INSTRUCCIONES PARA PARTICIPANTES DEL RETIRO DE EVOLUCIÓN INTERIOR CON USO TERAPEÚTICO DE AYAHUASCA

Tipo de Evento_______________ Lugar del Evento___________________________________ Fecha del Evento______/_________/______

Persona de contacto INNER MASTERY_____________________________
Antes de acceder al lugar donde se realiza el retiro se debe rellenar un formulario

NOMBRE Y
APELLIDOS:
DNI O PASAPORTE: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:

DIRECCIÓN:

CÓDIGO POSTAL: POBLACIÓN: PROVINCIA: PAÍS:

EMAIL:

TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL:

ESTADO CIVIL: PROFESIÓN:

PREGUNTAS:

¿HAS TENIDO ALGUNA ENFERMEDAD U OPERACIÓN? ¿CUÁNDO? ¿DE QUÉ?

¿ESTÁS TOMANDO ALGUNA MEDICINA ALOPÁTICA O PSIQUIÁTRICA? ¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO?

¿HAS ESTADO EN TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO? ¿CUÁNTO TIEMPO?

¿CÓMO ES TU ESTADO DE SALUD?

TIPO DE DIETA ¿ERES ALÉRGICO O INTOLERANTE ALGÚN

ALIMENTO? ¿A QUÉ?

¿ERES CONSUMIDOR HABITUAL DE ALCOHOL? ¿CUÁNTO CONSUMES? ¿CONSUMES ALGÚN TIPO DE DROGA O SUSTANCIA? ¿CUÁL? ¿CON
QUÉ FRECUENCIA? ¿CUÁNDO FUE LA ÚLTIMA VEZ?

¿ERES FUMADOR? ¿CUÁNTO FUMAS AL DÍA?

¿PRÁCTICAS ALGÚN DEPORTE? ¿QUÉ DEPORTE?

¿CON QUÉ FRECUENCIA?

 ¿HAS TOMADO ANTES AYAHUASCA? ¿CUÁNTAS VECES? ¿CON QUIÉN?

¿CÓMO HA SIDO TU ENCUENTRO CON LA AYAHUASCA?

¿CUÁL ES TU PROPÓSITO PARA PARTICIPAR DE ESTE RETIRO?

¿CÓMO NOS CONOCISTE?

Soy beneficiario del PROGRAMA QUIERO Y NO PUEDO, servicio ofrecido por INNER MASTERY INTERNATIONAL, S.L.U.

DECLARO QUE:

No he consumido drogas en las 48 horas anteriores al Retiro

He sido correctamente informado de las actividades que se realizan en el Retiro de Evolución Interior
Decido por mi propia voluntad la participación en el retiro.
No tengo ninguna enfermedad física ni psiquiátrica diagnosticada por profesionales.
No voy a retirarme del lugar del retiro sin autorización de los responsables, y que, si lo hago, les eximo a ellos y a la empresa INNER
MASTERY INTERNATIONAL SLU de cualquier responsabilidad posterior.
Autorizo el tratamiento de mis datos personales para ser usados solo para este retiro. Según dec reto ley 196 del 30/6/2003.

He leído la información acerca del enfoque psicoterapéutico del trabajo que proponemos.
Me responsabilizo de las decisiones que tome en mi vida privada luego de mi participación en el retiro. Que no voy a utilizar móviles ni
cámaras fotográficas para obtener imágenes ni videos del lugar

NOMBRE Y APELLIDOS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

FIRMA DEL PARTICIPANTE ………………………………………………………

¡Por favor, imprimir a doble cara!

En cumplimiento de la normativa vigente en materia de protección de datos personales (Ley 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal), le
informamos que sus datos personales forman parte de ficheros responsabilidad de INNER MASTERY INTERNATIONAL, S.L.U. cuya dirección es: CAÑADA DEL BARCO
VIEJO S/N 28140 FUENTE EL SAZ DE JARAMA (MADRID), siendo tratados por ésta bajo su responsabilidad, con la finalidad de gestionar su inscripción al servicio solicitado
y realizar las gestiones administrativas necesarias para su realización. Igualmente le informamos que sus datos personales pueden ser utilizados con la finalidad de mantenerle
informado de los eventos, productos y servicios propios que pudieran ser de su interés.

Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición dirigiéndose a administracion@innermastery.es

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