Funciones vitales:

T:

Fc:

Fr:

PA:

SAT02:

Paciente consciente alerta, orientada en tiempo espacio y persona, paciente en regular estado
general, en regular estado de hidratación y regular estado de nutrición, cuya edad aparente
concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional
normolinea, con lenguaje coherente y fluido, ropa limpia y fresca sin emisión de olores
desagradables.

E. REGIONAL:

Piel: a la inspección piel de color morena, hidratada. A la palpación piel normotermica, cabello
de buena implantación

TCSC: presencia de edema generalizado( facial, abdominal, miembros superiores e inferiores)

Ganglios linfáticos occipitales, posauriculares(mastoideos), preauriculares, subamaxilares,

submentonianos, cervicales anteriores, posteriores y profundos, supraclaviculares,
epitrocleares, axilares e inguinales de consistencia suave, blanda, móviles, sin presencia de
dolor a la palpación.

Cabeza: a la inspección se observa normocefalica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero

cabelludo, sin signos de alopecia.

Craneo: Simétrico. Sin presencia de exostosis, ni hundimiento. No se observan ni se palpan

tumoraciones. No dolor al momento de la palpación. Niega traumatismos.

Cara:

Ojos:

 Parpados: No ptosis, sin edema.

 Esclerótica: Escleras blancas, sin ictericia, ni hemorragias.
 Conjuntivas: palidaz, no inyectadas, ni petequias
 Corneas: Transparentes, sin opacidad, no arco senil
 Pupilas: Simétricas, centrales, circulares. De 2 a 4ml. Circulares
isocoricas, reactivas a la luz y a la acomodación

Oídos: Pabellones auriculares simétricos, sin presencia de deformaciones ni tofos. No se

observa cerumen ni otras secreciones en ningún conducto auditivo externo. No se palpan
puntos dolorosos en región pre auricular, mastoideo y a la tracción. Buen estado de audición al
chasquido de los pulgares del examinador a 1 metro de distancia.
Nariz: Bien implantado. Sin deformaciones, permeable, sin aleteo nasal.Mucosa: Rosada sin
ulceraciones, ni desviación de tabique nasal. Sin secreciones.No se palpan puntos dolorosos en
senos paranasales frontales, etmoidales y maxilares.

Boca y garganta

Sin halitosis, buena higiene, no masas.

1. Labios: Rosados, no cianosis, no queilosis, ni herpes. Buena

pigmentación.

2. Dientes: Piezas dentarias completas

3. Mucosa y encías: No hay presencia de aftas. No gingivitis, no
gingivorragia. No palidez.

4. Lengua: rosada, sin saburra

CUELLO: A la inspección simetría, forma cilíndrica,sin lesiones primarias ni secundarias de la

piel, ni abombamientos, hundimientos ni nodulaciones

TORAX: Tórax normal, no presencia de cicatriz. No circulación venosa lateral, no

abovedamientos.Respiración costal superior. Eupneica .Frecuencia, amplitud, y ritmo
respiratorio sin alteraciones.

PULMONES: Murmullo vesicular disminuido en hemitorax izquierdo y crepitantes en

hemitorax derechos. Refiere tos productiva durante todo el dia, niega disnea, bradipnea,
taquipnea, polipnea, hemoptisis.

CORAZON:

 Inspección:
Simétrico, sin deformaciones. No hay presencia de ingurgitación yugular.

 Palpación:

Choque de punta palpable, se percibe con nitidez. Vibraciones valvulares

se palpan generadas por el 1 ruido en el área apexiana, no frémitos.

 Percusión:
Se percute matidez en zona precordial de 3er a 5to espacio intercostal.

 Auscultación:
Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad. S1 y S2 normal. S3 y S4
(-)
No presencia de soplos. No frote pericárdico.
 ABDOMEN:
Inspección: abdomen distendido, sin presencia de cicatrices, ombligo
protuido. No circulación colateral, sin diastasis de rectos anteriores.
Auscultación: RHA (+)
Percusión: Abdomen con presencia de matidez en toda la región
abdominal
Higado y bazo con matidez

Palpación: Piel caliente. No dolor a la palpaciónNo hay presencia de

puntos dolorosos en epigastrio. Murphy (-) . Mcburney derecho (-).
Renoureterales superiores, medios (-)

GENITOURINARIO: Puntos renoureterales superiores y medios (-). No

refiere secreciones, lesiones inflamatorias, tumorales. Orina color amarilla
espumosa

LOCOMOTOR: Sin alteraciones

NEUROLOGICO:
Marcas despierto
Función motora: sabe escribir, hacer figuras(rectángulos,cuadrados), y sabe escribir
palabras
Función sensitiva: responde correctamente a estimulos
Coordinación: sin alteraciones
Pares craneales: sin alteraciones
Funcion nerviosas superiores
Lenguaje: Buena pronunciación de las palabras, coherencia.
Escala de glasfglow: 15