Preventis Salud

Medicina Preventiva y Salud Ocupacional

CASTAÑEDA & CASTAÑEDA S A.C.

CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO DE ACREDITACIÓN

063-2018
25961-2018-SSO

CERTIFICA QUE EL Sr.(a) :

Apellidos y Nombres ESLAVA MELCHOR JULIO FRANCO

Empresa ADEMINSAC

Tipo de evaluación Pre ocupacional Periódico Retiro

Documento de identidad 45083030 Edad 30 años Género: M

Puesto al que postula INSPECTOR NDT Grupo sanguíneo y Factor RH O POSITIVO

Fecha de Evaluación 02-03-2019

HISTORIA CLINICA 034607
Fecha de levantamiento de observación
Conclusiones
1. SOBREPESO
2. CARIES DENTAL
3. AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA

Restricciones
APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula) X
APTO CON RESTRICCION
(para el puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)

Recomendaciones
1. DIETA BALANCEADA Y EJERCICIO MODERADO, CONTROL
TRIMESTRAL DE PESO.
2. CONTROL TRIMESTRAL POR ODONTOLOGIA DRA. 9l\6lk¡:mm^^9kRÍk
M£DlCjSu*<»«txrNAL ^ D e l MEDiO AMBIENTE
3. USO DE CORRECTORES VISUALES OPCIONALES, CONTROL AUDITOR MEDICO
C M P 42072 R N E 25091
OFTALMOLOGICO ANUAL

Fecha de emisión: 12-03-2019 Sello y Firma de Médico que Certifica

Sede principal: Av. Sabverry N° 1071 - Jesús María / Calle Los Zorsales N° 130 Of. 904 - San Isidro
Telf: (01)265 2361 - Cel: 993 562 922 • 993 538 697
www.preventissalucl.com
 EXAMEN MEDICO

Preventis Salud ANEXO N° 16 PRE - OCUPACIONAL (21

FICHA MEDICA OCUPACIONAL ANUAL •
Medicina Preventiva y Salud Ocupacional RETIRO •
EMPRESA REUBICACIÓN O
ADEMINSAC
CONTRATISTA
APELLIDOS Y NOMBRES ESLAVA MELCHOR JULIO FRANCO N" DE LA FICHA 71007472

FECHA DEL EXAMEN 02-03-2019 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABJTUAL ALTURA DE LA LABOR
SUPERFICIE IX]
Debajo 2500m • 3501 a 4000 m Kj
CONCENTRADORA •
LIMA AV C A N A D A 3712 S A N L U I S 2501 a 3000m • 4001 a 4500 m •
20-03-1988
SUBSUELO • 3001 a 3 5 0 0 m O m a s de 4501 m I I

EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD E S T A D O CIVIL GRADO DE INSTRUCCION

30 M IX) 45083030 Soltero • Conviviente [Xl Analfabeto •
Años F • TELEFONO Viudo • prim c o m • S e o comp- • Técnico Kl
988638465 C a s a d o d ] Divorciado • prim i n c o m • S e c Incom • Universitaria •

Ruido C U Cancerígenos • Temperaturas d i Cargas • Describir según corresponda

Polvo • Mutagénicos • Biológicos • Mcv.Repet. • Puesto al que postula INSPECTOR NDT
Vib segmentaria C U Solventes • Posturas • PVD d i Puesto actual TIEMPO
Vib total • Metales pesados d i Turnos • Otros • Escribir Retiubicacion SI • NO I I
A N T E C E D E N T E S O C U P A C I O N A L E S (VER ADJUNTO : HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES( Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)

ASMA EN LA INFANCIA. ULTIMA CRISIS A LOS 10 AÑOS

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NUMERO DE HIJOS

PADRE: APS
VIVOS MUERTOS
MADDRE: APS NIEGA

HERMANOS: 2 APS
HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas FUNCION RESPIRATORIA Abs % Temperatura
TALLA PESO
Nada
Poco
•K ] •IXl •
n 1.77
FVC:
Kg F E V 1 :
83%
71 %
36.5°C

Habitual d i
• d i IMC FEVI/FVC: 85% Cintura 96 cm
Excesivo
• • d i 26.49 F E F 25-75%:
Conclusión:
47%
NORMAL
C a d e r a 105 cm
ICC 0.91

CABEZA

NORMAL

CUELLO NARIZ

NORMAL (MORMAL

BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE P i e z a s en mal e s t a d o : 13

NORMAL P i e z a s que faltan: 3

S i n Corregir Corregido ENFERMEDADES OCULARES

OJOS
OD 01 OD 01
AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA
VISION D E C E R C A 20/20 20/20
VISION DE L E J O S 20/25 20/25 REFLEJOS PUPILARES

VISION DE C O L O R E S NORMAL NORMAL

Audición D e r e c h a : 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
20 20 20 20 10 15 10 20 15 20 20 5 10 10
dB(A) dB(A)

OTOSCOPIA OD: NORMAL F.Respiratoria. 18 min Presión Arterial sistémica

01: NORMAL F.Cardiaca. 80 min Sistólica 100 m m H g
Sat. 0 2 Diastólica 70 mmHg
PULMONES Normal IX] Anormal [ [ Descripción

MIEMBROS SUPERIORES:

SIMéTRICOS, MÓVILES, EUTR6FIC0S, EUTÓNICOS

MIEMBROS INFERIORES:

SIMéTRICOS, MOVILES, EUTRÓFICOS, EUTÓNICOS, NO EDEMAS

R E F L E J O S OSTEOTENDIDOS: MARCHA
PRESENTES Y CONSERVADOS CONSERVADA

COLUMNA VERTEBRAL:
CURVATURAS FISIOLÓGICAS NORMALES DUNDY NEGATIVO

ABDOMEN TACTO RECTAL

SIMóTRICO, MÓVIL CON LA RESPIRACIÓN, BLANDO DEPRESIBLE, RUIDOS HIDROAéREOS PRESENTES NO SE HIZO ANORMAL •
DOLOROSO A LA PALPACIÓN NORMAL • DESC OBS •
ANILLOS INGUINALES HERNIAS VARICES

SIN ALTERACIÓN NO PRESENTA NO SE EVIDENCIA

ORGANOS GENITALES GANGLIOS

DE ACUERDO A EDAD Y SEXO NO SE PALPAN

LENGUAJE, ATENCION, MEMORIA, ORIENTACION, INTELIGENCICA, AFECTIVIDAD

LÚCIDO, ORIENTADO EN TIEMPCESPACIO Y PERSONA, COLABORA AL EXAMEN FISICO E INTERROGATORIO DE MANERA COHERENTE

Vértices: Ubres

Campos pulmonares: transparencia consen/ada

Hlllos: NORMALES

Senos: UBRES CONSERVADOS

12 Conclusiones radiográficas: Silueta cardiovascular:

02-03-2019 RX TORAX DENTRO DE LIMITE NORMALES DE TAMAÑO HABITUAL

0/0 1/0 1/1,1Í2 2/1,2/2,2/3 3/2,3/3,3/+ A,B,C St

Reacciones serológlcas a Lúes
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO
Negativo •
1 1 1 1 1 Positivo 1—1
Con Neumoconiosis
Otros examenes:
Sin I m a g e n Radiográfica SIN NEUMOCONIOSIS
GLUCOSA: 72 MG/DL C O L E S T E R O L : 178
de Exposición a Polvo
neumoconiosis MG/DL TRIGLICERIDOS: 63 MG/DL

SOSPECHA
NORMAL

GRUPO SANGUINEO FACTOR RH Hemogloblna/Hematocrito

O Kl A • 1 • AB • (+) K! (-) • 16.2/49 gr %

APTO PARA TRABAJAR NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO - COLEGIATURA N°

Si Kl CARLOS M, CASTAÑEDA LEON CMP 32630

No

Con Restricción

Apto con
•
obsenración •

FIRMA DEL EXAMINADO

OBSERVACIONES

1 SOBREPESO
2 CARIES DENTAL
3 AMETROPIA LEVE BILATERAL NO CORREGIDA

RECOMENDACIONES

1,DIETA BALANCEADA Y EJERCICIO MODERADO, CONTROL TRIMESTRAL DE PESO.

2 CONTROL TRIMESTRAL POR ODONTOLOGIA
3 USO DE CORRECTORES VISUALES OPCIONALES, CONTROL OFTALMOLOGICO ANUAL

HUELLA DIGITAL INDICE DERECHO

Declaro que toda la información es verdadera
 Preventis Salud
• • • Medicina Preventiva y Salud Ocupacional p|CHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL T R A B A J A D O R : ESLAVA M E L C H O R JULIO F R A N C O

EMPRESA; ADEMINSAC FECHA 02-03-2019

Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos • OBSERVACIONES

Flexibilidad /
fuerza
ABDOMEN ; l a . -fe. 1

Cadera 1

Muslo 1

Abdomen 1
Lateral

TOTAL 4

RANGOS ARTICULARES ÓPTIMO: 1 LIMITADO: 2 MUY LIMITADO: 3 Ptos" Dolor contra Resistencia •

a
'i—>
Abducación de Hombro (Normal ©
u
1 NO
0°-180°)

0 © ©

V
Abducación de Hombro (Normal

P
NO
0° - 60°)

Rotación Extema (0°-90°)

& % NO
u
1
J
Rotación Externa (intema) NO
Ñ

TOTAL 4
*En ptos. colocar el grado que corresponde a ta capacidad del paciente.
' * Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor:
OBSERVACIONES
RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS.

ilOSM.HlSTANEDALEON
MEDICOCIRUJANO
CMP. 32630

F i r m a del Médico
/^^•N Preventis Salud
Medicina Preventiva y Salud Ocupacional
C A S T A Ñ E D A & C A S T A Ñ E D A S.A.C.

A N E X O 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(Mayor a 2,500 m.s.n.m.)
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:
ESLAVA MELCHOR JULIO FRANCO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aa) SEXO:

E D A D 30 años
45083030 20-03-1988 MASCULINO

DIRECCIÓN:
A V C A N A D A 3 7 1 2 S A N LUIS
EMPLEADOR:
A C T I V I D A D A REALIZAR:
ADEMINSAC

Funciones Vitales
FC: 80 X min PA: 100/70mmHg FR: 80 X min IMC: 26.49 Kg/m2 Sat 0 2 98%

El / La paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses: NO SI

Anemia X

Cirugía mayor reciente X

Desórdenes de la coagulación, trombosis, etc X

Diabetes Mellitus X

Hipertensión Arterial X

Embarazo X

Problemas neurológicos: Epilepsia , vértigo, etc. X

Infecciones recientes {especialmente oídos, nariz , garganta) X

Obesidad X

Problemas Cardiacos, marcapasos, coronariopatia, etc X

Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc X

Problemas Oftalmológicos: retinopatia, glaucoma, etc X

Problemas Digestivos: iJIcera péptica, hepatitis, etc X

Apnea del Sueño X

Alergias X

Otra condición médica importante X

Uso de medicación actual:

Declaro q u e las respuestas d a d a s e n el presente d o c u m e n t o son verdaderas y estoy consciente q u e el ocultar o

falsear información m e puede causar d a ñ o por lo q u e a s u m o total responsabilidad de ello.

Firma del paciente Huella dactilar

Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500 m.s.n.m) sin
embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones:

DATOS DEL MÉDICO ' ,

APELLIDOS Y NOMBRES:

ORA, P A Ó L A p « í ^ í ¿ Í Í £ ¿ ^ ^ « Z A
M E D I C O O Í J ¿ * ¿ O ; ^ A I - D E L >.:ED,0 A M B I E N T E
AUDITOR MEDICO
CMP FECHA: 02-03-2019 C M P 42072 R N E 25091
RNA A 0 2 3 1 7 R N ^ M00265

FIRMA Y SELLO

Sede principal: Av Soloverry N" 1071 - Jesús Moría / Calle Los Zorsales N° 1 30 Of. 904 - San Isidro
Telf: (01)265 2361 - Cel: 993 562 922 • 993 538 697
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/ 2 t | ^ . Preventis Salud ANÁLISIS CLÍNICOS
• M i Medicina Preventiva y Salud Ocupacional

PACIENTE: ESLAVA MELCHOR JULIO FRANCO EDAD: 30

MEDICO: NEYRA MERCADO MARIA GRACIELA SEXO: MASCULINO

EMPRESA: ADEMINSAC FECHA: 02-03-2019

EXAMEN: HEMOGRAMA COMPLETO

PARAMETROS RESULTADOS UNIDAD VALORES REFERENCIALES

5,390000 /mm'' H: 4,500,000.0 - 5,500,000.0

RECUENTO DE ERITROCITOS
M: 4,000,000.0 - 5,000,000.0
RECUENTO LEUCOCITOS 8833 /mm 5,000.0- 10,000.0
RECUENTO PLAQUETAS 291,000 /mm'^ 150,00-450,000.0

HEMOGLOBINA 16J2 g/dl H:13.0 - 16.5 M;12.0 - 15.0

HEMATOCRITO 49 % H:40.0 - 50,0 M:38.0 - 44.0

FORMULA LEUCOCITARIA( RELATIVA)

ABASTONADOS 00 % 0 3 - 05
SEGMENTADOS 68 % 55-65
EOSINOFILOS 02 % 01 - 0 4
BASOFILOS 00 00-01
LINFOCITOS 26 25-35
MONOCITOS 04 0 4 - 08

FORMULA LEUCOCITARIA (ABSOLUTA)

ABASTONADOS 0.0 150.0-400.0

SEGMENTADOS 6006.4 Imrrfi 3000.0 - 5000.0
EOSINOFILOS 176.7 /mm'' 20.0 - 350.0
BASOFILOS 0.0 /mm^ 10.0-60.0
LINFOCITOS 2296.6 /mm'' 1500.0-4000.0
MONOCITOS 353.3 /mm^ 100.0-500.0

CONSTANTES CORPUSCULARES

VCM 90.7 um^^ 80-94

HCM 29.9 pg 27-32
CHCM 33.0 gR/dl 32-36
OBSERVACIONES

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR: O POSITIVO

MiMICQi Pmtoqi^ CHniSíiSí

C M Í » 4 * 4 3 2 R H e aSKSft
/ • f j ^ Preventis Salud ANÁLISIS CLÍNICOS
HH Medicina Preventiva y Salud Ocupacional

PACIENTE: ESLAVA MELCHOR JULIO FRANCO EDAD: 30

MEDICO: NEYRA MERCADO MARIA GRACIELA SEXO: MASCULINO

EMPRESA: ADEMINSAC FECHA: 02-03-2019

EXAMEN: BIOQUÍMICA

PARAMETROS RESULTADOS UNIDADES VALORES REFERENCIALES MÉTODO

GLUCOSA 72 mg/dl 60-110 mg/dl COLORIMETRIA

E s p e r a d o < 2 0 0 mg/dl
COLESTEROL TOTAL 178 mg/dl Riesgo M o d e r a d o : 2 0 0 - 2 3 9 m g / d l CINETICO
Riesgo E l e v a d o > 2 4 0 m g / d l
Esperado < 165 m g / d l
TRIGLICERIDOS 63 mg/dl Riesgo M o d e r a d o : 1 6 5 - 2 0 0 m g / d l CINETICO
Riesgo E l e v a d o > 2 0 0 m g / d l

M*d«o í>ai««OtfO C » f » C o
CMP 44432 RME 2SÍ636
/ | f | N , Preventis Salud ANÁLISIS CLÍNICOS
m Medicina Preventiva y Salud Ocupacional

PACIENTE: ESLAVA MELCHOR JULIO FRANCO EDAD: 30

MEDICO: NEYRA MERCADO MARIA GRACIELA SEXO: MASCULINO

EMPRESA: ADEMINSAC FECHA: 02-03-2019

EXAMEN: TG-TS

PARAMETROS RESULTADOS UNIDADES VALORES REFERENCIALES

Tiempo de Coagulación 7.30 minutos 5.00" - 10.00"

Tiempo de Sangría 1.30 minutos 1.00" - 5.00"

Médtoo í»«*>í>o Cía*»

C U P 44432: RNE
/ j f j N Preventis Salud ANÁLISIS CLÍNICOS
• i • üi Medicina Preventiva y Salud Ocupacional

PACIENTE: ESLAVA MELCHOR JULIO FRANCO EDAD: 30

MEDICO: NEYRA MERCADO MARIA GRACIELA SEXO: MASCULINO

EMPRESA: ADEMINSAC FECHA: 02-03-2019

EXAMEN: ANÁLISIS COMPLETO DE ORINA

EXAMEN F í s i c o RESULTADOS
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE

EXAMEN BIOQUIMICO
PH 5.0
DENSIDAD 1.020
SANGRE NEGATIVO
ESTERASA LEUCOCITARIA NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO
GLUCOSA NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO

EXAMEN MICROSCOPICO
CELULAS EPITELIARES NO SE OBSERVA
LEUCOCITOS 00-01 X Campo
HEMATIES 00-01 X Campo
GERMENES NO SE OBSERVA
CRISTALES

Médico l>ai«togo Otnteo

CMf 44432 fWE. 2S»3e
 Preventis Salud
Medicina Preventiva y Salud Ocupacional

AUDIOMETRÍA

Historia Clínica 71007472 Ficha Audiológica Marca AMPLIVOX

02-03-2019 PreOcupacional X Periódico
Fecha del Examen EXAMEN Audiómetro M o d e l o 240
dd/mm/aaaa Retiro Otro
Apellidos y Nombres ESLAVA MELCHOR JULIO FRANCO Calibración 3115
Edad 30 Sexo Empresa ADEMINSAC
EVALUADO POR: Dr: GOMEZ QUIROZCHRISTIAN
Ocupación iiNSPECTOR NDT ^ ñ o s de trabajo ¡Tiempo de Exposición total ponderado 8h/d
Uso de Protectores Apreciación del
Tapones[ Orejeras b Ruido muy intenso Ruido moderado Ruido no molesto
Auditivos Ruido
ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS Actuales SI NO
Consumo de tabaco Disminución de la audición
Servicio militar Dolor de oídos
Hobbies con exposición a ruido Zumbido
Exposición laboral a químicos Mareos
Supuración al oído Infección al oído
Uso de ototoxicos Otra
OTOSCOPIA:

OD: NORMAL 0 1 : NORMAL

10
O DIAPASONES

10 + RINNE Y
OD 01
WEBWER
20
250 HZ.
30 500 HZ.
40-1 1000 HZ.
50
60-1
70
LOGO AUDIOMETRIA
80
Umbral de
90- Derecha Izquierda
dsicriminación
tOQ- % de discriminación
10 Umbral de Confort MCL
Umbral de disconfort
20 UCL
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 800C

DIAGNÓSTICO AUDIOMÉTRICO:
OD: NORMOACUSIA
01: NORMOACUSIA
RECOMENDACIONES Y RESTRICCIONES:
USAR PROTECTORES AUDITIVOS EN ZONAS DE RUIDOS >=85DB

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO

Resultados de la prueba de Función Pulmonar

Fecha de visita 02/03/2019

f5f>Preventis Salyd
B f l Í B l Medicina PretrsntÍ¥-3 y S a l u d Ocupaoonal
Cód. paciente 45083030 Edad 30
Apellido ESLAVA MELCHOR Género l^lasculino
Nom. JULIO FRANCO Altura, cnn 177
Fecha de nacimien 20/03/1988 Peso:, kg 83
FVC FEVl FEV1% Grupo étnico Mejicano-Americano BMI 25.49
¿Bi *_ Fuma No fumador Paquete-año
Grupo pacientes

O Teóricos
n i 1 r
7 8 9 10 11 i;
iemps (s;

Grado de control de calidad: A Variabilidad: FEV1=0L ( 0 % ) , FVC=0.02L (0.45%)

3 Acceptable triáis

Interpretación
3 4 5 Espirometría normal
Volumen (L)
WARNING: FEF2575 PRE = 47%Prev.

Fecha prueba PRE 02/03/2019 09:44:59 a.m.

Parámetros LLM Teór, Best %Teór. Z-score PRE # 1 PRE # 2 PRE # 3 POST %T«5r. %Cam

FVC L 4.49 5.39 4.49* 83 -1.64 4.49 4.47 4.34 *

FEVl L 3.72 4.48 3.20* 71 -2.77 3.20 3.20 3.13 *
FEVI/FVC % 74.4 83.5 71.3* 85 -2.20 71.3 71.6 72.1 *
PEF L/s 7.83 10.45 7.87* 75 -1.62 7.70 7.87 7.61 *
ELA años 30 74 247 74 74 76
FEF2575 Us 3.07 4.78 2.25 47 -2.44 2.25 2.20 2.23
FET s 6.00 9.94 166 9.94 10.80 7.43
EVol mL 60 60 60
FIVC L 4.49 5.39
FEVIA/C % 74.4 83.5
* M e j o r e s v a l o r e s d e todas i a s c u r v a s - B T P S 1.068 30 "C ( 8 6 ' F ) - T e ó r i c o s NHAMES m

Informe médico

PATRON RESPIRATORIO NORMAL

fírma DBA Instrumento usado

Spirobank 11 new S/N Y04703
Calibración 02/03/2019 08:01:26 a.m.
 Salud
•¡•¡•I Medicina P r e v e n t i v a y Salud Ocupacional

INFORME OFTALMOLOGICO
APELLIDOS Y NOMBRES ESLAVA M E L C H O R J U L I O F R A N C O
EMPRESA ADEMINSAC
CARGO INSPECTOR NDT EDAD 30 SEXO MASCULINO
TIPO DE EVALUACIÓN Pre O c u p a c i o n a l FECHA DE E X A M E N 02-03-2019

ANTECEDENTES
Personales:
Glaucoma : NO HTA : NO
Diabetes : NO Otras Enf. O c u l a r e s : NO
Familiares
Glaucoma : NO Cataratas : NO
Otros : NO

AGUDEZA VISUAL-REFRACCIÓN

SIN CON
OJO A.E ESF. CIL EJE DIP
CORRECTORES CORRECTORES
OD 20/25
LEJOS
01 20/25
VISIÓN
OD Y O l 20/20
BINOCULAR
OD 20/20
CERCA
01 20/20

Visión d e colores NORMAL

Estereopsis NORMAL

BIOMICROSCOPIA

Parpados y a n e x o s O D NORMAL P a r p a d o s y a n e x o s 01 : NORMAL

Conjuntivas O D NORMAL Conjuntivas 0 1 : NORMAL

Cornea O D NORMAL C o r n e a OI : NORMAL
Cristalino O D NORMAL Cristalino OI : NORMAL
F O N D O DE O J O ( d i r e c t o )
Ojo d e r e c h o O D NORMAL Ojo d e r e c h o 01 : NORMAL
TONOMETRIA
Ojo d e r e c h o O D Ojo d e r e c h o OI :
Hipertensión ocular O D Hipertensión ocular 0 1 :

REFLEJOS PUPILARES

Reflejos pupilares NORMAL

DIAGNOSTICO OFTALMOLOGICO
A M E T R O P I A LEVE BILATERAL NO C O R R E G I D A

RECOMEDACIONES Y OBSERVACIONES
U S O D E C O R R E C T O R E S DE L E J O S O P C I O N A L

MEDKXJ-CIfR JANO
CJAJ».2181 R í £ . 2 0 W
 • Í J ^ Preventis Salud
H N Medicina Preventiva y Salud Ocupacional

ELECTROCARDIOGRAMA BASAL

FILIACION

NOMBRE: ESLAVA MELCHOR.JULIO FRANCO

EDAD: 30
FECHA: 02-03-2019

ELECTROCARDIOGRAIVIA BASAL

RITMO: sinusal

FRECUENCIA: 64lpm

EJE: O

PR: 0,16

QRS: 0,08

QT: 0.38

CONCLUSIONES
DENTRO DE LIMITES NORMALES

CAfítOS M.
fcíCDfCO
CM.P.
 Preventis Salud ODONTOGRAMA
lll l^edicina Preventiva y Salud Ocupacional

APELLIDOS Y NOMBRE: ESLAVA MELCHOR.JULIO FRANCO DNI: 45083030

Edad: 30 anos Fecha: 02-03-2019

Sexo: Masculino Empresa: ADEMINSAC

Pre Ocupacional |Xl Anual • Retiro • Cambio de Puesto Laboral •

Alergia a Medicamentos SI • NO [ X ] ¿Cúal? (Anestésicos,
Padece alguna Enfermedad SI n NO 1X1 ¿Cúal? Antibióticos)

mmm
i K I 1 (> 15 i 1 ( 3 12 11 2i ^ 2 4 2 5 2 a 2 " 2S

[wiíwiiwiAy
mm mm
55 5 4 5 3 5 2 51 (C <-.4 6 5

S5 S'í s.H ,S2 XI - 5 - 4 " 5

4íS -I" .46 4 5 4 4 4 3 4 2 41 31 3:: 3 3 34 35 ^^rt 3" 3S

modificado de: NTS N° 045 MINSA/DGSP V 01/Resolución Ministerial N° 593-2006/MINSA

CARIES DENTAL

Observaciones: Sarro Dental SI NO NO Placa Bacteriana SI H^IO NO

Otras
I 13| Caries Dental [3 |Piezas Ausentes Remanente Radicular iNecrosis pulpar
OPERATORIA DENTAL
Recomendaciones

Apellidos y nombres del Profesional: JUAN CARLOS SOTO S A N C H E Z COP: 11122

Aptitud odontológica

OBSERVADO:
APTO: X

Or. Jaak Cario* Soto &

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 Preventis Salud
•ll Medicina Preventiva y Salud Ocupacional

Formulario de Informe Radiográfico con Metodología OIT

MARiO DELSO
PLACA N" 12 Historia Clinica 71007472 Lector
PALOMARES
Apeliidos y Nombres ESLAVA MELCHOR JULIO FRANCO Edad 30 años
02 03 2019 02 03 2019
Fecha de lectura Fecha de radiografía
Día Mes Año Día Mes Año
Buena Sobreexposicián Escápulas
Aceptable Subexposicián Artefacto
I. Calidad Radiográfica Causas
Baja Calidad Posición no centrado Otros
inaceptable Inspiración Insuficiente
Comentario sobre defectos
Técnicos

Il.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO tiay anormalidades parenquimatosas pase a lll A.PIeurales) SI NO X

2.2. Perfusión (opacidades pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las

2.1. Zonas Afectadas 2.4. Opacidades Grandes
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren dos
(marque TODAS las zonas (Marque 0 si no hay ninguna o
radiografías estándar; marque la subcategoría símbolos; marque un primario y un
afectadas) marque A, B o C)
de profusión) secundario)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria X
Superior 1/0 1/1 1/2 P s P s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C

III.ANORMALIDADES P L E U R A L E S (si NO hay anormalidades pase a símbolos *) SI NO X

3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; l=Hemitórax izquierdo)

Extensión (pared Torácica; combinada Ancho (opcional) (ancho mínimo
para placas de perfil y de frente) exigido : 3 mm)
Calcificación 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Sitio (Marque las casillas adecuadas)
(marque) Entre 1/4 y 1/2 de la pared del
2 b De 5 a 10 mm
tórax
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm

Pared Toráxica de perfil

XI D I i 0 D 0 1 D I
1 2 1 3 1 2 1 3 a 1 b 1 c a 1 b 1 c
De frente
Diafragma X
Otro(s) sitio(s) ^ — — ^ - D - -
Obliteración del Ángulo Costofrénico
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(Q=Ninguna, D=Hemitór3x derecho; l=Hemitórax izquierdo)
Pared Toráxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil X D I 0 D 1 0 1 D 0 I D 1
1 2 1 3 1 2 1 3 a 1 b 1 c a 1 b 1 c
De frente X D I 0 D 1

IV. S I M B O L O S SI NO

(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
at bu cg cp di ef
od
ho pa pb px

SIN PATRON NEUMOCONIOTICO

COMENTARIOS
RX TORAX DENTRO DE LIMITE NORMALES

Firma y sello del M é d i c o

CW! 1 » ? \«SE«»»
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•ll Medicina Preventiva y Salud Ocupacional
INFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL
Informe H° Fecha de evaluación: 02-03-2019 Historia Clínica N° 71007472

I. DATOS G E N E R A L E S

Apellidos y Nombres: [ESLAVA [VIELCHOR JULIO FRANCO |Sexo: [MASCULINO

Edad ¡30 ¡Estado Civil |Conviviente|DNI N°: ¡45083030 ¡Grado de Instmceíon: |Técnico Completo" iFecha de nacimiento ¡20-03-1988~
Empresa: ¡ADEMINSAC' iPuesto de Trabajo: [INSPECTOR NDT
Responsable: |LUIS ALBERTO ARATA CUZCANO ¡Tipo de evaluación ¡Preocupacional ¡X ¡Anual Retiro

I. IMOTIVO DE EVALUACION

EXAMEN MEDICO PREOCUPACIONAL

I. O B S E R V A C I O N E S DE CONDUCTA

1 Presentación; (X) Adecuado ( ) Inadecuado

2. Postura: (X) Erguida ( ) Encorvada
3. Discurso: Ritmo: ( ) Lento ( ) Rápido (X) Fluido
Tono: ( ¡Bajo (X) Moderado ) Alto
Articulación: ( ) Con Dificultad (X) Sin Dificultad
¡4. Orientación: Tiempo: (X) Orientado ) Desorientado
Espacio: (X) Orientado ) Desorientado
Persona: (X) Orientado ) Desorientado

IV. D E S A R R O L L O DE P R U E B A S Y/O T E S T :

N o m b r e de la Prueba o Test Resultados y/o Conclusiones Observaciones

Escala de a n s i e d a d Limites normales. No a n s i e d a d .
Test de Inteligencia Normal.
Estrés laboral
Neuropsicológico Normal.
Test de acrofobia No ansiedad a las alturas.
Test de s o m n o l e n c i a
Test De Los Espacios Confinados

V. A S P E C T O S G E N E R A L E S

1.Nivel Intelectual: PROMEDIO

2.Coordinación Visomotriz: BUENA DISPOSICIÓN Y COORDINACIÓN VISOMOTRIZ.
3.Nivel de Memoria: BUENA MEMORIA A CORTO, MEDIANO Y LARGO PLAZO.
4.Personalidad: TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN. CLARIDAD EMOCIONAL Y BUENA ACTITUD.
5.Afectividad: ESTRéS BAJO.

VI. C O N C L U S I O N E S

Area Cognitiva BUENA ATENCIÓN, ADECUADA COORDINACIÓN Y BUEN NIVEL DE MEMORIA.

Area Emocional ESTABLE.

APTO CON APTO CON

APTO X NO APTO
OBSERVACIÓN RESTRICCIONES

Vil. RECOMENDACIONES

Generales ESTIMULAR HABILIDADES Y CAPACIDADES PERSONALES.

Específicas APRENDIZAJE Y MANEJO DE LAS HABILIDADES SOCIALES.

mis ÁR&TA jfufZCAi*o

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EXAMEN PARA T R A B A J O S S O B R E A L T U R A FISICA > 1.8 MTS

DATOS P E R S O N A L E S
APELLIDOS Y NOMBRES ESLAVA M E L C H O R J U L I O F R A N C O
EMPRESA ADEMINSAC
CARGO INSPECTOR NDT EDAD 30 a ñ o s SEXO M
MEDICO C A S T A Ñ E D A L E O N C A R L O S M. FECHA DE EXAMEN 02-03-2019

1.ANTECEDENTES
SI NO SI NO
agorafobia X Cefalias / Migraña X
Acrofobia X Diabetes N O controlada X
Abuso d e alcohol/drogas X Insuficiencia Cardiaca X
Traumatismo Encéfalocraneano X Hipertensión No controlada X
Convulsiones / Epilepsia X Alteraciones cardiovasculares X
\/ertiqo / Mareos X Ametropia d e le¡os X
Sincope X Asma Bronquial / Patrón obstructivo X
\^ioclonias X Hipoacusia severa X
^catisia X Enfermedades psiquiátricas X

OBSERVACIONES:

2. E X A M E N F I S I C O
FR: 1 8 X ' F C : 80 X' R A : 100/70 mm/Hg IMC: 26.49

EXAMEN MEDICO E S P E C I F I C O NORMAL / SI ANORMAL/NO

Tímpanos X
Auddición X
Sustentación en un pie por 15 s e g u n d o s X
C a m i n a r libre sobre recta de 3 mts (sin desvio) X
Caminar libre ojos v e n d a d o s - 3 mts (sin desvio) X
Caminar libre ojos v e n d a d o s punta - talón 3 mts (sin desvio) X
Limitación en fuerza o movilidad de extremidades X
Adiadocoquinesia directa X
Adiadocoquinesia cruzada X
Nistagmus X

OBSERVACIONES

1. C O N C L U S I O N E S ( Aptitud para conducir vehículos u operar equipos, l a b o r a r e n altura estructural, e n excavaciones, e n espacios
confinados)
A P T O [X] NO A P T O •

RLOSM.HiSTÁÑEDAlEON
MEDICOCIRUJANO
CMP. 32630

FIRMA Y H U E L L A D E L PACIENTE FIRMA Y S E L L O D E L MEDICO

 Preventis Salud
M e d i c i n a PrewenÉÉwa f Balwd ©Gupacifflííal
CASTAÑEDA & CASTAÑEDA SA.C.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

YO . identificado con el DNI

¿£5££2£Jo__ y domiciliario en A i - C o ' ^ o~d.c¿. 3"^ I 2 " S<2'-^ ^—^'^^

cargo A>SQ^c,-U-<- Ñ ' ^ T .

Declaro que he sido informado(a) de la naturaleza y propósito de los exámenes OCUPACIONALES y

pruebas complementarias que la empresa:

solicita según los detalles de su protocolo

médico, y que todas mis preguntas y dudas al respecto han sido absueltas por el médico a cargo de

mi examen médico.

Asimismo de c o n f o r m i d a d con lo dispuesto pur el artículo 25, inciso A, de la ley N° ?6?.42,. Ley

General de Salud autorizo a la empresa CASTAÑEDA & CASTAÑEDA SAC, con n o m b r e comercial

PREVENTIS SALUD, para que m e realice los exámenes médicos solicitados según el detalle del

respectivo protocolo médico.

De la misma manera, me c o m p r o m e t o a brindar información verdadera con respecto a mis

antecedentes médicos y mi estado de salud física - mental, que se me consulte al m o m e n t o d e l

examen médico: por lo t a n t o soy consciente que el ocultar o falsear información me puede causar

daño, por lo que a s u m o la responsabilidad de ello.

Asimismo, autorizo al indicado establecimiento de salud para que proporcione toda la información

necesaria contenida en mi historia clínica, al médico responsable del área de salud ocupacional de

la empresa antes m e n c i o n a d a .

Firma del examinado

Huella Digital

Lima, 02 de M-^i^ZO del 2019

Sede principal: Av. Salaverry N° 1071 • Jesús Moría / Calle Los Zorsales N° 130 Of 904 • Son Isidro
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