Fecha

08 04 2019
Orden de Servicio Póliza / Certificado
1-72-101876-19062761

Datos del Proveedor de Servicios

Proveedor No. Convenio
ENVIAMED FARMACIA ARIYANI
Sucursal 999711
OFICINA PRINCIPAL

Asegurado / Beneficiario
Contratante C.I y/o RIF
LABORATORIOS FARMA, S.A J 133930
Titular Cédula de Identidad
LEON WUILLIAN ANTONIO V 19062761
Beneficiario del servicio Cédula de identidad
LEON YOSNEIBER ADRIAN M 190627611
Patologías
Patología Tipo Monto Autorizado N° De Orden
1 B66 1 PARASITOSIS INTESTINAL A 0.00 1 6036879

Medicamentos
Descripción Principio Activo Cantidad
ALBENDAZOL ELTER SUSP 400 MG X 20 ML, ALBENDAZOL 1
Vigencias
Vigencia Orden Medicamentos Vigencia Informe Médico
Fecha Desde Fecha Hasta Fecha Desde Fecha Hasta
08-04-2019 15-04-2019 05-04-2019 12-04-2019
Observaciones

1. El presente documento estará vigente hasta la "Fecha Hasta" del renglón "Vigencias". Es responsabilidad del Proveedor de Servicios la verificación de
las fechas indicadas en el renglon "Vigencias", la dispensación de medicamentos posterior a estas fechas dará lugar a rechazar el pago de la factura.
2. El Monto Autorizado en este documento estará sujeto a revisión según convenio entre Mercantil Seguros y el Proveedor.
3. La farmacia podrá dispensar cualquier medicamento que cumpla con el principio activo si se menciona.
4. Para la entrega de medicamentos el Proveedor de Servicios debe solicitar al Beneficiario del Servicio ó la Persona Autorizada para retirar los
medicamentos los siguientes documentos:
* Copia de la Cédula de Identidad Laminada.
* Original ó Copia del Informe Médico.
* Original ó Copia del Récipe Médico.
5. Esta Orden de Medicamentos no tendrá validez alguna si no está debidamente firmada por el Asegurado / Beneficiario.

Firma del Asegurado / Beneficiario Fecha

OJHNGUW3OV
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada
por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb.
Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com