INFORME MEDICO

I. DATOS GENERALES

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO DANIEL ALCIDES CARRIÓN

HUANCAYO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: HUAMAN MINA JHULIÑO EDAD: 19 años
Nº HISTORIA CLÍNICA: 7661204 TIPO DE PACIENTE: HOSPITALIZACIÓN

II. ENFERMEDAD ACTUAL Y TRATAMIENTO

Resumen de Historia Clínica:

PACIENTE VARON DE 19 AÑOS, QUE INGRESA POR EMERGENCIA, TRAS SER ENCONTRADO POR
EFECTIVOS POLICIALES INGIRIENDO VENENO PARA ROEDORES. PACIENTE REFIERE AL
RESPECTO:”NO SÈ PORQUÈ LO HICE, ES COMO SI HUBIERAN 2 PERSONAS DENTRO DE MI “,
PACIENTE ALCUALMENTE AGRESIVO, CON CAMBIOS BRUSCOS EN CUANTO A ESTADO DE
ÀNIMO Y CONDUCTA; DESEA ATENTAR NUEVAMENTE CONTRA SU VIDA, INTENTANDO
AHORCARSE EL MISMO E INTENTANDOI LANZARSE POR LA VENTANA.

ANTECEDENTES RELEVANTES:

SEGÙN MADRE, PACIENTE CURSA CON CAMBIOS BRUSCOS DE CONDUCTA Y ESTADO

DE ÀNIMO, E INTENTOS DE SUICIDIO DE FORMA REITERATIVA. REFIERE TAMBIEN
“CONDUCTA AGRESIVA, EXPLOSIVA” ES CAPAZ DE ATENTYAR CON LA VIDA DE SU
FAMILIA SIN REMORDIMIENTO ALGUNO.

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:

 TRANSTORNO DE CONDUCTA
 TRANSTORNO DE PERSONALIDAD

AL EXAMEN FISICO:
PA: 100/80 FC:80 x’ FR: 16 x’ T: 37°C SATO2: 96% FIO2: 21%
 Paciente en decúbito dorsal, activo, en regular estado general, de nutrición e
hidratación, agitado, agresivo, coprolàlico
 PIEL Y MUCOSAS: Piel Tibia, húmeda, elástica, no ictericia, no lesiones dérmicas.
 SISTEMA LINFATICO: No se evidencian ni se palpan adenopatías.
 TORAX Y PULMONES: murmullo vesicular pasa por ambos hemitorax, no se ausculta
ruidos sobre agregados, no taquipnea, no uso de musculatura accesoria.
 APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad y tono, no
soplos audibles.
 ABDOMEN: no distendido, no timpánico, ruidos hidroaereos presentes, B/D, no
doloroso a la palpación, no hepato esplenomegalia, no masas, RHA presentes.
 GENITOURINARIO: PPL bilateral (-), PRU bilateral (-), no se palpa globo vesical.
 EXTREMIDADES: No se evidencia edemas.
  SISTEMA NERVIOSO: Glasgow 15/15, alerta, no signos meníngeos ni focalización.
pupilas isocóricas reactivas.

EXÁMENES AUXILIARES:
HEMOGRAMA, GLUCOSA, UREA, CREATININA, SIN ALTERACIONES.
I/C PSIQUIATRIA: EVALUACIÒN POR PSIQUIATRIA, PACIENTE CON DIAGNÒSTICO DE SINDROME
PSICÒTICO, ESQUIZOFRENIA, PERSONALIDAD LIMÌTROFE

DIAGNÓSTICOS:

1. SINDROME PSICÒTICO
2. D/C ESQUIZOFRENIA
3. TRANSTORNO DE PERSONALIDAD LIMÌTROFE

Justificación:

Paciente requiere manejo en hospitalización en servicio de psiquiatría, debido a alto riesgo de

suicidio y homicidio.

Huancayo, 11 de mayo del 2019.

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Firma y Sello del Médico Firma y Sello del Médico Tratante
Responsable del Servicio