DOLOR PELVICO

El dolor en la mitad inferior del vientre y en la pelvis es uno de los señalamientos más frecuentes que
hacen las pacientes. Trastorno orgánico que puede originarse en el tracto genital, urinario,
gastrointestinal o sistema musculoesquelético.

A menudo el dolor es una manifestación subjetiva y ambigua y como tal, difić il de diagnosticar y de
tratar.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

El dolor es un mecanismo protector destinado a “informar” a la persona de alguna amenaza

inmediata.

Estas clasificaciones son utiles para diagnosticar y dar el tratamiento oportuno.

Dolor somático

El dolor somático se origina en fibras aferentes nerviosas del sistema nervioso somático que
inervan al peritoneo parietal, piel, músculos y tejido subcutáneo.

Este dolor es agudo, circunscrito y se ubica hacia la derecha o izquierda de los dermatomas que
corresponden a la inervación de los tejidos participantes.

Dolor visceral

El dolor visceral proviene de fibras aferentes del sistema nervioso autónomo que transmiten
información de las viś ceras y el peritoneo visceral. Los estim
́ ulos nocivos son distensión, tracción,
isquemia o espasmo de los órganos abdominales. Las fibras aferentes viscerales que transportan
estos estiḿ ulos son escasas y el impulso sensitivo difuso resultante causa un dolor que a menudo se
describe como generalizado y constante.

́ ea media, puesto que la inervación de las viś ceras

El dolor visceral a menudo se ubica en la lin
abdominales es bilateral.
Dolor inflamatorio

́ ulos nocivos como el corte de una navaja, una quemadura o una lesión
Con el dolor agudo, los estim
por aplastamiento activan a los receptores sensitivos de dolor, llamados formalmente nociceptores.

Cuando un tejido se lesiona, poco después se inflama. Los liq ́ uidos corporales, junto con protein ́ as y
células de inflamación, se desplazan al sitio de la lesión, para “limitar” o frenar el daño hiś tico.

Dolor neuropático

En algunas personas, un estim ́ ulo nocivo sostenido provoca sensibilización central persistente y
pérdida de la inhibición neuronal. El resultado es un umbral reducido a los estim
́ ulos dolorosos a
pesar de la desaparición del estiḿ ulo.

PERSISTENCIA DEL ESTIMULO DOLOROSO AUN SIN ESTIMULO.

TIPOS DE DOLOR PELVICO

DOLOR AGUDO

El dolor agudo dura muy poco tiempo, en general es MENOR A 7 DIAS, y a menudo tiene una sola
causa. Algunos problemas que causan dolor pélvico agudo son INFECCIONES, EMBARAZO
ECTOPICO O UN QUISTE OVARICO REVENTADO.
 DIAGNOSTICO
1. ANAMNESIS
 Antecedentes personales patológicos y quirúrgicos.
 Descripción verbal del dolor y los factores que lo acompañan.
 DURACION: El dolor de inicio repentino suele ser producido por la torsión, perforación o isquemia de
algún órgano.
 El dolor tipo cólico refleja algunas veces obstrucción intestinal por adherencias, neoplasias, heces
fecales o hernias o bien es consecuencia del incremento de la peristalsis en caso de colon irritable,
inflamación intestinal o gastroenteritis infecciosa. Tambien despues de contracciones uterinas
potentes con la expulsión de productos de la concepción, del prolapso de leiomiomas submucosos o
de pólipos endometriales.
 SINTOMAS CONCOMITANTES: La ausencia de disuria, hematuria, polaquiuria o urgencia urinaria
excluye la posibilidad de un problema urinario en la mayor parte de los casos.
Causas ginecológicas  Hemorragia vaginal, secreción vaginal, dispareunia o amenorrea.
Exclusión de diarrea, estreñimiento o hemorragia digestiva  Descartar alteracion digestiva.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Expresión facial, diaforesis, palidez y grado de agitación, suelen denotar la urgencia del problema
́ ico.
clin
 Signos vitales. La presencia de hipertermia, taquicardia o hipoensión  Mayor gravedad.
Las enfermedades inflamatorias como diverticulitis y apendicitis  Febrícula.
Enfermedad pélvica inflamatoria (PID), peritonitis avanzada o pielonefritis  la fiebre es más elevada.

 Exploración abdominal.
INSPECCION  Buscar cicatrices quirúrgicas antiguas (obstrucción intestinal por adherencias
posoperatorias o una hernia quirúrgica).
Obstrucción o perforación intestinal y la ascitis  Distensión abdominal.
AUSCULTACION  Ruidos intestinales hiperactivos o de tono alto indican OBSTRUCCION
INTESTINAL.
PALPACION  Iniciar con el lado no doloroso. La presencia de rebote, resistencia muscular
involuntaria o espasmo reflejo de los músculos abdominales sugieren irritación peritoneal.
 Exploración pélvica. Principamente en MUJERES EN EDAD FERTIL (los problemas ginecológicos y
las complicaciones del embarazo constituyen una causa común de dolor).
La secreción vaginal purulenta o la presencia de cervicitis  Enfermedad pélvica inflamatoria.
La hemorragia vaginal  Complicaciones embarazo, neoplasia benigna o malidad, traumatismo.
El dolor con el movimiento del cuello uterino  Indica irritación peritoneal como: enfermedad
pélvica inflamatoria, la apendicitis, la diverticulitis y la hemorragia intraabdominal.

La tumoración dolorosa en anexos  embarazo ectópico, absceso tuboovárico o quiste ovárico con
torsión, hemorragia o rotura, o apendictis o diverticulo en colon.

3. ANÁLISIS DE LABORATORIO
 Pacientes de edad fértil sin antecedente de histerectomia
́ : la hCG-β en orina o sangre.
 ́ hemática completa (CBC, complete blood count): Hemorragia o infección.
La biometria
 El examen general de orina: urolitiasis o cistitis.
 Examen microscópico y el cultivo de la secreción vaginal  Confirma una EPI.
4. ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS
́ . Sospecha de un trastorno de origen obstétrico o ginecológico  pélvica transvaginal y la
Ecografia
transabdominal.
Transvaginal permite una mejor resolución de los órganos de la reproducción (cap. 2, pág. 38).
La ecografiá transabdominal es necesaria si se advierte agranda- miento notable del útero o de
anexos o si van más allá del campo de observación de la sonda transvaginal.

Radiografia ́ s simples. Sospecha obstrucción o perforación del intestino.

Dilatación de asas de intestino delgado, niveles hidroaéreos, la presencia o ausencia de gas en el
colon o detectar aire libre en el plano subdiafragmático.

Tomografia ́ computarizada. Permite una visión global para la identificación de problemas del
́ s urinarias como causa de dolor pélvico agudo y de la mitad inferior del vientre.
aparato digestivo y via

Imágenes por resonancia magnética. Si la ecografia ́ inicial no aporta datos útiles para el
diagnóstico (Obesidad, distorsión anatómica pélvica que es consecuencia de grandes leiomiomas,
anomaliá s del conducto de Müller o tumores exofit́ icos)

PRINCIPALES CAUSAS DE DOLOR PELVICO AGUDO

CAUSAS GINECOLÓGICAS

1. EMBARAZO ECTÓPICO: Implantación del feto en un sitio distinto de la cavidad uterina.

95% en las trompas de Falopio.
Número importante de defunciones maternas

Síntomas: Dolor con dilatación aguda de la trompa. Rotura tubaria: Alivio temporal. Sustitución por
dolor abdominal generalizado. Amenorrea. 6-8 semanas.Tenesmo rectal.
Signos: Elevación del Pulso, disminución de la PA. Exploración Abdominal: hipersensibilidad y
defensa muscular. Exploración pélvica: Hipersensibilidad al mover el cuello uterino. Poco
frecuentes: leucocitosis, fiebre.

En cualquier mujer en edad de reproducirse deberá efectuarse una prueba del embarazo sérica o
urinaria con sensibilidad > 20 UI/ml de hCG y, si resulta positiva, deberá excluirse la posibilidad de
embarazo ectópico.

2. QUISTE OVÁRICO CON FUGAS O ROTO:

Los funcionales son los más frecuentes.
Tipo de dolor: Mittelschme rz ó dolor intermenstrual. El dolor es leve o moderado y desaparece
solo.
La rotura de este quiste tiende a producir una hemorragia intraperitoneal.

Signos: Hipovolemia, Hipersensibilidad Abdominal, Irritación Peritoneal, Distención Abdominal,

Tumoración pélvica, RARO: leucocitosis, fiebre.
Síntomas: Dolor repentino, acompañado de dolor abdominal generalizado. Hemorragia. Síncope.

Roto Diagnóstico • Se basa en prueba del embarazo, citología hemática completa y

ultrasonografía o culdocentesis.
Tratamiento: Hemoperitoneo  Tratamiento Quirúrgico mediante laparoscopia o laparotomía.
Pequeña cantidad de líquido en Saco de Douglas  Observación.

3. TORSIÓN DE LOS ANEXOS:

La torsión de pedículo vascular, un ovario, las trompas de Falopio o un quiste paratubario ocasiona
isquemia e iniciación rápida de dolor pélvico agudo.
 Síntomas: Dolor intenso y constante o intermitente si es parcial. Náuseas, emesis. Signos
Hipersensibilidad abdominal. Tumoración Pélvica. Fiebre, leucocitosis.

Diagnóstico: Palpación durante el examen físico de una tumoración pélvica. Ultrasonografía.

Tratamiento: Quirúrgico  Cistectomía u Ooforectomía a través de laparoscopia o laparotomía.

4. SALPINGOOFORITIS AGUDA:
Infección polimicrobiana anunciada por la adquisición de un agente patógeno de transmisión
sexual, como Neisseria gonorrea o Chamydia trachomatis.
Síntomas: Dolor pélvico agudo, fiebre, descarga vaginal purulenta, náuseas y vómitos.
Signos: Hipersensibilidad abdominal, hipersensibilidad al mover el cuello uterino. Hay leucocitosis.
Diagnóstico: hipersensibilidad al mover el cuello uterino y de los anexos. Se incrementa al
encontrar: fiebre, leucocitosis, cultivo positivo.
Tratamiento: Antibióticos de amplio espectro orales.

5. ABSCESO TUBOOVARICO: Secuelas de la salpingitis aguda, suele ser bilateral, aunque puede
ocurrir formación de absceso unilateral.
Signos y síntomas semejantes a los de la salpingitis aguda. Es una urgencia Quirúrgica.
Palpación a la exploración manual: Tumoraciones bilaterales fijas, firmes.
Confirmación mediante ultrasonografía.
Dx diferencial: Absceso Tuboovarico, torsión de los anexos, endometrioma.
Diagnóstico: Laparoscopia y laparotomía.
Tratamiento: No roto  ATB por vía EV. Roto La laparotomía explorativa con resección del
tejido infectado es indispensable

DOLOR CRONICO

DOLOR PÉ LVICO CRÓNICO

El dolor pélvico crónico es un problema ginecológico frecuente.

No se cuenta con una definición aceptada de manera unánime del dolor pélvico crónico; sin embargo,
muchos investigadores lo diferencian de la dismenorrea y la dispareunia y lo definen de este modo:

1) El dolor no cić lico que persiste seis meses o más.

2) El dolor localizado en la pelvis anatómica, en la pared anterior del abdomen o en zonas
infraumbilicales o en el dorso, en la zona lumbosacra o en los glúteos.
3) Dolor de intensidad suficiente para ocasionar discapacidad funcional o culminar en una intervención
médica.

Dolor en el área de la pelvis que dura 6 meses o más.

Se estima que un 15-20% de las mujeres de 18-50 años tienen dolor pélvico que ha durado más de 1
año.
Puede aparecer y desaparecer o ser constante. No tiene que ocurrir a diario y puede tener un ciclo
regular, por ejemplo durante la menstruación. Puede ocurrir en ciertos momentos como ANTES o
DESPUES de comer, al orinar o durante las relaciones sexuales.

El dolor persistente puede ser de origen visceral, somático o mixto; como resultado asume a veces
varias formas en las mujeres, e incluyen: dismenorrea, dispareunia, vulvodinia, dolor pélvico crónico
(CPP, chronic pelvic pain), dolor musculoesquelético, cólicos intestinales o disuria.
 ETIOLOGÍA

 Mas frecuetes: endometriosis, leiomiomas sintomáticos y sin ́ drome de colon irritable.

 Como aspecto importante, la endometriosis es una causa frecuente de CPP, pero de modo tip ́ ico, se
acompaña de sin ́ tomas ci ́
c licos.
 En muchos casos se desconoce la fisiopatologia ́ del dolor pélvico crónico (CPP) y tiene relación
estrecha con el dolor neuropático. El dolor pélvico crónico a menudo acompaña al sin ́ drome de colon
irritable, cistitis intersticial y vulvodinia.
 DIAGNÓSTICO

Anamnesis. Cuestionario para obtener información sobre el dolor.

a. ANTECEDENTES OBSTÉ TRICOS. Embarazos y partos traumaticos (prolapso de los órganos

pélvicos, siń dromes de dolor mioaponeurótico de los músculos del piso pélvico y dolor en la
́ fisis del pubis o de la articulación sacroiliaca). Lesión de los nervios abdominogenitales
sin
mayores y menores durante la incisión de Pfannenstiel para la cesárea puede causar dolor en la
mitad inferior de la pared abdominal incluso años después de la sección inicial.

Luego del parto, el dolor recurrente y cić lico o la hinchazón en una zona muy cercana a la incisión
de cesárea o dentro de la episiotomia ́ sugiere endometriosis en la propia cicatriz.
́ ara con infertilidad, el dolor puede provenir de endometriosis, adherencias pélvicas o
Mujer nulip
enfermedad pélvica inflamatoria.

b. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS. El antecedente de cirugia ́ abdominal  Adherencias pélvicas.

Buscar información sobre cirugia
́ previa por endometriosis, adherencias o cáncer.

c. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES.

Exploración física.

Entre los términos utilizados para describir los hallazgos de la exploración están alodinia e
hiperestesia, entre otros. La primera es la respuesta dolorosa a un estim ́ ulo que normalmente es
inocuo, como el contacto con un aplicador de algodón. La segunda es una respuesta extrema a un
́ ulo doloroso.
estim

A. Postura y marcha. Al principio la mujer se examina de pie. Se valora la postura en sus proyecciones
́ de los hombros, los
anterior, posterior y lateral. En la cara posterior se valora la escoliosis y la simetria
pliegues de las nalgas y los huecos poplit́ eos. La asimetria ́ refleja en ocasiones trastornos
musculoesqueléticos.

La exploración visual lateral revela en ocasiones lordosis y xifosis concomitante: postura típica de
dolor pélvico.
Durante la inspección anterior se examina la simetria
́ de las espinas iliacas anterosuperiores, la
cicatriz umbilical y la carga de peso.

A menudo se identifican hernias inguinales directas e indirectas y crurales sólo cuando la mujer está
de pie. Las hernias que se sitúan en la pared abdominal anterior y el piso pélvico muy a menudo se
acompañan de dolor pélvico crónico.

Se examina el perineo y la vulva con la mujer de pie y en esta maniobra se pueden identificar varices;
suelen ser asintomáticas o a veces ocasionan molestias superficiales. Las varices también pueden
coexistir con otras similares internas en la pelvis; dichas varices internas pueden ocasionar dolor
pélvico profundo y sordo y son la causa primaria del sin ́ drome de congestión pélvica.

La prueba de Trendelenburg, en la que se pide a la paciente que se equilibre en un solo pie, indica
disfunción de los músculos abductores de la cadera o de la articulación de la cadera. El resutado es
positivo cuando la mujer eleva la extremidad inferior flexionando la cadera y desciende la cresta iliaca
ipsolateral.

B. Decúbito dorsal. Buscar cicatrices, hernias. Auscultacion de ruidos intestinales (Exceso: EII o
colon irritable / Soplos: problema vascular).
Pedir al paciente que señale el dolor maximo y luego todo el area.
Cuando el dolor aumenta al elevar la cabeza o los hombros (Signos de carnett) es por un
problema en PARED ABDOMINAL ANTERIOR.
Si el dolor disminuye con la elevación es por dolor en CAVIDAD ABDOMINAL.

Las pruebas de movilidad: En la mayor parte de los casos, la mujer puede elevar la pierna 80° en
plano horizontal, lo que se conoce como prueba de la pierna en extensión. El dolor al elevar la
pierna se observa en los siń dromes de disco lumbar, articulación de la cadera o dolor
mioaponeurótico.

C. Posición sentada. Es necesario inspeccionar la postura de la paciente en posición sentada. Los

́ dromes de dolor mioaponeurótico de los músculos del piso pélvico a menudo provocan que la
sin
mujer se siente con el peso sobre una nalga o en el borde de la silla.
D. Posición de litotomia
́ .

Exploración de la vulva  Cambios o lesiones. Si existe ERITEMA (Vulvitis, micosis cronica).

ADELGAZAMIENTO DE LA PEIL (Liquen escleroso).
Exploracion area vestibular  Eritema en los orificios glandulares vestibulares + dolor a la
palpacion indican VESTIBULITIS VULVAR.

PALPACION: Inicialmente con un dedo, se introduce gradulamente 3 – 4 cm.. Se palpan los

musculos del psio pelvico.
Dolor a la palpacion en uretra y vejiga constituyen indicadores potenciales de un divertić ulo uretral
o cistitis intersticial, respectivamente.
El dolor con la palpación profunda de los fondos de saco vaginales se observa en casos de
endometriosis.
Si el dolor aparece con el movimiento suave del cóccix se sospecha algún trastorno articular de tal
hueso llamado coccigodinia.

La valoración del útero puede indicar su agrandamiento, a menudo con contornos irregulares por
leiomiomas. Otras veces se identifica inmovilidad uterina por las cicatrices que forman la
endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, cáncer o adherencias por una intervención
quirúrgica previa.

El dolor a la palpación en los fondos de saco laterales en ocasiones sugiere endometriosis,

divertić ulo o sin
́ drome de congestión pélvica.

ESTUDIOS

Análisis de laboratorio.

ORINA Y UROCULTIVO  Calculos, cancer o infección recurrente.

TSH  Algunas enfermedades tiroideas generan problemas intestinales o vesicales.

Estudios radiográficos y endoscopia. La que mas se utiliza es la ECOGRAFIA

TRANSVAGINAL, puede detectar endometriomas, leiomiomas, quistes ováricos, dilatación de
venas pélvicas y otras lesiones estructurales, pero detecta muy poco adherencias. De segunda
linea se utiliza RM o TC.

ENEMA DE BARIO  Si presenta sintomas gastrointestinales. Ayuda a detectar algunas lesiones

obstructivas, cancer y diverticulos o EII. Tambien se utiliza SIGMOIDOSCOPIA Y
COLONOSCOPIA (Permite tomar BIOPSIA).

CISTOSCOPIA  Si presenta sintomas urinarios adicionales.

LAPAROSCOPIA  Cuando no se ha encontrado la causa luego de muchos estudios. La

laparoscopia permite identificar y, en muchos casos, tratar los problemas intraabdominales.

TRATAMIENTO

Según la causa, pero cuando no se encuentra el diagnóstico, el tratamiento se centra en tratar los
síntomas dominantes.

ANALGÉ SICOS. El tratamiento del dolor inicia con analgésicos orales como ACETAMINOFEN
o antiinflamatorios no esteroideos (NSAID).

El paracetamol se utiliza ampliamente y es un analgésico eficaz a pesar de que no posee

propiedades antiinflamatorias notables. Como otra posibilidad los NSAID son en particular útiles si
el dolor proviene de estados inflamatorios.

PARACETAMOL: Analgésico y antipirético. Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el SNC y

bloquea la generación del impulso doloroso a nivel periférico. Actúa sobre el centro hipotalámico
regulador de la temperatura.
Si no se alivia de manera satisfactoria el dolor, se agrega un opioide de acción moderada como
codeiń a, propoxifeno o hidrocodona. Los opioides son más eficaces y menos adictivos siempre
y cuando se utilicen en forma programada y en dosis que alivien lo suficiente el dolor.

Cuando el dolor persiste es necesario recurrir a opioides más potentes como morfina,
metadona, fentanilo, oxicodona e hidromorfona.

Una alternativa en vez de los opioides clásicos es el clorhidrato de tramadol, que además de su
leve efecto opioide central también inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina.

SUPRESIÓN HORMONAL. La endometriosis es un cuadro patológico frecuente en mujeres con

CPP y es estrógeno-dependiente. Se utiliza cuando coexiste DISMENORREA o DISPAREUNIA y
no hay sintomas vesicales ni intestinales. Se utilizan ACO COMBINADOS, PROGESTAGENOS,
AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINAS Y CIERTOS
ANDROGENOS.

ANTICONCEPTIVOS ORALES MECANISMO DE ACCION: inhibir la

liberación de gonadotropinas, al reducir el
flujo menstrual y al estimular la
decidualización de los implantes. También
disminuyen en número de fibras nerviosas

EFECTOS ADVERSOS: Hinchazon

abdominal, dolor mamario, aumento del
apetito, nauseas, TVP.

ETINIL- ESTRADIOL CON

LEVONOGESTREL O NORENTINEDRONA
35 ug (Cilest ®, Tri-cilest ®), con 30 ug
(Minulett ®, Gynovin ®, Nordette
®, Microgynon (6.000)®, Marvelon ®) y
con 20 ug (Harmonet ®, Femiane
®, Mercilon ® )
PROGESTAGENOS Antagonizan los efectos estrogénicos sobre
el endometrio, provocando decidualización
inicial y atrofia endometrial ulterior.

Formas de adm: vía oral el acetato de

Agonistas GnRH (11.25 mg)
medroxiprogesterona (20 a 100 mg diarios)
en depósito o liberación lenta IM (150 mg
C/3meses), DIU con levonorgestrel, y
nuevos moduladores selectivos de los rPG.
Medroxiprogesterona: acné, edema, <
densidad osea, aumento de peso y
hemorragia menstrual irregular, uso máximo
de 2 años.
Dienogest: progestágeno sintético, para
disminuir el dolor. Dosis 2 mg diario.
Antagonistas de PG y moduladores
selectivos de receptores.
Acetato de Leuprolida: Lupron, Leuoprostin.
ANTIDEPRESIVOS Y ANTICONVULSIVOS. Cuando la causa del dolor es NEUROPATICO. Se
utilizan ANTIDEPRESIVOS TRICICLICO, puesto que con frecuencia el dolor persiste con
depresión.

Los más eficaces en el tratamiento del dolor neuropático y no neuropático son la amitriptilina y
su metabolito nortriptilina.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no son tan eficaces como los
antidepresivos tricić licos.
Además de antidepresivos, se han utilizado anticonvulsivos en el tratamiento del dolor pélvico
crónico. De éstos, los que más se utilizan para reducir el dolor neuropático son GABAPENTINA Y
CARBAMAZEPINA.

COMBINACION DE FARMACOS: NSAID y un opioide  Sobretodo donde predomina la

INFLAMACION. Si el dolor es causado por un espasmo muscular, se puede combinar un
tranquilizante o relajante muscular con algún opioide o NSAID.

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

A. Neurólisis. La destrucción de los nervios, consiste en seccionar el nervio o inyectar alguna

sustancia quiḿ ica neurotóxica. Se puede seccionar un solo nervio periférico o un plexo
nervioso completo.

El término neurectomiá presacra (PSN) describe a la interrupción de las fibras somáticas del
dolor desde el útero que viajan con el plexo hipogástrico simpático superior. Esta intervención
quirúrgica se ha vinculado con estreñimiento y retención urinaria en el posoperatorio. En
contadas ocasiones, puede haber hemorragia letal proveniente de los vasos sacros medios
que transcurren en el espacio presacro.

B. Ablación laparoscópica del nervio uterino (LUNA, laparoscopic uterine nerve ablation),
implica la destrucción de las fibras de dicha estructura que llegan al útero dentro del ligamento
uterosacro. Dicha técnica está indicada sólo para tratar el dolor pélvico central, y ha sido
realizada para combatir CPP proveniente de endometriosis resistente al tratamiento y
dismenorrea.

C. Histerectomia ́ . Si después de la valoración minuciosa se descarta una causa orgánica y ha

sido ineficaz el tratamiento médico conservador, se considera que el tratamiento definitivo es
la histerectomia ́ total con la salpingoovariectomiá bilateral.
 CAUSAS GINECOLOGICAS ESPECIFICAS DE DOLOR PELVICO

Entre las principales causas se encuentran: ENDOMETRIOSIS, LEIOMIOMAS, SINDROME DE

CONGESTION PELVICA, ADHERENCIAS PELVICAS, ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA,
DISPAREUNIA, DISURIA.

1. ENDOMETRIOSIS

DEFINICION: Enfermedad inflamatoria benigna caracterizada por presencia de tejido

endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina. Esta enfermedad ocurre en
aproximadamente 1 de cada 10 mujeres en edad reproductora. Representa una causa
importante de INFERTILIDAD. Generalmente los implantes se encuentran en: periteoneo,
ovarios, trompas de falopio, vejiga, ureteres, etc. Puede encontrarse hasta en los pulmones.

PATOGENESIS: Desconocida, pero existen teorías como: menstruación retrógrada

(Fragmentos del endometrio menstrual se desplazan de manera retrógrada a través de las
trompas de Falopio, se implantan en las superficies peritoneales y se implantan ahí),
inmunidad alterada, metaplasia del epitelio germinal y diseminación metastásica.

También se presentan alteraciones moléculares que generan: Sobreproducción de estrógeno,

prostaglandinas y citoquinas.

El estradiol promueve el crecimiento del tejido endometrial ectópico.

Tres sitios principales en el cuerpo producen estrógeno en las mujeres con endometriosis.
Primero, el estradiol secretado por el ovario alcanza el tejido endometriósico a través de la
circulación, y la ruptura folicular durante cada ovulación provoca el derrame de grandes
cantidades de estradiol directamente sobre los implantes pélvicos. En segundo lugar, la
aromatasa en el tejido adiposo y la piel cataliza la conversión de la androstenediona circulante
a estrona, que posteriormente se convierte en estradiol, ambos, la estrona y el estradiol,
pueden entrar en la circulación y llegar a los sitios de endometriosis. Otra fuente de
estrógenos es el colesterol que se convierte en estradiol localmente en la endometriosis,
porque el tejido endometriósico expresa un conjunto completo de genes esteroidogénicos,
incluyendo la enzima aromatasa
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Experimentan: dismenorrea, dispareunia, desquicia. Antecedentes de hemorragia de la fase
lútea o esterilidad. El dolor suele ser menstrual y premenstrual.

ENDOMETRIOSIS SIGNOS Hipersensibilidad.

Exploración Pélvica: Útero fijo en retroversión.
DIAGNÓSTICO Culdocentesis, Ultrasonografía, Laparoscopia.

Tratamiento

La endometriosis no tiene cura. Existen varias formas de tratarla para aliviar los síntomas,
especialmente el dolor.
El tratamiento dependerá en gran parte de si la mujer desea o no tener hijos en un futuro, su
edad, y la gravedad de los síntomas.

Si la mujer no desea tener hijos en un futuro y no presenta síntomas graves puede optar por
solamente hacerse exámenes cada 6 o 12 meses para asegurarse de que la enfermedad no
empeore y no tratar la infertilidad. Otro mecanismo para mujeres sin deseo de un embarazo
puede ser la hormonoterapia, siendo más frecuente el uso de pastillas anticonceptivas para
contrarrestar los efectos nocivos del estrógeno. Otra opción podría ser la cirugía, entre las
cuales están la laparoscopía y la histerectomía, claro que la última es para mujeres que no
desean tener hijos nunca.

Para las mujeres con deseo de un embarazo cercano están los antiinflamatorios no
esteroides, (medicamentos para el dolor). Está comprobado que el embarazo también alivia
los síntomas de la endometriosis.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
Son los medicamentos para el dolor, incluyen: Ibuprofeno, paracetamol, Naproxeno.

MECANISMO DE ACCION: inhibición de la COX de manera que impiden la sin ́ tesis de

distintos eicosanoides a partir de ácido araquidónico, responsables de inflamación, dolor,
fiebre, etc.

ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS (PILAR DEL TRATAMIENTO DOLOR).

PROGESTÁGENOS

ANDROGENOS:
Tuvieron importancia en EDM.
DANAZOL: andrógeno sintético, este actúa inhibiendo la cúspide de LH en la mitad del ciclo,
creando un estado anovulatorio crónico, ocupando sitios de fijación en la globulina
transportadora de hormonas sexuales, aumentando la TL y se fija directamente a receptores
de andrógenos y progesterona crea un estado hipoestrogénico e hiperandrogénico, que
induce atrofia endometrial en los implantes endometriósicos.
 Dosis recomendada de danazol es de 600 a 800 mg cada 24 horas por vía oral.
Efectos androgénicos: acné, bochornos, hirsutismo, aumento de lípidos séricos, voz ronca,
> nivel de enzimas hepáticas, puede ser teratógeno, combinar con anticonceotivo eficaz.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL DOLOR

Eliminación de las lesiones y de las adherencias: La laparoscopia es ideal para usarse

como diagnostico y tratamiento. Se realiza la remoción de lesiones mediante escisión o
ablación (laser o electroquirurgica), Sin embargo hay un 74% de recurrencia de lesiones en 20
meses. - La lisis de adherencias es un método eficaz para reducir el dolor.
Resección de los endometriomas - TECNICAS: ablación, ooforectomía o aspiración con
resección de la cápsula del quiste. Estos en ocasionan recurren en un 15% a dos años.
Neurectomía presacra: La sección de los nervios presacros que yacen dentro del triángulo
interiliaco proporciona alivio del dolor pélvico crónico. Se puede realizar por vía laparoscópica,
pero es difícil la tecnica.
Histerectomía con salpingoovariectomía bilateral - Es definitivo y muy eficaz, en quienes
no desean conservar su función reproductiva.
1. ovariectomía bilateral: tienen 6 veces > posibilidades de padecer dolor pélvico
crónico.
2. Limitaciones: riesgos quirúrgicos, la reaparición del dolor y los efectos del
hipoestrogenismo (osteoporosis y disminución del apetito sexual).

TRATAMIENTO DE LA ESTERILIDAD CAUSADA POR ENDOMETRIOSIS: Se dice que la

ablación quirúrgica es útil en pacientes con esterilidad y endometriosis mínima o leve. Las
moderada e intensa pueden tratarse con cirugía para restaurar la anatomía y la función
tubárica normales.
Pacientes con endometriosis y esterilidad son elegibles para tratamientos de fertilidad como:
hiperestimulación ovárica controlada, Inseminación intrauterina, Fertilización in vitro

2. Adherencias pélvicas. Las adherencias son conexiones gruesas entre superficies o crestas de
los órganos o entre un órgano y la pared abdominal en sitios donde no debe existir conexión. Su
vascularización y espesor varia
́ n.

Diagnóstico. Entre los factores de riesgo para que surjan adherencias están operaciones
realizadas, infecciones intraabdominales anteriores y endometriosis. Con menor frecuencia
el trastorno puede provenir de inflamación por radiación, irritación química o reacciones de
cuerpos extraños. De forma tip ́ ica el dolor es agravado por el movimiento repentino, el coito u
otras actividades especif́ icas.

La laparoscopia es la técnica primaria para diagnosticar adherencias.

Tratamiento. La lisis operatoria suele utilizarse para tratar las manifestaciones de dolor. La
adhesiólisis, a realizar, se acompana ̃ de un riesgo notable de adhesiogénesis (aparición
nuevamente de adherencias), en particular en casos de endometriosis. Por lo tanto, se debe
individualizar la decisión de llevar a cabo este tratamiento y, si se realiza, se debe hacer lo
posible por reducir al min ́ imo la formación de nuevas adherencias manipulando los tejidos con
delicadeza, realizando una hemostasia adecuada y utilizando barreras para las adherencias.