Estudo de caso 2

Identificação:

• Nome: D.J.R.

• Idade: 17 anos

• Naturalidade: Guimarânia - MG

• Estado Civil: Solteiro

• Diagnóstico: Politraumatismo
Histórico pessoal e Médica

O paciente relatou ter sofrido acidente de bicicleta, no qual um

carro o atropelou na sua cidade. Foi transferido para a cidade de
Monte Carmelo – MG, onde ficou um dia internado. Foi
encaminhado para Uberlândia – MG para internação e possível
procedimento cirúrgico.

Histórico familiar
De acordo com paciente não há histórico familiar de doenças
pregressas.

Exame físico

Sinais vitais:

Pressão Arterial: 100/50 mmhg;

Pulso: 68 bpm;
Temperatura: 36,5° C;
Freqüência respiratória: 20 rpm;

Avaliação dos sistemas do corpo

• Cabeça e pescoço:
-Consciente, orientado no tempo e espaço, abertura ocular
espontânea, pupilas isocóricas, conjuntivas coradas, acuidade
auditiva normal D e E sem anormalidade, nariz sem coriza e sem
desvio de septo, fala normal, boca sem lesões em lábios e em
gengiva, dentição completa. Pescoço sem gânglios palpáveis.

• Tórax e Pulmões:
-Tórax simétrico expansibilidade torácica bilateral, ausculta
pulmonar com murmúrios vesiculares fonéticos. Presença de
escoriações por conta dos traumas sofridos.

• Aparelho Cardiovascular:
-Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas hipofonéticas em dois
tempos. Tempo de enchimento capilar inferior a dois segundos,
pulsos periféricos rítmicos cheios e normocárdicos.

• Abdômen:
- Abdômen plano, sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos
presentes.

• Aparelho geniturinário:
- Característico do sexo masculino, pele íntegra, micção
espontânea presente.

• Aparelho locomotor:
- Acamado, acesso venoso em membro superior direito.

Medicações em uso

 Metamizol sódico ou dipirona sódica é um medicamento

antiinflamatório não-estereoidal (AINE) que é utilizada
principalmente como analgésico e antitérmico. Sua utilização, no
entanto, se encontra restrita a alguns paises, sendo
extremamente popular no Brasil onde efetivamente é um dos
analgésicos mais populares, ao lado do ácido acetil salicílico.
Quimicamente é o [(2,3-diidro-1,5-dimetil-3-oxo-2-fenil-1H-
pirazol-4-il)metilamino] metanossulfonato sódico (ou 1-fenil-2,3-
dimetil-5-pirazolona-4-metilaminometano sulfonato de sódio).
Também é dito simplesmente metamizol ou dipirona ou ainda
metilmelubrina, sem alusão ao cátion ligante, que, embora mais
comumente seja o sódio, pode, também, ser o magnésio,
 originando a dipirona magnésica. Comercialmente, conhece-se
pelos nomes Dipidor®, Novalgina®, Neosaldina®, Lisador®,
Nolotil® entre outros, até também pelo próprio nome Dipirona®.

 TRAMAL ® que quimicamente corresponde ao Cloridrato

de (+)- trans-2-(dimetilaminometil)-1-(m-metoxifenil)-ciclohexanol
(Cloridrato de tramadol), é um analgésico potente de ação
central. Atua da mesma forma que as endorfinas e as
encefalinas, ativando, com suas moléculas, receptores ao nível
das células nervosas, o que leva à diminuição da dor.

Diagnósticos

1. POLITRAUMATISMO
2. Fratura composta de fêmur
3. IRA por RABDOMIÓLISE

Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a perda rápida de função

renal devido a dano aos rins, resultando em retenção de
produtos de degradação nitrogenados (uréia e creatinina) e não-
nitrogenados, que são normalmente excretados pelo rim.
Dependendo da severidade e da duração da disfunção renal,
este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos, tais
como acidose metabólica (acidificação do sangue) e
hipercalemia (níveis elevados de potássio), mudanças no
balanço hídrico corpóreo e efeitos em outros órgãos e sistemas.
Pode ser caracterizada por oligúria ou por anúria (diminuição ou
parada de produção de urina), embora a IRA não-oligúrica possa
ocorrer.

Rabdomiólise é a quebra (lise) rápida de músculo

esquelético (rabdomio) devido à lesão no tecido muscular. A
lesão muscular pode ser causada por fatores físicos, químicos ou
biológicos. A destruição do músculo leva à liberação de produtos
das células musculares na corrente sanguínea; alguns dos quais,
como a mioglobina (uma proteína), são lesivos para os rins,
podendo causar insuficiência renal aguda. O tratamento se dá
com fluidos intravenosos e diálise ou hemofiltração se
necessários.
 A rabdomiólise e suas complicações são problemas
encontrados em pessoas que sofrem lesões em desastres como
terremotos e bombardeios. Ou em usuários da droga crack. A
doença e seus mecanismos foram elucidados pela primeira vez
no the Blitz of London em 1941.

 Diagnóstico

Uma rabdomiólise branda pode ser comprovada somente

através de valores aumentados no plasma sanguíneo de
enzimas, que normalmente existem nos músculos. Elas são a
creatina quinase, mioglobina e a lactato desidrogenase (LDH). A
urina se torna vermelho-marrom na presença de valores altos de
mioglobina através da liberação de mioglobina através dos rins
(mioglobinúria).

Rabdomiólises mais graves podem ser também

clinicamente reconhecidas. a rabdomiolise e conhecida tambem
por creatina musculatorial

 Tratamento

Não existe um tratamento para a causa. No entanto a

rabdomiólise se desenvolve geralmente em um longo período de
tempo, podendo ser revertida com a interrupção dos fatores
causadores.

Para impedir uma lesão dos rins, é necessária uma diurese

forçada. Nela os pacientes são infusionados mais litros de
líquidos e a urina estimulada através de diuréticos de alça. Isso
tem como intenção acelerar a excreção da mioglobina e ao
mesmo tempo diluir a mioglobina na urina.
Diagnósticos enfermagem

 Dor relacionada aos ferimentos evidenciada por queixa do

paciente;
 Padrão respiratório ineficaz relacionado ao trauma e
evidenciado por dispnéia;
 Risco para alteração da temperatura corporal relacionado
aos dispositivos invasivos;
 Risco para déficit no volume de líquidos relacionado ao
sangramento dos ferimentos;
 Integridade da pele prejudicada relacionado aos ferimentos
evidenciado por rompimento da pele;
 Medo relacionado ao desentendimento evidenciado por
relato do paciente;
 Déficit no auto-cuidado: banho e/ou higiene, relacionado
aos ferimentos, evidenciado por repouso no leito.

Prescrições de enfermagem

 Mensurar a dor do paciente;

 Verificar sinais vitais no intervalo de 1 em 1 hora;
 Ofertar oxigenioterapia conforme prescrição;
 Elevar a cabeceira da cama 30° para facilitar a respiração;
 Realizar balanço hídrico rigoroso;
 Realizar curativo, utilizando soro fisiológico 0,9° morno e
ocluir com gaze;
 Realizar higiene corporal e oral no leito;
 Realizar mudança de decúbito;
 Oferecer dieta quando liberada;
 Manter repouso no leito;
  Manter vias aéreas permeáveis;
 Realizar ausculta pulmonar e cardíaca;
 Relatar a aceitação de alimentos;

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AME, Dicionário de Medicamentos na Enfermagem. Editora de Publicações

Biomédicas Ltda. 4ª edição. Rio de Janeiro, 2006.

BELLOMO R., RONCO C., KELLUM J.A., MEHTA R.L., PALEVSKY P.; Acute Dialysis
Quality Initiative workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal
models, fluid therapy and information technology needs: the Second International
Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit
Care. 2004 Aug;8(4):R204-12. Epub 2004 May 24

BENEDET, S. A. & BUB, M. B. C.; Manual de Diagnóstico de Enfermagem: Uma

abordagem baseada na Teoria das Necessidades Humanas Básicas e na Classificação
Diagnóstica da NANDA. Editora Bernúncia. 2ª edição. Florianópolis, 2001.

Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2007/2008 North

American Nursing Diagnósticos association: Artmed, 2008

SMELTZER, S. C. & BARE, B. Brunner & Suddarth – Tratado de Enfermagem

Médico-cirúrgica. Editora Elsevier. 10ª edição. Rio de Janeiro, 2005.
 Estudo de caso 2

Identificação:

• Nome: M.O.

• Idade: 49 anos

• Naturalidade: Monte Alegre - MG

• Estado Civil: Divorciado

• Diagnóstico: Ferimento por Arma de Fogo

Histórico pessoal e Médica

O paciente relatou discussão com ex-esposa por motivos

pessoais, durante essa briga o acompanhante dessa mulher
começou a agredir o paciente M.O, então, posteriormente sacou um
revolver e atirou 6 vezes no mesmo. Os tiros acertaram as regiões:
torácica, ombro direito, coxa esquerda, zigomática direita e também
atingiu a cabeça de raspão.

Histórico familiar
De acordo com paciente há um histórico familiar de Diabetes
Melittus e Hipertensão Arterial.

Exame físico

Sinais vitais:

Pressão Arterial: 124/72 mmhg;

Pulso: 85 bpm;
Temperatura: 36,5° C;
Freqüência respiratória: 18 rpm;
Avaliação dos sistemas do corpo

• Cabeça e pescoço:
-Consciente, orientado no tempo e espaço, abertura ocular
espontânea, pupilas isocóricas, couro cabeludo com presença de
ferimento por projétil de arma de fogo, conjuntivas coradas,
acuidade auditiva normal D e E sem anormalidade, nariz sem coriza
e sem desvio de septo, fala normal, boca com lesões em lábio
inferior e dentição própria. Pescoço sem gânglios palpáveis.

• Tórax e Pulmões:
-Tórax simétrico expansibilidade torácica bilateral, ausculta
pulmonar com murmúrios vesiculares fonéticos. Presença de
ferimentos por projétil de arma de fogo.

• Aparelho Cardiovascular:
-Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas hipofonéticas em dois
tempos. Tempo de enchimento capilar inferior a dois segundos,
pulsos periféricos rítmicos cheios e normocárdicos.

• Abdômen:
- Abdômen globoso, sem dor à palpação, ruídos hidroaéreos
presentes.

• Aparelho geniturinário:
- Característico do sexo masculino, pele íntegra, micção
espontânea presente.

• Aparelho locomotor:
- Acamado, acesso venoso em membro superior direito.

Medicações em uso

 ENALAPRIL

Enalapril, administrado na forma de maleato de enalapril, é

um fármaco utilizado no tratamento da hipertensão, e também
em casos de insuficiência cardíaca crônica, sendo que seu
mecanismo de ação envolve a inibição da enzima conversora da
angiostensina (ECA). É derivado dos aminoácidos L-alanina e L-
prolina.
 o Mecanismo de ação

Depois de administrado, maleato de enalapril é absorvido e,

sofre uma hidrólise, formando enalaprilato, que é um inibidor da
enzima conversora de angiotensina (IECA) de especifidade alta,
de longa ação e não sulfidrílico. Pode ser usado isoladamente
como terapia inicial ou associado à outros anti-hipertensivos,
particularmente os diuréticos. O maleato de enalapril inibe a
formação de Angiotensina II, um potente vasoconstritor
(substância que diminui o calibre dos vasos sangüíneos e
aumenta a pressão arterial), que também estimula a secreção
de aldosterona (substância responsável pela retenção de água e
sódio no organismo). Portanto, a inibição da ECA resulta em um
nível plasmático diminuído de angiotensina II, e como
conseqüência, leva à uma diminuição da atividade vasopressora
e diminuição da secreção da aldosterona (o que pode resultar
em discreto aumento nos níveis séricos do potássio). Através
desta ação, o maleato de enalapril pode também facilitar o
trabalho do coração, tornando-o mais eficiente, o que é
importante em casos de insuficiência cardíaca. O início da ação
do maleato de enalapril é suave e gradativo; inicia-se dentro de
uma hora e seus efeitos geralmente continuam por 24 horas. O
controle da pressão arterial é, em geral, obtido após alguns dias
de tratamento.

 INSULINA HUMANA – NPH

A NPH (Neutral Protamine de Hagedorn) é a insulina exógena

mais utilizada e prescrita para diabéticos insulino-requerentes. A
NPH é o composto insulínico mais barato que se tem disponível
no mercado.
A insulina exógena NPH é bastante irregular em sua atividade.
Observa-se que sua ação se inicia cerca de 1 às 4h após sua
aplicação, que ela tem um pico de ação entre 5 às 12h após sua
aplicação e que tem uma duração também variável entre 12 às
24h. Sua cinética varia de acordo com vários fatores, tanto inter
quanto intra-indivíduos. Por exemplo, depende da temperatura,
do local da aplicação, da profundidade que alcançou no tecido
onde foi injetada (tamanho da agulha), da resistência periférica
do tecido e capilaridade local (camada de gordura local e
circulação sanguínea), da dose, do grau de purificação, da
procedência/laboratório e talvez de outros fatores ainda.
 Ferimento por Arma de Fogo

BALÍSTICA DAS FERIDAS

A balística é a ciência do movimento dos projécteis. A balística

pode dividir-se em 3 categorias:

1. Balística Interna (estudo dos projécteis no interior do cano da

arma.

2. Balística Externa (aborda o estudo dos projécteis durante o seu

voo)

3. Balística Terminal (estuda a penetração/embate dos projécteis

em sólidos).

4. Balística das Feridas (estuda a penetração dos projécteis em

tecidos moles).

MECÂNICA DOS FERIMENTOS POR BALA -

O tipo de ferimento provocado por um projéctil depende em

muito da tendência de um determinado projéctil para entrar em
cambalhota (perder o seu ponto de equilíbrio). Um projéctil curto e
de alta velocidade é mais propicio a dar rapidamente uma
cambalhota ao entrar em contacto com tecidos vivos. Tal situação
provoca uma maior destruição de tecido e aumento da transferência
de energia cinética (EC) do projéctil ao alvo. A longa distância uma
bala mais longa e mais pesada dispõe de mais EC ao embater no
alvo, mas pode penetrar de tão facilmente que abandona o alvo
ainda com muita da sua restante energia cinética. Uma bala com
baixo valor de EC e dispondo de um desenho tal que consiga
transmitir toda a sua EC ao alvo, pode provocar uma destruição de
tecido bastante significativa (o alvo tem de estar próximo).
 Os danos produzidos por balas em tecidos vivos podem ser dos
seguintes tipos:
1. Laceração e Esmagamento – Balas de baixa velocidade, pistolas
e revólveres, que viagem a menos de 330 m/Seg. provocam
virtualmente os seus danos por esmagamento.

2. Cavidades – A cavidade permanente é significativa com

projécteis que viajam a mais de 330 m/Seg. A cavidade permanente
é provocada pela trajectória da própria bala. O diâmetro resultante
da cavidade permanente varia mas é normalmente maior que o
diâmetro da bala.
Em ferimentos por balas de alta velocidade, dá-se um efeito
adicional denominado por formação da cavidade temporária. A
cavidade temporária é produzida pela elevada transferência de
energia cinética ao tecido; esta cavidade pode ser 30 vezes
superior ao diâmetro da bala e ocorre num tempo aproximado de 5
a 10 milissegundos, alcançando pressões na ordem das 100 a 200
atmosferas (10 a 20 kg/cm2). Esta cavidade entra em colapso de
modo pulsante. Se a pressão da cavidade temporária exceder o
limite elástico do tecido, o órgão atingido pode rebentar e surgirá
uma enorme cavidade permanente. Órgãos com pouca elasticidade
são mais susceptíveis a este efeito de rebentamento, P.e., o fígado.
Órgãos pouco densos e com alta elasticidade estão relativamente
protegidos, P.e., pulmões. Órgãos tais como músculos e pele, os
quais dispõem duma densidade similar ao fígado mas com alta
elasticidade, estão relativamente protegidos. Ferimentos na cabeça
por balas a alta velocidade produzem ferimentos do tipo
rebentamento devido à formação da cavidade temporária.

Diagnósticos enfermagem

 Dor relacionada aos ferimentos evidenciada por queixa do

paciente;
 Padrão respiratório ineficaz relacionado ao trauma e
evidenciado por dispnéia;
 Risco para alteração da temperatura corporal relacionado
aos dispositivos invasivos;
 Risco para déficit no volume de líquidos relacionado ao
sangramento dos ferimentos;
  Integridade da pele prejudicada relacionado aos ferimentos
evidenciado por rompimento da pele;
 Medo relacionado ao desentendimento evidenciado por
relato do paciente;
 Déficit no auto-cuidado: banho e/ou higiene, relacionado
aos ferimentos, evidenciado por repouso no leito.

Prescrições de enfermagem

 Mensurar a dor do paciente;

 Verificar sinais vitais no intervalo de 1 em 1 hora;
 Ofertar oxigenioterapia conforme prescrição;
 Elevar a cabeceira da cama 30° para facilitar a respiração;
 Realizar balanço hídrico rigoroso;
 Realizar curativo, utilizando soro fisiológico 0,9° morno e
ocluir com gaze;
 Realizar higiene corporal e oral no leito;
 Realizar mudança de decúbito;
 Oferecer dieta quando liberada;
 Manter repouso no leito;
 Manter vias aéreas permeáveis;
 Realizar ausculta pulmonar e cardíaca;
 Relatar a aceitação de alimentos;
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

SMELTZER, S. C. & BARE, B. Brunner & Suddarth – Tratado de Enfermagem

Médico-cirúrgica. Editora Elsevier. 10ª edição. Rio de Janeiro, 2005.

Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações 2007/2008 North

American Nursing Diagnósticos association: Artmed, 2008

AME Dicionário de Medicamentos na Enfermagem. Editora de Publicações Biomédicas

Ltda. 4ª edição. Rio de Janeiro, 2006.

BENEDET, S. A. & BUB, M. B. C.; Manual de Diagnóstico de Enfermagem: Uma

abordagem baseada na Teoria das Necessidades Humanas Básicas e na Classificação
Diagnóstica da NANDA. Editora Bernúncia. 2ª edição. Florianópolis, 2001.