Dirección de Socialización Familiar

INFORME SOCIOECONÓMICO
I. IDENTIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN.
Fecha de Entrevista: ____/____/____
Lugar:_______________________________________________
Persona que realiza la entrevista:____________________________
PRIORIDAD DE LA ATENCIÓN: Alta___ Media___ Baja ____

Breve Descripción de la Situación actual del Brigadista

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III. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL BRIGADISTA

Nombre y Apellido

C.I./Pasaporte

Lugar y Fecha De Nacimiento

Sexo Edad:

H M

Estado Civil

SO CO CA D VI
I
Dirección De Habitación

Teléfonos

Indiquesi presenta alguna

patología
IV. CONFORMACIÓN DEL GRUPO DE CONVIVENCIA
Nombre Y Apellido Edad Parentesco Nivel de Ocupación Actual Ing. que
Instrucción Percibe
Total Ingreso Mensual del Grupo:

Egreso Mensual Familiar Aproximado:

V. DATOS EDUCATIVOS Y LABORALES DEL BRIGADISTA

5.1 ¿Cuál es su nivel de 5.2 ¿Cuál es su Ocupació
n? 5.3 ¿Qué tipo de empleo
Instrucción? desempeña actualmente?
Alfabeta(A) Empleado Cuenta Propia

Primaria Incompleta (P.I) Comerciante Negocio

Economía Informal Familiar
Primaria (P)
Estudiante Por Contrato
Bachillerato Incompleto (B.I)
Oficio del Hogar Empleado
Bachillerato (B)
Jubilado Otros (Explique)
Técnico Medio (T.M)
Pensionado Empresa o Institución: ____
Técnico Superior (TSU) _______________________
Desocupado
UniversitarioIncompleto (U.I)
Reposo por discapacidad
5.4 ¿Sabe usted leer?
Universitario (U.C.) Otros SI NO

Post-Grado (P.G) 5.5 ¿Sabe usted escribir?

SI NO

5.6 ¿Cuál es su fuente de Ingresos?

Sueldo Salario Honorarios Donaciones Jubilación o Pensión Renta

Prestación de Servicios Aporte Familiar Otros:_____________________

5.7 ¿Cuántos empleos ha tenido en estos últimos 2 años?

VI. DATOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS DEL GRUPO DE CONVIVENCIA

 6.1 ¿Cuál es la tenencia de su 6.2 ¿Cuál es su tipo 6.3 Específicamente, ¿De
vivienda? de vivienda? cuántos espacios dispone
la vivienda?
Propia Pagada Rancho
Dormitorio
Propia Pagándose Casa
Cocina
Alquilada Apartamento
Sala
Cedida Habitación
Comedor
Invadida Otro
Lavandero
Refugiado
Baño
Otro:

Pago Mensual:

6.4. ¿Cómo es la situación de su 6.5¿Cuáles de los siguientes servicios

vivienda? dispone su vivienda?

Paredes: Agua Potable

Frisadas Sin frisar Acueducto Sistema de Bombeo

Cartón Zinc Traslado Cisterna

Piso: Gas

Cerámica Cemento Directo Bombonas

Tierra Granito Eliminación de Excretas

Cloacas Pozo Séptico
Techo:
Televisión
Zinc Placa
Satelital Cable
Asbesto Otro
Aseo Energía
Eléctrica
Teléfono Internet

6.6. ¿Cuáles son las condiciones de la vivienda?

Perfecta Buena Regular Precaria

6.7 ¿De cuales servicios dispone la comunidad?

 Alumbrado Público Aseo Urbano

Alcantarillas Acceso Vial

Centros de Salud Comercios

Módulo Policial Transporte Público

Consejo Comunal Áreas Deportivas

Áreas Recreativas Bibliotecas

Escuelas Liceos

Universidades Teléfonos Públicos

Yo, _________________________________ C.I. ___________________ certifico que toda la

información en el presente informe es verídica

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Firma de la persona entrevistada

OBSERVACIONES
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