S E PA R ATA E N E S PA Ñ O L – V O L . 35(S U P P L .

1) – P Á G I N A S S11-S63 E N E R O 2012

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

Estándares para la atención

2012
médica de la diabetes

ASOCIACIÓN CIVIL DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO EN SALUD

Edición en inglés
©2012 American Diabetes Association
Standards of Medical Care in Diabetes–2011
Diabetes Care 2011;35(suppl 1):s11-s63.
Traducido con autorización

Este artículo ha sido reproducido con autorización

de Diabetes Care. ©2012 American Diabetes
Association (ADA). La ADA no es responsable por
la exactitud de la traducción del inglés al español.

Edición en español
©2012 Asociación Civil de Investigación y
Desarrollo en Salud

ISBN: 978-950-762-440-7
Hecho el depósito que marca la ley 11.723.

Traducción: Adriana Oklander

Supervisión general: Dr. Jorge R. Murno

Coordinación editorial: Marcela Vazquez

Composición: I & M S.A.

Impresión y encuadernación:
Eurocolor, S.A.

Impreso en marzo de 2012 en Madrid, España

 D E C L A R A C I Ó N D E
Estándares para la atención médica
de la diabetes – 2012
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION
a diabetes mellitus es una enfermedad
L crónica que requiere asistencia médica
continuada y educación de autocontrol
constante y apoyo a los pacientes para evi-
tar las complicaciones agudas y reducir el
riesgo de complicaciones a largo plazo. Su
tratamiento es complejo y deben conside-
rarse otras numerosas cuestiones, además
del control de la glucemia. Existe gran can-
tidad de pruebas que apoyan diferentes
intervenciones para mejorar la evolución
de la diabetes.
Estos estándares de atención pretenden
proporcionar a médicos, pacientes, investi-
gadores, pagadores y demás personas inte-
resadas los componentes del cuidado de la
diabetes, los objetivos terapéuticos genera-
les y las herramientas para evaluar la cali-
dad del tratamiento. Aunque las preferen-
cias individuales, las enfermedades asocia-
das y otros factores de los pacientes pueden
requerir la modificación de los objetivos, se
brindan los que son deseables para la ma-
yoría de ellos. Con títulos específicos, las
secciones de los estándares abordan temas
como niños con diabetes, embarazadas y
personas con prediabetes. Estos estándares
no pretenden sustituir el criterio clínico o
una evaluación más exhaustiva o la aten-
ción del paciente por otros especialistas
cuando sea necesario. Para una informa-
ción más detallada acerca del tratamiento
de la diabetes, véanse las referencias 1-3.
Las recomendaciones incluidas son
medidas de detección e intervenciones de
tipo diagnóstico y terapéutico que se sabe o
se cree que afectan favorablemente la evo-
lución de la salud de los enfermos con dia-
betes. Se ha mostrado que gran cantidad de
estas intervenciones son coste-efectivas (4).
Para clarificar y codificar las pruebas en las
que se basan las recomendaciones, se utili-
zó un sistema de clasificación (Tabla 1) cre-
ado por la Asociación de diabetes america-
na (American Diabetes Association, ADA),
que fue adaptado a los métodos actuales. El
nivel de los datos que apoyan cada reco-
mendación se enumera después de cada
una de ellas utilizando las letras A, B, C o E.
Estos estándares de atención son revisa-
dos anualmente por el Comité de Práctica
Profesional multidisciplinario de la ADA, y
Original aceptado en 1988. Última revisión, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s011
©
2012 American Diabetes Association. Los lectores podrán emplear este artículo siempre y cuando se lo
cite de forma correcta, se lo utilice con fines didácticos y no lucrativos, y no se modifique su texto.
Véanse detalles en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
P O S T U R A
se incorpora la nueva información. Para la
revisión actual, los miembros del comité
realizaron búsquedas sistemáticas en
Medline para encontrar estudios en huma-
nos relacionados con cada subsección y
publicados desde el 1 de enero de 2010. Las
recomendaciones (marcadas con viñetas al
comienzo de cada subsección y también
enumeradas en el “Resumen Ejecutivo:
Estándares para la Atención Médica de la
Diabetes-2012”) fueron revisadas según los
nuevos datos o, en algunos casos, a fin de
aclarar la recomendación anterior o de
expresarla con más fuerza de modo de estar
al nivel de la fortaleza del dato. En
http://professional.diabetes.org/CPR_Searh.
aspx se puede revisar una tabla que vincula
los cambios en las recomendaciones con los
nuevos datos. En consecuencia, como ocu-
rre con todas las declaraciones de postura,
el Comité Ejecutivo de la mesa directiva de
la ADA –que incluye profesionales de la
salud, científicos y legos– revisa y aprueba
los estándares de atención.
Para la revisión 2012 de los estándares, se
contó con la valiosa opinión de la comunidad
clínica general. Los lectores que deseen realizar
comentarios sobre los “Estándares para la aten-
ción médica de la diabetes - 2012” pueden
hacerlo en http://professional.diabetes.org/
CPR_Search.aspx.
Los miembros del Comité de Práctica
Profesional informan todos los posibles con-
flictos de interés con la industria. Esta infor-
mación se analizó al comienzo de la reunión
de revisión de los estándares. Los miembros
del comité, su empleador y los conflictos de
interés informados se mencionan en la tabla
“Miembros del comité de práctica profesio-
nal” (véase pág. S109 de la edición en
inglés). La ADA financia el desarrollo de los
estándares y de todas las declaraciones de
postura con sus fondos generales, y no utili-
za la ayuda de la industria con este propósito.
I. CLASIFICACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
A. Clasificación
La clasificación de la diabetes incluye cua-
tro tipologías clínicas:
• Diabetes tipo 1 (que resulta de la des-
trucción de las células β, que suele pro-
vocar una deficiencia absoluta de insuli-
na).
• Diabetes tipo 2 (que resulta de un déficit
progresivo de la secreción de insulina,
que se superpone a una situación basal
de resistencia a la insulina).
• Otros tipos específicos de diabetes por
otras causas, como alteraciones genéticas
en la función de las células β, defectos
genéticos en la acción de la insulina,
enfermedades del páncreas exocrino
(como la fibrosis quística) y diabetes
inducida por fármacos o productos quí-
micos (como en el tratamiento del
VIH/sida o después de un trasplante de
órganos)
• Diabetes mellitus gestacional (DMG)
(diagnosticada durante el embarazo; no
llega a ser diabetes claramente manifiesta).
Algunos pacientes no pueden clasificar-
se claramente como afectados por diabetes
tipo 1 o tipo 2. La presentación clínica y la
progresión varían considerablemente en
ambos tipos de la enfermedad. En ocasio-
nes, pacientes que por lo demás tienen dia-
betes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis.
Asimismo, aquellos con diabetes tipo 1
pueden tener una manifestación tardía y
una progresión lenta (aunque incesante)
pese a mostrar las características de una
enfermedad autoinmune. Estas dificultades
para el diagnóstico pueden surgir en niños,
adolescentes y adultos. El verdadero diag-
nóstico puede tornarse más evidente con el
tiempo.
B. Diagnóstico de diabetes
Recomendaciones
Durante décadas, el diagnóstico de diabetes
se basó en los criterios de la glucosa plas-
mática, ya sea en los valores de la glucemia
en ayunas (GA) o en el valor a las 2 h de la
prueba de tolerancia a la glucosa oral
(PTGO) de 75 g (5).
En 2009, un comité internacional de
expertos que incluyó representantes de la
ADA, la Federación internacional de diabe-
tes (International Diabetes Federation,
IDF) y la Asociación europea para el estu-
dio de la diabetes (European Association
for the Study of Diabetes, EASD) recomen-
dó el uso de la prueba de A1C para diag-
nosticar la diabetes, con un umbral ≥6,5%
(6), y la ADA adoptó estos criterios en 2010
1
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012

Tabla 1—Sistema de la ADA para la calificación de la evidencia utilizada en las Tabla 2—Criterios para el diagnóstico de la
recomendaciones para la práctica clínica diabetes

Categoría de la evidencia Descripción A1C ≥6,5%. El análisis se debe realizar en un

laboratorio con un método certificado por
A Evidencia clara procedente de EAC, realizados correctamente, con suficiente el NGSP y uniformado con el análisis del
potencia y generalizables, como: DCCT.*
• Evidencia procedente de ensayos multicéntricos realizados correctamente O
• Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos GA ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l). El ayuno se
incluyeron la estimación de la calidad define como ningún aporte calórico
Evidencia no experimental convincente, es decir, la regla de “todos o durante al menos 8 h.*
ninguno” desarrollada por el Centro de Medicina Basada en la Evidencia
de Oxford O
Evidencia apoyada por estudios controlados y aleatorizados, realizados Glucosa plasmática (GP) a las 2 h ≥200
correctamente y con potencia suficiente, entre otros: mg/dl (11,1 mmol/l) durante una prueba
• Evidencia procedente de estudios bien hechos en una o más instituciones de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). El
• Evidencia procedente de metanálisis que en el análisis de los datos análisis debe efectuarse como lo describe
incluyeron la estimación de la calidad la Organización Mundial de la Salud, con
una carga de glucosa que contiene el
B Evidencia apoyada por estudios de cohortes realizados correctamente
equivalente a 75 g de glucosa anhidra
• Evidencia procedente de estudios prospectivos de cohortes realizados
disueltos en agua.*
correctamente o de registros
• Evidencia procedente de metanálisis de estudios de cohortes realizados O
correctamente En un paciente con síntomas clásicos de
Evidencia apoyada por estudios de casos y controles realizados correctamente hiperglucemia o una crisis hiperglucémica,
C Evidencia apoyada por estudios mal controlados o no controlados una GP al azar ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l).
• Evidencia de ensayos clínicos aleatorizados con uno o más defectos *Si no hay hiperglucemia inequívoca, los
metodológicos importantes o con tres o más defectos metodológicos resultados se deben confirmar repitiendo el análisis
menores que pueden invalidar los resultados otro día.
• Evidencia de estudios observacionales con alta probabilidad de sesgo
(como series de casos comparadas con controles históricos)
• Evidencia de series de casos o informes de casos www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Para
Evidencia que contradice los datos sólidos que apoyan las recomendaciones
cuadros anormales de recambios de eritroci-
E Consenso de expertos o experiencia clínica tos, como el embarazo, una transfusión o
hemorragia reciente o algunas anemias, el
diagnóstico de diabetes debe emplear los cri-
terios de la glucosa exclusivamente.
Los criterios establecidos de la glucosa
(5). El análisis diagnóstico se debe realizar promedio en ciertos individuos. Además, los para diagnosticar la diabetes (GA y GP a las
con un método certificado por el Programa niveles de HbA1c pueden variar según la 2 h) siguen siendo válidos (Tabla 2). Así
nacional de estandarización de la glucohe- raza/el origen étnico del paciente (7,8). como hay una concordancia <100% entre los
moglobina (National Glycohemoglobin Algunos han postulado que las tasas de glu- análisis de GA y de GP a las 2 h, tampoco
Standardization Program, NGSP), y debe cación difieren según la raza (p. ej., que los hay una concordancia perfecta entre el aná-
estar estandarizado o ser posible de encon- afroamericanos tienen tasas más elevadas de lisis de A1C y los basados en la glucosa. Los
trar en el análisis de referencia del Ensayo glucación), pero esto es un tema polémico. análisis de los datos del Estudio de salud
sobre control y complicaciones de la diabe- Un estudio epidemiológico reciente observó nacional estadounidense y examen de la
tes (Diabetes Control and Complications que, con GA similar, los afroamericanos nutrición (National Health and Nutrition
Trial, DCCT). En este momento los análisis (con diabetes y sin ella) realmente tenían Examination Survey, NHANES) indican que,
de A1C en el lugar de consulta, para los una A1C más elevada que los blancos, pero presumiendo una detección sistemática uni-
cuales no son obligatorios los exámenes de también tenían niveles más altos de fructo- versal de pacientes sin diagnosticar, el punto
precisión, no son lo suficientemente preci- samina y de albúmina glucosilada y valores de corte de la A1C ≥6,5% identifica un tercio
sos para determinar un diagnóstico. más bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que menos de casos de diabetes sin diagnosticar
Los conjuntos de datos epidemiológicos sugiere que su carga glucémica (en particu- que un punto de corte de glucosa en ayunas
muestran una relación similar entre la A1C y lar posprandial) puede ser más elevada (9). ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) (11). Pese a ello,
el riesgo de retinopatía, como se ha mostra- Todos los estudios epidemiológicos que res- en la práctica, una gran porción de la pobla-
do para los umbrales correspondientes de paldaron la recomendación de utilizar la ción diabética continúa sin conocer su con-
glucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmáti- A1C para diagnosticar diabetes se realizaron dición. Por ello, la menor sensibilidad de la
ca (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias venta- en poblaciones adultas. No se sabe con cer- A1C en el punto de corte designado bien
jas con respecto a la GA y la PTGO, entre teza si el límite de corte sería el mismo para puede compensarse con la mayor practici-
ellas una mayor comodidad (ya que no se diagnosticar a niños con diabetes tipo 2 dad del análisis, y una aplicación más difun-
requiere el ayuno), datos que sugieren una (10). La A1C no refleja con precisión la glu- dida de un análisis más conveniente (A1C)
mayor estabilidad preanalítica, y menos per- cemia en ciertas anemias y hemoglobinopa- puede aumentar la cantidad de diagnósticos
turbaciones día a día durante periodos de tías. Para pacientes con una alteración de la determinados.
estrés y enfermedad. Estas ventajas deben hemoglobina pero con un recambio normal Como ocurre con la mayoría de los aná-
sopesarse con un mayor coste, la disponibi- de glóbulos rojos, como rasgo drepanocítico, lisis diagnósticos, si el resultado es positivo
lidad limitada del análisis de A1C en ciertas se debe utilizar un análisis de A1C sin inter- para diabetes se debe repetir el análisis para
regiones del mundo en desarrollo y la corre- ferencia de hemoglobinas anormales (se descartar un error del laboratorio, a menos
lación incompleta entre la A1C y la glucosa puede consultar una lista actualizada en que el diagnóstico sea claro sobre bases clí-

2 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012


nicas, como en un paciente con una crisis
hiperglucémica o con síntomas clásicos de
hiperglucemia y una glucemia plasmática al
azar ≥200mg/dl. Es preferible que se repita
un análisis para confirmar el resultado, ya
que en este caso habrá una mayor probabili-
dad de coincidencia. Por ejemplo, si la A1C
es 7,0% y el resultado en la repetición es
6,8%, se confirma el diagnóstico de diabetes.
No obstante, si dos análisis diferentes (como
el de A1C y el de GA) superan el umbral
diagnóstico, éste también queda confirmado.
Por otro lado, si están disponibles dos
análisis diferentes para un individuo y los
resultados son discrepantes, se debe repetir
el análisis cuyo resultado supera el punto de
corte diagnóstico, y el diagnóstico se deter-
mina sobre la base del análisis confirmado.
Es decir, si un paciente cumple los criterios
de diabetes según la A1C (dos resultados
≥6,5%) pero no según la GA (<126 mg/dl o
7,0 mmol/l), o viceversa, se debe considerar
que esa persona tiene diabetes.
Como hay una variación preanalítica y
analítica de todas las pruebas, también es
posible que cuando se repite un análisis
cuyo resultado superó el umbral diagnósti-
co, el segundo valor se encuentre debajo
del punto de corte diagnóstico. Esto es
menos probable para la A1C, algo más pro-
bable para la GA y más probable para la GP
a las 2 h. Salvo que exista un error de labo-
ratorio, los resultados de estos pacientes
suelen estar cerca del umbral para un diag-
nóstico. El profesional de atención médica
puede optar por controlar atentamente al
paciente y repetir el análisis en 3-6 meses.
Los criterios diagnósticos actuales para la
diabetes se resumen en la Tabla 2.
C. Categorías de mayor riesgo de
diabetes (prediabetes)
En 1997 y 2003, el Comité de expertos para
el diagnóstico y la clasificación de diabetes
mellitus (Expert Committee on the
Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus) (12,13) identificó a un grupo
intermedio de individuos cuyos niveles de
glucosa no cumplían los criterios de diabe-
tes, pero que de todos modos eran dema-
siado altos como para considerarse norma-
les. Este grupo se definió como personas
con glucemia en ayunas alterada (GAA)
(niveles de GA de 100-125 mg/dl [5,6-6,9
mmol/l] o con intolerancia a la glucosa
(ITG) (valores de la PTGO a las 2 h de 140-
199 mg/dl [7,8-11,0 mmol/l]. Se debe
observar que la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y varias otras organizaciones
dedicadas a la diabetes definen el punto de
corte de la GAA en 110 mg/dl (6,1 mmol/l).
Los individuos con GAA, ITG o ambas
se han clasificado como “prediabéticos”, lo
que indica el riesgo relativamente alto de
diabetes. La GAA y la ITG no deben consi-
derarse como entidades clínicas en sí mis-
mas, sino como factores de riesgo de diabe-
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
tes, como también de enfermedad cardiovas-
cular (ECV). La GAA y la ITG se asocian con
obesidad (en especial, abdominal o visceral),
dislipidemia con triglicéridos elevados, bajo
colesterol HDL o ambos, e hipertensión.
Como ocurre con las mediciones de glu-
cosa, varios estudios prospectivos que
emplearon la A1C para pronosticar la pro-
gresión de diabetes mostraron una asocia-
ción fuerte y continua entre A1C y diabetes
ulterior. En una revisión sistemática de
44.203 individuos de 16 estudios de cohorte
con un seguimiento promedio de 5,6 años
(rango 2,8-12 años), los participantes con
una A1C de entre 5,5 y 6,0% tenían un ries-
go de diabetes sustancialmente mayor con
incidencias a cinco años que variaban del 9%
al 25%. Un rango de A1C de 6,0-6,5% tenía
un riesgo a cinco años de desarrollar diabe-
tes del 25-50% y un riesgo relativo 20 veces
mayor que con una A1C de 5,0% (14). En
un estudio realizado en adultos negros y
blancos sin diabetes de la comunidad, la
A1C basal fue un pronosticador más fuerte
de diabetes y episodios cardiovasculares
ulteriores que la glucosa en ayunas (15).
Otros análisis sugieren que una A1C de 5,7%
se asocia con un riesgo de diabetes similar al
de los participantes de alto riesgo del
Programa de prevención de la diabetes
(Diabetes Prevention Program, DPP).
Por ello, es razonable considerar un
rango de A1C de 5,7-6,4% para identificar a
individuos con alto riesgo de diabetes futu-
ra, un estado que se puede denominar
como “prediabetes” (5). Como ocurre con
los pacientes en quienes se identifica GAA
e ITG, a los individuos con una A1C de 5,7-
6,4% se les debe informar que corren
mayor riesgo de sufrir diabetes como tam-
bién ECV, y es necesario asesorarlos sobre
las estrategias eficaces para disminuir sus
riesgos (ver sección IV. PREVENCIÓN/
RETRASO DE LA DIABETES TIPO 2). Al
igual que con las mediciones de glucosa, el
continuo del riesgo es curvilíneo, de modo
que a medida que aumenta la A1C, el ries-
go de diabetes crece en forma despropor-
cionada (14). En consecuencia, las inter-
venciones deben ser más intensivas y el
control particularmente vigilante para per-
sonas con una A1C >6,0%, las que deben
considerarse en muy alto riesgo. En la
Tabla 3 se resumen las categorías del riesgo
aumentado de diabetes.
II. ANÁLISIS DE DIABETES EN
PACIENTES ASINTOMÁTICOS
Recomendaciones
• Se debe considerar realizar pruebas para
detectar diabetes tipo 2 y evaluar el ries-
go de diabetes futura a adultos asintomá-
ticos de cualquier edad con sobrepeso u
obesos (índice de masa corporal [IMC]
≥25 kg/m2), y que presentan uno o más
factores de riesgo adicionales para la dia-
betes (Tabla 4). En personas sin estos
American Diabetes Association
Tabla 3—Categorías de mayor riesgo de
diabetes (prediabetes)*
AGA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl
(6,9 mmol/l) (GAA)
O
GP a las 2 h en la PTGO de 75 g de
140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (ITG)
O
A1C 5,7-6,4%
* Para los tres análisis el riesgo es continuo; se
extiende por debajo del límite inferior del rango y
se vuelve desproporcionadamente mayor en los
extremos más altos del rango.
factores de riesgo, las pruebas deben ini-
ciarse a los 45 años. (B)
• Si los resultados son normales, es razo-
nable repetir las pruebas al menos cada
tres años. (E)
• Para detectar diabetes o evaluar el riesgo
de diabetes, tanto la A1C como la GA o la
PTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas.
(B)
• Si se determina un mayor riesgo de dia-
betes, identificar y –si corresponde– tra-
tar otros factores de riesgo de ECV. (B)
Para muchas enfermedades, hay una
diferencia fundamental entre prueba de
detección y prueba de diagnóstico. Sin
embargo, en el caso de la diabetes se utili-
zan las mismas pruebas para “detectar” que
para diagnosticar. La diabetes puede identi-
ficarse en un amplio espectro de situacio-
nes clínicas, que varían desde un individuo
de aparentemente bajo riesgo que se realiza
una prueba de glucosa por casualidad o una
persona en mayor riesgo a quien el médico
realiza un análisis debido a una alta sospe-
cha de diabetes, hasta el paciente sintomá-
tico. En este texto se examinan principal-
mente las pruebas de diabetes en personas
sin síntomas. Las pruebas realizadas para
detectar diabetes también identifican a
individuos con prediabetes.
A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2
y riesgo de diabetes futura en adultos
La prediabetes y la diabetes cumplen crite-
rios establecidos para enfermedades en las
cuales resulta apropiada la detección tem-
prana. Ambos cuadros son comunes y de
prevalencia creciente, e imponen una carga
significativa sobre la salud pública. En
general, hay una larga fase presintomática
antes de que se determine el diagnóstico de
diabetes tipo 2. Existen pruebas relativa-
mente simples para detectar la enfermedad
preclínica. Además, la duración de la carga
glucémica es un fuerte pronosticador de
una evolución adversa, y existen interven-
ciones eficaces para impedir la progresión
de prediabetes a diabetes (ver Sección IV.
PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIABE-
3
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012

Tabla 4—Criterios para investigar diabetes en adultos asintomáticos origen europeo de una población con seguro
médico no tienen más probabilidades que los
1. Se debe considerar la investigación de diabetes en todos los adultos con sobrepeso
blancos de origen europeo de ser sometidos a
(IMC ≥25 kg/m2*) y uno o más factores de riesgo adicionales:
• falta de actividad física pruebas de detección sistemática (19). Como
• familiar de primer grado con diabetes la edad es un factor de riesgo importante
· • raza/etnia de alto riesgo (p. ej., afroamericanos, latinos, nativos americanos, para la diabetes, en aquellos sin otros factores
estadounidenses de origen asiático, nativos de las islas del Pacífico) de riesgo se deben iniciar las pruebas a
• mujeres que han tenido un niño que pesó >4 kg o se les diagnosticó DMG partir de los 45 años.
• hipertensos (PA ≥140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo) La determinación de la A1C, la GA o la
• tienen un nivel de colesterol HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) y/o un nivel de triglicéridos PTGO a las 2 h son pruebas adecuadas. Se
>250 mg/dl (2,82 mmol/l) debe tener en cuenta que las pruebas no
• mujeres con SOP detectan necesariamente a los mismos indi-
• A1C ≥5,7%, ITG o GAA en análisis previos viduos. La eficacia de las intervenciones
• otras patologías clínicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave, para la prevención primaria de la diabetes
acantosis nigricans) tipo 2 (20-26) se ha demostrado principal-
• antecedentes de ECV mente en individuos con ITG, no en
2. Si no se cumplen los criterios anteriores, los análisis para detectar diabetes deben comenzar pacientes con GAA ni en aquellos con valo-
a los 45 años de edad res específicos de A1C.
3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse como mínimo con intervalos Se desconoce cuál es el intervalo apro-
de tres años, o más frecuentemente en función de los resultados iniciales (p. ej., los piado entre las pruebas (27). La razón para
pacientes con prediabetes se deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo elegir el intervalo de tres años es que los
falsos negativos se repetirán antes de que
* En algunos grupos étnicos el IMC de riesgo puede ser menor. SOP, síndrome de ovario poliquístico. transcurra demasiado tiempo, y existe esca-
sa probabilidad de que un individuo desa-
rrolle complicaciones de la diabetes en
TES TIPO 2) y reducir el riesgo de compli- los 30 o de los 45 años, resultan altamente grado significativo antes de que hayan
caciones de la diabetes (ver Sección VI. coste-eficaces (<U$S11.000 por año de vida transcurrido tres años de una prueba de
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ajustado para la calidad de vida) (17). detección negativa. En el estudio de crea-
COMPLICACIONES DE LA DIABETES). En la Tabla 4 se enumeran las recomen- ción de modelos, las pruebas de detección
Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no se daciones para detectar diabetes sin diagnosti- repetidas cada tres o cinco años resultaron
diagnostica antes de la aparición de las com- car en adultos asintomáticos. Se deben consi- coste-eficaces (17).
plicaciones, y aproximadamente a un cuarto derar las pruebas para adultos de cualquier Debido a la necesidad de seguimiento y
de las personas con diabetes en los Estados edad con IMC ≥25 kg/m2 y uno o más de los de análisis de los resultados anormales, las
Unidos puede no habérseles diagnosticado factores de riesgo conocidos para diabetes. pruebas deben llevarse a cabo dentro de un
la enfermedad. La eficacia de la identifica- Existen datos que indican fuertemente que contexto de atención médica. No se reco-
ción temprana de la prediabetes y la diabetes los límites de corte más bajos de IMC sugie- miendan las pruebas de detección fuera de
mediante pruebas masivas de individuos ren riesgo de diabetes en algunos grupos este contexto, porque es posible que las
asintomáticos no se ha comprobado definiti- raciales y étnicos. En un gran estudio mul- personas con resultados positivos no bus-
vamente, y es poco probable que se realicen tiétnico de cohorte, para una incidencia equi- quen o no tengan acceso a pruebas de con-
ensayos rigurosos para determinar esta cues- valente de diabetes conferida por un IMC de trol y atención apropiadas. Por el contrario,
tión. En un gran ensayo aleatorizado y con- 30 kg/m2 en personas blancas, el límite de corte es posible que los individuos con resulta-
trolado (EAC) en Europa, se realizaron del IMC fue 24 kg/m2 en sudasiáticos, dos negativos no repitan los análisis como
pruebas de detección a pacientes de la prác- 25 kg/m2 en chinos y 26 kg/m2 en afroameri- corresponde. Además, las pruebas de detec-
tica general de 40-69 años para detectar dia- canos (18). Las discrepancias en las tasas de ción en la comunidad pueden estar mal
betes, y después se los aleatorizó según la detección sistemática, que no se pueden dirigidas, es decir, que no lleguen a los gru-
práctica a atención de rutina de la diabetes o explicar por la calidad del seguro médico de pos de mayor riesgo y que analicen en
a tratamiento intensivo de múltiples factores los individuos, se ven destacadas por datos de forma inadecuada a personas de bajo riesgo
de riesgo. Después de 5,3 años de control, que, pese a una prevalencia mucho mayor (el sano preocupado) o incluso a personas
los factores de riesgo de ECV mejoraron en de diabetes tipo 2, las personas no blancas de que ya recibieron el diagnóstico.
forma moderada pero significativa con el tra-
tamiento intensivo. La incidencia de un pri-
mer episodio de ECV y las tasas de mortali- Tabla 5—Pruebas para la diabetes tipo 2 en niños asintomáticos
dad no difirieron significativamente entre Criterios
los grupos (16). Este estudio parece respal- • Sobrepeso (IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, peso según
dar el tratamiento temprano de la diabetes altura mayor del percentil 85, o peso >120% del peso ideal según la altura)
identificada mediante pruebas de detección, Más dos de los siguientes factores de riesgo:
ya que el control de los factores de riesgo fue • Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo grado
excelente incluso en la rama de tratamiento • Raza/etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origen
de rutina, y ambos grupos tuvieron tasas de asiático, nativos de las islas del Pacífico)
episodios más bajas que lo pronosticado. La • Signos de resistencia a la insulina o patologías asociadas con la resistencia a la insulina
ausencia de una rama de control sin pruebas (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, SOP o peso al nacer bajo según la edad
de detección limita la capacidad para com- gestacional)
probar en forma concluyente que estas prue- • Antecedentes de madre con diabetes o DMG
bas afectan los resultados. Estudios de crea- Edad al comienzo: 10 años de edad o al comienzo de la pubertad, si ésta se inicia antes de
lo normal
ción de modelos matemáticos sugieren que
Frecuencia: cada 3 años
los estudios sistemáticos, independiente-
mente de los factores de riesgo y a partir de SOP, síndrome de ovario poliquístico.

4 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012


B. Pruebas para detectar diabetes tipo 2
en niños
La incidencia de diabetes tipo 2 en adoles-
centes ha aumentado drásticamente duran-
te la última década, en especial en las
poblaciones minoritarias (28), aunque la
enfermedad sigue siendo infrecuente en la
población pediátrica general (29). En con-
cordancia con las recomendaciones para
adultos, se deben realizar pruebas a los
niños y jóvenes en mayor riesgo de sufrir o
de desarrollar diabetes tipo 2 dentro del
contexto de la atención médica (30). En la
Tabla 5 se resumen las recomendaciones
del informe de consenso de la ADA sobre la
diabetes tipo 2 en niños y jóvenes (30), con
algunas modificaciones.
C. Pruebas de detección de diabetes
tipo 1
En general, los pacientes con diabetes tipo 1
presentan síntomas agudos de diabetes y
niveles de glucosa en sangre muy elevados,
y la mayoría de los casos se diagnostican
poco después de la aparición de la hiperglu-
cemia. Sin embargo, los datos de estudios de
prevención del tipo 1 sugieren que la medi-
ción de autoanticuerpos contra los islotes
identifica a los individuos en riesgo de desa-
rrollar diabetes tipo 1. Estos análisis pueden
ser apropiados para individuos de alto ries-
go, como personas con hiperglucemia tran-
sitoria previa o aquellos con familiares que
sufren diabetes tipo 1, en el contexto de
estudios de investigación clínica (ver, p. ej.,
http://www2.diabetestrialnet.org). En la
actualidad no se pueden recomendar las
pruebas clínicas difundidas de individuos
asintomáticos de bajo riesgo, ya que permi-
tirían identificar a muy pocas personas de la
población general que se encuentran en ries-
go. Los individuos con pruebas positivas
deben recibir asesoramiento sobre su riesgo
de desarrollar diabetes. Se están llevando a
cabo estudios clínicos para probar diversos
métodos para prevenir la diabetes tipo 1, o
revertir la diabetes tipo 1 temprana en per-
sonas con signos de autoinmunidad.
III. DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO
DE LA DIABETES MELLITUS
GESTACIONAL (DMG)
Recomendaciones
• Realizar pruebas para detectar diabetes
tipo 2 sin diagnosticar durante la primera
consulta prenatal en pacientes con facto-
res de riesgo, utilizando los criterios diag-
nósticos estándar. (B)
• En embarazadas sin diabetes previa cono-
cida, realizar pruebas de detección de
DMG a las 24-28 semanas de gestación
utilizando una PTGO de 75 g a las 2 h y
los puntos de corte diagnósticos de la
Tabla 6. (B)
• A las mujeres con DMG se les deben reali-
zar pruebas para detectar diabetes persis-
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
tente a las 6-12 semanas del parto, utili-
zando un análisis distinto del de A1C. (E)
• A las mujeres con antecedentes de DMG
se les deben realizar pruebas de detección
de por vida al menos cada tres años para
controlar el desarrollo de diabetes o de
prediabetes. (B)
• Las mujeres con antecedentes de DMG a
quienes se ha detectado prediabetes deben
recibir intervenciones sobre los hábitos de
vida o metformina para prevenir la diabetes.
(A)
Durante muchos años, la DMG se definió
como cualquier grado de intolerancia a la glu-
cosa que se manifiesta o se detecta por prime-
ra vez durante el embarazo (12), indepen-
dientemente de que la enfermedad persista
después de éste, y sin descartar la posibilidad
de que la intolerancia a la glucosa sin recono-
cer se haya manifestado antes del embarazo o
haya comenzado junto con él. Esta definición
facilitó una estrategia uniforme para detectar
y clasificar la DMG, pero sus limitaciones se
reconocen desde hace muchos años. A medi-
da que la epidemia actual de obesidad y dia-
betes genera más diabetes tipo 2 en mujeres
en edad fértil, ha aumentado la cantidad de
embarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnos-
ticar (31). Por este motivo, es razonable reali-
zar pruebas de detección a mujeres con facto-
res de riesgo para diabetes tipo 2 (Tabla 4) en
la primera consulta prenatal usando los crite-
rios diagnósticos estándar (Tabla 2). Las
mujeres con diabetes descubierta en esta con-
sulta deben recibir un diagnóstico de diabetes
manifiesta, no gestacional.
La DMG entraña riesgos para la madre y
el neonato. El estudio de Hiperglucemia y
evoluciones adversas del embarazo
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcomes, HAPO) (32), un estudio a gran
escala (~25.000 embarazadas), multinacional
y epidemiológico, demostró que el riesgo de
evoluciones adversas maternas, fetales y neo-
natales aumentaba continuamente en fun-
ción de la glucemia materna a las 24-28
semanas, incluso dentro de rangos que antes
se consideraban normales para el embarazo.
Para la mayoría de las complicaciones no
hubo un umbral para el riesgo. Estos resulta-
dos han llevado a reconsiderar cuidadosa-
mente los criterios diagnósticos para la
DMG. Después de deliberar en 2008-2009,
los Grupos de estudio de la Asociación inter-
nacional de diabetes y embarazo
(International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups, IADPSG), un
grupo de consenso internacional con repre-
sentantes de diversas organizaciones obsté-
tricas y especializadas en diabetes, incluida la
ADA, desarrollaron recomendaciones revisa-
das para diagnosticar DMG. El grupo reco-
mendó que todas las mujeres sin diabetes
previa conocida se sometieran a una PTGO
de 75 g a las 24-28 semanas de gestación.
Además, desarrolló puntos de corte diagnós-
American Diabetes Association
Tabla 6—Detección sistemática y diagnóstico
de DMG
Realizar una PTGO de 75 g, con medición de
la glucemia plasmática en ayunas a 1 h y a
las 2 h, a las 24-48 semanas de gestación en
mujeres sin diagnóstico previo de diabetes
manifiesta.
La PTGO se debe realizar por la mañana
después de un ayuno nocturno de al menos
8 h.
El diagnóstico de DMG se determina cuando
se superan cualquiera de los siguientes
valores de glucosa plasmática en ayunas:
• En ayunas: ≥92 mg/dl (5,1 mmol/l)
• 1 h ≥180 mg/dl (10,0 mmol/l)
• 2 h ≥153 mg/dl (8,5 mmol/l)
ticos para las mediciones de glucosa plasmá-
tica en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que gene-
raron una razón de posibilidades (odds ratio)
de evoluciones adversas de al menos 1,75, en
comparación con mujeres con los niveles
medios de glucosa en el estudio HAPO. Las
estrategias de detección y diagnóstico actua-
les, basadas en el informe de los IADPSG
(33), se detallan en la Tabla 6.
Estos nuevos criterios aumentarán signi-
ficativamente la prevalencia de DMG, en par-
ticular porque un nivel anormal de glucosa
–y no dos– es suficiente para determinar el
diagnóstico. La ADA reconoce el aumento
significativo previsto en la incidencia de
DMG diagnosticada con estos criterios, y es
sensible a la preocupación por la “medicali-
zación” de embarazos anteriormente clasifi-
cados como normales. Estos cambios en los
criterios diagnósticos se están realizando en
el contexto de aumentos internacionales pre-
ocupantes en las tasas de obesidad y de dia-
betes, con la intención de optimizar la evolu-
ción gestacional de las mujeres y sus bebés.
Por cierto, existen pocos datos de ensa-
yos clínicos aleatorizados con respecto a las
intervenciones terapéuticas en mujeres que
ahora recibirán el diagnóstico de DMG sobre
la base de un solo valor de glucosa en sangre
por arriba de los puntos de corte especifica-
dos (a diferencia de los viejos criterios que
estipulaban al menos dos valores anorma-
les). Pese a ello, están apareciendo datos
observacionales y retrospectivos que indican
que las mujeres diagnosticadas con los nue-
vos criterios (aunque no hayan recibido el
diagnóstico con los antiguos) tienen mayo-
res tasas de evoluciones desfavorables del
embarazo, similares a las de las mujeres con
DMG según los criterios anteriores (34,35).
A partir de los ensayos de intervención cen-
trados en mujeres con hiperglucemia más
leve, se infieren mayores beneficios para la
madre y el bebé que los identificados utili-
zando los criterios diagnósticos más viejos
para DMG y que encontraban beneficios
modestos (36,37). La frecuencia del control
y de la monitorización de la glucemia para
estas mujeres todavía no está clara, pero es
5
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
probable que sea menos intensiva que la de
las mujeres diagnosticadas según los crite-
rios anteriores. Es importante observar que
el 80-90% de las mujeres en ambos estudios
de DMG leve (cuyos valores de glucosa se
superponían con los umbrales recomenda-
dos aquí) se pudieron tratar sólo con modi-
ficación de los hábitos de vida.
En 2011, el Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecología (American College
of Obstetrics and Gynecology) anunció que
continúa recomendando los criterios diag-
nósticos anteriores para DMG (38). Varios
otros países han adoptado los nuevos crite-
rios, y para el momento de la publicación de
estos estándares se espera un comunicado de
la OMS sobre este tema.
Como algunos casos de DMG pueden
representar diabetes tipo 2 preexistente sin
diagnosticar, se les deben realizar pruebas
para detectar diabetes a las mujeres con
antecedentes de DMG 6-12 semanas después
del parto, según los criterios de la PTGO
para pacientes no embarazadas. Debido a su
tratamiento preparto para la hiperglucemia,
no se recomienda utilizar la A1C para diag-
nosticar diabetes persistente en la consulta
posparto (39). Como las mujeres con ante-
cedentes de DMG tienen un riesgo ulterior
de diabetes mucho mayor (40), se las debe
controlar con pruebas de detección de dia-
betes o prediabetes como se detalla en la sec-
ción II. ANÁLISIS DE DIABETES EN
PACIENTES ASINTOMÁTICOS.
A las mujeres con antecedentes de DMG
que desarrollan prediabetes se les debe ofre-
cer intervenciones sobre los hábitos de vida
o metformina, como se explica en la sección
IV. PREVENCIÓN/RETRASO DE LA DIA-
BETES TIPO 2.
IV. PREVENCIÓN/RETRASO DE
LA DIABETES TIPO 2
Recomendaciones
• Se debe derivar a los pacientes con ITG
(A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E)
a un programa de apoyo constante para
que reduzcan el 7% de su peso y que
incrementen la actividad física a por lo
menos 150 min/semana de actividad
moderada, como caminar.
• El seguimiento de los consejos parece
importante para el éxito. (B)
• Debido al coste-eficacia que implica la
prevención de la diabetes, estos progra-
mas deben estar cubiertos por terceros
pagadores. (B)
• Se puede considerar el tratamiento con
metformina para prevenir la diabetes tipo
2 en pacientes con ITG (A), GAA (E) o
una A1C de 5,7-6,4% (E), especialmente
en aquellos con IMC >35 kg/m2, edad <60
años y mujeres con DMG previa. (A)
• Se sugiere un control al menos anual para
detectar el desarrollo de diabetes en
pacientes con prediabetes. (E)
6 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
Los EAC han mostrado que, en el caso
de individuos en alto riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2 (aquellos con GAA, ITG o
ambas), se pueden administrar intervencio-
nes particulares que demoran de manera sig-
nificativa la aparición de diabetes (20-26).
Algunas de ellas son un programa intensivo
de modificación de los hábitos de vida, que
resulta muy eficaz (disminución de ~58%
después de 3 años), y la administración de
agentes farmacológicos como metformina,
inhibidores de la α-glucosidasa, orlistat y
tiazolidinadionas (TZD), que también han
disminuido los casos de nueva diabetes en
diversos grados. El seguimiento de tres gran-
des estudios sobre intervenciones en los
hábitos de vida ha mostrado una disminu-
ción sostenida en la frecuencia de conver-
sión a diabetes tipo 2, con una disminución
del 43% a los 20 años en el estudio Da Qing
(41), del 43% a los siete años en el Estudio
finlandés de prevención de la diabetes
(Finnish Diabetes Prevention Study, DPS)
(42) y del 34% a los diez años en el Estudio
de evoluciones del programa de prevención de
la diabetes de los EE.UU. (U.S. Diabetes
Prevention Program Outcomes Study,
DPPOS) (43). Un análisis de coste-eficacia
sugirió que las intervenciones sobre los
hábitos de vida, como se administran en el
DPP, son coste-eficaces (44), y los datos
sobre los costes reales del DPP y el DPPOS
confirman que las intervenciones sobre los
hábitos de vida son altamente coste-eficaces
(45). La administración en grupos de
la intervención del DPP en ámbitos de la
comunidad puede resultar significativamen-
te más barata y, al mismo tiempo, generar un
adelgazamiento similar (46).
Sobre la base de los resultados de los
ensayos clínicos y de los riesgos conocidos
de progresión de prediabetes a diabetes, las
personas con una A1C de 5,7-6,4%, ITG o
GAA deben recibir asesoramiento sobre
cambios en los hábitos de vida, con objeti-
vos similares a los del DPP (adelgazamien-
to del 7% y actividad física moderada de al
menos 150 min por semana). Con respecto
al tratamiento farmacológico para prevenir
la diabetes, un panel de consenso conside-
ró que el único fármaco que debe contem-
plarse es la metformina (47). En cuanto a
los otros fármacos, se deben considerar las
cuestiones relacionadas con el coste, los
efectos secundarios y la falta de persistencia
del efecto observada en algunos estudios
(48). La metformina fue menos eficaz que
la intervención sobre los hábitos de vida en
el DPP y el DPPOS, pero puede servir para
ahorrar costes durante un periodo de diez
años (45). Fue tan eficaz como los hábitos
de vida en participantes con un IMC de al
menos 35 kg/m2 (20) y en mujeres con
DMG; la metformina y una intervención
intensiva sobre los hábitos de vida induje-
ron una disminución del 50% en el riesgo
de diabetes (49). Por lo tanto, resulta razo-
nable recomendar metformina para indivi-
duos en muy alto riesgo (aquellos con ante-
cedentes de DMG, personas muy obesas o
individuos con hiperglucemia más grave o
progresiva). Se debe observar que, en el
DPP, la metformina no fue significativa-
mente mejor que el placebo en mayores de
60 años.
V. ATENCIÓN MÉDICA DE LOS
PACIENTES DIABÉTICOS
A. Evaluación inicial
Se debe realizar un examen médico comple-
to para clasificar la diabetes, detectar com-
plicaciones asociadas con la enfermedad,
revisar el tratamiento previo y el control de
la glucemia en pacientes con diabetes diag-
nosticada, ayudar a formular un plan de tra-
tamiento y sentar las bases para una asisten-
cia continuada. Deben efectuarse las pruebas
de laboratorio correspondientes para la eva-
luación según el estado del paciente. Un
enfoque exhaustivo de los elementos de asis-
tencia (Tabla 7) ayudará al equipo de salud a
asegurar el mejor tratamiento posible para
estos pacientes.
B. Tratamiento
Los pacientes con diabetes deben recibir
asistencia médica de un equipo coordinado
por un médico. Estos equipos deben estar
compuestos al menos por médicos, enfer-
meras, asistentes de médicos, auxiliares de
enfermería, dietistas, farmacéuticos y pro-
fesionales de salud mental con experiencia
y con un interés especial en la diabetes. En
esta estrategia de atención con un equipo
integrado es esencial que los pacientes asu-
man un papel activo en su tratamiento.
El plan de tratamiento debe plantearse
como una alianza terapéutica en colabora-
ción entre el paciente y su familia, el médi-
co, y los demás miembros del equipo. Se
deben utilizar diferentes estrategias y técni-
cas para que la educación sea la adecuada y
se desarrolle la capacidad de resolver proble-
mas relacionados con el tratamiento de la
enfermedad. Para establecer un plan de tra-
tamiento, tanto el paciente como quienes lo
asisten deben comprender cada uno de sus
aspectos y estar de acuerdo con ellos, y tanto
los objetivos como el plan deben ser razona-
bles. Cualquier plan debe reconocer la edu-
cación del autocontrol de la diabetes
(EACD) y el apoyo constante como parte
integral del cuidado. En la formulación del
plan, deben considerarse la edad del pacien-
te, el horario y las condiciones laborales o
escolares, la actividad física, los horarios de
las comidas, la condición social y los facto-
res culturales, y la presencia de complicacio-
nes de la diabetes o de otras patologías.
C. Control de la glucemia
1. Evaluación del control de la glucemia
Existen dos técnicas principales para que
 American Diabetes Association

Tabla 7—Componentes de la evaluación exhaustiva de la diabetes éxito se correlaciona con la utilización

constante del dispositivo. (C)
Antecedentes médicos
• El CCG puede ser un instrumento suple-
• Edad y características del comienzo de diabetes (p. ej., CAD, resultados de laboratorio
mentario de la AMG para quienes no son
asintomáticos)
conscientes de su hipoglucemia o para los
• Patrones alimenticios, hábitos de actividad física, estado nutricional y antecedentes de peso;
que tienen episodios hipoglucémicos fre-
crecimiento y maduración en niños y adolescentes
cuentes. (E)
• Antecedentes de educación sobre diabetes
• Revisión de regímenes previos de tratamiento y respuesta a éstos (registros de A1C)
Los principales ensayos clínicos de
• Tratamiento actual de la diabetes, incluidos medicaciones y adherencia a ellas,
pacientes tratados con insulina que demos-
plan alimenticio, patrones de actividad física y disposición a modificar las conductas
traron las ventajas del control intensivo de la
• Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos
glucemia sobre las complicaciones de la dia-
• Frecuencia, gravedad y causa de CAD
betes han incluido la AMG como parte de las
• Episodios hipoglucémicos
intervenciones multifactoriales, lo que
• Conciencia de la hipoglucemia
sugiere que la AMG forma parte de un trata-
• Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa
miento eficaz. La AMG permite a los pacien-
• Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes
tes evaluar su respuesta individual al trata-
• Microvasculares: retinopatía, nefropatía, neuropatía (sensorial, incluidos antecedentes de
miento y determinar si se están alcanzando
lesiones en los pies; autonómica, incluidas disfunción sexual y gastroparesia)
los objetivos de control de la glucemia. Sus
• Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP
resultados pueden ser útiles para evitar la
• Otros: problemas psicosociales*, enfermedad dental*
hipoglucemia y ajustar la medicación (en
Examen físico
particular las dosis prandiales de insulina),
• Altura, peso, IMC
el TMD y la actividad física.
• Determinación de presión arterial, incluidas mediciones ortostáticas cuando esté indicado
La frecuencia y el momento en que se
• Examen de fondo de ojo*
debe hacer la AMG dependen de las necesi-
• Palpación de la tiroides
dades y los objetivos de cada paciente. La
• Examen de la piel (para detectar acantosis nigricans y sitios de inyección de insulina)
AMG es muy importante para los enfermos
• Examen exhaustivo de los pies:
tratados con insulina, ya que permite contro-
• Inspección
lar y evitar la hipoglucemia y la hipergluce-
• Palpación dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores
mia asintomáticas. A la mayoría de los
• Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos
pacientes con diabetes tipo 1 y a las embara-
• Determinación de sensación de propiocepción, vibración y monofilamento
Evaluación de laboratorio zadas que toman insulina, se les recomienda
• A1C, si no hay resultados disponibles de los últimos 2-3 meses realizar la AMG tres veces por día o más. Para
• Si no se determinó/no está disponible dentro del último año: estas poblaciones pueden ser necesarios aná-
• Curva de lípidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicéridos lisis significativamente más frecuentes a fin
• Hepatogramas de alcanzar los objetivos de A1C en forma
• Examen de excreción de albúmina en orina con proporción de albúmina en muestra segura sin hipoglucemia y para detectar
única/creatinina hipoglucemia antes de actividades particula-
• Creatinina sérica y VFG calculado res como conducir un vehículo. En un estu-
• TSH en la diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres >50 años dio con una gran base de datos de casi 27.000
Derivaciones niños y adolescentes con diabetes tipo 1, des-
• Profesional oftalmólogo para un examen de fondo de ojo anual pués de ajustar para múltiples factores dis-
• Planificación familiar para mujeres en edad fértil torsionantes, una mayor frecuencia diaria de
• Dietista diplomado para el TMD AMG se asoció significativamente con menor
• EACD A1C (-0,2% por análisis adicional por día,
• Dentista para un examen periodontal exhaustivo nivelado en 5 análisis por día) y con menos
• Profesional de salud mental, si es necesario complicaciones agudas (50). Se desconoce la
frecuencia óptima y el momento en que los
* Véanse las derivaciones adecuadas para estas categorías. pacientes con diabetes tipo 2 sin tratamiento
con insulina deben realizar la AMG. Un
quienes prestan la asistencia sanitaria y los • La AMG posprandial puede ser útil para metanálisis de AMG en diabéticos tipo 2 sin
propios pacientes evalúen la eficacia del plan alcanzar los objetivos de glucemia pos- tratamiento con insulina concluyó que cier-
de tratamiento para el control de la gluce- prandial. (E) tos regímenes de AMG se asociaban con una
mia: automonitorización de la glucemia • Cuando se prescribe AMG, verificar que disminución del -0,4% en la A1C. Pese a ello,
(AMG) o de la glucosa intersticial y A1C. los pacientes reciban instrucción inicial, muchos de los estudios de este análisis inclu-
que se evalúe sistemáticamente la técnica yeron educación de los pacientes con aseso-
a. Monitorización de la glucosa y que se utilicen los datos a fin de ajustar ramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunos
Recomendaciones el tratamiento. (E) casos, intervenciones farmacológicas, por lo
• Los pacientes que utilizan múltiples • El control continuo de la glucosa (CCG) que se vuelve difícil estimar la contribución
inyecciones de insulina o tratamiento con en conjunto con regímenes intensivos de de la AMG sola al mejor control (51). Varios
bomba de insulina deben realizarse AMG insulina puede ser un instrumento útil ensayos aleatorizados han cuestionado la uti-
tres o más veces por día. (B) para bajar la A1C en adultos selecciona- lidad clínica y la relación coste-eficacia de la
• La AMG es útil como guía para el trata- dos (≥25 años) con diabetes tipo 1. (A) AMG de rutina en pacientes que no reciben
miento en pacientes que utilizan inyeccio- • Los datos que apoyan el valor de dismi- tratamiento con insulina (52-54).
nes de insulina con menor frecuencia, tra- nuir la A1C no son tan fuertes en niños, Dado que la precisión de la AMG depen-
tamientos sin insulina o tratamiento adolescentes y adultos jóvenes, pero el de del instrumento y del paciente (55), es
médico dietético (TMD) solo. (E) CCG puede ser útil en estos grupos. El importante evaluar la técnica de control de

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 7

Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
cada paciente, al principio y con intervalos
regulares a partir de entonces. Además, para
que el uso de la AMG sea óptimo es necesa-
ria la interpretación adecuada de los datos. Se
debe enseñar a los pacientes a utilizar los
datos para ajustar la ingestión de alimentos,
el ejercicio físico o el tratamiento farmacoló-
gico a fin de conseguir las metas específicas
de control de la glucemia, y estas capacidades
deben volver a evaluarse en forma periódica.
Se encuentra disponible el CCG en tiem-
po real mediante la medición de glucosa
intersticial (que se correlaciona bien con la
GP). Estos sensores requieren una calibra-
ción con la AMG, y esta última se sigue reco-
mendando para tomar las decisiones de tra-
tamiento. Los dispositivos de CCG tienen
alarmas para las oscilaciones hipo e hiper-
glucémicas. Estudios pequeños en pacientes
seleccionados con diabetes tipo 1 han suge-
rido que el CCG disminuye el tiempo trans-
currido en rangos hipo e hiperglucémicos, y
que puede mejorar de forma moderada el
control de la glucemia. Un estudio aleatori-
zado de 26 semanas sobre 322 pacientes tipo
1 mostró que los adultos de 25 años o más
que utilizan un tratamiento intensivo con
insulina y CCG experimentaron una dismi-
nución del 0,5% en la A1C (de ~7,6 a 7,1%)
con respecto al tratamiento intensivo habi-
tual con insulina y AMG (56). La aplicación
de sensores en niños, adolescentes y adultos
de hasta 24 años no indujo una disminución
significativa de la A1C, y no se observó una
diferencia importante en la hipoglucemia en
ninguno de los grupos. Es importante desta-
car que, en este estudio, el mayor pronosti-
cador de disminución de la A1C para todos
los grupos etarios fue la frecuencia con que
se utilizaba el sensor, la que fue menor en los
grupos de personas más jóvenes. En un EAC
más pequeño de 129 adultos y niños con
una A1C basal <7,0%, los resultados combi-
nados de la A1C y la hipoglucemia favore-
cieron al grupo que utilizaba CCG, lo que
sugiere que el CCG también es útil para
individuos con diabetes tipo 1 que ya han
alcanzado un control excelente (57).
Un EAC reciente de 120 niños y adultos
con diabetes tipo 1 y A1C basal <7,5% mos-
tró que el CCG en tiempo real se asociaba
con menor tiempo en estado de hipoglucemia
y una disminución pequeña pero significativa
de la A1C en comparación con el CCG cega-
do (58). Un ensayo que comparó CCG más
bomba de insulina con AMG más múltiples
inyecciones de insulina en adultos y niños
con diabetes tipo 1 mostró mejorías signifi-
cativamente mayores en la A1C mediante el
tratamiento con “bomba aumentada con
sensor” (59,60), pero este ensayo no aisló el
efecto del CCG en sí. Si bien el CCG es una
tecnología en evolución, estos datos sugie-
ren que puede resultar de utilidad para
pacientes seleccionados de forma adecuada
que se encuentran motivados para usarlos la
mayor parte del tiempo. El CCG puede ser
8 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
particularmente útil en pacientes que no son
conscientes de su hipoglucemia o tienen epi-
sodios frecuentes de hipoglucemia, y se
están efectuando estudios sobre este tema. El
CCG es el sustento para el desarrollo de
bombas que suspenden la administración de
insulina cuando se está desarrollando hipo-
glucemia, como también para los florecien-
tes trabajos sobre sistemas de “páncreas arti-
ficial”.
b. A1C
Recomendaciones
• Determinar la A1C al menos dos veces al
año en los pacientes que han alcanzado
los objetivos del tratamiento (y cuyo con-
trol de la glucemia es estable). (E)
• Determinar la prueba de A1C trimestral-
mente en los pacientes que no alcanzan
los objetivos de control de la glucemia o
en los que se cambia el tratamiento. (E)
• Contar con el resultado de la A1C duran-
te la consulta permite tomar decisiones
oportunas sobre cambios en la terapia. (E)
Como se considera que la A1C refleja la
glucosa promedio a lo largo de varios meses
(55) y que posee un fuerte valor predictivo
para las complicaciones de la diabetes
(61,62), se debe determinar la A1C en forma
sistemática en todos los pacientes con diabe-
tes, primero en la evaluación inicial y des-
pués como parte de la asistencia continuada.
La medición aproximadamente cada tres
meses permite determinar si se han alcanza-
do y mantenido los objetivos glucémicos del
paciente. Para un paciente dado, la frecuen-
cia de la determinación de la A1C depende
de su situación clínica, de la pauta de trata-
miento que sigue y del criterio del médico.
Algunos pacientes con glucemia estable den-
tro del objetivo buscado no necesitan más
que dos análisis por año, mientras que para
los pacientes inestables o tratados intensiva-
mente (p. ej., embarazadas con diabetes tipo
1) no alcanza con una determinación cada
tres meses. En estudios pequeños se ha
publicado que si se dispone del resultado de
la A1C durante la consulta, se consigue
intensificar el tratamiento y mejorar el con-
trol de la glucemia (63,64). Pese a ello, dos
revisiones sistemáticas y metanálisis recien-
tes no encontraron diferencias significativas
en la A1C entre el análisis durante la con-
sulta y el valor de laboratorio (65,66).
La determinación de la A1C está sujeta a
algunas limitaciones. Se deben tener en
cuenta ciertos problemas que afectan el
recambio de eritrocitos (hemólisis, pérdida
de sangre) y las variantes de la hemoglobina,
en particular cuando los resultados de la
A1C no se correlacionan con la situación clí-
nica del paciente (55). Además, la A1C no
permite medir la variación de la glucemia ni
la hipoglucemia. Para pacientes proclives a
una glucemia variable (en especial, diabéti-
cos tipo 1 o tipo 2 con deficiencia grave de
Tabla 8—Correlación de la A1C con la
glucosa promedio
Glucosa plasmática media
A1C (%) mg/dl mmol/l
6 126 7,0
7 154 8,6
8 183 10,2
9 212 11,8
10 240 13,4
11 269 14,9
12 298 16,5
Estas estimaciones se basan en datos del ADAG de
~2700 mediciones de glucosa a lo largo de tres
meses por medición de A1C en 507 adultos con
diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes. La correlación
entre la A1C y la glucosa promedio fue 0,92 (ref.
67). En http://professional.diabetes.org/eAG se
puede consultar una calculadora para convertir los
resultados de la A1C en glucosa promedio estimada
(PGe), tanto en mg/dl como en mmol/l.
insulina), el control de la glucemia se deter-
mina mejor al combinar los resultados de la
AMG y la A1C. La determinación de la A1C
también puede servir para controlar la preci-
sión del instrumento de medida del paciente
(o los resultados de la AMG comunicados),
y la conveniencia del horario de las pruebas
de AMG.
En la Tabla 8 se muestra la correlación
entre los niveles de A1C y los valores medios
de GP según los datos del ensayo internacio-
nal de Glucosa promedio derivada de la A1C
(A1C-Derived Average Glucose, ADAG),
que utilizó AMG frecuente y CCG en 507
adultos (83% blanco de origen europeo) con
diabetes tipo 1, tipo 2 y sin diabetes (67). La
ADA y la Asociación americana de químicos
clínicos (American Association of Clinical
Chemists) han determinado que la correla-
ción (r = 0,92) es lo bastante fuerte como
para justificar que, cuando un clínico solici-
ta el análisis de A1C, se comuniquen tanto el
resultado de la A1C como el promedio de
glucosa estimado (PGe). La tabla de las ver-
siones anteriores a 2009 de “Estándares para
la asistencia médica de la diabetes”, donde se
describe la correlación entre la A1C y la glu-
cosa media, proviene de datos relativamente
escasos (un perfil de siete puntos a lo largo
de un día por cada lectura de A1C) en los
participantes del DCCT, realizado funda-
mentalmente en individuos blancos de ori-
gen europeo con diabetes tipo 1 (68). Los
médicos deben observar que ahora han cam-
biado las cifras de la tabla, ya que se basan en
~2800 lecturas por A1C en el ensayo ADAG.
En el estudio ADAG no se observaron
diferencias significativas entre los grupos
raciales y étnicos en las líneas de regresión
entre la A1C y la glucosa media, pero hubo
una tendencia hacia una diferencia entre los
participantes africanos/afroamericanos y los
blancos de origen europeo. Un estudio
pequeño que comparó datos de la A1C con
los del CCG en niños diabéticos tipo 1 encon-
 American Diabetes Association

tró una correlación con alta significación
estadística entre la A1C y la glucemia media,
aunque la correlación (r = 0,7) fue significa-
tivamente menor que en el ensayo ADAG
(69). Son necesarios nuevos estudios para
determinar si existen diferencias significati-
vas en el modo en que la A1C se relaciona
con la glucosa promedio en niños o en
pacientes afroamericanos. Por el momento,
la cuestión no ha llevado a realizar recomen-
daciones diferentes sobre los análisis de A1C
o a interpretar en forma distinta el significa-
do clínico de determinados niveles de A1C
en estas poblaciones.
Para pacientes en quienes la A1C/PGe y
la medición de glucemia parecen discrepan-
tes, los médicos deben considerar la posibi-
lidad de una hemoglobinopatía o de una
alteración en el recambio de eritrocitos, y la
alternativa de realizar AMG más frecuentes,
en distintos horarios o ambos, o de utilizar
un CCG. Existen otras mediciones de gluce-
mia crónica como la fructosamina, pero su
vínculo con la glucosa promedio y su impor-
tancia para el pronóstico no están tan claros
como para la A1C.
2. Objetivos glucémicos en adultos
Recomendaciones
• Se ha mostrado que la disminución de la
A1C debajo o en torno del 7% disminuye
las complicaciones microvasculares de la
diabetes y que, si se implementa poco des-
pués del diagnóstico de diabetes, se asocia
con una disminución a largo plazo en la
enfermedad macrovascular. Por lo tanto,
un objetivo razonable de la A1C para
muchos adultos (excepto embarazadas) es
<7%. (B)
• Es razonable que los profesionales sugieran
objetivos de A1C más estrictos (como
<6,5%) para ciertos pacientes selecciona-
dos si esto se puede conseguir sin una
hipoglucemia significativa u otros efectos
adversos del tratamiento. Entre los pacien-
tes apropiados están aquellos con duración
breve de la diabetes, larga expectativa de
vida y ninguna ECV significativa. (C)
• Pueden resultar apropiados objetivos
menos estrictos de A1C (como <8%) para
pacientes con antecedentes de hipogluce-
mia grave, expectativa de vida limitada,
complicaciones microvasculares o macro-
vasculares avanzadas e importantes cua-
dros comórbidos, y para aquellos con dia-
betes de larga data en quienes el objetivo
general de la glucosa es difícil de conse-
guir pese a la EACD, un control adecuado
de la glucosa y dosis eficaces de múltiples
agentes reductores de glucosa, incluida
insulina. (B)
La hiperglucemia define a la diabetes, y
el control de la glucemia es fundamental
para el tratamiento de esta enfermedad. El
estudio DCCT (61), un EAC prospectivo de
control de la glucemia intensivo frente al
convencional en pacientes con diabetes tipo
1 diagnosticada en un momento relativa-
mente reciente, mostró de manera conclu-
yente que un mejor control de la glucemia se
asocia con tasas significativamente menores
de complicaciones microvasculares (retino-
patía y nefropatía) y neuropáticas. El segui-
miento de las cohortes del DCCT en el
Estudio de epidemiología de intervenciones
y complicaciones de la diabetes (Epide-
miology of Diabetes Interventions and Com-
plications, EDIC) (70,71) ha mostrado la
persistencia de estos beneficios microvascu-
lares en individuos previamente tratados en
forma intensiva, aunque su control de la glu-
cemia se aproximó al de los participantes de
la rama con tratamiento convencional previo
durante el seguimiento.
El Estudio Kumamoto (72) y el Estudio
prospectivo de diabetes del Reino Unido
(U.K. Prospective Diabetes Study, UKPDS)
(73,74) confirmaron que el control intensivo
de la glucemia se asocia con tasas significati-
vamente menores de complicaciones micro-
vasculares y neuropáticas en pacientes con
diabetes tipo 2. El seguimiento a largo plazo
de las cohortes del UKPDS mostró persisten-
cia del efecto del control temprano de la glu-
cemia en la mayoría de las complicaciones
microvasculares (75).
Ensayos ulteriores en pacientes con una
diabetes tipo 2 de más larga data, diseñados
de manera fundamental para examinar la
función de un control intensivo de la gluce-
mia sobre las evoluciones cardiovasculares,
también confirmaron un beneficio, si bien
más moderado, sobre la aparición o la pro-
gresión de complicaciones microvasculares.
El Ensayo de diabetes del Veterans Affairs
(Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) mos-
tró disminuciones significativas en la albu-
minuria con un control intensivo de la glu-
cemia (mediana de A1C alcanzada, 6,9%)
frente al control convencional, pero no se
observaron diferencias en la retinopatía y la
neuropatía (76,77). El estudio Acción en
la diabetes y la enfermedad vascular: evalua-
ción controlada con Preterax y Diamicron de
liberación modificada (Action in Diabetes
and Vascular Disease: Preterax and
Diamicron Modified Release Controlled
Evaluation, ADVANCE), de un control
intensivo frente a convencional de la gluce-
mia en la diabetes tipo 2, encontró una dis-
minución estadísticamente significativa de la
albuminuria, pero no de la neuropatía o
la retinopatía, con un objetivo de A1C <6,5%
(mediana alcanzada de A1C, 6,3%) en com-
paración con el tratamiento convencional,
que consiguió una mediana de A1C de 7,0%
(78). Análisis recientes del estudio sobre
Medidas para controlar el riesgo cardiovas-
cular en la diabetes (Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes, ACCORD)
han mostrado tasas más bajas de comienzo o
progresión de complicaciones microvascula-
res en fase temprana en la rama de control
intensivo de la glucemia que en la rama con-
vencional (79,80).
Los análisis epidemiológicos del DCCT y
el UKPDS (61,62) demuestran una relación
curvilínea entre la A1C y las complicaciones
microvasculares. Estos análisis sugieren que,
en el nivel de la población, la mayoría de las
complicaciones pueden evitarse si los pacien-
tes pasan de un control muy inadecuado a un
control regular o bueno. Estos análisis tam-
bién sugieren que bajar todavía más la A1C,
del 7 al 6%, se asocia con una disminución
aún mayor en el riesgo de complicaciones
microvasculares, si bien las reducciones del
riesgo absoluto se vuelven mucho menores.
Considerando el riesgo sustancialmente
mayor de hipoglucemia (en particular en
pacientes con diabetes tipo 1, pero también
en los ensayos recientes de diabetes tipo 2),
los resultados relacionados con la mortalidad
en el estudio ACCORD (81) y el esfuerzo rela-
tivamente mucho mayor requerido para acer-
carse a una glucemia normal, los riesgos de
bajar los objetivos glucémicos en el nivel
de la población pueden superar los posibles
beneficios sobre las complicaciones micro-
vasculares. Pese a ello, ciertos pacientes, en
especial aquellos con pocas enfermedades
asociadas y una expectativa de vida prolon-
gada (capaces de aprovechar las ventajas de
bajar la glucemia por debajo del 7%) pueden,
según el criterio del médico y las preferencias
del paciente, adoptar objetivos de glucemia
más intensivos (p. ej., un objetivo de A1C
<6,5%) siempre que una hipoglucemia signi-
ficativa no se vuelva un obstáculo.
La ECV, una causa más frecuente de
muerte en poblaciones con diabetes que las
complicaciones microvasculares, no se ve
afectada con tanta claridad por los niveles de
hiperglucemia o por la intensidad del control
glucémico. En el DCCT se observó una ten-
dencia hacia un menor riesgo de episodios de
ECV con un control intensivo, y en el segui-
miento de los nueve años posteriores al
DCCT de los participantes de la cohorte del
EDIC previamente aleatorizados a la rama
intensiva se observó una disminución signifi-
cativa del riesgo del 42% en la evolución de
ECV y del 57% en el riesgo de infarto de mio-
cardio (IM) no fatal, ictus o muerte por ECV
en comparación con los individuos que pre-
viamente participaron en la rama convencio-
nal (82). Hace poco se ha mostrado que en
esta cohorte de diabéticos tipo 1, la ventaja
del control intensivo de la glucemia persiste
durante varias décadas (83).
En la diabetes tipo 2, existen datos de que
en pacientes recientemente diagnosticados, el
tratamiento más intensivo de la glucemia
puede disminuir las tasas de ECV a largo
plazo. Durante el ensayo UKPDS se observó
una disminución del 16% en los episodios car-
diovasculares (IM fatal o no fatal combinados,
y muerte súbita) en la rama de control inten-
sivo de la glucemia, pero esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (P = 0,052)

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 9

Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
y no quedó sugerida ninguna ventaja sobre
otros resultados de ECV como ictus. Sin
embargo, después de diez años de segui-
miento, los participantes originalmente alea-
torizados a un control intensivo de la gluce-
mia experimentaron disminuciones significa-
tivas a largo plazo en el IM (15% con una sul-
fonilurea o insulina como farmacoterapia ini-
cial, 33% con metformina como farmacotera-
pia inicial) y en la mortalidad por cualquier
causa (13 y 27%, respectivamente) (75).
Sin embargo, los resultados de tres gran-
des ensayos más recientes (ACCORD,
ADVANCE y VADT) no sugieren una dismi-
nución significativa en las evoluciones de
ECV con un control intensivo de la glucemia
en estas poblaciones, que tenían una diabe-
tes más avanzada que los participantes del
UKPDS. Estos tres ensayos se llevaron a cabo
en participantes con diabetes de más larga
data (duración media 8-11 años) y, o bien
ECV comprobada o múltiples factores de
riesgo cardiovascular. Los detalles de estos
tres estudios se revisan exhaustivamente en
una declaración de postura de la ADA (84).
El estudio ACCORD incorporó partici-
pantes con ECV comprobada o con dos o
más factores de riesgo cardiovascular impor-
tantes, y los aleatorizó a un control intensi-
vo de la glucemia (objetivo de A1C <6%) o
convencional (objetivo de A1C 7-8%). La
rama de control glucémico del ACCORD se
suspendió de forma prematura debido a un
aumento de la mortalidad en la rama inten-
siva con respecto a la convencional (1,41%
frente a 1,14% por año; razón de riesgo [RR]
1,22 [IC del 95%: 1,01-1,46]), con un
aumento similar en las muertes cardiovascu-
lares. Este aumento de la mortalidad en la
rama de control intensivo de la glucemia se
observó en todos los subgrupos de pacientes
especificados previamente. El criterio prima-
rio de valoración del ACCORD (IM, ictus o
muerte cardiovascular) fue más bajo de una
manera no significativa en el grupo de con-
trol intensivo de la glucemia debido a una
disminución en el IM no fatal, tanto cuando
se suspendió la intervención sobre el control
glucémico (81) como al finalizar el segui-
miento planificado (85).
Los análisis exploratorios de los resulta-
dos de mortalidad del ACCORD (que evalua-
ron variables como aumento de peso, trata-
miento con cualquier agente o combinación
de agentes específicos, e hipoglucemia) no
pudieron identificar una explicación clara
para la mayor mortalidad en la rama intensi-
va (81). Ulteriormente, los investigadores del
ACCORD publicaron nuevos análisis epide-
miológicos que no mostraban un aumento de
la mortalidad en los participantes de la rama
intensiva que alcanzaron niveles de A1C
<7%, ni en aquellos que bajaron su A1C rápi-
damente después de la incorporación al ensa-
yo. De hecho, si bien no existió un nivel de
A1C en el cual los participantes de la rama
intensiva tuvieran una mortalidad significati-
10
vamente más baja que los de la rama conven-
cional, el mayor riesgo de mortalidad se
observó en los participantes de la rama inten-
siva con mayores niveles de A1C (86).
La función de la hipoglucemia en la
mayor mortalidad observada también fue
compleja. La hipoglucemia grave fue signifi-
cativamente más probable en los participan-
tes aleatorizados a la rama de control inten-
sivo de la glucemia. Pese a ello, la mayor
mortalidad en la rama intensiva frente a la
convencional sólo fue significativa para los
participantes sin hipoglucemia grave, y no
para aquellos con uno o más episodios. La
hipoglucemia grave se asoció con mayor
mortalidad en ambas ramas, pero la asocia-
ción fue más fuerte en los participantes alea-
torizados a la rama de control glucémico
convencional (87). A diferencia de lo ocurri-
do con el DCCT, donde los niveles más bajos
de A1C alcanzados se relacionaron con tasas
significativamente mayores de hipoglucemia
grave, en el ACCORD cada disminución del
1% en la A1C desde la incorporación hasta
los cuatro meses se asoció con una reduc-
ción significativa en la tasa de hipoglucemia
grave en ambas ramas (86).
El criterio primario de valoración del
ADVANCE fue una combinación de episo-
dios microvasculares (nefropatía y retinopa-
tía) y de episodios cardiovasculares adversos
importantes (IM, ictus y muerte cardiovascu-
lar). El control intensivo de la glucemia (hasta
un objetivo de A1C <6,5% frente al trata-
miento hasta alcanzar las normas locales) dis-
minuyó el criterio de valoración primario. Sin
embargo, esto se debió a una disminución sig-
nificativa en la evolución microvascular, fun-
damentalmente el desarrollo de macroalbu-
minuria, sin una disminución significativa en
el resultado macrovascular. No se observaron
diferencias en la mortalidad general o cardio-
vascular entre las ramas de control intensivo
y convencional de la glucemia (78).
El VADT incluyó participantes con dia-
betes tipo 2 sin controlar tratados con insu-
lina o con la dosis máxima de agentes orales
(mediana de A1C en la incorporación: 9,4%)
que fueron asignados de manera aleatoria a
una estrategia de control intensivo de la glu-
cemia (objetivo de A1C <6,0%) o a un con-
trol convencional de la glucemia, con una
separación planificada de la A1C de al
menos 1,5%. El criterio primario de valora-
ción del VADT fue una combinación de epi-
sodios de ECV. El criterio primario de valo-
ración acumulado fue más bajo en forma no
significativa en la rama intensiva (76). Un
estudio auxiliar del VADT mostró que el
control intensivo de la glucemia era bastan-
te eficaz para disminuir los episodios de
ECV en individuos con menos aterosclerosis
basal (evaluada por el calcio coronario),
pero no en personas con una aterosclerosis
basal más extensa (88).
La evidencia del beneficio cardiovascular
con el control intensivo de la glucemia se
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
basa en el seguimiento a largo plazo de
cohortes que comenzaron a ser tratadas tem-
prano en la evolución de la diabetes tipo 1 y
tipo 2, como también en los análisis de sub-
grupo del ACCORD, el ADVANCE y el
VADT. Un metanálisis reciente de nivel gru-
pal de los últimos tres ensayos sugiere que la
disminución de la glucosa induce una reduc-
ción moderada (9%) pero estadísticamente
significativa en las evoluciones de ECV, fun-
damentalmente de IM no fatal, sin un efecto
significativo sobre la mortalidad. No obstan-
te, se observó una heterogeneidad en los
efectos de mortalidad entre los estudios, lo
que impide realizar mediciones resumidas
firmes de los efectos sobre la mortalidad. Un
análisis de subgrupo preespecificado sugirió
que la disminución de la evolución de ECV
significativa se observó en pacientes sin
ECV conocida en la incorporación (RR: 0,84,
IC del 95%: 0,74-0,94) (89). Por el contrario,
los resultados de mortalidad del ACCORD y
los análisis de subgrupo del VADT sugieren
que los riesgos potenciales de un control glu-
cémico muy intensivo pueden superar las
ventajas en algunos pacientes, como aquellos
con duración muy prolongada de la diabetes,
antecedentes comprobados de hipoglucemia
grave, aterosclerosis avanzada y edad avanza-
da/fragilidad. Sin duda, los profesionales
deben estar atentos para prevenir la hipoglu-
cemia grave en pacientes con enfermedad
avanzada, y no deben procurar en forma
intensiva alcanzar niveles de A1C cercanos a
lo normal en pacientes para los cuales este
objetivo no puede conseguirse con una faci-
lidad y seguridad razonables. Una hipogluce-
mia grave o frecuente es una indicación abso-
luta de que se debe modificar el régimen de
tratamiento, incluido el establecimiento de
un objetivo glucémico más elevado. Al desa-
rrollar los objetivos personalizados de los
pacientes se deben tener en cuenta muchos
factores, incluidas las preferencias del
paciente (79).
En la Tabla 9 se muestran los niveles de
glucemia recomendados para muchos adul-
tos con diabetes (excepto embarazadas). Las
recomendaciones se basan en las de los valo-
res de la A1C, con niveles de glucemia que
parecen correlacionarse con el objetivo de
una A1C <7%. La cuestión de los objetivos
preprandiales frente a posprandiales de la
AMG es un tema complejo (90). En algunos
estudios epidemiológicos, valores elevados
de glucemia (PTGO a las 2 h) se han asocia-
do a un aumento del riesgo cardiovascular,
independientemente de la GA. En los diabé-
ticos, algunas mediciones sustitutas de pato-
logía vascular, como la disfunción endote-
lial, se ven afectadas en forma negativa por la
hiperglucemia posprandial (91). Está claro
que la hiperglucemia posprandial, así como
la preprandial, contribuye a niveles elevados
de A1C, y que su contribución relativa es
más alta en niveles de A1C más próximos al
7%. Sin embargo, los estudios de evolución

han mostrado con claridad que la A1C es el
principal pronosticador de complicaciones,
y los principales ensayos de control de la
glucemia como el DCCT y el UKPDS se
basaron mayormente en la AMG prepran-
dial. Además, un EAC en pacientes con ECV
comprobada no mostró utilidad alguna
sobre la ECV a partir de regímenes de insu-
lina dirigidos a la glucosa posprandial, en
comparación con los que se dirigen a la glu-
cosa preprandial (92). En individuos con
valores preprandiales de glucosa dentro del
objetivo pero niveles de A1C por encima de
éste, una recomendación razonable para las
pruebas y los objetivos posprandiales es con-
trolar la glucemia posprandial (GPP) 1-2 h
después de comenzada la comida, y un tra-
tamiento dirigido a disminuir los valores de
GPP a <180 mg/dl puede contribuir a bajar
la A1C. En la Sección VII.A.1.a. Control glu-
cémico, se proporcionan los objetivos glucé-
micos para niños.
Con respecto a los objetivos de control
de la glucemia en mujeres con DMG, las
recomendaciones de la Quinta conferencia-
taller internacional sobre diabetes mellitus
gestacional (Fifth International Workshop-
Conference on Gestational Diabetes
Mellitus) (93) son buscar las siguientes con-
centraciones de glucosa materna capilar:
• preprandial: ≤95 mg/dl (5,3 mmol/l), y:
• 1 h después de las comidas ≤140 mg/dl
(7,8 mmol/l)
o vidad prevista; y 3) para muchos pacientes
• 2 h después de las comidas ≤120 mg/dl
(6,7 mmol/l)
Para mujeres con diabetes tipo 1 o 2 que
quedan embarazadas, un informe de consen-
so reciente (94) recomienda como óptimos
los siguientes objetivos glucémicos, siempre
y cuando puedan alcanzarse sin una mayor
hipoglucemia:
• glucosa preprandial, al acostarse y durante
la noche, de 60-99 mg/dl (3,3-5,4 mmol/l)
• glucosa posprandial máxima de 100-129
mg/dl (5,4-7,1 mmol/l)
• A1C <6,0%
D. Métodos farmacológicos y generales
de tratamiento
1. Tratamiento de la diabetes tipo 1
El DCCT mostró con claridad que el trata-
miento intensivo con insulina (tres o más
inyecciones diarias de insulina o de infusión
de insulina subcutánea continua [IISC], o
tratamiento con bomba de insulina) era
clave para mejorar la glucemia y la evolución
de los pacientes (61,82). En el momento del
estudio, el tratamiento se llevaba a cabo con
insulinas humanas de acción corta e inter-
media. Pese a conseguir mejores resultados
microvasculares, el tratamiento intensivo
con insulina se asoció con una tasa elevada
de hipoglucemia grave (62 episodios por
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
American Diabetes Association
Tabla 9—Resumen de recomendaciones glucémicas para adultos con diabetes (salvo
embarazadas)
A1C <7,0%*
Glucosa plasmática capilar preprandial 70-130 mg/dl* (3,9-7,2 mmol/l)
Glucosa plasmática posprandial máxima en sangre capilar† <180 mg/dl* (<10,0 mmol/l)
• Los objetivos deben ser personalizados en función de*
• la duración de la diabetes
• la edad/expectativa de vida
• los cuadros comórbidos
• ECV comprobada o complicaciones microvasculares avanzadas
• la inconsciencia de la hipoglucemia
• las consideraciones personales para cada paciente
• Para determinados pacientes pueden ser apropiados objetivos glucémicos más o menos
estrictos
• Se puede buscar un nivel de glucosa posprandial si no se cumplen los objetivos de la A1C
pese a alcanzar los de la glucosa preprandial
†
Las mediciones de glucosa posprandial deben efectuarse 1-2 h después del comienzo de la comida, cuando los
pacientes diabéticos suelen alcanzar los niveles máximos.
100 años/paciente de tratamiento). Desde el dir un segundo agente oral, un agonista
momento del DCCT se han desarrollado del receptor de la GLP-1 o insulina. (E)
varios análogos de la insulina de acción rápi-
da y de acción prolongada. Estos análogos se Informes de consenso previos alcanza-
asocian con menos hipoglucemia y con igual dos por expertos han sugerido enfoques para
disminución de la A1C en la diabetes tipo 1 el tratamiento de la hiperglucemia en indivi-
(95,96). duos con diabetes tipo 2 (98). Los principa-
Por lo tanto, el tratamiento recomendado les elementos son: intervención en el
para la diabetes tipo 1 tiene los siguientes momento del diagnóstico con metformina
componentes: 1) inyecciones de insulina en combinada con cambios en los hábitos de
dosis múltiples (3-4 inyecciones diarias de vida (TMD y ejercicio), y un aumento per-
insulina basal y prandial) o IISC; 2) ajustar la manente y oportuno del tratamiento con
insulina prandial según el consumo de car- agentes adicionales (incluida la administra-
bohidratos, la glucemia preprandial y la acti- ción temprana de insulina) como medio de
alcanzar y mantener los niveles recomenda-
(en especial si la hipoglucemia constituye un dos de glucemia (es decir, A1C <7% para la
problema), la administración de análogos de mayoría de los pacientes). Cuando no se
la insulina. Existen excelentes revisiones que alcanzan los objetivos de A1C, la intensifica-
orientan el inicio y la administración del tra- ción del tratamiento se basa en la incorpora-
tamiento con insulina a fin de conseguir los ción de otro agente de una clase diferente.
objetivos glucémicos buscados (3,95,97). Los metanálisis (99) sugieren que, en gene-
Debido a la mayor frecuencia de otras ral, cada nueva clase de agentes distintos de
enfermedades autoinmunes en la diabetes la insulina añadidos al tratamiento inicial
tipo 1, según los signos y síntomas se deben disminuye la A1C alrededor del 0,9-1,1%. El
considerar estudios para detectar disfunción objetivo general es alcanzar y mantener el
de la tiroides, deficiencia de vitamina B12 o control de la glucemia sin riesgos, y cambiar
enfermedad celíaca. Se han recomendado las intervenciones cuando no se están cum-
estudios de detección periódicos en ausencia pliendo las metas terapéuticas.
de síntomas, pero la eficacia y la frecuencia La ADA y la EASD se han asociado para
óptimas no están claras. brindar una nueva guía a fin de personalizar
la administración de clases y combinaciones
2. Tratamiento de la diabetes tipo 2 farmacológicas en pacientes con diabetes
Recomendaciones tipo 2. Estas recomendaciones, que se publi-
• En el momento del diagnóstico de diabe- carán a principios de 2012, serán menos
tes tipo 2, iniciar el tratamiento con met- prescriptivas que los algoritmos anteriores y
formina junto con intervenciones sobre analizarán las ventajas y desventajas de las
los hábitos de vida, a menos que la met- clases de medicaciones disponibles, como
formina esté contraindicada. (A) también las consideraciones para su uso. En
• En los pacientes con diabetes tipo 2 la Tabla 10 se puede consultar información
recientemente diagnosticada que tienen sobre las clases de medicaciones actualmen-
síntomas marcados o niveles elevados de te aprobadas para tratar la hiperglucemia en
glucemia o de A1C, considerar el trata- la diabetes tipo 2.
miento con insulina, con agentes adicio-
nales o sin ellos, desde el principio. (E) E. Tratamiento médico dietético (TMD)
• Si la monoterapia sin insulina en la dosis Recomendaciones generales
máxima tolerada no alcanza o mantiene el • Los pacientes prediabéticos o diabéticos
objetivo de A1C durante 3-6 meses, aña- deben recibir TMD personalizado según
11
12
Tabla 10—Tratamientos sin insulina para la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: propiedades de agentes reductores de la glucosa que pueden orientar la personalización del tratamiento
Clase Compuesto(s) Mecanismo Acción Ventajas Desventajas Coste
Biguanidas Metformina Activa la • Producción de glucosa • Sin aumento de peso • Efectos secundarios gastrointestinales Bajo
AMP-cinasa hepática ↓ • Sin hipoglucemia (diarrea, cólicos abdominales)
• Absorción intestinal de glucosa ↓ • Disminución de los • Acidosis láctica (infrecuente)
• Acción de la insulina ↑ episodios cardiovasculares y • Deficiencia de vitamina B12
la mortalidad (seguimiento • Contraindicaciones: disminución
UKPDS) de la función renal
Sulfonilureas • Glibenclamida/ Cierra los canales ↑ Secreción de insulina • En general, bien tolerado • Estimulación relativamente Bajo
(2.ª generación) gliburida KATP en las • Disminución de los independiente de la glucosa de la
• Glipizida membranas episodios cardiovasculares y secreción de insulina: Hipoglucemia,
• Gliclazida plasmáticas de las la mortalidad incluidos episodios que requieren
• Glimepirida células β (seguimiento UKPDS) hospitalización y causan la muerte
• Aumento de peso
• Puede interrumpir el
condicionamiento de la isquemia
de miocardio
• Baja “duración”
Meglitinidas • Repaglinida Cierra los canales Secreción de insulina ↑ Efectos acentuados en torno • Hipoglucemia, aumento de peso Medio
• Nateglinida KATP en las de la ingestión de alimentos • Puede interrumpir el
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012

membranas condicionamiento de la isquemia de

plasmáticas de las miocardio
células β • Frecuencia de la dosis
Tiazolidinadionas • Pioglitazona Activa el factor de • Sensibilidad a la insulina • Sin hipoglucemia • Aumento de peso Alto
(glitazonas) transcripción periférica ↑ • Colesterol HDL ↑ • Edema
nuclear PPAR-γ • Triglicéridos ↓ • Insuficiencia cardiaca
• Fracturas óseas
• Rosiglitazona Como arriba Como arriba Sin hipoglucemia • Colesterol LDL ↑ Alto
• Aumento de peso
• Edema
• Insuficiencia cardiaca
• Fracturas óseas
• Aumento de los episodios
cardiovasculares (datos mixtos)
• Advertencias de la FDA sobre la
seguridad cardiovascular
• Contraindicado en pacientes con
enfermedad cardiaca
Inhibidores de • Acarbosa Inhibe la Retraso de la digestión (y, • Medicación no sistémica • Efectos secundarios gastrointestinales Medio
la α-glucosidasa • Miglitol α-glucosidasa ulteriormente, de la absorción) • Glucosa posprandial ↓ (gases, flatulencias, diarrea)
intestinal intestinal de carbohidratos • Frecuencia de la dosis
Agonistas del • Exenatida Activa los receptores • Secreción de insulina ↑ • Reducción de peso • Efectos secundarios gastrointestinales Alto
receptor de la • Liraglutida de la GLP-1 (dependiente de la glucosa) • Potencial para mejorar la (náuseas, vómitos, diarrea)
GLP-1 (miméticos (células β/páncreas • Secreción de glucagón ↓ masa/la función de las • Se observaron casos de pancreatitis
de la incretina) endocrino; cerebro/ (dependiente de la glucosa) células β aguda
sistema nervioso • Retrasa el vaciado gástrico • Hiperplasia de células C/tumores
autónomo) • Saciedad ↑ medulares de tiroides en animales
(liraglutida)

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

• Inyectable
• Se desconoce la seguridad a largo plazo
 American Diabetes Association

necesidad, de modo de alcanzar los objeti- sigue siendo una estrategia clave para con-
vos del tratamiento, preferentemente por seguir el control de la glucemia. (B)

Medio
Alto

Alto parte de un nutricionista diplomado fami- • El consumo de grasa saturada debe ser
liarizado con los componentes del TMD <7% de las calorías totales. (B)
para la diabetes. (A) • Reducir el consumo de grasas transatura-
• Se desconoce la seguridad a largo plazo

• Se desconoce la seguridad a largo plazo

• Como el TMD puede generar ahorro de das disminuye el colesterol LDL y aumen-
• Puede interferir con la absorción de

costes y mejores resultados (B), debe estar ta el HDL (A); por lo tanto, se debe redu-
• Se observaron casos de pancreatitis

cubierto adecuadamente por el seguro de cir al mínimo el consumo de grasas tran-

• Comunicaciones ocasionales de

salud y otros terceros pagadores. (E) saturadas. (E)

Equilibrio de calorías, sobrepeso y obesidad Otras recomendaciones nutricionales

urticaria/angioedema

• Se recomienda adelgazamiento para todos • Si los adultos con diabetes deciden consu-
otras medicaciones

los individuos con sobrepeso u obesos que mir alcohol, deben limitar su ingestión a
• Mareos/síncope

tienen diabetes o se encuentran en riesgo una cantidad moderada (una copa por día
• Triglicéridos ↑
• Estreñimiento

de desarrollarla. (A) o menos para mujeres adultas y dos copas

• Para adelgazar, las dietas bajas en carbohi- diarias o menos para los varones adultos),
• Náuseas

• Rinitis
• Fatiga

dratos, bajas en grasas con limitación de y se deben tomar precauciones especiales

calorías o mediterránea pueden ser efica-
ces a corto plazo (hasta 2 años). (A)
• Para los pacientes que siguen una dieta
baja en carbohidratos, controlar las curvas
de lípidos, la función renal y el consumo
• “Neutralidad” del peso
para prevenir la hipoglucemia. (E)
• No se recomienda el uso sistemático de
suplementos de antioxidantes, como vita-
mina E o C o caroteno, porque no existen
datos sobre su eficacia y se cree que podrí-

de proteínas (en aquellos con nefropatía) an no ser inocuos a largo plazo. (A)
y ajustar el tratamiento hipoglucémico • Se recomienda que el plan alimenticio
• Activa la concentración de GLP-1 ↑ • Sin hipoglucemia

• Sin hipoglucemia
• Colesterol LDL ↓

Sin hipoglucemia

según necesidad. (E) personalizado incluya la optimización de

• La actividad física y la modificación de la
conducta son componentes importantes
de los programas para adelgazar, y resul-
tan de gran utilidad para mantener el peso
logrado. (B)
Adaptado con autorización de Silvio Inzucchi, Yale University. PPAR, receptor activado por el proliferador del peroxisoma.
las alternativas de alimentos para satisfa-
cer los aportes dietéticos recomendados
(ADR)/ingestas dietéticas de referencia
(IDR) para todos los micronutrientes. (E)

El TMD es parte integral de la preven-

Recomendaciones para la prevención ción, el tratamiento y la educación para el
• Altera la regulación hipotalámica
• Activa la concentración de GIP ↑

primaria de la diabetes autocontrol de la diabetes. Además de su

• En individuos en alto riesgo de desarrollar función para prevenir y controlar la diabetes,
• Sensibilidad a la insulina ↑

diabetes tipo 2, los programas estructura- la ADA reconoce la importancia de la nutri-

• Secreción de glucagón ↓
• Secreción de insulina ↑

dos que ponen el énfasis en cambios de los ción como un componente esencial de los
hábitos de vida como adelgazamiento hábitos de vida saludables. En la declaración
del metabolismo

moderado (7% del peso corporal) y activi- de postura de la ADA “Recomendaciones

dad física regular (150 min/semana), con sobre nutrición e intervenciones para la dia-
• Desconocida

estrategias dietéticas como disminuir las betes” (“Nutrition Recommendations and

calorías y grasas de la dieta, pueden redu-
cir el riesgo de desarrollar diabetes y, por
lo tanto, están recomendados. (A)
• Se debe alentar a las personas con riesgo
biliares/el colesterol
en forma endógena
Interventions for Diabetes”), publicado en
2007 y actualizado en 2008 (100), se puede
encontrar una revisión completa de los datos
con respecto a la nutrición en la prevención

de sufrir diabetes tipo 2 a alcanzar la reco- y el control de la diabetes y sus complicacio-

incretina liberadas

Se une a los ácidos

Inhibe la actividad

supervivencia de
las hormonas de

dopaminérgicos

mendación del Departamento de Agri- nes, junto con recomendaciones adicionales

cultura de los Estados Unidos (U.S. para la nutrición. Para alcanzar los objetivos
de la DPP-4,
prolonga la

receptores

Department of Agriculture, USDA) en relacionados con la dieta se requiere un

Activa los

cuanto a las fibras dietéticas (14 g de
fibra/1000 kcal) y los alimentos con cere-
ales enteros (la mitad de los cereales con-
sumidos). (B)
• Se debe alentar a los individuos en riesgo
de diabetes tipo 2 para que limiten el con-
• Vildagliptina
esfuerzo coordinado del equipo, que implica
la participación activa del sujeto con diabe-
tes o prediabetes. Dada la complejidad de los
aspectos nutricionales, se recomienda que el
miembro del equipo encargado del TMD sea
un nutricionista graduado con conocimien-

Bromocriptina
• Saxagliptina
• Linagliptina
• Sitagliptina

Colesevelam

sumo de bebidas azucaradas. (B) tos y experiencia en la implementación de la

terapia nutricional en la educación y la aten-
Recomendaciones para el tratamiento ción de los pacientes con diabetes.
de la diabetes Ensayos clínicos/estudios de evolución
Tabla 10—(Continuación)

Macronutrientes en el tratamiento del TMD han comunicado disminuciones de

de la diabetes la A1C a los 3-6 meses que varían del 0,25%
DPP-4 (mejoradores

• La combinación de carbohidratos, proteínas al 2,9%, con reducciones mayores en la dia-

Secuestrantes del
Inhibidores de la

de la incretina)

y grasas se debe ajustar para satisfacer los betes tipo 2 de menor duración. Múltiples
Agonistas de la
dopamina-2

objetivos metabólicos y las preferencias estudios han mostrado mejorías sostenidas

ácido biliar

individuales de la persona con diabetes. (C) en la A1C a los 12 meses y más cuando se
• El control de los carbohidratos, ya sea realizan consultas de seguimiento con un
mediante recuento, con opciones o con dietista diplomado, desde una vez por mes
estimaciones basadas en la experiencia, hasta tres sesiones por año (101-108).

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 13

Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
Estudios en personas sin diabetes sugieren
que el TMD disminuye el colesterol LDL en
15-25 mg/dl hasta un 16% (109), y respal-
dan la función de la modificación de los
hábitos de vida para tratar la hipertensión
(109,110).
Si bien para individuos con sobrepeso y
obesos la importancia del adelgazamiento
está bien comprobada, no se ha establecido
una distribución óptima de macronutrientes
y un patrón dietético de las dietas para adel-
gazar. Una revisión sistemática de 80 estu-
dios para adelgazar de ≥1 año de duración
mostró que se puede conseguir y mantener
un adelgazamiento moderado con dieta sola,
dieta y ejercicio y reemplazo de alimentos
(adelgazamiento de 4,8-8% a los 12 meses
(111). Se ha mostrado que tanto los patrones
alimenticios bajos en grasas y bajos en car-
bohidratos como la dieta mediterránea pro-
mueven el adelgazamiento con resultados
similares después de uno o dos años de
seguimiento (112-115). Un metanálisis
mostró que, a los seis meses, las dietas bajas
en carbohidratos se asociaban con mejorías
más marcadas en las concentraciones de tri-
glicéridos y colesterol HDL que las dietas
bajas en grasas; no obstante, el colesterol
LDL fue significativamente más alto con las
dietas bajas en carbohidratos (116).
Dados los efectos de la obesidad sobre la
resistencia a la insulina, el adelgazamiento es
un objetivo terapéutico importante para indi-
viduos con sobrepeso u obesos que se
encuentran en riesgo de diabetes (117). La
intervención multifactorial e intensiva sobre
los hábitos de vida empleada en el DPP, que
incluyó un menor consumo de grasas y calo-
rías, indujo un adelgazamiento promedio del
7% a los seis meses y mantenimiento de una
pérdida del 5% a los tres años, lo que se aso-
ció con una disminución del 58% en la inci-
dencia de diabetes tipo 2 (20). Un EAC que
examinó a individuos de alto riesgo en
España mostró que el patrón dietético medi-
terráneo disminuía la incidencia de diabetes
sin adelgazamiento en un 52%, en compara-
ción con el grupo de control de dieta baja en
grasas (118).
En nuestra sociedad abundan los ejem-
plos de alimentos altos en calorías y escasos
en nutrientes, pero el gran aumento en el
consumo de bebidas azucaradas ha coincidi-
do con la epidemia de obesidad y diabetes
tipo 2. En un metanálisis de ocho estudios
prospectivos de cohorte (n = 310.819), una
dieta alta en consumo de bebidas azucaradas
se asoció con el desarrollo de diabetes tipo 2
(n = 15.043). Los individuos del cuartilo
más alto frente al más bajo de consumo de
bebidas azucaradas tenían un riesgo 26%
mayor de desarrollar diabetes (119).
Los estudios han demostrado que, en
pacientes con diabetes tipo 2, un adelgaza-
miento moderado (5% del peso corporal) se
asocia con menor resistencia a la insulina,
mejores mediciones de glucemia y lipemia y
14
menor presión arterial (120); los estudios a
más largo plazo (≥52 semanas) mostraron
efectos mixtos sobre la A1C en adultos con
diabetes tipo 2 (121-123), y en algunos estu-
dios los resultados se distorsionaron con un
tratamiento farmacológico para adelgazar. El
Look AHEAD (Action for Health in Diabetes,
[Acción para la salud en la diabetes]) es un
ensayo clínico de gran envergadura destina-
do a determinar si el adelgazamiento a largo
plazo mejora la glucemia y previene los epi-
sodios cardiovasculares en individuos con
diabetes tipo 2. En este ensayo, los resultados
a un año de la intervención intensiva sobre
los hábitos de vida muestran un adelgaza-
miento promedio del 8,6%, una disminución
significativa de la A1C y una reducción de
varios factores de riesgo de ECV (124), con
beneficios mantenidos a los cuatro años
(125). Cuando finalice, el Look AHEAD pro-
porcionará nuevos datos sobre los efectos del
adelgazamiento a largo plazo sobre impor-
tantes evoluciones clínicas.
Numerosos estudios han procurado
identificar la combinación óptima de macro-
nutrientes para los planes alimenticios de
personas con diabetes, pero es poco proba-
ble que exista una sola combinación ideal.
La mejor combinación de carbohidratos,
proteínas y grasas parece variar de acuerdo
con las circunstancias individuales. Se debe
entender con claridad que, independiente-
mente de la combinación de macronutrien-
tes, el consumo calórico total debe ser el
apropiado para el objetivo de tratamiento del
peso. Además, la personalización de la com-
posición de macronutrientes dependerá del
estado metabólico del paciente (p. ej., curva
de lípidos, función renal), como también de
sus preferencias alimenticias. Es probable
que una variedad de patrones dietéticos sean
eficaces para tratar la diabetes, incluido el
estilo mediterráneo, las dietas basadas en
verduras (vegetarianas estrictas o vegetaria-
nas) y los patrones alimenticios bajos en gra-
sas y más bajos en carbohidratos (113,126-
128).
Se debe observar que el ADR para los
carbohidratos digeribles es de 130 g/día, y
se basa en suministrar la glucosa adecuada
como combustible requerido para el siste-
ma nervioso central, sin depender de la
producción de glucosa a partir de proteínas
o grasas ingeridas. Aunque con las dietas
con menor contenido de carbohidratos se
pueden satisfacer las necesidades de com-
bustible del cerebro, los efectos metabóli-
cos a largo plazo de las dietas muy escasas
en carbohidratos no están claros, y estas
dietas eliminan muchos alimentos que
constituyen importantes fuentes de ener-
gía, fibra, vitaminas y minerales, además
de su importancia para que la dieta resulte
apetitosa (129).
Los ácidos grasos saturados y transatura-
dos son los principales determinantes dieté-
ticos del colesterol LDL plasmático. Faltan
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
datos acerca de los efectos de los ácidos gra-
sos específicos sobre personas con diabetes;
por lo tanto, los objetivos recomendados son
los mismos que para individuos con ECV
(109,130).
Reembolso del TMD
En los Estados Unidos, cuando el TMD es
administrado por un nutricionista matricu-
lado de acuerdo con las recomendaciones
para la práctica alimenticia, es reembolsado
como parte del programa Medicare tras la
supervisión de los Centros para los servicios
de Medicare y Medicaid (Centers for
Medicare and Medicaid Services, CMS)
(http://www.cms.gov).
F. Educación para el autocontrol de la
diabetes
Recomendaciones
• Los pacientes con diabetes deben recibir
EACD de acuerdo con estándares nacio-
nales y apoyo para el autocontrol de la
diabetes cuando se les diagnostica la
enfermedad y después, en el momento en
que la necesiten. (B)
• Un autocontrol eficaz y una buena calidad
de vida son las consecuencias clave de la
EACD, y éstos deben medirse y controlar-
se como parte del tratamiento. (C)
• La EACD debe tratar aspectos psicosocia-
les, ya que el bienestar emocional se aso-
cia con la evolución positiva de la diabe-
tes. (C)
• Como la EACD puede generar ahorro de
costes y mejores resultados (B), debe ser
reembolsada adecuadamente por terceras
entidades a cargo del pago. (E)
La EACD es un elemento esencial para el
control de la diabetes (131-136), y los están-
dares nacionales (137) se basan en los datos
sobre sus beneficios. La educación ayuda a
los pacientes con diabetes a iniciar una auto-
asistencia eficaz y a manejarse con la enfer-
medad cuando se la diagnostica por primera
vez. La EACD y el apoyo para el autocontrol
de la diabetes (AACD) continuo también
ayudarán a las personas con diabetes a man-
tener un autocontrol eficaz durante toda la
vida, cuando la enfermedad les plantee nue-
vos desafíos y cuando se disponga de nuevos
tratamientos. Además, contribuye a que los
pacientes optimicen el control metabólico,
prevengan y traten las complicaciones, y
consigan una mejor calidad de vida, todo
ello con una mejor relación coste-eficacia
(138).
La EACD y el AACD son los procesos
constantes que facilitan el conocimiento, la
capacidad y la habilidad necesarios para la
autoatención de la diabetes. Este proceso
incorpora las necesidades, los objetivos y
las experiencias de vida de la persona con
diabetes. Los objetivos generales de la
EACD y el AACD son contribuir a la toma
de decisiones informadas, a adoptar com-

portamientos de autoatención, a resolver
problemas y a colaborar activamente con el
equipo de atención médica para mejorar los
resultados clínicos, el estado de salud y la
calidad de vida de una manera coste-efecti-
va (137).
En la actualidad, la mejor práctica de la
EACD es un método basado en habilidades
que se centra en ayudar a que las personas
con diabetes tomen decisiones informadas
para su autoasistencia. La EACD ha pasado
de ser un método didáctico centrado en pro-
porcionar información a un modelo de dele-
gación de poder al paciente, más basado en
la teoría, con la mira puesta en ayudar a las
personas con diabetes a tomar decisiones
informadas sobre su propio tratamiento. La
atención de la diabetes se ha convertido en
un enfoque más centrado en el paciente, y
ubica a la persona con diabetes y a su fami-
lia en el centro del modelo de atención tra-
bajando en colaboración con los profesiona-
les de la salud. La atención centrada en el
paciente es respetuosa y sensible a las prefe-
rencias y necesidades individuales de los
pacientes, al tiempo que garantiza que todas
las decisiones estén orientadas por los valo-
res del paciente (139).
Datos sobre el beneficio de la EACD. Varios
estudios han encontrado que la EACD se
asocia con un mejor conocimiento de la
enfermedad y mejor autocontrol (131),
mejor evolución clínica –que se refleja en
una mayor reducción de la A1C
(132,133,135,136,140,141)–, mayor adelga-
zamiento informado por los propios pacien-
tes (131), una mejor calidad de vida
(134,141,142) y más manejo de la salud
(143), como también menores costes (144).
Se han comunicado mejores resultados
cuando la EACD dura más e incluye apoyo
de seguimiento (AACD) (131,145-149)
(150), es apropiada para la cultura
(151,152) y la edad de los pacientes
(153,154), se adapta a sus necesidades y pre-
ferencias, trata aspectos psicosociales e
incorpora estrategias de comportamiento
(131,135,155-157). Tanto el enfoque indivi-
dual como el grupal han resultado eficaces
(158-161). Cada vez está más clara la fun-
ción de los profesionales sanitarios de la
comunidad, de los pares (162,163) y de los
líderes legos (164) para proporcionar EACD
y apoyo junto con el equipo principal (165).
La educación sobre la diabetes se asocia
con un mayor uso de los servicios primarios
y preventivos y menor utilización de los ser-
vicios hospitalarios para agudos con hospi-
talización (144). En los Estados Unidos, los
pacientes que participan en la educación
sobre la diabetes son más proclives a seguir
las recomendaciones terapéuticas de mejores
prácticas, particularmente en la población
de Medicare, y de implicar menores costes
comerciales para esta organización
(166,167).
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
Estándares nacionales para la EACD. Los
Estándares Nacionales para la EACD están
destinados a definir una buena calidad de la
EACD y a asistir a los educadores de diabe-
tes en diversos contextos, a fin de propor-
cionar una educación científico-estadística
(137). Las normas, que ahora están siendo
actualizadas, se revisan y actualizan cada
cinco años por parte de un grupo de trabajo
que representa a organizaciones clave invo-
lucradas en el campo de la educación y la
atención de la diabetes.
Reembolso del coste de la EACD. Cuando
la EACD se proporciona a través de un pro-
grama que cumple los criterios nacionales de
la EACD y está reconocida por la ADA
u otros centros de autorización, se la reem-
bolsa como parte del programa Medicare
tras la supervisión de los Centros para los
servicios de Medicare y Medicaid [CMS]
(www.cms.gov). La EACD también se
encuentra cubierta por la mayoría de los pla-
nes de seguro de salud.
G. Actividad física
Recomendaciones
• Se debe recomendar a las personas con
diabetes que realicen al menos 150
min/semana de actividad física aeróbica de
intensidad moderada (50-70% de la fre-
cuencia cardiaca máxima), distribuida en
al menos tres días por semana sin más de
dos días consecutivos sin ejercicio. (A)
• Si no existen contraindicaciones, se debe
alentar a los pacientes con diabetes tipo 2
a que practiquen ejercicios de resistencia
al menos dos veces por semana. (A)
El ejercicio es un componente importan-
te del plan de tratamiento de la diabetes. Se
ha mostrado que el ejercicio regular mejora
el control de la glucemia, reduce los factores
de riesgo cardiovascular, contribuye a la pér-
dida de peso y mejora el bienestar. Además,
puede evitar la diabetes tipo 2 en pacientes
de alto riesgo (20-22). Los programas
estructurados de ejercicios de al menos ocho
semanas de duración han mostrado que dis-
minuyen la A1C un promedio del 0,66% en
personas con diabetes tipo 2, incluso sin
cambios significativos en el IMC (168).
Mayores niveles de intensidad del ejercicio
se asocian con mejorías más importantes en
la A1C y el estado físico (169). Una declara-
ción de postura conjunta de la ADA y el
Colegio Americano de Medicina Deportiva
(American College of Sports Medicine) resu-
me la evidencia de los beneficios del ejerci-
cio en personas con diabetes tipo 2 (170).
Frecuencia y tipo de ejercicio. Las Reco-
mendaciones sobre actividad física para esta-
dounidenses del Departamento de salud y
servicios humanos de los EE.UU. (U.S.
Department of Health and Human Services’
“Physical Activity Guidelines for
American Diabetes Association
Americans”) (171) sugieren que los adultos
>18 años realicen 150 min/semana de activi-
dad física aeróbica de intensidad moderada
o 75 min/semana de actividad vigorosa, o
una combinación equivalente de las dos.
Además, las recomendaciones sugieren que
los adultos también realicen actividades para
fortalecer todos los grupos musculares prin-
cipales dos o más días por semana. También
sugieren que los adultos >65 años, o aque-
llos con discapacidades, sigan las recomen-
daciones para adultos si esto es posible o, en
caso contrario, que realicen toda la actividad
física que puedan. Los estudios incluidos en
el metanálisis de los efectos de las interven-
ciones de ejercicio sobre el control de la glu-
cemia (168) tuvieron una media de 3,4
sesiones semanales, con una duración media
de 49 minutos por sesión. La intervención
sobre los hábitos de vida del DPP, que inclu-
yó 150 minutos semanales de ejercicio de
intensidad moderada, tuvo un efecto positi-
vo sobre la glucemia en personas con pre-
diabetes. Por lo tanto, parece razonable reco-
mendar que las personas con diabetes traten
de seguir las recomendaciones sobre activi-
dad física para la población general.
El ejercicio de resistencia progresivo
mejora la sensibilidad a la insulina en hom-
bres mayores con diabetes tipo 2 en la
misma medida, o incluso más, que el ejerci-
cio aeróbico (172). Los ensayos clínicos pro-
porcionaron datos que apoyan con firmeza
el valor para disminuir la A1C de los ejerci-
cios de resistencia en adultos mayores con
diabetes tipo 2 (173,174), y una ventaja adi-
tiva del ejercicio aeróbico y de resistencia
combinados en adultos con diabetes tipo 2
(175,176). Si no existen contraindicaciones,
se debe alentar a los pacientes con diabetes
tipo 2 para que realicen al menos dos sesio-
nes semanales de ejercicios de resistencia
(con peso libre o con aparatos con peso), y
cada sesión debe consistir en al menos una
ronda de cinco o más ejercicios de resisten-
cia diferentes que involucren los grandes
grupos musculares (170).
Evaluación del paciente con diabetes antes
de recomendarle un programa de ejercicio
físico. Las recomendaciones previas han
sugerido que antes de comenzar un progra-
ma de actividad física, el profesional debe
evaluar a los pacientes con múltiples facto-
res de riesgo cardiovascular para enferme-
dad coronaria (EC). Como se analizó más
profundamente en la Sección VI.A.5.,
Detección y tratamiento de la enfermedad
coronaria, todavía no está claro cuáles son
los pacientes asintomáticos que se deben
someter a una detección sistemática para
detectar EC, y un reciente informe de con-
senso de la ADA sobre este tema concluyó
que no se recomienda la detección sistemáti-
ca de rutina (177). Los profesionales deben
aplicar su criterio clínico en esta cuestión.
Sin duda, se debe alentar a los pacientes de
15
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
alto riesgo para que comiencen con breves
periodos de ejercicio de baja intensidad, y
que aumenten lentamente la duración y la
intensidad.
Los médicos deben examinar a los
pacientes para detectar cuadros que podrían
contraindicar ciertos tipos de ejercicio o pre-
disponerlos a sufrir lesiones, como hiperten-
sión no controlada, neuropatía autonómica
grave, neuropatía periférica grave o antece-
dentes de lesiones en los pies, y retinopatía
proliferativa inestable. Se deben tener en
cuenta la edad del paciente y su nivel de acti-
vidad física previa.
Ejercicio en condiciones de control no ópti-
mo de la hiperglucemia. Cuando los pacien-
tes con diabetes tipo 1 dejan de tener insuli-
na durante 12-48 horas y presentan cetosis,
el ejercicio puede empeorar la hiperglucemia
y la cetosis (178); por lo tanto, la actividad
intensa debe evitarse si se presenta esta últi-
ma alteración. No obstante, si el paciente se
siente bien y la cetosis en orina o sangre es
negativa, no es necesario posponer el ejerci-
cio sólo por la hiperglucemia.
Hipoglucemia. En los pacientes que toman
insulina, estimuladores de la secreción de
insulina o ambos, la actividad física puede
causar hipoglucemia si no se cambia la dosis
de la medicación o el consumo de carbohi-
dratos. Los pacientes que siguen estos trata-
mientos deben ingerir carbohidratos si los
niveles de glucosa antes del ejercicio son
<100 mg/dl (5,6 mmol/l). La hipoglucemia
es poco frecuente en los diabéticos que no
son tratados con insulina o con inductores
de la secreción de insulina, y por lo general
no se recomiendan medidas para prevenir la
hipoglucemia en estos casos.
Ejercicio cuando se presentan complica-
ciones específicas a largo plazo de la reti-
nopatía diabética. Si se presenta retinopatía
diabética proliferativa (RDP) o retinopatía
diabética grave no proliferativa (RDNP), el
ejercicio aeróbico intenso o el ejercicio de
resistencia pueden estar contraindicados
debido al riesgo de que provoquen hemo-
rragia vítrea o desprendimiento de la retina
(179).
Neuropatía periférica. La disminución de
la sensación de dolor en las extremidades
indica un mayor riesgo de rotura de la piel,
de infección y de destrucción de la articula-
ción de Charcot. Recomendaciones previas
han aconsejado que los pacientes con neu-
ropatía periférica grave no realicen ejerci-
cios con carga de peso. Sin embargo, los
estudios han mostrado que, en pacientes
con neuropatía periférica, es posible que las
caminatas con intensidad moderada no
aumenten el riesgo de sufrir úlceras en los
pies o nuevas ulceraciones (180). Todos
los individuos con neuropatía periférica
16
deben usar calzado adecuado y examinar
sus pies diariamente para detectar de forma
temprana las lesiones. Cualquiera con una
lesión o una herida abierta en los pies debe
limitarse a las actividades que no impliquen
carga de peso.
Neuropatía autonómica. La neuropatía
autonómica puede aumentar el riesgo de
daño inducido por el ejercicio físico o de un
episodio adverso por una menor respuesta
cardiaca al ejercicio, hipotensión postural,
alteración de la termorregulación, dificulta-
des en la visión nocturna debido a una reac-
ción papilar alterada y gastroparesia, que
hace imprevisible la liberación de carbohi-
dratos y predispone a la hipoglucemia (181).
En los pacientes diabéticos, la neuropatía
autonómica también se asocia fuertemente
con ECV (182,183). Es necesario realizar un
examen para detectar problemas cardiacos
en los pacientes con neuropatía diabética
autonómica antes de que inicien una activi-
dad física más intensa que la acostumbrada.
Albuminuria y nefropatía. La actividad físi-
ca puede aumentar bruscamente la excre-
ción de proteínas en la orina. Sin embargo,
no hay datos de que el ejercicio intenso
aumente la tasa de progresión de la enferme-
dad diabética renal, y es probable que no sea
necesaria ninguna restricción específica del
ejercicio físico en pacientes con enfermedad
diabética renal (184).
H. Evaluación psicosocial y asistencia
sanitaria
Recomendaciones
• Es razonable incluir la evaluación del esta-
do psicológico y la situación social del
paciente como parte permanente del trata-
miento médico de la diabetes. (E)
• Las pruebas para la determinación del
estado psicosocial y el seguimiento debe-
rían incluir, entre otras cosas, las actitudes
frente a la enfermedad, las expectativas
sobre el tratamiento médico y sus resulta-
dos, el afecto/humor, la calidad de vida en
general y la relacionada con la diabetes,
los recursos (económicos, sociales y emo-
cionales) y los antecedentes psiquiátricos.
(E)
• Cuando el autocontrol es malo, son nece-
sarias pruebas de detección de problemas
psicosociales como la depresión y la
angustia relacionada con la diabetes, la an-
siedad, los trastornos alimenticios y las
alteraciones cognoscitivas. (C)
Los problemas psicológicos y sociales
pueden alterar la capacidad del individuo
(185-188) o de la familia para cumplir con
los cuidados que requiere la diabetes, y esto
puede afectar el estado de salud. Existen
múltiples ocasiones en las que el médico
puede evaluar a tiempo y con eficacia el esta-
do psicosocial del paciente para derivarlo a
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
los servicios apropiados. Una revisión siste-
mática y un metanálisis mostraron que las
intervenciones psicosociales mejoraron
moderada pero significativamente la A1C
(diferencia media estandarizada: -0,29%) y
la evolución de la salud mental. No obstan-
te, se mostró una asociación limitada entre
los efectos sobre la A1C y la salud mental, y
ninguna característica de la intervención
pronosticó un beneficio sobre ambos resul-
tados (189).
Los momentos clave para determinar el
estado psicosocial son: cuando se diagnosti-
ca la enfermedad, durante las visitas de con-
trol programadas regularmente, durante las
hospitalizaciones, al descubrir complicacio-
nes o si detectan problemas en el control de
la glucosa, la calidad de vida o la adherencia.
Es probable que los pacientes sean más vul-
nerables psicológicamente cuando se les
diagnostica la enfermedad y cuando cambia
su estado clínico, es decir, el final del perio-
do de “luna de miel”, cuando la necesidad de
intensificar el tratamiento es evidente y
cuando se descubren complicaciones (187).
Los problemas que, según se sabe, afec-
tan el autotratamiento y la evolución médica
son, entre otros, las actitudes frente a la
enfermedad, las expectativas sobre el trata-
miento médico y sus resultados, el
afecto/humor, la calidad de vida en general y
la relacionada con la diabetes, la angustia
relacionada con la diabetes (190,191), los
recursos (económicos, sociales y emociona-
les) (192) y los antecedentes psiquiátricos
(193-195). Existen instrumentos de detec-
ción para varias de estas cuestiones (156).
Las indicaciones para realizar la derivación a
un especialista en salud mental familiarizado
con el tratamiento de la diabetes son: incum-
plimiento grave de los esquemas terapéuti-
cos (debido al propio paciente o a terceros)
(195), depresión con la posibilidad de auto-
lesión, ansiedad debilitante (sola o con
depresión), indicadores de trastornos ali-
menticios (196) o una función cognoscitiva
que altera de manera significativa la capaci-
dad de juicio. Es preferible incorporar una
evaluación psicológica y un tratamiento
acorde con la asistencia médica de rutina y
no esperar a identificar problemas específi-
cos o a que se deteriore el estado psicológico
(156). Aunque el médico no se sienta capa-
citado para tratar este tipo de problemas, si
utiliza la relación médico-paciente como
base para otros tratamientos es más probable
que el paciente acepte la derivación a otros
servicios. Es importante establecer que el
bienestar emocional es parte del tratamiento
de la diabetes.
I. Cuando no se cumplen los objetivos
del tratamiento
Por diferentes motivos, algunos pacientes con
diabetes y sus profesionales de la salud no
consiguen los objetivos deseados del trata-
miento (Tabla 9). Para repensar el tratamien-

to puede ser necesario evaluar los obstáculos
como ingresos, nivel de educación en salud,
angustia por la diabetes, depresión y exigen-
cias conflictivas, entre ellas las relacionadas
con las responsabilidades familiares y la diná-
mica de la familia. Otras estrategias pueden
incluir una EACD culturalmente apropiada y
mejorada, el tratamiento conjunto con un
equipo de diabetes, la derivación a un asis-
tente social médico para que ayude con la
cobertura del seguro de salud, o un cambio en
el tratamiento farmacológico. Puede resultar
útil iniciar o aumentar la AMG, utilizar un
control continuo de la glucosa, mantener
un contacto frecuente con el paciente o reali-
zar la derivación a un profesional de salud
mental o a un médico con capacitación espe-
cial en la diabetes. Para los pacientes con dia-
betes tipo 2 que reciben insulina puede resul-
tar útil un algoritmo que les permita ajustar
por su cuenta las dosis de insulina según los
resultados de la AMG (197).
J. Enfermedad intercurrente
El estrés de una enfermedad, un traumatis-
mo o una cirugía suelen dificultar el control
de la glucemia, y pueden provocar cetoaci-
dosis diabética (CAD) o un estado de hipe-
rosmolaridad no cetógena, cuadros que son
potencialmente fatales y requieren una aten-
ción médica inmediata para prevenir las
complicaciones y la muerte. Cualquier enti-
dad clínica que cause un deterioro del con-
trol de la glucemia exige una monitorización
más frecuente de la glucosa en sangre y (en
pacientes propensos a la cetosis) de las ceto-
nas en orina o en sangre. La hiperglucemia
muy acentuada requiere un ajuste provisio-
nal del programa de tratamiento y, si se
acompaña por cetosis, vómitos o alteración
del sensorio, una interacción inmediata con
el equipo que trata la diabetes. El paciente
que recibe tratamiento sin insulina o TMD
solo puede requerir insulina en forma tem-
poral. Debe asegurarse que el aporte de
líquidos y la ingestión calórica sean adecua-
dos. Es más probable que una infección o
una deshidratación requieran hospitaliza-
ción en una persona que es diabética que en
otra que no lo es.
Los pacientes hospitalizados deben ser
atendidos por un médico con experiencia en
el tratamiento de la diabetes. Para más infor-
mación sobre el tratamiento de pacientes
hospitalizados con hiperglucemia, ver
Sección IX.A. Atención de la diabetes en el
hospital. Para más información en inglés
sobre el tratamiento de los pacientes hospi-
talizados con CAD o en estado hiperosmolar
no cetógeno, véase la declaración de postura
de la ADA sobre crisis hiperglucémicas
(198).
K. Hipoglucemia
Recomendaciones
• El tratamiento de elección para el indivi-
duo consciente con hipoglucemia es la
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
glucosa (15-20 g), aunque se puede utili-
zar cualquier carbohidrato que contenga
glucosa. Si 15 minutos después de la AMG
continúa la hipoglucemia, se debe repetir
el tratamiento. Cuando la glucosa vuelve a
los niveles normales tras la AMG, el
paciente debe consumir una comida com-
pleta o un bocadillo para prevenir la recu-
rrencia de la hipoglucemia. (E)
• Se debe prescribir glucagón a todos los
pacientes con riesgo importante de hipo-
glucemia grave, y se debe instruir a las
personas que atienden al paciente o a los
miembros de la familia acerca de su admi-
nistración. La administración de glucagón
no se limita a los profesionales sanitarios.
(E)
• Se debe asesorar a los individuos que no
son conscientes de su hipoglucemia o que
han sufrido uno o más episodios de hipo-
glucemia grave para que aumenten sus
objetivos glucémicos, de modo de evitar
estrictamente nuevas hipoglucemias
durante al menos varias semanas a fin de
revertir parcialmente la falta de conciencia
de la hipoglucemia y disminuir el riesgo de
episodios futuros. (B)
La hipoglucemia es el principal factor
que limita el control de la glucemia en la dia-
betes tipo 1 y en la tipo 2 tratada con insuli-
na (199). La hipoglucemia leve puede ser
incómoda o atemorizante para pacientes con
diabetes, y la hipoglucemia más grave puede
generar un daño agudo a la persona con dia-
betes o a terceros si causa caídas, accidentes
automovilísticos u otras lesiones. Un estudio
de cohorte de gran envergadura sugirió que
en adultos mayores con diabetes tipo 2, los
antecedentes de hipoglucemia grave se aso-
cian con mayor riesgo de demencia (200).
Por el contrario, los datos del estudio
DCCT/EDIC, realizado en pacientes más
jóvenes con diabetes tipo 1, no sugirieron
ninguna asociación entre la hipoglucemia
grave y el deterioro cognoscitivo (201). El
tratamiento de la hipoglucemia (GP <70
mg/dl) obliga a ingerir alimentos que conten-
gan glucosa o carbohidratos. La respuesta
inmediata en la glucemia aguda se correla-
ciona mejor con el contenido de glucosa que
con el contenido de carbohidratos. Aunque
el tratamiento de elección es la glucosa pura,
cualquier otro carbohidrato que contenga
glucosa elevará el nivel de ésta en sangre. En
cambio, la adición de grasa puede retardar
primero y después prolongar la respuesta
glucémica aguda. La actividad constante de
la insulina o de los estimuladores de la secre-
ción de insulina puede causar recurrencia de
la hipoglucemia a menos que se ingieran más
alimentos después de la recuperación.
La hipoglucemia grave (en la que el indi-
viduo requiere la asistencia de otra persona y
no puede ser tratado con carbohidratos por
vía oral ya que se encuentra confundido o
inconsciente) debe ser tratada con prepara-
American Diabetes Association
dos de glucagón de urgencia, que requieren
prescripción. Se debe enseñar el funciona-
miento de estos preparados a las personas
que conviven con los pacientes con diabetes
proclives a la hipoglucemia, o a aquellos que
los cuidan (familiares, compañeros de habi-
tación, personal de las escuelas, quienes
atienden a los niños, personal de institucio-
nes penitenciarias o compañeros de trabajo).
No es necesario ser un profesional sanitario
para administrar glucagón de forma segura.
Debe procurarse que estén disponibles pre-
parados de glucagón no caducados.
La prevención de la hipoglucemia es
un componente crítico del tratamiento de
la diabetes. Los pacientes deben compren-
der las situaciones que aumentan su riesgo
de hipoglucemia, como cuando ayunan
antes de un análisis o un procedimiento,
durante el ejercicio intenso o después de
éste, y durante el sueño; y que aumenta el
riesgo de autolesionarse o dañar a otros
por la hipoglucemia, como cuando se con-
ducen vehículos. La estrategia de enseñar
a los diabéticos a equilibrar el uso de insu-
lina, el consumo de carbohidratos y el
ejercicio es necesaria, pero no siempre
resulta suficiente para la prevención. En la
diabetes tipo 1 y en la tipo 2 con deficien-
cia grave de insulina, el síndrome de
“inconsciencia hipoglucémica” o de insu-
ficiencia autonómica asociada con hipo-
glucemia puede comprometer profunda-
mente el control estricto de la diabetes y la
calidad de vida. En este síndrome, la libe-
ración contrarreguladora de hormona y la
respuesta autonómica deficiente son facto-
res de riesgo de hipoglucemia y, a la vez,
están causados por ésta. Como corolario
de este “ciclo vicioso”, se ha demostrado
que si se evita la hipoglucemia durante
varias semanas, mejora la contrarregula-
ción y la conciencia hasta cierto punto en
muchos pacientes (202). Por ello, para los
pacientes con uno o más episodios de
hipoglucemia grave, puede ser beneficioso
relajar, al menos a corto plazo, los objeti-
vos glucémicos.
L. Cirugía bariátrica
Recomendaciones
• Se debe considerar la cirugía bariátrica
para adultos con IMC >35 kg/m2 y diabe-
tes tipo 2, en especial si la diabetes o las
enfermedades asociadas son difíciles de
controlar con cambios en los hábitos
de vida y tratamiento farmacológico. (B)
• Los pacientes con diabetes tipo 2 someti-
dos a cirugía bariátrica necesitan apoyo
para incorporar cambios en los hábitos de
vida y control médico de por vida. (B)
• Algunos ensayos pequeños han mostrado
la utilidad de la cirugía bariátrica para la
glucemia en pacientes con diabetes tipo 2
e IMC de 30-35 kg/m2, pero actualmente
no existen datos suficientes como para
recomendarla generalmente a los pacien-
17
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
tes con IMC <35 kg/m2 fuera de un proto-
colo de investigación. (E)
• Los beneficios a largo plazo, la relación
coste-eficacia y los riesgos de la cirugía
bariátrica en individuos con diabetes tipo
2 deben estudiarse en ensayos controlados
bien diseñados con tratamiento médico y
cambios en los hábitos de vida óptimos
como comparadores. (E)
Cuando forma parte de un trabajo en
equipo exhaustivo, la cirugía de reducción
gástrica, ya sea mediante una banda gástrica
o con procedimientos que implican el cor-
tocircuito, la transposición o la resección de
secciones del intestino delgado, puede ser
un tratamiento eficaz de adelgazamiento
para la obesidad grave, y las recomendacio-
nes estadounidenses respaldan esta posibili-
dad para personas con diabetes tipo 2 e IMC
>35 kg/m2. Se ha mostrado que la cirugía
bariátrica permite normalizar en forma total
o casi total la glucemia en ~55-95% de los
pacientes con diabetes tipo 2, según cuál sea
el procedimiento quirúrgico. Un metanálisis
de estudios de cirugía bariátrica realizado
en 3188 pacientes con diabetes comunicó
que el 78% de los individuos había conse-
guido una remisión de la diabetes (normali-
zación de los niveles de glucemia sin medi-
caciones), y que las tasas de remisión se
mantenían en estudios cuyo seguimiento
superaba los dos años (203). Las tasas de
remisión son más bajas con procedimientos
que sólo comprimen el estómago, y más
altas con aquellas que derivan porciones del
intestino delgado. Además, existe una suge-
rencia de que los procedimientos de deriva-
ción intestinal pueden tener efectos glucé-
micos que son independientes de sus efec-
tos sobre el peso, tal vez con participación
del eje de la incretina.
Un EAC comparó la banda gástrica
ajustable con el “mejor tratamiento dispo-
nible” médico y sobre los hábitos de vida en
individuos con diabetes tipo 2 diagnostica-
da <2 años antes de la aleatorización y un
IMC de 30-40 kg/m2 (204). En este ensayo,
el 73% de los pacientes tratados quirúrgica-
mente consiguieron “la remisión” de la dia-
betes, mientras que este porcentaje sólo
alcanzó el 13% en los pacientes tratados
médicamente. El último grupo sólo redujo
el 1,7% del peso corporal, lo que sugiere
que su tratamiento no fue el óptimo. En
total, el ensayo contó con 60 participantes,
y sólo 13 de ellos tenían un IMC <35 kg/m2,
por lo que resulta difícil generalizar estos
resultados para abarcar a los pacientes dia-
béticos que no son tan obesos o con dura-
ción más prolongada de la diabetes. En un
estudio más reciente realizado en 110
pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC
medio de 47 kg/m2, la derivación gástrica
Roux-en-Y generó una reducción media de
peso excesivo de al menos el 63% a un año
y del 84% a los dos años (205).
18
La cirugía bariátrica es costosa a corto
plazo y tiene algunos riesgos. En los últi-
mos años, las tasas de morbimortalidad
directamente relacionada con la cirugía se
han reducido considerablemente: ahora la
tasa de mortalidad a 30 días es del 0,28%,
similar a la de la colecistectomía laparoscó-
pica (206). Los problemas a largo plazo son
deficiencias de vitaminas y minerales, oste-
oporosis e hipoglucemia, poco frecuente
pero grave, por una hipersecreción de insu-
lina. Los estudios de cohorte que procuran
emparejar a los participantes sugieren que
el procedimiento puede disminuir las tasas
de mortalidad a más largo plazo (207).
Análisis retrospectivos recientes y estudios
de creación de modelos sugieren que estos
procedimientos pueden ser coste-eficaces,
cuando se considera la disminución en los
costes de atención médica ulteriores (208-
210).
Estudios recientes advierten que se
debe tener cierta cautela acerca de los bene-
ficios de la cirugía bariátrica. Análisis ajus-
tados según puntuación de propensión de
pacientes mayores gravemente obesos con
elevada mortalidad basal en los Centros
Médicos del Veterans Affairs revelaron que
la cirugía bariátrica no se asociaba con
menor mortalidad que la atención habitual
durante una media de seguimiento de 6,7
años (211). Un estudio que controló duran-
te 12 años a pacientes sometidos a una
banda gástrica ajustable laparoscópica
(BGAL) determinó que el 60% estaba satis-
fecho con el procedimiento. Casi uno de
cada tres pacientes experimentaron erosión
de la banda, y casi la mitad necesitó la
extracción de la banda. La conclusión de
los autores fue que “la BGAL parece dar
como resultado evoluciones relativamente
deficientes a largo plazo” (212). Para estu-
diar los mecanismos del mejoramiento de
la glucemia y los riesgos y beneficios a largo
plazo de la cirugía bariátrica en individuos
con diabetes tipo 2, especialmente en aque-
llos que no son extremadamente obesos, se
necesitarán ensayos clínicos bien diseña-
dos, con un tratamiento médico y sobre los
hábitos de vida óptimos para la diabetes y
los factores de riesgo cardiovascular como
comparadores.
M. Vacunas
Recomendaciones
• Aplicar anualmente la vacuna antigripal a
todos los pacientes diabéticos ≥6 meses
de edad. (C)
• Administrar la vacuna antineumocócica
polisacárida a todos los pacientes diabéti-
cos ≥2 años de edad. Se recomienda una
revacunación a los individuos >64 años
que habían sido inmunizados antes de
los 65 años cuando hayan transcurrido
más de cinco años. Otras situaciones en
las que se recomienda la revacunación
son ante síndrome nefrótico, enfermedad
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
renal crónica y en otros estados de inmu-
nosupresión, como después de un tras-
plante. (C)
• Administrar la vacuna contra hepatitis B a
los adultos con diabetes, como lo indican
las recomendaciones de los Centros para
el control y la prevención de enfermeda-
des (Centers for Disease Control and
Prevention, CDC). (C)
La gripe y la neumonía son enfermeda-
des infecciosas frecuentes que se pueden evi-
tar y que se asocian con una elevada morbi-
mortalidad en las personas de edad avanza-
da y en los enfermos crónicos. Son escasos
los estudios que informan específicamente
sobre la morbimortalidad de la gripe y la
neumonía neumocócica en los pacientes dia-
béticos, pero estudios observacionales de
pacientes con diferentes enfermedades cró-
nicas, entre ellas la diabetes, muestran que
estas patologías se asocian con un aumento
de las hospitalizaciones por gripe y sus com-
plicaciones. Los pacientes diabéticos pueden
presentar un mayor riesgo de la forma bacte-
riémica de la infección neumocócica y se ha
publicado que tienen un alto riesgo de bac-
teriemias intrahospitalarias, con una morta-
lidad de hasta el 50% (213).
Se dispone de vacunas seguras y eficaces
que pueden reducir muchísimo el riesgo de
complicaciones graves en estas enfermedades
(214,215). En una serie de casos y controles,
se mostró que la vacuna antigripal disminu-
yó las hospitalizaciones relacionadas con dia-
betes hasta un 79% durante una epidemia de
gripe (214). Existen suficientes datos que
apoyan que las respuestas serológicas y clíni-
cas de los pacientes diabéticos a estas vacu-
nas son las adecuadas. El comité asesor sobre
prácticas de inmunización de los CDC reco-
mienda administrar la vacuna antigripal y la
antineumocócica a todos los pacientes diabé-
ticos (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/).
Para el momento en que la versión origi-
nal de estos estándares (en inglés) fue a
impresión, los CDC estaban considerando
recomendaciones para vacunar a todos o a
algunos adultos con diabetes contra la hepa-
titis B. La ADA espera las recomendaciones
finales y las respaldará cuando sean publica-
das en 2012.
VI. PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DE LA
DIABETES
A. Enfermedad cardiovascular
La ECV es la principal causa de morbimor-
talidad en los pacientes con diabetes y es el
factor que más contribuye a los costes direc-
tos e indirectos de la diabetes. Las patologí-
as más comunes que se presentan junto con
la diabetes tipo 2 (p. ej., hipertensión y dis-
lipidemia) son claros factores de riesgo de
ECV, y la diabetes en sí confiere un riesgo

independiente. Muchos estudios han mos-
trado que al controlar los factores de riesgo
cardiovascular individuales, se previene efi-
cazmente o se retrasa la ECV en personas
con diabetes. Se observan grandes beneficios
cuando se abordan globalmente múltiples
factores de riesgo (216,217). Hay datos de
que en adultos estadounidenses con diabe-
tes, el riesgo de enfermedad coronaria a diez
años ha descendido significativamente en la
última década (218).
1. Hipertensión/control de la presión
arterial
Recomendaciones
Pruebas de detección y diagnóstico
• La presión arterial se debe medir en cada
visita de seguimiento de la diabetes. En los
pacientes con presión arterial sistólica
(PAS) ≥130 mm Hg o presión arterial dias-
tólica (PAD) ≥80 mm Hg, se debe confir-
mar la presión midiéndola otro día. La rei-
teración de una PAS ≥130 mm Hg o una
PAD ≥80 mm Hg confirma el diagnóstico
de hipertensión. (C)
Objetivos
• Un objetivo de PAS <130 mm Hg es apro-
piado para la mayoría de los pacientes con
diabetes. (C)
• Sobre la base de las características del
paciente y de la respuesta al tratamiento,
pueden ser apropiados objetivos más altos
o más bajos de PAS. (B)
• Los pacientes con diabetes deben ser tra-
tados hasta alcanzar una PAD <80 mm Hg.
(B)
Tratamiento
• Los pacientes con PAS de 130-139 mm Hg
o PAD de 80-89 mm Hg pueden recibir
sólo tratamiento dirigido a modificar los
hábitos de vida durante un máximo de
tres meses; a continuación, si no se alcan-
zan los objetivos, se deberían añadir agen-
tes farmacológicos. (E)
• Los pacientes con hipertensión más grave
(PAS ≥140 o PAD ≥90 mm Hg) en el
momento del diagnóstico o en el segui-
miento deben recibir tratamiento farma-
cológico junto con instrucciones para
cambiar los hábitos de vida. (A)
• La intervención sobre los hábitos de vida
para controlar la hipertensión consiste en
adelgazar si el paciente es obeso; un
patrón dietético según el estudio
Enfoques dietéticos para controlar la
hipertensión (Dietary Approaches to Stop
Hypertension, DASH) que incluya menor
consumo de sodio y mayor consumo de
potasio; moderar la ingestión de alcohol; y
aumentar la actividad física. (B)
• El tratamiento farmacológico para pacien-
tes con diabetes e hipertensión debe
acompañarse con un régimen terapéutico
que incluya un inhibidor de la ECA o un
antagonista de los receptores de la angio-
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
tensina II (ARA II). Si no se tolera una
clase de estos fármacos, se debe cambiar a
la otra. (C)
• En general, se necesita tratamiento con
múltiples fármacos (dos o más agentes en
dosis máximas) para alcanzar los objeti-
vos de PA. (B)
• Administrar una o más medicaciones
antihipertensivas al acostarse. (A)
• Si se utilizan inhibidores de la ECA, ARA II
o diuréticos, se deben controlar la función
renal y los niveles séricos de potasio. (E)
• En embarazadas con diabetes e hiperten-
sión crónica, se sugiere que el objetivo de
PA sea 110-129/65-79 mm Hg, para pre-
servar la salud a largo plazo de la madre y
reducir al mínimo las posibles alteracio-
nes del crecimiento del feto. Los inhibido-
res de la ECA y los ARA II están contrain-
dicados durante el embarazo. (E)
La hipertensión es una enfermedad aso-
ciada frecuente en la diabetes, y afecta a la
mayoría de los pacientes; su prevalencia
depende del tipo de diabetes, la edad, la obe-
sidad y la etnia. También es uno de los prin-
cipales factores de riesgo para ECV y com-
plicaciones microvasculares. En la diabetes
tipo 1, la hipertensión suele ser el resultado
de la nefropatía subyacente, mientras que en
la diabetes tipo 2 suele coexistir con otros
factores de riesgo cardiometabólico.
Pruebas de detección y diagnóstico. La
medición de PA en la consulta debe realizar-
la un individuo capacitado y seguir las reco-
mendaciones establecidas para individuos
sin diabetes: determinación en posición sen-
tada, con los pies en el suelo y el brazo sos-
tenido a la altura del corazón, tras 5 minutos
de reposo. El tamaño del manguito debe ser
el apropiado para la circunferencia del brazo.
Los valores elevados se deben confirmar otro
día. Debido a los claros riesgos sinérgicos de
la hipertensión y la diabetes, el límite de corte
para un diagnóstico de hipertensión es
menor en personas con diabetes (PA
≥130/80 mm Hg) que en aquellos sin esta
enfermedad (PA ≥140/90 mm Hg) (219).
La automonitorización de la presión en
el domicilio y el control ambulatorio duran-
te 24 horas pueden ofrecer pruebas adicio-
nales de la hipertensión “de bata blanca” y
“enmascarada”, y de otras discrepancias
entre la PA en la consulta y la “real”, y en
estudios de poblaciones sin diabetes las
mediciones en el domicilio pueden correla-
cionarse mejor con el riesgo de ECV que las
realizadas en la consulta (220,221). Pese a
ello, la preponderancia de las claras ventajas
del tratamiento de la hipertensión en perso-
nas con diabetes se basa en mediciones rea-
lizadas en la consulta.
Objetivos del tratamiento. Estudios epide-
miológicos han mostrado que valores de PA
>115/75 mm Hg se asocian con un aumen-
American Diabetes Association
to de la tasa de episodios cardiovasculares y
de la mortalidad en los pacientes diabéticos
(219,222,223). Los ensayos clínicos aleato-
rizados han demostrado la utilidad (dismi-
nución de los episodios de EC, ictus y
nefropatía) de reducir la PA a <140 mm Hg
sistólica y <80 mm Hg diastólica en indivi-
duos con diabetes (219,224-226). El ensayo
ACCORD examinó si disminuir la PA a una
PAS <120 mm Hg proporciona mayor pro-
tección cardiovascular que un nivel de PAS
de 130-140 mm Hg en pacientes con diabe-
tes tipo 2 en riesgo de sufrir ECV (227). La
PA alcanzada fue de 119/64 mm Hg en el
grupo intensivo y de 133/70 mm Hg en
el convencional; la diferencia se consiguió
con un promedio de 3,4 medicaciones por
participante en el grupo de tratamiento
intensivo y de 2,1 en el de tratamiento con-
vencional. El criterio primario de valoración
fue una combinación de IM no fatal, ictus
no fatal y muerte por ECV; la RR del crite-
rio primario de valoración en el grupo
intensivo fue 0,88 (IC del 95%: 0,73-1,06;
P= 0,20). De los criterios secundarios de
valoración especificados previamente, sólo
el ictus y el ictus no fatal disminuyeron en
forma estadísticamente significativa tras el
tratamiento intensivo de la PA, con una RR
de 0,59 (IC del 95%: 0,39-0,89, P = 0,01) y
0,63 (IC del 95%: 0,41-0,96, P = 0,03), res-
pectivamente. Si esta conclusión es real, la
cantidad que es necesario tratar para preve-
nir un ictus en el transcurso de cinco años
con tratamiento intensivo de la PA es 89.
En análisis de subgrupos definidos pre-
viamente, se observó una sugerencia de
heterogeneidad (P = 0,08) basada en si los
participantes eran aleatorizados a una inter-
vención convencional o intensiva de la glu-
cemia. En los individuos aleatorizados a un
control glucémico convencional, la tasa de
episodios para el criterio de valoración pri-
mario fue 1,89 por año en la rama de PA
intensiva y de 2,47 en la rama de PA con-
vencional, mientras que las tasas respectivas
en las ramas de glucemia fueron de 1,85 y
1,73. Si esta observación es válida, sugiere
que el tratamiento intensivo hasta alcanzar
un objetivo de PAS <120 mm Hg puede ser
beneficioso en pacientes que no buscan una
A1C <6%, y que el beneficio del tratamiento
intensivo de la PA disminuye con un trata-
miento más intensivo de la glucemia que
procura alcanzar una A1C <6%.
Otros datos recientes de un ensayo alea-
torizado provienen del ADVANCE, donde el
tratamiento con un inhibidor de la ECA y
con un diurético tiazídico disminuyó la tasa
de mortalidad pero no el criterio de valora-
ción macrovascular combinado. Sin embar-
go, el ensayo ADVANCE no contó con obje-
tivos especificados para la comparación
aleatorizada, y la PAS media en el grupo
intensivo (135 mm Hg) no fue tan baja
como la PAS media en el grupo de trata-
miento convencional del ACCORD (228).
19
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
Un análisis a posteriori del control de la PA
en 6400 pacientes con diabetes y EC incorpo-
rados al Ensayo internacional de verapamilo-
trandolaprilo (International Verapamil-
Trandolapril, INVEST) demostró que un
“control riguroso” (<130 mm Hg) no se aso-
ciaba con mejores evoluciones cardiovascu-
lares que la “atención habitual” (130-
140 mm Hg) (229).
Es posible que bajar la PAS de poco más
de 130 mm Hg a <120 mm Hg no disminu-
ya todavía más los episodios coronarios o las
muertes, y que la mayor parte de la utilidad
de disminuir la presión arterial se consiga
buscando un objetivo <140 mm Hg. Sin
embargo, esto no se ha evaluado de manera
formal. Sólo el ensayo de PA del ACCORD
examinó de manera formal los objetivos de
tratamiento significativamente <130 mm Hg
en la diabetes. La ausencia de un daño signi-
ficativo, la tendencia hacia un beneficio en el
ictus y la posible heterogeneidad con respec-
to al control intensivo de la glucemia sugie-
ren que los objetivos previamente recomen-
dados son razonables hasta que se cuente
con nuevos análisis y resultados. Los objeti-
vos de PAS más o menos estrictos que <130
mm Hg pueden ser apropiados para deter-
minados pacientes según la respuesta al tra-
tamiento, la tolerancia a los medicamentos y
las características individuales, teniendo en
cuenta que la mayoría de los análisis han
sugerido que las evoluciones son peores si la
PAS es >140 mm Hg.
Estrategias de tratamiento. Aunque no exis-
ten estudios bien controlados sobre el efecto
de la dieta y el ejercicio en la hipertensión en
los pacientes diabéticos, el estudio DASH en
individuos sin diabetes ha revelado efectos
antihipertensivos similares a los de la mono-
terapia farmacológica. El tratamiento desti-
nado a modificar los hábitos de vida consis-
te en disminuir el consumo de sodio (a
<1500 mg/día) y el exceso de peso corporal;
aumentar el consumo de frutas y verduras
(8-10 porciones/día) y de productos lácteos
de bajo contenido en grasas (2-3 porcio-
nes/día); evitar el consumo excesivo de alco-
hol (no más de dos copas por día para varo-
nes y de una para mujeres) (230), y aumen-
tar los niveles de actividad (219). Estas
estrategias no farmacológicas también pue-
den mejorar la glucemia y el control de lípi-
dos. No se han determinado sus efectos
sobre los episodios cardiovasculares. Un
ensayo inicial con tratamiento no farmacoló-
gico puede ser razonable en diabéticos con
hipertensión leve (PAS: 130-139 mm Hg o
PAD: 80-89 mm Hg). Si la PAS es ≥140 mm
Hg o la PAD es ≥90 mm Hg en el momento
del diagnóstico, se debe iniciar tratamiento
farmacológico junto con el no farmacológico
(219).
Se ha mostrado que el control de la PA
mediante regímenes basados en una varie-
dad de agentes antihipertensivos como inhi-
20
bidores de la ECA, ARA II, bloqueadores β,
diuréticos y calcioantagonistas reduce de
manera eficaz los episodios cardiovascula-
res. Varios estudios indican que los inhibi-
dores de la ECA reducen más eficazmente
estos episodios que los calcioantagonistas
dihidropiridínicos (231-233). Sin embargo,
otros estudios no han mostrado una ventaja
específica de los inhibidores de la ECA como
tratamiento inicial de la hipertensión en la
población hipertensa general, sino cierta
ventaja sobre la evolución cardiovascular del
tratamiento inicial con tiazidas diuréticas en
dosis bajas (219,234,235).
En personas con diabetes, los inhibido-
res del sistema renina-angiotensina (SRA)
pueden ofrecer ventajas únicas para el trata-
miento inicial o temprano de la hiperten-
sión. En un ensayo que no examinaba la
hipertensión en individuos de alto riesgo,
incluido un gran subgrupo con diabetes, un
inhibidor de la ECA disminuyó los episodios
de ECV (236). En pacientes con insuficien-
cia cardiaca congestiva (ICC), entre ellos
subgrupos con diabetes, se ha mostrado que
los ARA II reducen los episodios de ECV
graves (237-240), y en pacientes diabéticos
tipo 2 con nefropatía significativa, los ARA II
fueron superiores a los calcioantagonistas
para disminuir la insuficiencia cardiaca
(241). Pese a que los datos que indican cla-
ras ventajas de los inhibidores del SRA sobre
las evoluciones cardiovasculares en la diabe-
tes siguen siendo discrepantes (224,235), los
elevados riesgos de ECV asociados con la
diabetes y la alta prevalencia de ECV sin
diagnosticar todavía pueden favorecer las
recomendaciones para su uso como trata-
miento antihipertensivo de primera línea en
personas con diabetes (219).
Recientemente, la rama de presión arte-
rial del ensayo ADVANCE mostró que la
administración sistemática de una combina-
ción fija del inhibidor de la ECA perindopril
y el diurético indapamida disminuía signifi-
cativamente los episodios microvasculares y
macrovasculares combinados, como tam-
bién la ECV y la mortalidad total. La mejor
evolución también puede haberse debido a
una presión arterial más baja alcanzada en la
rama de perindopril-indapamida (228).
Además, el ensayo ACCOMPLISH mostró
una disminución de la morbimortalidad en
pacientes tratados con benazapril y amlodi-
pina frente a benazapril e hidroclorotiazida.
Los atractivos beneficios de los inhibidores
del SRA en pacientes diabéticos con albumi-
nuria o insuficiencia renal ofrecen motivos
adicionales para administrar estos agentes
(ver Sección VI. B. Pruebas de detección y
tratamiento de la nefropatía). Si es necesario
para alcanzar los objetivos de presión arte-
rial, se puede añadir amlodipina, HCTZ o
clortalidona. Si el volumen de filtración glo-
merular (VFG) estimado es <30 ml/min/m2,
se debe prescribir un diurético de asa en
lugar de HCTZ o clortalidona. El ajuste de la
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
dosis o la incorporación de más medicacio-
nes para la presión arterial se deben realizar
de una manera oportuna a fin de superar la
inercia clínica para alcanzar los objetivos de
la presión arterial.
Están surgiendo datos de que la tecnolo-
gía de la información de la salud se puede
usar sin riesgos y en forma eficaz como
herramienta que permite alcanzar los objeti-
vos de la presión arterial. Se ha mostrado
que una intervención telemonitorizada para
orientar el ajuste de la dosis de los agentes
antihipertensivos entre las visitas al consul-
torio tiene un profundo impacto sobre el
control de la PAS (242).
Una advertencia importante es que la
mayoría de los pacientes con hipertensión
requieren tratamiento con múltiples fárma-
cos para alcanzar los objetivos del trata-
miento, en especial los pacientes diabéticos
cuyos objetivos son más bajos (219). Si la
presión arterial es refractaria a dosis óptimas
de al menos tres agentes antihipertensivos
de distintas clasificaciones, uno de los cuales
debe ser un diurético, los médicos deben
considerar una evaluación para detectar for-
mas secundarias de hipertensión. Cada vez
más datos sugieren que existe una asocia-
ción entre un aumento de la presión duran-
te las horas de sueño y la incidencia de epi-
sodios de ECV. Un EAC reciente de 448 par-
ticipantes con diabetes tipo 2 e hipertensión
mostró una disminución de los episodios
cardiovasculares y la mortalidad, con una
mediana de seguimiento de 5,4 años, si se
administraba al menos una medicación
antihipertensiva al acostarse (243).
En las embarazadas con diabetes e hiper-
tensión crónica, valores de PAS y PAD de
110-129 y 65-79 mm Hg, respectivamente,
son objetivos razonables que pueden contri-
buir a preservar su salud a largo plazo.
Niveles inferiores de PA pueden provocar
alteración del crecimiento fetal. Durante el
embarazo, está contraindicado el uso de
inhibidores de la ECA y de ARA II, porque
podrían causar daño al feto. Los antihiper-
tensivos que se sabe que son eficaces e ino-
cuos en el embarazo son, entre otros, metil-
dopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazo-
sina. El uso crónico de diuréticos durante el
embarazo se ha asociado con una restricción
del volumen de plasma de la madre que
podría reducir la perfusión entre el útero y la
placenta (244).
2. Dislipidemia/control de los lípidos
Recomendaciones
Pruebas de detección
• En la mayoría de los pacientes adultos,
debe realizarse una curva de lípidos en
ayunas al menos una vez por año. En los
adultos con niveles lipídicos de bajo ries-
go (LDL <100 mg/dl, HDL >50 mg/dl y tri-
glicéridos <150 mg/dl), los análisis de lípi-
dos pueden repetirse cada dos años. (E)

Recomendaciones de tratamiento y
objetivos
• Para los pacientes con diabetes se deben
recomendar cambios en los hábitos de
vida centrados en reducir el consumo de
grasa saturada, grasa transaturada y coles-
terol; aumentar el consumo de ácidos gra-
sos ω-3, fibras viscosas y estanoles/estero-
les vegetales; adelgazar (cuando sea nece-
sario), y aumentar la actividad física a fin
de mejorar el perfil lipídico. (A)
• Para pacientes diabéticos, se deben añadir
estatinas al tratamiento para modificar los
hábitos de vida, independientemente de
los niveles de lípidos basales:
• con ECV manifiesta (A)
• sin ECV, mayores de 40 años y con uno
o más factores de riesgo de ECV (A)
• Para los pacientes en menor riesgo que los
anteriores (p. ej., sin ECV manifiesta y
menores de 40 años), se debe considerar
el tratamiento con estatinas junto con la
modificación de los hábitos de vida si el
colesterol LDL se mantiene >100 mg/dl o
en aquellos con múltiples factores de ries-
go de ECV. (E)
• En individuos sin ECV manifiesta, el prin-
cipal objetivo es un colesterol LDL <100
mg/dl (2,6 mmol/l). (A)
• En pacientes con ECV manifiesta, bajar el
objetivo de colesterol LDL a <70 mg/dl
(1,8 mmol/l), con una estatina en dosis
alta, es una alternativa. (B)
• Si los pacientes en tratamiento farmacoló-
gico no alcanzan los objetivos menciona-
dos con la dosis máxima tolerada de esta-
tinas, un objetivo terapéutico alternativo
es disminuir el colesterol LDL ~30-40%
con respecto al valor basal. (A)
• Es deseable alcanzar niveles de triglicéri-
dos <150 mg/dl (1,7 mmol/l), y de coles-
terol HDL >40 mg/dl (1,0 mmol/l) en los
hombres y >50 mg/dl (1,3 mmol/l) en las
mujeres. Sin embargo, el tratamiento con
estatinas dirigido a reducir el colesterol
LDL sigue siendo la estrategia preferida.
(C)
• Si no se alcanzan los objetivos con las
dosis de estatinas máximas toleradas, se
puede considerar un tratamiento combi-
nado con estatinas y otros agentes reduc-
tores de lípidos para alcanzar los objeti-
vos, pero esto no ha sido evaluado en
estudios de evolución en cuanto a los epi-
sodios de ECV o la seguridad. (E)
• El tratamiento con estatinas está contrain-
dicado durante el embarazo. (B)
Datos que respaldan las ventajas del trata-
miento hipolipemiante. En los pacientes
con diabetes tipo 2, la prevalencia de altera-
ciones lipídicas es mayor, lo que contribuye
a que tengan un alto riesgo de ECV. Durante
la última década o más, diversos ensayos clí-
nicos han demostrado efectos significativos
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
del tratamiento farmacológico (principal-
mente con estatinas) sobre las evoluciones
de ECV en individuos con EC y para la pre-
vención primaria de la ECV (245). Los aná-
lisis de los subgrupos diabéticos de ensayos
más grandes (246-250) y de aquellos realiza-
dos específicamente en individuos con dia-
betes (251,252) mostraron una prevención
primaria y secundaria significativa de los
episodios de ECV con muertes por EC en
poblaciones diabéticas. Con resultados simi-
lares a lo observado en individuos sin diabe-
tes, la disminución de las evoluciones “duras”
de ECV (muerte por EC e IM no fatal) se
observan con más claridad en pacientes dia-
béticos con alto riesgo basal de ECV (ECV
comprobada, niveles muy elevados de coles-
terol LDL o ambos), pero en general las ven-
tajas del tratamiento con estatinas en perso-
nas diabéticas con riesgo moderado o alto de
ECV resultan convincentes.
Los valores bajos de colesterol HDL, que
frecuentemente se asocian con niveles eleva-
dos de triglicéridos, son el patrón de dislipi-
demia más prevalente en personas con dia-
betes tipo 2. Sin embargo, los datos que ava-
lan la administración de fármacos dirigidos a
estas fracciones lipídicas son significativa-
mente menos sólidos que los encontrados
para el tratamiento con estatinas (253). Se
ha mostrado que el ácido nicotínico dismi-
nuye los episodios de ECV (254), pero el
estudio se realizó en una cohorte de perso-
nas sin diabetes. Se ha mostrado que el gen-
fibrocilo disminuye la incidencia de episo-
dios de ECV en individuos sin diabetes
(255,256), y también en el subgrupo diabé-
tico de un ensayo más grande (255). Pese a
ello, en un gran ensayo realizado específica-
mente en pacientes diabéticos, el fenofibrato
no consiguió disminuir las evoluciones car-
diovasculares totales (257).
Tratamiento de la dislipidemia y niveles de
lípidos buscados como objetivo. Para la
mayoría de los pacientes con diabetes,
la prioridad del tratamiento de la dislipide-
mia (a menos que el principal problema sea
una hipertrigliceridemia grave) es bajar el
colesterol LDL a <100 mg/dl (2,60 mmol/l)
(258). La intervención sobre los hábitos de
vida como el TMD, el aumento de la activi-
dad física, el adelgazamiento y el abandono
del consumo de tabaco debería ayudar a
algunos pacientes a alcanzar estos niveles.
La intervención dietética se debe hacer de
acuerdo con la edad del paciente, el tipo de
diabetes, el tratamiento farmacológico, los
niveles de lípidos y otras cuestiones médi-
cas, y debe centrarse en la reducción del
consumo de grasas saturadas, de colesterol y
de grasas insaturadas con enlaces trans, ade-
más de aumentar el consumo de ácidos gra-
sos omega-3, fibras viscosas (como avena,
legumbres y cítricos) y de estanoles/esteroles
vegetales. El control de la glucemia también
puede modificar de manera beneficiosa los
American Diabetes Association
niveles plasmáticos de lípidos, particular-
mente en pacientes con triglicéridos muy
elevados y mal control de la glucemia.
En los pacientes con ECV clínica o mayo-
res de 40 años con otros factores de riesgo de
ECV, se debe añadir el tratamiento farmaco-
lógico a los cambios en los hábitos de vida,
independientemente de los niveles basales de
lípidos. Las estatinas son los fármacos de
elección para bajar el colesterol LDL.
En pacientes distintos de los descritos
anteriormente, se debe considerar el trata-
miento con estatinas si hay una respuesta
inadecuada del colesterol LDL a las modifi-
caciones en los hábitos de vida y al mejor
control de la glucosa, o si el paciente tiene
mayor riesgo cardiovascular (p. ej., múlti-
ples factores de riesgo cardiovascular o dia-
betes de larga duración). Existen muy pocos
datos de ensayos clínicos sobre pacientes
con diabetes tipo 2 menores de 40 años, o
para diabéticos tipo 1 de cualquier edad. En
el Estudio sobre protección cardiaca (Heart
Protection Study) (límite inferior de edad:
40 años), el subgrupo de ~600 pacientes con
diabetes tipo 1 tuvo una disminución del
riesgo proporcionalmente similar a la de los
pacientes con diabetes tipo 2, aunque sin
significación estadística (247). Los datos no
son definitivos, pero se debe tener en cuenta
que a los pacientes con diabetes tipo 1 se les
debe administrar el mismo tratamiento
hipolipemiante que a los pacientes con dia-
betes tipo 2, sobre todo si presentan otros
factores de riesgo cardiovascular.
Otros objetivos de colesterol LDL.
Prácticamente todos los ensayos de estatinas
y evolución de la ECV examinaron dosis
específicas de estatinas con respecto al place-
bo, a otras dosis de la misma estatina o a
otras estatinas, en lugar de buscar objetivos
específicos para el colesterol LDL (259). En
general, los ensayos controlados con placebo
alcanzaron reducciones del colesterol LDL
del 30-40% con respecto al valor basal. En
consecuencia, una disminución de esta mag-
nitud en el colesterol LDL es un resultado
aceptable para pacientes que no pueden
alcanzar los objetivos de colesterol LDL debi-
do a marcadas elevaciones basales del LDL, a
que no toleran las dosis máximas –o cual-
quier dosis– de estatinas, o ambos. Además,
para pacientes con colesterol LDL basal de
apenas >100 mg/dl, la prescripción del trata-
miento con estatinas para bajar el colesterol
LDL a ~30-40% del valor basal probablemen-
te sea más eficaz que prescribir justo lo sufi-
ciente como para disminuir el colesterol a
apenas <100 mg/dl.
Ensayos clínicos recientes en pacientes
de alto riesgo, como los que tienen síndro-
mes coronarios agudos o con episodios car-
diovasculares previos (260-262), han mos-
trado que tratamientos más intensivos con
altas dosis de estatinas para reducir el coles-
terol LDL a <70 mg/dl se traducen en una
21
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
disminución significativa de los episodios
cardiovasculares. Por lo tanto, una reduc-
ción del objetivo de LDL a <70 mg/dl es una
opción en los pacientes diabéticos de muy
alto riesgo con ECV manifiesta (263).
En determinados pacientes, la disminu-
ción del colesterol LDL con estatinas es alta-
mente variable, y esta respuesta no se com-
prende bien (264). La disminución de los
episodios de ECV con estatinas se correla-
ciona muy estrechamente con la reducción
del colesterol LDL (245). Cuando las dosis
máximas toleradas de estatinas no consi-
guen bajar significativamente el colesterol
LDL (disminución <30% con respecto al
valor basal), el principal objetivo del trata-
miento combinado debe ser conseguir una
disminución adicional del colesterol LDL. La
niacina, el fenofibrato, la ezetimiba y los
secuestrantes del ácido biliar ofrecen una
disminución adicional del colesterol LDL.
Todavía no se ha podido mostrar en forma
concluyente que el tratamiento combinado
para bajar el colesterol LDL disminuya signi-
ficativamente más el riesgo de ECV que el
tratamiento con estatinas solas. Algunos
expertos recomiendan centrarse más en el
colesterol distinto del HDL y en la apolipo-
proteína B (apo B) en pacientes proclives a
tener partículas de LDL pequeñas, como las
personas con diabetes (265).
Tratamiento de otras fracciones de lipo-
proteínas u objetivos. La hipertrigliceride-
mia grave puede justificar el tratamiento
inmediato con modificaciones en los hábitos
de vida y tratamiento farmacológico (deriva-
do del ácido fíbrico, niacina o aceite de pes-
cado) para disminuir el riesgo de pancreati-
tis aguda. Si no hay hipertrigliceridemia
grave, el tratamiento dirigido al colesterol
HDL o a los triglicéridos posee un atractivo
intuitivo, pero no existen pruebas que lo
avalen, como sucede con el tratamiento con
estatinas. Si el colesterol HDL es <40 mg/dl y
el LDL es de 100-129 mg/dl, se puede admi-
nistrar genfibrocilo o niacina, en especial si
el paciente no tolera las estatinas. La niacina
es el agente más eficaz para aumentar el
colesterol HDL. En dosis elevadas puede
aumentar significativamente la glucemia,
pero estudios recientes demuestran que en
dosis moderadas (750-2000 mg/día) provoca
mejorías significativas en los niveles de
colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéri-
dos, y se acompaña por cambios moderados
en la glucosa que generalmente pueden
corregirse ajustando el tratamiento de la dia-
betes (266,267).
Tratamiento combinado. La terapia combi-
nada de una estatina y un fibrato o una esta-
tina y niacina puede ser eficaz para tratar las
tres fracciones lipídicas, pero esta combina-
ción se asocia con un aumento del riesgo de
que se alcancen niveles anormales de transa-
minasas y se produzca miositis o rabdomió-
22
lisis. El riesgo de rabdomiólisis es más eleva-
do con dosis más altas de estatinas y con
insuficiencia renal, y parece ser menor cuan-
do las estatinas se combinan con fenofibrato
que con genfibrocilo (268). En el reciente
estudio ACCORD, la combinación de fenofi-
brato y simvastatina no disminuyó la tasa de
episodios cardiovasculares fatales, IM no
fatal o ictus no fatal, en comparación con la
simvastatina sola, en pacientes con diabetes
tipo 2 que se encontraban en alto riesgo de
ECV. Sin embargo, los análisis de subgrupo
especificados previamente sugirieron hetero-
geneidad en los efectos del tratamiento de
acuerdo con el sexo, con un beneficio para
los hombres y un posible perjuicio para las
mujeres, y una utilidad posible del trata-
miento combinado para pacientes con un
nivel de triglicéridos ≥204 mg/dl y de coles-
terol HDL ≥34 mg/dl a la vez (269). El ensa-
yo AIM-HIGH aleatorizó a más de 3000
pacientes (alrededor de un tercio con diabe-
tes) a tratamiento con estatinas más o menos
la incorporación de niacina de liberación
extendida. El ensayo se suspendió en forma
prematura debido a la ausencia de diferen-
cias en el criterio primario de valoración de
ECV y a un posible aumento del ictus isqué-
mico en los individuos que recibieron trata-
miento combinado (270). En la tabla 11 se
resumen los objetivos comunes de trata-
miento para la A1C, la presión arterial y el
colesterol LDL.
3. Antiplaquetarios
Recomendaciones
• Considerar el tratamiento con aspirina (75-
162 mg/día) como estrategia de prevención
primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o
2 con alto riesgo cardiovascular (riesgo a
10 años >10%). Esto incluye a la mayoría
de los hombres >50 años o mujeres >60
años que tienen al menos un factor de ries-
go importante adicional (antecedentes
familiares de ECV, hipertensión, tabaquis-
mo, dislipidemia o albuminuria). (C)
• No se debe recomendar aspirina para la
prevención de la ECV a adultos con dia-
betes en bajo riesgo de ECV (riesgo a 10
años <5%, como en los hombres <50 años
y las mujeres <60 años sin factores de ries-
go adicionales importantes de ECV), ya
que los potenciales efectos adversos por
hemorragias pueden superar los posibles
beneficios. (C)
• Para los pacientes de estos grupos etarios
con múltiples factores de más riesgo (p.
ej., riesgo a 10 años 5-10%), es necesario
el criterio clínico. (E)
• Utilizar aspirina (75-162 mg/día) como
estrategia de prevención secundaria en
pacientes con diabetes y antecedentes de
ECV. (A)
• Para pacientes con ECV y alergia compro-
bada a la aspirina se debe administrar clo-
pidogrel (75 mg/día). (B)
• El tratamiento combinado con aspirina
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
Tabla 11—Resumen de las recomendaciones
generales para el control glucémico, de la
presión arterial y de lípidos para la mayoría
de los adultos con diabetes
A1C <7,0%*
Presión arterial <130/80 mm Hg†
Lípidos
Colesterol LDL <100 mg/dl
(<2,6 mmol/l)‡
*Para determinados pacientes pueden ser apropiados
objetivos glucémicos más o menos estrictos.
Los objetivos deben ser personalizados en función de
la duración de la diabetes, la edad/expectativa de
vida, los cuadros comórbidos, ECV conocida o
complicaciones microvasculares avanzadas,
inconsciencia de la hipoglucemia y consideraciones
personales de los pacientes. †Sobre la base de las
características del paciente y de la respuesta al
tratamiento, pueden ser apropiados objetivos más
altos o más bajos de PAS. ‡En pacientes con ECV
manifiesta, bajar el objetivo de colesterol LDL a <70
mg/dl (1,8 mmol/l), con una estatina en dosis alta, es
una alternativa.
(75-162 mg/día) y clopidogrel (75
mg/día) es razonable hasta un año des-
pués de un síndrome coronario agudo. (B)
Se ha mostrado que la aspirina es eficaz
para disminuir la morbimortalidad cardio-
vascular en pacientes de alto riesgo con IM o
ictus previo (prevención secundaria). Su
beneficio neto para la prevención primaria
en pacientes sin episodios cardiovasculares
previos es más polémico, tanto para las per-
sonas con antecedentes de diabetes como
para los que no los poseen (271). Dos EAC
recientes de aspirina, específicamente para
pacientes con diabetes, no consiguieron
mostrar una disminución significativa en los
criterios de valoración de ECV, lo que plan-
teó todavía más dudas acerca de la eficacia
de la aspirina para la prevención primaria en
personas con diabetes (272,273).
Recientemente, los colaboradores del
Ensayo antitrombótico (Anti-Thrombotic
Trialists, ATT) publicaron un metanálisis
sobre pacientes de los seis grandes ensayos
de aspirina para la prevención primaria en
la población general. Estos ensayos incor-
poraron colectivamente a más de 95.000
participantes, incluidos casi 4000 con dia-
betes. En total, determinaron que la aspiri-
na disminuía el riesgo de episodios vascula-
res un 12% (RR: 0,88 [IC del 95%: 0,82-
0,94]). La mayor reducción fue para el IM
no fatal, con poco efecto sobre la muerte
por EC (RR: 0,95 [IC del 95%: 0,78-1,15])
o el ictus total. Se observaron ciertos indi-
cios de que existe una diferencia del efecto
de la aspirina según el sexo. La aspirina dis-
minuyó significativamente los episodios de
EC en hombres, pero no en mujeres. Por el
contrario, este agente no tuvo ningún efec-
to sobre el ictus en los varones, pero lo dis-
minuyó significativamente en las mujeres.

Notablemente, en los estudios de preven-
ción secundaria no se observaron diferen-
cias entre los sexos en los efectos de la aspi-
rina (271). En los seis ensayos examinados
por los colaboradores del ATT, los efectos
de la aspirina sobre los episodios vasculares
significativos fueron similares para pacien-
tes con diabetes y sin ella: RR: 0,88 (IC del
95%: 0,67-1,15) y 0,87 (0,79-0,96), respec-
tivamente. El intervalo de confianza fue
más amplio para los individuos con diabe-
tes debido a su escasa cantidad.
Sobre la base de los datos actualmente
disponibles, la aspirina parece tener un efec-
to moderado sobre los episodios vasculares
isquémicos, con la disminución absoluta de
los episodios dependientes del riesgo de
ECV subyacente. El principal efecto adverso
parece ser un aumento del riesgo de hemo-
rragia gastrointestinal. El mayor riesgo
puede alcanzar 1-5 por 1000/año en contex-
tos extrahospitalarios. En adultos con un
riesgo de ECV >1% por año, la cantidad de
episodios de ECV prevenidos será similar o
mayor a la cantidad de episodios de hemo-
rragia inducidos, si bien estas complicacio-
nes no tienen efectos equivalentes sobre la
salud a largo plazo (274).
En 2010, una declaración de postura de
la ADA, la AHA y la Fundación del Colegio
Americano de Cardiología (American
College of Cardiology Foundation, ACCF)
actualizó las recomendaciones conjuntas pre-
vias para la prevención primaria (275). La
aspirina en dosis bajas (75-162 mg/día) para
la prevención primaria es razonable para
adultos con diabetes sin antecedentes de
enfermedad vascular, con un mayor riesgo de
ECV (riesgo a 10 años de episodios de ECV
>10%) y que no se encuentran en mayor ries-
go de sufrir hemorragias. En general, esto
incluye a la mayoría de los hombres >50 años
y de las mujeres >60 años que también tienen
uno o más de los siguientes factores de ries-
go importantes: tabaquismo, hipertensión,
dislipidemia, antecedentes familiares de ECV
prematura o albuminuria.
Sin embargo, la aspirina ya no se reco-
mienda para aquellos con bajo riesgo de
ECV (mujeres <60 años y hombres <50 años
sin factores de riesgo importantes de ECV;
riesgo de ECV a 10 años <5%), ya que el
escaso beneficio puede verse superado por la
incidencia de hemorragia significativa. Hasta
que se disponga de nuevas investigaciones,
se debe aplicar el criterio clínico para indivi-
duos en riesgo intermedio (pacientes más
jóvenes con un factor de riesgo o más, o
pacientes mayores sin factores de riesgo;
aquellos con un riesgo a 10 años de ECV del
5-10%). Para pacientes menores de 21 años,
la aspirina está contraindicada debido al
riesgo asociado de síndrome de Reye.
Las dosis diarias promedio empleadas en
la mayoría de los ensayos clínicos en pacien-
tes con diabetes varió de 50 a 650 mg, pero
mayormente se mantuvieron en el rango de
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
100-325 mg/día. Aunque no hay datos que
apoyen el uso de una dosis concreta, si se
utiliza la dosis más baja posible se puede
ayudar a reducir los efectos secundarios
(276). En los pacientes con diabetes la fun-
ción de las plaquetas se encuentra alterada,
pero no está claro si esto tiene algún efecto
sobre la dosis necesaria de aspirina para con-
ferir efectos cardioprotectores en los diabéti-
cos. Existen muchas vías alternativas para la
activación de las plaquetas que son indepen-
dientes del tromboxano A2 y, por lo tanto, no
son sensibles a los efectos de la aspirina
(277). Por ende, si bien “la resistencia a la
aspirina” parece mayor en pacientes diabéti-
cos cuando se la mide con diversos métodos
ex vivo e in vitro (evaluación de la agregación
plaquetaria, medición de tromboxano B2),
en este momento estas observaciones solas
no son suficientes como para recomendar la
administración de dosis más elevadas de
aspirina a pacientes diabéticos.
Se ha demostrado que clopidogrel redu-
ce las tasas de ECV en los pacientes diabéti-
cos (278). Se lo recomienda como trata-
miento coadyuvante durante el año poste-
rior a un síndrome coronario agudo, o como
tratamiento alternativo para pacientes que
no toleran la aspirina.
4. Abandono del tabaquismo
Recomendaciones
• Aconsejar a todos los pacientes que no
fumen. (A)
• Incluir el consejo de dejar de fumar y
otras formas de tratamiento como un
componente más de la asistencia médica
habitual de la diabetes. (B)
Numerosos datos procedentes de estu-
dios epidemiológicos, de estudios de casos
y controles y de estudios de cohortes pro-
porcionan información convincente acerca
de la relación causal entre consumo de
tabaco y riesgos para la salud. La mayor
parte del trabajo que documenta el impacto
del consumo de tabaco sobre la salud no
trata de forma separada los resultados
correspondientes a subgrupos de pacientes
con diabetes, pero sugiere que los riesgos
identificados son por lo menos equivalen-
tes a los encontrados en la población gene-
ral. Otros estudios con pacientes diabéticos
han encontrado de manera sistemática que
los fumadores presentan un mayor riesgo
de ECV y muerte prematura, y una mayor
incidencia de complicaciones microvascu-
lares de la diabetes. El tabaquismo puede
desempeñar un papel en el desarrollo de
diabetes tipo 2.
La evaluación constante y minuciosa del
consumo de tabaco es importante para evitar
el hábito o alentar su abandono. Varios ensa-
yos clínicos aleatorizados grandes han
demostrado la eficacia y la buena relación
coste-eficacia de un breve asesoramiento
para abandonar el cigarrillo, incluido el uso
American Diabetes Association
de líneas telefónicas de ayuda, en la reduc-
ción del consumo de tabaco. Para el pacien-
te motivado a abandonar el hábito, la incor-
poración de la farmacoterapia al asesora-
miento es más eficaz que cualquiera de las
dos intervenciones solas. Se debe considerar
en forma especial la determinación del grado
de dependencia de la nicotina, el cual está
asociado con la dificultad de abandono y las
recaídas (279).
5. Detección sistemática y tratamiento
de la enfermedad coronaria
Recomendaciones
Pruebas de detección
• En los pacientes asintomáticos no se reco-
miendan las pruebas de detección siste-
máticas para EC, ya que no mejoran los
resultados siempre y cuando se traten
los factores de riesgo de ECV. (A)
Tratamiento
• En los pacientes con ECV comprobada se
debe considerar un inhibidor de la ECA
(C), aspirina y tratamiento con estatinas
(A) (si no está contraindicado) para dis-
minuir el riesgo de episodios cardiovascu-
lares. En los pacientes con IM previo se
debe continuar con los bloqueadores β
durante al menos dos años después del
episodio. (B)
• La administración a más largo plazo de los
bloqueadores β sin hipertensión es razo-
nable si estos agentes se toleran bien, pero
no existen datos al respecto. (E)
• Evitar el tratamiento con TZD en pacien-
tes con insuficiencia cardiaca sintomática.
(C)
• Se puede administrar metformina a
pacientes con ICC estable si la función
renal es normal. Se debe evitar en pacien-
tes inestables u hospitalizados con ICC.
(C)
Las pruebas de detección para EC se
revisan en un informe de consenso reciente-
mente actualizado (177). Para identificar la
presencia de EC en pacientes diabéticos sin
síntomas claros o sugestivos, un método
basado en los factores de riesgo y un segui-
miento ulterior poseen un atractivo intuitivo
para realizar la evaluación diagnóstica ini-
cial. Sin embargo, estudios recientes conclu-
yeron que este método no identifica qué
pacientes con diabetes tipo 2 tendrán isque-
mia asintomática en las pruebas de detec-
ción (182,280).
Los candidatos para las pruebas cardia-
cas son las personas con: 1) síntomas cardia-
cos típicos o atípicos y 2) un ECG anormal
en reposo. La conveniencia o no de realizar
pruebas de detección en pacientes asintomá-
ticos sigue siendo controvertida. El trata-
miento médico intensivo, indicado de todos
modos para pacientes diabéticos con alto
riesgo de ECV, parece proporcionar los mis-
mos resultados que la revascularización
23
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
invasiva, lo que plantea dudas acerca del
modo en que los resultados de las pruebas
de detección cambiarían el tratamiento
(281,282). También hay ciertos datos de que
la isquemia miocárdica asintomática puede
revertirse con el tiempo, lo que alimenta aún
más la polémica sobre las estrategias de
detección intensivas (283). Por último, un
reciente ensayo aleatorizado observacional
no demostró ninguna utilidad clínica a par-
tir de la detección sistemática de pacientes
asintomáticos con diabetes tipo 2 y ECG
normales (284). Pese a que más de uno de
cada cinco pacientes mostraron anomalías
de la perfusión miocárdica en los estudios
por imágenes, las evoluciones cardiacas fue-
ron esencialmente las mismas (muy bajas)
en pacientes sometidos a pruebas de rastreo
que en aquellos que no se realizaron estos
estudios. En consecuencia, ahora se cuestio-
na la eficacia general, en especial la relación
coste-eficacia, de estas estrategias de detec-
ción indiscriminadas.
Los métodos más nuevos y no invasivos
de detección de EC, como la tomografía
computarizada (TC) y la angiografía por
TC han ganado popularidad. Estos estudios
infieren la presencia de aterosclerosis coro-
naria midiendo la cantidad de calcio en las
arterias coronarias y, en algunas circunstan-
cias, por visualización directa de estenosis
luminal. Se ha observado que los pacientes
diabéticos asintomáticos con una mayor
carga de enfermedad coronaria tienen más
episodios cardiacos futuros (285-287), pero
no está clara la función de estos estudios
más allá de la clasificación del riesgo. Su
utilización sistemática genera exposición a
la radiación y puede derivar en estudios
invasivos innecesarios como la angiografía
coronaria y los procedimientos de revascu-
larización. El equilibrio final de beneficio,
coste y riesgos de estos métodos en pacien-
tes asintomáticos sigue siendo un tema
polémico, particularmente en el contexto
moderno de un control intensivo de los fac-
tores de riesgo de ECV.
En todos los pacientes con diabetes se
deben evaluar los factores de riesgo cardio-
vascular al menos una vez por año. Estos
factores son: dislipidemia, hipertensión,
consumo de tabaco, antecedentes familiares
de enfermedad coronaria prematura y pre-
sencia de microalbuminuria o macroalbu-
minuria. Los factores de riesgo alterados se
deben tratar como se describe en otra sec-
ción de estas recomendaciones. Los pacien-
tes con alto riesgo deben recibir aspirina,
estatinas y un inhibidor de la ECA o un
ARA II si son hipertensos, a menos que
existan contraindicaciones para una clase
de fármacos en particular. Si bien existe
una clara ventaja para el tratamiento con
inhibidores de la ECA y los ARA II en
pacientes con nefropatía o hipertensión, la
utilidad para pacientes con ECV sin estos
cuadros no está tan clara, especialmente
24
cuando se controla el colesterol LDL en
forma simultánea (288,289).
B. Pruebas de detección y tratamiento
de la enfermedad renal
Recomendaciones
Recomendaciones generales
• Para reducir el riesgo o retrasar la progre-
sión de la nefropatía se debe optimizar el
control de la glucemia. (A)
• Para reducir el riesgo o retrasar la progre-
sión de la nefropatía se debe optimizar el
control de la presión arterial. (A)
Pruebas de detección
• Realizar una prueba anual para evaluar la
excreción urinaria de albúmina en diabé-
ticos tipo 1 con duración de la diabetes ≥5
años, y en todos los diabéticos tipo 2 a
partir del momento del diagnóstico. (B)
• En todos los adultos diabéticos, indepen-
dientemente del nivel de albúmina en
orina, se debe determinar la creatininemia
al menos una vez por año. Se debe utilizar
este valor para estimar el VFG y determi-
nar el grado de enfermedad renal crónica
(ERC), si es que existe. (E)
Tratamiento
• La microalbuminuria y la macroalbumi-
nuria se deben tratar con un inhibidor de
la ECA o un ARA II, excepto en las emba-
razadas. (A)
• Si no se tolera una clase de estos fármacos,
se debe cambiar a la otra. (E)
• La disminución del consumo de proteínas
a 0,8-1,0 g · kg de peso corporal-1 · día-1 en
individuos con diabetes y en los primeros
estadios de ERC, y a 0,8 g · kg de peso cor-
poral-1 · día-1 en los últimos estadios de
ERC, puede mejorar las mediciones de la
función renal (excreción urinaria de albú-
mina, VFG) y está recomendada. (B)
• Cuando se administran inhibidores de la
ECA, ARA II o diuréticos, controlar la cre-
atinina sérica y los niveles de potasio para
detectar el desarrollo de un aumento de la
creatinina e hiperpotasemia. (E)
• Se recomienda una vigilancia continua de
la excreción urinaria de albúmina para
evaluar la respuesta al tratamiento y la
progresión de la enfermedad. (E)
• Cuando el VFGe es <60 ml · min/1,73 m2,
evaluar y tratar las posibles complicacio-
nes de la ERC. (E)
• Considerar la posibilidad de derivar al
paciente a un médico con experiencia en
el tratamiento de la enfermedad renal
cuando hay incertidumbre acerca de la
etiología de la nefropatía, problemas
importantes con el tratamiento o enferme-
dad renal avanzada. (B)
El 20-40% de los pacientes diabéticos
desarrollan nefropatía diabética, que es la
principal causa de enfermedad renal en fase
terminal (ERFT). Se ha mostrado que la
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
albuminuria persistente, en el rango de 30-
299 mg/24 horas (microalbuminuria) es la
fase más temprana de la nefropatía diabética
en la diabetes tipo 1 y un marcador del desa-
rrollo de nefropatía en la diabetes tipo 2. La
microalbuminuria también es un marcador
bien establecido de aumento del riesgo de
ECV (290,291). Los pacientes cuya microal-
buminuria se transforma en macroalbumi-
nuria (≥300 mg/24 h) son proclives a pro-
gresar a ERFT (292,293). Pese a ello, se ha
demostrado que varias intervenciones redu-
cen el riesgo y retrasan la progresión de la
enfermedad renal.
En estudios prospectivos aleatorizados
de gran tamaño se ha mostrado que el con-
trol intensivo de la diabetes cuyo objetivo sea
alcanzar niveles próximos a la normogluce-
mia retrasa la aparición de microalbuminuria
y la progresión de microalbuminuria a
macroalbuminuria en pacientes con diabetes
tipo 1 (294,295) y tipo 2 (73,74,78,79). El
UKPDS aportó datos muy sólidos sobre la
reducción del desarrollo de nefropatía si se
controla la presión arterial (224). Además,
estudios prospectivos aleatorizados de gran
tamaño en pacientes con diabetes tipo 1 han
mostrado que al alcanzar menores niveles de
PAS (<140 mm Hg) con un inhibidor de la
ECA se consigue retrasar la progresión de
microalbuminuria a macroalbuminuria y el
deterioro del VFG en los pacientes con
macroalbuminuria, beneficio que no se
observa con otras clases de antihipertensivos
(296-298). En dos estudios (299,300) se
mostró que en la diabetes tipo 2 con hiper-
tensión y normoalbuminuria, la inhibición
del SRA retrasa la aparición de microalbumi-
nuria. En el último de los estudios hubo una
tasa inesperadamente mayor de episodios
cardiovasculares fatales con olmesartán en
pacientes con EC preexistente.
Se ha mostrado que los inhibidores de la
ECA reducen las principales evoluciones de
la ECV (es decir, IM, ictus y muerte) en
pacientes con diabetes (236), lo que apoya
el uso de estos agentes en los pacientes con
microalbuminuria, un factor de riesgo de
ECV. Los ARA II no previenen la microalbu-
minuria en pacientes normotensos con dia-
betes tipo 1 o tipo 2 (301,302); sin embar-
go, se ha mostrado que reducen la tasa de
progresión de microalbuminuria a macroal-
buminuria y la ERFT en los pacientes con
diabetes tipo 2 (303-305). Algunos datos
sugieren que los ARA II aumentan menos el
nivel de potasio que los inhibidores de la
ECA en los pacientes con nefropatía
(306,307). Se ha mostrado que las combina-
ciones de fármacos que bloquean el sistema
renina-angiotensina-aldosterona (p. ej., un
inhibidor de la ECA más un ARA II, un
antagonista de los mineralocorticoides o un
inhibidor directo de la renina) disminuyen
todavía más la albuminuria (308-311). Pese
a ello, todavía no se han evaluado en ensa-
yos clínicos los efectos a largo plazo de estas

combinaciones sobre la evolución renal o
cardiovascular, y se asocian con un mayor
riesgo de hiperpotasemia.
Otros fármacos como los diuréticos, los
calcioantagonistas y los bloqueadores β se
deben administrar como tratamiento adicio-
nal para disminuir todavía más la presión
arterial en pacientes que ya reciben inhibi-
dores de la ECA o ARA II (241), o como tra-
tamiento alternativo en los raros casos en
que el paciente no tolera los inhibidores de
la ECA o los ARA II.
Estudios en pacientes con diferentes gra-
dos de nefropatía han mostrado que la res-
tricción de proteínas en la dieta contribuye a
demorar la progresión de la albuminuria, el
deterioro del VFG y la incidencia de ERFT
(312-315). Esta restricción en la dieta debe
considerarse particularmente en los pacien-
tes cuya nefropatía parece progresar a pesar
del control óptimo de la glucosa y de la PA,
y de utilizar un inhibidor de la ECA, un ARA
II o ambos (315).
Evaluación de la albuminuria y la función
renal. Las pruebas de detección de microal-
buminuria se pueden realizar mediante la
determinación de la relación albúmina-crea-
tinina en una muestra única tomada al azar;
las recolecciones en 24 horas o minutadas
son más trabajosas y aportan poco al pro-
nóstico o la exactitud (316,317). La deter-
minación de albúmina en una muestra
única, ya sea mediante inmunoensayo o uti-
lizando una tira reactiva específica para
microalbúmina, sin determinar simultánea-
mente la creatinina en orina, es algo más
barata pero puede generar falsos negativos y
falsos positivos debido a la variación de la
concentración en orina, según el nivel de
hidratación y otros factores.
En la Tabla 12 se definen las alteraciones
en la excreción de albúmina. Debido a la
variabilidad en la excreción urinaria de albú-
mina (EUA), para considerar que un pacien-
te supera uno de estos puntos de corte diag-
nóstico, dos de las tres muestras recogidas
durante un periodo de tres a seis meses
deben ser anormales. Los niveles de EUA
pueden ser superiores a los valores basales si
se ha practicado ejercicio durante las 24
horas anteriores o se presenta infección, fie-
bre, ICC o hiperglucemia o hipertensión
acentuadas.
Para clasificar la ERC se puede utilizar la
información sobre una EUA anormal junto
Tabla 12—Definiciones de anomalías en la
excreción de albúmina
Categoría Muestra única
(µg/mg de creatinina)
Normal <30
Microalbuminuria 30-299
Macroalbuminuria (clínica) ≥300
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
con el nivel de VFG. La clasificación de la
Fundación nacional estadounidense del
riñón (National Kidney Foundation) (Tabla
13) se basa en los niveles de VFG y, por lo
tanto, difiere de otros sistemas en que la cla-
sificación se basa en la EUA (318). Algunos
estudios han encontrado que, en un porcen-
taje importante de adultos con diabetes, el
VFG disminuye aunque no aumente la EUA
(319). Por lo tanto, en todos los adultos dia-
béticos, independientemente del grado de
EUA, se debe determinar la creatininemia al
menos una vez por año.
Se debe determinar la creatinina sérica
para estimar el VFG y clasificar el nivel de
ERC, si es que la hay. El VFGe suele ser
comunicado en conjunto por los laboratorios,
o se lo puede estimar utilizando fórmulas
como la ecuación del estudio sobre
Enfermedad renal y modificación de la dieta
(Modification of Diet and Renal Disease,
MDRD) (320). Comunicaciones recientes
han indicado que el MDRD es más preciso
que la ecuación de Cockcroft-Gault para diag-
nosticar y clasificar la ERC en pacientes con
diabetes (321). En http://www.nkdep. nih.gov
se pueden encontrar calculadores de VFG.
La función de las evaluaciones cuantita-
tivas anuales continuas de la excreción de
albúmina después del diagnóstico de micro-
albuminuria y de instituido el tratamiento
con un inhibidor de la ECA o un ARA II no
está clara. La vigilancia continua permite
evaluar tanto la respuesta al tratamiento
como la progresión de la enfermedad.
Algunos sugieren que si se consigue reducir
la albuminuria anormal (>30 mg/g) a niveles
normales o próximos a ellos, es posible
mejorar el pronóstico renal y cardiovascular,
pero esta propuesta no ha sido evaluada for-
malmente en ningún estudio prospectivo.
Las complicaciones de la enfermedad
renal se encuentran en correlación con el
nivel de la función renal. Cuando el VFGe es
<60 ml/min/1,73 m2, se indica realizar prue-
bas para detectar complicaciones de ERC
(Tabla 14). Se recomienda la vacunación
temprana contra la hepatitis B en pacientes
proclives a sufrir progresión a enfermedad
renal en fase terminal.
Se debe considerar la posibilidad de deri-
var al paciente a un médico con experiencia
Tabla 13—Estadios de CAD
Estadio Descripción
1 Daño renal* con VFG normal o aumentado
2 Daño renal* con VFG levemente disminuido
3 VFG moderadamente disminuido
4 VFG profundamente disminuido
5 Insuficiencia renal
* El daño renal se define como anomalías en los estudios patológicos, de orina, de sangre o por imágenes.
Adaptado de ref. 317.
American Diabetes Association
en el tratamiento de la enfermedad renal
cuando hay incertidumbre acerca de la etio-
logía de la nefropatía (proteinuria marcada,
sedimento urinario activo, ausencia de reti-
nopatía, rápido deterioro del VFG, hiperten-
sión resistente). Otros cuadros que indican
la necesidad de una derivación son proble-
mas importantes con el tratamiento (ane-
mia, hiperparatiroidismo secundario, enfer-
medad metabólica ósea o alteración de los
electrolitos), o enfermedad renal avanzada.
El umbral para la derivación puede variar
según la frecuencia con la cual un profesio-
nal atiende a pacientes diabéticos con enfer-
medad renal significativa. Se ha observado
que cuando se desarrolla ERC en estadio 4,
la interconsulta con un nefrólogo disminuye
los costes, mejora la calidad de la atención y
retrasa el momento en que los pacientes
requerirán diálisis (322). Pese a ello, los pro-
fesionales de otras especialidades no deben
dejar de educar a sus pacientes acerca de la
naturaleza progresiva de la enfermedad renal
diabética; sobre las ventajas de un trata-
miento intensivo de la presión arterial, la
glucemia y la hiperlipidemia para la preser-
vación de los riñones; y de la posible necesi-
dad de un tratamiento de reemplazo renal.
C. Pruebas de detección de retinopatía
y tratamiento
Recomendaciones
Recomendaciones generales
• Para reducir el riesgo o retrasar la progre-
sión de la retinopatía se debe optimizar el
control de la glucemia. (A)
• Para reducir el riesgo o retrasar la progre-
sión de la nefropatía se debe optimizar el
control de la presión arterial. (A)
Pruebas de detección
• Los adultos y niños de 10 años o más con
diabetes tipo 1 deben ser examinados de la
vista en forma dilatada y exhaustiva por
un oftalmólogo o un optometrista dentro
de los cinco años del comienzo de la dia-
betes. (B)
• Los pacientes con diabetes tipo 2 deben
ser examinados de la vista en forma dila-
tada y exhaustiva por un oftalmólogo o un
optometrista poco después del diagnósti-
co de diabetes. (B)
VFG (ml/min por 1,73 m2
de área de superficie corporal)
≥90
60-89
30-59
15-29
<15 o diálisis
25
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012

Tabla 14—Tratamiento de la ERC en la diabetes Uno de los principales motivos para rea-
VFG Se recomienda lizar pruebas de detección de retinopatía dia-
bética es la eficacia comprobada de la cirugía
Todos los Mediciones anuales de creatinina, excreción urinaria de albúmina, potasio de fotocoagulación con láser para prevenir la
pacientes pérdida visual. Dos grandes ensayos, el
45-60 Derivación a nefrología si existe la posibilidad de enfermedad renal no Estudio de retinopatía diabética (Diabetic
diabética (duración de la diabetes tipo 1 <10 años, proteinuria marcada, Retinopathy Study, DRS), en pacientes con
resultados anormales en la ecografía renal, hipertensión resistente, rápido RDP, y el Estudio de tratamiento temprano de
descenso del VFG o sedimento urinario activo en la ecografía) la retinopatía diabética (Early Treatment
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones Diabetic Retinopathy Study, ETDRS), en
Controlar el VFGe cada 6 meses pacientes con edema macular, avalan firme-
Controlar los electrolitos, el bicarbonato, la hemoglobina, el calcio, el mente las ventajas terapéuticas de la cirugía
fósforo y la hormona paratiroidea al menos una vez por año de fotocoagulación con láser. El DRS (328)
Verificar que no haya insuficiencia de vitamina D mostró que la cirugía de fotocoagulación
Considerar estudios de densidad ósea panretiniana reducía el riesgo de pérdida
Derivar para asesoramiento dietético grave de la visión causada por la RDP de un
30-44 Controlar el VFGe cada 3 meses 15,9% en los ojos sin tratar al 6,4% en los
Controlar electrolitos, bicarbonato, calcio, fósforo, hormona paratiroidea, ojos tratados; la proporción riesgo-beneficio
hemoglobina, albúmina y peso cada 3-6 meses fue mayor en aquellos con enfermedad basal
Considerar la necesidad de ajustar la dosis de las medicaciones (neovascularización del disco o hemorragia
<30 Derivar a un nefrólogo vítrea).
El ETDRS (329) estableció que el trata-
Adaptado de las pautas de la National Kidney Foundation
miento de fotocoagulación con cirugía focal
(http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_diabetes/).
láser en ojos con edema macular es benefi-
cioso, en particular si el edema macular es
clínicamente importante; en el 20% de los
• En los pacientes con diabetes tipos 1 y 2, • La fotocoagulación con láser se indica ojos no tratados, el ángulo visual disminuyó
los exámenes de la vista posteriores por para reducir el riesgo de pérdida de la a la mitad (p. ej., de 20/50 a 20/100) frente
parte de un oftalmólogo o un optometris- visión en pacientes con RDP de alto ries- al 8% de los ojos tratados. El ETDRS tam-
ta deben repetirse anualmente. Si el resul- go, edema macular clínicamente significa- bién verificó las ventajas de la fotocoagula-
tado del primer o el segundo examen es tivo y en los casos de RDNP grave. (A) ción panretiniana para la RDP de alto riesgo
normal, los siguientes pueden ser menos • La presencia de retinopatía no es una con- y en los pacientes de edad más avanzada con
frecuentes (cada 2-3 años). Pueden reque- traindicación para el tratamiento con aspi- RDNP grave o con RDP que no llega a ser de
rirse exámenes más frecuentes en caso de rina como protección cardiaca, ya que este alto riesgo.
progresión de la retinopatía. (B) tratamiento no aumenta el riesgo de En ambos ensayos, la cirugía de fotocoa-
• Las fotografías de fondo de ojo de alta cali- hemorragia retiniana. (A) gulación con láser fue beneficiosa y redujo el
dad pueden detectar la mayoría de las reti- riesgo de pérdida visual posterior, pero no
nopatías diabéticas clínicamente significa- La retinopatía diabética es una complica- revirtió la agudeza visual ya perdida. El anti-
tivas. Un oftalmólogo capacitado debe ser ción vascular muy específica de la diabetes cuerpo monoclonal recombinante contra el
el encargado de interpretar las imágenes. tipos 1 y 2, y su prevalencia está muy relacio- factor de crecimiento del endotelio vascular
La fotografía de retina puede servir como nada con la duración de la diabetes. Se estima es un nuevo tratamiento que parece detener
herramienta de detección para la retinopa- que es la causa más frecuente de nuevos casos la progresión de edema macular y, de hecho,
tía, pero no sustituye un examen ocular de ceguera en las personas de 20-74 años. El puede mejorar la visión en algunos pacientes
exhaustivo, el cual debe realizarse al glaucoma, las cataratas y otras alteraciones (330).
menos inicialmente y con intervalos regu- oculares se presentan antes y con mayor fre- Los efectos preventivos del tratamiento y
lares a partir de entonces, según lo reco- cuencia en los enfermos con diabetes. el hecho de que los pacientes con RDP o
mendado por un profesional oftalmólogo. Además de la duración de la diabetes, edema macular pueden ser asintomáticos
(E) otros factores que aumentan el riesgo de apoyan con firmeza la realización de progra-
• En el caso de mujeres con diabetes pree- retinopatía o se asocian con él son hiper- mas para detectar la retinopatía diabética.
xistente que planifican quedar embaraza- glucemia crónica (323), nefropatía (324) e Como se estima que el desarrollo de retino-
das o ya lo están, se debe realizar un exa- hipertensión (325). Grandes estudios pros- patía no ocurre hasta al menos cinco años
men exhaustivo de la vista y ofrecer ase- pectivos aleatorizados han mostrado que el después del comienzo de la hiperglucemia,
soramiento sobre el riesgo de desarrollo o control intensivo de la diabetes con el obje- se debe efectuar un examen visual inicial
progresión de retinopatía diabética. El tivo de alcanzar niveles de glucosa próxi- dilatado y exhaustivo a pacientes con diabe-
examen de la vista debe hacerse en el pri- mos a la normoglucemia evita o retrasa la tes tipo 1 dentro de los cinco años del
mer trimestre y continuar con un segui- aparición de la retinopatía diabética comienzo de la diabetes. Los pacientes con
miento atento durante el embarazo y el (61,73,74,80). Se ha mostrado que la diabetes tipo 2, que generalmente han sufri-
año posterior al parto. (B) reducción de la PA disminuye la progresión do diabetes sin diagnosticar durante varios
de la retinopatía (224), aunque los objeti- años y que tienen un riesgo significativo de
Tratamiento vos rigurosos (PAS <120 mm Hg) no con- retinopatía diabética prevalente para el
• Los pacientes con cualquier grado de fieren un beneficio adicional (80). Varias momento del diagnóstico de diabetes,
edema macular, RDNP grave, o cual- series de casos y un estudio prospectivo requieren un examen visual inicial dilatado y
quier grado de RDP deben ser derivados controlado sugieren que el embarazo puede exhaustivo poco después del diagnóstico.
con urgencia a un oftalmólogo con cono- agravar la retinopatía en mujeres con dia- Estos exámenes deben ser realizados por un
cimientos y experiencia en el control y betes tipo 1 (326,327); la cirugía de fotoco- oftalmólogo o un optometrista con conoci-
tratamiento de la retinopatía diabética. agulación con láser puede reducir al míni- mientos y experiencia en el diagnóstico de
(A) mo este riesgo (327). retinopatía diabética, y que sepa cómo tratar

26 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012


esta enfermedad. En general, en los pacien-
tes con diabetes tipos 1 y 2 se deben repetir
estos exámenes anualmente. Después de
uno o más exámenes oculares normales
puede resultar coste-efectivo realizar exáme-
nes menos frecuentes (cada 2-3 años), y en
una población con diabetes tipo 2 bien con-
trolada esencialmente no existió ningún
riesgo de desarrollo de retinopatía significa-
tiva con un intervalo de tres años después de
un examen normal (331). Pueden requerirse
exámenes más frecuentes en caso de progre-
sión de la retinopatía (332).
La fotografía retiniana con lectura a dis-
tancia por parte de expertos puede ser de
gran utilidad en zonas donde no se cuenta
con profesionales idóneos en oftalmología, y
también puede mejorar la eficiencia y dismi-
nuir los costes cuando puede utilizarse la
pericia de los oftalmólogos para exámenes
más complejos y para administrar un trata-
miento (333). Todavía son necesarios los
exámenes en persona cuando las fotografías
son de mala calidad o para el seguimiento
cuando se detectan anomalías. Las fotografí-
as no sustituyen un examen ocular exhausti-
vo, el que debe realizarse al menos inicial-
mente y con intervalos regulares a partir de
entonces, según lo recomiende un profesio-
nal oftalmólogo. Los resultados de los
exámenes visuales deben documentarse y
transmitirse al médico que ha realizado la
derivación.
D. Pruebas de detección de neuropatía y
tratamiento
Recomendaciones
• En todos los pacientes se deben realizar
pruebas de detección para la polineuropa-
tía simétrica distal (PSD) en el momento
del diagnóstico de diabetes tipo 2 y cinco
años después del diagnóstico de diabetes
tipo 1, y al menos una vez por año a par-
tir de entonces, usando pruebas clínicas
sencillas. (B)
• Rara vez se necesitan las pruebas electrofi-
siológicas, excepto cuando las característi-
cas clínicas son atípicas. (E)
• Las pruebas de detección de signos y sín-
tomas de neuropatía autonómica cardio-
vascular se deben iniciar en el momento
del diagnóstico de diabetes tipo 2 y cinco
años después del diagnóstico de diabetes
tipo 1. Rara vez se requieren pruebas espe-
ciales, y pueden no afectar el control ni la
evolución. (E)
• Se recomienda administrar medicamentos
para aliviar los síntomas específicos rela-
cionados con la PSD dolorosa y la neuro-
patía autonómica, ya que mejoran la cali-
dad de vida del paciente. (E)
Las neuropatías diabéticas son heterogé-
neas y sus manifestaciones clínicas son
diversas. Pueden ser focales o difusas. Las
neuropatías más comunes son la PSD senso-
motora crónica y la neuropatía autonómica.
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
Aunque la PSD se diagnostica por exclusión,
rara vez se necesita una investigación más
compleja para excluir otras enfermedades.
Es importante identificar tempranamen-
te y tratar en forma adecuada la neuropatía
en los pacientes diabéticos por varias razo-
nes: 1) estos pacientes pueden presentar
neuropatías no diabéticas tratables; 2) exis-
ten varias opciones terapéuticas para la neu-
ropatía diabética sintomática; 3) hasta el
50% de las PSD pueden ser asintomáticas y
existe el riesgo de que en estos pacientes los
pies sean insensibles al daño, y 4) la neuro-
patía autonómica, particularmente la cardio-
vascular, se asocia con una morbilidad sus-
tancial e incluso con mortalidad. No se dis-
pone aún de un tratamiento específico para
el daño del nervio que subyace en esta pato-
logía, salvo el control de la glucemia, que
puede retrasar moderadamente la progresión
(79) pero no revertir la pérdida neuronal. Se
dispone de tratamientos sintomáticos efica-
ces para algunas manifestaciones de la PSD
(334) y de la neuropatía autonómica.
Diagnóstico de neuropatía
Polineuropatía simétrica distal
Los pacientes con diabetes se deben someter
anualmente a las pruebas de detección de
PSD mediante exámenes como la sensación
de pinchazo, la percepción de vibración (con
un diapasón de 128 Hz), la sensación de pre-
sión de un monofilamento de 10 g en la cara
distal plantar de ambos dedos gordos del pie
y las articulaciones metatarsianas, y la eva-
luación de los reflejos aquilianos. La combi-
nación de más de una prueba detecta la PSD
con una sensibilidad >87%. La falta de per-
cepción del monofilamento de 10 g y una
percepción disminuida de la vibración predi-
cen la aparición de úlceras en los pies (335).
Es importante mencionar que, en pacientes
con neuropatía, particularmente cuando es
grave, siempre se deben considerar otras
causas aparte de la diabetes, como medica-
ciones neurotóxicas, envenenamiento con
metales pesados, abuso de alcohol, deficien-
cia de vitamina B12 (especialmente en per-
sonas que toman metformina durante perio-
dos prolongados) (336), enfermedad renal,
neuropatía desmielinizante inflamatoria cró-
nica, neuropatías heredadas y vasculitis
(337).
Neuropatía diabética autonómica (338)
Los síntomas y signos de disfunción autonó-
mica se deben obtener con cuidado al elabo-
rar los antecedentes y realizar el examen físi-
co. Las principales manifestaciones clínicas
de la neuropatía diabética autonómica son
taquicardia en reposo, intolerancia al ejerci-
cio, hipotensión ortostática, estreñimiento,
gastroparesia, disfunción eréctil, disfunción
sudomotora, alteración de la función neuro-
vascular y, potencialmente, falla autonómica
en respuesta a la hipoglucemia.
American Diabetes Association
La neuropatía autonómica cardiovascu-
lar (NAC), un factor de riesgo de ECV (93),
es la forma más estudiada y clínicamente
importante de neuropatía diabética autonó-
mica. La NAC puede estar indicada por la
taquicardia en reposo (>100 bpm) o la ortos-
tasis (una caída de la PAS >20 mm Hg al
ponerse de pie, sin una respuesta apropiada
de la frecuencia cardiaca); también se asocia
con mayores tasas de episodios cardiacos.
Algunas asociaciones han desarrollado reco-
mendaciones para detectar la NAC, pero no
está clara la utilidad de los análisis comple-
jos más allá de la clasificación del riesgo
(339).
Las neuropatías gastrointestinales (p. ej.,
enteropatía esofágica, gastroparesia, estreñi-
miento, diarrea, incontinencia fecal) son fre-
cuentes y pueden afectar cualquier parte del
tubo digestivo. Se debe sospechar que un
individuo presenta gastroparesia si su con-
trol glucémico es errático o si presenta sín-
tomas gastrointestinales superiores sin otra
causa identificable. Puede evaluarse la fase
sólida del vaciado gástrico utilizando
gammagrafía con doble contraste isotópico
si los síntomas lo sugieren, pero los resulta-
dos de las pruebas suelen correlacionarse
mal con los síntomas. El estreñimiento es el
síntoma más común del tracto gastrointesti-
nal inferior, pero puede alternarse con episo-
dios de diarrea.
La neuropatía diabética autonómica
también se asocia con alteraciones del tracto
genitourinario. En varones, la neuropatía
diabética autonómica puede causar disfun-
ción eréctil, eyaculación retrógrada o ambas.
Se debe evaluar la disfunción de la vejiga en
los diabéticos que sufren infecciones recu-
rrentes de las vías urinarias, pielonefritis,
incontinencia o tienen una vejiga palpable.
Tratamientos sintomáticos
PSD
El primer paso para tratar a los pacientes con
PSD debe dirigirse a conseguir un control
glucémico estable y óptimo. Aunque no
existen datos procedentes de estudios con-
trolados, varios estudios observacionales
sugieren que los síntomas de neuropatía
mejoran no sólo optimizando el control de la
glucemia, sino también evitando las fluctua-
ciones extremas. Para pacientes con PSD
dolorosa, puede resultar útil el tratamiento
farmacológico de los síntomas; muchos
agentes mostraron eficacia confirmada o
probable en revisiones sistemáticas de EAC
(334), y varios de ellos han sido aprobados
por la Administración de alimentos y fárma-
cos (Food and Drug Administration, FDA)
para el tratamiento de la PSD dolorosa.
Neuropatía autonómica
Los síntomas de gastroparesia pueden mejo-
rar con modificaciones de la dieta y agentes
procinéticos como metoclopramida o eritro-
27
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
micina. Para tratar la disfunción eréctil se
pueden administrar inhibidores de la fosfo-
diesterasa tipo 5, prostaglandinas intracor-
póreas o intrauretrales, dispositivos al vacío
o prótesis peneanas. En un informe de la
ADA sobre neuropatía (335) se describen
intervenciones para otras manifestaciones de
neuropatía autonómica. Al igual que con los
tratamientos para la PSD, estos procedi-
mientos no cambian la patología de base ni
la historia natural del proceso patológico,
pero pueden tener un efecto positivo sobre
la calidad de vida del paciente.
E. Cuidado de los pies
Recomendaciones
• Para todos los pacientes con diabetes,
hacer un reconocimiento exhaustivo
anual de los pies a fin de identificar facto-
res de riesgo predictivos de úlceras y
amputaciones. El examen debe incluir
inspección, evaluación de los pulsos peda-
les y pruebas para detectar pérdida de la
sensación protectora (monofilamento de
10 g más una de las siguientes pruebas:
vibración con un diapasón de 128 Hz,
sensación de pinchazo, reflejos aquilianos
o umbral de percepción de la vibración).
(B)
• Proporcionar educación general para el
propio cuidado de los pies a todos los
pacientes con diabetes. (B)
• Se recomienda un enfoque multidiscipli-
nario para individuos con úlceras en los
pies y pies de alto riesgo, sobre todo si tie-
nen antecedentes de úlceras o amputa-
ción. (B)
• Derivar a los pacientes que fuman, tienen
pérdida de la sensibilidad protectora y
anomalías estructurales, o antecedentes
de complicaciones en las extremidades
inferiores, a un especialista en podología
para establecer un tratamiento preventivo
constante y una vigilancia de por vida. (C)
• En las pruebas de detección iniciales de
enfermedad arterial periférica (EAP) se
deben incluir los antecedentes de claudi-
cación y una evaluación del pulso de los
pies. Considerar el cálculo del índice tobi-
llo-brazo (ITB), pues muchos pacientes
con EAP son asintomáticos. (C)
• Los pacientes con claudicación importan-
te o un ITB positivo deben ser derivados
para una evaluación vascular más comple-
ta, y como opciones terapéuticas se deben
considerar el ejercicio, el tratamiento far-
macológico y la cirugía. (C)
La amputación y la formación de úlceras
en los pies son consecuencias de la neuropa-
tía diabética o la EAP, y constituyen causas
frecuentes e importantes de morbilidad e
incapacidad en personas con diabetes. La
identificación y el tratamiento tempranos de
los factores de riesgo pueden evitar o retra-
sar los resultados adversos.
El riesgo de úlceras o amputaciones
28
aumenta en personas con los siguientes fac-
tores de riesgo:
• Amputación previa
• Antecedentes de úlceras en los pies
• Neuropatía periférica
• Deformidades en los pies
• Enfermedad vascular periférica
• Deterioro visual
• Nefropatía diabética (especialmente
pacientes en diálisis)
• Mal control de la glucemia
• Tabaquismo
Se han publicado muchos estudios que
proponen diversas pruebas que podrían ser
útiles para identificar a los pacientes con ries-
go de sufrir ulceración de los pies, lo que crea
confusión en los profesionales acerca de las
pruebas de detección que deben adoptarse en
la práctica clínica. Por este motivo, en 2008
se formó un grupo de trabajo de la ADA para
resumir la bibliografía reciente sobre este
tema y recomendar qué debía incluirse en el
examen exhaustivo de los pies para pacientes
adultos con diabetes. Sus recomendaciones
se resumen a continuación, pero los médicos
deben consultar el informe del grupo de tra-
bajo (340) para conocer más detalles y des-
cripciones prácticas sobre el modo de llevar a
cabo los componentes de un examen exhaus-
tivo de los pies.
Al menos una vez por año, todos los
adultos con diabetes deben someterse a un
examen completo de los pies para identificar
problemas de alto riesgo. Los médicos deben
averiguar antecedentes de ulceraciones o
amputaciones en los pies, síntomas neuropá-
ticos o vasculares periféricos, alteraciones
visuales, consumo de tabaco y prácticas de
atención de los pies. En una sala bien ilumi-
nada, se debe realizar una inspección gene-
ral de la integridad de la piel y de cualquier
deformidad musculoesquelética. La evalua-
ción vascular debe incluir inspección y exa-
men de los pulsos pedales.
El examen neurológico recomendado
está destinado a identificar la pérdida de sen-
sación protectora (PSP) y no la neuropatía
temprana. El examen clínico para identificar
PSP es simple y no requiere equipos costosos.
Cinco pruebas clínicas simples (el uso de un
monofilamento de 10 g, la prueba de vibra-
ción con un diapasón de 128 Hz, la prueba
de sensación de pinchazo, la evaluación de
los reflejos aquilianos y el umbral de percep-
ción de la vibración con un biotensiómetro),
convalidadas en estudios clínicos prospecti-
vos de cohorte bien realizados, se consideran
útiles para diagnosticar la PSP en el pie dia-
bético. El grupo de trabajo concuerda en que
los médicos pueden utilizar cualquiera de las
cinco pruebas mencionadas para identificar
PSP, aunque lo ideal es realizar regularmente
dos de ellas durante el examen de detección,
normalmente el monofilamento de 10 g y
una de las otras. Una o más pruebas anorma-
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
les sugiere PSP, mientras que al menos dos
pruebas normales (y ninguna anormal) per-
miten descartar PSP. La última prueba men-
cionada, la evaluación de la vibración con un
biotensiómetro o un instrumento similar, se
utiliza ampliamente en los Estados Unidos;
sin embargo, se puede identificar fácilmente
a un paciente con PSP sin emplear éste u otro
equipo costoso.
En las pruebas iniciales para detectar la
EAP se deben incluir los antecedentes de
claudicación y una evaluación del pulso de
los pies. Se debe determinar un ITB diagnós-
tico a cualquier paciente con síntomas de
EAP. Debido a la alta prevalencia estimada
de EAP en pacientes diabéticos y al hecho de
que muchos pacientes con EAP son asinto-
máticos, un informe de consenso de la ADA
sobre EAP (341) sugirió que se realice un ITB
de detección a pacientes mayores de 50 años
y que se lo considere para individuos meno-
res de 50 años con otros factores de riesgo de
EAP (p. ej., tabaquismo, hipertensión, hiper-
lipidemia o duración de la diabetes >10
años). Se debe derivar a los pacientes con sín-
tomas significativos o un ITB positivo para
una evaluación vascular más completa, y
considerar opciones terapéuticas como ejerci-
cio, tratamiento farmacológico y cirugía
(341).
A los pacientes diabéticos y con factores
de alto riesgo para los pies se los debe infor-
mar sobre ellos y el control adecuado. Los
pacientes con riesgo deben comprender las
implicaciones de la PSP, la importancia del
control diario de los pies y de su cuidado
adecuado, así como de las uñas y la piel, y de
elegir el calzado apropiado. Los pacientes
con PSP deben recibir instrucción para utili-
zar otras modalidades sensoriales (palpación
manual, inspección visual) de modo de
detectar en forma temprana cualquier pro-
blema en los pies. Se debe evaluar que hayan
comprendido estas cuestiones y que estén
capacitados para llevar a cabo en forma
correcta la vigilancia y el cuidado de los pies.
Quienes tengan problemas de visión, limita-
ciones físicas que impidan su movilidad o
problemas cognoscitivos que dificulten su
capacidad para evaluar la condición de sus
pies y tomar las medidas adecuadas necesita-
rán que otra persona, que puede ser un
miembro de su familia, los ayude en estos
cuidados.
Las personas con neuropatía o signos de
aumento de la presión plantar (p. ej., erite-
ma, calentamiento, callos o presión medida)
pueden tratarse adecuadamente con zapatos
bien ajustados o calzado atlético que amorti-
guen los pies y redistribuyan la presión. Los
callos se pueden limpiar con un bisturí por
un podólogo u otro profesional sanitario con
experiencia y capacitación en el cuidado de
los pies. Las personas con deformidades
óseas (p. ej., dedos en martillo, extremos
prominentes de los metatarsos o juanetes)
pueden necesitar calzado muy amplio o pro-

fundo. Aquellos con deformidades óseas
extremas (p. ej., pie de Charcot), para los
cuales no sirven los zapatos terapéuticos
comerciales, pueden necesitar calzado hecho
a medida.
El tratamiento de las úlceras y de las
heridas puede requerir la asistencia de un
podólogo, un cirujano ortopédico o vascu-
lar, o un especialista en rehabilitación con
experiencia en tratar a los pacientes con
diabetes.
VII. EVALUACIÓN DE LOS
CUADROS COMÓRBIDOS
FRECUENTES
Recomendaciones
• Para pacientes con factores de riesgo, sig-
nos o síntomas, considerar la evaluación y
el tratamiento para cuadros frecuentes aso-
ciados con la diabetes (ver Tabla 15). (B)
Además de las enfermedades asociadas
que se observan habitualmente, como obesi-
dad, hipertensión y dislipidemia, la diabetes
también se asocia con otras enfermedades o
cuadros con mayor frecuencia que en las
personas sin diabetes de edad similar. A con-
tinuación, se describen algunas de las enfer-
medades asociadas más frecuentes, y se
puede consultar una lista en la Tabla 15.
Hipoacusia
La hipoacusia, tanto de alta frecuencia
como de baja y media, es más habitual en
personas con diabetes, tal vez debido a la
neuropatía, a la enfermedad vascular o a
ambas. En un análisis del NHANES, se
observó que la hipoacusia tenía una inci-
dencia dos veces mayor en personas con
diabetes que en aquellas sin la enfermedad,
después de ajustar para edad y otros facto-
res de riesgo de hipoacusia (342). Después
de controlar para edad, raza y otros factores
demográficos, la hipoacusia de alta frecuen-
cia en pacientes diabéticos se asoció signifi-
cativamente con antecedentes de ECV y
con neuropatía periférica, mientras que la
de media y baja frecuencia se asoció con
bajo colesterol HDL y con una salud defi-
ciente comunicada (343).
Apnea obstructiva del sueño
Las tasas ajustadas para la edad de apnea
obstructiva del sueño, un factor de riesgo de
ECV, son significativamente más altas (de 4
a 10 veces) con obesidad, en especial cen-
tral, tanto en hombres como en mujeres
(344). La prevalencia en poblaciones genera-
les con diabetes tipo 2 puede alcanzar el 23%
(345), y en los participantes obesos incorpo-
rados al ensayo Look AHEAD superó el 80%
(346). El tratamiento de la apnea del sueño
mejora significativamente la calidad de vida
y el control de la PA. Los datos sobre un
efecto del tratamiento sobre el control de la
glucemia son contradictorios (347).
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
Hígado graso
Una elevación inexplicable de las concentra-
ciones de transaminasas hepáticas se asocian
significativamente con mayor IMC, circunfe-
rencia de cintura, triglicéridos e insulina en
ayunas, y con menor colesterol HDL. La dia-
betes tipo 2 y la hipertensión se asocian en
forma independiente con elevaciones de las
transaminasas en mujeres (348). En un aná-
lisis prospectivo, la diabetes se asoció signi-
ficativamente con nueva enfermedad hepáti-
ca crónica no alcohólica y con carcinoma
hepatocelular (349). Las intervenciones que
mejoran las alteraciones metabólicas en
pacientes con diabetes (adelgazamiento,
control de la glucemia, tratamiento con
agentes específicos para la hiperglucemia o
la dislipidemia) también son beneficiosas
para el hígado graso (350).
Baja testosterona en hombres
Los niveles medios de testosterona son más
bajos en hombres con diabetes que en aque-
llos de edad similar sin la enfermedad, pero
la obesidad es un factor distorsionante
importante (351). El tratamiento en hom-
bres asintomáticos es un tema polémico. Los
datos acerca de los efectos del reemplazo de
testosterona sobre la evolución son contra-
dictorios, y las recomendaciones recientes
no avalan las pruebas de detección y el tra-
tamiento para hombres sin síntomas (352).
Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es más grave,
pero no necesariamente más prevalente, en
pacientes con diabetes que en aquellos que
no sufren esta enfermedad (353). Nume-
rosos estudios han sugerido asociaciones
con mal control de la glucemia, nefropatía y
ECV, pero la mayoría de los estudios presen-
tan alta distorsión. Para pacientes con diabe-
tes se indica una evaluación exhaustiva y el
tratamiento de la enfermedad identificada,
pero los datos que vinculan el tratamiento de
la enfermedad periodontal a un mejor con-
trol de la glucemia son contradictorios. Un
metanálisis comunicó una mejoría significa-
tiva del 0,47% en la A1C, pero observó
diversos problemas con la calidad de los
estudios publicados incluidos en el análisis
(354). Varios EAC de alta calidad no han
mostrado un efecto significativo (355).
Cáncer
La diabetes (posiblemente sólo la tipo 2) se
asocia con un mayor riesgo de cáncer de
hígado, de páncreas, de endometrio,
de colon/recto, de mama y de vejiga (356).
La asociación puede deberse a factores de
riesgo compartidos entre la diabetes tipo 2 y
el cáncer (obesidad, edad, falta de actividad
física), pero su causa también puede ser la
hiperinsulinemia o la hiperglucemia (356a).
Se debe alentar a los pacientes con diabetes
para que se realicen los estudios de detec-
ción de cáncer recomendados según la edad,
American Diabetes Association
Tabla 15—Enfermedades asociadas frecuentes
para las cuales un mayor riesgo se asocia con
diabetes
Hipoacusia
Apnea obstructiva del sueño
Hígado graso
Baja testosterona en hombres
Enfermedad periodontal
Ciertos cánceres
Fracturas
Deterioro cognoscitivo
para que disminuyan sus factores de riesgo
de cáncer modificables (obesidad, tabaquis-
mo, falta de actividad física).
Fracturas
El riesgo de fractura de cadera emparejado
para la edad aumenta significativamente
tanto en la diabetes tipo 1 (RR resumido:
6,3) como en la tipo 2 (RR resumido: 1,7) en
ambos sexos (357). La diabetes tipo 1 se aso-
cia con osteoporosis, pero en la diabetes tipo
2 se observa un mayor riesgo de fractura de
cadera pese a la mayor densidad mineral
ósea (DMO) (358). Un estudio mostró que
las fracturas vertebrales prevalentes eran sig-
nificativamente más frecuentes en hombres
y mujeres con diabetes tipo 2, pero que no se
asociaban con la DMO (359). En tres gran-
des estudios observacionales de adultos
mayores, la puntuación T de DMO del cue-
llo femoral y el Algoritmo de riesgo de frac-
turas de la Organización Mundial de la Salud
(Fracture Risk Algorithm, FRAX) se asocia-
ron con fracturas de cadera y de otros hue-
sos distintos de la columna, aunque el riesgo
de fractura fue más alto en los participantes
diabéticos que en aquellos sin diabetes para
determinada puntuación T y edad o para
una puntuación de riesgo FRAX dada (360).
Es apropiado evaluar los antecedentes de
fracturas y los factores de riesgo en pacientes
mayores con diabetes, y recomendar estu-
dios de DMO si corresponde según la edad y
el sexo del paciente. Para los pacientes con
riesgo, es razonable considerar estrategias de
prevención convencionales primarias o
secundarias (disminuir los factores de riesgo
de caídas, asegurar un consumo adecuado de
calcio y de vitamina D, y evitar las medica-
ciones que disminuyen la DMO como los
glucocorticoides), y farmacoterapia para los
pacientes de alto riesgo. Para pacientes con
diabetes tipo 2 con factores de riesgo de frac-
tura, se justifica evitar las TZD.
Deterioro cognoscitivo
La diabetes se asocia con un riesgo significa-
tivamente mayor de deterioro cognoscitivo,
una tasa más elevada de este trastorno y un
mayor riesgo de demencia (361,362). En un
estudio prospectivo a 15 años de personas
mayores de 60 años que residen en la comu-
nidad, la presencia de diabetes en la incor-
poración aumentó significativamente la inci-
29
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
dencia de demencia por cualquier causa
ajustada para edad y sexo, mal de Alzheimer
y demencia vascular, en comparación con las
tasas de personas con tolerancia normal a la
glucosa (363). En un subestudio del
ACCORD, no se observaron diferencias en
las evoluciones cognoscitivas entre control
intensivo y convencional de la glucemia,
aunque hubo una disminución significativa-
mente menor en el volumen total del cerebro
según la resonancia magnética en los partici-
pantes de la rama intensiva (364). Los efec-
tos de la hiperglucemia y la insulina sobre el
cerebro son temas de gran interés en las
investigaciones.
VIII. TRATAMIENTO DE LA
DIABETES EN POBLACIONES
ESPECÍFICAS
A. Niños y adolescentes
1. Diabetes tipo 1
Tres cuartas partes de los casos de diabetes
tipo 1 se diagnostican en personas <18 años.
Se deben considerar los aspectos específicos
del control y el tratamiento de niños y ado-
lescentes con diabetes tipo 1. Los niños dia-
béticos se diferencian de los adultos en
muchos aspectos, como los cambios en la
sensibilidad a la insulina según la madurez
sexual y el desarrollo físico, la capacidad de
controlar ellos mismos la diabetes, la super-
visión en guarderías y escuelas, y la vulnera-
bilidad neurológica a la hipoglucemia y a la
CAD. Para desarrollar y establecer un siste-
ma óptimo de control de la diabetes se deben
tener en cuenta aspectos esenciales como la
dinámica familiar, las fases del desarrollo y
las diferencias fisiológicas relacionadas con
la madurez sexual. Aunque es poco probable
que las recomendaciones para niños y ado-
lescentes se basen en datos procedentes de
ensayos clínicos, el informe de la ADA sobre
la atención de niños y adolescentes con dia-
betes tipo 1 resume la opinión de los exper-
tos y revisa los datos experimentales más
relevantes (365).
De manera ideal, la asistencia médica de
niños y adolescentes con diabetes tipo 1
debe realizarla un equipo multidisciplinario
de especialistas con experiencia en tratar a
niños con diabetes pediátrica. Al menos, la
educación de niños y familiares la deben
impartir profesionales sanitarios con expe-
riencia en la diabetes de la infancia y que
sean conscientes de las problemáticas en este
grupo etario. En el momento del diagnóstico
inicial, es esencial que se ofrezca educación
de manera oportuna con el objeto de que el
equilibrio entre la supervisión prestada por
un adulto y el autocontrol por parte del niño
se defina y evolucione de acuerdo con la
madurez física, psicológica y emocional.
Personas con experiencia en las necesidades
nutritivas y de conducta del niño en creci-
miento y de su familia deben proporcionar
TMD y apoyo psicológico en el momento del
30
diagnóstico y regularmente a partir de
entonces.
a. Control de la glucemia
Recomendaciones
• Cuando se fijan objetivos glucémicos en
niños y adolescentes con diabetes tipo 1 se
debe tener en cuenta la edad. (E)
Mientras que los estándares actuales de
control de la diabetes reflejan la necesidad
de mantener el control de la glucemia tan
próximo a la normalidad como sea posible
siempre que sea seguro, con los niños de
corta edad se debe tener especial considera-
ción de los riesgos específicos que conlleva
la hipoglucemia. Los objetivos de glucemia
deben cambiarse teniendo en cuenta el
hecho de que la mayoría de los niños <6 o
7 años presentan una forma de “incons-
ciencia hipoglucémica”. Esto incluye la
vaguedad de los síntomas y una incapaci-
dad relativa para reconocer y responder a
los síntomas hipoglucémicos, lo que les
genera mayor riesgo de hipoglucemia grave
y sus secuelas. Además, a diferencia de los
adultos, los niños menores de 5 años pue-
den correr el riesgo de un deterioro cog-
noscitivo permanente después de sufrir epi-
sodios de hipoglucemia grave (366-368).
Asimismo, los resultados del DCCT mos-
traron que los niveles de glucemia próxi-
mos a la normalidad eran más difíciles de
alcanzar en adolescentes que en adultos.
Sin embargo, la mayor frecuencia con que
se administran los regímenes en bolo basa-
les y de bombas de insulina a los jóvenes,
desde la lactancia hasta la adolescencia, se
ha asociado con una mayor cantidad de
niños que alcanzan los objetivos de la ADA
para la glucosa en sangre (369,370) en
aquellas familias donde tanto los padres
como el niño diabético participan en con-
junto de las tareas relacionadas con la dia-
betes. Además, estudios recientes que com-
probaron secuelas neurocognoscitivas de la
hipoglucemia en los niños proporcionan
otra motivación importante para alcanzar
los objetivos glucémicos (371,372).
Al seleccionar los objetivos de glucemia
se deben sopesar los beneficios a largo plazo
para la salud de reducir la A1C frente a los
riesgos que genera la hipoglucemia y las car-
gas madurativas de los regímenes intensivos
en niños y adolescentes. En la Tabla 16 se
presentan los objetivos específicos de gluce-
mia y de A1C según la edad.
b. Pruebas de detección y control de
las complicaciones crónicas en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1
i. Nefropatía
Recomendaciones
• Se deben considerar pruebas anuales de
detección de microalbuminuria, con una
muestra única de orina tomada al azar
para determinar la proporción microalbú-
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
mina-creatinina (PMA), cuando el niño
cumple 10 años de edad y ha sido diabéti-
co durante cinco años. (B)
• Se debe administrar un inhibidor de la
ECA y ajustar la dosis hasta que se nor-
malice la excreción de albúmina cuando la
PMA elevada se confirma en dos muestras
adicionales de distintos días. (E)
ii. Hipertensión
Recomendaciones
• El tratamiento inicial de la PA “normal-
alta” (PAS o PAD persistentemente por
encima del percentil 90 que correspon-
de por edad, sexo y altura) debe incluir
intervención dietética y ejercicio, dirigi-
dos a controlar el peso y aumentar la
actividad física, cuando sea necesario. Si
no se consigue controlar la presión arte-
rial después de 3-6 meses de intervenir
sobre los hábitos de vida, se debe consi-
derar el tratamiento farmacológico. (E)
• El tratamiento farmacológico de la hiper-
tensión (PAS o PAD persistentemente por
encima del percentil 95 que corresponde
por edad, sexo y altura, o persistentemen-
te >130/80 mm Hg, si el 95% supera este
valor) se debe considerar tan pronto como
se confirme el diagnóstico. (E)
• Para el tratamiento inicial de la hiperten-
sión se deben considerar los inhibidores
de la ECA y seguir el asesoramiento repro-
ductivo apropiado debido a sus posibles
efectos teratógenos. (E)
• El objetivo del tratamiento es una presión
arterial persistentemente <130/80 mm Hg
o por debajo del percentil 90 que corres-
ponde por edad, sexo y altura, lo que sea
más bajo. (E)
Es importante que las mediciones de
presión arterial se determinen correctamen-
te, con un manguito de tamaño apropiado y
con el niño sentado y relajado. La hiperten-
sión se debe confirmar en al menos tres
días diferentes. Los niveles normales de PA
según edad, sexo y altura y los métodos
adecuados para realizar las determinacio-
nes están disponibles en inglés en
www.nhlbi.nih.gov/health/prof/heart/hbp/
hbp_ped.pdf.
iii. Dislipidemia
Recomendaciones
Pruebas de detección
• Se debe determinar el perfil lipídico en
ayunas de todos los niños >2 años de
edad poco después de diagnosticada la
diabetes (una vez establecido el control
de la glucemia) si existen antecedentes
familiares de hipercolesterolemia o de un
episodio cardiovascular antes de los 55
años, o si se desconocen los antecedentes
familiares. Si estos últimos no existen, las
primeras pruebas para detección de alte-
raciones de los lípidos se deben conside-
rar en la pubertad (≥10 años). Se debe
 American Diabetes Association

Tabla 16—Objetivos de glucemia y A1C en plasma para la diabetes tipo 1 por grupos de edad
Objetivo de glucemia, rango (mg/dl)
Antes de Al acostarse/
Valores por edad (años) Fundamento
las comidas por la noche A1C

Niños de 1-3 años 100-180 110-200 <8,5% • Vulnerabilidad a la hipoglucemia

y preescolares (0-6) • Sensibilidad a la insulina
• Consumo dietético y actividad física
imprevisibles
• Es razonable reducir el objetivo (<8,0%) si se
puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva
Edad escolar (6-12) 90-180 100-180 <8% • Vulnerabilidad a la hipoglucemia
• Es razonable reducir el objetivo (<7,5%) si se
puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva
Adolescentes y adultos 90-130 90-150 <7,5% • Es razonable reducir el objetivo (<7,0%) si se
jóvenes (13-19 años) puede alcanzar sin una hipoglucemia excesiva
Conceptos clave para establecer los objetivos de glucemia:
• Los objetivos deben ser individualizados y puede ser razonable reducirlos según la relación riesgo-beneficio.
• Los objetivos de glucemia se deben modificar en niños con hipoglucemia frecuente o inconsciencia de la hipoglucemia.
• La glucemia posprandial debe medirse cuando existe disparidad entre los valores preprandiales de glucemia y los niveles de A1C, y para
contribuir a evaluar la glucemia en pacientes con regímenes basales/en bolo.

realizar un perfil lipídico en ayunas poco
después del diagnóstico de diabetes (des-
pués de establecido el control de la glu-
cemia) de todos los niños con diabetes
diagnosticada en la pubertad o después
de ella. (E)
• Si los niveles de lípidos son anormales, es
razonable realizar un control anual en
ambos grupos de edad. Si los valores de
colesterol LDL están dentro de los niveles
de riesgo aceptados (<100 mg/dl [2,6
mmol/l]), es razonable repetir las determi-
naciones cada cinco años. (E)
Tratamiento
• El tratamiento inicial puede consistir en la
optimización del control de la glucosa y
del TMD utilizando una dieta Paso 2 de la
AHA dirigida a disminuir la cantidad de
grasa saturada en la dieta. (E)
• A partir de los 10 años de edad, es razo-
nable añadir una estatina en pacientes
que, después del TMD y las modificacio-
nes en los hábitos de vida, tienen un coles-
terol LDL >160 mg/dl (4,1 mmol/l) o >130
mg/dl (3,4 mmol/l) con uno o más facto-
res de riesgo de ECV. (E)
• El objetivo del tratamiento es un valor de
LDL <100 mg/dl (2,6 mmol/l). (E)
Las personas diagnosticadas con diabe-
tes tipo 1 durante la infancia tienen un alto
riesgo de ECV subclínica (373-375) y clíni-
ca (376) temprana. Si bien se carece de
datos de estudios de intervención, la AHA
clasifica a los niños con diabetes tipo 1 den-
tro del segmento de riesgo cardiovascular
más alto, y recomienda cambios en los
hábitos de vida y tratamiento farmacológi-
co para aquellos con niveles elevados de
colesterol LDL (377,378). El tratamiento
inicial debe ser una dieta Paso 2 de la AHA,
que limita las grasas saturadas al 7% de las
calorías totales y el colesterol de la dieta a
200 mg/día. Los datos de ensayos clínicos
aleatorizados en niños de apenas 7 meses
de vida indican que esta dieta es inocua y
no interfiere con el crecimiento y el desa-
rrollo normales (379,380).
No se ha establecido la seguridad a
largo plazo ni la eficacia en la evolución
cardiovascular del tratamiento con estati-
nas en los niños. Pese a ello, estudios
recientes han mostrado una seguridad a
corto plazo equivalente a la observada en
los adultos, como también eficacia para
bajar los niveles de colesterol LDL, mejorar
la función endotelial y generar regresión
del engrosamiento de la íntima de la caróti-
da (381-383). Ninguna estatina ha sido
aprobada para menores de 10 años, y en
general no debe administrarse tratamiento
con estos agentes a los niños con diabetes
tipo 1 menores de esta edad. Para las niñas
pospúberes, la prevención del embarazo
tiene una enorme importancia ya que las
estatinas son categoría X en el embarazo.
Para más información, ver Sección VIII.B.
Asistencia médica antes del embarazo.
iv. Retinopatía
Recomendaciones
• El primer examen oftalmológico se debe
hacer cuando el niño es ≥10 años de edad
y ha sido diabético durante 3-5 años. (B)
• Después del primer examen, en general
se recomiendan revisiones anuales de
seguimiento. Se acepta que sean menos
frecuentes si así lo aconseja un profesio-
nal especializado en el cuidado de la
vista. (E)
Aunque es habitual que la retinopatía
(como la albuminuria) se produzca al
comienzo de la pubertad y después de 5-10
años de sufrir la diabetes (384), se ha
comunicado en niños prepúberes y en
niños con diabetes de sólo 1-2 años de evo-
lución. Los pacientes deben ser derivados a
un profesional especializado en el cuidado
de la vista con experiencia en retinopatía
diabética que comprenda el riesgo que
supone la retinopatía en la población
pediátrica, y que tenga experiencia en
aconsejar al paciente pediátrico y a la fami-
lia acerca de la importancia de establecer lo
antes posible las medidas de prevención e
intervención.
v. Enfermedad celíaca
Recomendaciones
• Poco después del diagnóstico de diabetes
tipo 1 en los niños, se deben considerar
pruebas de detección para enfermedad
celíaca mediante la medición
de la transglutaminasa en el tejido o de los
anticuerpos antiendomisiales, junto con la
comprobación de que los niveles séricos
totales de IgA son normales. (E)
• Se deben considerar los estudios en niños
con problemas de crecimiento, mal pro-
greso ponderal, pérdida de peso, diarrea,
flatulencia, dolor abdominal o signos de
malabsorción, o en aquellos con hipoglu-
cemia frecuente inexplicable o deterioro
del control glucémico. (E)
• Considerar la derivación a un gastroente-
rólogo para realizar una evaluación con
endoscopia y biopsia a fin de confirmar
enfermedad celíaca en niños asintomáti-
cos con anticuerpos positivos. (E)
• Los niños con enfermedad celíaca confir-
mada por biopsia deben iniciar una dieta
libre de gluten y realizar una consulta con
un dietista experimentado en el trata-
miento tanto de la diabetes como de la
enfermedad celíaca. (B)

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 31

Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
La enfermedad celíaca es un trastorno
mediado por el sistema inmunológico que
afecta con mayor frecuencia a pacientes con
diabetes tipo 1 (1-16% frente al 0,3-1% de la
población general) (385,386). Los síntomas
de esta enfermedad son diarrea, pérdida de
peso o mal progreso ponderal, problemas
de crecimiento, dolor abdominal, fatiga cró-
nica, desnutrición por malabsorción, otros
problemas gastrointestinales e hipoglucemia
inexplicable o concentraciones variables de
glucosa en sangre.
Las pruebas para detectar enfermedad
celíaca son medición de los niveles séricos
de la transglutaminasa en el tejido o de los
anticuerpos antiendomisiales, y después una
biopsia del intestino delgado en niños con
anticuerpos positivos. Un estudio pequeño
que incluyó a niños con diabetes tipo 1 y sin
ella sugirió que los niños con anticuerpos
positivos pero con una biopsia negativa eran
clínicamente similares a aquellos con una
biopsia positiva, y que los niños con una biop-
sia negativa se beneficiaban con una dieta
libre de gluten pero se agravaban con una
dieta habitual (387). Como este estudio fue
pequeño y los niños con diabetes tipo 1
siempre deben seguir una dieta cuidadosa,
resulta difícil recomendar que no se confir-
me el diagnóstico con una biopsia antes de
indicar una dieta libre de gluten, especial-
mente en niños asintomáticos. En niños sin-
tomáticos con diabetes tipo 1 y enfermedad
celíaca, las dietas libres de gluten disminu-
yen los síntomas y la frecuencia de hipoglu-
cemia (388).
vi. Hipotiroidismo
Recomendaciones
• Considerar pruebas de detección a los
niños con diabetes tipo 1 para determinar
la peroxidasa tiroidea y los anticuerpos
contra la tiroglobulina poco después del
diagnóstico. (E)
• Medir las concentraciones de TSH poco
después del diagnóstico de diabetes tipo 1,
una vez que se ha establecido el control
metabólico, resulta razonable. Si son nor-
males, se pueden volver a controlar cada
1-2 años, en especial si el paciente desa-
rrolla síntomas de disfunción tiroidea,
tiromegalia o un ritmo de crecimiento
anormal. (E)
La enfermedad tiroidea autoinmune es el
trastorno autoinmune asociado más frecuen-
temente con la diabetes, y afecta al 17-30%
de los pacientes con diabetes tipo 1 (389).
Alrededor del 25% de los niños con diabetes
tipo 1 tienen autoanticuerpos tiroideos en el
momento del diagnóstico de diabetes (390),
y la presencia de estos autoanticuerpos es
predictiva de disfunción de la tiroides, en
general de hipotiroidismo y con menos fre-
cuencia de hipertiroidismo (391). El hipoti-
roidismo subclínico puede asociarse con un
mayor riesgo de hipoglucemia sintomática
32
(392) y con disminución del crecimiento
lineal (393). El hipertiroidismo altera el
metabolismo de la glucosa, y esto puede cau-
sar un deterioro del control metabólico.
c. Autocontrol
No importa cuán bueno sea el esquema
médico: su eficacia siempre está determina-
da por la capacidad de la familia, del indivi-
duo o de ambos para ponerlo en práctica. Un
factor importante para el control óptimo de
la diabetes en la infancia y en la adolescencia
sigue siendo que la familia se involucre en la
enfermedad. Por lo tanto, los profesionales
de la salud que tratan a niños y adolescentes
deben ser capaces de evaluar los factores de
comportamiento, emocionales y psicosocia-
les que interfieren en la aplicación del trata-
miento, y trabajar con el paciente y con su
familia para resolver los problemas que se
presentan o modificar los objetivos cuando
sea necesario.
d. Escuela y guardería
Dado que el niño pasa gran parte del día en
la escuela, es esencial una comunicación
estrecha con el personal del colegio o de la
guardería y su cooperación para conseguir
un tratamiento óptimo de la diabetes, segu-
ridad y máximas oportunidades académicas.
Véase una información más completa en la
declaración de postura de la ADA sobre
atención de la diabetes en el ámbito de las
escuelas y guarderías (394).
e. Transición de la atención pediátrica
a la adulta
Recomendaciones
• A medida que los adolescentes realizan la
transición a la edad adulta, los profesiona-
les de la salud y las familias deben recono-
cer sus aspectos vulnerables (B) y prepa-
rar al joven en desarrollo, desde mediados
de la adolescencia hasta al menos un año
antes de la transición. (E)
• Tanto los pediatras como los profesionales
médicos para adultos deben colaborar
para proporcionar apoyo y material de lec-
tura al adolescente y al joven que ingresa
en la edad adulta. (B)
Durante la infancia y la adolescencia, los
padres y otros adultos mayores se hacen
cada vez más cargo de la atención y la super-
visión atenta del tratamiento de la diabetes;
sin embargo, a menudo la transición de los
profesionales médicos pediátricos a los adul-
tos ocurre en forma muy abrupta cuando el
adolescente ingresa a la siguiente etapa de
desarrollo, denominada edad adulta emer-
gente (395,397), un periodo crítico para las
personas jóvenes con diabetes. Durante este
periodo de transiciones importantes de la
vida, los jóvenes comienzan a mudarse de
la casa de sus padres y deben volverse com-
pletamente responsables de la atención de su
diabetes, incluidos muchos aspectos del
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
autocontrol, las citas con el médico y el
aspecto económico de la atención médica, ya
que dejan de estar cubiertos por el seguro de
salud de sus padres (396,397). Además de
los periodos en que no reciben atención
médica, éste también es un momento en que
se deteriora el control de la glucemia, hay
una mayor incidencia de complicaciones
agudas, se presentan problemas de conducta
psicosociales y emocionales y surgen com-
plicaciones crónicas (396-399).
Si bien los datos científicos siguen sien-
do limitados, está claro que se debe realizar
una atención temprana y constante para pla-
nificar de manera exhaustiva y coordinada la
transición adecuada de todos los jóvenes de
la atención pediátrica a la adulta (336,337).
En la declaración de postura de la ADA
“Atención de la diabetes para adultos emer-
gentes: recomendaciones para la transición
de los sistemas de atención de la diabetes
pediátricos a adultos” (397) se puede encon-
trar un análisis exhaustivo en inglés con res-
pecto a los desafíos que se plantean durante
este periodo, incluidas recomendaciones
específicas.
El Programa nacional estadounidense de
educación sobre la diabetes (National
Diabetes Education Program, NDEP) cuenta
con material para facilitar el proceso de tran-
sición (http://ndep.nih.gov/transitions/).
2. Diabetes tipo 2
La incidencia de diabetes tipo 2 está aumen-
tando en los adolescentes, en especial en
ciertas minorías étnicas (28). La distinción
entre diabetes tipos 1 y tipo 2 en los niños
puede ser difícil, ya que la prevalencia de
sobrepeso en los niños continúa aumentan-
do y pueden presentarse autoantígenos y
cetosis en una proporción importante de
pacientes con características de diabetes tipo
2 (incluidas obesidad y acantosis nigricans).
La distinción cuando se realiza el diagnósti-
co es crítica, ya que los esquemas terapéuti-
cos, los métodos educativos y los consejos
dietéticos son muy distintos para uno y otro
tipo de diabetes.
La diabetes tipo 2 tiene una incidencia
significativa de enfermedades asociadas que
ya se encuentran presentes en el momento
del diagnóstico (400). Se recomienda medir
la presión arterial, realizar un perfil de lípi-
dos en ayunas, evaluar la microalbuminuria
y efectuar un examen de fondo de ojo en el
momento del diagnóstico. A partir de enton-
ces, las recomendaciones de detección y tra-
tamiento de hipertensión, dislipidemia,
microalbuminuria y retinopatía en jóvenes
con diabetes tipo 2 son similares a las de los
que sufren diabetes tipo 1. Otros proble-
mas que puede ser necesario abordar son
enfermedad ovárica poliquística y las diver-
sas enfermedades asociadas con la obesidad
pediátrica, como apnea del sueño, esteatosis
hepática, complicaciones ortopédicas y pro-
blemas psicosociales. Un informe de consen-

so de la ADA sobre este tema (30) propor-
ciona recomendaciones para la prevención,
la detección y el tratamiento de la diabetes
tipo 2 y de sus enfermedades asociadas en
las personas jóvenes.
3. Síndromes de diabetes monogénica
Las formas monogénicas de la diabetes (dia-
betes neonatal o diabetes juvenil no insuli-
nodependiente) representan a una pequeña
fracción de los niños con diabetes (<5%),
pero ahora se dispone de estudios genéticos
comerciales y esto permite determinar un
verdadero diagnóstico genético cada vez con
más frecuencia. Es importante diagnosticar
correctamente una de las formas monogéni-
cas de la diabetes ya que estos niños pueden
recibir un diagnóstico incorrecto de diabetes
tipo 1 o tipo 2, lo que llevaría a un régimen
de tratamiento inadecuado y a demoras en el
diagnóstico de otros miembros de la familia.
El diagnóstico de diabetes monogénica se
debe considerar en los siguientes contextos:
diabetes diagnosticada dentro de los primeros
6 meses de vida; en niños con importantes
antecedentes familiares de diabetes pero sin
las características clínicas de la diabetes tipo 2
(sin obesidad, grupo étnico de bajo riesgo); en
niños con hiperglucemia leve en ayunas (100-
150 mg/dl [5,5-8,5 mmol]), especialmente si
son jóvenes y no son obesos; y en niños con
diabetes pero con autoanticuerpos negativos
sin signos de obesidad o de resistencia a la
insulina. Un documento reciente de consenso
internacional analiza en más detalle el diag-
nóstico y el tratamiento de niños con formas
monogénicas de la diabetes (401).
B. Asistencia médica antes del
embarazo
Recomendaciones
• Se debe procurar que los niveles de A1C
sean lo más cercanos que se pueda a la
normalidad (<7%) antes de intentar la
concepción. (B)
• A partir de la pubertad, el asesoramiento
anterior al embarazo debe incorporarse a
la consulta habitual de la diabetes para
todas las mujeres en edad fértil. (C)
• A las mujeres diabéticas que planean un
embarazo se las debe evaluar para detectar
retinopatía diabética, nefropatía, neuropa-
tía y ECV, y cuando esté indicado, tratar-
las. (B)
• Antes de la concepción se deben evaluar
los medicamentos que reciben estas
pacientes, ya que los fármacos habitual-
mente administrados para tratar la diabe-
tes y sus complicaciones pueden estar
contraindicados o no recomendados en el
embarazo, incluidas las estatinas, los inhi-
bidores de la ECA, los ARA II y la mayoría
de los tratamientos sin insulina. (E)
• Como muchos embarazos no son planifi-
cados, se deben considerar los posibles
riesgos y beneficios de medicaciones con-
traindicadas en el embarazo para todas las
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
mujeres en edad fértil, y asesorar a estas
pacientes en consecuencia sobre el consu-
mo de estos medicamentos. (E)
Las malformaciones congénitas impor-
tantes siguen siendo la principal causa de
morbimortalidad grave en lactantes cuyas
madres tienen diabetes tipos 1 y 2. Los estu-
dios observacionales indican que el riesgo de
malformaciones aumenta en forma continua
conforme lo hace la glucemia de la madre
durante las primeras 6-8 semanas de gesta-
ción, como determinan las concentraciones
de A1C del primer trimestre. No existe un
valor umbral para la A1C por debajo del cual
el riesgo desaparezca por completo. Sin
embargo, las tasas de malformaciones por
encima de las basales (1-2%), observadas en
embarazadas no diabéticas, sólo parecen
limitarse a embarazos en los que las concen-
traciones de A1C durante el primer trimestre
se encuentran >1% por encima del rango
normal para embarazadas sin diabetes.
El control de la diabetes durante el
periodo de preconcepción parece reducir el
riesgo de malformaciones congénitas.
Cinco estudios no aleatorizados han com-
parado las tasas de malformaciones impor-
tantes en niños de mujeres que participa-
ron en programas de control de la diabetes
durante la preconcepción y de mujeres que
iniciaron un control intensivo de la diabe-
tes cuando ya estaban embarazadas. Los
programas de asistencia antes de la concep-
ción fueron multidisciplinarios y se diseña-
ron para enseñar a las pacientes las medi-
das de autocontrol de la diabetes con dieta,
tratamiento intensificado con insulina y
ACG. Los objetivos se fijaron para conse-
guir concentraciones de glucosa en sangre
normales, y >80% de las mujeres alcanza-
ron concentraciones de A1C normales
antes de quedar embarazadas. En los cinco
estudios, la incidencia de malformaciones
congénitas importantes en los hijos de las
mujeres que participaron en la asistencia
preconcepción (rango: 1,0-1,7% de los
niños) fue muy inferior a la de aquellas que
no participaron (rango: 1,4-10,9% de los
niños) (94). Una limitación de estos estu-
dios es que la participación en la asistencia
preconcepción fue una decisión de las
pacientes y no se realizó mediante un pro-
ceso de aleatorización. Por lo tanto, es
imposible saber con certeza si la reducción
en las tasas de malformaciones se debió por
completo al mejor control de la diabetes.
Sin embargo, los datos avalan la idea de
que las malformaciones pueden reducirse o
evitarse mediante el control cuidadoso de
la diabetes antes del embarazo.
Los embarazos planificados favorecen en
gran medida el control de la diabetes antes
de la concepción. Lamentablemente, casi
dos tercios de los embarazos de las mujeres
diabéticas no son planificados, lo que hace
que siga habiendo más malformaciones en
American Diabetes Association
los hijos de las madres diabéticas. Para redu-
cir al mínimo la incidencia de estas terribles
malformaciones, el tratamiento estándar de
todas las mujeres fértiles con diabetes, a par-
tir del comienzo de la pubertad o en el
momento del diagnóstico, debe incluir: 1)
educación sobre el riesgo de malformaciones
asociado con los embarazos no planificados
y con un mal control metabólico y 2) uso de
anticonceptivos eficaces en todo momento, a
menos que el control metabólico de la
paciente sea bueno y esté intentando activa-
mente quedar embarazada.
Las mujeres que planean quedar emba-
razadas deben ser atendidas con frecuencia
por un equipo multidisciplinario experi-
mentado en el control de la diabetes antes
del embarazo y durante su transcurso. Los
objetivos del control preconcepción son: 1)
integrar a la paciente en el control de la dia-
betes y delegarle responsabilidad en la
tarea; 2) alcanzar los resultados más bajos
posibles en la prueba de A1C, sin que ello
provoque un aumento de la hipoglucemia;
3) asegurar que las medidas anticoncepti-
vas tengan eficacia hasta que se consiga un
control estable y aceptable de la glucosa, y
4) identificar, evaluar y tratar las complica-
ciones a largo plazo de la diabetes, como
retinopatía, nefropatía, neuropatía, hiper-
tensión y EC (94).
Muchos de los fármacos administrados
habitualmente para tratar la diabetes pueden
estar relativa o absolutamente contraindica-
dos durante el embarazo. Las estatinas son
categoría X (contraindicadas para su uso
durante el embarazo), y se las debe suspen-
der antes de la concepción, al igual que los
inhibidores de la ECA (402). Los ARA II son
categoría C (no se puede descartar el riesgo)
en el primer trimestre, pero categoría D
(pruebas positivas de riesgo) más adelante
en el embarazo, y generalmente deben sus-
penderse antes de la concepción. Como
muchos embarazos no son planificados, los
profesionales que atienden a cualquier
mujer en edad fértil deben considerar los
posibles riesgos y beneficios de medicacio-
nes que están contraindicadas en el embara-
zo. Las mujeres tratadas con medicaciones
como estatinas o inhibidores de la ECA
necesitan un asesoramiento constante para
la planificación familiar. De los agentes anti-
diabéticos orales, la metformina y la acarbo-
sa están clasificadas con categoría B (sin
datos de riesgo en humanos) y todos los
demás con categoría C. Se deben sopesar
cuidadosamente los posibles riesgos y bene-
ficios de los antidiabéticos orales en el perio-
do anterior a la concepción, y comprender
que los datos son insuficientes como para
determinar la seguridad de estos agentes
durante el embarazo.
Para un análisis más detallado de la
asistencia médica antes del embarazo, ver
el informe de consenso de la ADA sobre
diabetes preexistente y embarazo (94), y
33
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
también el informe de postura (403) sobre
este tema.
C. Adultos mayores
Recomendaciones
• Los adultos mayores que son funcionales,
sin deterioro cognoscitivo y con una
expectativa de vida significativa deben
recibir tratamiento antidiabético con los
objetivos desarrollados para los adultos
más jóvenes. (E)
• Los objetivos glucémicos para adultos
mayores que no cumplen los criterios
mencionados pueden ser más laxos y per-
sonalizados, pero en todos los casos se
debe evitar la hiperglucemia que causa
síntomas o entraña el riesgo de complica-
ciones hiperglucémicas agudas. (E)
• En adultos mayores se deben tratar otros
factores de riesgo cardiovascular teniendo
en cuenta el lapso del beneficio y el
paciente en particular. Para casi todos los
adultos mayores se indica el tratamiento
de la hipertensión, y el tratamiento de los
lípidos y la administración de aspirina
pueden beneficiar a aquellos con una
expectativa de vida que alcanza al menos
el lapso de los ensayos de prevención pri-
marios o secundarios. (E)
• En adultos mayores, las pruebas de detec-
ción de complicaciones diabéticas deben
ser personalizadas, pero se debe prestar
una atención especial a aquellas que
podrían inducir un deterioro funcional.
(E)
La diabetes es un problema médico
importante para la población de mayor edad;
al menos el 20% de los pacientes mayores de
65 años son diabéticos, y se espera que esta
cifra aumente rápidamente en las décadas
venideras. Las personas mayores con diabe-
tes tienen tasas superiores de muerte prema-
tura, de incapacidad funcional y de otras
entidades, como hipertensión, ictus y EC,
que las que no sufren diabetes. También tie-
nen mayor riesgo de sufrir varios síndromes
frecuentes en la población geriátrica, como
la polifarmacia, la depresión, el deterioro
cognoscitivo, la incontinencia urinaria, las
caídas que provocan lesiones y el dolor
persistente.
El análisis y las pautas siguientes se
basan en las recomendaciones de la Sociedad
americana de geriatría (American Geriatric
Society) para mejorar la atención de ancia-
nos con diabetes (404). La heterogeneidad
clínica y funcional de estos pacientes com-
plica su atención. Algunos individuos mayo-
res desarrollaron la diabetes años antes y
pueden tener complicaciones significativas;
otros, con diagnóstico reciente, pueden
haber sufrido la enfermedad durante años
sin diagnosticar, con las consiguientes com-
plicaciones, o bien pueden tener escasas
complicaciones. Algunos pacientes de edad
avanzada con diabetes están débiles y tienen
34
otros problemas crónicos subyacentes,
enfermedades importantes asociadas relacio-
nadas con la diabetes, o funciones físicas o
cognoscitivas limitadas. Otros apenas pre-
sentan enfermedades asociadas y son acti-
vos. En esta población, la esperanza de vida
es altamente variable y muchas veces se pro-
longa más de lo que el médico cree. Los
médicos que los atienden deben tener en
cuenta esta heterogeneidad cuando estable-
cen y priorizan los objetivos terapéuticos.
Existen unos pocos estudios a largo
plazo en adultos mayores que demuestran
las ventajas de un control intensivo de la
glucemia, la presión arterial y los lípidos. A
los pacientes cuya esperanza de vida permi-
te suponer que vivirán lo suficiente como
para alcanzar los beneficios de un control
intensivo y prolongado de la diabetes y son
activos, poseen una buena función cognosci-
tiva y están dispuestos, se les debe propor-
cionar la educación y la capacitación necesa-
rias para hacerlo, y se los debe tratar según
los objetivos establecidos para los adultos
más jóvenes con diabetes.
Para pacientes con complicaciones de
diabetes avanzada, enfermedades asociadas
que limitan la esperanza de vida o deterioro
cognoscitivo o funcional sustancial es razo-
nable establecer objetivos glucémicos menos
intensivos. Es menos probable que se bene-
ficien con una reducción del riesgo de com-
plicaciones microvasculares y, en cambio,
son más proclives a sufrir los efectos adver-
sos graves causados por la hipoglucemia. Sin
embargo, los pacientes con diabetes mal
controlada pueden sufrir complicaciones
agudas de la diabetes, como deshidratación,
mala cicatrización de las heridas y coma
hiperglucémico hiperosmolar. Estas conse-
cuencias se pueden evitar estableciendo
objetivos glucémicos mínimos.
Aunque es importante controlar la
hiperglucemia en los pacientes diabéticos
de edad avanzada, se puede conseguir una
mayor reducción de la morbimortalidad si
se controlan todos los factores de riesgo
cardiovascular y no sólo la glucemia. Datos
muy sólidos procedentes de ensayos clíni-
cos demuestran la importancia de tratar la
hipertensión en las personas mayores
(405,406). Los datos sobre los tratamientos
hipolipemiantes y el uso de aspirina son
menos, pero es probable que las ventajas de
estas intervenciones para la prevención pri-
maria y secundaria se apliquen a los ancia-
nos cuya expectativa de vida es igual o
superior al lapso observado en los ensayos
clínicos.
Se debe prestar especial atención en la
prescripción y el control del tratamiento far-
macológico para estos pacientes. Metformina
está contraindicada en muchos casos debido
a la insuficiencia renal o a la insuficiencia
cardiaca significativa. Las TZD pueden cau-
sar retención de líquidos, lo que puede exa-
cerbar o provocar insuficiencia cardiaca.
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
Están contraindicadas en pacientes con ICC
(clases III y IV de la New York Association),
y si se las administra debe ser con mucha
cautela en pacientes con grados más leves de
ICC o en riesgo de esta enfermedad. Las sul-
fonilureas, otros inductores de la secreción
de insulina, y la insulina pueden causar
hipoglucemia. La administración de insulina
requiere que los pacientes o las personas que
los cuidan cuenten con buena vista y habili-
dad motora y cognoscitiva. El tratamiento
farmacológico debería iniciarse con la dosis
más baja y aumentarla en forma gradual
hasta alcanzar los objetivos o hasta la apari-
ción de efectos secundarios.
Las pruebas de detección de complica-
ciones diabéticas en adultos mayores tam-
bién deben ser personalizadas. Se debe pres-
tar una atención especial a las complicacio-
nes que pueden desarrollarse en un lapso
breve o que alteran significativamente la
capacidad funcional, como las visuales y de
las extremidades inferiores.
D. Diabetes relacionada con la fibrosis
quística (DRFQ)
Recomendaciones
• Se deben realizar pruebas anuales de
detección de DRFQ con una PTGO a
todos los pacientes >10 años con fibrosis
quística que no tienen DRFQ (B). El aná-
lisis de A1C no se recomienda como prue-
ba de detección para la DRFQ. (B)
• En pacientes con fibrosis quística, el diag-
nóstico de DRFQ se puede realizar duran-
te un periodo de salud estable siguiendo
los criterios diagnósticos habituales. (E)
• Los pacientes con DRFQ deben ser trata-
dos con insulina para alcanzar los objeti-
vos glucémicos personalizados. (A)
• Se recomienda una monitorización anual
para detectar complicaciones de la diabe-
tes a partir de los cinco años del diagnós-
tico de DRFQ. (E)
La DRFQ es la enfermedad asociada más
común en personas con fibrosis quística;
afecta a ~20% de los adolescentes y al 40-
50% de los adultos. En esta población, el
diagnóstico adicional de diabetes se asocia
con un peor estado nutricional, enfermedad
pulmonar inflamatoria más grave y mayor
mortalidad por insuficiencia respiratoria. La
deficiencia de insulina relacionada con la
destrucción parcial por fibrosis de la masa
total de islotes es el principal defecto en la
DRFQ. La función genéticamente determi-
nada de las células β restantes y la resisten-
cia a la insulina asociada con infección e
inflamación también pueden cumplir una
función. Nuevos datos alentadores sugieren
que la detección temprana y el tratamiento
intensivo con insulina han disminuido la
brecha de mortalidad entre los pacientes con
fibrosis quística con diabetes y sin ella, y han
eliminado la diferencia de mortalidad entre
los sexos (407).
 American Diabetes Association

En un informe de postura reciente de la
ADA se pueden consultar las recomendacio-
nes para el tratamiento de la DRFQ (408).
IX. CONTROL DE LA DIABETES
EN CONTEXTOS ESPECÍFICOS
A. Control de la diabetes en el hospital
Recomendaciones
• Siempre que un paciente diabético ingrese
en un hospital, en la historia clínica se
debe dejar constancia de que es diabético.
(E)
• En todo paciente diabético se deben pedir
las pruebas para determinar la glucemia, y
los resultados deben estar a disposición de
todos los miembros del equipo sanitario
que lo atiende. (E)
• Glucemia deseada:
• Pacientes graves: Se debe comenzar a
administrar insulina para tratar la
hiperglucemia persistente a partir de un
umbral de ≤180 mg/dl (10 mmol/l).
Una vez que se ha iniciado el tratamien-
to con insulina, se recomienda un rango
de glucosa de 140-180 mg/dl (7,8-10
mmol/l) para la mayoría de los pacien-
tes gravemente enfermos. (A)
• Para algunos pacientes seleccionados
pueden ser apropiados objetivos más
estrictos, como 110-140 mg/dl (6,1-7,8
mmol/l), siempre y cuando esto pueda
conseguirse sin una hipoglucemia sig-
nificativa. (C)
• Los pacientes gravemente enfermos
requieren un protocolo de insulina
intravenosa que haya demostrado efica-
cia y seguridad para alcanzar el rango
de glucosa deseado sin aumentar el ries-
go de hipoglucemia grave. (E)
• Pacientes que no están graves: No exis-
ten datos claros que indiquen objetivos
específicos de glucemia. Si se adminis-
tra insulina, en general es razonable un
objetivo de glucosa preprandial <140
mg/dl (7,8 mmol/l) con una glucemia al
azar <180 mg/dl (10,0 mmol/l), siempre
que se los pueda alcanzar sin riesgos.
En pacientes estables con un control
glucémico previo riguroso pueden ser
apropiados objetivos más estrictos. En
aquellos con enfermedades asociadas
graves, pueden ser indicados objetivos
menos estrictos. (E)
• La insulina subcutánea programada con
componentes basales, nutricionales y de
corrección es el método de elección para
alcanzar y mantener el control de la glu-
cosa en pacientes que no sufren enferme-
dades graves.
• Se debe administrar un control de la glu-
cosa a cualquier paciente sin diabetes
identificada que recibe tratamiento asocia-
do con alto riesgo de hiperglucemia,
incluido tratamiento con glucocorticoides
en dosis altas, institución de alimentación
enteral o parenteral, u otras medicaciones
como ocreótidos o inmunosupresores. (B)
Si se comprueba una hiperglucemia per-
sistente, considerar tratar a estos pacientes
con los mismos objetivos glucémicos que
para aquellos con diabetes comprobada.
(E)
• Cada hospital o sistema de hospitales debe
adoptar e implementar un protocolo para
el tratamiento de la hipoglucemia. Se debe
establecer un plan para prevenir y tratar la
hipoglucemia para cada paciente. Los epi-
sodios de hipoglucemia en el hospital se
deben documentar y rastrear en la historia
clínica. (E)
• Considerar la determinación de A1C para
los pacientes diabéticos hospitalizados si
no se dispone de los resultados de las
pruebas de los 2-3 meses anteriores. (E)
• A los pacientes con hiperglucemia en el
hospital a los que no se les ha diagnostica-
do diabetes, cuando se les da el alta se les
debe proporcionar un plan documentado
para las pruebas de seguimiento y asisten-
cia. (E)
La hiperglucemia en el hospital puede
representar diabetes conocida previamente,
diabetes sin diagnosticar con anterioridad e
hiperglucemia relacionada con el hospital
(glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o una glu-
cosa en sangre al azar ≥200 mg/dl que ocu-
rre durante la hospitalización y vuelve a la
normalidad después del alta). La hipergluce-
mia en los hospitales ha sido analizada en
forma extensa en una revisión técnica de la
ADA (409). Un informe de consenso actua-
lizado por la Asociación americana de endo-
crinólogos clínicos (American Association of
Clinical Endocrinologists, AACE) y la ADA
(410) forma la base para el análisis y las
recomendaciones de esta sección.
A menudo, el tratamiento de la hiperglu-
cemia en el hospital se ha considerado de
una importancia secundaria a la del cuadro
que llevó a la hospitalización (409). Sin
embargo, ahora la bibliografía científica
aporta cada vez más datos a favor de contro-
lar la glucosa en el ámbito hospitalario,
como una forma de mejorar las evoluciones
clínicas. La hiperglucemia en el hospital
puede deberse al estrés; a la descompensa-
ción de la diabetes tipo 1 o tipo 2, o a otras
formas de diabetes, o puede ser yatrogénica
debido a la retención de agentes antihiper-
glucémicos o a la administración de fárma-
cos que provocan hiperglucemia, como glu-
cocorticoides o vasopresores.
Hay datos observacionales sustanciales
que vinculan la hiperglucemia en pacientes
hospitalizados (con diabetes o sin ella) a
malas evoluciones. Estudios de cohorte y
algunos de los primeros EAC sugirieron que
el tratamiento intensivo de la hiperglucemia
mejoró las evoluciones hospitalarias
(409,411,412). En general, estos estudios
fueron heterogéneos en términos de pobla-
ción de pacientes, objetivos de glucemia y
protocolos de insulina utilizados, provisión
de apoyo nutricional y la proporción de
pacientes que recibían insulina, lo que limi-
ta la capacidad para realizar comparaciones
significativas entre ellos. Ensayos recientes
en pacientes gravemente enfermos no han
conseguido mostrar una disminución signi-
ficativa de la mortalidad con un control
intensivo de la glucemia (413,414), o inclu-
so mostraron un mayor riesgo de mortalidad
(415). Más aún, estos EAC recientes han
subrayado el riesgo de hipoglucemia grave
inducido por estas iniciativas (413-418).
El mayor estudio realizado hasta la
fecha, el NICE-SUGAR, un EAC multicén-
trico y multinacional, comparó el efecto de
un control glucémico intensivo (objetivo:
81-108 mg/dl, glucemia media alcanzada:
115 mg/dl) con un control glucémico con-
vencional (objetivo: 144-180 mg/dl, gluce-
mia media alcanzada: 144 mg/dl) sobre las
evoluciones de 6104 participantes grave-
mente enfermos, casi todos los cuales reque-
rían asistencia respiratoria mecánica (415).
La mortalidad a 90 días fue significativa-
mente mayor en el grupo intensivo que en el
convencional tanto en pacientes quirúrgicos
como médicos, como también la mortalidad
por causas cardiovasculares. La hipogluce-
mia grave también fue más común en el
grupo tratado en forma intensiva (6,8% fren-
te a 0,5%; P <0,001). Se desconoce la razón
precisa de la mayor mortalidad en el grupo
controlado de forma rigurosa. Los resultados
de este estudio se contradicen de forma mar-
cada con un estudio famoso realizado en
2001 en un único centro, el que comunicó
una disminución relativa del 42% en la mor-
talidad dentro de una unidad de cuidados
intensivos (UCI) en pacientes quirúrgicos
gravemente enfermos, tratados para alcanzar
un objetivo de glucosa de 80-110 mg/dl
(411). Es importante mencionar que en el
NICE-SUGAR, el grupo de control contó
con un control razonablemente bueno de la
glucemia, la que se mantuvo en un valor
medio de 144 mg/dl, sólo 29 mg/dl por arri-
ba de los pacientes tratados en forma inten-
siva. En consecuencia, los resultados de este
estudio no refutan la idea de que el control
de la glucemia en la UCI es importante. Pese
a ello, sí sugieren fuertemente que quizás no
sea necesario buscar objetivos de glucosa
<140 mg/dl, y que en realidad un objetivo
altamente estricto de <110 mg/dl puede ser
peligroso.
En un metanálisis reciente de 26 ensayos
(n = 13.567), que incluyó los datos del
NICE-SUGAR, el riesgo relativo (RR) com-
binado de muerte con tratamiento intensivo
con insulina fue de 0,93, en comparación
con el tratamiento convencional (IC del
95%: 0,83-1,04) (418). Aproximadamente la
mitad de estos ensayos comunicaron hipo-
glucemia, con un RR combinado del trata-

DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 35

Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
miento intensivo de 6,0 (IC del 95%: 4,5-
8,0). El ámbito específico de la UCI afectó
los resultados: los pacientes en UCI quirúr-
gicas parecieron beneficiarse a partir del
tratamiento intensivo con insulina (RR:
0,63, IC del 95%: 0,44-0,91), mientras que
esto no fue así en los hospitalizados en
otras sala de atención crítica. Se concluyó
que, en general, el tratamiento intensivo
con insulina aumentó el riesgo de hipoglu-
cemia sin brindar un beneficio global sobre
la mortalidad en pacientes graves, aunque
se sugirió un posible beneficio en este sen-
tido para los pacientes hospitalizados en la
UCI quirúrgica.
1. Objetivos glucémicos en pacientes
hospitalizados
Definición de alteraciones de la glucosa en el
ámbito hospitalario. La hiperglucemia en el
hospital se ha definido como cualquier glu-
cosa en sangre >140 mg/dl (7,8 mmol/l). En
pacientes hospitalizados, los niveles que
superan significativa y persistentemente este
valor pueden requerir tratamiento. En
pacientes sin diagnosticar, valores de A1C
>6,5% sugieren que el paciente era diabético
antes de la hospitalización (419). La hipo-
glucemia se ha definido como cualquier
nivel de glucosa en sangre <70 mg/dl (3,9
mmol/l). Ésta es la definición convencional
en pacientes ambulatorios, y se correlaciona
con el umbral inicial para la liberación de
hormonas contrarregulatorias. Muchos han
definido la hipoglucemia grave en pacientes
hospitalizados como <40 mg/dl (2,2
mmol/l), pero esto es más bajo que el nivel
de ~50 mg/dl (2,8 mmol/l), en el cual
comienza el deterioro cognitivo en los indi-
viduos normales (420). Al igual que la
hiperglucemia, en los pacientes hospitaliza-
dos la hipoglucemia también se asocia con
evoluciones adversas a corto y a largo plazo.
El reconocimiento y el tratamiento tempra-
nos de la hipoglucemia de leve a moderada
(de 40 a 69 mg/dl [de 2,2 a 3,8 mmol/l])
pueden prevenir el deterioro a un episodio
más grave con posibles secuelas (410).
Pacientes graves. Sobre la base del peso de
los datos disponibles, para la mayoría de los
pacientes con enfermedad crítica en la UCI,
se debe administrar una infusión de insulina
para controlar la hiperglucemia, con un
umbral inicial ≤180 mg/dl (10,0 mmol/l).
Después de que se ha iniciado la insulina
intravenosa, se debe mantener el nivel de
glucosa entre 140 y 180 mg/dl (de 7,8 a 10,0
mmol/l). Se pueden conseguir mayores
beneficios en el extremo más bajo de este
rango. Si bien no se cuenta con datos sóli-
dos, para pacientes seleccionados pueden
ser apropiados objetivos algo más bajos de
glucosa. Sin embargo, no se recomiendan
objetivos <110 mg/dl (6,1 mmol/l). Se reco-
miendan fuertemente los protocolos de infu-
sión de insulina con eficacia y seguridad
36
comprobadas, los que generan tasas más
bajas de hipoglucemia (410).
Pacientes sin enfermedad grave. Sin datos
prospectivos de EAC para informar sobre
objetivos glucémicos específicos en pacien-
tes sin enfermedad grave, las recomendacio-
nes se basan en la experiencia y el criterio
clínicos. Para la mayoría de los pacientes sin
enfermedad grave tratados con insulina, en
general el objetivo de glucosa preprandial
debe ser <140 mg/dl (7,8 mmol/l) con nive-
les de glucemia al azar <180 mg/dl (10,0
mmol/l), siempre que estos objetivos se pue-
dan alcanzar sin riesgos. Para evitar la hipo-
glucemia, es necesario volver a evaluar el
régimen de insulina si los niveles de glucosa
caen por debajo de los 100 mg/dl (5,6
mmol/l). Se debe modificar el régimen cuan-
do los valores de glucosa son <70 mg/dl (3,9
mmol/l), a menos que el episodio se expli-
que fácilmente por otros factores (como una
comida omitida). Algunos datos indican que
una atención sistemática a la hiperglucemia
en la sala de urgencias permite conseguir un
mejor control de la glucemia en el hospital
para los pacientes que después serán hospi-
talizados (421).
En el ámbito extrahospitalario, algunos
pacientes con antecedentes de un control
glucémico riguroso y exitoso y que se
encuentran clínicamente estables pueden
mantenerse con un rango de glucosa por
debajo de los puntos de corte. Por el contra-
rio, pueden ser aceptables rangos de glucosa
más elevados en pacientes con enfermedad
terminal o en aquellos con enfermedades
asociadas graves, como también en los que
se encuentran en contextos de atención
médica donde el control frecuente de la glu-
cosa o la supervisión por parte de una enfer-
mera no es factible.
El criterio clínico, combinado con una
evaluación constante del estado clínico del
paciente, incluidos los cambios en la trayec-
toria de las mediciones de glucosa, la grave-
dad de la enfermedad, el estado nutricional
o el consumo simultáneo de medicaciones
que pueden afectar los niveles de glucosa (p.
ej., corticoides, un ocreótido) deben incor-
porarse a las decisiones cotidianas con res-
pecto a las dosis de insulina (410).
2. Agentes antihiperglucémicos en
pacientes hospitalizados
En el ámbito hospitalario, el tratamiento
con insulina es el método de elección para
controlar la glucemia en la mayoría de las
situaciones clínicas (410). En la UCI, la
infusión intravenosa es la vía preferida
para la administración de insulina. Cuando
se cambia al paciente de insulina intrave-
nosa a tratamiento subcutáneo, se deben
tomar precauciones para prevenir la hiper-
glucemia de escape (422,423). Fuera de las
UCI, se prefiere la insulina subcutánea
programada que administra componentes
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
basales, nutricionales y de corrección
(complementos). El tratamiento prolonga-
do con insulina en escala móvil (IEM)
como único régimen es ineficaz en la
mayoría de los pacientes, aumenta el ries-
go tanto de hipoglucemia como de hiper-
glucemia, y recientemente se ha mostrado
en un ensayo aleatorizado que se asocia
con evoluciones adversas en los pacientes
con diabetes tipo 2 sometidos a una cirugía
general (424). La IEM puede ser peligrosa
en pacientes con diabetes tipo 1 (410). El
lector puede consultar varias publicaciones
y revisiones recientes que describen los
preparados y los protocolos de insulina
disponibles en la actualidad, y que propor-
cionan orientación para la administración
de insulina en contextos clínicos específi-
cos como la nutrición parenteral (425), la
alimentación por sonda enteral y el trata-
miento simultáneo con glucocorticoides en
dosis altas (410).
No existen datos sobre la seguridad y la
eficacia de los agentes orales y de los trata-
mientos inyectables distintos de la insulina
como los análogos del GLP-1 y la pramlinti-
da en el hospital. En general, se considera
que estos agentes tienen una función limita-
da en el tratamiento de la hiperglucemia en
conjunto con una enfermedad aguda. Para
ciertos pacientes estables que, según se espe-
ra, podrán consumir alimentos con interva-
los regulares, puede ser apropiado continuar
con estos agentes, y se los puede iniciar o
reanudar antes del alta una vez que el
paciente se encuentra clínicamente estable.
Es necesario tener un cuidado especial con
la metformina ya que puede desarrollarse
una contraindicación durante la hospitaliza-
ción, como insuficiencia renal, estado hemo-
dinámico inestable o la necesidad de un
estudio por imágenes que requiere una sus-
tancia de contraste.
3. Prevención de la hipoglucemia
En el hospital, múltiples factores de riesgo
contribuyen a la hipoglucemia. Los pacien-
tes con diabetes o sin ella pueden experi-
mentar hipoglucemia en el hospital asociada
con factores como alteración del estado
nutricional, insuficiencia cardiaca, enferme-
dad renal o hepática, neoplasias malignas,
infecciones o sepsis. Otros episodios desen-
cadenantes de hipoglucemia yatrógena son
la reducción repentina de la dosis de corti-
coides, la alteración de la capacidad del
paciente para comunicar los síntomas, la
reducción de la ingestión oral, los vómitos,
el nuevo estado de incapacidad para ingerir
alimentos, un momento inapropiado para
administrar insulina de corta o rápida acción
en relación con las comidas, la reducción de
la tasa de administración de dextrosa intra-
venosa y la interrupción inesperada de la
nutrición enteral o parenteral.
A pesar de que la mayoría de los episo-
dios de hipoglucemia en los pacientes hospi-

talizados se pueden evitar, es más probable
que las instituciones dispongan de protoco-
los de enfermería para el tratamiento de la
hipoglucemia que para su prevención. El
seguimiento de estos episodios y el análisis
de sus causas son actividades importantes de
mejora de la calidad (410).
4. Personal que presta asistencia a los
pacientes diabéticos en el hospital
Los médicos de atención primaria, los
endocrinólogos, los médicos de unidades
de cuidados intensivos y los profesionales
de los hospitales pueden recomendar o pro-
porcionar un control eficiente de la diabe-
tes. La participación de especialistas o de
equipos especializados adecuadamente
capacitados puede reducir la duración de la
estadía hospitalaria y mejorar el control de
la glucemia y los resultados (410). En el
tratamiento de la diabetes, si se establece
un conjunto de procedimientos estandari-
zados para las dosis programadas y las dosis
de corrección de la insulina, se puede redu-
cir la dependencia del control con escalas
deslizantes. A medida que los hospitales
empiecen a cumplir con las normativas de
“un uso significativo” de las historias clíni-
cas electrónicas, como lo indica la Ley de
tecnología de la información para la salud
(Health Information Technology Act), se
deberán tomar medidas para garantizar que
todos los componentes de las indicaciones
estructuradas de insulina se incorporen en
colecciones de indicaciones electrónicas de
insulina (426,427).
Para establecer las vías hospitalarias es
necesario un enfoque en equipo. A fin de
alcanzar los objetivos glucémicos asociados
con mejores evoluciones en el hospital, las
instituciones necesitarán un soporte multidis-
ciplinario para elaborar protocolos de trata-
miento con insulina que permitan alcanzar
objetivos glucémicos eficaces y seguros (428).
5. Autocontrol en el hospital
El autocontrol de la diabetes en el hospital
puede estar indicado para los pacientes adul-
tos competentes que tienen un nivel estable
de conciencia, necesidades diarias de insuli-
na razonablemente estables, un buen auto-
control de la diabetes en casa, están capaci-
tados físicamente para administrarse ellos
mismos la insulina y realizar la AMG, cuen-
tan con una ingestión oral adecuada, son
expertos en el recuento de carbohidratos, en
el uso de múltiples inyecciones de insulina
diaria, el tratamiento con bombas de insuli-
na, y en el tratamiento durante los días de
enfermedad. El paciente y el médico, de
acuerdo con el personal de enfermería,
deben acordar si es conveniente que el
paciente realice el autocontrol de la diabetes
teniendo en cuenta las condiciones de hos-
pitalización.
Los pacientes que utilizan tratamiento
con bomba de IISC en el contexto extra-
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
hospitalario pueden ser candidatos para el
autocontrol de la diabetes en el hospital,
siempre que cuenten con la capacidad men-
tal y física para hacerlo (410). Se aconseja
contar con políticas hospitalarias y procedi-
mientos que establezcan las pautas de trata-
miento con bomba de IISC para pacientes
hospitalizados, y resulta esencial que la ins-
titución tenga personal experimentado en
el tratamiento con IISC. Es importante que
el personal de enfermería registre las velo-
cidades basales y las dosis en bolo adminis-
tradas de manera regular (al menos diaria-
mente).
6. TMD en el hospital
Los objetivos del TMD son optimizar el con-
trol de la glucemia, proporcionar las calorías
adecuadas para satisfacer las demandas
metabólicas y crear un plan de alta para la
atención de seguimiento (409,429). Pese a
ello, la ADA no avala ningún plan dietético
único ni ningún porcentaje específico de
macronutrientes, y la expresión “dieta ADA”
ya no debería utilizarse. Las recomendacio-
nes actuales sobre nutrición aconsejan la
personalización basada en objetivos terapéu-
ticos, parámetros fisiológicos y uso de medi-
camentos. Muchos hospitales prefieren
planes uniformes de alimentación con
carbohidratos ya que éstos facilitan la tarea
de combinar la dosis prandial de insulina
con la cantidad de carbohidratos consumi-
dos (430). Debido a la complejidad de los
temas relacionados con la nutrición en el
hospital, se recomienda que el miembro del
equipo encargado de los pacientes hospitali-
zados sea un nutricionista diplomado, con
conocimientos suficientes y especializado en
TMD. Es el responsable de integrar la infor-
mación sobre la situación clínica del pacien-
te, las comidas y los hábitos de vida, y de
establecer los objetivos del tratamiento para
que el plan dietético sea realista (431,432).
7. Monitorización de la glucemia a la
cabecera del paciente
La monitorización de la glucemia en el
punto de asistencia (PDA) realizada a la
cabecera del paciente se utiliza para guiar
la dosis de insulina. En los pacientes que
reciben nutrición, los momentos en que se
controla la glucosa deben coincidir con la
exposición a los carbohidratos. En el pacien-
te que no recibe nutrición, el control de la
glucosa se lleva a cabo cada 4-6 horas
(433,434). Para pacientes que reciben infu-
siones de insulina intravenosa son necesa-
rias mediciones más frecuentes de glucemia,
que varían de cada 30 min a cada 2 h.
Se deben establecer normas de seguridad
para el control de la glucemia, prohibir que
se compartan dispositivos de punciones
digitales, lancetas, agujas y medidores a fin
de disminuir el riesgo de enfermedades
transmitidas por la sangre. Esencialmente,
compartir dispositivos de punción entraña el
American Diabetes Association
mismo riesgo que el conferido por compar-
tir jeringas y agujas (435).
La precisión de las mediciones de glu-
cemia con medidores PDA tiene limitacio-
nes que deben tenerse en cuenta. La FDA
permite un error de +/- 20% para los medi-
dores de glucosa, pero se han planteado
dudas acerca de lo apropiado que resulta
este criterio (388). Los medidores de gluco-
sa difieren significativamente entre el plas-
ma y la sangre entera, dos términos que a
menudo se usan en forma indistinta y que
pueden generar errores de interpretación.
La mayoría de los medidores de glucemia
capilar comercialmente disponibles intro-
ducen un factor de corrección de ~1,12
para comunicar un valor “ajustado para el
plasma” (436).
Se han observado discrepancias signifi-
cativas entre muestras plasmáticas capilares,
venosas y arteriales en pacientes con con-
centraciones bajas o altas de hemoglobina,
hipoperfusión y presencia de sustancias que
interfieren, particularmente la maltosa,
como la contenida en las inmunoglobulinas
(437). Se ha descrito una variabilidad analí-
tica con varios medidores en el PDA (438).
Cada vez más, las generaciones más nuevas
de medidores de glucemia en el PDA corri-
gen para variaciones en el hematocrito y en
sustancias que interfieren. Cualquier resulta-
do de glucosa que no se correlaciona con el
estado del paciente debe confirmarse
mediante muestras convencionales de labo-
ratorio de glucosa plasmática. La FDA se ha
ocupado cada vez más del uso de los medi-
dores de glucemia en el PDA en el hospital,
y en la actualidad está revisando cuestiones
relacionadas con su uso.
8. Planificación para el alta y EACD
La transición del contexto de atención aguda
es un momento de alto riesgo para todos los
pacientes, no sólo para aquellos con diabetes
o con hiperglucemia recientemente descu-
bierta. Si bien hay mucha bibliografía sobre
la transición segura dentro del hospital y en
el momento del alta, es poca la que se ocupa
específicamente de la diabetes (439). Es
importante recordar que la planificación del
alta en la diabetes no es una entidad separa-
da sino que forma parte de un plan general
del alta. Por ende, esta planificación comien-
za en el momento de la hospitalización y se
actualiza a medida que cambian las necesi-
dades proyectadas del paciente.
Al recibir el alta, los pacientes hospitali-
zados pueden pasar a distintos ámbitos,
como el hogar (con la visita de servicios de
enfermería o sin ella), asistencia permanen-
te, rehabilitación o instituciones geriátricas
capacitadas. Estos dos últimos lugares sue-
len contar con profesionales de la salud; por
lo tanto, los planes para el alta en la diabetes
se limitarán a la comunicación de los regí-
menes de medicación y de dieta. Para el
paciente que, al recibir el alta, contará con
37
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
asistencia permanente o irá a su casa, el pro-
grama óptimo tendrá que considerar el tipo
y la gravedad de la diabetes, los efectos de la
enfermedad del paciente sobre los niveles de
glucemia y las capacidades y deseos de la
persona. Se debe garantizar una buena tran-
sición a la atención ambulatoria. La Agencia
para la investigación y la calidad en la aten-
ción médica (Agency for Healthcare
Research and Quality) recomienda que,
como mínimo, los planes de alta incluyan:
• Conciliación de la medicación: se deben
controlar las medicaciones del paciente
para verificar que no se interrumpe nin-
gún medicamento crónico y garantizar la
seguridad de las nuevas prescripciones.
• Siempre que sea posible, cualquier medi-
cación nueva o cambiada se debe adquirir
y revisar con el paciente y la familia antes
del alta o en el momento de ésta.
• Estructurar la comunicación tras el alta: la
información sobre cambios en la medica-
ción, los estudios y análisis pendientes y
las necesidades de seguimiento se deben
comunicar en forma precisa e inmediata a
los médicos de atención ambulatoria
• Los resúmenes del alta se deben transmi-
tir al médico de atención primaria lo antes
posible después del alta.
• El paciente cumple mejor con sus citas
médicas cuando el equipo de la hospitali-
zación programa un control médico
ambulatorio antes del alta. En forma ideal,
los profesionales de atención hospitalaria
o los coordinadores de caso/planificadores
del alta programarán visitas de seguimien-
to con los profesionales apropiados,
incluidos el profesional de atención pri-
maria, el endocrinólogo y el educador en
diabetes (99).
La enseñanza del autocontrol de la dia-
betes a los pacientes hospitalizados es una
tarea difícil. Los pacientes están hospitali-
zados porque se encuentran enfermos,
soportan más estrés relacionado con la hos-
pitalización y el diagnóstico, y están en un
ambiente que no favorece el aprendizaje.
Lo ideal sería que a las personas con diabe-
tes se las asesore en momentos y lugares
que faciliten el aprendizaje, como un
paciente ambulatorio en un programa reco-
nocido de educación en diabetes. En gene-
ral, se considera que es viable enseñar
“habilidades de supervivencia” a los
pacientes hospitalizados, ya que esto per-
mite que tanto el paciente como los miem-
bros de su familia reciban la información y
la capacitación suficientes como para per-
mitir un control seguro en el domicilio. Los
pacientes hospitalizados por una crisis rela-
cionada con el control de la diabetes o con
un mal tratamiento en el hogar deben reci-
bir educación sobre la diabetes para evitar
nuevas hospitalizaciones. Como parte del
plan de alta para todos los pacientes se debe
38
evaluar la necesidad de una derivación a
una atención médica domiciliaria o a un
programa de educación sobre diabetes para
pacientes ambulatorios.
La EACD no puede esperar hasta el alta,
especialmente para los que reciben trata-
miento con insulina por primera vez o para
aquellos cuyo régimen de la diabetes se ha
modificado sustancialmente durante la hos-
pitalización.
Antes del alta del hospital se recomienda
revisar y abordar las siguientes cuestiones:
• Identificación del profesional médico que
se ocupará de proporcionar atención de la
diabetes después del alta
• Nivel de comprensión relacionado con el
diagnóstico de diabetes, EACD y explica-
ción de los objetivos de glucemia en el
hogar
• Definición, reconocimiento, tratamiento y
prevención de la hiperglucemia y la hipo-
glucemia
• Información sobre patrones alimenticios
adecuados
• Cuándo y cómo tomar medicaciones
reductoras de glucosa, incluida la admi-
nistración de insulina (si deberá aplicarse
insulina en su casa)
• Tratamiento en días con otra enfermedad
intercurrente
• Uso adecuado y eliminación de agujas y
jeringas
Es importante que los pacientes reciban
equipos médicos perdurables apropiados,
suministros y prescripciones en el momento
del alta, a fin de evitar una grieta potencial-
mente peligrosa en la atención. Estos sumi-
nistros/prescripciones deben incluir:
• Insulina (frascos o pluma), si es necesario
• Jeringas o agujas para pluma (si es necesa-
rio)
• Medicaciones orales (si es necesario)
• Medidor y tiras de glucemia
• Lancetas y dispositivos de punción para
colocarlas
• Tiras de cetonas en orina (tipo 1)
• Equipo de emergencia de glucagón (trata-
dos con insulina)
• Tarjeta o collar de alerta médica
En el ámbito de la comunidad, se puede
organizar una educación más amplia sobre la
diabetes. Se aconseja realizar una consulta
ambulatoria de seguimiento con el médico
de atención primaria, el endocrinólogo o el
educador matriculado en diabetes dentro del
mes del alta para todos los pacientes que
experimentaron hiperglucemia en el hospi-
tal. Una comunicación clara con los profe-
sionales ambulatorios, ya sea directamente o
a través de resúmenes del alta del hospital,
facilita una transición segura a la atención
ambulatoria. La información con respecto a
la causa o el plan para determinar la causa de
la hiperglucemia, las complicaciones y enfer-
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
medades asociadas, y los tratamientos reco-
mendados pueden ser de utilidad para los
profesionales de atención ambulatoria que
se encargarán del tratamiento continuo del
paciente.
B. Diabetes y empleo
Cualquier persona con diabetes, tratada
con insulina o no, debe ser candidata a
cualquier empleo para el que esté capacita-
da. Las decisiones relacionadas con el
empleo nunca deben basarse en generaliza-
ciones ni en estereotipos con respecto a los
efectos de la diabetes. Cuando surgen
dudas acerca de la aptitud médica de una
persona diabética para un puesto en parti-
cular, un profesional médico con experien-
cia en el tratamiento de la enfermedad debe
realizar una evaluación personalizada. Ver
el informe de postura de la ADA sobre dia-
betes y empleo (440).
C. Diabetes y conducción de vehículos
Un gran porcentaje de personas con diabetes
en los Estados Unidos y en todo el mundo
solicitan una licencia para conducir, ya sea
por motivos personales o laborales. Ha exis-
tido una polémica considerable en cuanto a
si la diabetes constituye un factor importan-
te al determinar la capacidad de una persona
para recibir una licencia para conducir.
Las personas con diabetes están sujetas a
una gran variedad de requisitos en este sen-
tido, aplicados tanto por jurisdicciones esta-
tales como federales, lo que puede llevar a
que el individuo pierda su empleo o vea sig-
nificativamente limitada su licencia. La pre-
sencia de un cuadro médico que puede gene-
rar alteraciones significativas de la concien-
cia o de la cognición puede llevar a que se
evalúe la aptitud de una persona para con-
ducir. Para la diabetes, esto suele surgir
cuando la persona ha tenido un episodio
hipoglucémico estando al volante, incluso
aunque esto no haya generado un accidente
de tránsito.
Los datos epidemiológicos y de simula-
dores sugieren que las personas con diabe-
tes tratada con insulina tienen un pequeño
aumento en el riesgo de sufrir accidentes
automovilísticos, fundamentalmente
a causa de la hipoglucemia y de la menor
conciencia de la hipoglucemia. Este
aumento (RR: 1,12-1,19) es mucho menor
que los riesgos asociados con adolescentes
varones que conducen (RR: 42), conducir
de noche (RR: 142), conducir por caminos
rurales frente a rutas urbanas (RR: 9,2) y
apnea obstructiva del sueño (RR: 2,4),
todos casos en los que se autorizan licen-
cias sin restricciones.
El informe de postura de la ADA sobre
diabetes y conducción de vehículos (441)
recomienda no imponer restricciones gene-
rales sobre la base del diagnóstico de diabe-
tes, y alienta la evaluación individual por
parte de un profesional de atención médica

con experiencia en la diabetes si se están
considerando limitaciones para otorgar una
licencia. Se debe evaluar a los pacientes para
detectar disminución de la conciencia de
hipoglucemia, episodios de hipoglucemia
mientras se conduce un vehículo o hipoglu-
cemia grave. Los pacientes con retinopatía o
neuropatía periférica requieren una evalua-
ción para determinar si estas complicaciones
interfieren con la operación de un vehículo
automotor. Los profesionales de la salud
deben conocer los riesgos potenciales de
conducir con diabetes y asesorar a sus
pacientes para que detecten y eviten la hipo-
glucemia mientras conducen.
D. Control de los pacientes con diabetes
en instituciones penitenciarias
Las personas con diabetes que están en una
institución penitenciaria deben recibir una
asistencia sanitaria que cumpla los estánda-
res nacionales. Como se estima que casi
80.000 reclusos de los Estados Unidos tie-
nen diabetes, las instituciones penitenciarias
deben contar con políticas y procedimientos
por escrito para el tratamiento de la diabetes
y para capacitar al personal médico y carce-
lario en las prácticas de atención de la diabe-
tes. Para más información, ver el informe de
postura de la ADA sobre tratamiento de la
diabetes en instituciones penitenciarias
(442).
X. ESTRATEGIAS PARA
MEJORAR LA ASISTENCIA DE LA
DIABETES
Recomendaciones
• La atención debe seguir los componentes
del Modelo de atención crónica para ase-
gurar interacciones productivas entre un
equipo proactivo preparado y un paciente
activo informado. (A)
• Siempre que sea posible, los sistemas de
atención deben ofrecer equipos de apoyo,
compromiso de la comunidad, registros
de pacientes y herramientas incorporadas
para contribuir a tomar decisiones a fin de
satisfacer las necesidades de los pacientes
(B).
• Las decisiones de tratamiento deben ser
oportunas y seguir recomendaciones basa-
das en evidencia que se adapte a las prefe-
rencias, los pronósticos y las enfermeda-
des asociadas de cada paciente. (B)
• Se debe emplear un estilo de comunica-
ción centrado en los pacientes que incor-
pore las preferencias de éstos, evalúe su
nivel de alfabetismo y sus habilidades arit-
méticas, y aborde los obstáculos culturales
para la atención. (B)
Se ha observado una mejoría constante
en la proporción de pacientes diabéticos que
alcanzan los niveles recomendados de A1C,
presión arterial y colesterol LDL en los últi-
mos diez años, tanto en los contextos de
atención primaria como en los consultorios
DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012
de endocrinología. En el ámbito de los
Estados Unidos, la A1C media ha disminui-
do del 7,82% en 1999-2000 a 7,18% en
2004, según los datos del NHANES (443).
Esto estuvo acompañado por mejorías en el
control de los lípidos y la presión arterial, y
generó disminuciones sustanciales de las
complicaciones microvasculares en estadio
terminal de pacientes con diabetes. De todos
modos, en algunos estudios sólo el 57,1% de
los adultos con diagnóstico de diabetes
alcanzaron una A1C <7%, sólo el 45,5%
tenía una PA <130/80 mm Hg y apenas el
46,5% tenía un colesterol total <200 mg/dl.
Sólo el 12,2% de las personas con diabetes
alcanzaron los tres objetivos de tratamiento
(444). Los datos también sugieren que el
control de los factores de riesgo puede ser
cada vez más lento (445). Ciertos grupos de
pacientes, como aquellos con enfermedades
asociadas complejas, problemas financieros
u otro tipo de penurias sociales, y una des-
treza limitada con el idioma local, pueden
presentar desafíos particulares para una
atención basada en objetivos (446,447).
Además, existe una variación persistente en
la calidad de la atención de la diabetes entre
los profesionales y los distintos consultorios,
incluso después de ajustar para factores rela-
cionados con los pacientes, lo que indica el
potencial para realizar mejorías sustanciales
en la atención de la diabetes.
Aunque se han puesto en práctica nume-
rosas intervenciones para mejorar la adhe-
rencia a los estándares recomendados, un
obstáculo importante para brindar la asisten-
cia óptima es que el sistema de entrega es
casi siempre fragmentario, falta capacidad de
información clínica, la duplicidad de servi-
cios es frecuente y su diseño no es el ade-
cuado para ofrecer asistencia crónica en
forma coordinada. En muchos estudios se ha
mostrado que el Modelo de atención crónica
(MAC) constituye un marco eficaz para
mejorar la calidad de la atención de la diabe-
tes (448). El MAC incluye seis elementos
principales para la atención óptima de
pacientes con enfermedad crónica: 1) diseño
del sistema de administración de tratamien-
to (pasar de un sistema de administración
reactivo a otro proactivo, donde se coordinen
visitas planificadas mediante un enfoque en
equipo); 2) apoyo para el autocontrol; 3)
apoyo para las decisiones (basar la atención
en recomendaciones científico-estadísticas y
eficaces); 4) sistemas de información clínica
(emplear registros capaces de proporcionar
apoyo específico de los pacientes y basados
en datos poblacionales al equipo de aten-
ción); 5) recursos y políticas de la comuni-
dad (identificar o desarrollar recursos para
respaldar hábitos de vida saludables), y 6)
sistemas de salud (para crear una cultura
orientada hacia la calidad). La redefinición
de las funciones del personal clínico y la pro-
moción del autocontrol por parte del pacien-
te son fundamentales para la implementa-
American Diabetes Association
ción exitosa del MAC (449). Para prestar
estos servicios a las personas con enferme-
dades crónicas como la diabetes y facilitar la
participación de los pacientes a través del
autocontrol adecuado de su enfermedad, lo
mejor son los equipos interdisciplinarios
(148,150,450,451).
El NDEP tiene un recurso en línea
(www.betterdiabetescare.nih.gov) para ayu-
dar a los profesionales de la atención de la
salud a diseñar e implementar sistemas más
eficaces para los pacientes con diabetes. A
continuación se detallan tres objetivos espe-
cíficos, con referencias a material bibliográfi-
co que explica las estrategias prácticas para
alcanzar cada uno de ellos.
Objetivo 1: Optimizar el comportamiento
del profesional y del equipo
El equipo de atención debe priorizar la
intensificación oportuna y apropiada del tra-
tamiento dirigido a modificar los hábitos de
vida, del farmacológico o de ambos en
pacientes que no han alcanzado niveles
beneficiosos de presión arterial, lípidos o
control de la glucosa (452). Estrategias
como una determinación explícita de los
objetivos con los pacientes (453); identificar
y abordar las cuestiones relacionadas con el
lenguaje, las habilidades aritméticas o las
barreras culturales para recibir atención
(454-456); integrar las recomendaciones
científico-estadísticas y las herramientas de
información clínica en el proceso de aten-
ción (457-459); e incorporar equipos de
atención médica que incluyan enfermeros,
farmacéuticos y otros profesionales (460-
463), todos los cuales optimizan el compor-
tamiento del profesional y el equipo y, de
este modo, aceleran la disminución de la
A1C, la presión arterial y el colesterol LDL.
Objetivo 2: Respaldar el cambio en la
conducta de los pacientes
Una atención exitosa de la diabetes requiere
un enfoque sistemático para respaldar las
iniciativas de los pacientes para modificar su
conducta, incluidos (a) cambios saludables
de los hábitos de vida (actividad física, ali-
mentación sana, abstención del tabaco,
manejo del peso, capacidad para enfrentar la
enfermedad); (b) autocontrol de la enferme-
dad (adherencia a la medicación y al trata-
miento, autocontrol de la glucosa y de la pre-
sión arterial cuando es clínicamente apropia-
do), y (c) prevención de las complicaciones
de la diabetes (autocontrol de la salud de los
pies, participación activa en las pruebas de
detección de complicaciones en los ojos, los
pies y los riñones; vacunas). Se ha mostrado
que una EACD de alta calidad mejora el
autocontrol por parte del paciente, la satis-
facción y el control de la glucosa (166,464),
como también la administración constante
de un apoyo para el autocontrol de la diabe-
tes (AACD), a fin de garantizar que se man-
tengan las mejorías conseguidas durante la
39
Estándares para la atención médica de la diabetes - 2012
EACD (120,121,137). Los estándares nacio-
nales de la EACD exigen un enfoque inte-
grado que incluya contenido clínico y capa-
cidades, estrategias de conducta (fijación de
objetivos, resolución de problemas), y abor-
dar las cuestiones emocionales en cada
campo de contenido necesario del programa.
Objetivo 3: Cambiar el sistema de
atención
Las prácticas más exitosas otorgan prioridad
institucional a la atención de alta calidad
(465). Los cambios que, según se ha mostra-
do, mejoran la calidad de la atención de la
diabetes son basar la atención en recomen-
daciones científico-estadísticas (466),
ampliar la función de los equipos y del per-
sonal (449,467), rediseñar los procesos de
atención (468,469), utilizar instrumentos
electrónicos para registrar la evolución de la
salud (470,471), activar y educar a los
pacientes (472,473), e identificar, desarro-
llar y utilizar recursos de la comunidad y
políticas públicas que apoyan hábitos de
vida saludables (474). Iniciativas recientes
como el Hogar médico centrado en el
paciente (Patient Centered Medical Home)
son prometedoras para mejorar los resulta-
dos a través de una atención primaria coor-
dinada, y ofrecen nuevas oportunidades para
la atención de la enfermedad crónica basada
en equipos (475). Las reformas en los reem-
bolsos para recompensar la administración
de una atención apropiada y de alta calidad,
en lugar de la facturación por cada consulta
(476), y que tengan en cuenta la necesidad
de personalizar los objetivos de la atención,
pueden proporcionar incentivos adicionales
para mejorar el cuidado de la diabetes (477).
Está claro que el control óptimo de la
diabetes requiere un enfoque organizado y
sistemático y la participación de un equipo
coordinado de profesionales sanitarios dedi-
cados que trabaje en un ambiente donde la
calidad de la atención centrada en los
pacientes constituya una prioridad.
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