Plan de Cuidados

SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA

PLAN DE CUIDADOS
CON INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA BASADAS

EN EVIDENCIA CIENTÍFICA
PARA LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES (PAM)
EN EL ÁMBITO AMBULATORIO
Y HOSPITALARIO
1
Coordinación:
Mtra. María de Jesús Posos González
Coordinadora Normativa
Dirección de Enfermería
Revisión:
Autorización:
Mtra. Claudia Leija Hernández
Directora de Enfermería
Coordinadora General de la Comisión Permanente de Enfermería
Colaboración:
Mtra. Diana Uribe Hernández.- Servicios de Salud del Estado de Morelos
Mtra. Gloria Bruno Carrasco.- Hospital Juárez de México
Mtra. Susana Gallegos Sánchez.- Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente”
Lic. Enf. Miriam Morales Zamudio- Hospital Juárez Centro
LEO Jeny Martínez Hernández.- Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”
Planes de cuidados con intervenciones de enfermería basadas en evidencia científica

Dirección de Enfermería
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Subsecretaria de Integración y Desarrollo
Secretaria de Salud
Gobierno Federal
México, 2017
ISBN...en trámite
Derechos de autor. Secretaria de Salud, Gobierno Federal
2
CONTENIDO
Proceso Atención de Enfermería
Métodos de valoración de enfermería
Plan de cuidados de enfermería:

Envejecimiento saludable de las personas adultas mayores (PAM) en el ámbito ambulatorio:
1. Disposición personal para mejorar la gestión de la salud para el envejecimiento saludable en el ámbito
ambulatorio
2. Disposición familiar para mejorar el proceso de envejecimiento saludable
Riesgos para la salud de la persona adulta mayor en el ámbito ambulatorio:

3. Riesgo de deterioro de la movilidad física de la persona adulta mayor
4. Riesgo de sufrimiento espiritual en la persona adulta mayor
5. Riesgo de alteración de la nutrición en el adulto mayor
6. Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano
7. Riesgo de caída en el hogar
8. Riesgo de úlceras por presión
9. Riesgo de infección de vías respiratorias
10. Riesgo de infección de Vías Urinarias
11. Riesgo de infección de herida quirúrgica (SI APLICA)
12. Cansancio del rol del cuidador
13. Deterioro en la toma de decisiones independientes del adulto mayor
Atención hospitalaria de las personas adultas mayores (PAM)

1. Prevención de caída en la persona adulta mayor hospitalizada
2. Deterioro de la nutrición por defecto
3. Percepción de disconfort en el adulto mayor
4. Riesgo de deterioro cognitivo de la persona adulta mayor
5. Protección ineficaz
6. Síndrome de fragilidad del anciano hospitalizado
7. Riesgo de cansancio del rol de cuidador
Referencias bibliográficas y electrónicas
3
Una de las líneas de acción para la atención de las personas adultas mayores, es la implementación del Proceso
Atención de Enfermería en sus cinco etapas a través de planes de cuidados para los principales síndromes geriátricos,
mismos que se recomienda al personal de enfermería considerar para el cuidado de la persona adulta mayor en los
ámbitos ambulatorio y hospitalario como protocolos de atención específicos para esta población.
En primer lugar, es necesario llevar a cabo la valoración para evaluar la condición de salud en la que se encuentra de
la persona adulta mayor y para ello se sugieren los siguientes métodos de valoración en los que podrán incluirse las
diferentes herramientas específicas de valoración geriátrica.
Métodos de valoración
Patrones funcionales Dominios
Aparatos y sistemas Céfalo caudal Marco conceptual
de salud de NANDA
1. Manejo percepción Secuencia lógica de Orden lógico de cabeza 1. Promoción de la Dorothea E. Orem
de la salud. preguntas a pies: salud Virginia Henderson
2. nutricional relacionadas con las Piel, pelo y uñas 2. Nutrición Sor Callista Roy,
metabólico principales regiones Cabeza 3. Eliminación e Entre otros
3. Eliminación anatómicas del Ojos intercambio
4. Actividad–ejercicio cuerpo: Oídos 4. Actividad/reposo
5. Reposo–sueño Boca y garganta 5.
6. Cognitivo Cardiovascular y Tórax y pulmones Percepción/cognición
perceptual respiratorio. Corazón y vasos 6. Autopercepción
7.Autopercepción– Gastrointestinal Tracto gastrointestinal 7. Rol/relaciones
autoconcepto Neurológico Aparato genitourinario 8. Sexualidad
8. Rol-relaciones Genitourinario Musculo esquelético 9. Afrontamiento/
9. Sexualidad- Musculo esquelético Neurológico tolerancia al estrés
reproducción Piel y mucosas Miembros inferiores y 10. Principios vitales
10.Afrontamiento- Miembros inferiores y superiores. 11. Seguridad/
tolerancia al estrés superiores. protección
11. Valores-creencias 12. Confort
13.Conocimiento/
Desarrollo
4
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES (PAM)

EN EL ÁMBITO AMBULATORIO
1. Disposición personal para mejorar la gestión de la salud para el envejecimiento saludable en el ámbito
ambulatorio
RESULTADO PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INDICADOR DEL RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN
ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Fortalecer el  Reconoce el cambio físico normal que se produce en 1. Ningún conocimiento Cada indicador tendrá
Disposición personal para mejorar la conocimiento el proceso de envejecimiento. 2. Conocimiento escaso una puntuación
gestión de la salud para el sobre la  Describe una dieta balanceada. 3. Conocimiento moderado correspondiente a la
envejecimiento saludable en el ámbito conducta de  Describe los beneficios de la actividad física y el 4. Conocimiento sustancial valoración inicial,
ambulatorio. salud ejercicio. 5. Conocimiento extenso basada en la escala de
 Conoce su cuadro de inmunizaciones. medición que sirve para
Características definitorias (S):  Reconoce y expresa síntomas asociados al dolor. evaluar el resultado
Expresa deseos de mantener un esperado.
envejecimiento saludable a través de El objeto de las
mejorar su estado físico, biológico, Demuestra Acepta las recomendaciones para el cuidado de su 1. Nunca demostrado. intervenciones es
nutricional, psicológico, espiritual, conducta de salud: 2. Raramente demostrado. mantener la
social, cultural entre otros. salud para  Acude puntualmente a las citas para la consulta 3. A veces demostrado. puntuación e
mantener un programada en la Cartilla Nacional de Salud del 4. Frecuentemente idealmente
envejecimien Adulto Mayor. demostrado. aumentarla.
to saludable  Cumple con el cuadro de inmunizaciones completo 5. Siempre demostrado.
 Se integra en grupos sociales de su comunidad. Ambos puntajes solo
 Realiza actividades de la vida diaria. pueden ser
determinados en la
 Realiza actividad física adecuada a su estado físico.
atención
 Realiza prácticas nutricionales saludables.
individualizada a la
 Mantiene hábitos de higiene bucal.
persona, familia o
 Mantiene hábitos de sueño saludable.
comunidad expresada
 Realiza actividades recreativas en los registros clínicos
de enfermería.
Nivel / Nivel /
INTERVENCIONES RECOMENDADAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS
Grado Grado
Valorar en el adulto mayor la capacidad de toma de decisiones y
Promover la escucha de música en forma simultánea al realizar terapia
autocuidado a través de una historia detallada de medicamentos, A A
de ejercicios/rehabilitación para aumentar la motivación en el adulto
capacidad para auto administrarse medicamentos y presencia de nuevos Shekelle Shekelle
mayor.
síntomas para mejorar la calidad de vida.
Promover la actividad física del adulto mayor, considerando la inclusión del Utilizar la escala “Índice de KATZ” para evaluar la funcionalidad del
A A
ejercicio aeróbico, para mejorar la función cognitiva y del yoga para anciano a partir de las actividades de la vida diaria y determinar la
Shekelle Shekelle
favorecer el equilibrio y la movilidad física. actividad de relajación en la cual se pueda desarrollar el adulto mayor.
El equipo de salud deberá promover la participación de las personas
A Recomendar la realización anual de una revisión integral de salud, que A
mayores en actividades que incluyan juegos de mesa que favorezcan la
Shekelle incluya evaluación visual, auditiva, cognitiva, emocional y mental. Shekelle
memoria, la atención y la función ejecutiva.
Programar semanalmente el personal de salud y la familia del adulto mayor
A Inmunizar una vez al año a los adultos mayores de 65 años y más contra B
la asistencia a sesiones de terapia ocupacional acorde a los intereses y
Shekelle la influenza y cada cinco contra la neumonía. Shekelle
habilidades de éste.
Orientar a los adultos mayores, acudir una vez al año para realizar un B Promover hábitos saludables como: dejar de fumar, así mismo, evaluar a B
examen de función auditiva con audiograma, diapasón o audiometría. Shekelle intervalos regulares la presión arterial de las personas mayores. Shekelle
Diseñar entre el personal de salud y la familia del adulto mayor un Evaluar constantemente por el equipo multidisciplinario (médico,
programa de descanso que favorezca el sueño continuo durante la noche, enfermera, estomatólogo, nutricionista) la salud bucal del adulto mayor
considerando lo siguiente: para detectar signos y síntomas que puedan indicar presencia de
 Evitar siestas durante el día, sobre todo por la tarde, en caso de sentirse enfermedad periodontal y referirlo al servicio de odontología en caso de
muy cansado, solo podrá tomar una siesta de 20 a 30 minutos. presentar:
 Establecer un horario de sueño regular, tratando de dormirse siempre  Inflamación y sangrado de encías.
C
a la misma hora dentro de lo posible.  Movilidad de los dientes.
Shekelle
 Mantener las cortinas abiertas durante el día, dejando entrar la luz,  Fumador activo.
evitar las condiciones que favorezcan dormir durante el día, como son B  Halitosis.
platicar en cama. Shekelle  Pacientes dependientes.
 Tomar los alimentos sentado en un reposet, nunca en cama.  Pacientes frágiles
 Mantener iluminación tenue en la habitación durante la noche, para  Pacientes con presencia de enfermedades como diabetes mellitus,
favorecer el descanso. cardiopatías.
 Quitar relojes de pared grandes y ruidosos a fin de evitar obsesión con Recomendar el ejercicio en mujeres mayores por periodos menores a 60 C
la hora y dificultad en el sueño. minutos para evitar la fatiga física y emocional. Shekelle
 Procurar tomar el último vaso de líquido a las 19:00 horas si requiere Recomendar a los adultos mayores de 65 años o más exponerse a la luz
C
tomar medicamentos después de esta hora, hacerlo con la menor solar por diez minutos tres a cuatro veces por semana para que su
Shekelle
cantidad de líquidos posible, para evitar micciones frecuentes. organismo sintetice la vitamina D.
5
Punto
Orientar al adulto mayor sobre el envejecimiento para lograr la asimilación
C Orientar al adulto mayor para que obtenga su Cartilla Nacional de Salud de
de este proceso lo más rápido posible, evitando la dependencia temprana
Shekelle del adulto mayor (Personas de 60 años y más) buena
en las actividades de la vida diaria.
pràctica
2. Disposición familiar para mejorar el proceso de envejecimiento saludable

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Desarrollo  Mantiene relaciones con los familiares próximos. 1. Nunca demostrado. Cada indicador tendrá
Disposición familiar para mejorar el familiar  Mantiene comunicación adecuada. 2. Raramente una puntuación
proceso de envejecimiento saludable adecuado para  Acepta ayuda de familiares. demostrado. correspondiente a la
el  Desempeña un papel positivo en la vida de los 3. A veces demostrado. valoración inicial,
Características definitorias (S): envejecimiento nietos. 4. Frecuentemente basada en la escala de
Expresa deseos de mantener el saludable  Se adapta al papel de crianza de los nietos. demostrado. medición que sirve para
bienestar de los integrantes de la  Participa en las actividades de la vida diaria 5. Siempre demostrado. evaluar el resultado
familia a través de comunicación  Participa en la toma de decisiones esperado.
efectiva y afectiva, realizar actividades El objeto de las
de apoyo a la seguridad de la familia, intervenciones es
mantener roles apropiados durante el mantener la puntuación
envejecimiento, conservar relaciones e idealmente
positivas, entre otras aumentarla.
Ambos puntajes solo
pueden ser
determinados en la
atención
persona, familia o
comunidad expresada
en los registros clínicos
de enfermería.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Se recomienda a la familia incluir el uso de controladores del juego libre Diseñar un plan de actividades con ayuda de la familia que incluya las
(Kinect) como parte de las actividades de recreación de los adultos A sociales y tareas en el hogar acorde a las habilidades e intereses del C
mayores en el hogar para mejorar su balance postural e integración al Shekelle adulto mayor, permitiendo que el exprese las tareas donde requiere Shekelle
núcleo familiar. apoyo.
El personal de enfermería debe diseñar un plan de actividades con ayuda
La familia deberá favorecer la participación de los adultos mayores en el C de la familia que incluya actividades sociales y tareas en el hogar acorde C
cuidado de los niños a fin de reducir el estrés y promover la salud mental. Shekelle a las habilidades e intereses del adulto mayor, permitiendo que el Shekelle
exprese las tareas donde requiere apoyo.
6
RIESGOS PARA LA SALUD DE LA PERSONA ADULTA MAYOR

EN EL AMBITO AMBULATORIO
3. Riesgo de deterioro de la movilidad física de la persona adulta mayor
ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Mantener la  Movimiento muscular Cada indicador tendrá
Riesgo de deterioro de la movilidad movilidad física  Movimiento articular una puntuación
física de la persona adulta mayor  Mantenimiento de la posición correspondiente a la
 Coordinación psicomotora valoración inicial,
Factores relacionados  Ambulación basada en la escala de
Disminución de la fuerza muscular o  Moverse con facilidad medición que sirve para
debilidad, rigidez, alteraciones del evaluar el resultado
Estimular el  Resistencia de la contracción muscular 1. Gravemente
equilibrio, problemas psicológicos, esperado.
movimiento  Tono muscular comprometido
reposo prolongado en cama, caídas El objeto de las
coordinado  Rapidez de movimiento 2. Sustancialmente
previas, secuelas de enfermedad intervenciones es
 Suavidad del movimiento comprometido
degenerativa, terminal o no mantener la
transmisible, entre otras  Control del movimiento 3. Moderadamente
puntuación e
 Estabilidad del movimiento comprometido
idealmente
 Movimiento equilibrado 4. Levemente
aumentarla.
 Movimiento con precisión comprometido
Ambos puntajes solo
5. No comprometido
pueden ser
Estimular  Se mueve de acostado a sentado y viceversa
determinados en la
cambios de  Se mueve de sentado a ponerse de pie y viceversa atención
posición
corporal
persona, familia o
autónoma
comunidad expresada
de enfermería.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Promover la participación de las personas mayores en actividades o
Entregar material educativo a los adultos mayores, cuidadores y/o A A
programas de caminata regular a fin de prevenir la disminución de las
familiares de acuerdo a las necesidades individuales del paciente. SIGN Shekelle
habilidades para la función ejecutiva.
Incorporar a la valoración de enfermería al adulto mayor, las líneas Utilizar una escala para valorar la capacidad física del adulto mayor.
C
generales de la valoración geriátrica: fisiológica, psicológica, social y  Índice de Katz y Barthel para medir las actividades básicas de la vida
Shekelle
funcional. diaria, C
Utilizar una escala para valorar la capacidad psíquica del adulto mayor.  Escala de Lawton Brody para medir las actividades instrumentales de Shekelle
C
 Test Minimental Examinations (Folstein) la vida diaria.
Shekelle
 Escala de depresión geriátrica (Yessavage)  Escala de Tinetti para medir marcha y equilibrio
Utilizar una escala para valorar la capacidad social del adulto mayor.
 Escala de Recursos Sociales OARS C Determinar el rango de movilidad libre, el arco doloroso, los flexos y las D
 Family Apgar Shekelle articulaciones inestables (especialmente en cadera, rodilla y tobillo). Shekelle
 Social Disfunctionig Rating Scale
Evaluar en el paciente anciano la masa muscular ya que existe una clara Movilizar las articulaciones de los miembros superiores e inferiores
D
relación entre la pérdida de masa y potencia muscular, así como la pérdida permitiendo que el paciente inicie el movimiento, otorgando ayuda
Shekelle
de independencia funcional. cuando así se requiera.
Masa muscular: Con antropometría se han utilizado cálculos basados en
la circunferencia del brazo y los pliegues cutáneos. Realizar cambios posturales cada 2- 3 horas vigilando la alineación D
Fuerza: La presión manual isométrica guarda una estrecha relación con la correcta de los segmentos y protegiendo las zonas de presión. Shekelle
D
fuerza muscular de las extremidades inferiores, el momento de extensión
Shekelle
de la rodilla y el área muscular transversal en la pantorrilla.
Rendimiento físico: Existe una amplia gama de pruebas del rendimiento Concientizar al personal de salud y al entorno familiar, sobre la
físico, entre ellas, la Batería D
importancia de la movilización precoz en el paciente con circunstancias
Breve de Rendimiento Físico (SPPB), la velocidad de la marcha habitual, la Shekelle
de riesgo.
prueba de deambulación durante 6 minutos y la prueba de potencia de
subida de escalones.
7
4. Riesgo de sufrimiento espiritual en la persona adulta mayor

RESULTADO INDICADOR DE PUNTUACIÓN
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ESCALA DE MEDICIÓN
ESPERADO RESULTADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Fortalecer la  Significado y objetivo de la vida 1. Gravemente Cada indicador tendrá
Riesgo de sufrimiento espiritual en la espiritualidad  Conexión con el propio interior comprometido una puntuación
persona adulta mayor  Expresión de la fe 2. Sustancialmente correspondiente a la
 Esperanza comprometido valoración inicial,
Factores de riesgo (causas) (E): 3. Moderadamente basada en la escala de
Físicos comprometido medición que sirve para
Mayor predisposición del sexo 4. Levemente evaluar el resultado
femenino, tener alguna discapacidad, comprometido esperado.
alteraciones de la marcha, pérdida del 5. No comprometido El objeto de las
control del equilibrio, marcha intervenciones es
reducida, miedo a la caída, dolor Conocimiento  Factores que contribuyen a baja o aumento de la 1. Nunca demostrado mantener la puntuación
crónico, trastornos del sueño, del manejo de la autoestima 2. Raramente demostrado e idealmente
insomnio, sedentarismo, entre otros autoestima  Acude a grupos de apoyo comunitarios 3. A veces demostrado aumentarla.
 Utiliza los recursos comunitarios disponibles 4. Frecuentemente
Sociales  Sabe cuándo consultar a los profesional de salud demostrado Ambos puntajes solo
Redes de apoyo inefectivas,  Utiliza técnicas de relajación efectivas 5. Siempre demostrado pueden ser
limitaciones económicas, aislamiento, determinados en la
viudez, divorcio o separación, nivel atención individualizada
socioeconómico bajo, duelo familiar, a la persona, familia o
institucionalización o residentes en comunidad expresada
casas de ancianos, entre otros en los registros clínicos
de enfermería.
Psicológicos
Perdida de vínculos afectivos, duelo,
deterioro cognitivo, dependencia
alcohólica, dependencia a
benzodiacepinas, entre otros
Nivel / Nivel /
Grado Grado
El personal de enfermería aplicará la escala de depresión GDS-15 a los El personal de enfermería deberá detectar signos y síntomas de
adultos mayores que acuden a la consulta para detectar oportunamente, depresión como sentimientos de inutilidad, desesperanza o culpa
A A
signos y síntomas excesiva, al valorar se tomaran en cuenta las áreas cognitivas, físicas y
Shekelle Shekelle
motoras, estableciendo medidas preventivas que disminuyan el riesgo
de caídas.
El personal de enfermería deberá valorar en el adulto mayor signos y Se recomienda utilizar escalas de impresión Clínica Global (tanto de
síntomas de depresión como aislamiento social, tristeza, bajo estado de A gravedad y escalas de los componentes de mejora), para medir la A
ánimo, falta de proyectos de vida y facilitar el tratamiento oportuno. Shekelle gravedad de la enfermedad y el progreso del tratamiento durante las Shekelle
consultas.
Detectar oportunamente en el adulto mayor la existencia de situaciones Valorar el riesgo suicida, preguntando sobre ideas, planes, gestos e
A
de estrés e indagar presencia de ideación o planeación suicida a fin de intentos de suicidio, o de comportamientos de autogestión empleando
Shekelle
prevenirlo. las siguientes seis preguntas:
El personal de enfermería dará seguimiento a los adulto mayores que  ¿Siente que vale la pena vivir?
reciben intervención psicológica por depresión leve, moderada o mayor, B  ¿Desea estar muerto?
para evitar la progresión, para detectar ideaciones suicidas y abordar Shekelle  ¿A pensando en acabar con su vida? Fuerte
adecuadamente al paciente.  Si es así ¿ha pensado cómo lo haría? Grade
Los clínicos pueden proporcionar consejería breve con orientación  ¿Qué método utilizaría?
conductual para reducir los episodios de consumo excesivo en adultos con
A  ¿Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo su plan?
u consumo de alcohol riesgoso. Cuando un adulto es detectado con uso
SIGN  ¿Qué le impide hacer daño?
nocivo de alcohol en escenarios de primer nivel el profesional de la salud
debe ofrecerle consejo breve.
El personal de enfermería deberá detectar síntomas clínicos de depresión, Recomendar a la familia incluir música en las actividades de la vida diaria A
como: del adulto mayor para mejorar los sentimientos, comportamiento y Shekelle
 Disminución significativa del placer a los contactos fisiología de las personas mayores
 Aislamiento social Promover la práctica del perdón a fin de promover el equilibrio A
 Cambios en el apetito emocional y el manejo de posibles transgresiones interpersonales. Shekelle
 Cambios en el ciclo sueño-vigilia Es importante detectar antecedentes de:
 Cambios psicomotores A  Depresión mayor o manía en alguno o varios integrantes de la
 Irritabilidad Shekelle familia
 Fatiga  Respuestas depresivas a eventos de la vida no resueltos.
B
 Sentimientos de inutilidad  desordenes de personalidad
OXFORD
 Desesperanza  riesgos disfuncionales
 Culpa  desordenes psiquiátricos previos
 Pensamientos de muerte o ideación suicida recurrente, asociados o  enfermedad crónica
aislados en pacientes con enfermedad de Alzheimer.  dependencia a sustancias
8
En los adultos mayores está indicada la utilización de antidepresivos para B  padecimientos graves o que amenazan la vida del paciente.
incrementar los niveles de la serotonina. OXFORD
El médico tratante informe a la familia que la resiliencia en la vejez se De no contar con una encuesta para determinar la presencia de
fundamenta en: depresión en el adulto mayor, de manera temprana, práctica y confiable
 Participación socio-familiar se pueden utilizar las siguientes preguntas:
C
 Implicarse en actividades que desarrollen un nuevo aprendizaje  ¿Se ha sentido cansado o decaído casi todos los días?
NICE
 Aceptar cambios físicos C  ¿Se ha sentido triste, pesimista todos los días?
 Aprender a participar en bromas familiares y de sí mismo NICE  ¿Siente que ya no disfruta o a perdido interés por cosas que antes
 Asumir el fin de la vida como algo normal le resultaba agradables?
Se considera que la etiología de la depresión es multifactorial. Explorar los factores que contribuyen al aislamiento y reducirlos o
C
La tarea del médico es conocer la diversidad de factores etiológicos para eliminarlos si es posible. Evaluar posibilidades de ayudar al paciente a
Shekelle
dirigir su conducta médica en las diversas acciones que aplicará al paciente incrementar su sociabilidad.
Durante la revisión de rutina del adulto en los servicios de consulta externa Movilizar a familiares, vecinos y amigos para incrementar el contacto
C
el personal de enfermería deberá examinar para detectar oportunamente social con el paciente y evitar el aislamiento a través de círculos de
Shekelle
signos y síntomas de depresión como aislamiento social, cambios en el abuelos, asilos de día, cuidadores.
apetito y ciclo de sueño-vigilia, irritabilidad, fatiga, sentimientos de C Interrogar al familiar con énfasis en situaciones de marginación y C
inutilidad, desesperanza o culpa excesiva, a través del cuestionario GDS- Shekelle discriminación al adulto mayor SHEKELLE
15: si se obtienen 5 o más puntos positivos se deberá referir al médico para Recomendar a la familia alentar o favorecer el acercamiento del adulto C
su evaluación y tratamiento mayor a los ser vicios religiosos mediante la integración a grupos de SHEKELLE
coro, lectura y clases a generaciones más jóvenes.
Demostrar que alguien está disponible, a través de:
• Presencia física. Recomendar a la familia alentar o favorecer el acercamiento
• Dar muestras de afecto, de cariño, de pertenencia mediante los abrazos.
C del adulto mayor a los servicios religiosos mediante la C
• Invitaciones a caminar, a pasear.
Shekelle integración a grupos de coro, lectura y clases a generaciones Shekelle
• Envío de tarjetas, de flores.
• Compañía en las oraciones. más jóvenes.
• Escuchar atentamente.
Se recomienda derivar a psicología y psiquiatría a las personas con duelo La detección de los factores de riesgo se obtiene mediante el D
complicado. interrogatorio dirigido y la adecuada comunicación con el paciente, NICE
 Los profesionales que atienden a los PaFEC (Paciente fuera de permitirá identificarlos.
expectativa curativa) a sus familiares deberán tener una capacitación Se deberá hacer énfasis en buscar signos y síntomas de déficit sensorial
en duelo que contemple cuidados básicos a los dolientes y permita (visual y auditivo), así como manifestaciones urinarias de incontinencia,
detectar a las personas con duelo complicado y derivarlas. déficit neuromuscular como pérdida de la capacidad para deambular y
 Proporcionar información acerca del duelo y los recursos disponibles para alimentarse sin ayuda.
D
ante la muerte: Es necesario insistir en que los síntomas depresivos tienen grave
NICE
 Instruir a la familia para que pueda dar medidas de confort al consecuencias para la salud del adulto mayor, ya que además de los
paciente. factores negativos sobre las capacidades funcionales, las personas
 Asegurar que la familia pueda tener acceso a grupos de apoyo o afectadas utilizan con más frecuencia los servicios hospitalarios y se
especialistas en salud mental. recuperan en mayor tiempo de alguna enfermedad.
 Animar a la familia a hablar con su paciente aun si este no puede La Norma Oficial NOM-167-SSA1-1997 para la prestación de servicios
D de asistencia social para menores y adultos mayores, recomienda la
escucharlos
Shekelle
 Favorecer que paciente y familia puedan despedirse. detección oportuna de factores de riesgo y enfermedades, para
 Después de la muerte. prevenir secuelas discapacitantes y mantener la funcionalidad y
 Sugerir uso de técnicas de distracción o alto al pensamiento para autonomía del individuo; entre éstas, la depresión.
cambiar pensamientos intrusivos sobre la muerte o la persona La Clasificación Internacional de Enfermería (NIC) recomienda indagar si
fallecida. el paciente tiene a su alcance medios para concretar un acto suicida
 Alentar a la familia a hablar sobre sus miedos y preocupaciones como: posesión de armas, disponibilidad de medicamentos o sustancias
 Resolución de problemas, entrenamiento en toma de decisiones. de alta toxicidad.
 Técnicas de relajación para situaciones de ansiedad e insomnio. Ante la presencia de cuadros severos de depresión y antecedentes de
 Restructuración cognitiva, entrenamiento en afrontamiento de intento suicida, el riesgo de suicidio consumado es mayor.
Considere depresión si hay presencia de: Puntos
situaciones nuevas.
 Anhedonia de buena
 En duelos complicados: se realizan intervenciones psicoterapéuticas práctica
específicas y se establecerá un diagnóstico diferencial entre duelo y  fatiga
depresión mayor y/o el uso apropiado de psicofármacos si se  Insomnio
requiere.  Falta de memoria no severa
Considerar que hay padecimientos que cursan con cansancio, astenia y Puntos Consensar con la familia los aspectos relevantes que están afectando al
adinamia como la diabetes Mellitus, el dolor crónico, el hipotiroidismo, de adulto mayor.
etc. buena  integrar al adulto mayor a la mesa familiar
Se recomienda que los familiares auxilien a los pacientes para poder llegar práctica  integrar al adulto mayor a las actividades de diversión y descanso
a los sitios donde se imparten actividades recreativas y terapéuticas. familiar
Considerar el papel de la familia como factor motivacional para el Se recomienda que la atención al duelo sea otorgada por un profesional
acompañamiento en actividades físicas e intelectuales que a su vez de la salud (médicos, enfermeras y psicólogos)
favorece el bienestar del paciente
9
Indagar en los factores discapacitantes para hacer recomendaciones Se puede disminuir el desarrollo de la depresión con apoyo de consejería
personalizadas para cada paciente, y a su vez, a los familiares que higiénico-dietética, orientada a mejorar la calidad de vida (calidad del
permitirá comprender al paciente. sueño, control de ingestas y excretas, baño diario, cuidado personal,
Solicitar a los familiares información complementaria a cerca de las quejas atención familiar, etc.)
del paciente y llevar una bitácora acerca de estos para comentarlo cuando
asistan a consulta.
El detectar un estado depresivo en el adulto mayor de manera temprana
así también el tratamiento por parte del médico y familiares permitirá
prevenir el agravamiento de los síntomas físicos.
5. Riesgo de alteración de la nutrición en el adulto mayor

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Promover  Mantiene una ingestión de nutrientes adecuadas 1. Nunca demostrado Cada indicador tendrá
Riesgo de alteración de la nutrición en conducta de para su edad 2. Raramente una puntuación
el adulto mayor apego a la dieta  Minimiza la ingesta de alimentos con alto valor demostrado correspondiente a la
saludable calórico y poco valor nutricional 3. A veces demostrado. valoración inicial,
Factores relacionados (causas) (E):  Mantiene la ingestión recomendada de líquidos. 4. Frecuentemente basada en la escala de
Reducción del apetito, sensación de  Consume los alimentos recomendados demostrado medición que sirve para
saciedad antes de consumir  Toma suplementos de vitaminas/minerales de 5. Siempre demostrado evaluar el resultado
alimentos, alteraciones sensoriales acuerdo a las pautas sugeridas esperado.
del gusto y olfato, disminución de la El objeto de las
distensibilidad gástrica, disminución intervenciones es
de la digestión gastrointestinal, mantener la puntuación
funciones de absorción y menor e idealmente
motilidad intestinal, alteración en el aumentarla.
mecanismo de la sed, pérdida de Ambos puntajes solo
piezas dentales, entre otros pueden ser
determinados en la
atención individualizada
a la persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Valorar el estado nutricio de los adultos mayores evaluando con especial
énfasis la presencia de desnutrición o factores para la misma y con base en A Incluir en la dieta alimentos ricos en vitamina D tales como: bagre, B
los resultados establecer el régimen nutricional más adecuado o bien Shekelle salmón. Sardinas, atún, setas. Shekelle
referir el área que corresponda.
Recomendar a pacientes con edad avanzada que el complemento con
Incluir en la dieta alimentos ricos en vitamina D tales como: bagre, salmón. B aminoácidos esenciales puede (disminuir) los síntomas depresivos, C
Sardinas, atún, setas. Shekelle mejorar el rendimiento físico, la recuperación de la calidad de vida, la Shekelle
fuerza muscular y el estado nutricional.
Promover en el adulto mayor el consumo de vitamina B12, ácido fólico, Recomendar al adulto mayor ingiera líquidos abundantes para evitar la
C C
calcio y hierro ya que en ellos es común la gastritis atrófica y reducción de deshidratación, de 1500 a 2000 ml. al día o un equivalente a
Shekelle Shekelle
ácido gástrico, factor extrínseco y pepsina. 30/ml/kg/día.
Recomendar la ingestión de 1.2 a 1.5 g/kg/día de proteínas de alto nivel
C Recomendar al adulto mayor que ingiera 35 a 50 g de fibra dietética C
biológico en cada comida (70-90 gramos diarios) para estimular la síntesis
Shekelle diariamente para asegurar óptima función gastrointestinal. Shekelle
de proteína y mantener la masa muscular en el adulto mayor.
Recomendación nutricional, al adulto mayor: Mejorar la ingesta de alimentos en los adultos mayores implementando
estrategias que implique aspectos psicológicos, sociales, ambientales y
 Mantenerse alerta de la desnutrición. funcionales, algunas de éstas son:
 Hacer un régimen alimentario agradable. C  Mejorar el contexto social; los adultos mayores comen hasta un 44%
 Consumir alimentos variados y evitar la sobrealimentación. Shekelle más en compañía de familiares y amigos. Así mismo entre más
 Se recomienda iniciar con entradas y platos vegetales porque son personas lo acompañen, mejor será la ingesta.
nutricionalmente más importantes.  Mejorar el sabor y aspecto de los alimentos: la ingesta de alimentos
 Se recomienda tomar tiempo para terminar cada comida y que no se mejora hasta un 44%
se omitan comidas.  Optimizar el tiempo entre comidas, se debe dar tiempo suficiente C
 Recomiende comer siempre acompañado. entre las comidas fuertes. El adulto mayor tiene menos hambre antes Shekelle
 Oriente sobre comer pequeñas porciones 5 o 6 veces al día. de las comidas y se sacia pronto y con menos alimentos que el adulto
 Indique que se disfrute de la vida y la comida. joven.
 Verificar el tamaño de porción: Debe ajustar al promedio de comida
que se ingiere y de acuerdo al último alimento, se debe evitar
porciones muy grandes, que se sabe que no se comerá.
 Mejorar el ambiente, se ha confirmado que el adulto mayor
incrementa la ingesta en ambientes iluminados, frescos y
confortables.
10
6. Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Mantener el  Mantiene la función cognitiva 1. Siempre Cada indicador tendrá
Riesgo de síndrome de fragilidad del Desarrollo  Mantiene la habilidad del lenguaje demostrado una puntuación
anciano saludable del  Mantiene la habilidad para resolver problemas 2. Frecuentemente correspondiente a la
adulto mayor  Muestra actitud realista sobre las capacidades demostrado valoración inicial,
Factores relacionados  Mantiene interés por la vida 3. A veces basada en la escala de
Proceso de envejecimiento natural,  Mantiene relaciones con los familiares próximos demostrado medición que sirve
déficit nutricional, deterioro de la  Acepta ayuda de otros 4. Raramente para evaluar el
movilidad física, debilidad muscular y  Muestra enfado demostrado resultado esperado.
decremento en la energía, deterioro  Muestra soledad 5. Nunca El objeto de las
cognitivo, ansiedad, déficit sensorial, demostrado intervenciones es
 Muestra depresión
apoyo familiar insuficiente, perdida mantener la
 Muestra ansiedad
involuntaria de aproximadamente puntuación e
 Come
25% del peso corporal en un año, vivir idealmente
solo, dependencia a las actividades aumentarla.
 Se viste
básicas de la vida diaria, entre otros Fortalecer el 1. Gravemente Ambos puntajes solo
autocuidados  Usa el inodoro comprometido pueden ser
para las  Se baña 2. Sustancialmente determinados en la
actividades de  Se peina comprometido atención
la vida diaria  Se realiza higiene oral 3. Moderadamente individualizada a la
(AVD  Ambula comprometido persona, familia o
 Se moviliza en silla de ruedas 4. Levemente comunidad expresada
 Se traslada por si solo comprometido en los registros clínicos
No comprometido de enfermería.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Se recomienda realizar ejercicio de resistencia para mantener y/o restaurar
la independencia, la capacidad funcional, prevenir, retrasar o revertir el Se recomienda fomentar el ejercicio de resistencia, para tratar la
proceso de fragilidad. Además mejora la función cardiorespiratoria, A debilidad muscular, ya que este disminuye la discapacidad, A
movilidad, fuerza, flexibilidad, equilibrio, función cognitiva, disminuye la Shekelle principalmente en personas con deterioro funcional temprano (pre- Shekelle
depresión al mejorar la calidad de vida y la autopercepción del estado de fragilidad)
salud, también disminuye el riesgo de caídas y síndrome post-caída.
Tanto para ejercicio aeróbico así como para ejercicios de resistencia se El tipo de actividad física a realizar debe ser individualizada y se
A A
recomiendan sesiones de 30 a 45 min por día, como mínimo 3 veces por recomiendan actividades de bajo estrés ortopédico como caminar,
Shekelle Shekelle
semana. ejercicio acuático o bicicleta estática.
Se recomienda utilizar el cuestionario “FRAIL”, como una forma rápida, Se recomienda utilizar la propuesta de ENSRUD Y COLABORADORES, la
sencilla, factible y económica para detectar síndrome de fragilidad. Fue cual consiste en valorar 3 criterios:
desarrollado por la Asociación Internacional de Nutrición y Envejecimiento 1. Pérdida de peso de 5% independientemente de si fue
y validada en 6 diferentes estudios, consta de cinco reactivos: intencionalmente o no en los últimos 3 años.
 F. Fatiga. 2. Inhabilidad para levantarse de una silla cinco veces sin usar los brazos.
 R. Resistencia (Incapacidad para subir un tramo de escaleras). 3. Nivel de energía reducida utilizándose la pregunta: ¿Se siente usted
C B
 A. Aerobica, (Incapacidad para caminar una cuadra). lleno de energía? considerándose un NO, como respuesta para 1 punto.
Shekelle Shekelle
 I. Illnes (5 o más enfermedades). Interpretación:
 L. Loss of Weight (Pérdida de 5 o más kilos). 0 puntos= Paciente robusto.
Interpretación: 1 punto= Paciente pre-frágil.
0 puntos= Paciente Robusto. 2 o 3 puntos= Paciente frágil.
1-2 puntos= Paciente prefrágil Estos criterios se mostraron eficaces para predecir caídas, fracturas,
3 o más puntos= Paciente frágil discapacidad y muerte, tanto en hombres como en mujeres.
Se recomienda que todas las personas mayores de 70 años y con pérdida Es importante identificar y según algunos autores diferenciar, la
C C
de peso significativa (5 %) debido a una enfermedad crónica, se realice la dinapenia (disminución de la fuerza) y la sarcopenia en el paciente frágil,
Shekelle Shekelle
búsqueda de manera intencionada del síndrome de fragilidad. ya que esta última representa un deterioro del estado de salud,
La prevención es más efectiva que el tratamiento farmacológico y debe ser manifestado por:
la primera línea de acción. La detección oportuna y la intervención no C  Trastornos de la movilidad.
farmacológica temprana son la clave para retrasar el deterioro del adulto Shekelle  Mayor riesgo de caídas y fracturas.
mayor.  Deterioro de la capacidad para realizar actividades cotidianas.
Existe un consenso unánime para recomendar una evaluación y descartar  Discapacidad.
D
sarcopenia en todo adulto mayor en quien clínicamente se observe  Perdida de independencia.
Shekelle
disminución de la capacidad física, la fuerza muscular o el estado de salud.  Incremento de la mortalidad
Se recomienda realizar 3 tipos de ejercicios en los adultos mayores con
fragilidad:
D
 Ejercicios de calentamiento
Shekelle
 Ejercicios de coordinación y balance
 Ejercicios de fuerza y resistencia
11
7. Riesgo de caída en el hogar

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Fomentar el  Condiciones crónicas que aumentan el riesgo de 1. Ningún conocimiento. Cada indicador tendrá
Riesgo de caída en el hogar conocimiento caídas. 2. Conocimiento escaso. una puntuación
para la  Efecto de medicamentos 3. Conocimiento correspondiente a la
Factores relacionados (causas) (E): prevención de  Ejercicio físico para reducir el riesgo de caídas. moderado. valoración inicial,
Adultos: edad igual o mayor a 65 caídas en el  Iluminación ambiental adecuada 4. Conocimiento basada en la escala de
años, prótesis en extremidades hogar  Entorno seguro en casa del adulto mayor sustancial. medición que sirve para
inferiores, uso de dispositivo de  Mantiene el camino libre 5. Conocimiento evaluar el resultado
apoyo como: andador, bastón, silla de  Mantiene utensilios de uso habitual al alcance de la extenso. esperado.
ruedas o vivir solo. persona El objeto de las
Ambientales: entorno desconocido o intervenciones es
desordenado, suelos húmedos, hielo,  Utiliza calzado cómodo y seguro mantener la puntuación
iluminación insuficiente, baño Mantener  Uso correcto de dispositivos de ayuda. e idealmente
resbaloso o inseguro. conducta de aumentarla.
 Utiliza pasamanos
Cognitivos: alteración de la función prevención de
 Utiliza tapetes de goma en la bañera
cognitiva; caídas Ambos puntajes solo
 Utiliza auxiliares visuales
Fisiológicos: alteración del nivel de pueden ser
 Solicita ayuda cuando es necesario
glucosa en sangre, deterioro auditivo, determinados en la
movilidad, visión o equilibrio, diarrea,  Utiliza escaleras de manera segura atención individualizada
dificultades con la marcha,  Evita desorden, derramamientos y abrillantadores de a la persona, familia o
disminución de la fuerza en suelo comunidad expresada
extremidades inferiores, enfermedad  Adapta la altura del inodoro, silla y cama acorde a la en los registros clínicos
vascular, hipotensión ortostática, necesidad de enfermería.
urgencia urinaria, efecto
medicamentoso, entre otros.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Explicar la escala para valorar el riesgo de caídas STRATIFY y con base a las A Brindar educación personalizada sobre los factores de riesgo y A
experiencias obtenidas continuar su aplicabilidad. SIGN estrategias de prevención de caídas. NICE
Establecer un programa individual de ejercicio para favorecer la marcha, el A Orientar al familiar o cuidador sobre la vigilancia estrecha del consumo y A
equilibrio y el nivel de independencia en actividades de la vida diaria NICE cambios de la medicación para el control del riesgo de caídas, NICE
Incluir programas de ejercicios para el fortalecimiento de paquetes A especialmente en medicamentos antipsicóticos atípicos, selectivos de la
musculares de miembros inferiores. SIGN recaptación de serotonina y antidepresivos.
En personas con demencia, realizar ajustes en su hogar y mantener A Para disminuir el riesgo de caídas en pacientes con demencia, es útil la B
supervisión continua con el apoyo de un familiar (si es posible) o adoptar SIGN colaboración permanente de un familiar o un cuidador informal con SIGN
medidas derivadas de modelos de atención para la prevención de caídas. previa capacitación.
Explicar al cuidador principal o familiares sobre las líneas generales de la C Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de D
valoración geriátrica: fisiológica, psicológica, social y funcional. Shekelle lesiones como utilizar barandillas laterales de longitud y altura. Shekelle
Instruir al cuidador principal o familiares para la identificación de algún D En México el personal de enfermería utiliza la escala de JH Downton para Punto
déficit cognoscitivo físico que pueda aumentar la posibilidad de caídas en Shekelle valorar el riesgo de caída de la persona hospitalizada, que incluye de
un ambiente dado parámetros como caídas previas, uso de medicamentos, déficit sensorial buena
y del estado mental y la marcha. práctica
8. Riesgo de úlceras por presión (SI APLICA)

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Mantener la  EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD: 1. Completamente limitada Cada indicador tendrá
Riesgo de úlceras por presión en la integridad Percepción sensorial 2. Muy limitada una puntuación
persona adulta mayor en entorno cutánea y tisular 3. Ligeramente limitada correspondiente a la
ambulatorio (SI APLICA) de piel y 4. Sin limitación. valoración inicial,
membranas basada en la escala de
Factores relacionados (causas) (E) mucosas  EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD: 1. Constantemente húmeda medición que sirve para
Factores externos: Exposición de la piel a la humedad. 2. A veces húmeda. evaluar el resultado
Humedad en la piel, cizallamiento, 3. Ocasionalmente húmeda. esperado.
presión, sujeciones, uso de 4. Raramente húmeda El objeto de las
dispositivos de yeso, tracciones, sonda intervenciones es
vesical o nasogástrica, ventilación  ACTIVIDAD: Nivel de actividad 1. Encamada/o mantener la puntuación
mecánica, arrugas en la ropa interior o física. 2. En silla e idealmente
en la cama, cuerpos extraños en la 3. Deambula ocasionalmente aumentarla.
cama, entre otros. 4. Deambula frecuentemente
Ambos puntajes solo
Factores fisiopatológicos:  MOVILIDAD: Capacidad para 1. Completamente inmóvil pueden ser
cambiar y controlar la posición del 2. Muy limitada determinados en la
cuerpo. 3. Movilidad adecuada atención individualizada
12
a) Presión continúa en prominencias 4. Movilidad excelente a la persona, familia o

óseas, edema, piel seca, falta de comunidad expresada
elasticidad y UPP previa.  NUTRICIÓN: Patrón usual de 1. Muy pobre en los registros clínicos
b) Trastorno en el transporte de ingesta de alimentos 2. Probablemente inadecuada de enfermería.
oxígeno: enfermedades de las 3. Adecuada
células sanguíneas, cardiacas, 4. Excelente
respiratorias y vasculares
(arteriales y venosas)  ROCE Y PELIGRO de desarrollar 1. Problema: requiere moderada o máxima
c) Deficiencias nutricionales como: lesiones asistencia para ser movido.
nutrientes deficientes e 2. Problema potencial: Se mueve muy
insuficientes para cubrir las débilmente o requiere de mínima
demandas del organismo, asistencia.
hipoproteinemia, deshidratación, 3. No existe problema: Aparente Se mueve en
delgadez o desnutrición, o por la cama y en la silla con independencia y
exceso como: sobre peso u tiene suficiente fuerza muscular para
obesidad, entre otras. levantarse completamente cuando se
d) Trastornos inmunológicos: mueve.
neoplasias, infecciones, sepsis o 4. Sin limitaciones: Efectúa frecuentemente
autoinmunidad como: importantes cambios de posición sin
dermatomiositis, esclerodermia, ayuda.
entre otros.
e) Incontinencia urinaria y/o fecal,
secreción vaginal, entre otras. 1. Gravemente comprometido
Coloración de la piel
2. Sustancialmente comprometido
f) Tratamiento con:  Rozagante
3. Moderadamente comprometido
Inmunosupresores radioterapia,  Pálida
4. Levemente comprometido
corticoides, entre otros  Cianótica 5. No comprometido
 Marmolea
Llenado capilar
 Normal
 Lento
 Retardado
Temperatura de extremidades
 Normal
 Frías
 Heladas
Función y tono muscular
 Normal
 Con movimiento
 Parálisis total
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Valorar la piel desde la cabeza hasta los pies y posteriormente todos los B Extremar vigilancia en pacientes que tengan tratamiento con B
días a aquellos con riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Se OXFORD sulfamidas, tetraciclinas, betalactámicos, anticonvulsionantes, OXFORD
prestará una atención especial a las zonas vulnerables, como las alopurinol, AINES y corticoesteroides, anticoagulantes de bajo peso
prominencias óseas. molecular y ácido salicílico.
Examinar atentamente la piel en busca de zonas que muestren signos de B Usar protectores cutáneos en gel, cremas o spray para formar una B
presión en los pacientes con alto riesgo para el desarrollo de úlceras por OXFORD barrera y ayudar a proteger la piel expuesta a exceso de humedad OXFORD
presión. (incontinencias, drenajes, sialorrea, exudados de heridas),
Proteger la integridad de la piel y membranas mucosas con la utilización B Vigilar las protuberancias óseas durante el baño, evitando hacer B
de ácidos grasos híperoxigenados (AGHO) o protectores cutáneos en gel OXFORD masajes directos sobre las mismas. OXFORD
o crema en las zonas de riesgo.
Elaborar un plan de intervenciones que estimule la actividad y el B Valorar la utilización de cojines o cuñas de gel o micro esferas de unicel,
B
movimiento incluyendo dos puntos básicos; movilización del paciente y el OXFORD para eliminar la presión sobre los trocánteres, tobillos y talones.
OXFORD
uso de superficies de apoyo.
Realizar vigilancia en los cambios de pañal y de ropa cada vez que sea PUNTO En pacientes de bajo peso o en caquexia se requieren cambios PUNTO
necesario poniendo especial interés en pacientes incontinentes o DE posturales frecuentes y mayor protección de puntos de presión de DE
diaforéticos y mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas. BUENA prominencias óseas. BUENA
PRÁCTICA PRÁCTICA
Vigilar que el paciente ingiera su plan de alimentación y que corresponda PUNTO Revisar la piel diariamente de manera sistemática, observando la D
a las posibilidades de masticación y deglución. DE presencia de sequedad, escoriaciones, eritema, maceración fragilidad, OXFORD
BUENA aumento o disminución de la temperatura e induración, sensación de
PRÁCTICA dolor con énfasis en prominencias óseas, para identificar precozmente
signos de lesión.
13
9. Riesgo de infección de vías respiratorias

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Control del  Identifica los factores de riesgo de infección Cada indicador tendrá
Riesgo de infección: de Vías riesgo del  Reconoce las consecuencias asociadas a la infección una puntuación
respiratorias proceso  Identifica signos y síntomas de infección correspondiente a la
infeccioso  Adopta estrategias de control de la infección: cubre valoración inicial,
Factores relacionados bocas, higiene de manos, uso de gel antibacterial 1.Nunca demostrado basada en la escala de
Ser mayores de 60 años, tener 2.Raramente demostrado medición que sirve para
tabaquismo positivo, presencia de Fortalecer la  Reconoce riesgo de infección 3.Aveces demostrado evaluar el resultado
placa dentobacteriana, desnutrición, conducta de  Cumple el cuadro de vacunación acorde a la edad 4. Frecuentemente esperado.
inmunodepresión, entre otros vacunación  Comunica reacción adversa demostrado El objeto de las
factores  Reconoce signos y síntomas de riesgo 5. Siempre demostrado intervenciones es
mantener la puntuación
 Conoce sus antecedentes personales de riesgo de e idealmente
Detección infección aumentarla.
oportuna del Ambos puntajes solo
 Utiliza los recursos en salud para mantenerse
riesgo de pueden ser
informado
infección determinados en la
 Utiliza los servicios sanitarios para controlar los signos
atención individualizada
y síntomas de infección
a la persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
El personal de salud deberá intensificar las estrategias para la difusión de El personal de enfermería deberá focalizar la promoción de los beneficios
A A
la vacunación de influenza en los adultos mayores de 65 años y más. de la vacuna neumocócica ambulatoria en hospitales y asilos para los
Shekelle Shekelle
adultos mayores de 65 años y más.
El personal de enfermería deberá considerar la edad del paciente para
promover las actividades de autocuidado como: aplicación de la vacuna de A El personal de enfermería deberá recomendar la ingesta dietética de A
la influenza, lavado constante de manos y acudir a consulta presentando el Shekelle yogurt fermentado bulgaricus para reducir el riesgo de resfriado común Shekelle
primer síntoma de fiebre, tos, dolor muscular, cefalea y dificultad en el adulto mayor de 65 años y más.
respiratoria.
El personal de enfermería deberá recomendar la vacunación oportuna, e El personal de enfermería deberá vigilar en los adultos mayores de 65 A
informar a la comunidad de personas adultas mayores para que acudan a A años y más, los síntomas clínicos de tos, esputo y fiebre. Shekelle
su unidad de salud al presentar algún síntoma de infección. Shekelle
El personal de enfermería deberá valorar y comunicar oportunamente los Se recomienda que el personal de salud confirme la neumonía, si el
síntomas para determinar la enfermedad de la gripe como son: fiebre, tos, A paciente presenta tres de los siguientes síntomas: secreciones A
dificultad respiratoria, dolor de cabeza, dolor muscular y de articulaciones Shekelle bronquiales, dificultad respiratoria, esputo y tos, por medio de estudios Shekelle
para promover la referencia inmediata y prevenir complicaciones de laboratorio y rayos X.
El personal de enfermería podrá recomendar la ingesta de esencia de A Se recomienda al personal de salud realizar la valoración incluyendo una
eucalipto para la disminución de accesos de tos, mejorando el esfuerzo Shekelle A
historia clínica (síntomas presentes, antecedentes de automedicación,
respiratorio, la dosis apropiada de eucalipto depende de factores como la Shekelle
historia clínica previa y factores de riesgo)
edad de la persona y el estado de salud.
10. Riesgo de infección de Vías Urinarias

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Control del  Identifica factores de riesgo de infección 1.Nunca demostrado Cada indicador tendrá
Riesgo de infección de vías urinarias riesgo del  Adopta estrategias de control de la infección 2.Raramente demostrado una puntuación
proceso  Utiliza precauciones universales 3.Aveces demostrado correspondiente a la
Factores relacionados infeccioso  Práctica la higiene de manos 4. Frecuentemente valoración inicial,
Ser adulto mayor, con predominio en  Identifica signos y síntomas de infección demostrado basada en la escala de
sexo femenino, sistema  Reconoce las consecuencias asociadas a la infección 5. Siempre demostrado medición que sirve para
inmunocomprometido, consumo de evaluar el resultado
líquidos menor a 1.5 litros por día, esperado.
higiene personal insuficiente, El objeto de las
retención de la orina, procedimientos intervenciones es
invasivos urológicos: Instalación de mantener la
catéter urinario (técnica para su puntuación e
instalación y mantenimiento, uso idealmente
innecesario de sonda, manejo de la aumentarla.
obstrucción), hiperglucemias, entre Ambos puntajes solo
otras. pueden ser
determinados en la
atención
14
persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Educar en el cambio de estilo de vida tales como en la dieta e ingesta de A El personal de enfermería valorara la necesidad del cateterismo vesical
B
líquidos para mejorar los movimientos intestinales y el cambio de Shekelle y en caso necesario realizar cateterismo intermitente con técnica
Shekelle
hábitos estéril para reducir el riesgo de infección.
El personal de enfermería informara la importancia de: A
El profesional de enfermería informara la importancia de la higiene
 Conocer los efectos del consumo de estrógenos Shekelle Punto de
diaria de los genitales, utilizando jabón suave, no se recomienda el uso
 Evitar la retención de orina voluntaria vaciando la vejiga con buena
habitual de jabones antisépticos locales ya que alteran el pH la flora
frecuencia práctica
habitual.
 Beber agua y líquidos en abundancia más de litro y medio/ día)
Valorar de rutina a todas las mujeres y hombres mayores de 60 años para D
detectar incontinencia urinaria o síntomas del tracto urinario inferior, Shekelle
como: retención.
11. Riesgo de infección de herida quirúrgica (SI APLICA)

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Control del  Identifica los factores de riesgo de infección 1. Nunca demostrado Cada indicador tendrá
Riesgo de infección de herida riesgo del  Identifica signos y síntomas de infección 2. Raramente demostrado una puntuación
quirúrgica (SI APLICA) Proceso  Reconoce las complicaciones asociadas a la 3. A veces demostrado correspondiente a la
infeccioso infección 4. Frecuentemente valoración inicial,
Factores relacionados  Adopta estrategias de control de la infección: demostrado basada en la escala de
Higiene deficiente, manipulación de la higiene de manos, uso de gel antibacterial 5. Siempre demostrado medición que sirve para
herida por el familiar o el adulto evaluar el resultado
mayor, índice de masa corporal mayor  Aproximación de los bordes de la herida 1. Ninguno esperado.
de 30), descontrol metabólico en  Formación de cicatriz 2. Escaso El objeto de las
personas con diabetes, alteración de la 3. Moderado intervenciones es
circulación periférica, desnutrición, 4. Sustancial mantener la
ascitis (Aumento de la presión 5. Extenso puntuación e
intrabdominal y tensión de tejidos de idealmente
pared) entre otros. Cicatrización de  Supuración purulenta 1. Extenso aumentarla.
herida por  Eritema cutáneo circundante 2. Sustancial Ambos puntajes solo
primera  Edema perilesional 3. Moderado pueden ser
intención 4. Escaso determinados en la
 Hiperemia
5. Ninguno atención
 Olor fétido de la herida
persona, familia o
comunidad expresada
de enfermería.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
A No usar agentes antimicrobianos tópicos en la herida quirúrgica que se
Realizar higiene de las manos antes y después de cambiar los apósitos y A
JSI cierra por primera intención para reducir el riesgo de infección del sitio
en cualquier contacto con el sitio quirúrgico. NICE
quirúrgico.
Recomendar a los pacientes que deben tomar un baño, ayudarles a
B
bañarse o bañarlos en su cama usando jabón, ya sea 1 día antes o el día Prevenir infecciones asociadas a dispositivos ortopédicos prótesis y/o
NICE
de su cirugía. material de osteosíntesis (IADO), con las siguientes acciones:
Usar solución salina estéril para limpiar la herida en las primeras 48 horas Control de enfermedades concomitantes antes del evento quirúrgico
Punto
posteriores a la cirugía. D (Diabetes mellitus, hipertensión arterial, artritis reumatoide, etc.)
de
El paciente puede asear la herida con agua corriente y bañarse con NICE Reduciendo dosis de esteroides al mínimo posible.
buena
seguridad 48 horas después de la cirugía Identificar y eliminar de posibles focos infecciosos (urinarios, dentarios,
práctica
Punto respiratorios y cutáneos), antes de realizar el procedimiento quirúrgico
Enviar a los pacientes a control de tabaquismo, enfermedad ateromatosa,
de para su colocación.
y todos los pacientes con enfermedad oncológica a valoración por
buena
nutrición de manera anual como parte de una estrategia de prevención.
práctica
15
12. Cansancio del rol del cuidador

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA INDICADOR DE RESULTADO ESCALA DE MEDICIÓN
ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Bienestar del  Salud física 1. No del todo satisfactorio Cada indicador tendrá
Cansancio del rol de cuidador cuidador  Salud emocional 2. Algo satisfactorio una puntuación
primario  Actividades de la vida diaria 3. Moderadamente correspondiente a la
Factores relacionados (causas) (E):  Descanso satisfactorio valoración inicial,
Sobrecarga en el cuidado del adulto  Capacidad de afrontamiento 4. Muy satisfactorio basada en la escala de
mayor, falta de actividades 5. Completamente medición que sirve para
recreativas, bajo nivel satisfactorio evaluar el resultado
socioeconómico, Abandono del esperado.
autocuidado salud y/o imagen, Equilibrio del  Estrés 1. Gravemente El objeto de las
vergüenza, Irritabilidad ante la estilo de vida  Limitación física comprometido intervenciones es
presencia del adulto mayor, Pérdida del cuidador  Limitación psicológica 2. Sustancialmente mantener la
del rol social, Sentimientos de primario  Alteraciones de sueño comprometido puntuación e
culpabilidad, entre otros 3. Moderadamente idealmente
 Apoyo social
comprometido aumentarla.
 Apoyo familiar
Características definitorias (S): 4. Levemente
 Relaciones familiares
Ansiedad, aflicción, disfunción comprometido Ambos puntajes solo
familiar, alteraciones del sueño, dolor, 5. No comprometido pueden ser
Ansiedad, tristeza, miedo o angustia, determinados en la
Irritabilidad, ira o enojo, Labilidad 1. Nunca demostrado atención
 Maltrato físico al adulto mayor
emocional, aislamiento y soledad, Control del 2. Raramente demostrado individualizada a la
Cansancio y agotamiento físico, abuso  Maltrato psicológico al adulto mayor 3. A veces demostrado persona, familia o
Sentimiento de culpa, Salud física  Maltrato económico al adulto mayor 4. Frecuentemente comunidad expresada
deteriorada, entre otros  Abandono demostrado en los registros clínicos
5. Siempre demostrado de enfermería.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
El cuidador colapsado tiene un mayor riesgo de maltratar al paciente que Los síntomas neuropsiquiátricos en el paciente se han relacionado con
B
cuida, de ahí la importancia de la detección para una intervención la presencia de sobrecarga de cuidador por lo que se deberá de valorar
NICE
temprana. la utilización de psicofármacos en el paciente para disminuir este
Establecer en coordinación con trabajo social, programas de apoyo al problema.
cuidador primario para prevenir la presencia del colapso; si este ya se C  El uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en pacientes con B
manifestó, minimizar el impacto sobre el paciente. NICE demencia. NICE
 El uso de antipsicóticos para manejo de conductas agresivas y
Utilizar una escala validada para valorar la carga del cuidador psicosis.
C
 El uso de antidepresivos para el manejo de trastorno ansioso-
NICE
depresivo.
Se recomienda aplicar la Escala de Zarit, por el personal de salud al Los factores relacionados con la persona cuidada que se deben evaluar
C
identificar los factores de riesgo o alguno de los síntomas relacionados son:
NICE
al colapso del cuidador.  Nivel de dependencia. C
En las instituciones prestadoras de servicios de salud se deben gestionar  Duración y gravedad de la enfermedad. NICE
C
y organizar sistemas de apoyo formal dirigido a los pacientes con  Síntomas asociados a discapacidad y comportamiento de la
NICE
enfermedades crónicas y sus familiares. persona cuidada.
Buscar en todo cuidador colapsado problemas psicológicos como: Realizar valoración periódica de síntomas depresivos, a fin de referirlos C
 Depresión. C para intervención psicológica o psiquiátrica oportuna. NICE
 Ansiedad. NICE Evaluar si existen síntomas de sospecha de colapso en el cuidador,
 Trastornos del sueño tales como:
Evaluar la relación entre el cuidador y el paciente receptor de los  Ansiedad, tristeza o depresión.
cuidados que se tenía previamente en busca de antecedentes de D  Insomnio, miedo o angustia.
disfunción familiar, mala relación, violencia, abuso físico, sexual o NICE  Irritabilidad, ira o enojo. C
económico.  Labilidad emocional. NICE
Buscar repercusiones psicológicas comunes en el cuidador colapsado  Aislamiento y soledad.
como son:  Cansancio y agotamiento físico.
 Aislamiento y soledad  Sentimiento de culpa.
 Frustración e impaciencia  Salud física deteriorada
 Angustia. Evaluar los diversos componentes del entorno y los factores de riesgo
 Codependencia. C para colapso del cuidador, estos incluyen:
D
 Depresión NICE  Factores relacionados con el cuidador.
NICE
 Tristeza  Factores relacionados con la persona cuidada.
 Culpa  Apoyo social recibido.
 Ira, enojo o irritabilidad Utilizar la escala de sobrecarga del cuidador de Zarit porque explora
 Somatizaciones diferentes campos y sirve para enfocar las intervenciones médicas y
 Miedo sociales ulteriores:
C
Al instaurar un programa de cuidado al cuidador deben de incluir los  Aspectos de sobrecarga
NICE
siguientes rubros: C  Abandono del autocuidado, tanto en salud como imagen
 Autocuidado. NICE  La vergüenza ante el comportamiento del enfermo
 Irritabilidad ante la presencia del enfermo
16
 Seguridad en el hogar.  Miedo de cuidados o el futuro familiar

 Eficientar las redes sociales de apoyo  Pérdida del rol social
 Sentimientos de sobrecarga al cuidar  Asumir los cuidados del familiar
 Actividades placenteras  Sentimientos de culpabilidad
 Habilidades de comunicación y asertividad
Recomendar la actividad física, ya que muestra beneficio en reducir el
 Educar en resolución de problemas o conductas
colapso del cuidador, mejorando el funcionamiento psicológico de los D
 problemáticas
mismos, en particular entre los cuidadores de personas con NICE
 Depresión
demencia.
 Estados emocionales
Se recomienda evaluar los síntomas físicos frecuentes en el cuidador Las repercusiones sociales debido a sobrecarga del
colapsado, tales como: cuidador que se presentan con frecuencia y se deben tomar
 Cefalea y cansancio. en cuenta son:
 Trastornos del sueño.  Falta de apoyo familiar.
 Problemas osteomusculares que están directamente  Conflictos familiares y de pareja.
 relacionados con las principales cargas físicas de la  Restricción del tiempo libre.
D D
 situación en la que se encuentran.  Pérdida de interés por otras actividades.
NICE NICE
 Alergias.  Aislamiento.
 Afecciones de la piel.  Cargas económicas.
 Lumbalgias.  Baja productividad y dificultades en la vida laboral.
 Trastornos gástricos e intestinales.  Incertidumbre.
 Cambios de peso  Alteraciones o disfunciones familiares.
 Repercusión en su estado general de salud.
Implicar al paciente y al cuidador en la planificación paciente de las
estrategias de tratamiento y prevención de las úlceras por presión. Promueva en el cuidador colapsado la salud física y mental a través
Incluir información sobre el dolor, el malestar, los posibles resultados y de:
la duración del tratamiento, si se conocen.  Revisiones periódicas.
D D
Otros es incluir la información facilitada al paciente sobre superficies de  Evaluar la alimentación.
Shekelle NICE
apoyo apropiadas, así como la función de los diversos profesionales  Insistir en el descanso.
sanitarios. Colaborar con el paciente, sus familiares y sus cuidadores para  El ejercicio y la relajación.
concebir e implantar un plan de prevención y tratamiento de las úlceras  Apoyo emocional.
por presión.
Evaluar el grado de apoyo social, debido a que a menor apoyo otorgado Para establecer un diagnostico social de colapso del cuidador, se
por familiares, vecinos, amigos, profesionales sanitarios y sociales, D recomienda realizar las siguientes preguntas al cuidador primario:
implica mayor tiempo de cuidado, lo cual se asocia a colapso del NICE  ¿Tiene más de dos años cuidando al adulto mayor?
cuidador.  ¿Cuántas horas del día destina para el cuidado? D
Capacitar al cuidador en habilidades prácticas de cuidado que consisten  ¿Es el único cuidador? Shekelle
en la enseñanza mediante sesiones de demostración como bañar, D  ¿Quién más participa en el cuidado?
levantar, movilizar, alimentar, entre otros al paciente con un síndrome NICE  ¿Se siente cansado de cuidar al adulto mayor?
geriátrico  ¿Se siente desesperado?
Todo el equipo de salud y en particular enfermería deberá:
 Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia. Se recomienda a los cuidadores cinco estrategias con el fin de mejorar
 Favorecer una relación de confianza con la familia. su control sobre la situación:
 Aceptar los valores familiares sin emitir juicios. D  Fijarse objetivos y expectativas realistas.
 Identificar la naturaleza del apoyo espiritual para la familia. D
NICE  Establecer sus propios límites. NICE
 Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la  Pedir y aceptar ayuda.
familia para resolver problemas  Cuidar de sí mismos.
 Implicar en el cuidado a otras personas.
La intervención en los pacientes con colapso para reducir el estrés En presencia del incremento de la demanda de cuidados que
psicológico debe de incluir: sobrepasa los recursos del cuidador, se podrá sugerir los servicios de
 Los servicios de respiro. D respiro temporal o permanente con el fin de reducir la carga física, D
 Intervenciones psico-educativas y psico-sociales. NICE emocional y social del cuidador NICE
o Aprendizaje en técnicas de relajación.
o Énfasis en el incremento de experiencias y emociones positivas.
La entrevista permite elaborar un diagnóstico social para identificar Se deberá hacer consciente al cuidador de que requiere de apoyo
recursos, necesidades y fortalezas en el cuidador que apoyen la social, el cual podrá ser proporcionado por la familia o por instituciones
intervención social, esta deberá incluir los siguientes aspectos: públicas u organismos no gubernamentales civiles o religiosas.
 Datos del cuidador (socio – demográficos). El apoyo puede ser de tipo :
 Datos de la familia (tipo, redes y tipos de apoyo, ciclo vital, roles, D  Material: Dinero, alojamiento, comida, ropa o pago de servicios. D
relación familiar). NICE  Instrumental: Cuidado, transporte o labores del hogar. NICE
 Datos económicos (ingreso, dependientes, familiares que aportan,  Emocional: Afecto, compañía, empatía, reconocimiento o
distribución). escucha.
 Datos complementarios (estado de ánimo, padecimientos, aficiones,  Cognitivos: intercambio de experiencias, información, habilidades
uso del tiempo libre). o consejos.
Las estrategias individuales recomendadas en el tratamiento social al
cuidador colapsado aplicando el modelo de intervención socio- Derivar al cuidador colapsado a participar en sesiones de Psicoterapia
D
conductista son: donde a través de intervenciones individuales o grupales de consejería D
NICE
Estrategias individuales apoye en el entendimiento de sus problemas. NICE
17
 Técnicas para el control y manejo del estrés. Solución de problemas: Estrategias socio-educativas grupales La educación grupal en el
o ¿Cuál es el problema?, ¿Cuándo y dónde ocurre?, ¿Quién o quiénes colapso del cuidador tiene como objetivo, informar, motivar,
están involucrados? intercambiar experiencias y favorecer cambios en conductas y
o Establecer alternativas de solución actitudes por medio de la aplicación de habilidades para la vida. En este
o Evaluar ventajas e inconvenientes
sentido, se recomienda que la o el trabajador social integre:
o Tomar decisiones para disminuir el problema.
 Elaboración de cronograma de actividades diarias y de manera  Grupos informativos. D
semanal. Estos ejemplos son útiles para recordar al cuidador que  Grupos educativos. NICE
puede realizar actividades que le producen satisfacción y no  Grupos de cuidadores.
agobiarse con los cuidados de su ser querido.  Grupos de apoyo.
Auto cuidado de la salud. Recomendar acudir al servicio de salud
correspondiente. La cartilla de Salud Unificada será un referente para el
seguimiento en el autocuidado.
13. Deterioro en la toma de decisiones independientes del adulto mayor

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Mantener la  Comprende el significado de situaciones
Deterioro de la toma de decisiones cognición del  Atiende Cada indicador tendrá
independientes del adulto mayor adulto mayor  Se concentra una puntuación
 Está orientado correspondiente a la
Factores relacionados (causas) (E):  Memoria inmediata 1. Gravemente valoración inicial,
Disminución en la comprensión de  Memoria reciente comprometido basada en la escala de
cuidados sanitarios disponibles,  Memoria remota 2. Sustancialmente medición que sirve para
familia con una jerarquía tradicional,  Procesa la información. comprometido evaluar el resultado
incapacidad para verbalizar las  Compara alternativas al tomar decisiones 3. Moderadamente esperado.
percepciones sobres las opciones de comprometido El objeto de las
 Toma decisiones apropiadas.
cuidados sanitarios, intimidad 4. Levemente intervenciones es
insuficiente para discutir abiertamente comprometido mantener la
 Al elegir tiene en cuenta la opinión de los demás.
las opciones de cuidados sanitarios, Fomentar la 5. No comprometido puntuación e
 En el proceso de toma de decisiones muestra
entre otros. autonomía del idealmente
independencia.
adulto mayor aumentarla.
 Afirma las preferencias personales.
Características Definitorias (Signos y
Síntomas) (ED):  Participa en las decisiones de los cuidados de salud. Ambos puntajes solo
Ansiedad al escuchar las opiniones de  Expresa satisfacción con las elecciones de la vida. pueden ser
otros, incapacidad para describir de determinados en la
qué manera la opción se adaptará al atención
estilo de vida habitual o para escoger individualizada a la
una opción de cuidados sanitarios persona, familia o
que se adapte mejor al estilo de vida comunidad expresada
habitual, preocupación excesiva en los registros clínicos
sobre lo que otros opinan que es la de enfermería.
mejor decisión, retraso en la
respuesta en marcha de la opción de
cuidados sanitarios escogida, sentirse
limitado al describir la propia opinión,
temor excesivo sobre lo que los
demás piensan sobre una decisión,
verbalización limitada sobre la opción
de cuidados sanitarios en presencia
de otros.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Utilizar la escala “índice de Katz” para evaluar la funcionalidad del A Valorar en el adulto mayor la capacidad de toma de decisiones y A
anciano a partir de las actividades de la vida diaria y determinar la Shekelle autocuidado a través de una historia detallada de medicamentos, Shekelle
actividad de relajación en la cual pueda desarrollar el adulto mayor. capacidad para auto administrarse medicamentos y presencia de
nuevos síntomas para mejorar la calidad de vida.
Recomendar la realización anual de una revisión integral de salud, que A Promover el uso de ejercicios cerebrales computarizados para mejorar A
incluya evaluación visual, auditiva, cognitiva, emocional y mental. Shekelle la capacidad cognitiva del adulto mayor. Shekelle
Fomentar en los adultos mayores la identificación, construcción, ensayo A Orientar al adulto mayor sobre el envejecimiento, para lograr la C
y realización de rutinas y actividades diarias que le permitan mantener o Shekelle asimilación de este proceso lo más rápido posible, evitando la Shekelle
mejorar su salud y bienestar. dependencia temprana en las actividades de la vida diaria.
Promover la actividad física del adulto mayor, considerando la inclusión A Promover la inclusión de las personas mayores a un programa de A
del ejercicio de tipo aeróbico para mejorar la función cognitiva y del yoga Shekelle entrenamiento cognitivo para la prevención de deterioro del mismo, Shekelle
para favorecer el equilibrio y la movilidad física. mejora de medidas funcionales y mantenimiento de la salud.
Promover la participación de las personas mayores en actividades que A Programar semanalmente la asistencia a sesiones de terapia A
incluyan juegos de mesa que favorezcan la memoria, la atención y la Shekelle ocupacional acorde a los intereses y habilidades del adulto mayor. Shekelle
función ejecutiva.
18
Recomendar a la familia no realizar estereotipos negativos de los adultos C Diseñar un plan de actividades con ayuda de la familia que incluya las C
mayores para evitar sentimientos de soledad y conductas dependientes. Shekelle sociales y tareas en el hogar acorde a las habilidades e intereses del Shekelle
adulto mayor, permitiendo que él exprese las tareas donde requiere
apoyo.
19
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES (PAM)

1. Prevención de caída en la persona adulta mayor hospitalizada
ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Controlar el  Identifica los riesgos 6. Nunca demostrado. Cada indicador tendrá
Riesgo de caída en la persona adulta riesgo de caída  Controla los factores de riesgo ambientales 7. Raramente una puntuación
mayor hospitalizada  Establece estrategias de control del riesgo demostrado. correspondiente a la
8. A veces demostrado. valoración inicial,
Factores relacionados (causas) (E): Fomentar  Utiliza precauciones cuando toma medicamentos que 9. Frecuentemente basada en la escala de
Edad igual o mayor a 65 años, tener conductas de aumentan el riesgo de caídas demostrado. medición que sirve
prótesis en extremidades inferiores, prevención de  Utiliza procedimientos de traslado seguros 10. Siempre demostrado. para evaluar el
usar dispositivos de ayuda por ejemplo caídas  Uso de barandales resultado esperado.
andador, bastón, silla de ruedas o vivir  Uso correcto de dispositivos de ayuda El objeto de las
solo, entre otros intervenciones es
mantener la
Ambientales: entorno desconocido o puntuación e
desordenado, exposición a idealmente
condiciones climatológicas inseguras, aumentarla.
suelos húmedos, iluminación Ambos puntajes solo
insuficiente, material deslizante e pueden ser
inadecuado en el baño, uso de determinados en la
sujeciones, entre otros atención
Cognitivos: alteración de la función persona, familia o
cognitiva. comunidad expresada
Fisiológicos: afección en los pies, en los registros clínicos
alteración del nivel de glucosa en de enfermería.
sangre (hipoglucemia e
hiperglucemia), déficit propioceptivo,
desvelo, deterioro auditivo, de la
movilidad, visión o equilibrio,
dificultades con la marcha,
disminución de la fuerza en las
extremidades inferiores, enfermedad
aguda o vascular, hipotensión
ortostática, incontinencia o urgencia
urinaria, recuperación postoperatoria,
efectos de la medicación como:
antihipertensivos, ansiolíticos,
diuréticos, hipnóticos, narcóticos,
tranquilizantes, antidepresivos, entre
otros.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Valorar de manera integral al adulto mayor al ingresar a una unidad Diseñar un plan de actividades de promoción a la salud y activación física
A
hospitalaria para identificar riesgo de caída y guiar las acciones de A considerando el riesgo de caídas, que favorezca la autonomía del adulto
Shekelle
enfermería a un programa individual o grupal de ejercicio para favorecer SIGN mayor.
la marcha, el equilibrio y el nivel de independencia en actividades de la Brindar educación personalizada sobre los factores de riesgo y A
vida diaria. estrategias de prevención de caídas. NICE
En personas con demencia, se recomienda realizar ajustes en la unidad
Prevenir caídas en las personas mayores, a través de promover su A
A del paciente, mantener supervisión continua con el apoyo de un familiar
participación en programas de ejercicios que permita fomentar la fuerza, SIGN
Shekelle (si es posible) o adoptar medidas derivadas de modelos de atención para
la marcha y el equilibrio, por ejemplo; el Tai Chi.
la prevención de caídas.
Entregar material educativo a los adultos mayores, cuidadores y/o Implementar estrategias de prevención de caídas en adultos mayores
familiares de acuerdo a las necesidades individuales, además de hacer A hospitalizados, con un enfoque multifacético que se centre en el
ajustes en la unidad del paciente para reducir el riesgo de caídas, así como SIGN proceso de cuidado por enfermería, educación en salud al paciente y
A
la utilización de un poster informativo colocado en un lugar visible como cuidadores, actividad física de los pacientes, vigilancia y
SIGN
la cabecera de la cama del paciente. acondicionamiento del medio ambiente físico, así como la incorporación
Implementar un programa integral basado en modelos de atención de la tecnología (como el uso de alarmas, cámaras de video y
A
integrales, son de utilidad para prevenir y reducir la incidencia de caídas, dispositivos similares) y la integración de profesionales de las diferentes
SIGN
se recomienda además utilizar protectores de cadera y realizar referencia disciplinas.
al área médica para valorar el posible uso de Vitamina D y Calcio Monitorear estrechamente el consumo y cambios de la medicación para
Implementar algún método de identificación de pacientes con riesgo de A el control del riesgo de caídas, especialmente en medicamentos A
caída mediante identificación del nivel de riesgo en cama o unidad del SIGN antipsicóticos atípicos, selectivos de la recaptación de serotonina y NICE
paciente, documentación en el expediente y el uso de pulseras. antidepresivos.
Contar con sistemas de reporte simplificados que favorezcan el reporte de Incluir en la evaluación de riesgo de caídas: Historia de caídas, revisión
B B
todo evento de caída, sin importar la magnitud de las consecuencias de la medicación, historia de los factores de riesgo relevantes,
SIGN Shekelle
ocasionadas por el mismo. problemas médico agudos o crónicos, examen físico, evaluación
20
Para disminuir el riesgo de caídas en pacientes con demencia, es útil la detallada de la marcha, el equilibrio y los niveles de movilidad, la
B
colaboración permanente de un familiar o un cuidador informal con previa evaluación neurológica, evaluación cognitiva, reflejos-, la fuerza
SIGN
capacitación. muscular, estado cardiovascular, evaluación de la agudeza visual,
Poner especial énfasis en la prevención de riesgo de caída en adultos examen de los pies y el calzado, evaluación funcional, evaluación de las
B
mayores de entre 60 y 70 años, dado su nivel de vulnerabilidad actividades de la vida diaria, habilidades en el uso de los equipos de
SIGN
movilidad en caso requerido.
Recomendar a los adultos mayores realizar al menos 150 minutos por Para la prevención de caídas del adulto mayor es preciso considerar lo
semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada, o 75 minutos B siguiente:
de intensidad vigorosa, así como las actividades de fortalecimiento Shekelle  Utilizar calzado cómodo, de suela antiderrapante y de tacón bajo,
muscular dos veces por semana para disminuir riesgo de caída. evitar calzado con agujetas.
Recomendar a las personas mayores de 65 años, que realicen ejercicio B  Mantener los zapatos bien ajustados con suela delgada y de goma
físico y tomen suplementos de vitamina D para prevenir caídas. Shekelle grabada.
Incorporar a la valoración de enfermería del adulto mayor, las líneas C  Realizar evaluación de las condiciones del hogar y las intervenciones
generales de la valoración geriátrica: fisiológica, psicológica, social y Shekelle necesarias que permitan al adulto mayor las actividades cotidianas
funcional. de la vida diaria, tales como colocar pisos antiderrapantes, evitar en
Identificar algún déficit cognoscitivo físico que pueda aumentar la D la medida de los posible las escaleras o irregularidades en el piso,
posibilidad de caídas en un ambiente dado Shekelle instalar barandales, iluminación adecuada. Punto de
Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de D  Bajar escaleras con la luz encendida y sosteniéndose del barandal. buena
lesiones como utilizar barandillas laterales de longitud y altura. Shekelle  Quitar de los pisos de las habitaciones las cosas que puedan generar práctica
Tener presente los efectos adversos de los medicamentos durante la D caídas.
administración de los mismos. Shekelle  Dejar por la noche una lámpara de bajo consumo encendida por si
Evaluar el riesgo de caídas utilizando una escala validada en pacientes D hay necesidades de levantarse.
hospitalizados. Shekelle  Al momento de levantarse de las cama, hacerlo con calma y
En México el personal de enfermería utiliza la escala de JH Downton para mantenerse sentado unos minutos para prevenir mareos.
valorar el riesgo de caída de la persona hospitalizada, que incluye  En la cocina mantener utensilios de uso habitual al alcance de la
Punto de
parámetros como caídas previas, uso de medicamentos, déficit sensorial mano.
buena
y del estado mental y la marcha.  Evitar la utilización de sillas y taburetes como escaleras.
práctica
 Evitar acumulación de vapor en el baño
 Secar inmediatamente líquidos derramados en el piso.
2. Deterioro de la nutrición por defecto

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Mejorar el  Ingesta de alimentos Cada indicador
Desequilibrio nutricional por ingesta estado  Ingesta de líquidos tendrá una
inferior a las necesidades nutricional del  Energía 1. Desviación grave del puntuación
adulto mayor  Relación peso talla rango normal correspondiente a la
Factores relacionados (etiología) (E):  Hematocrito 2. Desviación sustancial del valoración inicial,
Falta de piezas dentarias, debilidad de  Hidratación rango normal basada en la escala
los músculos para la masticación y la 3. Desviación moderada de medición que
deglución, pérdida del sentido gusto y Mantener las  Albumina sérica del rango normal sirve para evaluar el
motivación para comer, estado determinaciones  Hematocrito 4. Desviación leve del resultado esperado.
emocional depresivo, entre otros bioquímicas del  Hemoglobina rango normal El objeto de las
estado 5. Sin desviación del rango intervenciones es
 Transferrina sérica
Características definitorias (signos y nutricional normal mantener la
 Glucemia
síntomas) (S): puntuación e
 Colesterol sanguíneo
Peso corporal inferior en un 20% o más idealmente
 Trigliceridos sanguíneos
del peso ideal, palidez de tegumentos aumentarla.
y membranas mucosas, incapacidad  Creatinina en orina de 24 horas
para ingerir alimentos, bajo tono  Nitrógeno ureico urinario Ambos puntajes solo
muscular, saciedad inmediata, pueden ser
sarcopenia Mantener el  Prepara la comida 1. Gravemente determinados en la
autocuidado  Maneja los utensilios comprometido atención
para la  Se lleva la comida a la boca con los dedos, utensilios 2. Sustancialmente individualizada a la
alimentación en y envases comprometido persona, familia o
el adulto mayor  Mastica la comida 3. Moderadamente comunidad
 Deglute la comida comprometido expresada en los
4. Levemente registros clínicos de
comprometido enfermería.
5. No comprometido
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Se recomienda usar complementos nutricionales orales para mejorar o A Se recomienda modificar el espacio para la comida, dar el tiempo B
mantener el estado nutricional en el adulto mayor frágil. ESPEN necesario sin interrupciones y estar acompañado de familiares Shekelle
Es recomendable incluir al adulto mayor, familiares y/o cuidador primario Se recomienda consumir fibra a partir de alimentos de origen vegetal ya
B B
en el diseño del menú, revisión y selección de alimentos, esto incrementa que se asocia a un mejor control del peso corporal y evita la ganancia de
Shekelle SING
la ingestión energético-proteínica diaria peso.
21
Se sugiere emplear la medición de la circunferencia abdominal en

Se deben considerar las preferencias alimentarias, la consistencia y la B B
conjunto con el IMC como indicadores para seguimiento nutricional y
temperatura junto con la elección de alimentos regionales. Shekelle SING
para evaluar los riesgos de comorbilidad asociados a la obesidad.
La Asociación Dietética Americana apoya la estrategia de eliminar las
Se recomienda la evaluación periódica de la salud bucal en todos los C restricciones nutricionales como una forma de mejorar la ingestión de C
adultos mayores frágiles. Shekelle alimentos y ofrecer una selección más amplia de opciones en los Shekelle
alimentos en paciente frágiles.
Se debe evaluar algunos síntomas digestivos relacionados al uso de Dentro de la evaluación nutricional se debe buscar condiciones que
fármacos que pueden condicionar malnutrición en el adulto mayor, tales orienten al diagnóstico de malnutrición durante el interrogatorio de
como: cada consulta. Algunas preguntas recomendadas son:
 Nausea y/o vómito: Opioides, teofilina, antiinflamatorios no  ¿Se ha tenido una dieta adecuada y variada en las últimas dos
esteroideos, digoxina. semanas?
 Anorexia: Antibióticos, digoxina, anticolinérgicos, inhibidores de la  ¿Ha experimentado pérdida de peso intencionada o no intencionada
recaptura de serotonina, fenitoína. recientemente?
 Hipogeusia: Metronidazol, bloqueadores de los canales de calcio,  ¿Puede comer, tragar, digerir y absorber suficiente comida para
C
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, metformina. satisfacer las necesidades diarias?
Shekelle
 Saciedad precoz: Anticolinérgicos y agentes simpaticomiméticos.  ¿Se tiene alguna limitación física, enfermedad o tratamiento que C
 Reducción de la habilidad para alimentarse: Sedantes, opioides, restrinja la capacidad del paciente para ingerir los requerimientos Shekelle
antipsicóticos. nutricionales?
 Disfagia: Suplementos de potasio, antinflamatorios no esteroideos,  ¿Existe alguna condición que requiera un mayor consumo de
bifosfonatos, prednisolona. nutrientes? (cirugía, infección, herida, ulceras por presión,
 Constipación: Opioides, suplementos de hierro, diuréticos. enfermedad metabólica, etc.)
 Diarrea: Laxantes, antibióticos.  ¿Se tienen pérdidas excesivas de nutrientes a través de vómito,
 Hipermetabolismo: Tiroxina, epinefrina diarrea, drenajes, etc.?
 ¿Al hacer una evaluación general del paciente hay algo que sugiera
Se recomienda utilizar la herramienta Mini-Nutritional Assessment (MNA)
malnutrición? (peso bajo, ropa holgada, piel frágil, falta de apetito,
para tamizaje nutricional. Ésta se clasifica al adulto mayor en:
C mala cicatrización de heridas, alteraciones del hábito intestinal, etc.)
 Situación normal de nutrición (24-30 puntos)
Shekelle Se recomienda la obtención del peso en el adulto mayor en cada
 En riesgo de malnutrición (17-23.5 puntos) C
consulta ya que es un parámetro antropométrico accesible, de uso
 Malnutrición (<17 puntos) habitual.
Shekelle
Se recomienda que adultos mayores con un puntaje en MNA de 23.5 o C Debe considerarse que el peso puede afectarse por estados de C
menor sean referidos a un profesional de la nutrición. Shekelle deshidratación o presencia de edema. Shekelle
Se recomienda no utilizar la transferrina como parámetro bioquímico del
estado de nutrición del adulto mayor en los siguientes casos: En el adulto mayor se recomienda una ingestión hídrica de 1500-2000
 Deficiencia de hierro. C mL/día o un equivalente a 30 mL/Kg/día. Se debe tomar en cuenta las C
 Hipoxemia. Shekelle pérdidas que se presenten secundarias a enfermedades, fístulas o Shekelle
 Infección crónica. medicamentos (ej. diuréticos).
 Enfermedad hepática.
Se recomienda utilizar hidratos de carbono complejos como cereales
Se recomienda que el aporte de calcio y vitamina D en el adulto mayor
integrales, verduras y frutas. Hay que disminuir la ingestión de hidratos de C C
sea través de la dieta, por lo que no en todos los casos se requieren de
carbono simples como los encontrados en harinas, azúcares, alimentos Shekelle Shekelle
suplementos orales.
industrializados y bebidas azucaradas.
Para el seguimiento del estado de nutrición de los adultos se recomienda Una dieta rica en leguminosas, vegetales verdes, frutas y cereales puede
C
sean evaluados mensualmente en consulta externa de los parámetros proveer hasta 400mcg diarios de folatos.
Shekelle
antropométricos:
C
 Peso.
Shekelle
 Talla. Debe promoverse la ingestión de la dieta con alimentos naturales, de C
 IMC. fácil acceso y ricos en fibra. Shekelle
 Medición de la circunferencia de la cintura.
3. Percepción de disconfort en el adulto mayor

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Expresar  Expresa: Ganas de vivir 1. Nunca demostrado Cada indicador tendrá
Percepción de disconfort del adulto sentimientos de  Optimismo 2. Raramente demostrado
una puntuación
mayor esperanza  Paz interior correspondiente a la
 Creer en sí mismo 3. A veces demostrado valoración inicial,
Factores relacionados:  Creer en los demás basada en la escala de
4. Frecuentemente
Proceso natural del envejecimiento,  Sensación de autocontrol medición que sirve
deterioro cognitivo, limitación del demostrado para evaluar el
movimiento, falta de privacidad al Mantener  Demostración de entusiasmo por la vida resultado esperado.
5. Siempre demostrado
encontrarse hospitalizado, efectos equilibrio  Establece objetivos de su vida El objeto de las
secundarios de tratamiento emocional  Muestra un estado de ánimo sereno intervenciones es
farmacológico, dolor agudo o crónico, mantener la
 Muestra control de los impulsos
físico, emocional o espiritual, entre puntuación e
otros. idealmente
 Manifiesta:
Sentirse aumentarla.
 Control de síntomas
Características definitorias (S): cómodo Ambos puntajes solo
 Bienestar psicológico
Dependencia para las actividades de pueden ser
la vida diaria, ansiedad, estrés, temor,  Apoyo de la familia y amigos determinados en la
Tranquilidad espiritual
22
tristeza, bajo estado de ánimo, atención

deterioro del patrón del sueño, individualizada a la
incapacidad para relajarse, persona, familia o
irritabilidad, expresión de comunidad expresada
incomodidad, sentimiento de solitud, en los registros
expresa falta de satisfacción y clínicos de
tranquilidad ante la situación enfermería.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Fomentar las técnicas de relajación para disminuir el estrés y la ansiedad, Sugerir al adulto mayor realice ejercicio de resistencia de acuerdo a su
A A
así como para mejorar las defensas y el rendimiento cognitivo del adulto potencial y condiciones físicas, tales como: el Tai Chi, cuya técnica
Shekelle Shekelle
mayor. permite la meditación y el movimiento.
Programar semanalmente el personal de salud y la familia del adulto Fomentar en los adultos mayores la identificación, construcción,
A A
mayor la asistencia a sesiones de terapia ocupacional acorde a los ensayo y realización de rutinas y actividades diarias que le permitan
Shekelle Shekelle
intereses y habilidades de éste. mantener o mejorar su salud y bienestar.
Realizar intervenciones psico-educativas en grupo o individuales en Recomendar a la familia incluir música en las actividades de la vida
A A
personas mayores de 50 años para mejorar el bienestar mental y diaria del adulto mayor para mejorar los sentimientos,
Shekelle Shekelle
disminuir la tasa de mortalidad. comportamiento y fisiología de las personas mayores.
El personal de enfermería deberá detectar signos y síntomas de
El personal de enfermería deberá valorar en el adulto mayor signos y
depresión como sentimientos de inutilidad, desesperanza o culpa
A síntomas de depresión como: aislamiento social, tristeza, bajo estado A
excesiva, al valorar se tomarán en cuenta las áreas cognitivas, física y
Shekelle de ánimo, falta de proyectos de vida y facilitar el tratamiento Shekelle
motora, estableciendo medidas preventivas que disminuyan el riesgo de
oportuno.
caída.
El personal de enfermería implementará intervenciones para
Detectar oportunamente en el adulto mayor la existencia de situaciones
A involucrar a los integrantes de la familia y red social en el cuidado del A
de estrés e indagar presencia de ideación o planeación suicida a fin de
Shekelle adulto mayor con depresión favoreciendo el apoyo y apego al Shekelle
prevenirlo.
tratamiento.
Promover la práctica del perdón, a fin de promover el equilibrio A Valorar localización, duración e inicio, intensidad moderada a severa D
emocional y el manejo de posibles trasgresiones interpersonales. Shekelle de dolor agudo en los adultos mayores. Shekelle
Observar las señales no verbales y conductuales de dolor, como muecas
faciales, retirada, cambios de posiciones, agresión, agitación, depresión, D Utilice la escala visual análoga para valorar el dolor en los adultos D
vocalización, llanto, así como cambios en el comportamiento habitual del Shekelle mayores, ya que las numéricas pudieran ser de dificultad para ellos. Shekelle
paciente.
Realizar diagnóstico oportuno de riesgo de suicidio que incluya factores Fomentar en el adulto mayor la búsqueda de la espiritualidad y las
C C
biológicos, trastornos psiquiátricos, antecedentes familiares, rasgos de prácticas religiosas como sistema de apoyo en la prevención del
Shekelle Shekelle
personalidad, factores psicosociales y enfermedades. suicidio.
Diseñar un plan de actividades con ayuda de la familia que incluya las
Recomendar a la familia no realizar estereotipos de los adultos
sociales y tareas en el hogar acorde a las habilidades e intereses del C C
mayores para evitar sentimientos de soledad y conductas
adulto mayor, permitiendo que el exprese las tareas donde requiere Shekelle Shekelle
dependientes.
apoyo.
El personal de enfermería considerará en el adulto mayor limitaciones,
capacidades y preferencias físicas y cognitivas para establecer C
actividades individualizadas de: alimentación, reactivación física, Shekelle
promoción a la salud, estimulación cognitiva y socialización entre otras.
4. Riesgo de deterioro cognitivo de la persona adulta mayor

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P: Nivel de delirio  Desorientación temporal 1. Grave Cada indicador tendrá
Riesgo de deterioro cognitivo de la  Desorientación espacial 2. Sustancial una puntuación
persona adulta mayor  Desorientación personal 3. Moderado correspondiente a la
 Deterioro cognitivo 4. Leve valoración inicial,
Factores de riesgo (causas) (E):  Deterioro de la memoria 5. Ninguno basada en la escala de
Demencia previa, severidad de la  Atención alterada medición que sirve para
enfermedad, déficit sensorial de  Verbalización sin sentido evaluar el resultado
predominio visual, catéter urinario a  Inquietud esperado.
permanencia, desnutrición,  Agitación El objeto de las
malnutrición, bajo nivel de albumina, intervenciones es
 Alteración del patrón de sueño
estancia hospitalaria prolongada, mantener la puntuación
polifarmacia (uso de 5 o más e idealmente
 Se orienta en persona
medicamentos), depresión, edad Orientación 1. Gravemente aumentarla.
 Identifica a los seres queridos
avanzada (a mayor edad mayor cognitiva comprometido
 Se orienta en lugar
riesgo), comorbilidad, infección en 2. Sustancialmente Ambos puntajes solo
cualquier sitio, uso de medicación “de  Se orienta en tiempo comprometido pueden ser
alto riesgo “al ingreso (narcóticos, 3. Moderadamente determinados en la
neurolépticos, benzodiacepinas), comprometido atención individualizada
disminución en la capacidad para 4. Levemente a la persona, familia o
realizar actividades de la vida diaria, comprometido comunidad expresada
inmovilidad, elevación de urea, 5. No comprometido
23
desequilibrio hidroelectrolítico en los registros clínicos

(hipernatremia, hiponatremia y de enfermería.
relación urea/creatinina alterada),
bajo nivel de hematocrito, entre otros
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Se recomienda evaluar, evitar y tratar los factores de riesgo para delirium Se sugiere la aplicación del CAM-ICU, para el diagnóstico de delirium B
perioperatorio: en pacientes con asistencia mecánica ventilatoria en terapia intensiva. NICE
 Edad mayor de 75 años. Utilizar herramientas de valoración geriátrica integral que
 Albúmina por debajo de lo normal. proporcionen al profesional de salud, información necesaria para C
 Transfusión de paquete globular perioperatorio. B identificar de forma temprana las necesidades del paciente NICE
 Hipotensión trans-operatoria. NICE
 Historia de abuso de alcohol. Utilizar el test de las fotos para determinar deterioro cognoscitivo leve C
Existen otros factores de riesgo identificados para el estado NICE
perioperatorio en los adultos mayores hospitalizados por condiciones El uso de técnicas de nemotecnia aumenta el rendimiento de la C
médicas o quirúrgicas. memoria. NICE
Existen otros factores de riesgo que se recomienda interrogar, como lo Fomentar la participación en actividades sociales y de ocio (familiares C
son los factores predisponentes no modificables para el desarrollo de y de amigos) ya que mejoran la función cognoscitiva. NICE
delirium en el adulto mayor hospitalizado, tales como: Demográficos: Diseñar e implementar un programa de ejercicios de estimulación C
 Edad igual o mayor a 65 años. Estado cognoscitivo: cognitiva. NICE
 Historia previa de delirium. Se recomienda interrogar en busca de factores predisponentes
 Existencia previa de demencia, conocida o no. Estado modificables para el desarrollo de delirium en el adulto mayor
funcional: hospitalizado, tales como, del estado cognitivo y psico-afectivo:
 Historia previa de caídas. D  Deterioro cognitivo.
 Historia de dependencia funcional total o parcial. NICE  Depresión.
 Pérdida de la visión y/o audición. Asociado a  Ansiedad. Estado funcional:
condiciones médicas:  Inmovilidad.
 Historia previa de evento vascular cerebral.  Actividad física limitada. Asociado a condiciones médicas:
 Historia de enfermedad neurológica previa.  Problemas agudos de salud.
 Historia de múltiples enfermedades coexistentes  Enfermedad renal crónica.
D
(cardiovascular, renal, metabólica, etc.).  Enfermedad hepática.
 NICE
Estado terminal.  Fracturas.
Se recomienda interrogar en busca de factores precipitantes  Cualquier tipo de trauma (craneoencefálico, torácico, abdominal,
modificables para el desarrollo de delirium en el adulto mayor etc.).
hospitalizado, tales como: Fármacos utilizados durante la  Infección aguda y crónica (incluyendo VIH).
hospitalización:  Desnutrición. Uso de fármacos:
 Hipnóticos.  Todos aquellos que cruzan la barrera hematoencefálica y/o
 Narcóticos. aquellos con efectos anticolinérgicos
 Anticolinérgicos  Polifarmacia, adición, cambio o supresión de fármacos.
 Polifarmacia.  Abuso de alcohol y otras sustancias
Enfermedades neurológicas:
 Meningitis. Colocar señalizaciones, calendarios, relojes grandes, hojas adhesivas D
 Encefalitis. con el nombre y utilidad. NICE
 Cirugía neurológica.
Enfermedad o condiciones médicas: Realizar terapia de reminiscencia apoyándose de instrumentos como
 Infecciones. fotografías, videos, objetos y diarios personales, música, entre otros. D
Permite la estimulación no solo cognitiva, sino además funcional y
 Hipoxia. NICE
social.
 Choque de cualquier índole.
 Fiebre o hipotermia. Las sujeciones mecánicas y restricciones físicas deben evitarse para el
 Anemia. D manejo del paciente con delirium hiperactivo porque pueden D
 Deshidratación. NICE incrementar el riesgo de lesiones y de agitación. NICE
 Retención aguda de orina e impactación fecal
 Ayuno prolongado.
Si el paciente con delirium se encuentra ansioso o con agitación y se
 Hipoalbuminemia. considera que existe el riesgo de que se haga daño a sí mismo o a otros,
 Trastornos en los electrolitos séricos especialmente en el sodio, en se recomienda utilizar primero técnicas tranquilizadoras verbales y no
D
el equilibrio ácido base, en el metabolismo de la glucosa NICE
verbales (ej. tacto gentil), y solo en caso de no ser efectivas considerar
especialmente hipoglucemia. el manejo farmacológico de corto plazo (no mayor a 1 semana).
 Cirugía ortopédica.
 Cirugía cardíaca, principalmente si requiere de bomba de Utilizar el test de la prueba de reloj (Clock Drawing Test), dentro de la D
circulación extracorpórea. valoración geriátrica inicial SIGN
 Cirugía no cardíaca.
Se recomienda especificar los horarios de administración de los
 Anestesia general. Punto de
fármacos en las indicaciones de enfermería, con el propósito de no buena
Asociadas a la hospitalización per se:
interrumpir el sueño.
 Abstinencia de alcohol u otros fármacos como benzodiacepinas. practica
 Admisión a terapia intensiva. Recomendar las actividades lúdicas como juegos de memoria o
 Uso de restricciones físicas o químicas. Punto de
memoramas, sopas de letras, crucigramas así como juegos de mesa
buena
 Uso de sondas y catéteres en general. tales como loterías, basta, serpientes y escaleras.
práctica
 Procedimientos diagnósticos múltiples.
24
 Privación prolongada de sueño.

 Dolor.
 Estrés emocional.
 Uso injustificado de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
5. Protección ineficaz
ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Mantener el  Integridad cutánea 1. Gravemente Cada indicador tendrá
Protección ineficaz estado  Integridad mucosa, comprometido una puntuación
inmune  Vacunación actualizada 2. Sustancialmente correspondiente a la
Factores relacionados  Detección de infecciones actuales comprometido valoración inicial,
Ser adulto mayor, con predominio en el  Pruebas de laboratorio de anticuerpos 3. Moderadamente basada en la escala de
sexo femenino, desequilibrio nutricional,  Pruebas de reacción cutánea comprometido medición que sirve para
inmunocomprometidos, inmovilidad  Recuento leucocitario 4. Levemente evaluar el resultado
física, estancia hospitalaria prolongada,  Hallazgos radiográficos comprometido esperado.
instalación de procedimientos invasivos, 5. No comprometido El objeto de las
como: catéteres vesicales, periféricos, intervenciones es
centrales, drenes, cánulas, cirugías,  Infecciones recurrentes mantener la puntuación
cambios en la membrana alveolo capilar, 1. Grave e idealmente
 Tumores
desequilibrio en la ventilación perfusión, 2. Sustancial aumentarla.
 Pérdida de peso
entre otros. 3. Moderado Ambos puntajes solo
 Fatiga crónica
4. Leve pueden ser
Características definitorias 5. Ninguna determinados en la
Perdida de las actividades de la vida atención individualizada
diaria, descuido personal, dolor físico, 1. Desviación grave del a la persona, familia o
 Presión parcial del oxígeno en sangre arterial(PaO2)
emocional y espiritual, ulceras, Mantener el rango normal comunidad expresada
infecciones recurrentes, demencia, estado  Presión parcial del bióxido de carbono en sangre 2. Desviación sustancial del en los registros clínicos
deterioro cognitivo, caídas, desequilibrio respiratorio: arterial (PaCO2) rango normal de enfermería.
de la glucemia, abandono, entre otros intercambio  Saturación de oxigeno 3. Desviación moderada del
gaseoso  Volumen corriente CO2 rango normal
 Hallazgos en la radiografía de tórax 4. Desviación leve del rango
 Equilibrio entre ventilación y perfusión normal
5. Sin desviación
Nivel /
INTERVENCIONES RECOMENDADAS INTERVENCIONES RECOMENDADAS Nivel / Grado
Grado
El personal de enfermería deberá monitorizar signos vitales, El personal de enfermería deberá ministrar el tratamiento inicial con
incluyendo saturación de oxígeno, vigilar la frecuencia, ritmo, A antibióticos, que en casos de pacientes confirmados de neumonía A
profundidad y esfuerzo de las respiraciones, y controlar la temperatura Shekelle adquirida en la comunidad (NAC), deben ser hospitalizados para Shekelle
por medios físicos recibir tratamiento por vía intravenosa.
Se recomienda al personal de salud mantener técnicas de aislamiento, El personal de enfermería deberá monitorizar la frecuencia,
A
y practicar las medidas de bioseguridad como uso de guantes, gafas y profundidad y esfuerzo respiratorio, signos vitales, saturación de
Shekelle
lavado frecuente de manos. oxígeno, verificará la permeabilidad de la vía aérea, aspirando A
El personal de enfermería deberá valorar la presencia de factores de secreciones, observar piel y mucosas para detectar cianosis y Shekelle
A
riesgo que puedan provocar neumonía asociada a la ventilación monitorizar efectos de la sedación y los analgésicos en el patrón
Shekelle
mecánica. respiratorio.
El personal de enfermería deberá recomendar como estrategia en la
atención del paciente de caso sospechoso o confirmado de neumonía, A El profesional de enfermería utilizara como antiséptico bucal A
el uso de mascarilla o cubrebocas en las áreas de hospitalización, Shekelle alternativo, solución de yodopovidona. Shekelle
lavado de manos con agua y jabón o utilizar alcohol gel.
El profesional de enfermería utilizara el antiséptico clorhexidina al 2%
Valorar los criterios clínicos que identifiquen la presencia de NAV
en aseo bucal para la prevención de la neumonía asociada a la A A
como: nuevos infiltrados, leucocitosis, fiebre y secreciones
ventilación, retomando la dosis recomendada por el Centro de Control Shekelle Shekelle
traqueobronquiales purulentas.
y Prevención de enfermedades (CDC)
El personal de enfermería deberá realizar la valoración cuando El personal de enfermería deberá valorar continuamente la
sospeche de NAV e incluir la valoración de radiografía de tórax o A presencia de factores de riesgo de NAV y estar en coordinación con A
tomografía computarizada, cultivos bacteriológicos de las vías Shekelle el equipo multidisciplinario para realizar intervenciones conjuntas Shekelle
respiratorias inferiores y posibles biomarcadores. en la detección oportuna y minimizar los factores de riesgo.
Para prevenir la NAV, el profesional de enfermería no cambiara los
El profesional de enfermería utilizara cánulas con sistema de A A
circuitos de ventilación a menos que el circuito este sucio o dañado
aspiración de secreciones subglóticas para la prevención de NAV Shekelle Shekelle
y mantendrá libre de condensaciones las trampas de agua.
El profesional de enfermería realizará la toma de secreciones El profesional de enfermería ministrara la antibioticoterapia durante
endotraqueales para que se determine el microorganismo específico A 12 a 15 días en presencia de infección por bacilos Gram- negativos A
en el cultivo. El resultado dirigirá el tratamiento de antibiótico de Shekelle no fermentadores (NF-GNB) Se deberá llevar conteo diario del día en Shekelle
acuerdo a resistencia y sensibilidad del germen. que va el antibiótico.
Se recomienda mantener a los pacientes normotérmicos en el A A
transoperatorio y posoperatorio inmediato para evitar riesgo de Shekelle Shekelle
25
infección de herida quirúrgica y otras complicaciones, además de El profesional de enfermería implementara las 4 intervenciones a
proveer confort al paciente. todos los pacientes de cuidados intensivos con ventilación
mecánica sin omitir una de ellas.
1. Elevación de la cabeza del paciente
El profesional de la salud suspenderá diariamente la sedación del A 2. Interrupción diaria de la sedación y evaluar la preparación
paciente para progresar en el destete del ventilador. Shekelle para el destete.
3. Prevención de la ulcera gástrica
4. Profilaxis de ulcera gástrica
El uso de antibióticos profilácticos se recomienda en pacientes con No use agentes antimicrobianos tópicos en la herida quirúrgica que
A A
factores de riesgo o antecedente de infección de heridas quirúrgicas se cierra por primera intención para reducir el riesgo de infección de
Shekelle NICE
previas. sitio quirúrgico.
Ministrar previa prescripción médica, por sonda orogástrica o A Ministrar antibiótico profiláctico vía tópica previa prescripción A
nasogástrica los probióticos simples (Lactobacillus plantarum) Shekelle médica, con dedo enguantado. Shekelle
Colocar al paciente en posición prona cuando presente insuficiencia A Realizar higiene de manos antes y después de cambiar los apósitos y A
respiratoria hipóxemica para mejorar la oxigenación. Shekelle en cualquier contacto con el sitio quirúrgico Shekelle
El personal de enfermería recomendara a familiares y visitantes el
Use solución salina estéril para limpiar la herida en las primeras 48
D uso correcto del equipo de protección como: gafas, cubrebocas, bata C
horas posteriores a la cirugía. El paciente puede asear la herida con
NICE y guantes que ayuden a prevenir la transmisión de la influenza e Shekelle
agua corriente y bañarse con seguridad 48 horas después de la cirugía.
infecciones cruzadas.
El profesional de enfermería no colocara a el paciente con apoyo C No use soluciones de ácido bórico o clorinadas en gasa, o gasa de
mecánico ventilatorio en posición decúbito supino. Shekelle algodón con humectante o solución antiséptica de mercurio para D
En caso de sepsis grave no debe retrasarse el inicio de antibióticos para C manejar la herida quirúrgica que se va a cerrar por segunda SING
la toma de muestras. Shekelle intención.
Se deben de tomar por lo menos 3 muestras de tejido transquirúrgico C Referir con el especialista en heridas para valorar la viabilidad del D
(membranas, tejido blando y/o hueso) para cultivo. Shekelle tejido, en heridas que cerrarán de segunda intención. SING
El personal de enfermería deberá llevar a cabo el cuidado bucal C
cepillando con hisopo en toda la cavidad cada 4 horas. Shekelle
6. Síndrome de fragilidad del anciano hospitalizado

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Valorar el •Estado cognitivo 1.Desviación grave del rango
Síndrome de fragilidad del anciano proceso de •Fuerza muscular normal Cada indicador tendrá
hospitalizado envejecimien 2.Desviación sustancial del una puntuación
to físico rango normal correspondiente a la
Factores relacionados (causas) (E): 3.Desviación moderada del valoración inicial,
Alteración del funcionamiento cognitivo, rango normal basada en la escala de
desnutrición, estilo de vida sedentaria, 4. Desviación leve del rango medición que sirve para
historial de caídas, hospitalización normal evaluar el resultado
prolongada, obesidad, trastornos 5. Sin desviación del rango esperado.
psiquiátricos, entre otros. normal El objeto de las
intervenciones es
Características Definitorias (Signos y Mejorar la • Come 7. Gravemente mantener la
Síntomas) (ED): capacidad • Se viste comprometido puntuación e
Aislamiento social, déficit de para los • Uso del inodoro 8. Sustancialmente idealmente
autocuidados: alimentación, baño, uso autocuidados • Se baña comprometido aumentarla.
del inodoro o vestido, desequilibrio : actividades • Se peina 9. Moderadamente Ambos puntajes solo
nutricional: ingesta inferior a las de la vida • Higiene comprometido pueden ser
necesidades, desesperanza, deterioro de diaria • Higiene oral 10. Levemente determinados en la
la ambulación, memoria o movilidad • Ambulación comprometido atención
física, disminución del gasto cardíaco, • Movilidad en silla de ruedas 11. No comprometido individualizada a la
fatiga o intolerancia a la actividad, • Realización del traslado persona, familia o
demencia, perdida de la memoria, entre comunidad expresada
otros Mantener el  Se adapta a las necesidades cambiantes para la 1.Nunca demostrado en los registros clínicos
desarrollo del resistencia 2.Raramente demostrado de enfermería.
adulto mayor  Acepta ayuda de otros 3.A veces demostrado
 Desafía los estereotipos de la discriminación por 4.Frecuentemente
razón de edad demostrado
 Deriva la ayuda de creencias religiosas o espirituales 5.Siempre demostrado
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Valorar en el adulto mayor la capacidad de toma de decisiones y A Valorar el estado nutricio de los adultos mayores evaluando con A
autocuidado a través de una historia detallada de medicamentos, Shekelle especial énfasis la presencia de desnutrición o factores para la misma Shekelle
capacidad para auto administrarse medicamentos y presencia de nuevos y con base en los resultados establecer el régimen nutricional más
síntomas para mejorar la calidad de vida adecuado o bien referir el área que corresponda.
26
Se recomienda la intervención con terapia física en un programa de A Utilizar la escala “índice de Katz” para evaluar la funcionalidad del A
ejercicios que se realice dos veces al día durante el periodo de Shekelle anciano a partir de las actividades de la vida diaria y determinar la Shekelle
hospitalización, con una duración de 30 minutos por sesión, iniciando actividad de relajación en la cual pueda desarrollar el adulto mayor.
con 5 a 10 repeticiones de cada ejercicio.
Incluir en la evaluación del riesgo de caídas: Historia de caídas, revisión B Se debe realizar una evaluación inicial, llevar un seguimiento del peso B
de medicación, historia de los factores de riesgo relevantes, problemas Shekelle y la medición de masa muscular en todo paciente que ingresa a Shekelle
médicos agudos o crónicos, examen físico, evaluación detallada de la hospitalización. Es importante identificar a pacientes en riesgo que
marcha, el equilibrio y los niveles de movilidad, la función neurología: desarrollarán pérdida de masa muscular.
evaluación cognitiva, reflejos, la fuerza muscular, estado cardiovascular, Se recomienda utilizar el índice de Barthel para evaluar la B
evaluación de la agudeza visual, examen de los pies y el calzado, funcionalidad debido a que además es un fuerte predictor Shekelle
evaluación funcional, evaluación de las actividades de la vida diaria, independiente de sobrevida en pacientes hospitalizados.
habilidades en el uso de los equipos de movilidad en caso de requerirlo.
Orientar al adulto mayor sobre el envejecimiento, para lograr la C Se recomienda incluir dentro del programa de rehabilitación integral C
asimilación de este proceso lo más rápido posible, evitando la Shekelle del paciente adulto mayor hospitalizado a la familia y/o cuidador Shekelle
dependencia temprana en las actividades de la vida diaria. proporcionando programas de enseñanza de ejercicios y
Recomendar a la familia no realizar estereotipos negativos de los adultos C recomendaciones para realizar en casa y dar seguimiento posterior a
mayores para evitar sentimientos de soledad y conductas dependientes. Shekelle la hospitalización tanto del paciente como del cuidador primario para
Fomentar en el adulto mayor la búsqueda de la espiritualidad y las C prevenir la presencia de colapso y si éste se presentara, minimizar el
prácticas religiosas como sistema de apoyo en la prevención del suicidio. Shekelle impacto sobre el paciente
7. Riesgo de cansancio del rol de cuidador

ESPERADO DIANA
Etiqueta (problema) (P): Afrontamiento Establece la flexibilidad de los roles. Cada indicador tendrá
Riesgo de cansancio del rol de de los Afronta los problemas. una puntuación
cuidador problemas de Controla los problemas. correspondiente a la
la familia Utiliza estrategias para reducir el estrés. valoración inicial,
Factores relacionados (causas) Comparte responsabilidad basada en la escala de
(E): Organiza momentos de descanso. medición que sirve
Actividades de cuidados excesivos, para evaluar el
Obtiene ayuda familiar.
ampliación de la duración del cuidado resultado esperado.
Utiliza el sistema de apoyo familiar disponible. 1. Nunca demostrado
requerido, codependencia, El objeto de las
complejidad de las tareas de 2.Raramente demostrado intervenciones es
• Trastorno de la dinámica familiar
cuidados, conflicto entre diferentes Alteración del mantener la
• Productividad laboral 3. A veces demostrado.
compromisos del rol del cuidador, estilo de vida puntuación e
• Interacciones sociales
deterioro de la salud del cuidador, ser del cuidador 4. Frecuentemente idealmente
• Realización del rol
mujer la responsable del cuidado, principal aumentarla.
• Responsabilidades del rol demostrado
exposición a violencia, factores Ambos puntajes solo
estresantes, falta de experiencia con 5. Siempre demostrado pueden ser
• Nivel de actividad
los cuidados, tiempo insuficiente de Conocimiento: determinados en la
• Actividades apropiadas
descanso del cuidador, entre otros. conservación atención
• Equilibra descanso y actividad
de la energía individualizada a la
• Métodos para conservar la energía
persona, familia o
• Mecánica corporal
comunidad expresada
• Cómo utilizar dispositivos de ayuda
en los registros
• Limitaciones de energía
clínicos de
enfermería.
• Agotamiento
Nivel de fatiga
• Estado de ánimo deprimido
• Alteración de la concentración
• Descenso de la motivación
• Cefalea
• Actividades de la vida diaria
• Satisfacción con la vida.

Fortalecer la
• Sensación de control.
salud
• Autoestima.
emocional del
• Culpa.
cuidador
• Resentimiento.
principal
• Depresión.
Nivel / Nivel /
Grado Grado
Evaluar los siguientes factores de riesgo relacionados con el cuidador: D Evaluar si existen síntomas de sospecha de colapso en el cuidador, tales C
 Sexo femenino, diversos roles familiares y laborales. NICE como: NICE
 Grado de conocimiento que posee para cuidar.  Ansiedad, tristeza o depresión.
 Economía de la familia.  Insomnio, miedo o angustia.
 Estado de salud del cuidador.  Irritabilidad, ira o enojo.
 El tiempo que dedica a cuidar.  Labilidad emocional.
27
 La posibilidad de descanso y relación con la persona cuidada  Aislamiento y soledad.

 Cansancio y agotamiento físico.
 Sentimiento de culpa.
 Salud física deteriorada
Utilizar la escala de sobrecarga del cuidador de Zarit para explorar C Evaluar factores relacionados con la persona cuidada, como son: C
diferentes campos y enfocar las intervenciones ulteriores: NICE  Nivel de dependencia. NICE
 Aspectos de sobrecarga.  Duración y gravedad de la enfermedad.
 Abandono del autocuidado, tanto en salud como imagen.  Síntomas asociados a discapacidad y comportamiento de la
 La vergüenza ante el comportamiento del enfermo. persona cuidada
 Irritabilidad ante la presencia del enfermo.
 Miedo de cuidados o el futuro familiar.
 Pérdida del rol social.
 Asumir los cuidados del familiar.
 Sentimientos de culpabilidad.
28
ANEXOS
ESCALA DE BRADEN PARA LA VALORACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
PUNTUACIÓN
CRITERIOS EVALUACIÓN POR
CRITERIO
PERCEPCIÓN 1. Completamente limitada 2. Muy limitada 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones 1-2 con riesgo
SENSORIAL Al tener disminuido el nivel de Reacciona solo ante estímulos dolorosos. No Reacciona ante órdenes verbales pero no Responde a órdenes verbales. 3-4 sin riesgo
Capacidad para conciencia o estar sedado, el paciente puede comunicar su malestar excepto mediante siempre puede comunicar sus molestias o la No presenta déficit sensorial
reaccionar ante una no reacciona ante estímulos dolorosos, quejidos o agitación o presenta un déficit necesidad de que le cambien de posición o que pueda limitar su
molestia quejándose, estremeciéndose o sensorial que limita la capacidad de percibir dolor presenta alguna dificultad sensorial que capacidad de expresar o sentir
relacionada con la agarrándose o capacidad limitada de o molestias en más de la mitad del cuerpo. limita su capacidad para sentir dolor o dolor o malestar.
presión sentir en la mayor parte del cuerpo. malestar al menos en una de las
extremidades.
EXPOSICIÓN A LA 1. Constantemente húmeda 2. A menudo húmeda 3. Ocasionalmente húmeda 4. Raramente húmeda 1-2 con riesgo
HUMEDAD La piel se encuentra constantemente La piel está a menudo pero no siempre húmeda. La piel está ocasionalmente húmeda La piel está generalmente 3-4 sin riesgo
Nivel de exposición expuesta a la humedad por sudoración, La ropa de cama se ha de cambiar al menos una requiriendo un cambio suplementario de seca.
de la piel a la orina. Se detecta humedad cada vez que vez en cada turno. ropa de cama aproximadamente una vez al La ropa de cama se cambia de
humedad se mueve o gira el paciente. día. acuerdo con los intervalos
fijados para los cambios de
ACTIVIDAD 1. Encamado/a 2. En silla 3. Deambula ocasionalmente 4.rutina.
Deambula frecuentemente
Nivel de actividad Paciente constantemente encamado/a. Paciente que no puede andar o con Deambula ocasionalmente con o sin ayuda Deambula fuera de la 1-2 con riesgo
física. deambulación muy limitada. durante el día pero para distancias muy habitación al menos dos veces 3-4 sin riesgo
No puede sostener su propio peso y necesita cortas. Pasa la mayor parte de las horas al día y dentro de la habitación
ayuda para poder pasar a una silla o a una silla de diurnas en la cama o en silla de ruedas. al menos dos horas durante
ruedas. las horas de paseo.
MOVILIDAD 1. Completamente inmóvil 2. Muy limitada 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones 1-2 con riesgo
Capacidad para Sin ayuda no puede realizar ningún Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la Efectúa con frecuenta ligeros cambios en la Efectúa frecuentemente 3-4 sin riesgo
cambiar y controlar cambio en la posición del cuerpo o de posición del cuerpo o de las extremidades, pero posición del cuerpo o de las extremidades importantes cambios de
la posición del alguna extremidad. no es capaz de hacer cambios frecuentes o por sí solo/a. posición sin ayuda.
cuerpo. significativos por sí solo.
NUTRICIÓN 1. Muy pobre 2. Probablemente inadecuada 3. Adecuada 4. Excelente 1-2 con riesgo
Patrón usual de Nunca ingiere una comida completa. Rara vez come una comida completa y Toma más de la mitad de la mayoría de las Ingiere la mayor parte de la 3-4 sin riesgo
ingesta de Rara vez toma más de un tercio de generalmente come sólo la mitad de los comidas. Come un total de cuatro servicios al comida.
alimentos cualquier alimento que se le ofrezca. alimentos que se le ofrecen. día de proteínas (carne o productos lácteos). Nunca rehúsa una comida.
Diariamente come dos servicios o menos La ingesta proteica incluye sólo tres servicios Ocasionalmente puede rehusar una comida Habitualmente come un total
con aporte proteico (carne o productos de carne o productos lácteos por día. pero tomará un suplemento dietético si se le de cuatro o más servicios de
lácteos). Ocasionalmente toma un suplemento ofrece. carne o productos lácteos.
Bebe pocos líquidos. No toma dietético. Recibe nutrición por sonda nasogástrica o por Ocasionalmente come entre
suplementos dietéticos líquidos. Está Recibe menos de la cantidad óptima de una vía parenteral cubriendo la mayoría de sus horas.
en ayunas y/o en dieta líquida o dieta líquida o por sonda nasogástrica. necesidades. No requiere suplementos
sueros más de cinco días. dietéticos.
ROCE Y PELIGRO DE 1. Problema 2. Problema potencial 3. No existe problema 4. Sin limitaciones 1-2 con riesgo
LESIONES Requiere moderada o máxima asistencia para ser Se mueve muy débilmente o requiere de Aparente Se mueve en la cama Efectúa frecuentemente importantes 3-4 sin riesgo
movido. mínima asistencia. Durante los movimientos, y en la silla con independencia cambios de posición sin ayuda.
Es imposible levantarlo/a completamente sin que la piel probablemente roza contra parte de las y tiene suficiente fuerza
se produzca un deslizamiento entre las sábanas. sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros muscular para levantarse
Frecuentemente se desliza hacia abajo en la objetos. completamente cuando se
cama o la silla, requiriendo de frecuentes La mayor parte del tiempo mantiene mueve. En todo momento
reposicionamientos con máxima ayuda. relativamente una buena posición en la silla o mantiene una buena posición
La existencia de espasticidad, contracturas o en la cama, aunque en ocasiones puede en la cama o la silla.
agitación producen un roce casi constante. resbalar hacia abajo.
Alto Riesgo: puntuación Total < 12 Riesgo Medio: puntuación Total 13-14 Riesgo Bajo: puntuación total 15-16 si es menor de 75 años o de 15-18 si es mayor o igual a 75
ESCALA DE YESAVAGE PARA DEPRESIÓN GERIÁTRICA GDS-15
Se asigna un punto por cada respuesta que

coincida con lo marcado en negrita, la suma
total se valora, como sigue:
0-4 Normal
5-8 Depresión Leve
9 a 11 Depresión Moderada
12 o más Depresión severa
29
VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA-

EXAMEN COGNOSCITIVO MINIMENTAL
INDICE DE KATZ
ESCALA. ÍNDICE DE RIESGO DE CAÍDAS DOWNTON

ÍTEMS PUNTAJES
Conocimiento de caídas previas:
No 0
Sí 1
Medicaciones:
Ninguno 0
Tranquilizantes/Sedantes 1
Diuréticos 1
Anti-hipertensivos (además de diuréticos) 1
Otros medicamentos 0
Antiparquinsonianos 1
Antidepresivos 1
Deficiencia sensoriales:
Ninguna 0
Discapacidad visual 1
Discapacidad auditiva 1
Discapacidad de miembros (superiores e inferiores) 1
Estado mental:
Orientado 0
Confundido (discapacidad cognitiva) 1
Capacidad para deambular:
Normal (camina seguro sin ayuda) 0
Seguro con ayuda para caminar 0
Insegura (con ó sin ayuda para caminar) 1
Incapaz 0
Las puntuaciones de los ítems se suman a un índice total, rango de 0 a 11,
donde 3 o más se toma para indicar un alto riesgo de caídas.
30
STRATIFY RISK ASSESSMENT TOOL STRATIFY: EVALUACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO ESCALA DE

HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN DE RIESGOS TINETTI
No. Preguntas Sí/No
1 ¿El paciente hospitalizado presencia caída o tiene Sí= 1 No= 0
antecedentes de caídas en la sala desde su ingreso?
2 ¿Se agita el paciente? Sí= 1 No= 0
3 ¿Tiene el paciente discapacidad visual en la medida Sí= 1 No= 0
en que la función de todos los días se ve afectada?
4 ¿Es frecuente la necesidad de ir al baño? Sí= 1 No= 0
5 ¿El paciente tiene una puntuación de transferencia Sí= 1 No= 0
y movilidad combinada de 3 o 4? (Cálculo de abajo)
Traslado puntuación: elija una de las siguientes
opciones que describe mejor el nivel de la
capacidad del paciente cuando la transferencia de la
cama a una silla:
0= No
1= Necesidad importante de ayuda
2= Necesita ayuda menor
3= Independiente
Puntuación de Movilidad: elige una de las siguientes

opciones que describe mejor el nivel de movilidad
del paciente:
0= Inmóvil
1= Independiente con la ayuda de una silla de
ruedas
2= Usa ayuda para caminar o ayuda de una persona
3= Independiente
Puntaje combinado(transferencia +
movilidad)_____________
Puntaje total de las preguntas 1 a
5:______________
0= Bajo riesgo
1= Riesgo moderado
2 o superior= Alto Riesgo
INVENTARIO DE RECURSOS SOCIALES DEL ADULTO MAYOR DE DIAZ-VEIGA ESCALA DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR DE ZARIT
31
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS O CONDUCTAS

HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
PROBLEMATICAS
CRITERIOS CLÍNICOS PARA LA DETECCIÓN DEL DELIRIUM: CONFUSSION ASSESMENT METHOD (CAM)
32
ACTIVIDADES RELAJANTES PARA MANEJO DE ESTRES EJERCICIOS DE CONCIENCIA PLENA PARA MANEJO DE ESTRES
33
34
35
MINI EXAMEN DEL ESTADO MENTAL (MMSE) FOLSTEIN
36
TEST DEL INFORMADOR (BREVE)
37
38
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICA
1. Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC). Moorhead S., Johnson M., Mass LM. Swanson; E.
Elsevier. 5°. Edición. Barcelona, España. 2014.
2. International. Diagnósticos Enfermeros NANDA. Definiciones y Clasificación. 2012-2014. Herdman TH;
Elsevier. Barcelona, España.2013
3. Guía de práctica clínica de intervenciones de Enfermería en la prevención de úlceras por presión en el
paciente adulto y pediátrico en el segundo y tercer nivel de atención. Resumen de evidencias y
recomendaciones: Guía de Práctica Clínica de Enfermería. México: ISSSTE-790-2015; CENETEC, 2015.
Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html#
4. Guía de práctica clínica prevención y tratamiento de úlceras por presión a nivel hospitalario. Resumen
de evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: IMSS-105-2008; CENETEC, Disponible
en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html#
5. Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de ulceras por presión. Resumen de
evidencias y recomendaciones: servicio de Andaluz de salud, D. L. SE-5964-07
6. Intervenciones de enfermería para la prevención de caídas en adultos mayores hospitalizados.
Resumen de evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica de Enfermería. México: Secretaría
de Salud, CENETEC, 2015. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestro.GPC.htm#
7. Guía de práctica clínica detección y manejo del colapso del cuidador. Resumen de evidencias y
recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México: IMSS-781-2015; CENETEC, 2015. Disponible
8. Plan de cuidados prevención de úlceras por presión. Catálogo Nacional de Planes de Cuidados de
Enfermería, Paginas 98-112. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud, Dirección general
de Calidad y Educación en Salud, Secretaría de Salud, primer edición 2012.
9. Protocolo para la Prevención y Manejo de Ulceras por Presión en Pacientes Hospitalizados, primera
edición: ISBN 978-607-460-214-2 Secretaria de Salud 2012.
10. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Fragilidad en el Adulto Mayor.
México: Secretaría de Salud, Actualización 2014.
11. Guía de práctica clínica Diagnóstico y Tratamiento del Insomnio Crónico en Adultos en los tres Niveles de
Atención Médica, Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SS-599-
13. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2012. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html#
12. Guía de referencia rápida: Guía de práctica clínica Diagnóstico y Tratamiento del Insomnio Crónico en
Adultos en los tres Niveles de Atención Médica, Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de
Guías de Práctica Clínica: SS-599-13. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2012. Disponible
13. Guía de Práctica Clínica Intervenciones de Enfermería para la Detección, Atención y Control de la
Depresión en el Adulto Mayor en los Tres Niveles de Atención, Evidencias y Recomendaciones Catalogo
Maestro de Guías de Práctica Clínica: SS-312-16. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2012. Disponible
14. Guía de referencia rápida: Guía de Práctica Clínica Intervenciones de Enfermería para la Detección,
Atención y Control de la Depresión en el Adulto Mayor en los Tres Niveles de Atención, Evidencias y
Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SS-312-16. México: Secretaría de Salud;
CENETEC, 2012. Disponible en:
39
15. Guía de práctica clínica Prevención, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento del Episodio Depresivo Leve y
Moderado en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención, Evidencias y Recomendaciones Catalogo
Maestro de Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-131-16. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2016.
16. Guía de referencia rápida: Guía de práctica clínica Prevención, Diagnóstico Oportuno y Tratamiento del
Episodio Depresivo Leve y Moderado en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención, Evidencias y
Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-131-16. México: Secretaría de
Salud; CENETEC, 2016. Disponible en:
17. Guía de Práctica Clínica de Intervenciones de Enfermería para la Detección, Atención y Control de la
Depresión en el Adulto Mayor en los Tres Niveles de Atención , Evidencias y Recomendaciones Catalogo
Maestro de Guías de Práctica Clínica: SS-312-16. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2016. Disponible
18. Guía de referencia rápida: Guía de Práctica Clínica de Intervenciones de Enfermería para la Detección,
Atención y Control de la Depresión en el Adulto Mayor en los Tres Niveles de Atención , Evidencias y
Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SS-312-16. México: Secretaría de Salud;
CENETEC, 2016. Disponible en:
19. Guía de práctica clínica Cuidados Paliativos, Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías
de Práctica Clínica: IMSS-440-11. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2011. Disponible
20. Guía de referencia rápida: Guía de práctica clínica Cuidados Paliativos, Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-440-11. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2011.
21. Guía de práctica clínica Prevención, Detección y Consejería en Adicciones para Adolescentes y Adultos
en el Primer Nivel de Atención, Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías de Práctica
Clínica: SS-023-08. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2015. Disponible en:
22. Guía de referencia rápida: Guía de práctica clínica Prevención, Detección y Consejería en Adicciones para
Adolescentes y Adultos en el Primer Nivel de Atención, Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro
de Guías de Práctica Clínica: SS-023-08. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2015. Disponible en:
23. Guía de Práctica Clínica de Intervenciones de Enfermería en la Atención del Adulto Mayor con Síndrome
de Inmovilidad, Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SS-312-
16. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2016. Disponible en:
24. Guía de Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica de Intervenciones de Enfermería en la Atención del
Adulto Mayor con Síndrome de Inmovilidad, Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías
de Práctica Clínica: SS-312-16. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2016. Disponible en:
25. Guía de Práctica Clínica de Intervenciones de Enfermería para un Envejecimiento Saludable, Evidencias
y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SS-312-16. México: Secretaría de
Salud; CENETEC, 2016. Disponible en:
40
26. Guía de Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica de Intervenciones de Enfermería para un
Envejecimiento Saludable, Evidencias y Recomendaciones Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:
SS-312-16. México: Secretaría de Salud; CENETEC, 2016. Disponible en:
27. Guía de Práctica Clínica, Prevención, diagnóstico y tratamiento de la Infección del sitio quirúrgico
incisional superficial en cirugía abdominal. Evidencias y recomendaciones. México; Secretaria de Salud,
CENETEC, 2013. (Fecha de consulta 1 de marzo de 2017). Disponible en:
28. Guía de Práctica Clínica, Intervenciones preventivas para la seguridad en el paciente quirúrgico.
Evidencias y recomendaciones. México; Secretaria de Salud, CENETEC, 2013. (Fecha de consulta 22 de
febrero de 2017). Disponible en:
29. Guía de Práctica Clínica, Diagnóstico y tratamiento de las infecciones asociadas a dispositivos
ortopédicos prótesis y/o material de osteosíntesis. Evidencias y recomendaciones. México; Secretaria
de Salud, CENETEC, 2013. (Fecha de consulta 22 de febrero de 2017). Disponible en:
30. Guía de Práctica Clínica, Intervenciones de enfermería en la atención del adulto mayor con fractura de
cadera. Evidencias y recomendaciones. México; Secretaria de Salud, CENETEC, 2013. (Fecha de consulta
1 de Marzo de 2017). Disponible en:
31. Guía de Práctica Clínica, Intervenciones de enfermería para la atención del adulto hospitalizado con
secuelas neurológicas de la enfermedad vascular cerebral en el segundo y tercer nivel de atención.
Evidencias y recomendaciones. México; Secretaria de Salud, CENETEC, 2016. (Fecha de consulta 1 de
marzo de 2017). Disponible en:
32. Guía de Práctica Clínica, Intervenciones de enfermería para la atención de la mujer en el proceso del
climaterio y menopausia aplicada en los tres niveles de atención. Evidencias y recomendaciones.
México; Secretaria de Salud, CENETEC, 2015. (Fecha de consulta 1 de marzo de 2017) Disponible en:
33. Tibar, E. y Col. (2010), Método para la evaluación de la confusión en la unidad de cuidados intensivos para
el diagnóstico de delirium: adaptación cultural y validación de la versión en idioma español, Med.
Intensiva. 2010;34(1):4–13, consultada el 05 de marzo de 2017 de:
http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2007/ti071i.pdf
34. Evaluación y Seguimiento Nutricional del Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención. México:
Secretaría de Salud; 11 de diciembre de 2014. en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
35. Guía de Práctica Clínica, Intervenciones de enfermería para la prevención de neumonía asociada a
ventilación mecánica (NAV) en el adulto hospitalizado en áreas críticas en segundo y tercer nivel de
atención. Evidencias y recomendaciones. México; Secretaria de Salud, CENETEC, 2015. (Fecha de consulta
22 de febrero de 2017). Disponible en:
36. Guía de Práctica Clínica, Prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección del sitio quirúrgico
insicional superficial en cirugía abdominal. Evidencias y recomendaciones. México; Secretaria de Salud,
CENETEC, 2013. (Fecha de consulta 8 de marzo de 2017). Disponible en:
41
37. Guía de Práctica Clínica, Prevención, diagnóstico y tratamiento de dehiscencia completa de herida
quirúrgica de abdomen en los tres niveles de atención. Evidencias y recomendaciones. México;
Secretaria de Salud, CENETEC, 2016. (Fecha de consulta 22 de febrero de 2017). Disponible en:
38. Guía de Práctica Clínica, Intervenciones de enfermería para la atención en adultos de 65 años y más con
infección de vías respiratorias en el primero y segundo nivel de atención. Evidencias y recomendaciones.
México; Secretaria de Salud, CENETEC, 2015. (Fecha de consulta 22 de febrero de 2017). Disponible en:
42

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CON INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA BASADAS

Planes de cuidados con intervenciones de enfermería basadas en evidencia científica

Proceso Atención de Enfermería

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Plan de cuidados de enfermería:

Riesgos para la salud de la persona adulta mayor en el ámbito ambulatorio:

Atención hospitalaria de las personas adultas mayores (PAM)

Referencias bibliográficas y electrónicas

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES (PAM)

2. Disposición familiar para mejorar el proceso de envejecimiento saludable

RIESGOS PARA LA SALUD DE LA PERSONA ADULTA MAYOR

4. Riesgo de sufrimiento espiritual en la persona adulta mayor

5. Riesgo de alteración de la nutrición en el adulto mayor

6. Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano

7. Riesgo de caída en el hogar

8. Riesgo de úlceras por presión (SI APLICA)

a) Presión continúa en prominencias 4. Movilidad excelente a la persona, familia o

9. Riesgo de infección de vías respiratorias

10. Riesgo de infección de Vías Urinarias

11. Riesgo de infección de herida quirúrgica (SI APLICA)

12. Cansancio del rol del cuidador

 Seguridad en el hogar.  Miedo de cuidados o el futuro familiar

13. Deterioro en la toma de decisiones independientes del adulto mayor

ATENCIÓN HOSPITALARIA DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES (PAM)

2. Deterioro de la nutrición por defecto

Se sugiere emplear la medición de la circunferencia abdominal en

3. Percepción de disconfort en el adulto mayor

tristeza, bajo estado de ánimo, atención

4. Riesgo de deterioro cognitivo de la persona adulta mayor

desequilibrio hidroelectrolítico en los registros clínicos

 Privación prolongada de sueño.

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• Satisfacción con la vida.

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Se asigna un punto por cada respuesta que

VALORACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA-

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