Asignatura:

Psicología Clínica

Título de trabajo:

Caso Clínico De Trastorno Depresivo

Presenta:

Docente:

Ingri Paola Cubides Murcia

Florencia Caquetá 09 Mayo de 2019

 Historia Clínica

Paciente de 70 años de edad, casado, pensionado, quien consulta porque inicia con
pesadillas hace 6 años, períodos de sueño en los cuales él se levanta de la cama y sale
corriendo, en ocasiones agrediendo a su esposa o golpeándose contra las paredes.
Estos eventos se hacen mas frecuentes hasta llegar a presentarse casi todas las noches.
El paciente recuerda sus sueños, en una oportunidad soñaba que su esposa y él sufrían
un accidente en un vehículo, el la sacaba a ella del automotor, cuando despierta estaba
cargando a su esposa en sus brazos. Hace unos dos años consultó a urgencias porque
durante el sueño, se levantó y se golpeó contra una de las paredes al huir de una de sus
pesadillas sufriendo herida en región frontal que fue suturada. La esposa y el paciente
tienen miedo a que este se duerma, porque se le presentan casi todas las noches.

Antecedentes personales de hernia hiatal y colecistectomía. No hay antecedentes de

abuso de alcohol ni de drogas

Datos Generales

Nombre: Steven Claros

Edad: 70 años

Sexo: Masculino

Estado Civil: Desconocido

Religión: Desconocido

Lugar de nacimiento: Colombia

Escolaridad: Universitario

Ocupación: Ingeniero

Persona que suministra información: Steven Claros

 Descripción clínica del caso - etiología (Criterios DSM-5):

La importancia de las estructuras del tronco encefálico en la generación del sueño MOR

y sus manifestaciones están sólidamente establecidas. Todos los pacientes con esta

para-somnia presentan aumento de la actividad electromiografía tónica y fásica durante

el sueño MOR, en comparación con sujetos normales no se acompaña de aumento en

el porcentaje del tiempo total del sueño MOR. Esto sugiere que esta parasomnia está

relacionada a una alteración de los substratos neurales del tronco encefálico

responsable de la atonía del sueño MOR, en concordancia con 'las observaciones

clínicas y las investigaciones llevadas a cabo en animales.

El trastorno comporta-mental del sueño MOR podría ser el resultado de la reducción

sutil de la actividad neuronal de la serotonina o noradrenalina responsables por la

inhibición fásica del sueño MOR. Por lo tanto, la relación de desinhibición de

mecanismos físicos relacionados con la atonía muscular podría ser crucial en las

manifestaciones de este trastorno.

Posibles hipótesis (biológicas o de aprendizaje social)

Al paciente se le detecta posibles Factores Biológicos. están vinculados al Trastorno de

Depresión Mayor: Dopamina, la cual está relacionada con la atención, motivación, placer,

interés en la vida y recompensa; Norepinefrina, relacionada a la energía, alerta, atención e interés

en la vida; y la Serotonina, vinculada con la regulación de nuestras reacciones emocionales,

ansiedad, compulsiones y obsesiones.

Proceso de evaluación
Se procede aplicar la Escala de Hamilton para la depresión (HAM-D) al paciente Marcos con

la previa autorización de él, esta prueba presenta una estructura de 16 ítems donde se le evalúa los

siguientes ítems.

1. Sentimientos de culpa

2. Suicidio

3. Insomnio precoz

4. Insomnio intermedio

5. Insomnio tardío

6. Trabajo y actividades

7. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad de concentración disminuida,

disminución de la actividad motora)

8. Agitación psicomotora

9. Ansiedad psíquica

10. Ansiedad somática (signos físicos de ansiedad: gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea,

eructos, indigestión, etc.; cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas; respiratorios: hiperventilación,

suspiros; frecuencia de micción incrementada; transpiración)

11. Síntomas somáticos gastrointestinales

12. Síntomas somáticos generales

13. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales)

14. Hipocondría

15. Pérdida de peso

16. Introspección (insight)

Cada cuestión tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una puntuación de 0-2 o de 0-4

respectivamente. La puntuación total va de 0 a 52.

  No deprimido: 0-7

 Depresión ligera/menor: 8-13

 Depresión moderada: 14-18

 Depresión severa: 19-22

 Depresión muy severa: >23

Resultados de la evaluación

La evaluación arroja un resultado de Depresión Severa, ya que obtuvo un puntaje mayor a

20, presentando en el paciente un cuadro depresivo preocupante por lo que se procede hacer

acompañamiento al paciente e intervenciones psicológicas, con él y sus familiares más cercanos.

Diagnóstico clínico (Criterios DSM-5)

Luego de realizar la evaluación al paciente y de acuerdo al criterio DSM 5, se pudo

evidenciar que el señor Marcos Antonio Silva Villalobos, tiene un posible trastorno de

DEPRESION MAYOR, por medio de la recopilación de la historia clínica dada por el mismo se

puede evidenciar todas las causas que le afecta en su diario vivir.

Criterios para el episodio Mayor

a. Presencia de 5 (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas que representan

un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo

depresivo o (2) perdida de interés o de la capacidad para el placer.

1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del dia, casi cada dia según lo indica el propio

sujeto (p. ej., llanto) Nota en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
 2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las

actividades la mayor parte del dia, casi cada dia (según refiere el propio sujeto u observan

los demás).

3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p.ej., un cambio del 5%

del peso corporal en un mes), o perdida o aumento del apetito casi cada dia. Nota: en niños

hay que valorar el fracaso en logra los aumentos de peso esperables.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada dia.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada dia (observable por los demás, no

meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).

6. Fatiga o perdida de energía casi cada dia.

7. Sentimiento de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)

casi cada dia (no los simples autoreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada dia (ya

sea una atribución subjetiva o una observación ajena).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida

recurrente sin un plan especifico o una tentativa de suicidio o un plan especifico para

suicidarse.

b. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

c. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social , laboral, o de otras

áreas importantes de la actividad del individuo

d. Los síntomas no son debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia(ej:,una droga, un

medicamento) o una enfermedad medica (p.ej., hipotiroidismo).

e. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p.ej., después de la pérdida de un

ser querido), los síntomas persisten durante más de dos meses o se caracterizan por una acusada

incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, y ideación suicida, síntomas

psicóticos o enlentecimiento psicomotor

Tratamiento y objetivos de la intervención de acuerdo con los resultados de la evaluación.

Tratamiento psicoterapéutico: con terapia cognitivo-conductual. Se utilizó la

psicoterapia de apoyo, en la que se ayudó al paciente y familia, a adaptarse a la enfermedad y al

medio. A los 6 meses, aunque tuvo que seguir tomando el tratamiento bastante tiempo, el paciente

mejoró mucho, sin ideas suicidas, y desapareciendo muchos síntomas como el insomnio, la

anhedonia entre otros.

 Conclusiones Generales

La depresión es una enfermedad que se puede tatar siempre y cuando el paciente

contribuya para su recuperación, como podemos observar la depresión es más común de lo que

pensamos, pues existen varios factores tanto a nivel social, cultural, económico o incluso

genético o biológico o episodios traumáticos, que pueden ocasionar que una persona padezca de

este trastorno.