CONCEPTO

La mayoría de las definiciones propuestas incluyen tres aspectos considerados

como los más característicos de la enfermedad: inflamación,

obstrucción bronquial oscilante y reversible e hiperrespuesta bronquial

inespecífica. De acuerdo con ello se puede considerar el asma como

una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa

hiperrespuesta bronquial frente a estímulos diversos. Si actúan conjuntamente,

ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya

intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.

EPIDEMIOLOGÍA

Existe una gran variabilidad de un país a otro y entre regiones de un

mismo país en la prevalencia de la enfermedad. Factores genéticos y

ambientales explican las diferencias en la prevalencia de la enfermedad

en diversas comunidades y regiones del mundo. En los países con

mayor prevalencia (Australia, Nueva Zelanda), el asma afecta al 30%

de los niños. En España la prevalencia oscila entre el 3% de algunas

regiones y el 12% de otras. Los niños están más predispuestos que las

niñas al desarrollo de asma. En los adultos jóvenes la enfermedad afecta

más a las mujeres. Esta predominancia desaparece en los ancianos, en

los que el asma se presenta en ambos sexos con la misma frecuencia.

Cuando se analiza la evolución del asma de manera prospectiva desde

la infancia a la edad adulta se observa que la mayoría de los niños que

presentan síntomas en los primeros 3 años de vida (sibiladores precoces)

suelen presentar una remisión de sus síntomas en los siguientes 3

años. Los síntomas de estos niños no se consideran debidos al asma y

se atribuyen al hecho de poseer un menor tamaño de las vías aéreas,

lo que facilita el desarrollo de sibilancias con las infecciones víricas,

fenómeno que desaparece con el crecimiento. Cuando los síntomas

de asma comienzan más tarde (sibiladores tardíos) o en los sibiladores

precoces en los que persisten los síntomas más allá de los 3 años, suele

encontrarse historia familiar de asma, títulos elevados de IgE sérica y

sensibilización a alérgenos, lo cual sugiere que su proceso es un asma

real que está relacionada con el desarrollo de atopia.

En las cuatro últimas décadas se ha observado un aumento en la

prevalencia de la enfermedad. Dado que en la mayoría de los casos el asma se inicia en la

infancia, se cree que un defecto en la maduración

del sistema inmunitario del niño podría favorecer la aparición de

enfermedades de base alérgica por predominar la respuesta del tipo

Th2. La teoría más en boga, denominada teoría de la higiene, propone

que la disminución de las infecciones víricas, la menor exposición a

sustancias procedentes del reino animal (endotoxinas) y alteraciones

en la flora intestinal ocasionadas por cambios en los hábitos dietéticos,

retrasan la maduración del sistema inmunitario y con ello la tendencia

al desarrollo de enfermedades alérgicas como el asma y la rinitis. Las

familias numerosas sufren menos asma que las que cuentan con uno

o dos hijos, fenómeno que ha sido atribuido a que con menos hijos se

producen y se transmiten menos infecciones víricas infantiles de un

hermano a los otros. La vida rural también protege del asma, hecho

que se atribuye a que la exposición a endotoxinas de origen animal

(vacas, cerdos, perros) reduce las respuestas Th2.

En dos ocasiones, el aumento de las muertes por asma ha alcanzado

el grado de epidemia. El primer episodio ocurrió en los años sesenta

en Gran Bretaña y el segundo, en Nueva Zelanda en los ochenta. En

ambas ocasiones se relacionó el fenómeno con la utilización de dosis

elevadas de broncodilatadores betamiméticos. En el primer caso se

trataba del isoproterenol, y en el segundo, del fenoterol.

FISIOPATOLOGÍA

En la fisiopatología del asma bronquial se deben tener en cuenta los

siguientes aspectos: inflamación bronquial, alergia y atopia e hiperrespuesta

bronquial.

Inflamación bronquial

En la inflamación intervienen células y mediadores químicos.

Células

La acumulación de eosinófilos y sus productos (proteína mayor

básica, proteína catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las

características del asma. El infiltrado eosinófilo es el resultado de

varios fenómenos: a) aumento de la formación de eosinófilos en la

médula ósea; b) atracción hacia la mucosa bronquial desde los vasos

por citocinas, adhesinas y factores quimiotácticos, y c) activación

in situ para que liberen sus productos. Es posible que el trasiego de

eosinófilos esté regulado por linfocitos T activados del tipo CD4

presentes en la mucosa respiratoria, los cuales se caracterizan por

elaborar las citocinas (IL-3, IL-5, GM-CSF y eotaxina) que atraen,

y activan la supervivencia de los eosinófilos. Estudios recientes han

permitido reclasificar los linfocitos T en varios grupos denominados

Th1, Th2, Th17 y T reguladores (Treg). Los Th2 intervienen en las

reacciones inmunológicas que participan en la inflamación del asma.

El aumento de la prevalencia del asma se ha relacionado con una

polarización excesiva hacia respuestas del tipo Th2 en la población.

La presencia de eosinófilos y mastocitos activados en el epitelio y en

la luz bronquial ocasiona el aumento de las concentraciones de los

productos elaborados por estas células (histamina, prostaglandina D2

y leucotrienos). Las células cebadas poseen receptores para las IgE y

contienen numerosos gránulos que almacenan sustancias preformadas

que se liberan en las respuestas alérgicas.

Mediadores químicos

Los eosinófilos y mastocitos, pueden liberar sustancias químicas capaces

de ocasionar edema y broncoconstricción de la mucosa respiratoria;

entre ellas destacan la histamina, los eicosanoides (derivados del ácido

araquidónico) y el factor activador de las plaquetas (PAF). La histamina

es broncoconstrictora y según se ha demostrado, aumenta en las

secreciones bronquiales tras una reacción alérgica. Los eicosanoides y el

PAF se sintetizan a partir de los fosfolípidos de las membranas celulares

por la acción de una enzima denominada fosfolipasa A2 (fig. 74-3). Los

eicosanoides pueden seguir dos vías metabólicas: la de la COX y la de la

lipooxigenasa. Por medio de la primera se forman las prostaglandinas,

los tromboxanos y la prostaciclina. Entre las prostaglandinas, la PGD2

y la PGF2a actúan como potentes broncoconstrictores, mientras que

la PGE2 ejerce una acción broncodilatadora. Durante las reacciones

alérgicas inmediatas se encuentran cantidades elevadas de PGD2 en las secreciones

bronquiales, lo que permite suponer que esta prostaglandina

es en parte responsable de la obstrucción bronquial. A través de

la lipooxigenasa se sintetizan diferentes metabolitos según las enzimas

que intervengan. Las tres vías más importantes son la 5, la 12 y la 15,

aunque sólo la primera y la última participan en el asma bronquial.

Por la vía de la 5-lipooxigenasa se forman los leucotrienos LTB4, LTC4,

LTD4 y LTE4. Los tres últimos se conocen como leucotrienos cisteinilos.

El PAF es un broncoconstrictor quimiotáctico de los eosinófilos, por

lo que su liberación, durante las reacciones alérgicas, puede ocasionar

el reclutamiento de estas células hacia el árbol bronquial.

Alergia y atopia

La atopia es una condición hereditaria caracterizada por una respuesta

inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE

frente a sustancias del medio ambiente. El asma es una enfermedad

con una predisposición genética compleja en la que están implicados

diversos genes cuya interacción con los factores ambientales se empieza

a conocer. Los genes asociados con el asma están en su mayoría localizados

en el cromosoma 5 que regula muchas citocinas implicadas

en el asma como son la IL-4, la IL-5 y la IL-13. Se han identificado

cinco nuevos genes (ADAM33, DPP110, PHF11, GPRA y HLA-G)

asociados al desarrollo del asma, aunque su papel en la patogenia de la

enfermedad es desconocido. La formación de la IgE por los linfocitos

B está regulada por la IL-4 que es sintetizada por los linfocitos Th2.

La intervención de los mastocitos en el asma bronquial se debe a la

alta afinidad que tiene la IgE para fijarse en su membrana. Cuando se

produce la reacción antígeno-anticuerpo se liberan los mediadores químicos

anteriormente señalados, los cuales causan cambios en la mucosa

bronquial que son los responsables de la obstrucción bronquial.

Alérgenos

Los antígenos o alérgenos capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad

inmediata y tardía son sustancias procedentes del medio

ambiente: pólenes, ácaros del polvo de las casas, hongos, sustancias

dérmicas de origen animal y sustancias químicas de origen industrial

(cuadro 74-1). Los pólenes son causa frecuente de rinitis y asma bronquial.

Los pacientes con alergia a los pólenes desarrollan los síntomas en

las épocas de polinización. El tipo de pólenes responsables de provocar

reacciones alérgicas varía de una zona geográfica a otra. En España, en

la zona mediterránea la Parietaria judaica, que florece de marzo hasta

septiembre, es la responsables de muchos casos de rinitis y asmas. Los

pólenes de gramíneas son también con frecuencia causantes de rinitis y

asma. Entre los árboles destacan el olivo en el sur de la península Ibérica,

que poliniza en junio; el plátano de sombra, que lo hace en marzo, y el

abedul en el norte de Europa. El ciprés, que poliniza en febrero, puede

ser el origen de algunas rinitis y asmas en los meses fríos.

Por su poder alergizante destaca el papel de los ácaros, sobre todo

del Dermatophagoides pteronyssinus, que constituye la fracción más antigénica del polvo
doméstico. Los antígenos responsables de las

reacciones alérgicas han sido identificados; así, se sabe que son glucoproteínas

excretadas con las deyecciones de los ácaros. Los alérgenos

identificados se conocen con las siglas Der p I (D. pteronyssinus) y Der f I

(D. farinae). Los ácaros proliferan sobre todo en ambientes húmedos y

cálidos. Tienen dificultades para sobrevivir en cotas superiores a 1000 m,

donde predomina el clima seco con temperaturas bajas. Moquetas,

alfombras, librerías, armarios de ropa y, sobre todo, colchones y almohadas

son los lugares donde proliferan los ácaros.

Otros antígenos responsables de crisis asmáticas son los procedentes de

los animales domésticos (perros, gatos, hámster), de granja (conejos) o

de laboratorio (cobaya, ratón, rata). Los hongos aerógenos constituyen

otro grupo de alérgenos cuya importancia real no es bien conocida

debido a las dificultades que plantea su estudio. Entre ellos destacan

Alternaria, Aspergillus fumigatus, Pullularia, Cladosporium y Penicillium.

La lista de alérgenos se amplía con numerosos productos (antibióticos,

enzimas, polvos vegetales) que, presentes en el medio laboral, pueden

ocasionar asma por mecanismos alérgicos (v. Asma de tipo ocupacional).

Hiperrespuesta bronquial
La hiperrespuesta bronquial se define como la tendencia del

árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de diversa índole

(físicos o químicos). La mayoría de

los asmáticos son hiperreactivos, aunque también hay individuos

sanos que pueden presentar hiperrespuesta bronquial y, sin embargo,

no tienen síntomas asmáticos. La reactividad bronquial se evalúa

mediante estímulos químicos (metacolina, histamina, monofosfato

de adenosina), físicos (ejercicio, hiperventilación) y modificadores de

la osmolaridad (manitol) del líquido periepitelial bronquial. El grado

de hiperrespuesta al monofosfato de adenosina se correlaciona mejor

con la intensidad de la inflamación que la observada con metacolina

o histamina. Las infecciones víricas, el ozono y la exposición a los

alérgenos pueden incrementar la hiperrespuesta bronquial. El hecho

de que en el asma la disminución de la inflamación bronquial se

acompañe de la disminución del grado de hiperrespuesta bronquial

ha llevado a pensar que ambos fenómenos están, al menos en parte,

relacionados.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Las lesiones anatomopatológicas del asma son fragilidad del epitelio,

infiltración de este y de la submucosa por células inflamatorias,

engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia de la

musculatura lisa bronquial y de las glándulas de secreción mucosa. En

los pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de

numerosos tapones de moco que ocluyen parcial o totalmente la luz

de bronquios y bronquíolos.

La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la descamación.

El infiltrado inflamatorio destaca por estar constituido por eosinófilos

activados, hecho que se demuestra por la presencia de productos

citotóxicos segregados por ellos. Junto con la infiltración eosinofílica

destaca la presencia de linfocitos colaboradores (CD4) activados y de

fenotipo Th2 predominante. El número de mastocitos activados en la

mucosa bronquial también está aumentado y se encuentran localizados

predominantemente entre las fibras del músculo liso. Se ha demostrado

que el engrosamiento de la membrana basal se debe a un aumento en

el depósito de colágeno en la lámina reticularis de la membrana basal.

Algunas alteraciones de las vías aéreas (engrosamiento de la membrana

basal, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial) se

consideran secundarias a la reparación de las lesiones de la mucosa

producidas por la respuesta inflamatoria. Sin embargo, no se puede

descartar que esta reparación con rasgos propios o atípica (remodelado)

pueda ocurrir como un fenómeno autónomo independiente

de la inflamación.

CUADRO CLÍNICO

Desde el punto de vista clínico, el asma se clasifica en intermitente,

persistente y atípica.

Asma intermitente

Cursa con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable,

intercalados con períodos asintomáticos. Esta forma clínica predomina

en la infancia. Los episodios pueden estar relacionados con

causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas (ejercicio, exposición

a tóxicos ambientales, infecciones víricas) o no mostrar relación con

causas evidentes. El número de episodios asmáticos es muy variable

de un paciente a otro y en un mismo individuo en diversas épocas. En

ocasiones, las crisis sólo aparecen en relación con hechos concretos,

como el trabajo esporádico con una sustancia desencadenante de

ataques asmáticos. También es variable la intensidad de las crisis, que

pueden ser leves, percibidas como opresiones torácicas, o presentarse

en forma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa

el paciente experimenta sensación de dificultad respiratoria, sobre

todo durante la inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es

evidente al advertirse la utilización de los músculos auxiliares de la

ventilación, por lo cual el paciente debe permanecer sentado. Asimismo,

suelen auscultarse abundantes roncus y sibilancias. En general, el

asma intermitente tiene buen pronóstico, ya que en muchos casos se

observa mejoría de los síntomas a lo largo de los años o persistencia de

una situación estacionaria con síntomas leves. Es frecuente que en los

niños con asma intermitente los síntomas de la enfermedad mejoren,

e incluso desaparezcan, al llegar a la adolescencia.

Asma persistente

Se caracteriza por síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y

sensación disneica oscilante y variable en su intensidad. Los síntomas

suelen aumentar por las noches, durante las primeras horas de la

madrugada. El empleo de fármacos broncodilatadores es obligado

en estos pacientes, los cuales con frecuencia presentan agudizaciones

graves de su enfermedad. Esta forma de presentación clínica es poco

frecuente en el asma infantil y suele observarse en los asmáticos que

inician la enfermedad en la edad adulta, aunque en algunos casos se

recoge en la historia clínica la existencia de asma intermitente en la

infancia que se cronifica. Algunos pacientes refieren el antecedente

de asma en la infancia que, tras desaparecer al llegar a la adolescencia,

se reinicia de nuevo en la edad adulta, pero esta vez en forma de

asma persistente. En ocasiones, algunos pacientes evolucionan a la

cronicidad tras un corto período de tiempo de síntomas intermitentes.

Muchos enfermos relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio

catarral de aparente etiología vírica. La tos y la disnea del asma

persistente suelen sufrir oscilaciones que pueden guardar relación con

alguna enfermedad específica u ocurrir sin causa aparente. La alergia

como causa desencadenante es detectada en una proporción baja de

pacientes en comparación con el asma intermitente, aunque un número

no despreciable de asmas persistentes se debe a la exposición continuada a

alérgenos (ácaros, animales domésticos, alérgenos laborales). Es característico

del asma persistente que los síntomas empeoren durante las primeras

horas de la madrugada. Si se realiza un control continuado de la función

ventilatoria, por ejemplo, mediante la determinación del flujo espiratorio

máximo (PEF), se observa que la obstrucción bronquial sigue un ritmo

circadiano y se acentúa por las mañanas. Cuando la diferencia entre los

valores del flujo máximo correspondientes a la madrugada y al resto del

día es pronunciada, se considera que el asma muestra un patrón de caídas

matutinas (fig. 74-4). Este tipo de oscilaciones se atribuye a la amplificación

exagerada de un fenómeno que ocurre en las personas sanas, ya que

en estas las resistencias bronquiales también oscilan, aunque de forma

menos acentuada que en los asmáticos. En algunos casos se puede observar

en las gráficas del PEF oscilaciones erráticas que incluso ocurren cuando

el paciente recibe tratamiento antiasmático adecuado. A este modelo de

asma se le denomina asma lábil. El asma persistente tiene peor pronóstico

que el intermitente, y el paciente con esta forma clínica rara vez llega a

curarse y suele requerir tratamiento y supervisión médica de por vida.

Asma atípica

En algunos asmáticos la enfermedad se presenta en forma de tos

persistente, disnea de esfuerzo u opresión torácica. La relevancia de

la tos en la historia de los pacientes lleva a orientaciones diagnósticas

erróneas y a exploraciones mal indicadas. El diagnóstico de asma atípica debe considerarse

sobre todo si la tos se acompaña de sibilancias

y la exploración de la función ventilatoria muestra una obstrucción

bronquial reversible con un broncodilatador. Una prueba terapéutica

con broncodilatadores y glucocorticoides inhalados ayuda a discernir

si la tos del paciente es, o no, de etiología asmática.

■EXPLORACIÓN FÍSICA

Los roncus y las sibilancias son los signos característicos. En las intercrisis,

el asma puede cursar con una exploración física normal, aunque no

es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomáticos. En la mayoría

de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y sibilancias.

Sin embargo, la auscultación puede ser normal en algunos pacientes

que afirman tener síntomas diarios y en los que las pruebas de función

pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáticos con

agudización grave del asma (AGA), la obstrucción es en ocasiones tan

acentuada que el tórax puede mostrarse mudo, es decir, no ofrecer

ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe interpretarse como

un signo de obstrucción leve, ya que señala lo contrario. En el asma

persistente iniciado en la infancia pueden observarse deformaciones

torácicas en forma de tórax de pichón o tórax en tonel.

AGUDIZACIÓN GRAVE DEL ASMA

Una agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato

de tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta su resolución.

Existen dos tipos de AGA de acuerdo con la instauración de la gravedad

del ataque. La forma más frecuente es la subaguda, en la cual

el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo

de varios días o semanas. El paciente presenta inicialmente síntomas

nocturnos que le impiden dormir con normalidad. Posteriormente,

los síntomas también se producen durante el día y progresan en su

intensidad, hecho que el paciente advierte por la aparición de disnea

ante esfuerzos mínimos. El empleo de broncodilatadores es continuo

y el asmático percibe que su efecto es inferior al habitual y que la

duración de su acción broncodilatadora se acorta día a día. Finalmente,

la progresión de la obstrucción lleva al paciente a una situación crítica

que obliga a su traslado a un servicio de urgencias hospitalario.

Otra forma de AGA es la de presentación súbita, que se caracteriza

por la aparición en minutos de un cuadro grave de obstrucción en un

paciente aparentemente estable. Estas formas súbitas pueden ocurrir

de forma epidémica o aislada. El asma epidémica se ha detectado en

grandes ciudades, como son los casos de Nueva Orleans, Nueva York,

Brisbane y Barcelona. Estos episodios se caracterizan por afectar al

mismo tiempo a varios asmáticos residentes en la ciudad. En el caso de

Barcelona se pudo descubrir que el polvo de soja era el responsable de

las epidemias. Ante un paciente con AGA súbita es obligado descartar

que el ataque esté relacionado con la ingesta de AINE. Debe recordarse

que este tipo de fármacos se encuentra en numerosos preparados

farmacéuticos empleados en el tratamiento de muchas y variadas enfermedades.

Algunos pacientes presentan agudizaciones graves y súbitas

en repetidas ocasiones y sin motivo aparente. Es posible que factores

ambientales, alérgicos o no, sean responsables de estos episodios. Se

ha descrito que la alergia a un hongo, la Alternaria alternata, puede

causar agudizaciones asmáticas súbitas.

Los síntomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacientes en

dos categorías: a) extrema gravedad, que obliga a considerar inmediatamente

maniobras extraordinarias que incluyen la ventilación mecánica,

y b) potencial gravedad, que permite iniciar medidas terapéuticas que no

incluyen inicialmente la ventilación mecánica. En los casos con extrema

gravedad, la presencia de una de las siguientes características indica la

existencia de una situación límite: cianosis, bradicardia y confusión,

inconsciencia o agotamiento. En los casos potencialmente graves, la

presencia de alguno de los siguientes datos señala una AGA que obliga

a establecer tratamiento bajo observación continuada: silencio pulmonar

a la auscultación, frecuencia respiratoria elevada (> 25 respiraciones/

min), taquicardia (> 120 latidos/min), PEF inferior a 200 L/min y

pulso paradójico (caída de la presión arterial sistólica más de 10 mm Hg).

Para valorar la gravedad de una agudización asmática se debe realizar

una gasometría arterial y un balance acidobásico. En el ataque asmático

la evolución de los gases arteriales puede dividirse en cuatro estadios.

■FACTORES DESENCADENANTES

Alergia

La alergia es el desencadenante más frecuente de asma bronquial. La

mayoría de los alérgenos responsables son proteínas procedentes de los

reinos vegetal y animal. Los alérgenos involucrados varían de acuerdo

con el ecosistema en el que vive el paciente. Entre los alérgenos más

comunes destacan: ácaros del polvo de las casas, pólenes, sustancias dérmicas

procedentes de los animales domésticos y mohos (v. cuadro 74-1).

En España, las proteínas presentes en las deyecciones de los ácaros

del polvo de las casas (D. pteronyssinus y D. farinae) son los alérgenos

más comunes. Cuando alguna actividad moviliza los alérgenos (barrer,

consultar libros, extraer ropa de un armario), se facilita su dispersión

en el aire y, por consiguiente, su inhalación, que provoca síntomas en

las personas alérgicas. En el caso de los pólenes, el carácter estacional

de las manifestaciones permite, en la mayoría de los casos, detectar su

origen. Los alérgenos procedentes de los animales domésticos (gatos

y perros) son también responsables de un número no despreciable de

asmas alérgicas. El diagnóstico de alergia a los hongos a través de la

historia es difícil y los pacientes rara vez relacionan sus síntomas con la

exposición a hongos en lugares húmedos (bodegas, fábricas de quesos)

o de objetos que contienen hongos (legajos antiguos).

El diagnóstico de alergia se establece a partir de la anamnesis y se confirma

mediante pruebas cutáneas o análisis de laboratorio para confirmar

la presencia de niveles elevados de IgE frente a uno o más alérgenos.

Asma de tipo ocupacional

Son numerosas las profesiones relacionadas con el asma (tabla 74-2). La

enfermedad puede estar inducida por reacciones alérgicas, por irritación

sobre los receptores del epitelio bronquial o por mecanismos desconocidos.

En el primer caso, los síntomas asmáticos suelen aparecer tras un

período de latencia, cuya duración depende del grado de predisposición

individual a desarrollar reacciones de hipersensibilidad inmediata y

del tipo y grado de la exposición. Los síntomas respiratorios pueden

presentarse de forma diversa. En algunos pacientes se observa una

respuesta inmediata tras la exposición. En otros casos, los síntomas

aparecen varias horas después del contacto, por ejemplo por la noche, lo

que no permite establecer una relación causa-efecto y, por consiguiente,

el desencadenante puede pasar inadvertido. Algunos pacientes presentan

reacciones inmediatas y tardías, mientras que en otros los síntomas son

continuos, por ejemplo en forma de disnea de esfuerzo, sin oscilaciones

ni agudizaciones. El alejamiento de la fuente de exposición (baja laboral,

vacaciones o fines de semana) y la consiguiente mejoría de los síntomas

permiten sospechar el origen profesional de la enfermedad.

Se puede confirmar el diagnóstico mediante comparación con los

valores del PEF obtenidos mientras el paciente está expuesto con

los registrados durante los períodos que este permanece alejado de su

puesto de trabajo. Si hay dudas en el diagnóstico, se puede recurrir a

pruebas de provocación.

Ejercicio e hiperventilación

El broncoespasmo puede aparecer después de realizar un esfuerzo. La

hiperventilación y el esfuerzo están relacionados. El mecanismo responsable

de este fenómeno es desconocido. Cuando el aire que respira el paciente

es seco y frío el ejercicio desencadena broncoespasmo más fácilmente.

La importancia de la temperatura del aire y su grado de humedad en el

desencadenamiento de la obstrucción bronquial ha hecho también suponer

que los cambios de temperatura de la mucosa podrían actuar como estímulo

sobre los mastocitos, lo que provoca su desgranulación y la liberación de sustancias

broncoactivas. Se ha sugerido que los cambios osmóticos producidos

por la hiperventilación son los que desencadenan la activación mastocitaria.

Se ha comprobado que la producción de leucotrienos cisteinílicos aumenta

durante la broncoconstricción inducida por el ejercicio y que los fármacos

con acción antileucotriénica previenen el broncoespasmo, lo cual sugiere

que una liberación de estos productos, probablemente a partir de los mastocitos,

es responsable de la reacción broncoespástica.

Infecciones

Las infecciones víricas son responsables de exacerbaciones asmáticas,

sobre todo en los niños. Las infecciones bacterianas no parecen desempeñar

un papel importante en el asma.

Fármacos

La intolerancia a los AINE es excepcional en el asma infantil, pero puede

afectar al 5% de la población asmática adulta. Sólo los AINE que inhiben

la COX-1 provocan ataques; por el contrario, los inhibidores selectivos

de la enzima inducible COX-2 denominados coxibs (celecoxib) son bien

tolerados por estos pacientes. Durante los ataques de asma producidos

por los AINE aumenta la producción de leucotrienos cisteinílicos.

Estos hechos hacen suponer que, por mecanismos desconocidos, la

inhibición de la COX-1, propiedad común a la mayoría de los AINE,

provoca el aumento de leucotrienos, los cuales serían los responsables

de la reacción broncoespástica. Dado que los asmáticos intolerantes

a los AINE pueden serlo frente a todos los productos de esta estirpe

farmacológica deben extremarse las precauciones al administrar un

analgésico o antiinflamatorio de estas características a estos pacientes.

La anamnesis se caracteriza por la presencia de rinosinusitis crónica

con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con intensa hidrorrea

preceda el comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de

anosmia. El asma puede iniciarse meses o años después del comienzo

de la rinitis. En ocasiones el primer ataque de asma es desencadenado

por un AINE. Los asmáticos con intolerancia a los AINE suelen sufrir

asma persistente moderada o grave. El paracetamol y los inhibidores

selectivos COX-2 suelen ser bien tolerados por la mayoría de los

pacientes y son los fármacos de elección. Dado que algunos pacientes

pueden desarrollar crisis de asma con estos fármacos, sobre todo

cuando se administran en dosis elevadas, es conveniente realizar una

prueba en la que se administra el producto bajo supervisión médica.

Reflujo gastroesofágico

El empeoramiento del asma se ha atribuido en algunos casos a la presencia

de hernia de hiato y reflujo gastroesofágico. La aplicación de medidas

terapéuticas ha ofrecido resultados contradictorios y, en general, pobres.

Menstruación y embarazo

Algunas mujeres (un estudio señala que una de cada tres) refieren que

los días previos a la menstruación empeoran sus síntomas. El embarazo

puede repercutir sobre la evolución de la enfermedad asmática de

todas las maneras posibles: el asma puede permanecer igual, mejorar o

empeorar. Los mecanismos responsables de la influencia de los cambios

hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son

por ahora desconocidos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Análisis del esputo

La eosinofilia en sangre y en esputo es frecuente. En el esputo pueden

encontrarse espirales de Curschmann (constituidas por material mucinoso

compuesto de glucoproteínas, cristales y células) y cristales de Charcot-

Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos

procedentes de los eosinófilos, como la proteína catiónica eosinofílica.

También pueden observarse agregados de células epiteliales, denominados

cuerpos de Créola. En algunos pacientes, las células inflamatorias

predominantes en el esputo son los neutrófilos (asma neutrofílica), en

otros se encuentra una inflamación mixta neutrofílica y eosinofílica. La

presencia de eosinófilos predice una buena respuesta a los glucocorticoides,

mientras que el predominio neutrofílico predice lo contrario.

Estudio de la concentración de óxido nítrico

en el aire exhalado
La medición de la concentración de óxido nítrico (ON) en el aire exhalado

por medios no invasivos se utiliza como marcador de la actividad

inflamatoria en las vías aéreas de los asmáticos. Valores elevados señalan

un mal control de la inflamación, en especial en el asma eosinofílica.

El tratamiento antiinflamatorio disminuye la concentración de ON.

La medición del ON se puede utilizar para evaluar el grado de control

de la enfermedad, realizar cambios en el tratamiento y evaluar la

adhesión del paciente al mismo.

Radiografía de tórax

Suele ser normal en la mayoría de los asmáticos. En los pacientes con

asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de

hiperinsuflación y atrapamiento aéreo. En todo enfermo asmático es

conveniente contar con una radiografía de tórax. Su repetición está

indicada en las crisis de asma resistentes a la terapéutica, cuando la

crisis se presenta con dolor torácico y si el paciente tiene fiebre o

afección del estado general.

Métodos inmunológicos

Pruebas alérgicas cutáneas

Es el método más sencillo, sensible y específico para corroborar una

historia de alergia como factor desencadenante del asma. Se realizan

mediante vertido en la piel (generalmente del antebrazo) unas gotas de

soluciones que contienen los alérgenos que se desea estudiar. Mediante

una lanceta se realiza una punción superficial de la epidermis (método

de la picadura). Si existe alergia, se producirá una reacción en forma

de eritema y edema (pápula). Para llevar a cabo la prueba deben cumplirse

una serie de requisitos, entre los que se incluye suprimir con

suficiente antelación el tratamiento con antihistamínicos, utilizar

alérgenos de calidad y emplear una solución control para descartar

reacciones inespecíficas.

Determinación de la IgE

Valores de IgE sérica superiores a 100 UI/mL (240 mg/L) suelen

considerarse altos. Este dato tiene escaso valor práctico; por una parte,

los valores de la IgE varían con la edad y, por otro, diversos factores no

inmunológicos pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina,

como es el caso del hábito tabáquico. Además, individuos alérgicos

pueden presentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene un

valor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las parasitosis,

este dato es muy sugestivo de alergia.

Determinación de la IgE específica

Los métodos más utilizados son el radioinmunoanálisis y el enzimoinmunoanálisis.

Su empleo está indicado en los casos en los que la prueba

cutánea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecíficas.

Función pulmonar

El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental, ya que ofrece

información objetiva sobre la gravedad de la enfermedad. El asma

bronquial se caracteriza por una obstrucción bronquial que es variable

y reversible. La variabilidad en la resistencia de las vías aéreas es un

fenómeno que se traduce en cambios en la intensidad de la obstrucción

de las vías aéreas según un ritmo circadiano, en el que destaca

el aumento de las resistencias en las primeras horas de la mañana.

La variabilidad de la obstrucción suele evaluarse mediante la medición

seriada del PEF. Los aparatos medidores del PEF son sencillos y

manejables, lo que permite al enfermo realizar la valoración repetida

de su capacidad ventilatoria (fig. 74-5). La obstrucción bronquial reversible espontáneamente

o por la acción del tratamiento es otra de
las propiedades del asma. La reversibilidad puede ser total o parcial.

Cuando se utiliza la espirometría forzada, la presencia de obstrucción

bronquial se traduce en la disminución del FEV1, ya que el aumento de

las resistencias bronquiales enlentece el vaciado de los pulmones. Si la

obstrucción bronquial es acentuada, la FVC también suele disminuir.

La obstrucción bronquial ocasiona alteraciones en la ventilación alveolar,

puesto que algunas zonas del pulmón están mal aireadas. Si en estas

zonas la perfusión se mantiene de manera adecuada, la relación entre

ventilación y perfusión se ve alterada, con el consiguiente desarrollo

de hipoxemia. Cuando la obstrucción es extrema, la entrada de aire

en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a

producir hipoventilación alveolar, que acentúa aún más el desequilibrio

en el intercambio de gases.

En la fase inicial de los ataques asmáticos se producen hiperventilación

y tendencia a la alcalosis respiratoria con descenso de la PaCO2. Esta

hiperventilación es producida por estímulos nociceptivos procedentes de

la mucosa bronquial irritada. A medida que el ataque progresa, se observa

la disminución de la PaO2, secundaria al desequilibrio de las relaciones

ventilación/perfusión, y la normalización de la PaCO2. En las fases más

avanzadas la hipoxemia se acentúa y aparecen hipercapnia y acidosis.

Esta última suele ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la

hipercapnia se le añade la acidosis metabólica, debida a que el desequilibrio

producido por el aumento del trabajo respiratorio y la disminución

en el aporte de oxígeno ocasiona acidosis láctica. La normocapnia y la

hipoxemia moderada son signos de alarma y, por consiguiente, deben

considerarse que el estado del paciente es grave e instaurar tratamiento

adecuado bajo supervisión médica continuada

TRATAMIENTO

El tratamiento del asma tiene como objetivos: a) suprimir o disminuir

los síntomas de manera que no entorpezcan la actividad cotidiana

del paciente; b) mantener una función pulmonar normal o cercana a

la normalidad; c) prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su

duración, y d) evitar los efectos secundarios de la medicación mediante

el uso del menor número posible de fármacos y en las dosis mínimas

que permitan alcanzar los fines antes señalados. Para lograr estos

objetivos se exige llevar a cabo una estrategia terapéutica estructurada

sobre tres puntos esenciales: la instauración de medidas preventivas,

el empleo de la terapia farmacológica y la educación y participación

del paciente en el cuidado de la propia enfermedad.

Medidas preventivas

La eliminación total o parcial de los alérgenos más comunes del entorno

del asmático plantea diversas dificultades, aunque debe siempre

intentarse. Es importante evitar el tabaquismo activo o pasivo y la

exposición a los alérgenos y sustancias irritantes presentes en el lugar

de trabajo que empeoran el asma, de ser posible, con el cambio de

actividad laboral. Los pacientes con intolerancia a los AINE que

requieran analgesia deben tratarse con paracetamol siempre que la

dosis no exceda los 1000 mg. Para una analgesia más potente, cabe

recurrir, de forma progresiva, a: a) asociar codeína al paracetamol;

b) emplear dextropropoxifeno, y c) administrar pentazocina o derivados

mórficos. Cuando se necesite un tratamiento antiinflamatorio, cabe

emplear como alternativa los inhibidores selectivos de la COX-2

(celecoxib, meloxicam).

Tratamiento farmacológico
Los antiasmáticos se agrupan bajo dos categorías: los fármacos de

mantenimiento y los fármacos de rescate. Los primeros se emplean

de manera pautada, en busca de un efecto estabilizador de la enfermedad

a largo plazo. Los segundos, usados a demanda, actúan para

revertir la obstrucción bronquial y aliviar los síntomas.