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Hansell, J., & Damour, L. (2007 ). Psicologia clinica. Bologna


Zanichelli

Psicopatologia e laboratorio (Università degli Studi di Bergamo)

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CAPITOLO 5 _ ANSIA E DISTURBI D’ANSIA

ANSIA= emozione spiacevole associata a un senso generale di pericolo, che qualcosa di brutto
possa succedere
PAURA= il pericolo è più specifico
 ansia e paura sono risposte umane e normali a minacce o situazioni di pericolo
 non è solo esperienza emotiva ma ha anche altre componenti:
- EMOTIVE: paura – nervosismo – irritabilità
- COGNITIVE: ipervigilanza – scarsa concentrazione – ruminazione
- COMPORTAMENTALI: congelamento, comportamento evitante, risposta di attacco-fuga (estrema
attivazione del sistema nervoso simpatico che prepara l’essere umano a fuggire o attaccare)
- FISICHE: tensione muscolare – palpitazione – bocca secca – pupille dilatate – lieve scarica di
adrenalina rilasciata nel sangue  scampato il pericolo può avvenire una accellarazione dei battiti
cardiaci o un eccesso di sudorazione

 QUINDI paura e ansia sono reazioni normali e evoluzionisticamente adattive  MA ALLORA


su quali basi decidiamo che qualcuno soffre di un DISTURBO D’ANSIA?
Consideriamo questi due elementi:
1. IL CONTESTO in cui l’ansia si manifesta = chi soffre di disturbo d’ansia prova paura e
ansia anche in contesti di minacce minime o in assenza di minacce  questo accade con il
fenomeno del flashback: sintomo comune nel DPTS in cui si rivivono i traumi come
la prima volta
2. IL CONTINUUM da moderata a grave (da normale a patologica) dell’ansia = il continuum
tra livelli di ansia bassi e alti si applica a due tipi di ansia studiati 
- ansia di tratto: tendenza individuale stabile nel soggetto a rispondere alle situazioni con
più o meno ansia (chi ha alti livelli di ansia di tratto è ansioso spesso a prescindere dalla
situazione, chi li ha bassi non è ansioso nemmeno quando la situazione lo richiederebbe)
- ansia di stato: livello individuale di ansia legata a una specifica situazione che la
determina (è patologico quando è di un livello tale che la paura irrazionale causa un intenso
disagio e una compromissione significativa del funzionamento)
 quindi l’ansia è PATOLOGICA quando si manifesta in CONTESTI non appropriati e con una
intensità eccessiva sul CONTINUUM tra ansia normale e estrema

L’ansia fa parte di diversi disturbi mentali, ma il DSM-IV-TR include nella categoria DISTURBI
D’ANSIA solo quei disturbi in cui l’ansia è il sintomo principale  sono 6:
1) DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO (DAG):

- ansia cronica e pervasiva per almeno 6 mesi


- difficoltà di controllo dell’ansia

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- sintomi: irrequietezza . affaticamento . difficoltà di concentrazione . irritabilità .


tensione muscolare . disturbi del sonno
- tutto questo causa disturbo o compromissione del normale funzionamento
- tutto questo non è dovuto all’effetto di farmaci, sostanza e o condizioni fisiche

- la preoccupazione può sviluppare anche sintomi come bocca secca, mal di testa,
nausea, sudorazione

2) DISTURBO DI PANICO (DP):

- ansia cronica e pervasiva per almeno 6 mesi


- attacchi di panico con almeno 4 di questi sintomi: tachicardia . sudorazione .
tremore . fiato corto . sensazione di soffocamento . dolore toracico . nausea .
vertigini . paura di perdere il controllo . paura di morire . intorpidimento o formicolio .
brividi o vampate
- persistente preoccupazione per altri attacchi e per le conseguenze di un attacco
oppure cambiamento di comportamento a causa dell’attacco
- non è dovuto a effetti dei farmaci, droghe o condizioni fisiche

 attacchi di panico = scoppi acuti di ansia estrema con impulso a fuggire o


chiedere aiuto, sono spesso improvvisi e senza motivazione, ma possono anche
essere provocati da circostanze stressanti. Indipendentemente da ciò che li scatena
sono comunque improvvisi e provocano sofferenza. Non durano più di mezz’ora. La
preoccupazione per un altro attacco può far entrare in un circolo in cui dal
fraintendimento di piccoli cambiamenti nelle sensazioni corporee ci si preoccupa per
un attacco e viene un attacco. Può condurre all’agorafobia questa preoccupazione.

3) FOBIE:

- paura persistente e irrazionale per uno specifico oggetto o situazione


- esposizione a oggetto/situazione provoca ansia intensa
- si riconosce la propria paura come eccessiva o irragionevole
- l’oggetto/situazione viene evitato o mal sopportato con ansia e disagio
- l’evitamento, l’ansia anticipatoria o la preoccupazione interferisco significamente
con il normale funzionamento quotidiano o comunque crea disagio
il DSM-IV-TR distingue tre sottotipi:
- fobia sociale 

- la fobia è focalizzata sulle situazioni sociali o su altre attività in cui si può


venire osservati o giudicati.
- convinzione di essere guardati per trovare segni di inadeguatezza
- spesso sono paure su funzioni corporee (paura di sudare etc) che potrebbe
esporli a umiliazione o rifiuto
- di fronte alla situazione temuta possono avere attacchi di panico

- agorafobia 

- paura della piazza. Si temono gli spazi aperti e i luoghi affollati. Si preferisce
stare a casa
- può svilupparsi dopo un attacco di panico (quindi non temono la cosa in sé
ma hanno paura di avere un attacco di panico in un luogo senza vie di fuga)

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- tende ad aumentare nel tempo

- fobia specifica o semplice 

- qualsiasi fobia che non sia le due sopra


- il DSM distingue tra ANIMALI, AMBIENTI (altezza, acqua), SANGUE,
SITUAZIONI (aereo, ascensore)

4) DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (DOC):

- presenza di ossessioni e/o compulsioni


- la persona ha riconosciuto le ossessioni e le compulsioni eccessive o irragionevoli
- ossessioni e compulsioni causano un disturbo significativo, perdita di tempo e/o
interferiscono con la vita normale
- non sono dovute all’effetto di un farmaco, droga, disturbo fisica

 ossessioni = pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e ansiogeni, intrusivi,


indesiderati e inappropriati al contesto – tentativi di sopprimere e neutralizzare con
altri pensieri delle immagini causa di sofferenza – di solito si focalizzano su aree
specifiche (paura di contaminazione, disordine etc) – possono anche prendere la
forma di dubbi ripetitivi (dimenticato di chiudere il gas)

 compulsioni = comportamenti ritualizzati o atti mentali che la persona è obbligata


a fare in risposta a un’ossessione o a regole rigide – è ritenuto che esse
prevengano magicamente alcuni eventi o situazioni temute – possono essere
tentativi apparentemente logici (lavarsi le mani) oppure non c’entrare un cazzo con
l’ansia da contrastare (contare fino a 100 a due a due)

5) DISTURBO ACUTO DA STRESS (DAS):

Trauma = esperienza emotiva travolgente in cui c’è la possibilità di morte o grave


ferimento di se stessi o di una persona con cui si è in stretta relazione

Possono essere traumatici:

- eventi come guerra, disastri naturali, tragedie tipo violenza o stupro


- eventi quotidiani come incidenti o morte di qualcuno SE accompagnati da paura
intensa, orrore, sentirsi inermi
- eventi come assistere a un evento traumatico (11 settembre)
 a seguito del trauma alcune persone manifestano i sintomi scritti sotto
 la probabilità che li manifestino aumenta in relazione:

- all’ampiezza e all’intensità dell’esposizione al pericolo


- ai problemi emotivi pre-esistenti
- a traumi precedenti
- al senso di colpa per essere sopravvissuti
- alla carenza di supporto sociale

 SE I SINTOMI
- DURANO PIU DI DUE GIORNI MA MENO DI UN MESE

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- SONO ACCOMPAGNATI DA SINTOMI DISSOCIATIVI (cap.7)


 ALLORA è UN DISTURBO ACUTO DA STRESS

6) DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS (DPTS)

 SE I SINTOMI
- PERSISTONO Più DI UN MESE
- OPPURE ESORDISCONO DOPO Più DI UN MESE DAL TRAUMA
 ALLORA è UN DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS

Il DSM descrive tre tipi:


- Acuto = i sintomi durano meno di 3 mesi
- Cronico = i sintomi durano più di 3 mesi
- A esordio tardivo = tra trauma e sintomi passano più di 6 mesi
I criteri diagnostici sono:
- La persona viene coinvolta in un evento traumatico che comprende la possibilità di
morte o ferimento grave e la sua risposta è paura intensa, impotenza e orrore
- L’evento traumatico viene insistentemente rivissuto in uno o più modi:
 Ricordi ricorrenti e intrusivi dell’evento
 Sogni ricorrenti sull’evento
 Flashback visti prima
 Intenso stress psicologico in presenza di indizi interni o esterni che simbolizzano
o ricordano un aspetto dell’evento
 Reattività fisiologica (tachicardia, sudorazione) in presenza di quelli
 Gioco (se è un bambino)
- La persona evita i ricordi del trauma e prova un senso di ottusità o di minore
reattività come 3 o più di questi criteri:
 sforzo di evitare pensieri, sensazioni, conversazioni associate al trauma
 sforzo di evitare attività, persone, luoghi associati al trauma
 incapacità di ricordare particolari importanti del trauma
 interesse o partecipazione molto diminuite in attività significative
 sentirsi distaccati o estranei anche dagli altri
 gamma di affetti ristretti (noia, perdita di sensazioni e di entusiasmo)
 senso di incombenza del futuro
- La persona prova un persistente aumento dell’ AROUSAL come almeno 2:
 difficoltà ad addormentarsi o a dormire
 irritabilità o scoppi d’ira
 difficoltà di concentrazione
 iper-vigilanza
 esagerata risposta di soprassolito, iperattività
 il disturbo provoca compromissione del funzionamento

AROUSAL = stato generale di attivazione e reattività del S.N. in risposta a stimoli interni
o esterni

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VANTAGGI nelle diagnosi dei disturbi d’ansia del DSM-IV-TR:


 affidabilità  è possibile che due diversi clinici utilizzino la stessa diagnosi del DSM per lo
stesso pz

 validità  è probabile che la diagnosi fatta sia accurata

SVANTAGGI:
 comorbità  presenza di due o più disturbi in una persona, o generale associazione tra due o
più disturbi diversi  i pz spesso soddisfano i criteri di più di un disturbo del DSM-IV-TR 
metà delle diagnosi di un disturbo d’ansia può ricevere la diagnosi per un altro disturbo d’ansia
o dell’umore
 è possibile che questi pazienti soffrano semplicemente di disturbi multipli MA è possibile
anche che le categorie diagnostiche del DSM-IV-TR dividano artificialmente condizioni cliniche
complesse

CLASSIFICAZIONE NEL CONTESTO DEMOGRAFICO


DA COSA è INFLUENZATA LA MANIFESTAZIONE DEI DISTURBI D’ANSIA????
1) ETA’
Adulti descrivono la loro ansia 
- esperienze emozionali come sentirsi nervosi, tesi
- esperienze cognitive come mente vuota e pensieri accellerati
- esperienze fisiologiche come sudore e tachicardia
Bambini la esprimono tramite comportamento  piangendo, con i capircci, immobilizzandosi

Adulti sono disturbati dai propri comportamenti ansiosi


Bambini no (i bambini raramente si rendono conto delle loro fobie eccessive, anzi sono
comuni nei bambini e di solito transitorie)

Il bambino spesso rivive il trauma nel gioco

I disturbi d’ansia visti possono capitare ad ogni età. Il 30% dei casi dichiara un esordio
nell’infanzia. TRANNE il disturbo di panico (raro nell’infanzia, tipico tra i 20 e i 35 anni).

Anziani 
- si ritiene siano sotto-diagnosticati
- i loro disturbi d’ansia sono associati a eventi negativi della vita e alle difficoltà quotidiane

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-si ritiene ci sia comorbità con la depressione

2) GENERE
Sono da 2 a 3 volte più comuni nelle DONNE:
- DAG
- DP con agorafobia
- DP senza agorafobia
- FOBIE semplici
- DPTS
- FOBIA SOCIALE (anche se c’è più richiesta di trattamento negli UOMINI)

Invece il DOC:
- colpisce entrambi i sessi in egual misura
- le donne tra i 20 e i 35
- gli uomini tra i 5 e i 15
- nelle donne è probabile si aggiunga depressione
- i rituali degli uomini sono più di controllo
- quelli delle donne più di pulizia

 perché questa sproporzione?


- alle donne in genere non viene insegnato a essere assertive e autosufficienti (abilità per
gestire l’ansia)
- per il DP la sproporzione è legata a differenze genetiche e ormonali (nelle donne sono più
comuni disturbi come l’ipertiroidismo e il prolasso della valvola mitralica, che producono
sintomi associati all’ansia – in più le fluttuazioni ormonali nelle donne mestruate si associano
ai sintomi del DP)
- per il DPTS forse il motivo è che le donne sono più spesso vittime di violenza traumatica e
sono più portate a sviluppare il disturbo per le differenze ormonali viste prima

3) CLASSE SOCIALE
Persone che vivono in contesti urbani poveri = maggior rischio di DPTS:
- più probabilità di esperienze traumatiche
- più alti livelli di stress psicologico
- carenza di supporto sociale
Minoranze razziali che vivono in povertà = maggior rischio di DAG

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EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
Le cause hanno componenti COMPORTAMENTALI, COGNITIVE, BIOLOGICHE E
PSICODINAMICHE

1) COMPONENTE COMPORTAMENTALE

La spiegazione comportamentale dei disturbi d’ansia è basata sui principi del:


- Condizionamento classico  stimolo neutro + stimolo incondizionato = stimolo
condizionato (grazie alla CONTIGUITà TEMPORALE)  ne risulterà una risposta
allo stimolo e a ciò che lo ricorda  si sviluppa la risposta fobica
- Condizionamento operante  comportamento modellato attraverso rinforzi
positivi o negativi  si apprende il meccanismo dell’evitamento
- Condizionamento vicario (modeling)  apprendimento basato sull’imitazione del
comportamento degli altri (apprendimento osservazionale, sociale)  vedo papà
spaventarsi davanti al topo

Teoria della predisposizione al condizionamento = moderna revisione del cond. Classico =


aclune fobie si acquisiscono più facilmente a causa di una predisposizione genetica
ereditaria ad aver paura di situazione e animali pericolosi perché gli antenati che avevano
questa paura avevano maggior probabilità d sopravvivere e portare avanti il patrimonio
genetico  per queste paure può bastare una sola esp. di condizionamento

INTERVENTI

Mirano a far disapprendere le reazioni di ansia patologiche tramite esposizione graduale


all’oggetto o alla situazione da cui si è spaventati

- Fobie 

 Desensibilizzazione sistematica in vivo o immaginativa (training di rilassamento


+ costruzione della scala delle paure)
 Flooding (l’esposizione è intensiva, senza training e scala)
 Modeling (apprendimento vicario, il terapeuta dimostra che non succede niente
di fronte a quell’oggetto o situazione e invita a essere imitato)

- Disturbo di panico 

 Desensibilizzazione sistematica in vivo o immaginativa


 Esposizione enterocettiva (induzione delle sensazioni fisiologiche tipicamente
associate all’attacco di panico incoraggiando il pz a resistere e insegnandogli
che quelle sensazioni sono normali e non un presagio)

- Doc 

 Esposizione graduale e prevenzione della risposta (il pz si confronta con le sue


ossessioni e si invita a resistere a non usare le compulsioni così che interrompa
il rituale e capisca che la sua ansia è infondata e tollerabile)
 Prevenzione delle risposte nascoste (esposizione e prevenzione della
compulsione quando questa è un processo mentale e non comportamentale)

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- Dpts 

 Esposizione immaginativa prolungata (tecniche di rilassamento + il pz descrive


nel dettaglio il trauma come se stesse accadendo di nuovo così che capisca che
ricordare non è rivivere)
La spiegazione comportamentale al DPTS è che l’ansia si mantiene grazie
all’evitamento di tutto ciò che è associato al trauma

2) COMPONENTE COGNITIVA

Il contenuto dei pensieri sono influenzati da SCHEMI COGNITIVI (schemi generali di


pensiero)
 Possono essere SANI O DISADATTIVI (più rigidi, semplici e negativi)
 Fanno parte degli SCHEMI DISADATTIVI
- Credenze disadattive = asserzioni globali negative su se stessi e sul mondo che
non possono essere smentite dal soggetto (sono stupido)
- Presupposti disadattivi = aspettative negative sulla relazione tra comportamento
ed esiti (se non faccio bene mi odieranno)

 gli SCHEMI DISADATTIVI suscitano PENSIERI NEGATIVI AUTOMATICI che


provocano insicurezza e aumentano l’ansia

QUINDI le persone che soffrono di disturbi d’ansia fraintendono gli eventi con quegli
schemi disadattivi

Diversi schemi disadattivi = specifici disturbi d’ansia


Tabella dei cognitivisti:

DISTURBI SCHEMI COGNITIVI PENSIERI AUTOMATICI


DISADATTIVI NEGATIVI TIPICI
DAG  Sovrastimare la  Non ho chiuso la porta
pericolosità verrò derubata
 Dubitare delle abilità di  Se mi lascia sarò distrutta
coping (adattive)
DP  Acuta “paura della paura”  Sudo sto per avere un
attacco di panico
FOBIA SPECIFICA  Sovrastimare la  Tutti i cani mordono
pericolosità  Se mi trovo in aereo
 Sovrastimare la muoio sicuro
somiglianza di esiti
negativi
FOBIA SOCIALE  Paura di fallire  Se mi chiama dimentico
 Paura di valutazione tutto
negativa  Mi odia già
 Attenzione su di sè  Tutti vedono che sudo
AGORAFOBIA  Ansia che associa  Se vado al parco avrò un
l’attacco di panico alle attacco
situazioni esterne
DOC  Sovrastimare la  Se tocco i soldi posso
pericolosità prendere l’AIDS
 Credenza  Solo un mostro

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sull’inaccettabilità di certi penserebbe di dargli un


pensieri pugno
DPTS  Sovrastimare la  Non posso salvarmi
pericolosità  Se ho paura sono in
 Iper-generalizzare le pericolo
risposte emotive

Questo è il CONTENUTO dei pensieri negativi.


I PROCESSI che li generano sono DISTORSIONI COGNITIVE:

- Pensiero dicotomico = tutto ciò che non è perfetto è fallimento. Bianco o nero.
- Iper generalizzazione = non mi saluti oggi mi odi. Evento isolato come legge
generale
- Astrazione selettiva = serie di commenti positivi più uno negativo vedo solo quello
- Squalificazione = mi fanno complimento solo perché sono gentili
- Lettura della mente = tu pensi che sono brutta. Anche se non ho prove
- Pensiero magico = pensare che mi lascerà e comportarmi come se fosse così
- Catastrofizzazione = oddio cosa succede che cado. Pota un casso
- Minimizzazione = faccio una cosa bene, non significa nulla
- Ragionamento emotivo = se mi sento senza speranza significa che non c’è
- Affermazioni “devo” = non dovrei sentirmi offesa
- Etichettamento = pensare faccio schifo invece di stavolta ho toppato
- Personalizzazione = ha risposto male l’ho fatto incazzare io

INTERVENTI

Gli interventi sono altamente strutturati  il terapeuta cognitivista assume una posizione
attiva e direttiva verso il paziente e i problemi
Prime sedute = formulazione obiettivi e spiegazione al pz degli schemi disadattivi
Poi = si aiuta il pz a:
- identificare i pensieri negativi automatici e gli schemi cognitivi disadattivi
- valutare le prove a favore e contro quei pensieri e quegli schemi
- identificare le distorsioni cognitive che fanno fraintendere gli eventi in modo ansiogeno
Per poi invitare il paziente a esercitarsi anche con compiti a valutare da solo e mettere in
discussione i pensieri che generano ansia

I trattamenti cognitivi anche in combinazione con tecniche comportamentali sono


molto utili per i disturbi d’ansia, soprattutto per gli attacchi di panico

3) COMPONENTE BIOLOGICA

L’esperienza dell’ansia comprende importanti reazioni fisiologiche

Sistema nervoso autonomo (SNA)

Regola le reazioni corporee involontarie mediante il


- sistema simpatico  attiva le risposte di sopravvivenza alle minacce percepite (arousal)

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dirige le surrenali che secernono gli ormoni dello stress come l’adrenalina, il battito più
veloce del cuore, la dilatazione delle pupille, la contrazione dei muscoli e il respiro più
rapido
un arousal estremo è la risposta attacco-fuga

- sistema parasimpatico  passato il pericolo questo sistema riporta il corpo al suo stato di
riposo pre-ansia

Per la prospettiva biologica gli attacchi di panico sono risposte di attacco-fuga in assenza
di una reale minaccia

Sistema limbico

Sotto la corteccia cerebrale. Comprende amigdala, ippocampo, ipotalamo


Importante per:
- reazioni emotive (ANSIA)
- motivazione
- apprendimento
- memoria soprattutto emotiva

Uno che ha la fobia dei ragni vede un ragno. L’informazione visiva è processata
dall’amigdala e dall’ippocampo per ricordare il significato emotivo del ragno. Manda un
segnale all’ipotalamo che attiva una risposta di emergenza.

Neurotrasmettitori

Il neurotrasmettitore GABA inibisce l’attività del sistema nervoso centrale e calma il


sistema limbico quando sovraeccitato
Sembra che il GABA non sia efficace nelle persone che soffrono di alti livelli di ansia
cronica. Non si sa in che modo.

Il neurotrasmettitore NORADRENALINA è importante per il funzionamento del locus


coeruleus (parte del tronco cerebrale associata all’attivazione del sistema simpatico).
Quando si attiva una risposta di paura, i neuroni del locus diventano ipersensibili
scaricando a ogni stimolo. L’ipersensibilizzazione della via noradrenergica del locus
sembra essere coinvolta negli attacchi di panico e nel DPTS.

Il neurotrasmettitore SEROTONINA ha funzione inibitoria nel cervello come il GABA. Le


persone che soffrono di forti attacchi di panico possono avere scarsi livelli di serotonina
nel sistema limbico e nelle strutture associate alla risposta attacco-fuga

Fattori genetici giocano un ruolo significativo nel disturbo di panico, nel DOC, e
nelle fobie specifiche e sociali. Non sono state rilevate tracce di componente
genetica nel DAG e nel DPTS.

INTERVENTI

- i farmaci antidepressivi hanno fornito valido aiuto al trattamento dei DISTURBI DI


PANICO  soprattutto gli SSRI (inibitori selettivi della ricapitolazione della serotonina =

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Prozac, Paxil, Zoloft) e gli antidepressivi triciclici (come Tofranil, Elavil, Sinequan)
modificano il livello di neurotrasmettitori come la serotonina e la noradrenalina.
 il 90% trova sollievo dagli attacchi ma quando smette di prenderli ha una ricaduta

- gli SSRI sono utili inoltre per ridurre i sintomi del DOC

- e anche per diminuire la frequenza dei pensieri intrusivi nel DPTS

- i BARBITURICI sono farmaci sedativi. Tempo fa venivano usati per i sintomi d’ansia
finchè negli anni 50 si scoprì che davano assuefazione

- una più sicura alternativa ai barbiturici sembravano le BENZODIAZEPINE come Valium,


Xanax e Ativan  potenziano il funzionamento del neurotrasmettitore inibitorio GABA 
MA anche loro danno assuefazione fisica, portano effetti collaterali, e non danno sollievo a
lungo termine dall’ansia. A BREVE TERMINE SONO SICURE.

- molto meglio sono i BETA-BLOCCANTI come l’Ideral , diminuicono l’attività della


noradrenalina  sono efficaci per la FOBIA SOCIALE

- e va bene anche l’AZASPIRONE come il Bu-Spar , regola la serotonina  efficace per il


DAG

4) COMPONENTE PSICODINAMICA

Freud propone due teorie sulle cause dell’ansia:

- all’inizio è colpito dalla coesistenza nel pz di disturbi d’ansia e astinenza sessuale 


teoria per cui l’energia degli istinti sessuali rimossi diventasse ansia

- poi ribaltò la cosa  ansia come causa della rimozione e non come risultato 
L’ansia è la reazione dell’Io al pericolo percepito da parte dell’Es, del Super-Io o del
principio di realtà  l’ansia è un segnale d’allarme per innescare i meccanismi di difesa

 gli psicodinamici hanno proposto diverse spiegazioni per i diversi tipi di ansia

 FOBIE

Per Freud FOBIE = risultato del meccanismo di difesa dello SPOSTAMENTO


 i sentimenti nei confronti di qualcosa vengono inconsciamente spostati su
qualcosa’altro  per ridurre l’ansia trasferisce la percezione del pericolo da una
situazione minacciosa a un oggetto neutrale (esempio HANS – padre=cavallo)

Successivi teorici psicodinamici FOBIE = risultato del meccanismo di difesa della


PROIEZIONE  si attribuiscono le proprie emozioni inaccettabili a qualcun altro o
qualcos’altro  (esempio HANS – vuole il male del padre=i cavalli vogliono il suo
male)

Questa teoria sottolinea il continuum tra il comportamento normale e patologico


 hans ha fatto esperienza dello stesso processo che causa le paure infantili ma in
modo più estremo

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 DOC

Per Freud DOC = basati sui meccanismi di difesa dell:

- ISOLAMENTO  i pensieri non sono associati alle emozioni  i pensieri


indesiderati e gli impulsi che PROVOCANO ANSIA vengono trattati come se non
fossero connessi ai propri sentimenti attuali e alle proprie esperienze passate MA
sono solo intrusioni disturbanti CHE PROVOCANO CMQ ANSIA QUINDI VANNO
ANNULLATI (SI RIFERISCE ALLE OSSESSIONI)

-ANNULLAMENTO  un’azione o un pensiero vengono usati per cancellare altre


azioni o pensieri  si usa l’azione ritualizzata per annullare un pensiero o un
impulso problematico (SI RIFERISCE ALLE COMPULSIONI)

 ALTRE FONTI D’ANSIA

OLTRE AI MECCANISMI DI DIFESA  i disturbi d’ansia per i teorici psicodinamici


spesso risultano da relazioni parentali precoci interrotte o inadeguate

 se i genitori rispondono troppo severamente ai desideri dell’ES dei figli possono


maturare ansia

 se i genitori gratificano troppo i figli possono non sviluppare i meccanismi di


difesa per gestire gli impulsi dell’ES

INTERVENTI
Si concentrano sull’ansia patologica che deriva dai conflitti emozionali inconsci e usano
tecniche psicodinamiche di base 
- i pazienti vengono incoraggiati a parlare il più liberamente possibile per cercare le origini
delle loro ansie
- analisi di come i conflitti emozionali sottostanti emergono come resistenze e transfert
- l’obiettivo è comprendere le radici dei sintomi, migliorare l’auto-accettazione, sviluppare
soluzioni per i conflitti emotivi e diminuire la necessità dei meccanismi di difesa disadattivi
- una volta che il significato dei sintomi d’ansia è chiarito e compreso i sintomi dovrebbero
diminuire  i risultati sono contrastanti, alcuni supportano l’efficacia altri dicono che altri
approcci siano meglio

LA CAUSALITà MULTIPLA
Si vede dalle diverse prospettive teoriche che la causalità multipla è molto rilevante per i
disturbi d’ansia  le componenti del disturbo sono emozionali, comportamentali, cognitive, e
fisiologiche QUINDI LE VARIE PROSPETTIVE POSSONO ESSERE COMBINATE
 per esempio la componente cognitiva e quella comportamentale sono quasi sempre combinate
nel trattamento
 l’intervento può essere anche combinato con ansiolitici per ridurre l’ansia che ostacola la
psicoterapia

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QUINDI = COMPLEMENTARITà E SOVRAPPOSIZIONE DELLE VARIE PROSPETTIVE


MA NON SOLO
 nei disturbi d’ansia l’area psicologica e quella biologica, MENTE E CORPO, si
influenzano a vicenda

ESEMPIO  esperienze emotive traumatiche possono alterare il sistema nervoso  eventi


estremamente stressanti come traumi infantili precoci possono predisporre l’individuo a
un’iperattività dell’asse HPA per tutta la vita con conseguente ansia cronica (asse ipotalamo-
ipofisi-surrene rilascia adrenalina negli eventi stressanti )  *STESSA COSA VALE PER LA
DEPRESSIONE, perché rilascia anche CORTISOLO e la connessione mente corpo può creare sta
cosa che l’impatto emotivo dell’infanzia influenza la formazione delle strutture del cervello e il
funzionamento (causalità multipla)
Le esperienze emozionali e la psicoterapia sono potenzialmente in grado di modellare la
struttura e il funzionamento dei sistemi all’interno del corpo

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CAPITOLO 6 _ UMORE E DISTURBI DELL’UMORE


Umore = è più di un semplice stato emotivo (sensazione). E’ uno stato che include aspetti cognitivi
(pensiero), motivazionali (comportamento), e fisici (corpo). L’umore influenza tutto questo.
Le fluttuazioni dell’umore sono normali. MA:
- depressione = umore patologicamente basso
- mania = umore patologicamente alto
I disturbi dell’umore sono costituiti da varie combinazioni di episodi di alterazione dell’umore

 QUINDI come prima, se le alterazioni sono normali 


Su quali basi decidiamo che qualcuno soffre di DISTURBO DELL’UMORE?
1. CONTESTO  i cambiamenti patologici dell’umore avvengono in modo estremo non
appropriato al contesto e alle circostanze  senza un evento significativo che possa
spiegare l’insorgenza o l’intensità di euforia o tristezza.
 non significa che ogni volta che cambi umore senza identificare l’evento scatenante è
patologico  infatti anche il lutto che l’evento ce l’ha può diventare patologico se
oltrepassa certi limiti di durata e intensità:
2. CONTINUUM tra normale e patologico  se la durata è troppo lunga, sia intensa che lieve,
è patologica. Se la durata è breve ma così intensa da interferire con il normale
funzionamento e da costituire addirittura minaccia per la vita stessa, è patologico.

I sistemi di classificazione dei disturbi dell’umore sono molto cambiati nel corso del tempo,
evidenziando il concetto di relativismo storico. La separazione tra disturbo bipolare e schizofrenia
(Kraepelin) e quella tra disturbi unipolari e bipolari (Leonhard) sono due distinzioni importantissime
per classificazione dei disturbi dell’umore.

COME PRIMA il DSM-IV-TR classifica come DISTURBI DELL’UMORE quelli in cui la fluttuazione
dell’umore è il sintomo principale. (altre patologie in cui c’è come sintomo la depressione sono i
disturbi di personalità, dell’alimentazione, d’ansia, sessuali, schizofrenia)
Nel DSM-IV-TR i disturbi dell’umore sono divisi in base alle varie COMBINAZIONI DI EPISODI DI
ALTERAZIONE DELL UMORE  SONO ELENCATI 3 DIVERSI EPISODI DI ALTERAZIONE:
- episodio depressivo maggiore 
Almeno 5 di questi sintomi per almeno 2 settimane (i primi due ci devono essere sempre):
umore depresso per la maggior parte del tempo quasi ogni giorno
perdita di interesse o piacere per ogni attività quasi ogni giorno
perdita o aumento significativo di peso
insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
irrequietezza o letargia quasi ogni giorno

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affaticamento o perdita di energia


sentimenti di autosvalutazione o sensi di colpa inappropriati (spesso dovuti al punto dopo..)
difficoltà a pensare, a concentrarsi o a prendere decisioni
pensieri ricorrenti di morte o suicidio, pianificazione o tentato suicidio

i sintomi aumentano lentamente prima di arrivare a questi descritti. Minimo 2 settimane, se non
trattata può arrivare a 6 mesi, alcuni anche 2 o più anni
Il rischio di suicidio è il sintomo più grave  il rischio di suicidio aumenta in ordine: se si è già
tentato – se si ha un disturbo dell’umore di depressione – se si ha un disturbo dell’umore di
bipolarismo – se si abusa di sostanze come oppiacei – alcol – schizofrenia – disturbi di personalità
– disturbi d’ansia – malattie come aids o sclerosi o tumori
Falsi miti sul suicidio: chi lo fa non lo dice, palla! parlare con un suicida dei suoi sentimenti
aumenta la probabilità che lo faccia, palla! i tentativi manipolativi non sono pericolosi, palla!
pensare al suicidio è segno di disturbo mentale, palla!

- episodio maniacale 
Almeno una settimana di umore patologicamente o persistentemente elevato, espansivo o
irritabile, che include almeno 3 sintomi di questi
aumento dell’autostima o senso di grandiosità
diminuito bisogno di sonno
eccessiva loquacità e/o spinta continua a parlare
fuga delle idee
estrema distraibilità
aumento delle attività finalizzate (es. molto produttivi a scuola, lavoro, tanta attività sociale,
sessuale. molti artisti o scrittori bipolari lavorano spinti dalle manie)
eccessivo coinvolgimento in attività piacevoli ma insensate (spese folli, promiscuità etc)
in più ci deve essere una compromissione del funzionamento sociale e lavorativo e/o tratti psicotici
in cui si perde il contatto con la realtà e si possono sviluppare convinzioni errate (fissazioni,
pensieri fallaci) o allucinazioni (esperienze sensoriali anormali)

gli episodi maniacali esordiscono abbastanza velocemente, qualche giorno. possono durare varie
settimane ma sono cmq piu corti degli episodi depressivi maggiori. spesso terminano
all’improvviso. la metà delle volte avvengono subito prima o subito dopo di un episodio depressivo
maggiore.

- episodio ipomaniacale  come prima ma meno grave

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Umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, di almeno 4 giorni e chiaramente diverso


dall’umore abituale non depresso. Presenza di almeno 3 sintomi di quelli di prima ma senza
compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.
 spesso vissuta come momento piacevole in cui autostima, socievolezza e produttività sono più
elevate
 QUINDI CHE MALE C’è?? Ricordiamoci che non è una categoria diagnostica, è solo un
episodio di alterazione dell’umore che è descritto per capire i disturbi in cui si alterna con altri
episodi

 OK QUINDI i disturbi dell’umore si basano sulla combinazioni di vari episodi


Individua CINQUE principali disturbi dell’umore:
1. DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE (categoria unipolare. Den, depressione)

Presenza di uno o più episodi depressivi maggiori


Senza storia di episodi maniacali o ipomaniacali

Il DSM-IV-TR descrive dei casi specifici che possono caratterizzare la depressione:

- CARATTERISTICHE CATATONICHE = profondi cambiamenti dell’attività motoria. Sia


immobilità fisica sia estrema agitazione (possono sviluppare manierismi strani come fare
smorfie)
- TRATTI MELANCONICI = totale perdita della capacità di provare piacere. i depressi
hanno temporanei innalzamenti dell’umore quando succede qualcosa di bello,
invece quelli con tratti melanconici sembrano non provare affatto piacere. in più i
sintomi peggiorano al mattino
- TRATTI ATIPICI = miglioramento dell’umore a eventi positivi e almeno 2 di questi sintomi:
aumento dell’appetito, sonnolenza, pesantezza gambe o braccia, paura del rifiuto
- ESORDIO DEL POST-PARTUM = colpisce le donne entro 4 settimane dal parto. Possono
avere attacchi di panico, pianti improvvisi. In casi gravi perdono il contatto con la realtà e
hanno manie o allucinazioni riguardo al bambino tipo che è indemoniato
- SCHEMA STAGIONALE = i sintomi ricorrono regolarmente e guariscono in certi periodi
dell’anno, schema più camune è la ricaduta in inverno = DISTURBO AFFETTIVO
STAGIONALE

Come la depressione dei bambini e degli anziani è diversa, anche quella degli adulti può
avere dei sintomi atipici: possono essere irritabili, aggressivi, distratti, confusione tipo
delirio, lamentosi di disturbi fisici, possono preoccuparsi di diventare poveri, di avere
malattie

Il 40% dei depressi guariscono dopo un anno dalla diagnosi. L’intensità del primo episodio
depressivo maggiore è indicativo della durata della depressione. Per molte persone il primo
episodio è successivo a uno stress grave, i successivi episodi spesso no.

2. DISTURBO DISTIMICO (categoria unipolare. Den. depressione)

Versione meno grave ma più cronica del disturbo depressivo maggiore

Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, per almeno 2 anni

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Presenza durante la depressione di almeno due dei sintomi:


scarso appetito o iperfagia
insonnia o ipesonnia
scarsa energia o affaticamento
bassa autostima
scarsa concentrazione e difficoltà a prendere decisioni
sentimenti di disperazione

i distimici generalmente hanno un buon funzionamento nella vita quotidiana, ma si sentono


generalmente tristi, stanchi e distratti. Tendono a sentirsi inadeguati, chiusi in se stessi e
inefficaci.
In alcuni casi può peggiorare e diventare episodio depressivo maggiore = DOPPIA
DEPRESSIONE  si applicano entrambe le diagnosi

3. DISTURBO BIPOLARE I (categoria bipolare. Den. d. bipolare)

Chiamato DEPRESSIONE MANIACALE fino a qualche tempo fa.

L’umore normale è interrotto da episodi depressivi maggiori e episodi maniacali (o a volte


da episodi misti, con entrambi i sintomi contemporaneamente)

In generale alternando mania e depressione, chi sviluppa questo disturbo attraversa circa
4 cicli dell’umore durante i primi 10 anni di malattia. (senza terapia è più intenso e
peggiora nel tempo)

Ci sono persone che sono soggetti a ciclo rapido che hanno almeno 4 episodi di
variazione dell’umore all’anno.

Uno stesso individuo può anche avere un periodo di molti cicli seguito da magari anni
senza sintomi.

Molti individui tra uno stato e l’altro tornano ai tipici livelli di funzionamento, altri continuano
a soffrire di disturbi dell’umore anche se non completamente maniacali o depressivi, altri
ancora passano direttamente da uno stato all’altro

4. DISTURBO BIPOLARE II (categoria bipolare. Den. d. bipolare)

La differenza con il primo è che al posto degli episodi maniacali ci sono quelli ipomaniacali

La maggior parte tra uno stato e l’altro torna all’umore normale

Per alcuni soggetti con il passare del tempo diventa disturbo bipolare I

5. DISTURBO CICLOTIMICO (categoria bipolare. Den. d. bipolare)

In contrasto con bipolare I e II, comprende oscillazioni meno gravi ma più costanti che
permangono per almeno due anni

L’umore alterna episodi ipomaniacali e cali distimici

Molti peggiorano e diventano bipolari I o II

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CLASSIFICAZIONE NEL CONTESTO DEMOGRAFICO


DA COSA è INFLUENZATA LA MANIFESTAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE????

1. ETA’

I sintomi associati alla depressione sono molto diversi a seconda dell’età.


La depressione può colpire tutte le età
I sintomi descritti dal DSM sono quelli tra i 20 e i 60 anni
Nei bambini, adolescenti e anziani la depressione spesso è sottodiagnosticata
Tra i 6 e gli 8 mesi può colpire bambini separati dalle madri:
- prima si ritirano in se stessi
- smettono di esplorare il mondo
- smettono di mangiare
- poi se sono più gravi assumono espressioni facciali fisse e amimiche
- perdono peso
- smettono di dormire
- malattie e infezioni
- muoiono entro il primo anno di vita
Tra 1 anno e i 5 anni:
- perdita o ritardo dell’acquisizione delle tappe dello sviluppo
- possono smettere di mangiare da soli
- possono non acquisire il controllo sfinterico
- possono perdere appetito
- possono dormire troppo
- avere incubi
- essere apatici, non giocare, essere tristi
- essere troppo appiccicosi
Bambini in età scolare:
- molti sintomi come quelli degli adulti (tristezza, autocritica, zero motivazione)
- possono avere mal di stomaco
- possono essere ostili o aggressivi o distruttivi
Adolescenti:
- possono avere problemi a scuola, voti bassi, marinare, o abbandonare
- possono diventare stizzosi e volere stare da soli
- spesso irritabili, polemici e aggressivi
- allontanare gli amici
- trascurare l’aspetto
- suscettibili
- possono portare ad abuso di alcol, droga, sesso, cose pericolose e rock’n’roll
- ascolano gigi d’alessio, quasi sicuramente
Anziani:
- disturbo più comune tra gli anziani anche se in genere i vecchi sono meno depressi dei
giovani
 forse perché chi soffre di depressione ha un alto tasso di mortalità e non diventa vecchio
 o forse perché gli anziani di oggi hanno affrontato prove dure, tipo la 2 ww che li ha
vaccinati contro la depressione

I disturbi bipolari di solito non si sviluppano prima dell’adolescenza.

2. GENERE

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Donne dai 12 anni in su = soffrono di depressione il doppio degli uomini


 forse sono solo più propense ad ammettere i sintomi o a cercare aiuto
 forse gli uomini sono depressi in modo diverso
Ma gli studi empirici non lo provano
La ricerca indica come responsabili i fattori socioculturali:
- stress di ruolo = donne che svolgono ruoli considerati femminili sono più a rischio perché
sono ruoli faticosi e sottovalutati; donne il cui lavoro entra in conflitto con il tempo per casa
e figli sono più a rischio; le donne in carriera con mariti che le aiutano invece soffrono
meno.
- discriminazione = se lavorano sono pagate meno e valutate più duramente
e fattori psicologici:
- interiorizzazione dello stress psicologico = dall’infanzia in poi i maschi sono
incoraggiati a esplorare il mondo, a socializzare etc, le femmine invece a rimanere a casa,
questa lezione di comportamento sociale le porta alla ruminazione e all’autocritica mentre
gli uomini esternano lo stress
- soggette a forme di vittimizzazione = abusi, molestie, stupri aumentano la vulnerabilità
alla depressione

Il disturbo bipolare I colpisce equamente uomini e donne

Il disturbo bipolare II è più comune tra le donne

Inoltre le donne sono più soggette a tutti sti disturbi dell’umore dopo il parto

3. CULTURA

STATI UNITI  Afroamericani meno a rischio dei bianchi, i latino-americani sono a metà

Anche come si esprime la depressione cambia (relativismo culturale):


- gli americani depressi lamentano sintomi emozionali come sentirsi tristi, a terra, irritabili
- gli asiatici depressi lamentano sintomi fisici, debolezza
- latini e mediterranei depressi lamentano nervi e mal di testa
- mediorientali e nativi americani depressi hanno il cuore spezzato o un problema al cuore

4. CLASSE SOCIALE

I tassi di depressioni sono correlati con povertà, bassi livelli culturali e disoccupazione.

Con i disturbi bipolari non sembra essere correlata la classe sociale MA in quanto
interferisce con la produttività lavorativa di chi ne soffre lo stato socioeconomico ne risente.

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EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
1. COMPONENTE BIOLOGICA

DEPRESSIONE

Maggiori strategie di ricerca genetica dimostrano che la vulnerabilità alla depressione può
essere ereditata:
 familiarità
 adozione
 studi sui gemelli

- Il fattore genetico potrebbe riguardare la forma breve del gene 5-HTT (gene dell’umore)
i soggetti con storie di stress gravi con una o più forme brevi di questo gene sono più a
rischio di soggetti con storie di stress gravi con due forme lunghe  causalità multipla (è
necessaria la combinazione di stress e vulnerabilità per produrre la depressione)

I fattori genetici potrebbero interessare le strutture cerebrali influendo sulle funzioni di


regolazione dell’umore:
- IPOTESI MONOAMINERGICA  la depressione è relativa a un’insufficiente trasmissione
tra i neuroni dei neurotrasmettitori monoammine (NORADRENALINA, DOPAMINA,
SEROTONINA)  la prova la danno i farmaci che aumentano le motoammine e danno
sollievo alla depressione  però danno sollievo in qualche settimane non subito  quindi
alcuni sostengono che non è tanto l’aumento delle motoammine che aiuta ma il fatto che
più motoammine aprano più siti recettoriali nei neuroni e ci vogliono un po’ di settimane
infatti
- sistema endocrino (o ormonale)  disturbi ormonali come l’ipertiroidismo o
l’ipotiroidismo possono causare depressione  questo a causa del ruolo dell ASSE HPA
(ipotalamo-ipofisi-surrene) che risponde allo stress rilasciando CORTISOLO nel sangue
- le anomalie cerbrali strutturali sembrano concentrate nella corteccia prefrontale, nei
gangli della base, nel cervelletto, e nell’ippocampo.

DISTURBI BIPOLARI

Componente genetica significativa soprattutto per il bipolare I e II

- le monoammine sembrano aumentare durante la fase maniacale e diminuire durante la


fase depressiva, ma non ci sono prove che spieghino se questo è la causa o l’effetto delle
oscillazioni dell’umore
- studi con tomografia computerizzata e risonanza magnetica nucleare per indagare il
cervello hanno trovato anomalie cerebrali strutturali nei soggetti bipolari concentrate
nell’amigdala, nella corteccia prefrontale, nel cervelletto e nei canali per gli ioni sodio delle
membrane neuronali che possono far oscillare l’umore

INTERVENTI

 FARMACI

Tre classi di principali farmaci per la DEPRESSIONE. Hanno in comune che tutte
aumentano i livelli di certi neurotrasmettitori nello spazio sinaptico (soprattutto
noradrenalina e serotonina).

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- triciclici  antidepressivi di prima generazione


Bloccano la ricaptazione delle monoammine all’interno del neurone che le ha rilasciate
aumentando la probabilità che vengano assorbite dai neuroni adiacenti.
E’ provato che danno sollievo alla depressione (dopo 1-2 mesi però) ma hanno effetti
collaterali fess
- inibitori delle moamino-ossidasi (I-MAO)  antidepressivi di prima generazione
Inibiscono gli enzimi che ossidano o scindono le monoammine rilasciate così che
aumentino le monoammine nello spazio intersinaptico e la possibilità che passino da un
neurone all’altro.
E’ provato che funzionano (dopo tante settimane però), soprattutto con i depressi atipici,
ma hanno effetti collaterali.

Questi se presi in dosi massicce uccidono, e fanno effetto dopo un po’ di settimane, quindi
prescriverle a un depresso è come dargli una pistola carica a uno che vuole uccidersi.
Quindi arrivano anni 80, nuovi antidepressivi, meno effetti collaterali, fanno effetto più
velocemente e meno letali se sovradosati:
- inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)  antidepressivi di
seconda generazione (PROZAC)
Inibiscono la ricaptazione della serotonina quindi più serotonina per i neuroni vicini

Ricerche dimostrano che tutti questi antidepressivi funzionano principalmente per effetto
placebo

 TERAPIA ELETTROCONVULSIVANTE (ECT)

Si invia una corrente elettrica attraverso il cranio per provocare una convulsione, scarica,
cerebrale che duri qualche minuto. Inspiegabilmente qualche settimana di queste sedute
sono molto efficaci per la depressione grave.
Non è piu pericolosa come negli anni 50. Adesso i pazienti fanno l’anestesia totale,
prendono un rilassante per i muscoli quindi non ci sono effetti motori, anche la scarica è
controllata.
Ha comunque effetti collaterali per la memoria in alcuni casi
Si usa per i depressi gravi che non possono assumere farmaci o che non funzionano su di
loro

 LITIO

Per i DISTURBI BIPOLARI si usa il litio come stabilizzatore dell’umore (minerale


naturalmente presente nell’organismo)
Però ha degli svantaggi: deve essere assunto insieme a antidepressivi perché controlla
meglio gli episodi maniacali di quelli depressivi e in più è un po’ tossico, effetti collaterali

2. COMPONENTE COGNITIVA

Prospettiva cognitivista super importante per spiegare e trattare i disturbi dell’umore,


soprattutto la depressione.
Beck  nota che molti suoi pz depressi condividevano certi schemi cognitivi che
sembravano contribuire alla loro depressione  visioni irrazionalmente negative su se
stessi, sul mondo, sul loro futuro = TRIADE COGNITIVA NEGATIVA

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Beck e altri  hanno studiato molti schemi cognitivi che contribuiscono alla TRIADE e alla
depressione = pensieri automatici negativi con distorsioni cognitive, spiegazioni
pessimistiche degli eventi negativi
Seligman  IMPOTENZA APPRESA teoria cognitivo-comportamentale secondo cui
l’animale sospende l’emissione di risposte adattive, dopo esperienze precedenti di
inevitabile punizione  ci sono fattori cognitivi che collegano la depressione a eventi
negativi incontrollabili che succedono nella vita
Seligman e colleghi  STILE ESPLICATIVO PESSIMISTICO teoria che considera un
fattore di rischio per la depressione la tendenza a dare spiegazioni interne (colpevolizzano
se stessi) globali (l’evento negativo si generalizzerà ad altre aree) e stabili (la situazione
negativa durerà per sempre) per gli eventi negativi  però non si sa se sia causa o effetto
della depressione, o se entrambe siano effetto di un terzo fattore  la teoria della
vulnerabilità cognitiva sostiene che lo stile esplicativo pessimistico preceda la
depressione

INTERVENTI

Si basano su tre assunti:


- i pensieri negativi contribuiscono alla depressione
- i pensieri negativi possono essere monitorati e modificati con metodi logici e direttivi
- tali cambiamenti del pensiero miglioreranno l’umore e il comportamento

Gli interventi cognitivi sono psicoeducativi  il terapeuta ha un ruolo attivo come un


allenatore

Sacco e Beck descrivono un tipico intervento:


- passo 1 = identificare e monitorare i pensieri automatici negativi (si insegna al pz a
riconoscerli anche con compiti a casa)
- passo 2 = riconoscere le connessioni tra i pensieri, emozioni e comportamenti (si
aiuta il pz a notare le proprie risposte ai pensieri negativi e li si assicura che farebbero lo
stesso effetto a chiunque)
- passo 3 = valutare la ragionevolezza dei pensieri automatici negativi (i pz cercano
prove pro e contro le loro credenze, considerano spiegazione agli eventi alternative, e
valutano il grado con cui utilizzano attribuzioni interne, globali, e stabili
- passo 4 = sostituire le attribuzioni distorte con interpretazioni più ragionevoli (i pz
trascrivono risposte razionali e le comparano con i loro pensieri disadattivi)
- passo 5 = identificare e alterare le assunzioni disadattive (si esplorano e si
confrontano con la realtà le strutture sottostanti i pensieri automatici e gli schemi negativi 
pensieri automatici – credenze, regole intermedie – credenze di base)

Gli interventi cognitivi per la depressione si sono dimostrati molto efficaci.


Gli interventi cognitivi per i disturbi bipolari usano gran parte delle stesse tecniche dei
disturbi unipolari ma includono anche TRATTAMENTI SPECIALI PER IL BIPOLARISMO:
- Newman  intervento per enfatizzare il potere del pz così che non si senta vittima
impotente della malattia

3. COMPONENTE COMPORTAMENTALE

Skinner (fondatore del comportamentismo)  depressione = risultato dell’interruzione del


rinforzo (ricompensa) ambientale

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Successiva generazione  aggiunge che possono contribuire alla depressione anche la


frequenza delle conseguenze negative (punizioni) o la diminuzione dell’efficacia del rinforzo
in quanto espressione di una diminuzione dei comportamenti adattivi

Quali sono le probabili cause della riduzione del rinforzo e quindi della depressione?
(Lewinsohn)
 Scarse abilità sociali
 Ambiente a basso potenziale di rinforzo e alto potenziale di punizione
 Diminuita capacità di apprezzamento degli eventi positivi (rinforzi) o più elevata
sensibilità agli eventi negativi (punizioni)

Molti approcci combinano principi cognitivi e comportamentali, prospettiva cognitivo-


comportamentale:
modello combinato delle cause della depressione che interagiscono in un circolo
vizioso:
eventi che provocano depressione  distruzione di schemi comportamentali importanti 
riduzione dei rinforzi positivi e/o aumento delle esp. negative  aumento della
consapevolezza di sé  aumento della depressione  sintomi emotivi, cognitivi,
comportamentali e fisici 
- eventi che provocano depressione
- distruzione di schemi comportamentali importanti
- aumento della consapevolezza di sé
- caratteristiche e fattori di rischio predisponenti  eventi che provocano depressione etc

INTERVENTI

Si basano sull’aumento dei rinforzi e la riduzione delle punizioni nell’ambiente del pz


 i pz vengono incoraggiati a stabilire obiettivi nella vita quotidiana e raggiungerli
 può servire a rimpiazzare la passività depressiva con comportamenti più attivi rinforzati
dal piacere che procurano (attivazione comportamentale è centrale)

Lewinsohn  intervento comportamentale strutturato in 12 settimane per aiutare il pz a


organizzare la vita quotidiana in modo da minimizzare gli eventi spiacevoli e aumentare
quelli piacevoli:
- aiutare il pz a capire la relazione tra eventi della vita e umore
- imparare tecniche di rilassamento
- diventare più abile nel gestire le difficoltà o gli eventi avversi
- migliorare la gestione del tempo
- aumentare la partecipazioni ad attività piacevoli

Utile per pz lievemente o moderatamente depressi

Gli interventi cognitivo-comportamentali utili per i disturbi bipolari. Hanno 4 obiettivi


principali:
- educare i pz e le famiglie alla malattia, al trattamento e alle complicazione
- insegnare ai pz come monitorare l’esordio, la gravità e il decorso dei sintomi per
permettere un intervento prima del peggioramento
- facilitare la compliance al regime di terapia farmacologica
- fornire strategie psicologiche per gestire i sintomi cognitivi e comportamentali

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- insegnare le abilità di coping per i comuni problemi psicosociali che sono cause o
conseguenze del disturbo

Questi interventi migliorano anche la terapia con il litio

4. COMPONENTE PSICODINAMICA

Freud e Abraham  prima teoria psicologica della depressione:


LUTTO = normale processo dopo la morte di una persona cara
MELANCONIA = vecchio termine per la depressione  le persone depresse sembrano
reagire a una perdita esattamente come le persone in lutto anche se non era chiaro cosa
avevano perduto e IN Più hanno atteggiamenti critici contro se stessi

QUINDI  la depressione ha radici nell’esperienza della perdita, della rabbia per la perdita
o delusione  rabbia che non viene accettata consapevolmente e quindi viene rivolta
contro se stessi = depressione  l’individuo internizza l’oggetto perduto o deludente
identificandosi con esso  precoci esperienze infantili di perdita sono radice delle
depressione

Freud dopo la teoria strutturale (es, io, superio)  Il Super-Io a volte può essere
eccessivamente duro e critico conducendo all’auto-disgusto depressivo

Recenti psicodinamici  fattore di rischio per la depressione sono le problematiche


relazioni infantili con i genitori e le figure di riferimento primarie

Alcuni psicoanalisti  c’è un legame tra la depressione i tratti di personalità


NARCISISTICI (respingono le sensazioni di inadeguatezza e inutilità cercando di essere
visti come speciali  ma quando le circostanze fanno riaffiorare l’inadeguatezza può
arrivare la depressione)

INTERVENTI

Comprendono tecniche utilizzate anche per altri disturbi  pz incoraggiato a parlare


liberamente lavorando col terapeuta sugli schemi ripetitivi e sui conflitti emozionali della
propria vita
Per disturbi depressivi attenzione a:
- concetto di perdita reale o simbolica
- rabbia auto-diretta
- presenza di un super-io rigido
- possibilità di tratti di personalità che lo rendono vulnerabile alla depre
- possibilità di esperienze o relazioni precoci che lo rendono vulnerabile alla depre
Per disturbi bipolari attenzione a:
- identificazione degli eventi emotivi che scatenano le oscillazioni dell’umore
- supporto tramite sani meccanismi di coping
- trattamento di questioni che possono interferire con la compliance al regime
farmacologico

5. SOCIOCULTURALI E SISTEMICO-FAMILIARI

Visto prima.

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Le componenti socioculturali delle depressione comprendono BASSA AUTOSTIMA e


INADEGUATO SUPPORTO SOCIALE relativo al genere o a fattori socioeconomici.
 QUINDI GLI INTERVENTI SOCIOCULTURALI per ridurre la depressione agiscono per
aumentare AUTOSTIMA E SUPPORTO SOCIALE attraverso:
- training al problem solving
- emergenza lavorativa: cambiamento di lavoro o conseguimento di un lavoro
- sviluppo delle abilità di coping e sociali

 terapia familiare = utile per gli stress relativi al genere che contribuiscono alla
depressione delle donne
 sistemico-relazionale = utile con bambini e adolescenti depressi, utile con relazioni
familiari con depressione ricorrente o cronica di un membro

Le dinamiche familiari possono contribuire alla depressione del paziente


Inoltre i disturbi dell’umore possono avere molti effetti sui membri della famiglia (IFI,
intervento familiare psicoeducativo)

LA CAUSALITà MULTIPLA
 Combinando diverse componenti teoriche (causalità multipla) si è sviluppato un importante
trattamento dei disturbi dell’umore =
psicoterapia interpersonale (IPT), Klerman e Weissman  c’è un rapporto circolare tra
umore e relazioni (evento sfortunato + nessuna relazione empatica supportiva = depressione)
Per depressione lieve o moderata
Combina componenti psicodinamiche (relazioni oggettuali), cognitive, e comportamentali
Approccio IPT:
- incontri settimanali per 12-20 settimane
- possibilità di incontri mensili per anni dopo la fine della terapia per “mantenimento”
- inizio: si verificano insieme le relazioni attuali del pz e si identificano le aree dei problemi
interpersonali = perdita interpersonale, conflitto di ruolo interpersonale, transazione di
ruolo interpersonale, deficit interpersonale
- poi: il pz deve sperimentare delle strategie interpersonali e capire la connessione tra la sua
interpretazione degli eventi interpersonali e il suo umore
 Combinazione interventi biologici e interventi psicoterapeutici
Insieme, prima i farmaci poi la terapia, oppure la terapia per favorire la compliance: in questo caso
bisogna sottolineare che la non assunzione dei farmaci è comune per i pazienti bipolari, ostacoli
alla compliance sono: VARIABILI INTRAPERSONALI, VARIABILI INTERPERSONALI, VARIABILI
RELATIVE AL TRATTAMENTO, VARIABILI RELATIVE AL SISTEMA SOCIALE, VARIABILI
COGNITIVE

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CAPITOLO 7 _ DISSOCIAZIONE E DISTURBI DISSOCIATIVI


DISSOCIAZIONE = processo di interruzione significativa nello stato di coscienza, nella memoria,
nel senso di identità, o in qualunque combinazione di questi tre elementi
E’ legata al trauma = è uno dei modi della mente per proteggersi dagli eventi spiacevoli e
traumatici  è un fisiologico meccanismo di difesa della mente
Come gli altri meccanismi di difesa può essere ADATTIVA (atleta che si distrae dalla fatica)
Inoltre forme lievi di dissociazione sono comuni a tutti (deja vu, sogni a occhi aperti, incidenti)
 QUINDI come prima, se i sintomi dissociativi sono normali e a volte adattivi 
Su quali basi decidiamo che qualcuno soffre di DISTURBO DISSOCIATIVO?
1. CONTESTO  ci sono contesti in cui la dissociazione è ADATTIVA e contesti in cui non lo
è  bisogna valutare se i sintomi dissociativi capitano in un contesto in cui coesistono o
interferiscono con il funzionamento dell’individuo
2. CONTINUUM tra normale e patologico  bisogna considerare la gravità della
dissociazione e quanto interferisce con il funzionamento generale dell’individuo  nella
parte normale ci sono i deja-vu etc, in quella patologica ci sono gli stati dissociativi cronici e
gravi  le persone non sanno chi sono o adottano identità alternative. Tra i due estremi ci
sono sintomi moderati come la DISPERSIONE

I sintomi dissociativi a volte fanno parte dei DISTURBI D’ANSIA O DI PERSONALITA’. Il DSM
considera DISSOCIATIVI i disturbi in cui la dissociazione è il sintomo principale
Il DSM-IV-TR riconosce 4 disturbi dissociativi:
1. DISTURBO DI DEPERSONALIZZAZIONE

- sensazione persistente e ricorrente di essere staccati dal proprio corpo o dalla propria
mente, come se ci si stesse osservando dall’esterno, come se fossero in un film irreale
- durante il periodo di depersonalizzazione non c’è psicosi, cioè permane il contatto con la
realtà
- l’esperienza di depersonalizzazione causa stress significativo o difficoltà sociali, lavorative
o relative ad altre importanti aree del funzionamento dell’individuo

Esperienze di questo tipo sono comuni come risposta a un evento stressante o per
eccessiva stanchezza. Se sono temporanee non si diagnostica. Se sono frequenti o
persistenti da diventare disturbanti o interferire invece si.
I sintomi possono essere presenti anche nel DISTURBO ACUTO DA STRESS o
DISTURBO BORDERLINE

2. AMNESIA DISSOCIATIVA

- uno o più episodi di incapacità a ricordare importanti informazioni personali, solitamente in


seguito a eventi di natura traumatica o stressogena
- le info dimenticate sono troppe per essere spiegate come normale dimenticanza
- le dimenticanze causano stress clinicamente significativo o impedimento sociale,
lavorativo o relativo a altre aree del funzionamento dell’individuo

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Può essere:

 Amnesia localizzata = dimenticanze di un periodo circoscritto di tempo


 Amnesia selettiva = abilità di rievocare solo alcune info di un periodo di tempo
specifico
 Amnesia generalizzata = dimenticanza di tutto ciò che riguarda la propria identità
personale, mentre gli aspetti non personali della memoria restano intatti
 Amnesia continua = perdita della memoria che ha inizio in uno specifico momento e
continua nel presente
 Amnesia sistematizzata = perdita di memoria per una certa categoria di informazioni
Queste sono psicogene (cause psichiche, dissociative); quelle con causa biologica,
medica, sono le amnesie organiche (e queste di solito dimenticano anche le info di
carattere generale)
I sintomi dell’amnesia dissociativa possono essere svariati:
- black-out
- racconti di comportamenti dimenticati
- comparsa di possessioni inspiegabili
- strani cambiamenti nelle relazioni
- ricordo frammentario della storia della propria vita
- brevi episodi di amnesia simili a trance (microamnesia)

3. FUGA DISSOCIATIVA

I criteri del DSM-IV-TR comprendono l’esperienza dell’amnesia dissociativa più altre due
caratteristiche:
- improvviso e inaspettato allontanamento dalla propria casa o dal posto di lavoro con
incapacità di ricordare il proprio passato
- confusione riguardo all’identità personale o assunzione di una nuova identità parziale o
completa
- i sintomi causano stress clinicamente significativo o impedimento etc

Di solito avviene in seguito a un trauma. Sembra più comune tra i soggetti che hanno già
avuto episodi di amnesia e sono più suggestionabili. In molti casi ma non tutti di amnesia e
di fuga, le informazioni perdute ritornano spontaneamente, con una terapia o col tempo.

4. DISTURBO DISSOCIATIVO DELL’IDENTITA’ (DID)

Prima si chiamava DIST. DA PERSONALITA’ MULTIPLA


È’ il più grave

- presenza di due o più distinte identità o stati di personalità in un solo individuo


- almeno due di queste identità o personalità assumono alterantivamente il controllo sul
comportamento della persona

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- l’incapacità di ricordare informazioni personali è troppo estesa per essere spiegata come
comune dimenticanza

E’ diversa dalla schizofrenia perché i sintomi della schizo sono psicotici, sono allucinazioni
e deliri

Sono tutti diversi i casi di DID ma ci sono tratti comuni:


- molti presentano da 2 a 4 personalità al momento della diagnosi
- nel corso della psicoterapia vengono scoperte una media di 13-15 personalità, in rari casi
anche 25
- spesso le personalità sono radicalmente differenti a coppie di opposti: giovane, vecchia,
gay, femmina, calmo, aggressivo etc. di solito almeno una delle personalità è un bambino o
un teenager
- la personalità OSPITE di solito mantiene l’identità del soggetto e porta avanti la vita
normale  spesso è consapevole delle altre personalità
- le personalità PERSECUTORIE possono essere aggressive e cercare di mettere in
difficoltà le personalità più adattive  non è consapevole delle altre
- le personalità PROTETTRICI spesso cercano di evitare i pericoli e aggressive verso chi
ritengono minaccioso  spesso è consapevole delle altre personalità
- alcune personalità hanno nomi propri, altri magari solo etichette come “rabbioso”
- spesso si riscontra l’esperienza del tempo perso = amnesia dei ricordi per gli eventi
durante i quali il controllo l’aveva un’altra personalità
- connessione mente-corpo  profili biologici diversi tra personalità diverse, conduttanza
cutanea, battito cardiaco, attività respiratoria, acutezza visiva

CLASSIFICAZIONE NEL CONTESTO DEMOGRAFICO


DA COSA è INFLUENZATA LA MANIFESTAZIONE DEI DISTURBI DISSOCIATIVI????
Sappiamo poco perché questi disturbi per tanto tempo sono stati considerati rari o
sottodiagnosticati. Ora si sa che invece sono piuttosto comuni e si sta iniziando a scoprirne il
contesto demografico

1. ETA’
Scarse info sulla dissociazione infantile fino agli anni 80  perché le caratteristiche delle patologie
dissociative degli adulti non sono sempre applicabili ai bambini e ragazzi  molti aspetti normali
dello sviluppo potrebbero essere identificati come sintomi (amico immaginario)
Ora si sa che dissociazioni bambini e adolescenti:
- può prendere la forma di gravi dimenticanze o strane variazioni del rendimento scolastico
- nei bambini molto piccole con DID le altre personalità possono prendere forma di amici
immaginari esterni, super-eroi o personaggi di fantasia MA DIVERSO DAL NORMALE AMICO
IMMAGINARIO = il bambino qui sente che l’amico si fa carico del suo comportamento e “fa fare”
cose pericolose o disturbanti
- possono esserci stati gravi e lunghi simili alla trance in cui sono insensibili e disinteressati

2. GENERE

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Più dell’80% dei diagnosticati di DID sono femmine


- forse perché piu probabili vittime di abusi  sembra essere un fattore predisponente per il
DID
- forse perché gli uomini hanno personalità più aggressive, finiscono in carcere e non in centri
sanitari a farsi diagnosticare
Degli altri disturbi non si sa molto

3. CULTURA – RELATIVISMO CULTURALE


Esperienza e descrizione dei fenomeni dissociativi sono culturalmente influenzate  cina,
eschimesi etc
Definizione e classificazione inoltre sono partecipi del relativismo storico  sintomi dissociativi
erano inclusi nell’isteria fino alla metà del XXsec.  poi furono associati a quelli che oggi
chiamiamo disturbi somatoformi  poi le due cose furono separate nel DSM-III

DIBATTITO SULLA VALIDITA’ DELLA DIAGNOSI DID (entrambe vere)


 MODELLO POST-TRAUMATICO (PTM)
Il DID è un vero disturbo risultato di traumi infantili  risposta dissociativa come strategia di
sopravvivenza per gestire il trauma, come vie di fuga
- Molti studi documentano abusi gravi infantili in individui con successiva diagnosi di DID
- Dagli anni 80 aumentano diagnosi di DID perché viene definito nel DSM-III e da lì c’è più
consapevolezza e non viene confuso con altri disturbi
 MODELLO SOCIOCOGNITIVO (SCM)
Il DID è un disturbo iatrogeno cioè indotto non intenzionalmente dal medico  si sviluppa in
soggetti suggestionabili con l’aiuto di terapeuti che incoraggiano i pz a vedere i propri tratti opposti
come frutto di personalità indipendenti
- Molti degli abusi infantili considerati sono basati sui ricordi del pz, quindi le ricerche sono state
retrospettive (e non prospettiche) cioè basate sulla ricostruzione di eventi passati quindi sono
soggetti a pregiudizi di rievocazione, ruminazione, e altri pregiudizi. Inoltre in ogni caso non prova
che l’abuso causi il DID né che il DID sia diagnosi valida
- Dagli anni 80 le diagnosi di DID sono aumentate fess perché gli psicologi ne erano affascinati e
iperdiagnosticavano a pz suggestionabili

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EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
Esperienze traumatiche principale causa dei disturbi dissociativi
in particolare il DID sembra essere correlato all’ABUSO FISICO E/O SESSUALE INFANTILE
MOLO INTENSO E PROLUNGATO.
Tutti concordano ma ogni modello teorico offre una prospettiva su come e perché gli eventi
traumatici contribuiscano al fenomeno dissociativo
Molti trattamenti considerano al contempo componenti di varie prospettive = causalità multipla

1. COMPONENTI PSICODINAMICHE

Disturbi dissociativi derivano dall’utilizzo estremo del meccanismo di difesa della


DISSOCIAZIONE (oblio di tante info personali – spezza l’identità personale)
 la dissociazione può essere ritenuta come una forma estrema della RIMOZIONE (mecc.
di difesa che consiste nel scindere dalla coscienza e dimenticare un contenuto mentale
doloroso o inaccetabile – non spezza il senso d’identità globale)

Nel DID inoltre per la creazione di personalità multiple c’è anche la SCISSIONE (mecc. di
difesa per cui una persona vede se stessa o gli altri o tutti buoni o tutti cattivi per evitare
sentimenti in conflitto)  nel DID gli aspetti del sé considerati personalità distinte
E la IDENTIFICAZIONE (assumere i tratti di qualcun altro può essere normale esp. di
sviluppo oppure mecc. di difesa)

 meccanismi di difesa per la sopravvivenza emotiva nelle situazioni infantili patologiche


ma successivamente diventano non adattive

INTERVENTI

Fornire al pz un ambiente sicuro e supportivo per esplorare i traumi passati e i mecc. di


difesa sviluppati come protezione

Obiettivo = non si vuole avere un racconto accurato dell’esperienza infantile ma si vuole


aiutare il pz a migliorare il proprio generale funzionamento emotivo
 pz incoraggiati a esplorare il significato dei traumi e messi di fronte all’inefficacia dei
mecc di difesa utilizzati per fini adattivi  sono disadattivi
 identificare strategie per gestire le situazioni

2. COMPONENTI COMPORTAMENTALI

Importante ruolo del CONDIZIONAMENTO OPERANTE  durante il trauma scoprono di


potersi distaccare mentalmente da ciò che sta avvenendo  sensazione di sollievo =
rinforzo negativo  il comportamento di dissociazione viene rinforzato  al ricordo di un
evento traumatico o all’accadere di un’altra situazione disturbante può ripetersi la
dissociazione
Dà sollievo a breve termine ma crea altri gravi problemi

INTERVENTI

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Sono interventi utili soprattutto per i pz che hanno comportamenti pericolosi, auto-
lesionistici o non collaborano con la terapia.
Viene insegnato loro a gestire le sensazioni sconvolgenti in modo più costruttivo spesso
attraverso il ricorso a comportamenti alternativi come telefonare a un amico etc

3. COMPONENTI COGNITIVE

Due approcci cognitivi principali per i d. dissociativi:


 Teoria dell’auto-ipnosi

Le persone dissociate pongono se stesse in uno stato di trance ipnotica per astrarsi
dalle esperienze dolorose  l’auto-ipnosi non coincide con la dissociazione ma
entrambe comprendono alterazione e scissione della coscienza, periodi di amnesia e
altre caratteristiche relative alle sensazioni e ai ricordi
Studi supportano l’esistenza di una relazione tra ipnosi, dissociazione e trauma ma
siamo lontani dal capire il collegamento

 Teoria dell’apprendimento stato-dipendente

Le persone sono più abili nel ricordare informazioni se quando il ricordo viene rievocato
sono del medesimo umore (stato emozionale) di quando il ricordo è stato memorizzato
(codificato).
Questo spiegherebbe le identità multiple e le amnesie pervasive del DID
Però è dimostrato che questo è vero quando gli stati emozionali non sono troppo
intensi, e nei disturbi dissociativi lo sono

INTERVENTI

 Terapia cognitiva schema-focalizzata SFCT

Intervento che si focalizza sul cambiamento degli SCHEMI COGNITIVI basati sulle
esperienze traumatiche infantili

SCHEMI COGNITIVI (pattern organizzativi di pensiero):


sono modellati dalle esperienze precoci della vita. Esperienze molto forti modellano
credente, schemi cognitivi emozionalmente significativi che portano con più probabilità
a distorsioni cognitive
 quindi anche i processi di pensiero di un pz con d. dissociativo potrebbe avere
schemi cognitivi relativi al proprio Sé non adattivi e distorti
 la maggior parte del comportamento associato al DID potrebbe essere attribuito a tre
processi: mantenimento dello schema, evitamento dello schema, compensazione
dello schema

L’intervento mira ad aiutare il pz a identificare e valutare gli EMS (schemi diasadattivi)


collegati ai suoi comportamenti e quindi a correggere la distorsione

 Ipnosi

Mira ad aiutare il pz ad avere più controllo sulle proprie reazioni e a recuperare ricordi
traumatici dimenticati tramite l’ipnosi che gli permette di scegliere i ritmi che sente più

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sicuri e tollerabili. Inoltre può facilitare la ristrutturazione cognitiva cioè ricostruire i


ricordi dalla giusta prospettiva

Molti credono che l’ipnosi possa avere effetti iatrogeni e inoltre permette l’accesso a
ricordi senza che magari il pz sia pronto, sempre meglio ricordo spontaneo oppure
tecniche tradizionali

4. COMPONENTI BIOLOGICHE

Si possono indurre farmacologicamente stati dissociativi in soggetti sani anche se non si sa


come fanno, tre sostante connesse:
 Antagonisti recettoriali dell’NMDA (ketamina)
 Cannabinoidi
 Allucinogeni serotoninergici (LSD)
Questo ci fa pensare che coinvolti nella dissociazione sono:
 Recettori della proteina G
 Recettori per il glutammato
 Recettori 2 della serotonina

Anche il normale funzionamento del talamo potrebbe essere coinvolto

INTERVENTI

Non sono ancora disponibili farmaci per il trattamento


Tuttavia si pensa che sostanze che stimolino i recettori dell’NMDA possano alleviare i
sintomi dato che la Ketamina li procura

LA CAUSALITà MULTIPLA
In accordo col principio della causalità multipla (visto prima che i d. dissociativi ne danno molto
esempio) le varie componenti teoriche nforniscono spiegazioni complementari dei processi che
sottostanno a questi disturbi.
Un approccio integrato e multimodale risulta molto utile quando si cerca di comprendere e trattare
situazioni complesse come il DID

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CAPITOLO 8 _ I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Molti individui anche non anoressici e non bulimici hanno un rapporto conflittuale con il cibo,
l’esercizio fisico e il peso.
 QUINDI come prima 
Come definiamo la differenza tra normali preoccupazioni sul peso e veri disturbi alimentari?
1. CONTESTO  in alcune sottoculture i disturbi del comportamento alimentare sono la
norma (modelle, ballerine, fantini) e questo va considerato al momento di una diagnosi
2. CONTINUUM tra normale e patologico  su un continuum possiamo mettere da un lato le
persone normopeso senza preoccupazioni per il peso, e dall’altro lato le persone
gravemente anoressiche o bulimiche. Sul continuum ci sono poi vari casi: normopeso ma
preoccupati, persone che si sentono in colpa a mangiare cibi non sani etc.  alcuni disturbi
del comportamento alimentare possono essere problematici anche senza soddisfare i
criteri diagnostici per anoressia e bulimia

Il DSM-IV-TR identifica 3 disturbi dell’alimentazione:


1. ANORESSIA NERVOSA
- rifiuto di mantenere il peso corporeo vicino o al di sopra del peso minimo ideale per l’età e la
statura (sotto l’85% del peso atteso)
- intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso
- disturbo nella percezione del corpo o della forma corporea, eccessiva influenza del peso e
della forma del corpo sui livelli di autostima o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale
magrezza
- assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi
Il calo derivante dall anoressia ha effetti fisici e psicologici:
- irritabilità
- poco interesse sessuale
- insonnia
- depressione e ansia (causa o effetto? Non si sa)
- rallentamento del metabolismo
- disidratazione e anemia
- sviluppo di irsutismo (peluria viso e busto)
- ipotensione
- squilibri elettrolitici  attacchi cardiaci e morte (il 10% muore, quelli che guariscono possono
aver creato danni permanenti a sistema scheletrico e riproduttivo)

Il DSM distingue due sottotipi di anoressia nervosa in base al metodo per perdere peso:

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- Anoressia di tipo restrittivo (perdono peso limitando il consumo di cibo, oppure mangaino
normale ma fanno tanto fess esercizio fisico)
- Anoressia di tipo bulimico, con abbuffate/condotte di eliminazione (perdono peso
abbuffandosi ed eliminando con vomito o lassativi o diuretici – non sono bulimici perché
perdono peso sotto almeno il 15% del loro peso forma)

2. BULIMIA NERVOSA
- episodi ricorrenti di abbuffate caratterizzate dall’ingestione di quantità insolitamente
abbondanti di cibo in un limitato periodo di tempo, accompagnate dalla sensazione di
incapacità di fermarsi o di controllare cosa o quanto si sta mangiando
- comportamenti compensatori inappropriati ricorrenti, finalizzati a prevenire l’aumento
ponderale, come vomito auto-indotto, lassativi, diuretici, digiuni o esercizio fisico eccessivo
- tutto questo avviene almeno due volte alla settimana per tre mesi
- i livelli di autostima sono indebitamente influenzati dal peso o dalla forma del corpo
Sono solitamente in sovrappeso o hanno peso normale
Conseguenze fisiche e psicologiche:
- alti livelli di depressione e ansia
- instabilità dell’umore
- difficoltà a controllare gli impulsi (rischio di alcol e droghe)
- si combina di solito con disturbi della personalità soprattutto borderline
- anche da guariti danni fisici soprattutto alla trachea, ghiandole e denti, per il vomito
- disidratazione e anemia
- ciclo irregolare
- squilibri elettrolitici

Il DSM distingue 2 tipi di bulimia nervosa :


 Con condotte di eliminazione (cercano di evitare l’aumento di peso rimuovendo
fisicamente il cibo ingerito)
 Senza condotte di eliminazione (cercano di farlo bruciando tutte le calorie consumate, o
digiunando i giorni dopo le abbuffate, o ginnastica)

Ricerche hanno dimostrato che molti con anoressia a un certo punto soffrono di bulimia e
viceversa  categorie del DSM ma anche consapevolezza dei legami tra i due disturbi

3. DISTURBO ALIMENTARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO (NAS)


Categoria del DSM per i comportamenti alimentari anomali ma che non soddisfano i criteri
diagnostici dell’anoressia e della bulimia:

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- soddisfano i criteri diagnostici dell’anoressia ma mantenendo il peso normale


- soddisfano i criteri diagnostici per la bulimia ma con meno abbuffate di quelle scritte
- masticare e sputare ripetutamente senza inghiottire grandi quantità di cibo
- ci sono abbuffate ricorrenti ma senza comportamenti compensatori

CLASSIFICAZIONE NEL CONTESTO DEMOGRAFICO


DA COSA è INFLUENZATA LA MANIFESTAZIONE DEI DISTURBI ALIMENTARI????

1. ETA’
Più comuni nelle femmine di età compresa tra i 15 e i 25 anni
Può essere scatenata da eventi stressanti come il diploma o il divorzio dei genitori
Nelle università è pieno, ma spesso sono anche più piccole, anche a 8 anni ci sono bambine
preoccupate per il peso secondo degli studi
E’ sottodiagnosticata tra le persone anziane, perché fragile e magro è associato alla vecchiaia ma
alcuni non mangiano prorpio per dimagrire  anoressia collegata alla depressione, alla paura di
invecchiare, voler essere ancora belle

2. GENERE
90% sono donne
- forse a causa delle pressioni sociali sulle donne che devono raggiungere la perfezione
(considerata la magrezza)  gli uomini valutati per talento e qualità personale, le donne ancora
per aspetto fisico = magrezza  il canone è donna magra cosi si mantiene fragile anche se si sta
emancipando
- forse perchè gli uomini non chiedono aiuto per questi che sono “problemi da donne”
- forse perché le loro abbuffate non si notano perché “i maschi mangiano di più”
I maschi però possono essere affetti da anoressia inversa (DISMORFIA MUSCOLARE =
eccessiva preoccupazione che i muscoli siano piccoli)

3. CLASSE SOCIALE
Fino a poco tempo fa, classi socioeconomiche più elevate
Ora non varia molto tra le diverse classi sociali, comunque prevalgono nei Paesi ricchi dove non si
muore di fame…

VANTAGGI DELLE DIAGNOSI DEL DSM = gli esperti sono maggiormente in grado di comunicare
tra loro sulle ricerche e i risultati clinici quando hanno categorie diagnostiche chiaramente definite
come anoressia e bulimia

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LIMITI = la maggioranza dei casi viene diagnosticata come disturbi alimentari non altrimenti
specificati  quelle categorie rappresentano una minorana, molte persone non rientrano nelle
categorie di anoressia e bulimia cosi come sono definite. Inoltre l’ obesità non è inclusa nel DSM
nonostante abbia fattori comportamentali e psicologici

EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
1. COMPONENTI PSICODINAMICHE

La spiegazione psicodinamica dell’anoressia e della bulimia si focalizza su


- anoressia come complessa reazione alle famiglie orientate verso la perfezione – pensano
che i genitori abbiano aspettative altissime e vivono per soddisfarle ma credendosi sempre
inferiore anche se fa tutto benissimo  anoressia quindi come perfezione ma anche come
indipendenza
- anoressia dovuta a sentimenti complessi e spesso inconsci  come un ritrarsi dalla
sessualità adulta mantenendo una forma fisica infantile
- disturbi alimentazione come reazione a eventi traumatici come abuso sessuale o
aggressione  si vuole liberare da ciclo, seno, fianchi
- conflitti emozionali riguardo ai desideri sessuali  eliminare ogni forma di sensualità cibo
compreso

INTERVENTI

Tecniche esplorative come associazione libera, analisi dei sogni, analisi delle relazioni
con il terapeuta (transfert)
Scopo = scoprire i significati e il funzionamento dei sintomi, aiutare il pz a capire il modo in
cui i sintomi siano collegati ai suoi conflitti emotivi inconsci

Funziona molto

2. COMPONENTI SISTEMICO-FAMILIARI

Anche qui come prima si considerano le cause dei distrubi alimentari dei complessi
problemi familiari:
Salvador Munichin  i disturbi dell’alimentazione nell’adolescenza possono svilupparsi
quando le relazioni familiari disturbate impediscono la normale separazione e
individuazione adolescenziale  questi disturbi colpiscono famiglie eccessivamente
invischiate (in cui i confini tra i membri sono deboli e le relazioni tendono a essere intrusive)

In famiglie così diventare anoressica è come dichiarazione di indipendenza “siete coinvolti


in tutte le aree della mia vita ma non potete mangiare per me”  in quanto “ammalata” poi
l’anoressica adolescente ottiene l’esatto contrario infatti quasi quasi si ritiene che
l’essere invischiati sia quasi una conseguenza del disturbo, che non sia una
situazione anche antecedente, in ogni caso sarebbe un fattore di mantenimento

INTERVENTI

anche se le spiegazioni non hanno prove empiriche, l’intervento si è dimostrato molto


efficace

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- il terapeuta vede l’intera famiglia come “paziente”  la persona che ha il disturbo è il


paziente designato (i suoi sintomi sono considerati indice delle difficoltà della famiglia)
- il terapeuta incoraggia la famiglia a opporsi ai sintomi, poi una volta diminuiti li incoraggia
all’indipendenza reciproca
- intervento con tutta la famiglia utile per le famiglie non ostili verso il pz
- psicoterapia separata più utile per le famiglie critiche e ostili verso il pz

3. COMPONENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

Le spiegazioni si focalizzano su
- pensieri disadattivi, distorti ed errati riguardo al cibo e al peso
- esperienze disadattive, che hanno rinforzato i comportamenti del disturbo alimentare

Sia anoressia che bulimia vengono mantenute da disfunzioni cognitive come:


- astrazione selettiva
- ragionamento dicotomico
- iper-generalizzazione
- esagerazione

Il calo di peso dell’anoressica e il sollievo che viene dopo le condotte di compensazione


della bulimica sono rinforzo negativo che crea circolo vizioso:
pensieri disadattivi scatenano risposte comportamentali che portano reazioni emotive
che rinnovano il ciclo

come quello di prima anche questo spiega meglio COME SI MANTIENE piuttosto che
come si sviluppa il primo pensiero disadattivo

INTERVENTI

Varietà di tecniche
- setting ospedaliero = intervento mira a aiutare le anoressiche gravi ad aumentare peso
(funziona raramente fuori dall’ospedale e non funzionano a lungo termine – è il trattamento
per la necessità base della salute – poi interventi più complessi)
- si inizia spesso con chiedere al pz di fare un RESOCONTO SCRITTO di cosa dove e
quando mangia o elimina o fa sport con sensazioni e pensieri sul mangiare etc  il
terapeuta cerca quindi di capire i meccanismi cognitivi che contribuiscono ai comportamenti
- al pz viene chiesto di considerare i gravi effetti del disturbo, interventi molto utili per
educare il pz sugli effetti psicologici dei disturbi dell’alimentazione
- quando le abbuffate sono legate a episodi di stress l’intervento può mirare ad aiutare la pz
a risolvere le cause di tale stress e sviluppare strategie più adattive per gestirli
- questi interventi sono utili per aiutare a identificare i pensieri e le sensazioni che sono alla
base della decisione di non mangiare o dei cicli di abbuffate ed eliminazione. In generale,
gli interventi cognitivo-comportamentali sembrano essere più efficaci per la bulimia che per
l’anoressia nervosa

4. COMPONENTI SOCIOCULTURALI

Questi disturbi vanno aumentando perché le immagini femminili dei media associano
intelligenza e potere a magrezza e bellezza, mentre chi non è magro è associato a pigrizia
e stupidità  le donne mature possono ignorare i media ma le adolescenti no

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 i corpi delle donne sono state rese le prigioni che prima erano le case da cui si sono
liberate
 ma se questi disturbi derivano da forzature culturali non si spiega come mai solo alcune
donne sviluppino questi disturbi

INTERVENTI

Training educativi, programmi psicoeducazionali, attivismo mediatico per contrastare gli


standard di bellezza irrealistica dei media  effetto a breve termine per aiutare a ridurre i
disturbi

5. COMPONENTI BIOLOGICHE

Le spiegazioni biologiche si focalizzano sui fattori genetici (gemelle identiche) e sugli


squilibri ormonali (anoressiche hanno ormoni ipotalamici più bassi del normale) e dei
neurotrasmettitori (bulimici hanno livello basso di neurotrasmettori noradrenalina e
serotonina)  causa o conseguenza? boh

Inoltre questi disturbi spesso coesistono con altri disturbi con componente genetica:
-depressione
.- DOC (osessione “sono grassa” compulsione “vomito”)

Inoltre questi disturbi possono essere mantenuti grazie al fatto che durante eliminazione o
digiuno il corpo secerne endorfine (sostanze chimiche cerebrali che producono sensazione
di piacere)

INTERVENTI

Antidepressivi SSRI sono efficaci per trattare la bulimia sia che sia associata alla
depressione che se non lo sia  è efficace se abbinato al TCC (t.cogn-comp)

I deficit cognitivi causati dalla malnutrizione mostrano la connessione mente-corpo


nei disturbi dell’alimentazione

I disturbi dell’alimentazione di solito sono il risultato di cause multiple  molti


trattamenti soprattutto per i disturbi gravi comprendono una combinazione di
tecniche provenienti da varie prospettive teoriche

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CAPITOLO 11 _ PERSONALITA’ E DISTURBI DI PERSONALITA’

PERSONALITA’ = modalità unica e stabile per ogni individuo di fare esperienza del mondo, che si
riflette in uno schema prevedibile di reazioni a una varietà di situazioni
TRATTI DI PERSONALITA’ = schemi misurabili e descrivibili di esperienza interiore e tendenza di
comportamento relativamente stabili nel tempo e nello spazio ≠ SINTOMI (vanno e vengono)
 i conflitti emotivi possono essere espressi sia in SINTOMI EGODISTONICI (percepiti come
disturbanti e incoerenti con il proprio sé) sia in TRATTI DI PERSONALITA’ EGOSINTONICI
(coerenti con il proprio sé)
Differenza tratti e sintomi = alla base della distinzione tra ASSE I (disturbi sintomatici) E
ASSE II (disturbi basati sui tratti) nel sistema del DSM-IV-TR
I disturbi primari del ASSE II sono i DISTURBI DI PERSONALITA’ (gli altri dell’asse sono i vari
ritardi mentali)  il DSM-IV-TR ne individua 10
DISTURBI DI PERSONALITA’ PER IL DSM = pattern stabile di esperienza interiore e
comportamento che devia in modo marcato dalle aspettative della cultura dell’individuo; pervasivo
e inflessibile, ha esordio nell’adolescenza o nella prima età adulta, è duraturo nel tempo e porta
disturbo e compromissione
 disturbi caratterizzati da TRATTI DI PERSONALITA’ rigidi, estremi e disadattivi 
comportamenti fuori dagli standard socialmente accettati che non sono in grado di modificare per
adattarsi all’ambiente

Molti tratti associati ai disturbi sono versioni esagerate di tratti normale


CONTINUUM  i disturbi di personalità rappresentano uno degli estremi del continuum tra
comportamento normale e patologia. Bisogna considerare quanto i tratti siano estremi,
rigidi e disadattivi

EZIOLOGIA E TRATTAMENTI IN GENERALE


 COMPONENTI COGNITIVO- COMPORTAMENTALI
Personalità = aspetti stabili del comportamento alla cui base stanno credenze e aspettative delle
persone
 credenze e aspettative sono flessibili e adattabili nei soggetti sani
 nei soggetti con d. di personalità diventano rigide e disadattive  impongono queste credenze
preesistenti in quasi tutte le situazioni e non riescono a cambiarle nemmeno quando hanno
conseguenze negative
Secondo questa prospettiva i disturbi di personalità si sviluppano a partire dalle prime
esperienze di vita 
BECK = le esperienze infantili stabiliscono pattern di pensiero fissi (SCHEMI COGNITIVI) che
modellano le strategie di comportamento interpersonale e influenzano il modo in cui le persone

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percepiscono e interpretano tutte le esperienze successive CHE DIVENTANO TRATTI DI


PERSONALITA’
 i genitori possono influenzare lo sviluppo delle personalità dei figli attraverso istruzioni dirette e il
loro esempio
 quando gli schemi disadattivi si formano precocemente, persistono perché gli individui tendono
a prestare attenzione selettiva alle esperienze coerenti con i propri preconcetti e a interpretare le
esperienze in modo che si conformino a quelli
 persistono anche a causa delle “profezie che si auto-avverano” = l’individuo agisce in accordo
con le sue credenze in modo da influenzare gli altri a rispondere di conseguenza e quindi
percepiscono le risposte come prova a conferma delle credenze
INTERVENTI
Mirano a identificare e mettere in discussione gli schemi cognitivi distorti e ad aiutare a modificare
gli schemi comportamentali disadattivi
Il terapeuta che mette in discussione le loro percezioni può essere considerato una prova che
anche lui è un nemico  quindi l’intervento non mira a alterare le convinzioni fondamentali del
paziente ma solo a fargli percepire la minaccia esterna meno pericolosa di quanto pensa in modo
che si possa aprire a una rivalutazione delle proprie convinzioni

 COMPONENTI PSICODINAMICHE
Questa prospettiva si focalizza su due aree:
- relazioni infantili problematiche
- meccanismi di difesa disadattivi
INTERVENTI
È importantissimo il concetto di TRANSFERT  nella relazione terapeutica vengono ripetuti gli
schemi derivanti da altre relazioni  così pz e terapeuta possono tentare di comprendere e
cambiare le aspettative inappropriate e le distorsioni del pz
Può creare qualche problema l’ALLEANZA TERAPEUTICA (legame positivo e collaborativo tra pz
e terapeutico)  dato che chi soffre di questi disturbi può avere difficoltà interpersonali significative

 COMPONENTI BIOLOGICHE
I DISTURBI DI PERSONALITA’ vengono spiegati in termini di influenze psicosociali sullo
sviluppo della personalità (le relazioni familiari per esempio)
MOLTI NORMALI TRATTI DI PERSONALITA’ invece hanno sostanziali basi genetiche  e la
stessa cosa potrebbe valere per quelli patologici
TEMPERAMENTO = tendenze comportamentali geneticamente innate presenti alla nascita
 studi sul TEMPERAMENTO indicano che alcuni disturbi di personalità possono risultare da
un’interazione tra temperamento e particolari influenze ambientali = CAUSALITA’ MULTIPLA

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NOTA BENE
Indipendentemente dal trattamento scelto, gli esiti per questi disturbi non sono buonissimi  sono
disturbi egosintonici e di solito schemi di comportamento presenti da molto tempo quindi il
cambiamento duraturo è difficile
I farmaci sono utili per gestirne i sintomi emotivi, ma non per modificarne i tratti

Il DSM-IV-TR include 10 disturbi di personalità raggruppati in 3 CLUSTER basati su tratti


comuni:
CLUSTER A (eccentrico o bizzarro)

1. DISTURBO PARANOIDE DI PERSONALITA’


Sospettosità e sfiducia pervasive nei confronti degli altri, che portano a interpretare le loro
motivazioni come malevole, con esordio nella prima età adulta e presente in una varietà di
contesti, come indicato da 4 o più delle seguenti situazioni:
- il soggetto sospetta, senza adeguate basi, che gli altri stiano complottando, facendo del male
o parlando di lui
- si preoccupa con dubbi ingiustificati per la lealtà o la fedeltà degli amici o soci
- è riluttante a fidarsi degli altri a causa di paure ingiustificate che le informazioni verranno
usate maliziosamente a suo danno
- legge significati nascosti o minacciosi in commenti o eventi benigni
- cova persistentemente rancore per insulti imperdonabili, mancanze di rispetto o beffe
- percepisce attacchi, non evidenti per gli altri, alla propria reputazione o al proprio carattere e
reagisce rapidamente con rabbia o contrattacca
- ha sospetti ricorrenti, senza giustificazione, riguardo alla fedeltà del coniuge o partner

Differisce dalla SCHIZOFRENIA PARANOIDE perché la persona resta in contatto con la realtà
abbastanza da essere in grado di funzionare nella vita quotidiana anche a livelli molto elevati
E’ chiaro che chi soffre di questo disturbo può avere difficoltà nelle relazioni perché è
antagonistico, lamentoso, sospettoso e chiuse in stesso  PRENDONO LE COSE NEL
MODO SBAGLIATO  tendono a distorcere le informazioni per sostenere le proprie idee

EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
 COMPONENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI
 COMPONENTI PSICODINAMICHE

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Come visto prima la prospettiva si focalizza su due aree.


Il disturbo paranoide di personalità per questa prospettiva ha spesso inizio con ripetute
esperienze infantili di umiliazione, criticismo e ridicolizzazione
 da qui si sviluppa lo stile aggressivo dell’adulto paranoide che è ostile perché anticipa la
critica
 allo stesso tempo hanno una visione distorta degli altri a causa del loro frequente utilizzo
del meccanismo di difesa della PROIEZIONE  attribuiscono inconsciamente i propri
sentimenti di ostilità agli altri quindi si sentono minacciati e reagiscono

Per questa prospettiva nel disturbo paranoide di personalità si combinano un sentimento di


inferiorità con quello di auto-riferimento
 si focalizzano sulle proprie debolezze e su come possano venire sfruttate
 nello stesso tempo presumono che anche gli altri siano focalizzati su loro e le loro
debolezze

INTERVENTI

Visto prima.
Problemi con l’alleanza terapeutica perché potrebbero non fidarsi  è considerato un buon
traguardo quando nella terapia il pz inizia a ritenere genuine e benevoli le espressioni di
interesse e preoccupazione del terapeuta

2. DISTURBO SCHIZOIDE DI PERSONALITA’


Schema pervasivo di distacco dalle relazioni sociali e ristretta gamma di espressioni emotive in
contesti interpersonali, con esordio nella prima età adulta e presente in una varietà di contesti,
come indicato da 4 o più delle seguenti situazioni:
- il soggetto non desidera né apprezza le relazioni intime, incluso fare parte di una famiglia
- sceglie quasi sempre attività solitarie
- ha poco, se non nessuno, interesse nel fare esperienze sessuali con un’altra persona
- trae piacere da poche, se non nessuna, attività
- ha pochi amici o confidenti al di fuori dei suoi parenti di primo grado
- sembra indifferente agli apprezzamenti o alle critiche degli altri
- mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita

Sono considerati dei solitari, ma il loro distacco emotivo e sociale è diverso da quello delle
persone con autismo o sindrome di Asperger  qui possono avere un funzionamento adeguato
alle situazioni sociali quando ne hanno bisogno
Da notare bene è il fatto che sembrano indifferenti, senza emozioni, sembrano non capire ciò che
le altre persone sentono e vogliono

EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
 COMPONENTI BIOLOGICHE

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Visto prima.
Ricerche dimostrano che bambini nati con temperamento molto sensibile e facilmente iper-
eccitabile possano ritirarsi emotivamente da genitori troppo intrusivi o attivi  questo
temperamento cosidetto DIFFICILE è stato messo in relazione con questo disturbo
schizoide di personalità (e anche con quello SCHIZOTIPICO)

 COMPONENTI PSICODINAMICHE

RITIRO = meccanismo di difesa in cui ci si ritira dalla partecipazione emotiva con gli
altri
Questo disturbo è interpretato come RITIRO difensivo da tutti i tipi di contatti e sentimenti
umani, IN RISPOSTA all’aspettativa di sofferenza nelle relazioni

- Difficile attaccamento precoce verso le figure parentali  persiste fino all’età adulta
considerando le relazioni stressanti e spiacevoli  quindi le si evita

- Ambigua e fuorviante comunicazione parentale lascia il bambino incerto su come


comportarsi anche nelle relazioni  può contribuire a sviluppare questo disturbo

INTELLETTUALIZZAZIONE = meccanismo di difesa in cui si utilizza un approccio


razionale distaccato per proteggersi dalle emozioni disturbanti

 Le esperienze emotive vengono mentalizzate, non provate

INTERVENTO

Raramente chiedono intervento, non provano niente! Però se lo fanno la terapia enfatizza
la pazienza e l’attenzione nel chiarire i legami interpersonali per aiutare il pz a sentirsi
sicuro nella relazione terapeutica

 COMPONENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

I pz tendono a pensarsi come solitari e danno valore positivo al loro distacco dagli altri.
Possono notare che gli altri traggono piacere dalle relazioni, ma loro non rispondono agli
indizi emotivi o hanno difficoltà a interpretarli  quindi credono che le relazioni siano troppo
complicate e dolorose  si ritirano e si isolano evitando il dolore e questo RINFORZA il
ritiro

3. DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA’


Schema pervasivo di deficit sociali e interpersonali caratterizzati da disagio acuto e ridotta
capacità con le relazioni interpersonali, così come distorsioni cognitive o percettive ed
eccentricità di comportamento, con esordio nella prima età adulta e presente in una varietà di
contesti, come indicato da 5 o più di queste situazioni:
- sensazione che incidenti casuali ed eventi esterni abbiano un particolare e inusuale
significato auto-referenziale (idee allusive o di riferimento = credenze idiosincrasiche che gli
eventi normali contengano significati speciali)

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- strane credenze o pensiero magico (= credenza che il proprio pensiero influenzi gli eventi
esterni) che influenzano il comportamento e sono avulsi dalle norme culturali
- esperienze percettive inusuali, incluse illusioni corporee
- sospettosità e idee paranoidi
- affettività forzata o inappropriata
- comportamento che all’apparenza è strano, eccentrico o peculiare
- carenza di amici intimi o confidenti al di fuori dei parenti di primo grado
- eccessiva ansia sociale che non diminuisce con la familiarità e tende a essere associata a
paure paranoidi piuttosto che a sensazioni negative riguardo a se stessi
Possono inoltre avere strani schemi di eloquio, essere vaghi o circostanziali o usare parole in
modi inusuali
Hanno disturbi percettivi e di pensiero associati alla SCHIZOFRENIA che però è un disturbo
PSICOTICO = fuori dal contatto con la realtà, come allucinazione o illusione, mentre invece gli
schizotipici conservano il contatto con la realtà

EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
 COMPONENTI BIOLOGICHE

Visto prima. Come schizoide.

Qui hanno alcune anomalie cerebrali strutturali e funzionali tipiche anche della
SCHIZOFRENIA.
- i ventricoli del lobo frontale sx molto dilatati per gli skizo, un po’ meno per schizotipici, e
normale nei sani
- stesse anomalie neurotrasmettitoriali

Alto rischio di sviluppare la psicosi della schizofrenia

INTERVENTO

Farmaci per la schizofrenia, a basse dosi sono utili per gli schizotipici per controllare
pensieri e percezioni inusuali

 COMPONENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI
Anche se ha una sostanziale base genetica è caratterizzato da un particolare stile
cognitivo.
- fanno strane connessioni tra diversi fenomeni
- hanno opinioni molto idiosincrasiche sulle relazioni di causalità
- hanno difficoltà a cogliere indizi interpersonali
INTERVENTO

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È una sfida  utilizzano il ragionamento, la logica per esaminare gli schemi di pensiero
disadattivi
Si focalizzano sul miglioramento delle abilità sociali e sul problem solving sociale

CLUSTER B (drammatico, emotivo o esplosivo)

4. DISTURBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA’


Schema pervasivo di disattenzione e violazione dei diritti degli altri, con esordio nell’infanzia o
nell’adolescenza, che continua fino all’età adulta, come indicato da 3 o più di queste:
- fallimento nel conformarsi rispettosamente alle norme sociali in riferimento a comportamenti
legali, come indicato dalla ripetizione di atti passibili di arresto
- scaltrezza, come indicato da menzogne ripetute, utilizzo di sotterfugi o truffe per profitto o
piacere personale
- impulsività o incapacità di pianificazione
- irritabilità o aggressività, come indicato da ripetute risse o aggressioni
- temeraria disattenzione per la propria sicurezza o quella degli altri
- irresponsabilità accentuata, come indicato da ripetuti fallimenti nel mantenere un lavoro o
nell’onorare gli impegni finanziari
- carenza di rimorso, come indicato da indifferenza o razionalizzazione per aver fatto del male,
aver maltrattato o derubato un’altra persona

Non infrangono necessariamente la legge anche se il DSM evidenzia gli aspetti criminali del
comportamento  spesso sono solo ottusi e indifferenti emotivamente nell’accettare la
moralità sociale, mancano di empatia, di riguardo per gli altri

EZIOLOGIA E TRATTAMENTO – causalità multipla tra tutti più socioculturali


 COMPONENTI BIOLOGICHE

- Può comprendere una deficienza nelle normali reazioni d’ansia (commettere un crimine
provocherebbe molta ansia in uno sano, in loro no)  questo probabilmente ha basi
genetiche  ridotto volume della materia grigia prefrontale è associato a bassa
conduttanza cutanea (misura lo stress) durante un evento stressante

- Esposizione prenatale alle droghe può portare problemi a livello sociale, psicologico e
accademico (deficit attentivo, impulsività, delinquenza)  è anche vero che le madri che si
drogano in gravidanza poi più spesso maltrattano i figli, hanno famiglie numerose, povere
(causalità multipla)

- Può essere che i pz si sentano sottostimolati e quindi fanno cose pericolose per alzare il
livello di attivazione fisiologica

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INTERVENTI

Farmaci ansiolitici e stabilizzatori dell’umore sono efficaci per diminuire i comportamenti


antisociali

 COMPONENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

Ricerche trovano che molti adulti antisociali sono figli di genitori antisociali  legame
parzialmente genetico ma soprattutto è MODELLAMENTO = apprendimento basato
sull’osservazione e l’imitazione dei comportamenti altrui (apprendimento sociale)
Inoltre tratti antisociali possono venire RINFORZATI da ricompense genitoriali “bravo che
gli hai rubato la merenda”

Questo disturbo ha molti deficit cognitivi (connettere le azioni con le conseguenze)

INTERVENTO

Si possono provare a trattare con interventi cognitivi quei deficit ma si è un po’ scettici

Più che tecniche cognitive funzionano meglio quelle comportamentali (insegnare


comportamenti responsabili mediante punizioni e ricompense)

 COMPONENTI PSICODINAMICHE

Ricerche dimostrano che tendenzialmente i pz provengono da famiglie emotivamente


turbolente, crudeli, e inclini all’abuso fisico  da bambini fanno esperienza di impotenza
verso la violenza dei genitori
 IDENTIFICAZIONE CON L’AGGRESSORE = meccanismo di difesa in cui l’individuo
sottopone agli altri le stesse esperienze di vittimizzazione e impotenza che ha subito lui in
passato
Questi soggetti agiscono invece di sentire, non parlano delle proprie esperienze emotive

Inoltre i pz hanno avuto aspetti problematici nel precoce attaccamento infantile 


l’attaccamento è la base dello sviluppo del Super-Io guida morale

5. DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’


Schema pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé, delle
emozioni e impulsività, con esordio nella prima età adulta e presente in una varietà di contesti,
come indicato da 5 o più delle seguenti situazioni:
- sforzi frenetici per evitare un abbandono reale o immaginario (anche con gente appena
conosciuta a cui subito si attaccano. Pretendono molto da ogni relazione)
- schema di relazioni interpersonali intense e instabili caratterizzate da alternanza tra estrema
idealizzazione e svalutazione
- disturbo dell’identità: instabilità marcata persistente dell’immagine di sé o del senso di sé
- impulsività in almeno 2 aree potenzialmente autodistruttive (soldi, sesso, droga etc)
- ricorrenti comportamenti, gesti o minacce suicidari con comportamenti automutilativi

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- instabilità affettiva dovuta a umore marcatamente reattivo (es: tristezza o irritabilità episodica
intensa che dura qualche ora massimo qualche giorno)
- sensazione cronica di vuoto
- rabbia intensa e inappropriata o difficoltà nel controllare la rabbia
- pensiero paranoide transitorio relativo allo stress o gravi sintomi dissociativi

Quindi lottano con una instabilità e uno sconvolgimento cronici


Può anche includere episodi di DEPERSONALIZZAZIONE e autolesionismo (tagli o bruciature
spesso)  spesso utilizzati per manipolare il prossimo (minaccia di suicidio al partner che
vuole lasciarli)  esprime intensa paura di abbandono
Borderline è confine tra nevrotico (problemi di funzionamento causati dai tentativi di gestire i
conflitti emotivi ma sempre con contatto con la realtà) e psicotico (perdono il contatto)  i
border, anche se brevi, hanno episodi psicotici
Borderline è confine tra diversi stati emotivi e si spostano molto rapidamente da uno all’altro

EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
 COMPONENTI PSICODINAMICHE

Contributo alle cause può essere la relazione madre-figlio


Malher  i pz adulti sono stati cresciuti da genitori non affidabili e poco coerenti e questo
ha interferito con l’apprendimento a gestire i sentimenti difficili e a funzionare in modo
indipendente

Ricerche dimostrano che oltre a essere inaffidabili spesso sono anche abusanti

Quindi molti pz crescono con un’esposizione al trauma e un aiuto parentale inadeguato


nella gestione delle emozioni dolorose prodotte dal trauma

SCISSIONE = meccanismo di difesa che protegge dai sentimenti dolorosi,


conflittuali, misti o ambivalenti ricorrendo al pensiero “tutto bianco o tutto nero”
I pz tendono a vedere gli altri e se stessi come o tutti buoni (idealizzano quindi provano a
rassicurarsi che non saranno feriti) o tutti cattivi (svalutano anche solo perchè chi hanno
idealizzato non risponde a un sms, così diminuiscono la sua importanza)

 COMPONENTI BIOLOGICHE

Alcuni comportamenti impulsivi possono essere legati a bassi livelli di neurotrasmettitore


serotonina  implicato anche nella depressione (prove genetiche sulla depressione dei
parenti di primo grado dei pz borderline)

INTERVENTO

Per alleviare alcuni sintomi emotivi possono funzionare gli antidepressivi

 COMPONENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

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Spiegazioni si focalizzano su
- predominanza del pensiero dicotomico (tutto buono o tutto cattivo)
- interpretazione estrema degli eventi
- risposte comportamentali drammatiche e impulsive

INTERVENTO

Per avere una produttiva relazione col pz ci si concentra inizialmente su obiettivi


comportamentali concreti e si è flessibili nel trattare le crisi emotive
 training al controllo degli impulsi (si aiuta passo a passo a scegliere risposte
ponderate e adattive)
- Pro e contro del controllo degli impulsi X inibire i comportamenti impulsivi
- Fargli identificare tutte le opzioni X trovare delle alternative
- Valutare pro e contro di ognuna X esaminare le credenze che bloccano le alternative
- Selezionare la risposta e supportarla testarla e rifinirla

Col tempo si può tentare di modificare la propensione del pz al pensiero dicotomico e ai


comportamenti problematici che vengono ripetuti nella relazione terapeutica

 TERAPIA DIALETTICO-COMPORTAMENTALE (TDC)

Uno degli interventi più promettenti è questo sviluppato da Marsha Linehan


Causalità multipla  si riconosce che il disturbo borderline comprende disturbi del
pensiero, dell’azione, delle emozioni e della neurotrasmissione
 l’intervento attingerà da tutte le componenti, anche dal buddismo zen

Si focalizza sulla SREGOLAZIONE EMOTIVA (prodotta da traumi infantili e


compromissione emotiva)
 QUINDI si valutano le intense esperienze emotive dei pz
 tecniche cognitivo-comportamentali per aiutarli a risolvere le esperienze quotidiane e
gestire le esperienze emotive
 incontri di gruppo cognitivo-comportamentali per sviluppare 4 abilità: consapevolezza di
sé, controllo emotivo, efficacia interpersonale, tollerare lo stress
 solo dopo questo può esserci esplorazione psicodinamica dei conflitti emotivi di lunga
data
 se necessario si prescrivono farmaci per tollerare le emozioni intense

6. DISTURBO ISTRIONICO DI PERSONALITA’


Schema pervasivo di emotività intensa e superficiale e ricerca di attenzioni, con esordio nella
prima età adulta e presente in una varietà di contesti, come indicato da 5 o più di queste:
- è a disagio in situazioni in cui non può essere al centro dell’attenzione
- le interazioni con gli altri sono spesso caratterizzate da comportamenti sessualmente
inappropriati, seduttivi o provocanti
- è soggetto a rapidi cambiamenti e superficialità delle emozioni
- usa costantemente l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé

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- ha uno stile di eloquio eccessivamente colorito e manca di dettagli (perché tua madre è
eccezionale? Perché è meravigliosa! Ah ok..)
- esprime le emozioni in modo esagerato, teatrale, drammatico
- è suggestionabile, o facilmente influenzabile dagli altri e dalle circostanze
- considera le relazioni più intime di quanto non siano in realtà

EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
 COMPONENTI PSICODINAMICHE

Freud si dedicò inizialmente all’isteria che ha sintomi fisici in assenza di causa fisica
Freud concluse che i sintomi derivassero da RIMOZIONE (= meccanismo di difesa in cui
ci si dimentica contenuti mentali dolorosi o inaccettabili) e conversione in sintomi
Freud riteneva che quei contenuti rimossi fossero ricordi di esperienze sessuali o conflitti
sessuali infantili

La spiegazione si può estendere ai TRATTI isterici di personalità del disturbo istrionico


 una moderna psicodinamica riconduce le CAUSE del disturbo istrionico ai conflitti sulla
sessualità e all’insicurezza nelle relazioni interpersonali dovute a un attaccamento
infantile insicuro

 si comportano in modo seduttivo per i loro impulsi sessuali e desiderio di attenzioni e


sicurezza
 rimuovono per non dover fare i conti con questi bisogni inaccettabili e rimuovendo
diventano superficiali

INTERVENTI

Si focalizzano sul TRANSFERT

 COMPONENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

Questa prospettiva sostiene che i pz siano convinti di non essere in grado di prendersi cura
di se stessi e cercano attenzione e approvazione
 usano comportamenti drammatici per suscitare attenzione e preoccupazione
 il loro stile cognitivo si basa su impressioni vaghe e non su precisione e fatti concreti

INTERVENTI

Il terapeuta deve essere tollerante ma fermo per mantenere i pz sugli obiettivi concreti e
specifici del trattamento
 se ci riesce può aiutarli a identificare e rivedere i pensieri distorti alle radici del loro
comportamento
 si aiuta il pz a capire e chiedere quello che vuole senza ricorrere a comportamenti
indiretti di richiesta di attenzione

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7. DISTURBO NARCISISTICO DI PERSONALITA’


Schema pervasivo di grandiosità (in fantasie o comportamenti), bisogno di ammirazione e
carenza di empatia per gli altri, con esordio nella prima età adulta e presente in una varietà di
contesti, come indicato da 5 o più delle seguenti situazioni:
- ha un senso grandioso di auto-importanza (esagera i propri risultati, si aspetta di essere
ritenuto superiore etc)
- fantastica di successi illimitati, potere, bravura, bellezza e amore ideale
- crede di essere speciale e unico e di poter essere compreso solo da, o associato con, altre
persone o istituzioni speciali o di alto status
- richiede eccessiva ammirazione
- si sente in diritto: ha aspettative irragionevoli di ricevere trattamenti particolarmente favorevoli
o condiscendenza automatica alle sue aspettative
- è manipolativo nelle relazioni interpersonali, trae vantaggio dagli altri per i propri scopi
- manca di empatia: non riconosce o identifica i sentimenti e i bisogni degli altri
- è spesso invidioso degli altri o crede che gli altri lo siano di lui
- mostra comportamenti o atteggiamenti altezzosi e arroganti

Spesso questo maschera sottostanti problemi di autostima, anche se sembrerebbe che ne


hanno molta in realtà non sono in grado di stare bene con se stessi in modo costruttivo e
realistico

EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
 COMPONENTI PSICODINAMICHE

Vanità, arroganza e auto-riferimento = sforzo per contrastare senso di inadeguatezza

- I pz potrebbero essere stati trascurati emotivamente dai genitori o valutate soltanto per le
loro qualità esterne invece che amati incondizionatamente  crescono sentendo di poter
essere apprezzati solo per quello che fanno e non per quello che sono

- altri sostengono che sia il risultato di eccessiva indulgenza dei genitori


 che subdolamente potrebbero inviare il messaggio “abbiamo bisogno di vederti così
perfetto perché prendere consapevolezza delle tue imperfezioni ci ferirebbe e non ti
potremmo amare” = senso precario di autostima nel bambino
 oppure lo farebbe sentire sempre “in diritto” senza pensare agli altri

IDEALIZZAZIONE = meccanismo di difesa per cui qualcuno o qualcosa viene visto


come perfetto come protezione dei sentimenti negativi
SVALUTAZIONE = meccanismo di difesa per cui qualcuno o qualcosa di esterno
viene disprezzato come protezione dei sentimenti negativi verso se stessi

 si idealizzano per difendersi dai propri sentimenti di inferiorità


 svalutano gli altri per difendersi

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INTERVENTI

KOHUT  il terapeuta deve trasmettere empatia e essere tollerante verso la grandiosità


del pz perché progredisca nello sviluppo

KERNBERG  è importante un confronto gentile ma coerente delle credenze di


grandiosità mantenute dal pz

 COMPONENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

Quando il pz narcisista chiede intervento di solito non è per i propri tratti di personalità ma
perché sta vivendo sintomi dolorosi come una perdita  i tratti sono EGOSINTONICI

Usare tecniche cognitivo-comportamentali per i sintomi dolorosi però può portare


l’attenzione sui tratti di personalità (depressione magari legata a visione distorta di se
stesso come inutile)  gli schemi cognitivi distorti che stanno dietro la depressione sono
probabilmente legati a schemi sottostanti il narcisismo
 QUINDI si vuole aiutare il pz ad avere una visione più realistica di se stesso e degli altri

CLUSTER C (ansioso o pauroso)

8. DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA’


Schema pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità alle
valutazioni negative, con esordio nella prima età adulta e presente in una varietà di contesti,
come indicato da 4 o più di queste:
- evita le attività occupazionali che implicano contatti interpersonali significativi a causa della
pausa di critiche, disapprovazione o rifiuto
- è restio a essere coinvolto con le persone se non è sicuro di piacere
- si mostra cauto nelle relazioni intime a causa della paura di essere svergognato o
ridicolizzato
- è preoccupato di venire criticato o rifiutato nelle situazioni sociali
- è inibito dalle nuove situazioni interpersonali a causa di sentimenti di inadeguatezza
- si vede come socialmente inetto, personalmente non attraente o inferiore agli altri
- è solitamente riluttante a correre rischi personali per intraprendere qualunque nuova attività
che potrebbe rivelarsi imbarazzante

Può essere visto come una forma patologica e estrema di timidezza


Sono spesso dei solitari MA diversamente da SCHIZOIDI  desiderano fortemente delle
relazioni ma sono convinti di non piacere e venire rifiutati
E’ diverso da FOBIA SOCIALE  perché è pervasivo e cronico (ansia e inadeguatezza in
quasi ogni situazione sociale e per molti anni anche nell’intimità)

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EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
 COMPONENTI PSICODINAMICHE

Radici del disturbo = esperienze infantili dolorose di estrema vergogna


 magari messi in eccessivo imbarazzo dai propri genitori nell’infanzia o adolescenza
 evitano il contatto con le persone per evitare le occasioni in cui qualcuno possa
ridicolizzarli o rifiutarli

RITIRO = già visto


FUGA NELLA FANTASIA = meccanismo di difesa in cui l’individuo evita i sentimenti
spiacevoli focalizzandosi su piacevoli sogni a occhi aperti
 immaginando di essere accettati o riveriti dagli altri o di difendersi dalle critiche

INTERVENTO

Hanno difficoltà a intraprendere una terapia perché hanno paura di quello che pensano gli
altri
Il clinico deve sintonizzarsi con attenzione sulle loro ansie nei confronti della stessa terapia
Facendo anche attenzione a sviluppare gradualmente una relazione di fiducia in cui poter
comprendere le radici dell’ansia sociale dei pz

 COMPONENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

Come le persone con TRATTI PARANOIDI esaminano attentamente l’ambiente e i dettagli


minimi prendendo in considerazione selettivamente quelli che rientrano nelle loro
convinzioni negative

INTERVENTO

- Si aiuta il pz a prestare attenzione ai feedback positivi che di solito vengono ignorati

- Si tenta di aumentare la tolleranza del pz alle emozioni dolorose che perpetuano il


comportamento evitante

- Utili anche le terapie di gruppo per acquisire dati su come vengono percepiti e aumentare
fiducia nelle situazioni sociali

 COMPONENTI BIOLOGICHE

Si focalizzano sul ruolo del TEMPERAMENTO


TEMPERAMENTO A LENTO SVILUPPO = bambini che tendono a ritrarsi dalle nuove
esperienze e adattarsi lentamente ai cambiamenti
Questo temperamento è stato associato a timidezza d’infanzia e disturbo evitante in età
adulta

INTERVENTO

Antidepressivi minimizzano sintomi depressivi e ansiosi e permettono uso migliore della


psicoterapia

9. DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA’

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Bisogno pervasivo e eccessivo che gli altri si prendano cura del soggetto, che porta a
comportamenti sottomessi e di fedeltà e a paura di separazione, con esordio nella prima età
adulta e presente in una varietà di contesti, come indicato da 5 o più di queste:
- ha difficoltà nel prendere decisioni quotidiane senza un’eccessiva quantità di consigli e
rassicurazioni da parte degli altri
- ha bisogno che gli altri si assumano le responsabilità per la maggior parte delle principali aree
della sua vita
- ha difficoltà nell’esprimere disaccordo con gli altri a causa di paure irrealistiche di punizioni o
perdita di supporto o approvazione
- ha difficoltà a iniziare progetti o a fare le cose da solo (a causa di carenza di autostima nella
propria capacità di giudizio o nelle proprie abilità, piuttosto che di una carenza di motivazione o
energia)
- fa tutto il possibile per ottenere incoraggiamento e supporto da parte degli altri al punto di
offrirsi volontario per fare cose spiacevoli
- se sente a disagio o indifeso quando è solo, a causa di paure esagerate di essere incapace di
badare a se stesso
- cerca urgentemente un’altra relazione come sorgente di cure e supporto quando una
relazione intima termina
- ha paure irrealistiche di venir lasciato o di doversi prendere cura di se stesso

EZIOLOGIA E TRATTAMENTO
 COMPONENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

Si sentono impotenti e inadeguati nonostante prove del contrario


 ricerche indicano che spesso hanno avuto genitori che punivano per comportamenti
indipendenti e assertivi e ricompensavano per attaccamento e dipendenza

INTERVENTI

- rimodellare le credenze radicate e distorte del non essere in grado di badare a se stesso
- passo a passo in direzione dell’autonomia (come dare compiti da fare che gli dimostrino
che non è così inefficiente)
- training dell’assertività (affermazione)

 COMPONENTI PSICODINAMICHE

Prima si pensava CAUSA = fissazioni allo stadio orale dello sviluppo psicosessuale
 bambini trattati in modo troppo permissivo, o non gratificati durante la fase orale

Ora:
REGRESSIONE = meccanismo di difesa che consiste nel ritornare a comportamenti
infantili per evitare ansie associate al progressivo sviluppo
 il ruolo di adulto che richiede indipendenza genera ansia quindi regrediscono

IDENTIFICAZIONE = già visto

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 con genitori che sembravano impotenti o dipendenti

IDEALIZZAZIONE = già visto


 come i bambini vedono i genitori perfetti, così loro vedono le persone da cui dipendono

INTERVENTI

Molto importante TRANSFERT  rientra nella relazione con il terapeuta la dipendenza,


così possono cercare di capire e cambiare le aspettative inappropriate del pz

 COMPONENTI BIOLOGICHE

Temperamento a lento sviluppo, come prima

10. DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA’


Schema pervasivo di preoccupazione per ordine, perfezionismo e controllo mentale e
interpersonale, a spese di spontaneità, apertura ed efficienza, con esordio nella prima età
adulta e presente in una varietà di contesti, come indicato da 4 o più di queste:
- è preoccupato per dettagli, regole, liste, ordine, organizzazione, pianificazione al punto da
perdere l’obiettivo finale dell’attività
- mostra perfezionismo che interferisce con il raggiungimento degli obiettivi
- è eccessivamente devoto al lavoro e alla produttività ed esclude le attività piacevoli e le
amicizie (non conta in caso di necessità economica)
- è iper-coscienzioso, scrupoloso e inflessibile in materia di moralità, etica o valori (non conta
per identificazione culturale o religiosa)
- non riesce a buttare oggetti logori o senza valore anche se non hanno valore sentimentale
(spesso accumulano con l’idea che potrebbero tornare utili in futuro)
- riluttante a delegare i compiti o a lavorare con altre persone, a meno che non si sottomettano
esattamente al suo modo di fare le cose
- adotta un modo di spendere estremamente parsimonioso sia per sé sia per gli altri; il denaro
è visto come qualcosa da serbare per future catastrofi
- mostra rigidità e ostinazione

E’ diverso dal DOC perché


- questo è pervasivo e cronico, riflette tratti non sintomi
- i tratti di solito non sono disturbanti, anzi possono essere considerati qualità (egosintonici) e
invece alcuni dei DOC considerano eccessivo il loro controllo
Un soggetto può averli entrambi comunque

EZIOLOGIA E TRATTAMENTO

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 COMPONENTI PSICODINAMICHE

Prima si pensava CAUSA = fissazione stadio anale


 considerato tuttora rilevante la fissazione o la regressione a questo stadio legato al
controllo eccessivo e all’ansia o punizioni per il disordine da parte dei genitori

Ora:
FORMAZIONE REATTIVA = meccanismo di difesa in cui un impulso o un’emozione
non voluti vengono trasformati nel loro opposto per renderli accettabili
 desiderio ansiogeno di fare confusione in questi pz porta all’opposto

ANNULLAMENTO = un azione o un pensiero vengono usati per cancellare un’altra


azione o pensiero
 rituali simbolici compulsivi per contrastare pensieri inaccettabili

ISOLAMENTO DELL’AFFETTO = i pensieri emergono senza sentimenti associati per


mettere distanza tra se stessi e i sentimenti dolorosi
 causa tendenze iper-razionali e impassibilità

Tutti questi sono sforzo per controllo emotivo e interpersonale che costituisce il tratto
principale del disturbo

INTERVENTI

Sviluppo di metodi più adattivi per gestire le emozioni

 COMPONENTI COGNITIVO-COMPORTAMENTALI

“perdersi la foresta per un albero”  si focalizzano sui dettagli o sulle regole fino a perdere
il significato e l’importanza di un compito
Stile cognitivo irrazionale

INTERVENTI

Proprio perché orientati a un’analisi razionale sono facili le tecniche sull’esame e la


valutazione delle prove delle loro assunzioni
Si possono fare anche esperimenti comportamentali che trattano queste assunzioni
disadattive

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CLASSIFICAZIONE NEL CONTESTO DEMOGRAFICO


DA COSA è INFLUENZATA LA MANIFESTAZIONE DEI DISTURBI DI PERSONALITA’??

1. ETA’
In accordo al DSM-IV-TR i disturbi di personalità non dovrebbero venire diagnosticati nei pz al di
sotto dei 18 anni perché la personalità non è ancora stabilizzata
2. GENERE
I disturbi sono versione estreme di tratti normali quindi non dovrebbe stupire che vengono più
frequentemente diagnosticati alle donne riguardano tratti femminili estremi e stereotipici (es:
emotività e dipendenza) e viceversa nei maschi (es: ritiro emotivo e aggressività)
Però alcuni esperti sostengono che ci sia un considerevole pregiudizio di genere nelle diagnosi dei
disturbi di personalità. Alcuni addirittura che il DSM contenga pregiudizi di genere
3. CLASSE
La maggior parte dei disturbi di personalità sembra presentarsi con gli stessi tassi in ogni classe
sociale
Eccezione: disturbo antisociale, borderline e dipendente  più presenti nelle classi
socieconomiche più basse (in certi contesti però l’antisociale può non essere un disturbo ma un
modo di vivere)

La classificazione di questi disturbi è culturalmente e storicamente relativa perché diverse


culture e diversi periodi storici hanno norme comportamentali diverse  le diagnosi nel DSM sono
state revisionate molte volte nel tempo

LIMITI DELLA DIAGNOSI DEI DISTURBI DI PERSONALITA’


- hanno mostrato bassa affidabilità (carenza di un test, di una misurazione o di un sistema
categoriale) e bassa validità (accuratezza di un test, di una misurazione o di un sistema
categoriale)
 QUESTO perché alcuni disturbi di personalità hanno criteri diagnostici che si sovrappongono e
spesso si presentano insieme e ciò costituisce un problema per l’affidabilità e la validità della
diagnosi
- Il DSM si basa su un gruppo di criteri politetici (multipli)  stabilisce il n. minimo di criteri da
soddisfare per la diagnosi, nessun criterio è critico per la diagnosi completa
 QUESTI hanno migliorato l’affidabilità delle diagnosi di questi disturbi ma così due pz con
sintomi diversi possono ricevere la stessa diagnosi QUINDI alcuni esperti si pronunciano a favore
di diagnosi dimensionali (in che misura il pz presenta un tratto) piuttosto che categoriali (il pz
presenta il tratto oppure no)

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