Badajoz, 21 de Febrero de 2007

TERAPIA
ELECTROCONVULSIVA
Una propuesta de protocolo

Isabel Teva García

Ignacio Torres Solís
MIRes Psiquiatría
 Concepto
• Producción de una crisis convulsiva en
neuronas normales.
• En condiciones controladas.
• Mediante la aplicación de pulsos de corriente
eléctrica a través del cuero cabelludo.
• Con una duración determinadas y que afecte a
todo el cerebro.
Sinopsis de Psiquiatría, Kaplan-Sadock, 9ª edición, 2003.
 Historia
• S. XVI, misioneros Jesuitas en Etiopía usan las
descargas del pez torpedo para expulsar
demonios en probables pacientes psiquiátricos.
• 1804, Aldini usa corrientes galvánicas para el
tratamiento de la melancolía.
• 1903, Babinski relata la recuperación de un
caso de melancolía usando la técnica de Aldini.
• 1905, Charcot usa corrientes de bajo voltaje
para el tratamiento de la histeria.
• 1934, el psiquiatra húngaro Meduna,
bajo la hipótesis de que la epilepsia
protegía de la esquizofrenia, induce
convulsiones en pacientes psicóticos con
inyecciones de alcanfor, y luego de
pentilenetetrazol (teoría de la exclusión).
• 1938, en Roma, Cerletti y Bini,
comienzan a usar la electricidad para
provocar las convulsiones.
• Hasta la década de los 50 supone el único
tratamiento somático para los trastornos
mentales graves. Su uso declina con la
aparición de neurolépticos y
antidepresivos.
• Hoy parece existir un aumento en su
utilización, apoyado en las condiciones de
seguridad con las que se realiza el
tratamiento en la actualidad.
• Sin embargo, se le considera un
tratamiento infrautilizado a pesar de sus
indicaciones y beneficios reconocidos.
Posibles razones:
– Errores de concepto.
– Prejuicios.
– Temores de los pacientes y familiares.
– Informes alarmistas.
 Electrofisiología
• Las neuronas mantienen un potencial de
reposo y pueden propagar un potencial de
acción mediante una despolarización.
• En condiciones normales la actividad
cerebral está desincronizada.
• La crisis convulsiva sobreviene cuando un
elevado número de neuronas realiza la
descarga de su potencial de acción al
unísono.
• El estímulo se propaga a las neuronas
vecinas.
• Se produce una descarga neuronal
sincrónica de alto voltaje.
• Finalmente, los mecanismos celulares
homeostáticos contienen la actividad
convulsiva, y la crisis cede.
 Mecanismo de acción
• Tanto para los efectos beneficiosos como
los adversos es necesario inducir
convulsiones generalizadas bilaterales.
• Es posible que sea necesario el
reclutamiento de las estructuras
cerebrales profundas (ganglios basales y
tálamo) para obtener un beneficio
terapéutico pleno.
Durante el TEC:
• aumenta el flujo sanguíneo cerebral.
• aumenta el consumo de glucosa y oxígeno.
• aumenta la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica.
Tras el ataque
• disminuye el metabolismo de la glucosa.
• disminuye el flujo sanguíneo cerebral.
Afecta prácticamente a todos los
neurotransmisores:
• Regulación a la baja de los receptores beta
adrenérgicos postsinápticos.
• Aumento de los receptores de serotonina
postsinápticos y alteración de la regulación
presináptica de la liberación de seroronina.
• Cambios en los sistemas muscarínico,
colinérgico y dopaminérgico.
 Indicaciones
• Episodio depresivo mayor.
• Episodio maníaco.
• Esquizofrenia.
• Otras indicaciones.
 Depresión
• La depresión mayor grave, con características
melancólicas o con síntomas psicóticos, es la
indicación más ampliamente aceptada y
frecuente de la TEC.
• Debe considerarse cuando:
– el paciente no responde o no tolera la medicación.
– tiene síntomas graves o síntomas psicóticos.
– existe grave riesgo suicida u homicida.
– síntomas marcados de agitación o estupor.
• El índice de respuesta de la TEC puede
ser > 80% (pero en la indicaciones
residuales actuales sólo llega al 50%).
• Posiblemente más eficaz que AD + NL en
EDM psicótico.
• Eficaz en la depresión del TDM y del TB-I.
• Los episodios depresivos no responden
necesariamente mejor a la TEC cuando van
acompañados de síntomas psicóticos. No
obstante, la depresión psicótica grave responde
peor a los AD solos, por lo que se considera la
TEC como tratamiento de primera línea.
• La depresión con rasgos melancólicos suele
responder bien a la TEC.
• Un EEG previo anómalo es predictor de mala
respuesta.
• Los ancianos suelen responder a la TEC de
forma más lenta que los jóvenes.
• No proporciona efecto profiláctico, salvo si se
administran como mantenimiento durante un
largo periodo de tiempo.
• La asociación con ADTC no parece mejorar
resultados, pero puede prevenir recaídas.
• En algunos casos, tras ensayo con TEC sin
resultado, el enfermo puede responder a la
medicación antidepresiva que previamente se
mostró ineficaz (cambios en sensibilidad de NR
postsináptico y BHE).
 Manía
• La TEC es, como mínimo, equivalente al
litio en el tratamiento de los episodios
maníacos agudos.
• La farmacología disponible es tan eficaz a
corto plazo y para la profilaxis que la TEC
se reserva para contraindicaciones
específicas a todos los fármacos
disponibles.
• La rapidez de acción del TEC puede ser
útil en casos de hiperactividad extrema o
en los pacientes en los que la conducta
maníaca ha producido un grado peligroso
de agotamiento.
• Las dosis altas de NL y TEC pueden asociarse a
neurotoxicidad y convulsiones prolongadas.
• La asociación de litio + TEC no es aconsejable
porque provoca neurotoxicidad, alteraciones
mnésicas graves y síndrome confusional. Puede
reducir el umbral convulsivo y causar
convulsiones prolongadas.
• Las BZD y anticonvulsivantes aumentan el
umbral convulsivo. Se recomienda disminuir
dosis.
 Esquizofrenia
• Se considera un tratamiento de segunda
línea en la esquizofrenia, claramente
superada por los NL en efectividad global.
• TEC útil en síntomas de episodios
agudos, no en la esquizofrenia crónica.
• En cuadros agudos podría reducir la
latencia de respuesta a los NL, potenciar
la sinergia de los mismos y reducir las
dosis necesarias.
• Se considera que los pacientes con
esquizofrenia que presentan síntomas
positivos intensos, catatonía o síntomas
afectivos son los que tienen mayor
probabilidad de responder al TEC.
 Otras indicaciones
• Hipopituitarismo.
• Enf de Parkinson:
– Síntomas intratables o resistentes.
– Fenómenos on-off.
– Parkinson yatrógeno.
– Parkinson + depresión endógena.
• Psicosis episódicas o atípicas.
• TOC.
• Síndromes mentales orgánicos.
• Catatonía de origen orgánico.
• Delirium.
• Estados acinéticos.
• Retraso mental con autolesiones.
• Dolor crónico.
• Epilepsia intratable (aumenta umbral convulsivo)
• SNM.
• Discinesia tardía.
 TEC en ancianos
• No existe un límite superior de edad para
el uso de la TEC.
• Hay que tener en cuenta:
– Mayor comorbilidad médica.
– Lesiones cerebrales preexistentes.
– Alteraciones farmacocinéticas.
– Mayor umbral convulsivo.
– Respuesta más lenta.
 TEC en niños y adolescentes
• Su uso es muy raro y la información sobre
la eficacia y los efectos secundarios muy
limitada.
• La APA recomienda remitir a PSQ infanto-
juvenil, recabando incluso 2 opiniones
distintas en caso de menor de 12 años.
Consenso Español sobre la Terapia
Electroconvulsiva
(1999)
 Indicaciones primarias de la TEC
• Episodios depresivos:
– Graves con o sin síntomas psicóticos.
– Inhibición intensa.
– Alto riesgo de suicidio.
– Ansiedad o agitación severas.
• Esquizofrenia con:
– Grave agitación y/o estupor catatónico.
– Episodios agudos con grave desorganización de la
conducta.
– Antecedentes de buena respuesta a TEC.
 Indicaciones secundarias de la
TEC
• Episodios depresivos:
– Resistencia o contraindicación a los
antidepresivos.
– Depresión durante el embarazo.
– Situaciones somáticas críticas que requieran
de una respuesta rápida.
 Indicaciones secundarias de la
TEC
• En la manía si la respuesta farmacológica
es insuficiente.
• En la esquizofrenia:
– si no responden a tratamiento farmacológico
adecuado (6-8 semanas).
– si el paciente se niega a tomar medicación.
– Efectos secundarios graves de los
antipsicóticos (SNM).
– Clínica afectiva grave y resistente.
 Otras consideraciones relativas a
la indicación de la TEC
• Examen previo:

1. Exploración física y neurológica.

2. Pruebas complementarias.

3. Analizar interacción de fármacos con la

TEC.
 Otras consideraciones relativas a
la indicación de la TEC
Se deben suspender: No se suspenden:

• BZD y • AD. ¿IMAO?

anticonvulsivantes
• Litio • Neurolépticos.
• Clozapina
• Anticolinérgicos
• Lidocaína
• Teofilina
 Otras consideraciones relativas a la
indicación de la TEC
Colocación de los electrodos estimulantes

Unilateral Bilateral

• Menos efectos • Respuesta

cognitivos terapeútica más
secundarios. rápida.
(Diferencias que se
igualan a los 2
meses)
 Otras consideraciones relativas a
la indicación de la TEC
SE RECOMIENDA TERAPIA BILATERAL
DESDE EL INICIO EN:
• Síntomas depresivos graves. Catatonía.
• Agitación severa.
• Riesgo de suicidio inmediato.
• Síntomas maníacos.
• Esquizofrenia resistente al tratamiento.
• Enfermos especialmente sensibles a la
anestesia.
Otras consideraciones relativas a
la indicación de la TEC
Número y espaciado de las sesiones
2-3 veces / semana.
Duración
Trastorno depresivo 6-12 sesiones
Episodios maniacos 8-20 sesiones
Esquizofrenia > 15 sesiones
Catatonía 1- 4 sesiones
Delirium 1- 4 sesiones
 Otras consideraciones relativas a
la indicación de la TEC

• El tratamiento se continúa hasta alcanzar

la máxima respuesta terapeútica.
• Si no mejora en 6-12 sesiones:
TEC bilateral y/o aumento de intensidad.
 Otras consideraciones relativas a
la indicación de la TEC
TEC múltiple monitorizada
Aplicación de múltiples estímulos durante
la misma sesión (2 bilaterales en 2
minutos).
• Mayor incidencia de efectos secundarios
cognitivos graves.
• Aconsejable en:
1. Enfermedades graves.
2. Riesgo muy alto de complicaciones
anestésicas.
Otras consideraciones relativas a
la indicación de la TEC
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

La TEC consigue remisión clínica pero no

previene recaídas.

La TEC de mantenimiento (1 semanal / 1

bimensual) puede ser efectiva para
prevenir recaídas.
 Otras consideraciones relativas a
la indicación de la TEC
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Indicaciones:

1. Recaídas rápidas después de TEC.

2. Síntomas graves o psicóticos.
3. Intolerancia a la medicación.
 Contraindicaciones
La TEC no tiene contraindicaciones
absolutas sino situaciones de riesgo
relativo.
 Contraindicaciones
• Valorar cuidadosamente el índice de
riesgo/beneficio.
• La prescripción de TEC se condiciona a:
1. Severidad y duración de la enfermedad a
tratar.
2. Amenaza vital.
3. Respuesta previa a TEC.
4. Riesgo de suicidio.
 Contraindicaciones
Situaciones de riesgo

• Embarazo • Arritmias cardiacas

• LOE en SNC • HTA
• PIC • Desprendimiento retina
• Riesgo de ACV • Glaucoma
• Hemorragia cerebral • Feocromocitoma
• Malf. Vasculares SNC • Riesgo anestesia
• IAM reciente • IMAO
• Pr. degenerativos
óseos graves.
Aplicación de TEC en poblaciones
especiales
Niños y adolescentes

• No existen estudios suficientes.

• Su uso en menores de 12 años es
excepcional.
Aplicación de TEC en poblaciones
especiales
Ancianos

• Buena respuesta de TEC en depresión

endógena.
• La respuesta puede ser más lenta que en
jóvenes.
• La polipatología y la polifarmacia aumenta el
riesgo de efectos adversos.
Aplicación de TEC en poblaciones
especiales
Embarazadas

• El riesgo teratogénico de los fármacos puede

recomendar uso de TEC.
• En último trimestre se recomienda ecografía,
dinamometría y gasometría.
• Generalmente se reserva monitorización fetal a
embarazos de riesgo.
 Mortalidad y efectos secundarios

• Índice de mortalidad para cada enfermo

individual: 0.01%.
• Suele deberse a complicaciones
cardiovasculares y son más frecuentes en
pacientes con patología cardiaca previa.
• Los efectos secundarios más frecuentes
son: confusión, amnesia y cefalea.
 Confusión
• Grado considerable de confusión en el
10% de enfermos durante los primeros
30 minutos tras la convulsión.
• Suele desaparecer en días o pocas
semanas.
• Más intenso:
1. Tras las primeras sesiones.
2. Con TEC bilateral.
3. En enfermos con trastornos neurológicos
 Alteraciones de la memoria

• Aparece en la mayoría de enfermos.

• Generalmente se recupera en seis meses.
• Algunos enfermos sufren deterioro
amnésico persistente.
• Grado de deterioro previo y tiempo de
recuperación se relacionan con la
cantidad de estímulo recibido.
 LA TEC NO PRODUCE
LESIONES CEREBRALES
PERMANENTES
 Otros efectos secundarios
Arritmias cardiacas transitorias y leves

• Más frecuentes en enfermos con patología

cardiaca previa.
• Secundarias a bradicardia postictal o a la
taquicardia durante la convulsión.

Prolongación de estados apneicos

Reacción tóxica o alérgica a fármacos

Dolores musculares
Protocolo de derivación a la UHB
del HIC para aplicación de TEC
• Nombre y apellidos del paciente:

• Fecha derivación: Sexo : Edad:

• Terapeuta de referencia:
• Dispositivo desde el que se deriva:
• Domicilio:
• Ciudad:
• Teléfono: Nº Historia:
• Nº SS:
Protocolo de derivación a la UHB
del HIC para aplicación de TEC
• Motivo de derivación:

• Aspectos relevantes de la historia clínica

(Antecedentes, Inicio, Evolución):

• Tratamientos realizados (indicar fechas y

respuesta a los mismos):
Protocolo de derivación a la UHB
del HIC para aplicación de TEC
• Exploraciones y pruebas realizadas:

• Diagnósticos (CIE-10 o DSM-IV):

• Estado actual:

• Tratamiento actual:
Protocolo de derivación a la UHB del HIC para aplicación de TEC
Nombre y apellidos del paciente:
Fecha derivación: Sexo : Edad:
Terapeuta de referencia: Dispositivo desde el que se deriva:
Domicilio:
Ciudad: Teléfono:
Nº Historia: Nº SS:
Motivo de derivación:

Aspectos relevantes de la historia clínica (Antecedentes ,Inicio, Evolución):

Tratamientos realizados (señalar fechas y respuesta a los mismos):

Exploraciones y pruebas realizadas:

Diagnósticos (CIE-10 o DSM-IV):

Estado actual:

Tratamiento actual:

…………………………… a de de 200 . Fdo.:

.
 Bibliografía
1. Kaplan.
2. Talbott.
3. Manual del residente.
4. Chinchilla. Las esquizofrenias.
5. Fraile. Avances en trastornos afectivos.
6. Consenso español sobre la TEC.
7. Protocolo para aplicación de la terapia
electroconvulsiva.
8. Terapia electroconvulsiva, un texto
programado. John L. Beyer. Masson