NOTA DE INGRESO

Fecha: 27/10/14
Nombre: Alicia Loayza Oblitas
Edad: 65 años
Servicio: Cirugía General
Tiempo de Enfermedad: 3 años

Paciente inicia enfermedad con un episodio de dolor abdominal tipo cólico en cuadrante
superior derecho, que irradia a región dorsal derecha, acompañado de nauseas, sin llegar
a los vómitos, desde entonces no presenta episodios similares hasta hace 1 mes en
presenta un episodio de moderada intensidad, a partir de entonces refiere episodios
frecuentes cada semana acudiendo incluso por emergencia en donde le indican
inyectables endovenosos los cuales calman el dolor.

ANTECEDENTES
HTA: no
Diabetes mellitus: NO
Alergias: niega
Asma: no
NO transfusiones sanguíneas,
Intervenciones quirúrgicas: Operada por prolapso vaginal hace 7 años.

Examen físico:
Signos vitales: Pulso: 70 x min PA: 90/60 mmHg FR: 20 x min
General: paciente en Regular estado general, aparente buen estado de nutrición y regular
estado de hidratación, mucosas orales semihumedas, piel de coloración trigueña, sin
ictericia
Torax: movil a la respiración, amplexación conservada, se aprecia maculas extensas en
region dorsal
Pulmones: MV fisiológico, no ruidos agregados
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos
Preferencial: Abdomen plano, sin cicatrices, cicatriz umbilical central, estrías en
hemiabdomen inferior, blando depresible, doloroso a la palpación superficial y
profunda en Hipocondrio derecho, Murphy: negativo. Matidez hepática conservada a la
percusión, a la auscultación RHA presentes

Exámenes auxiliares.
Hb: 14.5 mg/dl. Hcto: 44 % GS: O Rh: +
T de coagulación: 7’ T de sangría: 2’30”
Hgrama: Leucocitos: 4 710 seg: 58 , abastonados: 2 %
Plaquetas: 190 000 x mm3.
Bioquimico: gluc: 91 mg/dl urea: 29 mg/dl creatinina: 0.79 mg/dl
BT: 0.64 BD:0.48 BI: 0.16
ALT: CHO: AST
FA: 222 Amilasa:

Ecografía abdominal: Vesícula Biliar de 59 x 25 mm, pared vesicular de 2 mm

Con presencia de multiples litos en su interior la mayor de 17 mm
Colédoco:

Impresión Diagnostica:
Colecistitis Crónica litiásica (k81.0)

Plan:
1. NPO
2. preparar para SOP
3. Colecistectomia laparoscópica
4. tratamiento post operatorio de acuerdo a hallazgos de intraoperatorio
5. alta medica de acuerdo a evolución
6. control por consultorio de cirugía