SCHLUMBERGER

ARGENTINA S.A. Estudio Oreste & Asoc.

DOCUMENTACION EXIGIDA A LOS CONTRATISTAS DE SERVICIOS

ADJUDICADOS

ASUNTO: ENTREGA DE DOCUMENTACION POR PARTE DE LAS CONTRATISTAS Y

SUBCONTRATISTAS DE SERVICIOS.

INICIO DE LA OBRA Y/O SERVICIO:

La CONTRATISTA presentará al Estudio Oreste y Asociados (Boulevard 25 de Mayo 244, Piso 9. CP

Q8300HIP – NEUQUEN, Neuquén. e-mail: oreste@speedy.com.ar)

 La nómina del personal (Form. I por duplicado detallando Nº de Contrato). De existir subcontratistas se
declarará su razón social individualizando los empleados de cada uno.
 Aportes y contribuciones al SUSS, acompañar comprobante de pago del período inmediato anterior
(formulario 931 con listado de empleados, esto se solicita solamente en el primer inicio).-
 Constancia de Clave de Alta Temprana.
 Certificado de afiliación a la ART. vigente, en el que conste lugar de cobertura del riesgo nomina del
personal ordenada alfabéticamente, cláusula de no subrogación a favor de SCHLUMBERGER
ARGENTINA S.A. y libre deuda.
 Certificado vigente de Seguro de Vida Obligatorio con nómina del personal ordenada alfabéticamente.
 Por el personal autónomo adjuntará último pago de aportes y un certificado vigente de seguro de Accidentes
Personales, detallando cobertura por Muerte e Invalidez permanente total y/o parcial hasta la suma de
$180.000,00 y cobertura medico - farmacéutica por $5.000,00 e incluyendo cláusulas de cobertura sobre la
persona de un tercero, instituyendo como beneficiario a SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A..
 Examen medico preocupacional o periódico según corresponda.
 Nómina de Rodados y Equipos (Form. V por duplicado), adjuntando titulo de propiedad o factura de compra
en caso de maquinarias, verificación técnica si correspondiere, Certificado de Cobertura vigente emitido por
la Compañía de Seguro y las cláusulas exigidas por SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A., las cuales se
detallan en el presente. De tratarse de equipos o maquinarias que no posean N° de dominio se declarará N°
de serie o motor.
 El Contratista de Servicio deberá además indicar en este Form. V detalle de los choferes y maquinistas, con
su categoría y vehículos autorizados a conducir.-

Presentada esta documentación al Estudio, el mismo emitirá un informe dirigido al inspector de cada
CONTRATISTA, en el que se indicará el cumplimiento de lo requerido a fin de dar inicio al objeto de la prestación.-

PRIMERA CERTIFICACIÓN: La habilitación la realizará el Inspector de Obra.

PROXIMAS CERTIFICACIONES HASTA LA FINALIZACION: LA CONTRATISTA Y LA

SUBCONTRATISTA deberán presentar del 1 al 15 de cada mes, en las oficinas de Río Trocoman 1309 la
documentación que se detalla mas abajo cuidando de guardar el orden allí indicado.
LA CONTRATISTA Y/O SUBCONTRATISTA deberán presentar por cada Contrato, la documentación
correspondiente al mes anterior a la certificación, completa, en forma individual por cada Contrato, ya que es un
contrato diferente, no son vinculantes a pesar de tratarse de una misma CONTRATISTA, a excepción de
documentación aplicable a ambas por ej. Formulario aportes al SUSS, Pólizas, etc.-

FORMULARIO I, II, III, IV, V: los mismos deberán estar confeccionados a máquina o impresos por PC. En los
FORMULARIOS I y II, el personal deberá encontrarse ordenado en forma alfabética, si el personal afectado supera las
veinte personas también presentará un listado ordenado por número de CUIL O CUIT. Debe consignarse en todos los
formularios, con toda claridad a que empresa corresponde la información, a que periodo del año (mes), a que Contrato
responde, cual es LA CONTRATISTA de SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A., y quien es la
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SUBCONTRATISTA. Además se deberá presentar un juego de formularios por cada zona, declarando cual es la zona
y avalándolos por inspector correspondiente. La documentación común a todas las zonas no es necesario repetirlas
salvo recibos de sueldo.

Los FORMULARIOS deben estar firmados por persona de la Empresa con facultades necesarias y suficientes
para tales oficios. Se debe consignar en forma destacada en cuales de las dependencias de SCHLUMBERGER
ARGENTINA S.A. se prestó el servicio. Asimismo la documentación será ordenada siguiendo la correlación de los
formularios. Esto agilizará el control e interpretación de lo presentado.
La empresa adjudicataria del Contrato, presentará una Declaración Jurada de la existencia o no de
SUBCONTRATISTAS y en caso afirmativo el detalle de las mismas avalado por el Inspector (se adjunta modelo).
Los Subcontratistas deberán cumplir con los mismos requisitos que exige la Compañía para los Contratistas.
Ninguna subcontratación relevará al Contratista de su responsabilidad frente a la Cía.
LOS FORMULARIOS I, II Y V, DEBERÁN PRESENTARSE MENSUALMENTE (SE PRODUZCAN O NO
MODIFICACIONES TANTO DE PERSONAS COMO DE RODADOS) CON LA FIRMA DEL INSPECTOR Y SU
ACLARACIÓN, PARA SER VALIDOS.

ULTIMA CERTIFICACION: El Inspector de Obra comunicará al Estudio el “ULTIMO PAGO”. En éste caso LA
CONTRATISTA presentará no sólo la documentación del mes anterior, sino la del mes en curso hasta la fecha de
finalización de la obra y /o servicio; el último informe comprenderá el mes anterior y el de finalización.

FORMULARIOS Y DETALLE DE LA DOCUMENTACION A PRESENTAR

En el FORMULARIO I se consignará únicamente la nómina del personal afectado a la prestación, en el mismo

deberá constar apellido y nombre, documento de identidad, nacionalidad, domicilio actual, CUIL, categoría, tipo de
contrato, fecha de ingreso a la empresa, fecha de ingreso a la prestación del servicio a SCHLUMBERGER
ARGENTINA S.A. y Convenio Colectivo de Trabajo que ampara a estos empleados.

 Al final del FORMULARIO I se consignarán los Técnicos en Seguridad e Higiene Industrial que se contraten,
(no sólo del representante legal sino del que presta el servicio), adjuntando comprobante de pago y aporte
autónomo. Si el servicio lo presta una empresa ésta adjuntará la documentación de su personal como una
subcontratista. Con relación a los técnicos de seguridad e higiene, la empresa deberá informar en el Form. I la
totalidad del personal afectado a éste servicio, no siendo suficiente que informe solo el responsable, debiendo
presentar la documentación de la o las personas que presten el servicio sea autónomo o en relación de
dependencia.
 Para el personal contratado que No se encuentre bajo relación de dependencia de la empresa contratista, se deberá
presentar:
1 1.- Copia del Contrato
2 2.- Factura por servicios autónomo.
3.- Ultimo pago caja autónomo.
3 4.- Nota en carácter de Declaración Jurada indicando, por cada uno del personal autónomo contratado, lo
siguiente:
4 Trabajos y/o servicios que realiza.
5 Lugar de trabajo.
6 Horario en que se presta la actividad encomendada.
7 Retribución fijada y modalidad de pago.
8 Habitualidad del servicio prestado.
9 Si los materiales de trabajo son provistos por la empresa.
10 Si la dirección y control de los trabajos contratados se encuentra a cargo de la empresa.

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La misma deberá estar firmada por persona de la Empresa con facultades necesarias y suficientes para tales oficios
y por el autónomo en cuestión y certificadas las firmas por ante banco, escribano o autoridad competente.
 RECIBOS DE SUELDOS: Deberán ser presentados ordenados alfabéticamente y juntos la primera y segunda
quincena de cada empleado (si correspondiera). LA CONTRATISTA que tenga trabajadores autónomos deberá
adjuntar factura y aporte autónomo al SUSS o monotributo. En los casos en que los recibos de sueldos figuren
descuentos de obra social y/o cuota sindical, indefectiblemente deberán presentarse los correspondientes
comprobantes de depósito. Si el pago de sueldos se realiza a través de un sistema de acreditación bancaria se
presentará constancia. Cuando El estudio le estime necesario se solicitarán los Libros del art. 52 de la Ley de
Contrato de Trabajo.-
 La documentación correspondiente a los depósitos de Aportes y Contribuciones estará integrada por: constancias
de pago al Régimen Nacional de la Seguridad Social y el Régimen Nacional de Obras Sociales, ART (Formulario
931 AFIP, con detalle de aportes de cada empleado), en caso de existir planes de pago, presentar toda la
documentación que exige la AFIP para su acogimiento y presentar el pago de la cuota mensual ; Cuotas y
Contribuciones Sindicales que comprenda al personal afectado al servicio.-
 Exámenes de salud: La empresa deberá presentar los exámenes médicos preocupacionales y constancia de la ART
sobre la fecha probable de realización del periódico. Debe constar expresamente que es apto para la tarea
propuesta.
 Constancia de la existencia de una Cuenta Corriente bancaria vigente.-
 Declarar régimen de horarios que realiza el personal acompañando planillas "agrupador de jornales" firmado por
el representante legal de la empresa.

En el FORMULARIO II, LA CONTRATISTA o la SUBCONTRATISTA deberá informar las causas de las bajas
producidas, a saber:
 Despido.
 Renuncia.
 El empleado pasa a prestar servicios en tareas correspondientes a otro Contrato con SCHLUMBERGER
ARGENTINA S.A..
 El empleado pasa a prestar servicios en otras obras o menesteres que no guardan ninguna vinculación con
SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A. En este caso, adjuntará el recibo de sueldos hasta el mes de la baja al
Contrato y un mes posterior, en su caso, presentar una DDJJ firmada por una persona facultada de la empresa
y el empleado involucrado en la baja, donde se acredite la continuidad de la relación laboral.
 Fallecimiento.
 Jubilación.

En los casos que la baja se produzca por DESPIDO O RENUNCIA, INDEFECTIBLEMENTE SE DEBERA
PRESENTAR Telegrama o Carta Documento (con sello del correo) que lo constate, Examen Médico de Egreso (y/o
intimación a su realización) y formulario de baja a la ART, recibo de Liquidación Final, pago Fondo de Desempleo y
constancia entrega Libreta de trabajo, en caso de corresponder.
En caso de producirse una baja por Fallecimiento, además de la documentación detallada en puntos anteriores
y que correspondan a este tipo de baja, se adjuntara certificado de defunción, constancia de denuncia a la ART si
correspondiere, al Seguro de Vida obligatorio y constancia de percepción de todas las indemnizaciones previstas en la
Legislación laboral vigente, Convenio Colectivo de trabajo y Seguros.
De producirse el reemplazo temporario de un operario, se deberá notificar en forma escrita y presentar en el
Estudio la documentación necesaria para el ingreso del operario reemplazante.-
En el FORMULARIO III, se deberá informar la compañía de Seguros, el número de Póliza y vigencia de los
Seguros de Vida Obligatorio, la Aseguradora de Riesgo de Trabajo A.R.T. y la Compañía de Seguro de Accidente
Personales.

AL RESPECTO SE DETALLA:

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 Aseguradora de Riesgo de Trabajo (ART): Deberá acompañar Contrato vigente de Afiliación a la ART, donde
consten las alicuotas a pagar y el nivel de calificación de la Empresa, el que deberá incluir cláusula de no
subrogación -“..La ART ...(nombre de la Cía Aseguradora de ART )... o empleador autoasegurado, renuncia en
forma expresa a iniciar toda acción de repetición contra SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A., sus
funcionarios, empleados u obreros, bien sea con fundamentos en art. 39.5 de la LEY 24557 o en cualquier otra
norma jurídica, con motivo de las prestaciones en especies o dinerarias que se vea obligada a otorgar o abonar al
personal dependiente o ex-dependiente de ... (empresa contratista)... alcanzados por la cobertura de la presente
póliza, por accidentes de trabajo o enfermedades profesionales sufridos o contraídos por el hecho o en ocasión del
trabajo o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar de trabajo” y la nomina ordenada
alfabéticamente.
 Seguro de Vida Obligatorio: (Dto. 1567/74) Acompañar Póliza vigente, pago de la misma y la nomina ordenada
alfabéticamente.-
 Seguro de Accidentes Personales: En el caso de afectar personal no amparado por la ART (autónomos) se exigirá
este Seguros de accidentes personales en el que la suma asegurada deberá ascender a $180.000,00 y cubrirá los
siguientes ítems: muerte, Incapacidad total, parcial/temporal y absoluta, y asistencia médico farmacéutica hasta la
suma de $5.000,00 y deberá instituir como beneficiario a SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A..

En razón que LA CONTRATISTA o la SUBCONTRATISTA generan ALTAS y BAJAS de personal, se producen

como consecuencia de los mismos movimientos en las nóminas de las compañías que cubren los riesgos de A.R.T.,
Seguro de Vida Obligatorio, y Accidentes Personales. Por tal motivo se deberán presentar NOMINA actualizada en
forma mensual ordenada alfabéticamente del personal que se encuentra cubierto por tales seguros.

En el FORMULARIO IV se detallará la empresa que presta el servicio de Medicina laboral y si el mismo es interno o
externo, en caso de existir Convenio para la prestación adjuntar el mismo. Se mencionará el CENTRO MEDICO
ASISTENCIAL adjuntándose constancia de pago.

En el FORMULARIO V se detallarán los vehículos (Nº de dominio o Serie en caso de maquinarias, marca, modelo,
año, vencimiento de la Revisión Técnica vehicular, Nro. de Póliza y Compañía Aseguradora) utilizados en el área y
fuera de la misma, que estuvieran relacionados con los trabajos indicados en la prestación.- En el caso de
subcontratistas deberán cumplimentar igual requisito.-
Se adjuntará: titulo de propiedad del vehículo o facturas de compra en el caso de maquinarias, Revisión Técnica
Vehicular vigente, Pólizas, con detalle del plan de pago, pago de las mismas, las cláusulas exigidas por
SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A. y la debida constancia del Registro de Conducir y/o Examen Psicofísico si
correspondiere.

CONSIDERACIONES RESPECTO AL SEGURO DE VEHICULOS:

Seguro de responsabilidad civil automotores El contratista deberá presentar pólizas de automotores que cubran la
responsabilidad civil por daños a bienes de terceros y lesiones y/o muerte de terceros transportados y no transportados.
Los límites de indemnización serán de $ 3.000.000 para vehículos livianos y camionetas y $ 10.000.000 para vehículos
pesados y camiones.
Las pólizas respectivas deberán contemplar el ingreso de vehículos a aeropuertos y campos petrolíferos, cuando así sea
necesario, manteniendo un límite de indemnización no inferior a $ 1.000.000 en estos casos.
Las siguientes cláusulas deberán ser incluidas en estas pólizas:
 "En caso que un tercero reclame directa o indirectamente a SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A. por un
siniestro indemnizable por la presente cobertura, SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A.. será considerado como
asegurado para esta póliza"
 "En caso que el vehículo ocasione daños a las instalaciones de SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A., o a su
personal, SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A. será considerado un tercero para la presente póliza"

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En el caso de transporte de productos de SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A.. por parte de empresas

transportistas, dichas empresas deberán cubrir las responsabilidades emergentes del transporte de carga peligrosa,
incluyendo daños al medio ambiente.
El límite mínimo de indemnización por evento para la cobertura mencionada anteriormente, (responsabilidad civil
carga peligrosa) será de $ 10.000.000.- y deberán incluir el siguiente texto en la póliza que presente:
"Contrariamente a lo expresado por la cláusula ... de las Condiciones Generales, el límite de responsabilidad civil por
evento de esta Compañía asciende a la suma de $ 10.000.000 cuando la carga transportada sea notoriamente muy
inflamable, explosiva y/o corrosiva, y en la medida en que por acción de esa carga resultaren agravados los siniestros
cubiertos, incluyendo los daños de polución y contaminación."

Otros seguros: SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A. podrá exigir la contratación de seguros adicionales cuando
las características de la prestación de servicios así lo requieran. Dichos seguros estarán especificados en las
Condiciones Particulares del contrato.

Obligaciones del contratista en caso de siniestro: El contratista deberá informar todo siniestro a
SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A., en forma inmediata y fehaciente, obligándose a denunciarlo dentro de un
plazo de 24 hs. de ocurrido el hecho.
Asimismo, se compromete a brindar a SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A. toda la información que le sea
requerida.
El contratista deberá presentar a SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A., copia de la denuncia efectuada con
constancia de recepción de la misma, y proveerá toda la información relacionada con el hecho, que le sea requerida.
LAS POLIZAS QUE SE ADJUNTEN CONTENDRÁN DETALLE DE LA FORMA DE PAGO DEL PREMIO, LOS
PAGOS DE LAS CUOTAS DE LOS SEGUROS DEBERÀN ENCONTRARSE VIGENTES A LA FECHA DE
EMITIR EL INFORME. TODAS LAS POLIZAS DEBERAN ESTAR ENCUADRADAS EN LAS CONDICIONES
GENERALES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A., CONSIGNAR
CLAUSULAS DE NO SUBROGACIÓN Y CLAUSULA DE NO MODIFICACIÓN DE POLIZA. - “La presente
póliza no podrá ser modificada o anulada sin previo aviso y consentimiento por escrito de SCHLUMBERGER
ARGENTINA S.A.”-
LOS CERTIFICADOS DE COBERTURA DE SEGUROS DEBERÁN SER REMPLAZADOS POR LAS POLIZAS
CORRESPONDIENTES DENTRO DE LOS 30 DIAS DE SU FECHA DE EMISION.

“Se deja aclarado que toda la documentación que se presenta y es pasible de vencimientos (Certificados de
cobertura, pagos, cláusulas, etc.), al finalizar su vigencia, y en su caso antes, se deberá acreditar su continuidad o
renovación presentando la documentación que así lo acredite aunque la documentación que se esté controlando
sea de períodos anteriores ”.

FORMA DE PRESENTACIÓN:

La documentación presentada por LA CONTRATISTA Y/O SUBCONTRATISTA deberá ser en copia

certificada por Escribano Público o en copia simple acompañado con su original, el que una vez verificado se
devolverá, al momento de la recepción.
LAS FOTOCOPIAS DEBERAN SER LEGIBLES Y NO SE ACEPTARA LA PRESENTACION DE
COPIAS EN PAPEL DE FAX.
De la documentación mensual presentada por las CONTRATISTAS hasta el día 15 de cada mes, se emitirá un
informe el último día hábil de cada mes. En caso de que el informe resulte “no aceptable” la empresa deberá completar
la documentación faltante.
Aquella documentación presentada fuera de término tendrá una demora proporcional.

EMPRESAS DE LA INDUSTRIA DE LA CONSTRUCCIÓN:

Deberán presentar:
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 Constancia de inscripción al INSTITUTO DE ESTADISTICA Y REGISTRO DE LA INDUSTRIA DE LA

CONSTRUCCION, de las empresas comprendidas en el régimen de trabajo de la Ley 22250.
 Planilla Fondo Desempleo mensual
 Constancia de Notificación del Inicio de cada Obra al IERIC.-

HORARIO DE ATENCION:
8.30 a 12.30 hs. y de 14 a 16.30 hs.
CONSULTAS:
Lunes a Viernes 16 a 17.30 hs.
Tel. 442-2985 / Fax. 442-5044 / e-mail: oreste@speedy.com.ar
Nota: Los formularios que siguen, son a modo de ejemplo, podrán ser confeccionados por la empresa variando el formato
conforme al volumen de información siempre y cuando se respete la estructura de los datos.

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FORMULARIO I. DOCUMENTACIÓN DEL MES DE: _________________________

CONTRATO Nº : _____________________ INSPECTOR: _________________(Apellido, Nombres - Legajo Personal)______________________

CONTRATISTA DE SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A.: ______________________________________ SUBCONTRATISTAS: ____________________

___________________________________________
UBICACIÓN DEL CONTRATO
1. NEUQUEN 2. R.D.L.S. 3. MENDOZA ___________________________________________

En atención a lo requerido en el Pliego de Condiciones, detallo a continuación nómina del personal afectado al pedido mencionado en epígrafe, Obra Social y
detalle de personal extranjero, eventual y de la construcción.
1. NOMINA DEL PERSONAL
Apellido y Nombre Nacionalidad Domicilio Localidad Categoría Nº de CUIL o Tipo de Fecha de Fecha de Alta al Convenio
CUIT Contrato Ingreso a la Servicio c/ Colectivo
(Orden Alfabético) Empresa Schlumberger
Argentina S.A.

Técnico en Seguridad e Higiene:

____________________ _____________________ _______________________ ___________________________

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Lugar y Fecha Firma Inspector Aclaración - Nº Leg. Pers. Firma Representante Legal

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FORMULARIO I: Continuación....

CONTRATISTA: ______________________________________ MES: _____________________

Contrato N°:___________________________________

2. OBRA SOCIAL
Cantidad de empleados Nº de Convenio Colectivo Código de Obra Social

3. TRABAJADORES EXTRANJEROS.
Cantidad de empleados Residencia permanente Residencia temporaria

4. PERSONAL EVENTUAL
Cantidad de Empresa de Domicilio Nº de inscripción en el
empleados personal MTSS

5. PERSONAL DE LA INDUSTRIA DE LA CONTRUCCIÓN

Cantidad de Empresa de personal Domicilio Nº de inscripción en
empleados el I.E.R.I.C.

Sin perjuicio de los datos arriba indicados, me comprometo a comunicar mensualmente todas la
modificaciones que se produzcan.

________________________ __________________________
Firma Lugar y Fecha

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FORMULARIO II

CONTRATISTA:: _________________________________ MES _________________________

Contrato N°:______________________________

Señores
................................................
En atención a lo requerido en el Pliego de Condiciones, detallo a continuación las bajas
del personal producidas en los últimos 30 días.

BAJAS DEL PERSONAL

Apellido y Nombre Nº de documento Fecha de baja Causa

En tal sentido, acompaño recibo conformado de los pagos correspondientes por liquidación final.
Telegramas, exámenes de egreso.

___________________ ___________________ _______________________

Lugar y Fecha Firma Inspector Aclaración - Nº Leg. Pers.

_______________________
Firma Representante Legal

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FORMULARIO III

CONTRATISTA:: _________________________________ MES _________________________

Contrato N°:______________________________

Señores
................................................

En atención a lo requerido contractualmente, detallo a continuación los datos referidos a

los seguros del personal afectado al pedido mencionado en el epígrafe.

SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO (Decreto nº 1567/74)

COMPAÑÍA
Nº DE PÓLIZA
VIGENCIA

SEGURO POR ACCIDENTES PERSONALES

COMPAÑÍA
Nº DE PÓLIZA
VIGENCIA

SEGURO POR A.R.T.

COMPAÑÍA
Nº DE PÓLIZA

Se adjuntan pólizas, nóminas del personal incluido y constancia de pago que deberán ser
entregadas antes de su vencimiento.

______________________________ _____________________________________
Firma Lugar y Fecha

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FORMULARIO IV

CONTRATISTA:: ____________________________________ MES _________________________

Contrato N°:_________________________________

MEDICINA LABORAL

En mi condición de representante legal de ___________________________________________________________ informo

a usted que por Contrato N° ___________________________________________________________ suscrito con
SCHLUMBERGER ARGENTINA S.A. realizaré
trabajos_____________________________________________________ en (ubicación del
Contrato)_______________________________________________________ por el término de ______________ meses o
años.
En virtud de las cláusulas contractuales, y con el fin de dar cumplimiento a lo allí establecido respecto de la legislación
vigente en materia de medicina laboral, declaro contar con los siguientes servicios:

Interno
SERVICIO DE MEDICINA LABORAL
Externo
Empresa
Domicilio
Teléfono
Profesional habilitado responsable
Nº de inscripción Salud Pública
Adjuntaré en oportunidad de cada certificación, la constancia de pago del servicio.
CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL PARA ACCIDENTADOS
Nombre del establecimiento asistencial
Domicilio
Teléfono

Acompaño constancia del convenio suscrito con dicha entidad asistencial, firmada por el responsable del mismo. Además,
me comprometo a efectuar en caso de accidentes, la emisión de los informes médicos respectivos (diarios durante la primera
semana, semanal después de la primera semana y hasta dos meses, mensual después de dos meses).

______________________________ _____________________________________
Lugar y Fecha Firma del Representante Legal

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FORMULARIO V

CONTRATISTA:: _________________________________ MES _________________________

Contrato N°:______________________________

CONTROL VEHICULAR:
RODADOS-MARCA- MODELO (*) Nº DE VERIFICACIÓN SEGURO
TIPO DOMINIO TECNICA FECHA Nº DE POLIZA
(PATENTE)

CHOFERES Nº DE LICENCIA CATEGORÍA FECHA

APELLIDO Y PSICOFISICO
NOMBRE

(*) Las maquinarias que no tienen numero de domino deberán incluirse en la nomina con el numero de
serie.

____________________ ____________________ _________________________

Lugar y Fecha Firma Inspector Aclaración - Nº Leg. Pers.

_____________________________
Firma Representante Leg

LUGAR Y FECHA.

MANIFIESTO EN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, QUE POSEO LOS SIGUIENTES

SUBCONTRATISTAS AFECTADOS AL C _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ QUE PRESTA SERVICIOS EN LA ZONA DE
____________
RAZÓN SOCIAL DE LOS SUBCONTRATISTAS:
_____________

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_____________
_____________
QUE LA PRESENTE NOMINA DE SUBCONTRATISTAS SE MANTENDRA EN TANTO SE ENCUENTREN
AFECTADOS AL C _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ INFORMANDO EN FORMA AUTOMATICA LA
DESAFECTACIÓN.

___________________________ ________________
REPRESENTANTE EMPRESA CONTRATISTA AVAL INSPECTOR

LUGAR Y FECHA.

MANIFIESTO EN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA QUE NO POSEO SUBCONTRATISTAS

AFECTADOS AL C _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ QUE PRESTA SERVICIOS EN LA ZONA
DE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
EN CASO DE PROCEDER A AFECTACIÓN DE SUBCONTRATISTAS SE INFORMARÁ EN FORMA
AUTOMATICA, PRESENTANDO LA DOCUMENTACIÓN EXIGIDA POR LEY DE LOS MISMOS.

___________________________ ________________
REPRESENTANTE EMPRESA CONTRATISTA AVAL INSPECTOR

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