SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

RIBEIRÃO PRETO
SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

MANUAL DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA

DOMICILIAR

Ribeirão Preto - Novembro/2007

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 SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE RIBEIRÃO PRETO

Dr. Oswaldo Cruz Franco - Secretário Municipal da Saúde

Dr. Hemil Riscalla - Assistente do Secretário da Saúde

Enfermeira Luciana Rigotto Parada Redígolo – Divisão de Enfermagem

Heloisa Helena de Almeida Batista - Departamento Administrativo e Financeiro

– DAF

Dr.Victor Manoel La Corte e Silva - Departamento de Atenção a Saúde das

Pessoas - DASP

Enfermeira Emília Maria Paulina Campos Chayamiti - Serviço de Assistência

Domiciliar – SAD

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 SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
RIBEIRÃO PRETO
SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

MANUAL DO SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR DA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DE RIBEIRÃO PRETO

ELABORAÇÃO

Enfermeira Emília Maria Paulina Campos Chayamiti – SMS-RP

COLABORAÇÃO
Profa. Dra Maria José Bistafa Pereira – EERP-USP
Enfermeira Joceli Aparecida L. Pereira Lima – SMS-RP
Profa Dra Maria do Carmo Caccia Bava – FMRP-USP

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Coordenação do Serviço de Assistência Domiciliar

SAD/ SMS-RP

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 SUMÁRIO

1- Apresentação..............................................................................................05

2- Introdução ................................................................................................ ..07

3- Objetivos......................................................................................................10

4- População Alvo ...........................................................................................11

5- Operacionalizando a Atenção Domiciliar ....................................................11

6- Convênios com as Universidades ...............................................................12

7- Fluxograma da Atenção Domiciliar (apêndice A).........................................13

8- Critérios de Exclusão...................................................................................14

9- Alta da Atenção Domiciliar..........................................................................16

10- Metas e Indicadores do SAD............................. .........................................17

11- Considerações Finais...................................................................................18

12- Referências Bibliográficas....................... ...................................................19

13- Referências Complementares......................................................................21

14- Apêndices....................................................................................................22

APRESENTAÇÃO
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 Desde 1993, profissionais da Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto (SMS-
RP), vem discutindo a sistematização da Atenção Domiciliar, iniciada na Divisão de
Enfermagem, com a participação de alguns docentes da Escola de Enfermagem de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo (EERP - USP). Esta discussão foi colocada em pauta a
partir de uma demanda e necessidades crescentes, resultantes da reestruturação do Setor
Saúde em nossa cidade, com vistas à implantação e implementação do Sistema Único de
Saúde (Ribeirão Preto, 2003).
Para Pereira (2001), “a SMS/RP, a partir de 1993, iniciou um processo de discussão acerca do
modelo de assistência dentro dos preceitos e diretrizes do SUS, objetivando definir prioridades para a
saúde do município e estabelecer estratégias de ação, implantação e implementação de ações de saúde
específicas junto às unidades municipais de saúde”. Uma proposta que emergiu foi o projeto se
assistência domiciliar – SAD. Para a autora “a elaboração do SAD foi fruto de um processo de reflexão,
em que se discutiram as práticas e necessidades emergentes na atenção à saúde, tomando por
referência o momento político sanitário que passava o país e município, neste período”.
Com a implantação oficial do Serviço de Assistência Domiciliar (SAD) em fevereiro de
1996, as equipes de enfermagem locais que realizam o SAD têm se deparado com
situações que caracterizam a necessidade de uma assistência com ações mais complexas.
Em Ribeirão Preto, na última década, esse aumento da demanda de pacientes para a
atenção domiciliar dá-se principalmente pela mudança do perfil demográfico e
epidemiológico da população, com aumento das vítimas das causas externas, tais como os
acidentes de trânsitos e a violência urbana, aumento das complicações das doenças
crônicas degenerativas, como diabetes e acidente vascular cerebral - AVC. Além disso, deve
ser considerada a significativa melhora do atendimento pré-hospitalar que contribui para o
aumento da sobrevida das pessoas, com seqüelas e ainda, o empobrecimento da
população, que gera maior procura pelos serviços públicos de saúde (Chayamiti et al, 2004).
Outro fator que influenciou esta mudança foi à própria reorganização do Sistema
Único de Saúde – SUS, quem tem estimulado a utilização racional dos serviços hospitalares.
Desde a oficialização do SAD, os enfermeiros das Unidades de Saúde da SMS - RP
efetuam visitas domiciliares semanais, com vistas à assistência ao caso índice e seus
familiares, promovendo o autocuidado em saúde, mediante a utilização de protocolos
específicos de cada programa de saúde. O SAD é composto pela equipe de enfermagem e
coordenado pelo enfermeiro da Unidade, assessorado pela coordenação do serviço.
Embora, o SAD tenha mais de 10 anos de existência, o serviço enfrenta permanentes
desafios, sendo que consideramos como principais a parceria com a família, aprender
trabalhar em conjunto com a comunidade, construir a rede de apoio social, apoiar às equipes

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de saúde, ter retaguarda efetiva do gestor e dos demais serviços, com a integração nos
diversos níveis de atenção a saúde.
Com toda essa alteração, percebe-se a necessidade de mudança no processo de
trabalho das equipes de saúde, com aumento e exclusividade de recursos para este serviço,
em todos os âmbitos. Na rede municipal de saúde de Ribeirão Preto vem ocorrendo um
incomensurável esforço conjunto para atingir essas necessidades.
Atualmente, tem como proposta uma equipe mínima de enfermagem para atuação
exclusiva para o SAD nos Distritos de Saúde, chamamos assim de distritalização do SAD.
Além da proposta de integração dos serviços e programas que atendem em domicílio,
com finalidades diversas, o Serviço de Assistência Domiciliar (SAD), o Programa de Saúde
do Idoso, o Programa de DST/AIDS (ADT) e o Programa de Tuberculose, distribuídos em
extensa malha, com capacidade para atuar em todos os pontos da cidade. São serviços que
procuram se organizar em concordância com os princípios do Sistema Único de Saúde,
notadamente no que se refere à garantia de acesso irrestrito ao atendimento em saúde e da
eqüidade, que preconiza dar prioridade de oferta para pessoas com necessidades especiais.
Acatam as diretrizes da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde
configuradas no Pacto pela Saúde 2006.
A conjugação de esforços, não apenas desejável, mas necessária e respaldada pelo
gestor, deve garantir condições institucionais e recursos logísticos, e que elabore um projeto
que articule harmoniosa e racionalmente as atividades ora realizadas de forma fragmentada
(Ribeirão Preto, 2007).
Atualmente o SAD conta com um enfermeiro coordenador de 40 horas semanais, um
enfermeiro de 20 horas semanais, um fisioterapeuta de 20 horas semanais, um médico de
20 horas semanais (pneumologista para Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada - ODP), 03
estagiários de enfermagem de 40 horas semanais.

INTRODUÇÃO

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 A atenção domiciliar (AD) requer a participação ativa da família e dos profissionais
envolvidos, constitui uma atividade principal a ser realizada na Atenção Básica, para atender
as pessoas que estão incapacitadas de se locomoverem aos serviços de saúde, temporária
ou permanentemente.
O processo de AD é complexo, não é especifico de patologia e ou grupo etário, um
fator determinante é o grau de incapacidade; requer articulações entre paciente, família e
serviços de saúde, muitas vezes não bastam à assistência ou cuidado, necessita de outros
serviços como o apoio social; dependendo do grau de complexidade, dos cuidados a serem
prestados é necessária a colaboração e adequada articulação entre os níveis de atenção da
rede de saúde, outros serviços e rede de apoio a ser construída na comunidade, para
complementar a assistência. O SAD deve se pautar nos princípios da integralidade,
universalidade e equidade de suas ações, para tanto, deve-se reorganizar o processo de
trabalho das equipes.
No panorama da assistência domiciliar, existem legislações importantes pertinentes
ao tema. Em 23 de março de 1998, o Ministro de Estado da Saúde, estabeleceu, através da
portaria 2416, os requisitos para credenciamento de hospitais e critérios para realização de
internação domiciliária no âmbito do SUS, considerando que “a internação domiciliária
proporciona a humanização do atendimento e acompanhamento de pacientes cronicamente
dependentes do hospital, e que a adequada desospitalização proporciona um maior contato
do paciente com a família favorecendo a sua recuperação e diminuindo o risco de infecções
hospitalares” (BRASIL, 1998).
A Lei 10424/02 complementou a Lei 8080/90, que é a Lei Orgânica da Saúde, que
passa a vigorar acrescida do Capítulo VI e do art. 19-I; “do subsistema de atendimento e
internação domiciliar, estabelecendo no âmbito do Sistema Único de Saúde, o atendimento
domiciliar e a internação domiciliar”.
Na modalidade de assistência de atendimento e internação domiciliares incluem-se,
principalmente, os procedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e
de assistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes em seu
domicílio” (BRASIL, 2002).
Em 2006, a Resolução - RDC Nº 11, que dispõe sobre o Regulamento Técnico de
Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar, com objetivo de estabelecer os
requisitos de funcionamento para os Serviços de Atenção Domiciliar. Adota as seguintes
definições:

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 Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde,
prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio.
Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas
e continuadas desenvolvidas em domicílio.
Cuidador: pessoa com ou sem vínculo familiar capacitada para auxiliar o paciente em
suas necessidades e atividades da vida cotidiana.
Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas
pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com
necessidade de tecnologia especializada (BRASIL, 2006).
A Internação Domiciliar (ID) deve ser uma modalidade assistencial inserida nos
sistemas locais de saúde do SUS. Assim, integra as ações da rede básica, urgência e
emergência e área hospitalar (BRASIL, 2006).
Outros conceitos:
Vigilância Domiciliar: envolve ações de promoção, prevenção, educação e busca
ativa da população da área de abrangência, geralmente vinculadas à vigilância da saúde
que a Unidade desenvolve, dentre elas: visitas à puérperas, busca de recém-nascidos,
busca ativa dos Programas de prioridades e abordagem familiar para diagnóstico e
tratamento (BRASIL, 2001).
Visita domiciliar: também chamada de ”VD”, é o instrumento de realização da
atenção domiciliar, sendo constituído de ações sistematizadas para viabilizar o cuidado a
pessoas com algum nível de alteração no estado de saúde (dependência física ou
emocional) ou para realizar atividades vinculadas aos programas de saúde. A VD possibilita
uma aproximação com os determinantes do processo saúde-doença no âmbito familiar e
identificar as formas de relacionamentos, de trabalho e vida dos membros que a compõem,
como estas formas são socializadas e estas podem contribuir para o processo de cuidado,
cura ou recuperação de um de seus membros. Com esta percepção o profissional poderá
compreender as dificuldades financeiras e sociais das famílias, podendo identificar as
famílias com maiores riscos sociais de adoecer e morrer e menores potencialidades para o
seu enfrentamento, além de organizar o acesso aos serviços de saúde, priorizando o
atendimento a essas famílias, contemplando o princípio da equidade (BRASIL, 2001).
Para Mazza (2005), a visita domiciliar constitui uma atividade de assistência à saúde
exercida junto ao indivíduo, à família e à comunidade. Seu objetivo é contribuir para a
efetivação das premissas de promoção de saúde definidas pela Organização Mundial de
Saúde, e adotadas também, pelo Sistema Único de Saúde no Brasil. Para que a VD atinja
seus objetivos, outro fator importante deve ser considerado em relação ao tipo de

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profissional que a executará. Esse profissional deverá estar bem preparado tecnicamente e
a respeito de quem será visitado, do local e dos objetivos da visita. Deverá ser cordial,
criativo, gostar do que faz, manter uma neutralidade.
Vários são os estudos científicos, que demonstraram as vantagens da atenção
domiciliar. Pereira et al. (2004) encontraram em revisão da literatura, que a adoção da opção
pela assistência nos domicílios favorece o aumento de vagas nos hospitais, a redução dos
riscos de infecção hospitalar, a humanização do atendimento e a redução dos custos.
Destaca-se ainda que a implantação de serviços dessa natureza pode promover uma maior
integração e colaboração entre os serviços hospitalares e extra-hospitalares e uma
assistência contínua e integral.

Paz e Santos (2003) destacam que são vários os fatores que justificam a implantação
e implementação de programas de cuidado domiciliar, relacionados ao sistema de saúde
vigente, ao paciente e a sua família, bem como a formação profissional na área da saúde.
Em relação ao sistema de saúde, a realização do cuidado no domicilio diminui os custos
gerados pela longa permanência hospitalar, diminuem a demanda para os serviços de
emergências. Para o paciente observa-se a melhora clinica e de qualidade de vida, evitando
infecções hospitalares. Aos profissionais propicia uma formação acadêmica qualificada a fim
de atender as demandas de cuidado no contexto domiciliar.
Os cuidados no domicílio têm sido de grande complexidade e diversidade, são vistos
como estressantes e exaustivos, e são priorizados às pessoas acamadas ou em situação de
risco. Esses cuidados específicos no domicílio demandam tempo, investimentos financeiros
e habilidade e capacitação para os familiares e profissionais. É necessário parcerias com as
instituições hospitalares, outras secretarias e outros setores da sociedade para que haja a
continuidade da assistência com qualidade. A equipe de saúde, principalmente a
enfermagem, tem papel fundamental para as ações no domicílio, focalizando a prevenção, a
cura e reabilitação.

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 OBJETIVO GERAL

Proporcionar assistência e vigilância a saúde no domicílio, a partir do atendimento de

um caso índice, inscrito na Unidade de Saúde, abrangendo a unidade familiar, embasados
nos princípios do SUS, através da atenção domiciliar.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Implementar as ações de Atenção domiciliar no Município de Ribeirão Preto;

• Capacitar os profissionais que desempenham a atenção domiciliar;
• Elaborar fluxo de recepção e avaliação de visitas domiciliares;
• Definir critérios de inclusão e alta dos pacientes em AD;
• Diminuir complicações e o período de internação hospitalar, e evitar
reinternações;
• Otimizar leitos hospitalares, reduzir custos;
• Sistematizar o registro dos dados, para avaliar e organizar o SAD;
• Assistir e apoiar a família, ajudando-a a assumir atribuições com o familiar
acometido, em conjunto e sob a supervisão da equipe de saúde;
• Orientar família/ cuidador quanto aos cuidados diários (diminuir nível de
estresse);
• Contemplar na formação acadêmica profissional da área da saúde o cuidado
domiciliar;
• Realizar a atenção no domicílio através dos profissionais das Unidades de
Saúde e Núcleos de Saúde da Família;

• Incentivar o desenvolvimento da responsabilidade da família, com relação à

saúde e ao autocuidado em saúde;
• Estabelecer e estimular mecanismos de integração entre a rede de serviços de
saúde e a família, dentro de uma abordagem sistêmica de cuidados à saúde;
• Buscar a melhoria da qualidade de vida através do suporte psicossocial e ação
interdisciplinar, objetivando oportunidades de contato humano e convívio solidário.

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 POPULAÇÃO ALVO (Ribeirão Preto, 2003)

Pessoas atendidas na rede básica do município:

• Pessoas com dependência total ou parcial (agravos que impeçam a plena
autonomia para locomoção e o autocuidado);
• Pessoas necessitando de cuidados especiais que possam ser desenvolvidos
no domicílio;
• Pessoas com doenças transmissíveis, necessitando de cuidados específicos e
educação em saúde;
• Pessoas consideradas em iminência de risco ou agravo à saúde, pelos
profissionais das unidades de saúde, núcleos de saúde da família (NSF), profissionais dos
programas da SMS, bem como instituições da comunidade e população.

OPERACIONALIZANDO A ATENÇÃO DOMICILIAR

SAD tem como finalidade à assistência integral a toda a unidade familiar,

iniciando-se através da atenção específica a um paciente (caso índice), e tomando por base
a promoção do auto-cuidado. A assistência no domicílio é efetuada principalmente pela
equipe de enfermagem das Unidades de Saúde sendo que as decisões, atuações e
encaminhamentos necessários são discutidos com o médico de referência e outros
profissionais que se fizerem necessários, (Ribeirão Preto, 2003).
A AD deve ter uma clientela adscrita, dentro dos critérios de inclusão, a um território
de atuação determinado (Unidade Básica de Saúde - UBS), em atuação direta com a equipe
mínima do SAD na área de abrangência do Distrito de Saúde e a equipe de coordenação do
SAD, seguindo os princípios estabelecidos, em trabalho conjunto com a família, utilizando-se
dos instrumentos padronizados pelo SAD, que sistematizam os serviços prestados na lógica
de hierarquização, resolutividade e continuidade da assistência primando pela
multiprofissionalidade e interdisciplinaridade.
As visitas domiciliares devem ocorrer nos horários, pela manhã das 7:30 às 11:30h e
à tarde das 13:00 às 17:00h.
Disponibilizar no mínimo 05 viaturas para atender a demanda do SAD, uma para cada
Distrito de Saúde, com respectivos motoristas.
Investir no preparo conjunto e programação das altas, pelos profissionais dos
hospitais e trabalhadores das Unidades de Saúde e NSF. Com o paciente ainda internado
no hospital, o SAD deve procurar viabilizar as condições necessárias do domicílio para o

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recebimento do mesmo.
Melhorar o sistema de referência e contra-referência entre as unidades da rede
básica e hospitalar, a contra-referência deverá ser multiprofissional, e não apenas médica,
uma vez que este tipo de paciente requer cuidados específicos em diversas áreas.
Manter reuniões semanais de equipe para discussão de casos, reuniões mensais e
fóruns anuais, como espaço de reflexão sobre o fazer dos profissionais da AD, ampliando tal
espaço para a participação de alunos estagiários e profissionais dos hospitais conveniados.
Disponibilizar para a família (como empréstimo), materiais e equipamentos
fundamentais para a continuidade da assistência.
Os exames diagnósticos a serem solicitados nas visitas domiciliares se restringirão
aos exames de apoio diagnóstico padronizados pela SMS-RP. A solicitação será feita em
impresso próprio, na Unidade de Saúde de referência do domicílio. Os encaminhamentos
para especialidades e as internações eletivas deverão seguir o fluxo da Unidade de
referência do domicílio, sendo encaminhados ao Complexo Regulador. Seguindo o
encaminhamento para Complexo Regulador a regionalização do município.
A UBS fará o fornecimento de materiais e medicamentos padronizados, com o devido
receituário médico, uma vez que os pacientes são atendidos de rotina pelo SAD-SMS-RP.

CONVÊNIOS COM AS UNIVERSIDADES

A atuação das universidades no SAD, deverá ser conforme o convênio estabelecido

com a SMS-RP.
Todo atendimento feito no domicílio será discutido com a equipe das unidades, pelo
docente responsável e profissional que realiza o SAD, na unidade de referência do paciente.
Todos os procedimentos deverão ser registrados no prontuário da Unidade de Saúde e
prontuário domiciliar. Qualquer necessidade de ajuste deverá ser efetuada prontamente.
A avaliação deverá ser constante, pelos docentes e profissionais que realizam o SAD.
Quanto à avaliação mais geral do projeto, a Coordenação do SAD manterá reuniões com os
docentes responsáveis inicialmente uma vez por mês.
Nessa reunião, os docentes entregarão relatórios sobre a produção do mês anterior,
com dados como: idade do paciente, patologia, encaminhamentos, entre outros. Esse
relatório será de acordo com a necessidade da SMS-RP.
Os protocolos da SMS-RP deverão ser sistematicamente seguidos.
A contribuição da universidade na capacitação da equipes do SAD é de fundamental
importância, e tem acontecido na atualidade.

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 FLUXOGRAMA DA ATENÇÃO DOMICILIAR (Apêndice A)

Quando houver a solicitação para o SAD intra - hospitalar ou extra - hospitalar

(quando o paciente se encontra no domicílio, em casa de repouso ou similares, podendo ser
solicitada por qualquer pessoa).
O profissional deve preencher a Solicitação para Visita Domiciliar (Apêndice B),
qualquer profissional da saúde poderá preenchê-la (UBS/UBDS, ambulatórios de
especialidades, hospitais e outros) e deverá encaminhá-la a Unidade de Saúde de referência
do paciente, para a avaliação do enfermeiro que servirá de pré-triagem.
Na avaliação da ficha Solicitação para Visita Domiciliar pelo enfermeiro, deve ser
verificado os seguintes itens:
• O paciente é residente na área de abrangência da Unidade de Saúde;
• O paciente tem cadastro (hygia);
• O paciente faz acompanhamento médico em algum serviço de saúde;
• Tem retorno médico agendado;
Quando a solicitação for realizada pelo médico que o acompanha no atual
momento:
• Diagnóstico da patologia;
• Condições físicas e mentais do paciente;
• Tratamentos efetuados;
• Procedimentos e medicamentos necessários;
• Programação de retorno;
Outros dados:
• Ter cuidador;
• Identificação do cuidador;
• Descrição do domicílio.
• Ter mínimas condições de higiene e de moradia.
Esses são dados relevantes para o atendimento integral do paciente. O
acompanhamento médico, da Unidade de Saúde é fundamental para que os profissionais que
fazem a VD tenham um médico de referência para discussão do caso, conhecer a patologia de
base, condutas médicas e outros. A consulta médica deve ser estimulada pela equipe,
reforçando a necessidade desta, não faltando aos agendamentos.
Para inclusão no SAD, verificar se o paciente se enquadra na população alvo e os
critérios de exclusão.

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 Caso o paciente é atendido por outro serviço de assistência domiciliar, o próprio
paciente e/ou a família deverão definir qual o serviço que fará o acompanhamento, para
evitar divergências de condutas que levariam o prejuízo para a evolução do paciente.
Na visita domiciliar, o enfermeiro realiza o atendimento, se for um atendimento
pontual e/ou não houver a indicação do cadastro no SAD, por que não atende aos critérios,
encerra-se o caso.

Critérios de Exclusão:

A AD não estará indicada, quando:

• Paciente não apresenta incapacidade, nem dependência total ou parcial
(estando fora da população alvo);
• Por falta de cuidador;
• Descrição do domicílio: não tem infra-estrutura para acomodar o paciente; não
tem mínimas condições de higiene e de moradia.
• A possibilidade da família ou o paciente assumir o seu cuidado, integralmente;
• A possibilidade do paciente ou a família não desejarem a AD;
• Pela institucionalização do paciente;
• E também pela não estabilidade do paciente, necessitando intervenção
hospitalar.

Quando o seguimento no SAD não for possível, a família deverá ser encaminhada
para a rede de apoio social, serviços e encaminhamentos afins.
Quando o paciente estiver internado o enfermeiro (SAD - sede ou do Distrito de
Saúde), articulará com o enfermeiro da UBS, e planejará a visita ao hospital para conhecer
o paciente e suas condições clínicas, juntamente com a equipe que o assisti para o preparo
da alta.
Nessa fase é possível fazer a revisão dos dados hospitalares (identificação dos
diagnósticos primários e secundários; história médica, exames, terapêuticas
medicamentosas, as orientações recebidas, tecnologia assistida necessária, modalidades
de tratamento propostas), discutir os aspectos sociais e ambientais do domicílio, verificar
suporte social, dinâmica familiar e compreensão do paciente e da família sobre a doença,
tratamento e prognóstico, e suas habilidades em aprender e desenvolver os cuidados
necessários. Detecção possíveis problemas que poderão surgir no domicílio.

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 Fazer o levantamento das necessidades para os cuidados no domicílio, os materiais,
equipamentos, retornos médicos, articulações com outros serviços, dentre outros.
Posteriormente a VD deve ser executada.
Se a AD não estiver indicada neste momento, a equipe do SAD rediscutirá com a
equipe hospitalar e a família, deverá esclarecer a equipe do hospital os motivos e juntos ver
outras possibilidades ou alternativas, se for o caso, fazer as articulações com outros
serviços. Podendo não ocorrer a desospitalização para o domicílio.
Confirmando a necessidade da AD e as condições favoráveis, será discutido e
elaborado o plano de cuidados. O plano assistencial deve ser elaborado entre os
profissionais e o paciente e família/cuidador. Identificar o cuidador principal, as pessoas
envolvidas no cuidado, os recursos que a família apresentar, grau de dependência,
condição funcional e potencial para o autocuidado.
Explicitar o que será desenvolvido pela equipe e as limitações, fluxos de VD, duração
do programa de AD, isto é, falar da finitude do programa, da estabilidade clínica do
paciente, que é a resposta esperada da AD; o cuidador assumindo cuidados após
aprendizagem. Orientações devem ser individualizadas e relacionadas à situação
apresentada. Nesse momento, deve-se explicar também sobre a alta da AD. O
planejamento do desligamento da AD inicia-se na admissão do paciente, e é com base
neste pressuposto que a assistência deve ser planejada.
Estabelecer metas de curto, médio e longo prazos, as metas são importantes para a
aderência terapêutica, a partir da avaliação periódica dos resultados alcançados.
As metas e as intervenções devem ser compartilhadas entre a equipe e a
família/paciente, para o alcance de melhores resultados.
A todos os envolvidos no processo cabem as responsabilidades, que devem ser
esclarecidas e estabelecidas para o alcance das metas.
Durante todo o processo o plano deve ser revisado e os resultados das intervenções
avaliados, para os ajustes necessários, o mais precoce possível.
O paciente e a família /cuidador devem ser orientados adequadamente de que a
Unidade de Saúde da área de abrangência do seu domicílio fará visitas semanais, e que o
cuidado diário do paciente será de responsabilidade da família, devidamente treinada
(mudanças de decúbitos, curativos, alimentação por sonda, troca de cânulas de
traqueostomia, cuidados de higiene, aspirações, etc). Gerenciar o resíduo de saúde, seguir
normas da SMS-RP.
Quando o enfermeiro identificar a necessidade de fisioterapia domiciliar, deverá
encaminhar a Solicitação para Visita Domiciliar a equipe do SAD – sede. A fisioterapeuta

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do SAD fará avaliação e acompanhamento dos pacientes acamados e aqueles que
apresentam dificuldades motoras, conforme Protocolo de Atendimento de Fisioterapia do
SAD.
Assim como, se o paciente necessitar de ODP, deverá ser encaminhado ao a equipe
do SAD – sede. Para os pacientes com úlceras por pressão, o enfermeiro deve seguir o
Manual de Assistência Integral as Pessoas com Feridas crônicas. Portanto, conforme
diagnóstico do paciente a equipe deve estar alerta às diretrizes e protocolos da Secretaria
Municipal da Saúde.
Os instrumentos próprios do SAD deverão ser utilizados para sistematizar e facilitar o
processo de trabalho são eles:
• Fluxograma de Acesso ao SAD – apêndice A
• Solicitação para a Visita Domiciliar – apêndice B;
• Avaliação do Domicílio e da Família – apêndice C;
• Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - apêndice D;
• Recibo/ Termo de Empréstimo/Responsabilidade de Equipamento - apêndice
E;
• Primeira Consulta de Enfermagem no Domicílio - apêndice F;
• Evolução/Anotações do Paciente do SAD – apêndice G;
• Boletim do SAD – apêndice H;
• Roteiro para preenchimento do Boletim do SAD – apêndice H – 1;
• Controle do Seguimento no SAD – apêndice I.

No prontuário do paciente em atendimento no SAD, deverá constar o termo de

consentimento de visitas domiciliares pela equipe e assinado pelo paciente ou pelo familiar/
cuidador, assim como os demais impressos.

O registro deve ser adequado para todas as ações, incluindo indicações para a AD,
avaliações realizadas, metas estabelecidas, intervenções propostas e realizadas e
resultados obtidos.

Alta do SAD

• Mediante a cura ou melhora do quadro do paciente;

• A família consegue com autonomia prestar os cuidados;
• Por reinternação do paciente;

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 • Por falta de colaboração e adesão às condutas terapêuticas pelo paciente e/ou
família.
• Quando há desistência do atendimento;
• Por óbito.
Seja qual for à razão da alta da AD, esta deve ser adequada e minuciosamente registrada
no prontuário.

METAS E INDICADORES

Estabelecer o fluxo de preparo de altas hospitalares com os principais hospitais SUS

e fortalecer o sistema de referência e contra-referência na rede de saúde.
Ampliar a cobertura (100%), quanto ao recebimento de viaturas pelas equipes, pelo
menos uma vez por semana nas UBSs e diariamente nos Distritos de Saúde.
Identificar e estabelecer a visita domiciliar (com plano de assistência) para todas as
pessoas com mais de 90 anos e aos acamados com agravos que impossibilitam o
autocuidado e locomoção, pelo menos uma vez ao mês.
Estabelecer a VD para pacientes em uso de oxigenoterapia domiciliar, conforme
protocolo de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada – ODP - SAD.
Melhorar as condições de atendimento aos acamados inscritos no SAD, através do
empréstimo de materiais e equipamentos que constam na padronização do SAD - SMS-RP.
Desenvolver pesquisas periódicas de satisfação do usuário.
Avaliar número de atendimentos na AD por categoria profissional, realizados/
previstos.
Avaliar número de reuniões realizadas/ previstas.
Avaliar número de VD realizadas/ previstas.
Avaliar número de VD solicitadas/ atendidas.
Avaliar número de planejamentos integrados (equipe e família) de AD realizados/
previstos.
Avaliar número de internações e/ou reinternações.
Avaliar número de usuários recuperados (alta por recuperação).
Avaliar número de usuários em AD.

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 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pretendemos, com esse Manual, descrever a atual condição do Serviço de

Assistência Domiciliar em Ribeirão Preto, visando à implementação do mesmo, com a
finalidade de concretizar transformações desejadas, relacionada aos pacientes, á família ou
cuidadores, às instituições de saúde e à formação de profissionais da área, bem como
instituir indicadores da AD para avaliação do processo de cuidar.
Sendo importante aperfeiçoar as relações no cotidiano entre cuidador/pessoa
cuidada, equipe/pessoa cuidada, família/pessoa cuidada, cuidador/família, equipe/família,
para estabelecer vínculo, centrar o cuidado na demanda e necessidade da pessoa cuidada,
para garantir o cuidado integral.
Os desafios do cuidar no domicílio estão relacionados à construção de um projeto de
cuidados em comum e integralidade da atenção, com valorização do trabalho em equipe,
com responsabilidade do serviço de saúde, da família e da pessoa cuidada.
Para Egry (2000), é oportuno para a enfermagem em saúde coletiva utilizar o
instrumental da Visita Domiciliar, considerando questões para uma prática crítica e
renovadora, para que essa prática seja exercida competentemente pelos trabalhadores em
saúde coletiva, e que as instituições formadoras valorizem e insiram nos seus programas de
estudo os saberes necessários para esta prática.

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 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. RDC Nº

11 de 2006. Dispõe sobre o regulamento técnico de funcionamento de serviços que
prestam atenção domiciliar. Brasília - DF, 2006.

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