Historia clínica CIRUGIA GENERAL FECHA DE REALIZACION: 14.02.

2018
Nombre del Paciente: SILVESTRE GARCIA ANTONIO cama 321.
Edad: 54 AÑOS.
Sexo: MASCULINO.
Religión: NINGUNA.
Escolaridad: UNION LIBRE/02/1964
Lugar de nacimiento: GUATEMALA
Residencia actual: CALLE PRINCIPAL, SAN JOSE COPIZO I, CHAMPOTON.
Interrogatorio: DIRECTO

Expediente: 18-01409
Seguro Popular: 0410211606-2

Antecedentes heredofamiliares:
Se refiere sin antecedentes heredofamiliares de enfermedades crónicas degenerativas como hipertensión arterial sistémica, diabetes
mellitus, enfermedades neoplásicas, enfermedades cardiovasculares, pulmonares, enfermedades mentales.
Antecedentes personales no patológicos: Habita en casa de medio urbano. Vive en departamento, de 1 habitación, con habita con 2
personas mas, casa de material, techo de losa, piso de concreto, cuenta con todos los servicios de urbanización, con gas, luz eléctrica,
agua potable, con baño intradomiciliario, con mala higiene personal, e higiene bucal, con adecuada evolución refiere ser buena en
cantidad y calidad, normoproteica, normocalórica. Refiere consumo de alimentos altos en colesterol. Se basa en pollo 6/7, carnes rojas
2/7, verduras 2/7, frutas 2/7, bebidas embotelladas 3/7. Niega la realización de actividad física, más que la que realiza en actividades de
su trabajo, esquema de vacunación completo. Sin corroborar con cartilla.

Antecedentes personales patológicos: Refiere antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 de 10años de evolución
aproximadamente, bajo tratamiento con glibenclamida y metformina. No ha presentado descontrol importante, niega padecer otros
antecedentes de enfermedades crónico degenerativas como hipertecion arterial, enfermedades neoplásicas, enfermedades
cardiovasculaes, pulmonares, sistmicas, infecciosas, con antecedentes de traumatismos, niega alergias hasta el momento, niega haber
recibido transfusiones.

Refiere alcoholismo positivo hace 10 años. Actualmente no ingiere bebidas alcoholicas. Niega otras toxicomanías por drogadicción o
tabaquismo.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Sistema nervioso: No hay cambios de comportamiento, no presenta cefalea o vértigo.
Ojos: sin cambios en la visión o agudeza visual, sin irritación conjuntival, secreciones, prurito, o dolor ocular.
Oídos: Niega secreciones. Niega otorrea, otorragia, otalgia.
Nariz: Niega epistaxis, obstrucción nasal, niega dolor nasal, niega rinorrea.
Boca: Sin lesión en labios.
Cardiorrespiratorio: Niega tos, expectoración, hemoptisis, niega dilatación vascular, niega dolor precordial, niega dificultad respiratoria.
Digestivo: Refiere dolor abdominal a nivel de epigastrio que es transflictivo a la espalda, irradiado a hipocondrio derecho, refiere náuseas
y vomito de contenido gastrointestinal.
Urinario: Niega cambios en el aspecto de la orina, aproximadamente 3-4 veces al día, niega hematuria o disuria.
Musculo esquelético, niega dolor articular, niega limitación funcional, refiere dolor a nivel del pire, de extremidad inferior izquierda.

Padecimiento actual:
Inicia padecimiento actual el día 25 de enero del 2018, con aparente herida por clavo en planta de pir izquierdo, de aproximadamente 3
cm cubicos, por debajo del 4to ortejo, con posterior salida de material purulento, y dolor a la palpación por lo que acude a clinica particular
en donde se realiza debridación y drenaje quirúrgico de herida infectadamcon psterior vigilacia de 24 horas, sin mayores eventualidades,
por lo que se decide egreso de dicha unidad, para manejo ambulatorio con antibióticos no especificados, se mantiene con mala evolución
de su padecimiento se agrega aspecto necrótico en el 4to ortejo por lo que acude a esta unidad para su valoración.

Exploración Física:
Paciente que se encuentra acostada, alerta, con regular estado de hidratación, con ligera palidez de tegumentos.
Exploración de cabeza: Cráneo normocéfalo, presenta buena implantación de cabello no se palpan masas anormales, sin lagrimeo, sin
conjuntivitis, no presenta ictericia de conjuntiva, pupilas isocoricas normoreflexicas. Nariz sin obstrucción, no presenta desviación del
tabique o pólipos, no observo cuerpos extraños o hipertrofia de cornetes, sin aleteo nasal, permeabilidad de fosa nasal. Boca sin lesiones,
labios simétricos con presencia de resequedad. Oídos: a la inspección sin anormalidades, pabellón auricular sin alteraciones, buena
implantación, permeabilidad del conducto auditivo externo son datos o presencia de secreciones anormales o cuerpos extraños, sin
lesiones, membrana timpánica integra color aperlada. Cuello, a la inspección sin deformidades, traquea móvil, se palpan pulsos carotideos
sincrónicos, no se palpan masas, sin ingurgitación yugular, no presenta adenopatías, no se palpa tiroides, sin datos de crecimiento de
esta. Exploración de tórax: encontramos un tórax normolíneo, simétrico, movimientos normales, adecuados movimientos de amplexion
y aplexación simétricos, percusión, claro pulmonar, a la auscultación murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, buena
entrada y salida de aire, no se perciben estertores sibilancias, o ruidos agregados, sin arritmias. A la auscultación precordial, se perciben
ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad sin soplos, o algún sonido patológico. Abdomen: a la inspección no se observan cicatrices,
abdomen blando depresible, a la auscultación enuentro peristalsis disminuida, sin dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal,
sin identificar visceromegalias.

Se observa extremidad inferior izquierda a nivel de 4to ortejo en dorso u planta, de aproximadamente 5 y 6 respectivamente, de bordes
necróticos, eritema perilesional con moderada salida de material purulento y fétido, en la región más distal se observa necrosis. Resto
de extremidades, integras, movimientos de 4 extremidades, pulsos superiores adecuados y sincrónicos, temperatura adecuada de las 4
extremidades, llenado capilar menor a tres segundos. Sin edema,

Glasgow de 15, paciente alerta y reactivo a estímulos

Pares craneales: Sin alteraciones.

PARACLINICOS:
Laboratoriales: 14/02/2018:
BH: Leu: 7.96, eritrocitos: 3.70, hemoglobina 10.96, hematocrito: 33.57, plaquetas 264.50.
Neutrófilos 5.67, linfocitos 1.59, monocitos 0.61, eosinofilos 0.02.
Tiempos de coagulación: TP 13.90, TTP: 37.30, INR: 1.06, FIBRINOGENO 841.
Química sanguínea: Creatinina 0.92, glucosa sin reactivo, urea 42.80, BUN 20.00.
Electrolitos séricos: No se cuenta con reactivo.

Análisis:
El pie diabético, según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético, es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos
relacionados con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta
a pacientes con diabetes mellitus que no ha sido o no está siendo correctamente tratada en la primera valoración de una lesión en el pie
de un diabético se debe realizar una valoración de la circulación arterial pues en caso de que ésta esté afectada se debe intentar la
revascularización lo antes posible. A continuación y en el mismo momento, es imprescindible valorar la situación clínica del paciente y
detectar cuantos padecimientos o circunstancias coinciden y pueden ser coadyuvantes para una mala evolución de las lesiones, y por
último, el cuidado local, que no puede separarse de lo anterior, pues un cuidado esmerado de la lesión no tendrá ningún resultado
mientras no consigamos corregir cuantas circunstancias intervengan en el caso existe una clasificación especifica:
Sistema de Clasificación de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético
Grado I-A: no infectado, ulceración superficial no isquémica
Grado I-B: infectado, ulceración superficial no isquémica
Grado I-C: isquémica, ulceración superficial no infectada
Grado I-D: isquémica y ulceración superficial infectada

Grado II-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta la capsula o hueso
Grado II-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta la capsula o hueso

Grado III-A: no infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
Grado III-B: infectada, úlcera no isquémica que penetra hasta hueso o un absceso profundo
Grado III-C: isquémica, úlcera no infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo
Grado III-D: úlcera isquémica e infectada que penetra hasta hueso o un absceso profundo

Diagnóstico: NECROBIOSIS DIABETICA TEXAS IIID MIEMBRO PELVICO IZQUIERDO / DIABETES MELLITUS TIPO 2
Plan: Paciente del sexo masculino de la sexta década de la vida, la cual es ingresada al servicio de cirugía general el cual ingresa por
diagnóstico previamente establecido, se mantiene bajo vigilancia se ingresa al servicio de cirugía general para desarticulación de dicho
ortejo e impregnación con antibiótico, se mantiene estrecha vigilancia de estado hemodinámico y neurológico.
Paciente muy delicada.
Pronóstico reservado a evolución.

Dr. García. Carla Figueroa

MBCG Médico interno de pregrado