1.

¿Cómo efectuar un examen de rojo pupilar en un lactante y qué puede

indicarle?

El examen de rojo pupilar es muy importante porque nos evidencia el

estado de los medios transparentes, entiéndase la córnea, el humor acuoso, el
cristalino y el humor vítreo. La pupila normalmente es negra si se proyecta
una luz y los medios están transparentes la luz viajará por todos los medios y
rebotará en la retina donde será reflejada nuevamente y la pupila se verá de
color rojo, evidenciando la indemnidad de los medios transparentes.

El rojo pupilar se obtiene observando a través del visor del oftalmoscopio a

una distancia de unos 15 cm del ojo del lactante para lo cual se pone el
revólver de los lentes en +6 o 6 de color negro que indica un valor positivo de
los lentes. Luego se enfoca la pupila lo cual se logra a aproximadamente 12-
15cm, en ese momento si los medios son transparentes es posible observar
perfectamente el rojo pupilar normal. Ahora, si se observa la pupila a foco
con el oftalmoscopio a través del visor y sigue negra evidentemente hay
ausencia del rojo pupilar, lo que indica que existe una alteración de los medios
transparentes en este lactante.

La causa más probable es una catarata congénita. Otras posibles causas

son existencia de alteraciones en el humor vítreo (una de ellas es el vítreo
primario hiperplástico, una malformación congénita a nivel del humor vítreo)
o un tumor ocular como es el caso del retinoblastoma.

2. ¿Cómo se sospecha la existencia de estrabismo en el niño, cuál es la

importancia de la anamnesis en el examen?

La sospecha de estrabismo de un niño generalmente proviene de la

observación de la madre o de algún miembro de la familia de modo que es
muy importante la anamnesis para tener una primera sospecha diagnostica de
estrabismo. Es muy raro detectar un estrabismo que no haya sido observado
previamente por la madre.

En el examen lo más importante es la observación del reflejo que se

produce de la linterna en la córnea al proyectarla de frente al niño, esto se
llama el test de Hirschberg. Este reflejo se produce en el vértice de la córnea
misma y se proyecta sobre el centro de la pupila. Lo normal al proyectar la
luz con la linterna sobre los ojos es ver el reflejo de estas en el centro de
ambas pupilas. Una excentricidad hacia el lado externo va a indicar desviación
hacia adentro.(endodesviación y por lo tanto estrabismo convergente) Una
excentricidad del reflejo es hacia el lado interno, va a indicar la presencia de
una desviación hacia afuera. (exodesviación y porente.)
 Otro aspecto importante es el examen de la motilidad sobre todo si se
trata de estrabismo secundario a parálisis oculomotora, donde se puede ver
una limitación de movimientos oculares durante el examen de las ducciones,
entendiendo por ducciones la abducción, la aducción, la supraducción y la
infraducción.

3. ¿Cuál es la causa más frecuente de catarata congénita, cómo se

diagnostica y cuál es su tratamiento?

Un 40 % de las cataratas en niños no tienen una causa identificable. En

nuestro medio la rubéola gestacional es la pricipal causa de catarata después
de la idiopática. Este antecedente es claro sin embargo muchas veces la
rubéola de la madre puede ser subclínica y pasar desapercibida sobre todo las
manifestaciones cutáneas de la rubéola.

En el momento del examen del recién nacido se diagnostica por el

examen del rojo pupilar que se completa posteriormente con dilatación de la
pupila, con el objeto de ver si se trata efectivamente de una opacidad del
cristalino exclusivamente, o si existen además alteraciones en el humor vítreo.
Frecuentemente estas alteraciones del cristalino son bilaterales , pero pueden
ser considerablemente asimétricas y ser muy perceptible la ausencia del rojo
pupilar en el ojo más afectado pero no ser perceptible la opacidad del
cristalino cuando esta opacidad es inicial. Por esto es muy importante cada
vez que existe la sospecha examinar al paciente con el biomicroscopio.

El tratamiento de la catarata congénita es quirúrgico. Si el niño tiene

menos de 2 años se efectúa una operación de catarata sin implantar un lente
intraocular de inmediato, y se da tratamiento posterior con lente de contacto o
lente óptico según corresponda. Si el niño tiene más de 2 años actualmente ya
se está considerando la posibilidad de colocar un lente intraocular igual como
se efectúa cuando se opera catarata en los pacientes adultos.

4. En un niño que usted detecta estrabismo, ¿en qué momento lo refiere al

especialista y por qué?

Es necesario recordar que el estrabismo puede ser primario en el cual

existe sólo una pérdida del alineamiento de los ojos sin
alteraciones patológicas en ninguno de los dos ojos. Pero en otras ocasiones
el estrabismo puede ser secundario y existir por ejemplo parálisis de uno de
los pares oculomotores 3-4 o 6 o bien una patología intraocular como por
ejemplo glaucoma congénito o retinoblastoma. Esto es lo que fundamenta que
el paciente en el cual se sospecha la existencia de un estrabismo sea referido
de inmediato al oftalmólogo con el objeto de descartar una patología
subyacente que tenga necesidad de otro tratamiento.
 Una vez que se ha descartado que el paciente tenga una patología
secundaria, y si se trata exclusivamente de un estrabismo primario el
tratamiento generalmente comienza alrededor de los 3 a 6 meses dependiendo
de las características de cada niño. Generalmente comienza con el tratamiento
de oclusión alternada, a fin de prevenir la ambliopía y además lograr el
alineamiento motor en los ojos.

5. ¿Cómo maneja usted la obstrucción lacrimal en un lactante y en qué

momento lo refiere al especialista?

La obstrucción lagrimal en el lactante es una patología relativamente

frecuente. El paciente presenta desde el primer mes una conjuntivitis
bacteriana rebelde al tratamiento que puede afectar a uno o ambos ojos. Si el
paciente tiene una obstrucción lagrimal subyacente el cuadro clínico va a ser
recurrente a pesar del tratamiento con antibióticos. A veces se acompaña
claramente de epífora, en niños menores de 1 año es necesario explicar a los
padres de que existe una gran posibilidad de que el paciente mejore
espontáneamente dentro del primer año de vida. De hecho cerca del 90%
mejora espontáneamente al cabo de doce meses de edad, pero esto requiere
que los padres comprendan que el niño probablemente presentará secreción
que ocular, requiriendo higiene de párpados y aplicación frecuente de colirios
antibióticos durante este primer año. Es importante la compresión del saco
lacrimal que está ubicado por debajo del canto interno, o sea al lado de la
nariz. El objeto de esta compresión del saco lacrimal es tratar de aumentar la
presión dentro del saco con el objeto de destapar el extremo que desemboca
en el meato inferior de la nariz. El médico pediatra durante el primer ano de
vida debe mantener las medidas de higiene, colirios antibióticos , masaje,y
sobre todo explicacar a los padres que eventualmente puede requerir el apoyo
del oftalmólogo. Es conveniente el control por parte del oftalmólogo a los 10
meses de edad. Ahora, si el problema persiste después de cumplido el año de
edad el paciente debe ser sometido a cateterismo lacrimal bajo anestesia
general que efectúa el oftalmólogo con el objeto de destapar las vias de
drenaje de las lágrimas.

6. ¿Cuándo está indicado el examen oftalmológico en los niños?

El examen oftalmológico en niños debe realizarse como medida

preventiva, el ideal sería que se examinara a todos los niños alrededor de los 4
años de edad si es que no existe ningún tipo de manifestación clínica que haga
sospechar que existe algún problema antes.

En niños menores de 4 años estaría indicado el examen ocular en los

siguentes casos:
  El niño frunce los ojos para mirar o se acerca mucho a los objetos para
mirarlos, o se acerca mucho a las cosas cuando esta jugando. Esto
indica que podría haber algún defecto en la visión.
 El niño cierra un ojo. A veces la primera manifestación de estrabismo
en un niño.
 Cada vez que existe un traumatismo u ojo rojo o cualquier signo que
indique la existencia de patología.
 Por último es importante recordar que a todos los niños se debe
aplicar el examen del recién nacido, en quienes el examen del rojo
pupilar es muy importante para la detección precoz de las cataratas
congénitas.

7. ¿Cómo sospecha usted un glaucoma congénito en un niño?

El glaucoma congénito es un glaucoma sintomático de modo que

generalmente la propia madre es la primera que nota que algo extraño esta
ocurriendo en los ojos del niño. Entre los síntomas más notables están
la fotofobia, caracterizada por un rechazo doloroso a la luz. (se refiere a la
luz del medio ambiente, por ejemplo en el niño en el momento de ser sacarlo
al exterior para esparcimiento, baja la mirada y cierra los ojos para evitar el
sol.) Este síntoma se produce porque el aumento de presión intraocular
distiende las paredes del globo ocular que son elásticas antes de los 3 años de
edad, ello también distiende los nervios sensitivos de la córnea produciendo
estos síntomas dolorosos. Otro síntoma que acompaña al glaucoma congénito
es la epífora.La pérdida de la transparencia de la córnea es visible desde el
exterior y se produce por el edema causado por el aumento de la presión
intraocular en el niño. Si ha transcurrido algún tiempo otro elemento
importante es el aumento del tamaño del globo ocular, este generalmente es
asimétrico de modo que es fácil de pesquizar.

Con esos elementos de sospecha el diagnóstico se confirma con la

medición de la presión intraocular que se encuentra elevada.