2

3
4
5
Já é popularmente arraigada a ideia de que conforme envelhecemos passa-
mos pelo processo de declínio de nossas funções cognitivas. Frequentemente
a primeira diferença percebida diz respeito à memória. Dessa forma, é co-
mum os idosos e suas famílias chegarem ao consultório descrevendo suas
queixas no que diz respeito aos episódios de esquecimento e seu impacto no
cotidiano. Entretanto, as queixas definidas pelos pacientes como “de memó-
ria” nem sempre dizem respeito à um comprometimento de memória. É partir
da investigação mais detalhada dessas e outras queixas cognitivas que inicia-
se a avaliação neuropsicológica. A avaliação neuropsicológica tem como obje-
tivo analisar de forma acurada os componentes mnemônicos, executivos, lin-
guísticos, atencionais, práxicos, socioemocionais e seu impacto funcional.

Dentro do envelhecimento normal já se encontram mudanças sutis da cogni-

ção basal para uma diminuição esperada ao longo do tempo (Harada, Love, &
Triebel, 2013). Estudos realizados com idosos saudáveis sugerem que com o
passar dos anos alguns componentes como memória semântica e vocabulário
(inteligência cristalizada) mantém-se mais preservados e tendem a aumentar
(Harada et al., 2013). Em contrapartida, componentes da inteligência fluída
como funções executivas, velocidade de processamento e raciocínio conceitu-
al, tendem a diminuir com o passar dos anos (Harada et al., 2013; Park & Fes-
tini, 2017). Além disso, estudos realizados com idosos que possuem queixas
subjetivas de declínio cognitivo, revelam que quando as queixas são associa-
das à maior preocupação em relação às próprias queixas, os idosos apresen-
tam maior risco de conversão para quadros neurocognitivos como o Compro-
metimento Cognitivo Leve (CCL) (Van Harten et al., 2018). Dessa forma, devi-
do às patologias que podem estar associadas às possíveis mudanças cogniti-
vas que acompanham o envelhecimento, fica evidenciada a importância de
compreender tais mudanças na cognição visto que algumas são esperadas no
envelhecimento.

As funções executivas são consideradas um termo guarda-chuva que engloba

inúmeros componentes cognitivos e processos mentais top-down que são ba-

6
ses para inúmeras habilidades sejam elas cognitivas, emocionais, sejam soci-
ais (Chan, Shum, Toulopoulou, & Chen, 2008; Lezak, Howieson, Bigler, & Tra-
nel, 2012). Há um consenso de que existam alguns componentes considera-
dos os pilares (núcleos centrais) das funções executivas, como memória de
trabalho, flexibilidade cognitiva e controle inibitório (Diamond, 2013; Miyake
& Friedman, 2012; Snyder, Miyake, & Hankin, 2015). Segundo Diamond (2013)
são as funções executivas que auxiliam aos indivíduos a ter saúde mental e
física, qualidade de vida, sucesso acadêmico e/ou profissional, segurança e
harmonia nas relações sociais.

Percebe-se que as funções executivas são fundamentais para a manutenção

da capacidade funcional dos idosos. Com isso, queixas relacionadas à veloci-
dade de processamento (“– Não realizo mais as coisas no mesmo tempo que
antes”); dificuldade de inibir informações irrelevantes (“– Está cada vez mais
difícil prestar atenção a programas de televisão”); dificuldade em criar estra-
tégias eficazes para aprendizagem, ou para evocação (“– Não consigo mais
memorizar listas de compras como antes”); dificuldade em manter online e
manipular informações (“– Não consigo mais fazer contas de cabeça, como
fazia antes”) são cada vez mais comuns em idosos e demonstram a interface
entre os sistemas de memória e o de funções executivas.

Assim quando há uma ausência de comprometimento cognitivo no envelheci-

mento, uma das maiores variedades de mudanças nas capacidades cognitivas
e seu desempenho está associada diretamente a memória de trabalho
(Fabiani, 2012). O conceito de memória de trabalho (ou memória operacional)
refere-se à capacidade do indivíduo em armazenar temporariamente uma in-
formação e, concomitantemente, manipulá-la para a realização de tarefas
cognitivas complexas (Baddeley, 1992; Baddeley et al., 2011). Assim entende-
se que o sistema de memória de trabalho do Baddeley (2012) exige tanto de
um armazenamento temporário, quanto de um processamento simultâneo.
Para tanto, esse sistema engloba alguns componentes, sendo o executivo cen-
tral aquele que gerencia as informações recebidas de três vias: a alça fonoló-
gica, a alça visuoespacial e o buffer episódico (Baddeley, 2012).

O executivo central da memória de trabalho é considerado um sistema de

controle atencional que tem como foco coordenar as informações oriundas
das diferentes vias. A alça fonológica está relacionada à capacidade de mani-
pular informações da linguagem e a alça visuoespacial está relacionada ao
processamento e manipulação de imagens/figuras para o indivíduo. O buffer
episódico é o último componente que foi adicionado à teoria da memória de
trabalho e teria como objetivo a manipulação de informações combinadas

7
(verbais, visuais, espaciais), assim como episódios integrados dentro de um
código multidimensional. De acordo com esse modelo os processos agem de
forma independente e verticalizada obedecendo ao executivo central, porém
funcionam em constante fluxo por estarem dentro de um mesmo sistema
(Baddeley, 2012).

Dados de uma pesquisa realizada com idosos entre 65 a 80 anos sugerem que
a velocidade de processamento e a memória de trabalho (avaliada com tare-
fas de Span de palavras e de números e operações matemáticas) podem estar
relacionadas ao esquecimento nessa faixa etária (Zimprich & Kurtz, 2013). Ou-
tros autores relataram que ao realizar uma tarefa de memória de trabalho ex-
perimental com estímulos multimodais (visuais e auditivos), o grupo que
apresentou maior dificuldade foi os de idosos com maior idade (Solesio-Jofre
et al., 2017). Um estudo longitudinal avaliando idosos com CCL amnéstico e
não-amnéstico sugere que ao longo de dez meses ambos os grupos apresen-
taram uma estabilidade no padrão de déficits em componentes de atenção
(sustentada e dividida), memória de trabalho e funções executivas (Saunders
& Summers, 2011). Alguns autores hipotetizam que idosos com dificuldade na
memória de trabalho sofrem maior interferência, distratibilidade, déficits no
controle inibitório de reativação offline e na tomada de decisão online sobre
informações relevantes/ irrelevantes (Solesio-Jofre et al., 2017). Desse modo
a memória de trabalho isoladamente, ou associada a outros componentes
cognitivos mostra-se como uma função que deve ser considerada como es-
sencial na avaliação de idosos com queixas cognitivas.

Um estudo de revisão que analisou a ativação cerebral de idosos saudáveis

durante a execução de tarefas de memória de trabalho mostrou que os ido-
sos possuem uma maior ativação bilateral do córtex pré-frontal, quando com-
parados a adultos e jovens, justamente para compensar o declínio relaciona-
do à idade. Os idosos precisam, portanto, recrutar mais redes neurais para
manter o mesmo desempenho que indivíduos mais jovens em tarefas de me-
mória de trabalho (Kirova, Bays, & Lagalwar, 2015).

Outros aspectos que devem ser considerados na avaliação da memória de tra-

balho no envelhecimento são os componentes sociodemográficos (idade,
classe econômica, estado civil, gênero), individuais (grupos sociais, atividades
físicas, alimentação, ocupação profissional) e culturais (escolaridade, hábitos
de leitura e de escrita), que podem contribuir para a formação de reserva cog-
nitiva (Stern, 2009; Tucker & Stern, 2011). Outro ponto é que muitos desses
componentes auxiliam na prevenção, intervenção e no cuidado de pacientes

8
com demência e de um bom envelhecimento (Livingston et al., 2017).

Uma expressão usada na literatura internacional que ainda é pouco explorada

se refere ao modelo “cognitive brain health” no qual o cérebro utiliza-se de
forma mais eficaz e flexível a partir de novas conexões cerebrais (Joanette,
Hirsch, & Goldman, 2014; Tucker & Stern, 2011) criando neuroplasticidade a
fim de restabelecer algumas funções cognitivas. Pesquisadores sugerem que
exista diferentes eixos complementares ao conceito de reserva cognitiva co-
mo a reserva cerebral refere-se a estrutura do cérebro (volumetria, DTI)
(Groot et al., 2018); e a manutenção cerebral em que captura-se os processos
subjacentes à preservação estrutural do cérebro como a idade e pode ser ava-
liada em relação aos pares da mesma idade (Habeck et al., 2017). Um estudo
avaliando idosos com CCL sugere que aqueles que possuem maiores compo-
nentes de reserva cognitiva, associada a uma maior velocidade de processa-
mento, apresentam melhores escores em tarefas de Span da memória de tra-
balho (Facal, Juncos-Rabadán, Pereiro, & Lojo-Seoane, 2014). Estudos com di-
ferentes faixas etárias sugerem que em idosos há um maior declínio em tare-
fas de memória de trabalho com materiais visuoespaciais do que verbais, pois
os primeiros exigem maiores demandas representacionais como ambiente,
espaço, tamanho, dimensão, cor, etc. (Klencklen, Banta Lavenex, Brandner, &
Lavenex, 2017). Dessa forma, é imprescindível compreender que mesmo den-
tro do mesmo sistema da memória de trabalho há diferentes tipos de infor-
mações e conteúdos que estão sendo armazenados temporariamente e mani-
pulados (Baddeley et al., 2011).

Entretanto, apesar de entender que há possibilidade de prejuízos e de declí-

nios na memória de trabalho seja no envelhecimento normal, ou patológico,
seja ele associado ou não a reserva cognitiva e fatores socioculturais. Autores
sugerem que treinos cognitivos específicos de memória de trabalho melho-
ram o desempenho comportamental e funcional e, consequentemente, au-
mentam a resposta de ativação dos correlatos neurais, aumentando, assim, a
plasticidade cognitiva em idosos saudáveis e idosos com CCL (Vermeij et al.,
2017).

Em síntese, pesquisas futuras devem tentar mensurar quais são os fatores de

reserva cognitiva que podem estar mais associados à manutenção da memó-
ria de trabalho em idosos. Aponta-se ainda a necessidade de se realizarem
pesquisas nacionais para identificar se existem componentes que podem ser
inseridos na rotina de idosos para aumentar a estimulação da memória de tra-
balho, ou, ainda, identificar quais são os fatores que podem diminuir seu po-
tencial. Além disso deve-se conduzir estudos para identificar qual a relação da

9
 memória de trabalho em diferentes eixos complementares da reserva cogniti-
va (quais são as medidas empíricas reais que devem ser consideradas) como a
reserva cerebral (relacionado com exames neurorradiológicos), a manutenção
do cérebro (brain maintenance) e brain cognitive health que são conceitos e
construtos ainda poucos explorados de forma isolada na literatura do enve-
lhecimento e focado a componentes cognitivos específicos.

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Psicóloga. Mestre em Psicologia pela PUCRS. Atualmente, é doutoranda

em Psicologia no Grupo de Pesquisa em Neuropsicologia
Clínica e Experimental pela PUCRS. Profissional colaboradora do Grupo
de Pesquisa do Envelhecimento e no Ambulatório de Demências do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre . Tem
interesse em avaliação e reabilitação em neuropsicologia, neurociências,
psicologia cognitiva, transtorno de aprendizagem, lesões cerebrais,
neurogeriatria, demências, Doença de Alzheimer.

13
A neuropsicologia é uma ciência interdisciplinar que tem como foco as re-
lações entre as funções cognitivas, funcionamento do sistema nervoso
central (SNC) e comportamento. Segundo Muriel D. Lezak, é uma discipli-
na que se dedica a entender a expressão comportamental das disfunções
cerebrais.
O termo Neuropsicologia (“Neuropsychology”) surge no século XX, usado
pela primeira vez pelo neurologista William Osler em 1913, e com ele sur-
gem muitas contribuições importantes para o crescimento dessa ciência.
Em 1901, o Dr. Alois Alzheimer identifica e nomeia uma patologia cujos
sintomas são déficits de memória, alterações de comportamento e dificul-
dades nas atividades do dia a dia. Luria (1980) postula a ideia de que
mesmo que a tarefa seja constante, os mecanismos para que ela seja exe-
cutada podem ser diferentes, chamada de teoria dos sistemas funcionais.
Outro trabalho de extrema importância foi o de Brenda Milner (1975),
com estudos de pacientes epilépticos submetidos à cirurgia dos lobos
temporal e frontal. Os exames por imagem, como Ressonância Magnética
e Tomografia Computadorizada cresceram muito na década de 90, que fi-
cou conhecida como Década do Cérebro, e contribuem para o estudo
mais aprofundado das funções cerebrais.
Dentre as muitas formas de aplicação da Neuropsicologia, a avaliação
neuropsicologia é uma importante forma de atuação e se refere à investi-
gação das funções cognitivas através do comportamento (Mäder, 1996).
Esse processo tem como objetivo identificar e descrever alterações psico-
lógicas e cognitivas, estabelecer relação entre tais disfunções com aspec-
tos neurobiológicos, desenvolver um prognóstico, auxiliar no diagnóstico
diferencial, examinar o funcionamento do sujeito, dentre outros
(Hamdan, Pereira e Riechi, 2011). O protocolo de avaliação deve possibili-
tar o exame do funcionamento cognitivo geral e proporcionar um perfil
neuropsicológico do paciente. É preciso sempre ressaltar que a interpreta-
ção cuidadosa e a observação comportamental do sujeito, tanto no mo-
mento da avaliação como no contexto onde vive, são de extrema impor-
tância nesse processo.

14
Devido às suas especificidades, a avaliação neuropsicológica de idosos é uma
ferramenta muito utilizada no processo de avaliação global do paciente. O
processo de envelhecimento normal do homem é caracterizado por altera-
ções morfológicas do cérebro, o que leva a um declínio cognitivo inevitável
(Shlindwein-Zanaini, 2009). Além de auxiliar na quantificação do declínio, a
avaliação contribui para identificar estágios iniciais de uma possível patologia
(Hollveg e Hamdan, 2008), além de colaborar para o diagnóstico diferencial
entre demências e outros transtornos, como depressão, do planejamento de
estratégias de reabilitação, e determinar o nível de funcionamento do idoso.
Em 1986, o Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos propõe
critérios diagnósticos para o Prejuízo de Memória Associado à Idade (Age-
associated memory impairment), termo estabelecido pelos autores para a
perda de memória em indivíduos saudáveis na velhice. Dentre os critérios de
inclusão, fica definido a necessidade de desempenho de 1 desvio padrão
abaixo da média em teste de memória validado e normatizado, e evidência de
função intelectual adequada através do subteste Vocabulário da Escala de In-
teligência Wechsler para Adultos (WAIS).
Na década de 90 a Associação Americana de Psicologia (APA – American
Psychological Association) publica diretrizes para avaliação de Demências e
Declínio Cognitivo Relacionado a Idade (Age-Related Cognitive Decline), que
incluem familiaridade com nomenclatura e critérios diagnósticos, considera-
ções éticas como o consentimento do paciente, a necessidade de qualificação
específica do profissional, além de orientações sobre o processo de avaliação,
entre eles a importância da entrevista clínica, o uso de testes padronizados,
confiáveis e validados, com dados normativos específicos para a população
idosa, sensibilidade às limitações do indivíduo.
Das muitas mudanças cognitivas relacionadas ao envelhecimento, o declínio
das funções executivas está associado tanto ao envelhecimento saudável
quanto ao patológico. Segundo Libon, et al (1994) , sujeitos idosos (a partir de
75 anos de idade) apresentam maiores déficits em solução de problemas, fle-
xibilidade cognitiva e na habilidade de manter e mudar sets mentais do que
sujeitos mais novos. Tais déficits são qualitativamente compatíveis com os de
pacientes com lesão no lobo frontal, e são consistentes com outros estudos
que demonstram diminuição no fluxo sanguíneo para essa região se compara-
do a outras na velhice, além de redução do volume dos lobos frontais. Em
1997, West e Bell avaliaram o Efeito de Interferência Atencional (efeito Stro-
op), processo do sistema de controle inibitório, e ativação em Eletroencefalo-
grama. Os resultados do estudo são consistentes com a literatura, e indicam
que as funções cognitivas mantidas pelo córtex pré-frontal sofrem efeito mai-
or da idade do que outras regiões corticais. Neste sentido, observou-se que

15
fica evidente a diferença por idade quando o desempenho em uma tarefa de-
pende do sistema atencional anterior, o que não é verdadeiro em tarefas liga-
das ao sistema atencional posterior.
Em 2009, Shlindwein-Zanini realizou uma revisão da literatura com objetivo
de caracterizar os aspectos neuropsicológicos do idoso e sua avaliação neu-
ropsicológica, com foco nos processos demenciais. É evidente em seus resul-
tados as especialidades ligadas à senescência que precisam ser consideradas
no processo de avaliação, como as mudanças naturais vividas pelo idosos,
atenção a fatores como uso de fármacos, considerações médicas, depressão,
auto-estima, qualidade de vida e contexto em que vive, além dos déficits pre-
sentes em cada indivíduo. Considerar as perdas sensoriais comuns a esses in-
divíduos também é importante para obter uma interpretação precisa do de-
sempenho do indivíduo. Esses fatores acabam dificultando a avaliação neu-
ropsicológica nessa população, pois ainda existe necessidade de validação de
testes e escalas para uso na clínica pela heterogeneidade do processo de en-
velhecimento, e consideração sobre o que o indivíduo idoso consegue realizar.
Uma crítica necessária aos instrumentos usados na avaliação é a falta de vali-
dade ecológica. Segundo Morris, Worsley e Matthews (2000) os testes ecoló-
gicos se mostram muito úteis na avaliação das capacidades funcionais do indi-
víduo com transtorno neuropsicológico.
Estudos demonstram uma prevalência de demência em idosos de 1 a 2% em
indivíduos entre 60 e 65 anos, 20% entre 80 e 90 anos e cerca de 40% a partir
dos 91 anos de idade resultante do crescimento do número de idosos na po-
pulação (Azambuja, 2007). A detecção dessas patologias em seus estágios ini-
ciais é muito importante para o tratamento e prognóstico do caso. (Hollveg e
Hamdan, 2008). A avaliação neuropsicológica auxilia na investigação dos declí-
nio e se estão dentro do esperado ou mais acentuados, além da identificação
de pontos fortes do sujeito que podem ser usados na reabilitação.
Hultsch et al (2000) investigou a variabilidade intraindividual no desempenho
cognitivo de idosos e concluiu que indivíduos diagnosticados com demência
leve apresentaram o dobro da variabilidade intraindividual em tarefas cogniti-
vas se comparados a indivíduos neurologicamente intactos. Os autores suge-
rem que pode haver envolvimento de mecanismos neurológicos na produção
de diferenças de grupo entre a variabilidade intraindividual devido a consis-
tência de diferenças individuais na variabilidade intraindividual tanto ao longo
do tempo como através de domínios cognitivos.
O Teste do Desenho do Relógio é um instrumento muito usado nas avalia-
ções por ser simples e de fácil aplicação. Apresentado no começo do século
XX, o teste avalia várias habilidades cognitivas como memória de curto prazo,
compreensão de instruções verbais, orientação espacial, planejamento, con-

16
centração e habilidades executivas. Aprahamian e colaboradores (2009)
sugerem que o teste pode ser usado como único instrumento na triagem para
avaliação de declínio cognitivo quando houverem complicadores que impe-
çam uma avaliação mais completa.
Um dos diagnósticos diferenciais para demência mais importantes nessa faixa
etária é a depressão. A identificação da depressão em idosos pode ser difícil
pois alguns sintomas chave para o diagnóstico de depressão em adultos jo-
vens, como problemas relacionados ao sono, não podem ser usados para ava-
liar idosos, já que tais alterações são comuns na velhice. Outro fator confundi-
dor são as queixas subjetivas de perda de memória e prejuízo cognitivo relata-
das por idosos com depressão. Até o começo da década de 80, muitos instru-
mentos usados para avaliação desse transtorno não eram pensados para as
especificidades dessa população. Em 1982 é desenvolvida a Escala de Depres-
são Geriátrica (GDS – Geriatric Depression Scale ), que é um instrumento de
triagem simples e promissor. Em 1989, é realizado estudo para avaliação das
propriedades psicométricas da escala, que apoiou a confiabilidade e validade
da escala para essa população. Em 1996, Ballard e colaboradores apresentam
uma revisão das evidências publicadas até então a respeito de prevalência de
depressão em demências, e concluem que o nível de prevalência é de aproxi-
madamente 20%, além de o transtorno ser mais frequente em casos de De-
mência Vascular do que em Doença de Alzheimer.
O avanços das técnicas de exame por imagens expandiram as investigações
em neurociência. Quando antes só era possível inferir sobre a perda cognitiva
específica à região lesada, agora pode-se analisar o funcionamento cerebral
geral durante a realização de tarefas, mapeando as áreas envolvidas em dife-
rentes tarefas. Busatto Filho e colaboradores (2001) utilizou a o exame de
imagem Tomografia por Emissão de Fóton Único (single photon emission com-
puted tomography - SPECT) para avaliar padrões de ativação cerebral durante
uma tarefa de memória declarativa que exige reconhecimento de material
verbal previamente aprendido. O estudo encontrou ativação pré-frontal bila-
teral, porém com maior intensidade no hemisfério esquerdo, o que pode es-
tar relacionado ao uso de estratégias semânticas para rememoração do mate-
rial aprendido. Foi observada também a ativação bilateral dos hemisférios ce-
rebelares durante a realização da tarefa de memória, que tende a diminuir
com a prática da tarefa, o que sugere menor ativação dessa área a medida
que a tarefa vai sendo automatizada. Em 2008, Glisky e Kong compararam o
desempenho de grupos com adultos jovens e idosos em um paradigma de
memory source (memória relacionada a qualquer aspecto do contexto associ-
ado a um evento, como atributos afetivos), ambos os grupos descritos de

17
acordo com seu desempenho em tarefas que avaliavam funções do lobo fron-
tal e lobo temporal medial, ou seja, em que medida o desempenho em testes
neuropsicológicos com medidas dessas áreas cerebrais poderiam prever o de-
sempenho dos grupos em tarefas de memory source. Os achados do estudo
sugerem que idosos usam diferentes processou ou estratégias para realizar
tarefas de memory source e para memória de itens, e indicam que tais estra-
tégias podem estar ligadas a processos de controle frontais. Em contrapartida,
o desempenho de adultos jovens sugere que eles utilizam processos seme-
lhantes para resolver as duas tarefas. A conclusão do estudo é que idosos po-
dem tentar usar as mesmas estratégias de resolução que adultos jovens, po-
rém elas serão menos eficazes pois eles terão que fazer uso de processos de
controle frontais complementares para manter o desempenho em tarefas
mais exigentes.
O nível de escolaridade também afeta o declínio da memória na velhice. De
acordo com Springer e colaboradores (2005), a educação tem grande impacto
na expressão dos déficits em pacientes com demência. A educação fornece
um tipo de reserva cognitiva que reduz o efeito prejudicial do transtorno nas
habilidades cognitivas, aumentando a capacidade do paciente de compensar
as perdas. Um estudo conduzido por esses autores investigou a relação entre
educação e atividade cerebral durante tarefa de memória episódica verbal e a
influência do envelhecimento. Os resultados apontam que em adultos jovens
a mesma rede de regiões envolvida na codificação e recuperação de informa-
ções foi associada com nível educacional.
Adultos jovens com menos anos de escolarização tiveram maior ativação do
córtex pré-frontal e essa atividade acentuada foi correlacionada com memória
de reconhecimento fraca, enquanto os adultos jovens com maior escolaridade
e aqueles com melhor o desempenho da memória ativaram regiões posterio-
res do cérebro. Além disso, o estudo mostrou que idosos com maior nível
educacional e adultos jovens com menor nível educacional acionam com mai-
or frequência regiões frontais, enquanto as regiões temporais mediais são aci-
onadas por idosos com menos anos de escolarização e adultos jovens com
maior nível de escolarização, o que sugere que a rede frontotemporal usada
por idoso com maior nível de escolarização pode servir como um tipo de re-
serva cognitiva ou rede alternativa que auxilia no desempenho cognitivo.
Os efeitos do envelhecimento normal no processo de tomada de decisão fi-
nanceira foram avaliados recentemente por Bangman et al (2017) em um es-
tudo exploratório. Os autores não encontraram evidência de que o envelheci-
mento normal afeta aspectos básicos da tomada de decisão financeira, como
capacidade de tomada de decisão, estilo de decisão financeira, qualidade das

18
decisões qualitativas e deliberadas e competência financeira. Com relação a
processos afetivos da tomada de decisão financeira, como tendência de com-
prar impulsivamente, esses parecem melhorar com a idade, enquanto aspec-
tos mais complexos como a habilidade de aplicar regras parece piorar.
Recentemente, Fechine e Trompieri (2012) destacou as principais modifica-
ções que ocorrem no processo de envelhecimento nos campos da biologia e
psicologia. Os autores apontam a heterogeneidade do processo, que não
ocorre de maneira linear, cujo resultado depende não apenas de fatores gené-
ticos, mas também dos hábitos adotados no dia a dia durante toda a vida. O
Sistema Nervoso Central parece ser o sistema mais afetado pelo envelheci-
mento, com reduções no número de neurônios e na velocidade de condução
nervosa. Dentre as mudanças psicológicas do envelhecer, destaca-se a neces-
sidade e dificuldade de se adaptar aos novos papéis sociais, baixa-estima, de-
pressão, dentre outras. Fica evidente mais uma vez a necessidade de se com-
preender o processo de envelhecimento não apenas para estudar e avaliar os
processos degenerativos associados a ele, mas também para desenvolver es-
tratégias que garantam a funcionalidade e a qualidade de vida dos idosos.
Ainda em 2012 a APA atualizou suas diretrizes de avaliação de demência e
mudanças cognitivas relacionadas à idade, originalmente publicadas em 1998,
com descrição mais detalhada da lógica e aplicação de cada diretriz. O objeti-
vo dessa publicação é auxiliar os profissionais que lidam com essa população
a contribuírem de maneira significativa para o cuidado e bem estar dessa po-
pulação que cresce mais a cada década. Entre as diretrizes novas, está a ne-
cessidade de se obter informações apropriadas para realizar a avaliação, inclu-
indo histórico médico e a necessária comunicação entre profissionais e respei-
to das diferentes abordagens, por ser um processo interdisciplinar e holístico
e uso apropriado de dados longitudinais.
Ao longo do desenvolvimento da neuropsicologia como ciência e área de atu-
ação foram surgindo técnicas e teorias que aprimoraram o processo de avalia-
ção. Os exames de imagem e instrumentos especialmente desenvolvidos para
a população idosa têm grande peso na neuropsicologia do envelhecimento.
Ainda existem grandes limitações no processo de avaliação neuropsicológica
do envelhecimento, principalmente por conta de suas particularidade. Enten-
der que a avaliação neuropsicológica do idoso engloba muito mais que ape-
nas a identificação de déficits é entender a heterogeneidade do envelheci-
mento.

19
 Referências

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Psicóloga pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestranda em

Medicina Molecular pela UFMG. Pesquisadora do Laboratório de Investigações
em Neurociência Clínica - LINC da Faculdade de Medicina da UFMG ligado ao
Programa de Pós-Graduação em Medicina Molecular. É colaboradora da Socie-
dade Brasileira de Neuropsicologia Jovem - SBNp Jovem (2017-2019). Desen-
volve pesquisas na área de estudo do papel do hábito e intenção em comporta-
mentos alimentares e de atividade física, e estudo de variáveis neuropsicológicas
ligadas à obesidade

22
Que o envelhecimento é marcado por alterações/declínio cognitivo considera-
do normal, todos nós neuropsicólogos sabemos. O desafio está em dois pontos:
determinar o que é declínio esperado e portanto normal para a idade e demais
características sociodemográficas do idoso, e saber o nível pré-mórbido desse
idoso para identificar as mudanças que ocorrem de forma intraindividual.

Na pesquisa com idosos o primeiro ponto é um constante desafio. Vou exempli-

ficar as pesquisas de normatização de instrumentos, ou seja, aquelas que for-
necerão dados de desempenho cognitivo classificados como normais para as
características sociodemográficas do participante.

Um primeiro obstáculo a ser superado é a recrutação para participação volun-

tária de idosos. São coortes não habituadas com a prática da pesquisa, com o
fato de serem avaliados, e que precisam lidar com possíveis limitações físicas
para participarem. Existem, por exemplo, estudos que mostram que os idosos
que participam de pesquisas tendem a ter características (de saúde, psiquiátri-
cas e cognitivas) diferentes dos que se recusam a participar, sugerindo a possi-
bilidade de leves vieses de amostra (Gaertner et al., 2016; Heun, Hardt, Müller,
& Maier, 1997). Esse porém nós procuramos contornar muitas vezes indo até os
idosos (ou locais de acesso mais fácil para eles), evitando assim perdas ou vie-
ses de seleção.

O segundo obstáculo é estabelecer um rastreio cognitivo que permita classificar

o idoso com um mínimo de segurança em um grupo de “cognitivamente saudá-
vel”. Isso implica que pesquisa com idosos precisam sempre verificar antes se
eles estão com principais fatores de risco controlados, com um desempenho
cognitivo normal, para então aplicar o instrumento em normatização. Conside-
rando que idosos são mais lentos mas também se cansam mais rápido
(Salthouse, 2016), muitas vezes precisamos encontrar o equilíbrio entre a ne-
cessidade de informações e a duração da avaliação. Entre diferentes instrumen-
tos de rastreio existentes devemos priorizar aqueles que possuem boa sensibili-
dade e especificidade para distinguir idosos com envelhecimento saudável, com

23
comprometimento cognitivo leve ou com demência (Canadian Task Force on
Preventive Health Care, 2015).

Afinal, se incluirmos na amostra um grande número de idosos com comprome-

timento cognitivo leve, nossos escores perderão a sensibilidade e especificida-
de de diagnosticar esse estado (uma solicitação muito comum na clínica). Pes-
quisadores mais conservadores sugerem que normas só deveriam ser lançadas
com idosos que em um prazo de dois anos da avaliação normativa permanece-
ram saudáveis (APA, 2012). O único problema dessa sugestão, apesar de real-
mente aumentar a chance de evitarmos sujeitos com desempenhos baixos
mas normais devido a instalação de quadros neurodegenerativos, é financia-
mento. Em nosso contexto, essa prática se torna inviável. Contornamos esse
obstáculo buscando amostras maiores.

Uma vez que temos idosos com uma ampla variabilidade sociodemográfica,
esse é outro fator que as amostras devem incluir. A média de escolaridade for-
mal autorrelatada de idosos é considerada baixa (em média 4 a 5 anos de estu-
do) (IBGE, 2010), e varia um pouco entre os estados brasileiros, com médias
entre 3 a 6 anos. Além disso, são grupos mais suscetíveis a viverem em situa-
ção de baixa renda, em situações de menor acesso aos serviços de saúde e
qualidade de vida. Essas informações devem sempre ser coletadas e levadas
em consideração na composição das amostras. Não é porque temos idosos de
mesma idade que eles terão desempenhos cognitivos similares. Se tiverem di-
ferentes perfis sociodemográficos teremos variáveis confundidoras a serem
levadas em consideração (Glymour & Manly, 2008; Wajman, Bertolucci, Man-
sur, & Gauthier, 2015). Bem como a própria idade é um fator que conta para
diferentes perfis. Logo, não é agrupar idosos com grande diferença etária em
um único grupo normativo, sendo necessário criar subdivisões, pelo menos
respeitando o que chamamos de idoso jovem (de 60 até 75-80 anos) e idosos
muito idosos (acima de 80 anos) (Hartshorne & Germine, 2015) . Medidas que
tiverem registro de tempo são ainda mais impactadas pela simples adição de
anos de vida (Salthouse, 1996).

Para exemplificar o desafio, vou oferecer alguns números da pesquisa que rea-
lizei durante o doutorado. A tese produzida foi sobre fatores de resiliência cog-
nitiva para idosos saudáveis, e portanto, a amostra seria composta apenas por
idosos classificados como saudáveis cognitivamente. Por se tratar de uma pes-
quisa de doutorado, com maior tempo para execução e com propósitos que

24
foram além da normatização de um instrumento, os idosos realizavam duas
sessões de avaliação.

Na figura 1, podemos ver que de 179 idosos que se voluntariaram para partici-
par da pesquisa entre 2014 e 2015, apenas 114 preencheram critérios para se-
rem classificados como saudáveis cognitivamente.

Figura 1. Fluxograma retirado de Bertola (2017).

Nesse fluxo podemos ver que se fossemos considerar apenas a avaliação de

rastreio excluiríamos 21 idosos, mas quando tivemos informações mais profun-
das sobre todos os domínios cognitivos avaliados, 43 deles possuíam déficits
cognitivos que indicavam um envelhecimento cognitivo não saudável (Bertola,
2017).

A importância desse controle se deve não só para excluirmos idosos que não
comporiam grupos normativos com a qualidade cognitiva necessária, mas por-
que ele nos auxilia a enfrentar o segundo desafio.

25
Sendo raro que idosos (e não apenas eles) possuam uma avaliação neuropsi-
cológica de base, ou seja, uma medida pré-mórbida, a primeira avaliação reali-
zada por um idoso na clinica requer sempre um cuidado redobrado entre: é
uma dificuldade cognitiva nova versus é uma fraqueza cognitiva que sempre
existiu. E quanto melhor forem as normas e, obviamente, a entrevista clínica,
melhor será a identificação de dificuldades que possam sugerir desempenhos
clínicos.

Desafios listados, quais são então os benefícios de realizar pesquisas com ido-
sos, e nesse caso, saudáveis? Inúmeras! Por exemplo, o avanço da compreen-
são sobre o processo de envelhecimento que invariavelmente acomete todos
nós, que está relacionado a um maior fator de risco para quadros patológicos
que queremos evitar/curar/tratar, quais as respostas a tratamentos que indi-
cam evidências científicas, entre outras.

Voltando ao exemplo da tese de doutorado, optei por questionar e testar (em

parte) um modelo de resiliência cognitiva que o mundo (países desenvolvidos)
científico atesta que funciona perfeitamente para antever o desempenho cog-
nitivo discrepante de idosos com mesmo grau de impacto cerebral por uma
demência. Para esses países, quantos mais anos se estudou, mais se tolerará
um impacto cognitivo. A simples razão do questionamento se deveu a nossa
população de idosos ter características sociodemográficas distintas daqueles
estudados internacionalmente. E claro, por na prática da avaliação observar
que nem todo idoso que dizia ter uma escolaridade x realmente tinha desem-
penho cognitivo condizente (as vezes melhor, as vezes pior), e ver que muitos
deles, mesmo sem nenhuma escolarização, envelheciam cognitivamente sau-
dáveis. A pergunta foi então o que eles poderiam estar usando de resiliência,
que não a escolarização, para se protegerem dos efeitos do envelhecimento.
Ao que tudo indica, eles podem estar se valendo de conhecimentos adquiridos
mais culturalmente do que academicamente (Bertola, 2017).

Pesquisas como essa são extremamente importantes no nosso meio, pois nos
permite ajustar modelos e resultados de acordo com a nossa realidade socio-
cultural e com os impactos que ela ocasiona no processo de envelhecimento.
Nos permite pensar em estratégias que sejam baseadas em evidências para o
nosso meio. Por exemplo, saber que pesquisadores australianos mostraram
que enviar idosos para a universidade pode auxiliar como fator de resiliência
cognitiva (Lenehan et al., 2015) é uma informação relevante, mas ainda, e in-
felizmente, distante da nossa realidade em larga escala. Precisamos então

26
compreender nossos idosos para propor para eles condutas viáveis.

Pesquisas com idosos possui mais particularidades que com adultos, por
exemplo, mas é extremamente gratificante ver a participação deles em busca
de auxiliar outros, e eles mesmos, em um futuro próximo, a envelhecerem ca-
da vez melhor.

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Psicóloga e Neuropsicóloga. Doutora em Medicina Molecular, com

ênfase em neurociências e neuropsicologia (UFMG). Foi membro da
Diretoria da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia - SBNp (Gestão
2016-2017) e Presidente da SBNp Jovem (Gestão 2014-2015). Parcei-
ra do Psico.Club com o canal Neurotransmissão. Professora de cursos
de Especialização em Neuropsicologia. Desenvolve pesquisa na área
de neuropsicologia do envelhecimento, memória semântica, fatores
cognitivos de resiliência, reserva cognitiva.

28
1. Quais são os novos achados sobre biomarcadores para quadros demenciais
frequentes (tais como Demência por Doença de Alzheimer e Vascular)? Como
eles impactam diretamente na clínica?
O grande avanço recente nos biomarcadores para doença de Alzheimer foi rela-
cionado ao desenvolvimento dos marcadores da proteína amiloide¹ e Tau² no
cérebro, que podem ser visualizados através de um PET scan³. Alguns desses
marcadores já estão sendo aplicados na prática clínica. O uso desses marcado-
res tem possibilitado refinar o diagnóstico da doença de Alzheimer. Ele permite
a diferenciação dos quadros de doença de Alzheimer de outros quadros demen-
ciais (como a demência vascular ou a demência frontotemporal), principalmen-
te nos estágios iniciais da doença. O uso desses marcadores moleculares de PET
também podem auxiliar a identificação de idosos que estão sob maior risco de
desenvolver a doença de Alzheimer, mesmo antes de aparecerem as primeiras
queixas cognitivas. Finalmente, esses marcadores têm sido usados como end-
points4 para ensaios clínicos cujas drogas afetam a produção, o metabolismo ou
o clearance5 da proteína amilóide no cérebro.

Rodápé

¹ Proteína presente no cérebro que em pacientes com demência (principalmente por Alzheimer) se acumulam em placas, que
por sua vez impedem a comunicação e sinalização neural e geram um efeito inflamatório no cérebro.
² Proteína que auxilia na estruturação do neurônio, que quando possuem defeitos tornam os filamentos neuronais em ema-
ranhados. Esses emaranhados impedem a boa circulação de informação e nutrientes na célula e culminam na morte dessas.
³ Sigla em inglês para a tomografia por emissão de pósitrons (Positron Emission Tomography), uma modalidade de diagnós-
tico por imagem que permite o mapeamento de diferentes substâncias químicas radioativas presentes no organismo.

⁴ Dr. Breno quando utilizada o termo endpoints refere-se aos desfechos. Os remédios têm sido pensados para esses marca-
dores. Por exemplo, se evitarmos a TAU temos maiores chances de evitar a demência. Então o biomarcador é o ponto de
partida para entender a etiologia, e o ponto alvo final de um tratamento farmacológico.
⁵ clearance que ele se refere aqui é o trio de ações das drogas: ou elas inibem a produção de uma proteína como a beta ami-
lóide, ou ela altera o metabolismo do cérebro em lidar com essa proteína ou ela limpa/retira o excesso do ambiente cere-
bral. nesse sentido o clearance seria: limpeza.

29
2. Como você vê o papel da Neuropsicologia em um momento de produção
científica voltado para biomarcadores e fatores de risco genético nos quadros
demenciais? Você acredita que em um futuro próximo seremos capazes de
diagnosticar os quadros com base nessas informações?
A Neuropsicologia sempre será fundamental na avaliação dos pacientes com
suspeita de quadros demenciais. Somente ela permite mensurar o declínio
cognitivo de um paciente e assim fazer o diagnóstico de demência vs. declínio
cognitivo leve; avaliar qual o benefício clínico de tratamentos; identificar áreas
que são passíveis de reabilitação neuropsicológica; e determinar o grau de
comprometimento funcional de idosos com queixas cognitivas. Além disso,
precisamos lembrar que os marcadores moleculares de PET são muito caros e
disponíveis apenas em centros muito especializados de tratamento. Portanto,
a avaliação neuropsicológica ainda ocupa um espaço muito importante na ava-
liação de idosos com queixas cognitivas e quadros demenciais.

3. Quais são os achados mais recentes sobre a relação entre a presença de

transtorno psiquiátrico iniciado na vida adulta e o risco para o desenvolvi-
mento de demência?
Esta é uma área de intensa investigação. As evidências mais recentes sugerem
que os transtornos de humor (e.g. transtorno bipolar e depressão maior), tan-
to de início na vida adulta, quanto de início na terceira idade, são importantes
fatores de risco para o desenvolvimento de quadros demenciais. Os mecanis-
mos subjacentes a essa relação não estão claros, mas provavelmente envolvem
alterações inflamatórias que estão presentes nesses quadros.

4. Quais avanços no tratamento das demências, em especial da Demência

por doença de Alzheimer e Vascular, você destacaria?
Infelizmente, não temos observados grandes avanços no tratamento dos qua-
dros demenciais recentemente. A grande esperança reside nos tratamentos
com imunoglobulinas que retiram a proteína amilóide antes de se depositar no
tecido cerebral. Porém, os ensaios clínicos até o momento têm demonstrado
apenas benefícios clínicos muito modestos ou não significativos.

5. Quais fatores clínicos, o senhor, como médico, ressaltaria como principais

confundidores etiológicos para queixas cognitivas leves?
Uso de álcool e outras substâncias ilícitas; doenças clínicas, como o hipotireoi-
dismo, hipovitaminoses (e.g. vitamina b12, ácido fólico); doenças metabólicas
mal controladas; uso de medicações com ação anticolinérgica; e uso crônico de
benzodiazepínicos.

30
 6. Em sua prática, quais os principais fatores de risco modificáveis para os
quadros demenciais?
Sedentarismo, obesidade, diabetes, fatores de risco cardiovascular, a presença
de transtornos mentais, "inatividade" intelectual, e pouco engajamento social
e interpessoal são alguns dos fatores de risco para quadros demenciais que
são potencialmente modificáveis através de mudanças de comportamento ou
manejo clínico apropriado.

Entrevistadora: Laiss Bertola de Moura Ricardo

Professor Adjunto do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da UFMG.

Graduado em Medicina pela UFMG. Concluiu a Residência Médica em Psiquiatria com enfa-
se em Psiquiatria Geriátrica pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculda-
de de Medicina da USP. Doutor em Ciências pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade
de Medicina da USP. Pós-Doutorado em Psiquiatria Geriátrica e Neurociências pelo Depar-
tamento de Psiquiatria, da Universidade de Pittsburgh, USA. Suas áreas de interesse de pes-
quisa são: depressão em idosos, neurobiologia dos transtornos neuropsiquiátricos, biomar-
cadores em depressão geriátrica e comprometimento cognitivo, pesquisa translacional em
psiquiatria e neurociências.

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