AUDIO 1 FIEBRE

La fiebre se encuentra en el hipotálamo (área pre óptica).

¿cómo se regula la temperatura? Patogenia de la fiebre

Galileo 1592 hizo su primer termómetro

Termometría clínica: es una variabilidad anatómica, el cuerpo humano tiene diferentes temperaturas
y hay que ver cuales son las más exactas. Por ejemplo en clínica: me dicen Dr. hay un paciente que
tiene 36.5 de temperatura axilar pero se ve al paciente mal” disneico, diaforético”, la temperatura
comienza a comprometer varios órganos como vamos a ver y digo este paciente esta mal, no tiene
fiebre. Porque si tuviera fiebre le cambio el diagnostico. Entonces que hago yo? Simplemente me
acerco le tomo el pulso esta bradicardico, como vamos a ver la temperatura mas exacta es… el
corazoncito (auricula derecha, donde toda la sangre conjunciona ahi).Entonces una temperatura que
se aproxima es el recto.

Cuanto tiempo tiene que estar el termómetro a nivel axilar 5 minutos, a nivel oral 3 minutos, a nivel
rectal es 30 segundos a 1 minuto.

Y ese paciente que tenía 36.5 d temperatura axilar resulta que tenía 39 °C de temperatura rectal, con
razón estaba asi clínicamente y nos cambia todo el diagnostico .Paciente que he visto hace una
semana que ha estado con dolor de cabeza y ha estado en Tacna, pero como neurólogo primero
vemos presión y temperatura. La temperatura axilar no es igual que la rectal, la temperatura axilar
es menos precisa que la oral. El paciente esta medio caliente y con dolor y los neurólogos somos
clínicos, se pide a triaje que se le vuelva a tomar la temperatura pero rectal (ver uno mismo) y el
paciente tiene 42°C de temperatura rectal y dentro de poco va a convulsionar y un poco más, es
incompatible con la vida, y necesita hospitalización inmediatamente y estudios y mas adelante se ve
hipertermias malignas

Entonces la temperatura rectal nos proporciona una aproximación de lo que es la temperatura

interna, solo en el paciente que se encuentra en equilibrio térmico(ojo la cosa no había sido tan
simple ah. Por ejemplo: si un paciente tiene un shock, la perfusión del recto se altera y se altera
mucho, entonces justo en ese momento uno le pone el termómetro y que pasa? En ese momento la
temperatura disminuye significativamente a 36 o 37 y nos manda al desvio porque esta con
taquicardia y hipotensión…. Pero después de un ratito regreso y le ponen el termometro y subio a
40°C)por eso dicen que cuando el equilibrio es térmico ahí sale la temperatura fidedigna del recto,
pero por el problema de la perfusión baja en un momento, pero luego va volver a subir y no vaya a
ser que en un momento nos mande a desvio.

Pero es importante saber que el sitio ideal es la auricula derecha para medir la temperatura central
¿y porque? es el nexo donde se junta la sangre venosa que proviene de toda las regiones anatómicas,
pero como hemos dicho es inaccesible, pero tenemos que buscar algunos lugares donde se
aproxime además del recto, como la temperatura esofágica que se aproxima, la vesical también ,
entonces se puede utilizar esto para medir la temperatura central que lo hacen algunas clínicas
particulares del mundo, pero aun así hay otro lugar más practico como: la membrana
timpánica(algunas clínicas tienen su termómetro para medir la temperatura de la membrana
timpánica que es útil) ¿y porque? Porque en la membrana timpánica tenemos el centro
termorregulador “en el tímpano hay una arteria tributaria que viene del centro termorregulador” y
entonces esa es la explicación del porque la temperatura timpánica nos puede ayudar. Entonces hay
dos tipos básicos de termómetros timpanicos para medir:

 De tipo infrarrojo en la membrana timpánica que detecta una energía radiante de la

temperatura e incluso tambien del conducto auditivo externo porque también irriga toda esa
parte.
 Temperatura arterial que se puede utilizar a nivel de la arteria temporal en algunos casos,
hay otros que utilizan los termómetros como cintita(que no sirven de mucho pero va
cambiando de color rapidamente en la frente)”no tienen una sensibilidad como tomar una
temperatura rectal” porque tiene cristales sensibles en la piel que nos ayuda a detectar.

La temperatura axilar no refleja la temperatura interna y difiere bastante en la temperaturas

rectales, porque nos cambia el diagnóstico y después tienen un problema de abdomen agudo,
apendicitis y puede terminar con una peritonitis. Entonces la temperatura del recto, la boca y a
membrana timpánica están relacionadas pero no son idénticas.

Veamos las variantes, hay una serie de variantes en la temperatura ¿Qué variantes podemos
encontrar?¿será lo mismo un abuelo que un niño? Mientras más edad tiene el individuo ¿qué
pasa?va fallando pue muchas cosas(ya tiene su fibrilación auricular, y comienza a fallar como
el carro viejo , y entonces también falla el sistema termorregulador en el anciano ¿y si falla el
sistema termorregulador que va a pasar? entonces también va a fallar el control de la
temperatura, no olvidemos que el centro termorregulador esta relacionado con el sistema
autónomo, falla, ya no hay control de la temperatura y vamos a ver algunas alteraciones que
tenga el paciente de edad con el control de la temperatura , de acuerdo a la edad y de acuerdo al
sexo incluso y de acuerdo a los trastornos de enfermedad que pueda tener el paciente. Asi como
tambien si hablamos del sexo femenino o masculino, las mujeres menstrúan y esa menstruación
(esa ovulación que es mas exacto) aumenta la temperatura en 0.5 °C y esto por el sistema
termorregulador , es un problema ya autonómico.

Ahora los trastornos que puede haber fisiológicos de un individuo dentro de su naturaleza
como por ejemplo: un embarazo, tambien va a alterar la temperatura porque esta habiendo una
alteración a nivel de este sistema, entonces tambien podemos encontrar estas variaciones.

Hicieron estudios entre mujeres y varones ¿Quién tiene la temperatura más alta? ¿varón o
mujer? Las mujeres tienen las temperaturas orales mas altas que los varones.tambien se puede
modificar las temperaturas, por ejemplo: un paciente psiquiatrico ¿Cuál es la patología
psiquiátrica de tal manera que tu lo miras y dices es esto? es la esquizofrenia porque se le sube
la temperatura porque hay un trastorno que le han puesto la psiquiatría biológica. La psiquiatría
biológica ¿Cómo altera? altera el sistema termorregulador por trastorno simpático “y se le sube
la temperatura al loquito”, pero no solo eso, imagínense una de las enfermedades que está
avasallando el mundo hoy en día ¿Cuál es? La depresión crónica, altera la temperatura, por eso
es que estos trastornos que alteran estos centros termorreguadores y tambien otros problema
neuroendocrinos terminan produciendo enfermedades ya organicas, al principio no había nada,
 pero al final ya todo es complejo, y tambien incluso hasta un coma. El coma puede alterar y
producir también temperatura.

Pero otras variabilidades por ejemplo algo común como: los ejercicios, los corticoides, la
digestión (comidas muy copiosas),hoy en día están saliendo artículos de problemas renales
crónicos ¿y esto porque? Porque uno se levanta en la mañana y se levanta deshidratado ¿y que
debe hacer? Agua

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Enfermedades orgánicas incluso el estado de coma puede producir una elevación de la temperatura
pero otras variedades como es el ejercicio, los corticoides, la digestión (comidas copiosas), un
problemas de insuficiencia renal también nos sube la temperatura. Y se ha demostrado que la
temperatura central varia de 36 a 39 grados pero hay también ambientes (la humedad) q la alteran
también el estado de sueño. La temperatura corporal normal es 37 grados pero el límite superior de
temperatura es de 38 grados corporal y mayor a este es fiebre.

Termorregulación.- el cerebro tiene una serie de conexiones nerviosas donde el hipotálamo es el

reloj biológico y todo el sistema límbico que también lo altera (cuando hay un infarto o también en
el síndrome de Mc Gregor, 3 casos en el mundo, capitán frio)

Como se genera la fiebre ¿? Cuando hablemos de esto hablamos de pirógenos estos son los que
intervienen para producir aumento de la temperatura y tenemos dos tipos:

 Pirógenos exógenos está dado por endotoxinas (bacterias, gérmenes)

 Pirógenos endógenos.- dado por las células del propio cuerpo esta al defenderse de alguna
noxa que alteran las células y producen pirógenos endógenos donde nosotros las conocemos
como interleucinas y citosinas, entonces las citosinas pirógenas más conocidas (IL 1, IL6,
FNT el interferón) esas son las interleucinas conocidas en la generación de la fiebre.

Hay patologías no infecciosas que producen fiebre, por ejemplo la gota. Entonces una vez liberada
la citoquinas pirógenas tienen una semivida vascular corta, pero produce fiebre; también en las
exógenas produce el lipopolisacarido que elimina las bacterias produce prostaglandina g2 que
interviene a este nivel produciendo interleucina, si nosotros por ejemplo ese lipopolisacarido que
elimina la bacteria la ponemos en el hipotálamo (en el área pre óptica) va producir prostaglandina
g2 y esta va producir el aumento y hay otro mecanismo tambien.

La respuesta en la fase aguda.- el aumento de la temperatura puede ocasionar a nivel de los órganos;
puede haber alteraciones fisiológicas, bioquímicas y nutricionales en el organismo

 A nivel neuroendocrino la fiebre puede producir somnolencia, anorexia hay una secreción
de la hormona liberadora de corticotropina, un descenso del factor de crecimiento de la
insulina (hipoglicemia), aumento de secreción de hormona suprarrenal y catecolaminas.
 A nivel hematológico.- anemia leucocitosis, trombocitos y eso puede producir un EVC por
ese motivo fiebre de varios días tenemos q sospechar de todos estos trastornos.
  A nivel metabólico.- sarcopenia, la gluconeogénesis se disminuye y si esto sigue puede
producir osteoporosis y el los lípidos aumento de lipolisis y el paciente puede terminar con
caquexia.

AUDIO 2

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Definición diríamos de este proceso que debe tener más de tres semanas algunos mencionan un
tiempo mayor a 15 días parece q en los congreso se ponen de acuerdo y al final sacan sus
publicaciones y algunos también dicen q aunque sea mínimo una semana de tratamiento en hospital
probablemente el paciente con esa fiebre ya ha estado hospitalizado una semana y le dan de alta y la
fiebre tiene que ser mayor de 38. 3 grados centígrados

Pacientito que tenga estas características ya estamos con este término fiebre ……. Y cuál sería la
etiología y epidemiologia la causa de estos pacientitos q muchas veces nosotros tenemos q tomar
algunas decisiones para el diagnostico

Hay varios tipos de fiebre Como la clásica y van pensando en infecciones si es viejito neoplasias
por ejemplo o tiene un linfoma o un cáncer q va salir y a veces uno se va a laboratorio y vuelve na
pedir a otro laboratorio y cuando ya está avanzado pide leucemia hace tiempo solo que uno se
confió en el laboratorio.

Diagnostico.-

Cuando tenemos un pacientito como en este caso y me pongo a estudiar tenemos q hacer una
anamnesis bien exhaustiva, bien indagatoria y tomar bien la temperatura (fiebre) y además para el
diagnóstico necesitamos exploración (observar los ganglios, el VIH,) y una vez q hayamos hecho la
exploración nos indicara que pruebas de laboratorio hay que pedir.

Tratamiento.-

Cuando viene el pacientito lo primero q pensamos es una infección y damos antibiótico, si es una
fiebre que tiene 3 semanas casi un mes y que tiene neutropenia (neutrófilos bajos) aquí si debemos
tratar con antibióticos porque no vaya ser que se trate de pseudomona y finalmente el diagnostico
eso depende de la etiología y de lo que podamos averiguar

Hay varios tipos de fiebre

1. Fiebre de origen desconocido clásica.- en este tipo de fiebre no es preciso que este
hospitalizado, se puede englobar en esta fiebre a varias patologías como las infecciosas
(procesos infecciosos, bacterias virus hongos muchas veces son hongos, paciente inmuno
suprimido, neoplasia) después las enfermedades de tejido conjuntivo (es relativamente
frecuente que se encuentre en pacientes con lupus) otras alteraciones diversas que no
acertamos y otras no diagnosticadas. Las infecciones clásicas más importantes por ejemplo
los abscesos, las endocarditis, TBC extra pulmonares, también buscamos ITUs que se han
complicado y q son muy frecuentes y también la fiebre reumática y las neoplasias que
producen fiebre las cuales producen citoquinas pirógenos.
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En estudios se encontró una casuística de ARTERITIS TEMPORAL, este tipo de enfermedad

produce ceguera por falta de tratamiento, el paciente viene con ceguera y fiebre.

Las infecciones clásicas mas importantes, tenemos que tener en cuenta los abscesos, si tenemos
fiebre en un paciente busquemos absceso que pueden estar causando; también las endocarditis, en
pacientes que se colocan suero de dextrosa (pensando que es vitaminas) al usar la vía venosa
innecesariamente se puede ocasionar endocarditis, el paciente esta con su fiebre, entonces es una
causa de endocarditis

También la TBC y no solo pulmonar el 30% de pacientes con TBC no está en el pulmón y la
radiografía saldrá normal, hay casos por ejemplo un pacientito que estaba con reducción de su
miembro inferior en 30cm, ha tenido que salir el caso por su pie hacia afuera y al mandar a analizar
es BK positiva, diagnosticado después de 30 años

También ITU complicadas es muy frecuente por falta de higiene en damas y el uso de sondas; todo
se complica y hace fiebre de origen desconocido

En las enfermedades de tejido conjuntivo hay que tener en cuenta la enfermedad de STILL que es
artritis reumatoide juvenil, el joven o niño puede tener fiebre varias semanas y al final tiene esta
enfermedad de tejido conjuntivo. También tener presente la artritis reumatoide, LES.

En ancianos no olvidar las neoplasias y en infecciones tenemos que pensar arterirtis temporal y
luego la polimialgia reumática que es muy frecuente (lo que pasa es que el personal no ayuda al
tomar la temperatura axilar sale normal, no le toman la temperatura rectal donde sale fiebre y
cuanto tiempo de fiebre tendrá) el paciente viene con dolores insoportables. Si pensamos que el
paciente tiene neoplasia que es lo que pasa: las neoplasias producen citocinas pirogénicas como por
ejemplo en linfoma, estas citosinas producirán el incremento de la temperatura pero no por proceso
infecciosos.

En los pacientes mayores al hablar de abscesos, están los abscesos intraabdominales, hay veces que
el paciente tanto tiempo con fiebre y diagnostican cuando el absceso esta grande y supura.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO INTRAHOSPITALARIA

Hay una serie de factores de riesgo como:

Paciente pos operados; manipulaciones instrumentales como sondas y en el aparato respiratorio en

pacientes con traqueotomías; dispositivos intravasculares como cateterismos.

Entonces al hablar de causas estan los fármacos (hay fármacos que pueden matar o producir Stevens
Johnson: un paciente que se le dio tto para TBC con isoniazida y rifampicina, pero no era tbc sino
hongo).

Las complicaciones posoperatorias no referimos a los abscesos ocultos que puede tener el paciente,
muchas veces el medico al operar se le queda algo ahi y se empieza a infectar produciendo fiebre,
hay que entrar nuevamente a operar y limipiar
La tromboflebitis séptica que puede ir a cualquier parte del cuerpo, se puede complicar. También el
infarto agudo de miocardio puede producir fiebre de origen desconocido, a veces el paciente puede
venir con otras complicaciones como un EVC

Las neoplasias, los CAs, los pacientes pueden estar con su fiebre por un sindrome paraneoplasico

La embolia pulmonar recurrente, por estar mucho tiempo en reposo a veces una persona de edad
viajando varios días se puede producir embolia, es un factor de riesgo y probablemente no se ha
tratado bien por lo que el paciente esta con fiebre.

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No se usa CLINDAMICINA porque puede producir una colitis, y muchas veces no solucionamos
el problema de la colitis, entonces ¿qué terapia están usando? -un trasplante renal de heces, para
solucionar el problema de FOD que esta con semanas de duración

-Esmeralda- ¿Dr. que otros fármacos pueden producir una colitis? -Dr. Ruelas- La clindamicina
solo se puede usar 10 días, si un paciente comienza a presentar diarreas entonces inmediatamente le
cortamos el tratamiento, entonces hay q tener cuidado.

¿Por qué un paciente que ha tenido una operación (es un postoperatorio) está haciendo fiebre? (con
hemograma normal) -esto se debe a que la lesión quirúrgica libera citoquinas e interleucinas,
estas al ir al área preóptica producen fiebre-

Una variación con los pacientes que estas en UCI, entonces diríamos que la fiebre en UCI es
común, en pacientes en UCI la fiebre prolongada es un mal pronóstico, por ejemplo: por el uso de
ventiladores mecánicos puede producirse una sinusitis, los tubos que usan (laringotraqueal
laginfoesofagico) provocan infecciones ¿Cuál será la causa para estos procesos infecciosos? Por
ejemplo: los abscesos, las fiebres medicamentosas, tromboflebitis séptica, los émbolos pulmonares
recurrentes, las isquemias de miocardio, los catéteres, las transfusiones sanguíneas, absesos
pulmonares, entre otros.

¿Qué es un ICTUS? (Un ICTUS es un accidente cerebrovascular, lo que conocemos como Infarto
Cerebral, un derrame Cerebral llamado Apoplejia como Sinónimos del término ICTUS) Un
paciente puede estar normal y de repente se desploma esto se debe a un problema cerebro vascular y
puede presentar fiebre en la hospitalización quizá por la sonda que nadie le cambia, otras veces la
fiebre puede estar ocasionada por el propio ICTUS – cuando queremos asociar la fiebre con el
ICTUS debemos pensar en masas intracraneales que puedan estar produciendo la fiebre como
angiomas o astrocitomas –

FOD NEUTROPENICA (inmunodeficientes)

Los pacientes a los que se le administra tratamiento con el que uno dirá aquí no hay pierde, le estoy
dando para bacterias virus hongos, pero aun así no responden al tratamiento, entonces debemos de
pensar en una micosis resistente y por eso está haciendo fiebre, también pueden ser bacterias
resistentes, además debemos de tener en cuenta los parásitos como toxoplasma, las micobacterias
los virus como: herpes, citomegalovirus, Epstein barr, varicela, parainfluenza, o los tratamientos
inmunosupresores, como las quimioterapias y finalmente no podía faltar el VIH

ENFEMO AGUDO CON FIEBRE Y EXANTEMA

Revisar la piel será importante para encontrar pistas importantes para el diagnostico y el tratamiento
temprano, ejemplo: un pacientito que tenía signos meníngeos uno le revisa el abdomen y encuentra
manchas entonces es una meningococemia y ca uno y lo toca con la mano desnuda y se contagia, se
infecta entonces se podría producir una pandemia, entonces ante todo siempre BIOSEGURIDAD

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Entonces dentro de la epidemiologia que podemos hablar es la fiebre con exantema.

Epidemiologicamente podemos decir nosotros tenemos que siempre hacer la historia clínica, vemos
a un paciente con exantema y ya nos causa curiosidad (que fue) y lógicamente han mirado que tal si
es meningocele y si ya lo han tocado incluso el meningococo puede transmitirse por vía oral y a
todos los que lo han tocado ya están infectados, y si lo hanb detectado hay que cerrar el ambiente y
hay darle rifampicina cada 12 h por 48 h al que se ha infectado, pero le puede dar nauseas. Hacer
quimioprofilaxis en todas las personas que han estado en contacto, por el en meningocele hay que
tomar las precauciones (nos da alerta).

Entonces nosotros tenemos que preguntar dentro de la historia clínica y la anamnesis algunos
alcances por ejemplo que medicamente ha estado tomando recientemente muchos medicamentos
producen exantema como la carbamazepina, medicamentos antipiréticos y hay una gran lista,
también en esta época de semana santa muchos viajan entonces los viajes donde han viajado a que
lugar se fue fuera de la zona, estos viajes pueden traer fiebre con exantema, que ha comido las
comidas exóticas (te pueden servir en una cabeza de mono); exposiciones laborales (en que trabaja,
que hace, a que se esta expuesto), vacunas que vacunas recientes se puso algunos les choca las
vacunas (dice que la vacuna del sarampión puede producir un PESA), ahora también la transmisor
sexual es importante se pregunta si es joven que vida a tenido, pacientes que están teniendo una
alergia o que están inmunodeprimidos muchas veces el paciente su exantema por ejemplo en
pacientes diabéticos ósea inmunosuprimido que no sabía, entonces estar investigando todo esto y
también cambios de ambientes rurales hay artrópodos y a veces van y no cuidan el ambiente donde
están, los insectos los artrópodos los animales salvajes, y recoger toda la información para decir esta
es la enfermedad que está teniendo.

Tener en cuenta siempre estas enfermedades como la meningocococele porque puede prenderse las
pandemias y eso está dentro de las enfermedades transmisibles que hay que tener cuidado porque el
meningococo se encuentra en la orofaringe y puede estar contagiando a una persona simplemente
con hablar, el problema de la meningitis es que puede dejar secuelas desde un retroceso mental,
pero la ventaja es que es un organismo lábil y el tratamiento a tiempo y rápido lo va matar.

Dentro de la microbiología que bacterias debemos tener en cuenta acá: siempre tener en cuenta el
estafilococo aureus porque ese está en la piel que puede producir un síndrome de shock toxico hasta
un síndrome de piel descaldada, otro germen es el estreptococo piogenes también puede producir
shock toxico este estreptococo también puede causar una glomerulonefritis pos estreptocócica, otro
es la salmonella esas manchitas que pueden aparecer en la meningocele también pueden aparecer en
la salmonelosis sobre todo en las tíficas, la riketsia también pude producirla. Y las enfermedades
virales sobre todo en los niños sarampión, rubeola, Epstein bar, citomegalovirus, etc.

Fiebres hemorrágicas virales que hasta un tiempo estaba siendo contenida pero se ha estado
escapando como el ebola.

El tratamiento antibiótico también puede causar reacciones como el steven Johnson, alergias
grandes que son las graves.

Diagnóstico: El diagnostico hay que ver los tipos principales de lesiones cutáneas por ejemplo que
tipo de lesión será macula, papula, vesicula; donde estará distribuido en que parte como progresa
este exantema, se difunde, en que momento apareció, si apareció con fiebre o sin fiebre; entonces el
aspecto ayudo mucho al diagnóstico. Las petequias (erupciones petequiales), y hay una serie cuando
uno tiene un problema exantemico tener un microscopio, tinción gran, tinción para hongos, cultivos,
estudios anatomopatologicos para hacer los diagnósticos lo mas preciso.

Tratamiento: Que tratamiento damos muchas veces se tiene que hacer algo empírico y si es un
problema sistémico le dan de amplio espectro.

Entonces nosotros tenemos que ir acercarnos al paciente para ver por ejemplo tener información la
anamnesis es muy importante, tenemos que estar viendo las enfermedades que son pandémicas.
También ver potencialmente algunas bacterias que son mortales por ejemplo una sepsis bacteriana,
una fascitis necrotizante toxica.

Hay enfermedades por el bioterrorismo como en caso de la viruela que pueden sacar el virus y
pueden producir una infección masiva.

Otras fiebres son las hemorrágicas que hay que tener en cuenta, el ebola por ejemplo, el marbur, el
quimer, la fiebre congur; son virus que pueden ocasionar infecciones masivas en la población. Hay
también como el carbunco que pueden presentar lesiones localizadas una piel toda negrusca
entonces tu dices que es carbunco entonces hay que tener cuidado con la bioseguridad porque
puedes infectarte.

Dentro de la historia que tenemos que hacer es ver cuánto tiempo y que ha ingerido en los últimos
60 días, que medicamentos, que alimentos, donde ha ido qué zonas, a que ha estado expuesto para
poder sacar las conclusiones, también ver si el paciente está usando corticoides, que esta recibiendo
quimioterapia o ha recibido un trasplante o pacientes que han tenido valvulopatias y que tienen su
prótesis, si el paciente tiene algún tipo de alergia a un medicamento o a un alimento; es importante
recoger la información. Si están en ambientes expuestos a insectos, artrópodos, o animales salvajes
buscar toda esa información, si tienen mascotas.

En la exploración al examen físico toma primero de signos vitales, luego su aspecto general y ver si
hay signos de intoxicación, no olvidar palpar las axilas, las ingles, la región submaxilar, los
genitales para ver los ganglios, ver si hay hepatomegalia, esplenomegalia, no se olviden también de
las artritis hay paciente con artritis que hacen sus problemas exantemicos incluso una artritis
reactiva, también signos de rigidez meníngea asociada a exantema para descartar menigocococle.
Para el diagnostico los mas probable los tipos principales de lesiones, cuantas lesiones tiene y como
progresa.

Que microorganismos puede producir erupciones cutáneas a través de la multiplicación en la piel,

por ejemplo hay que ver la toxinas, la pseudomonas aeruginosa que asociamos muchoa exantemas
tenemos que ver que tratamiento esta recibiendo.

En diagnóstico diferencial de exantema probablemente van a tener que ver en dermatología, las
maculas con que las asociamos, son lesiones planas no palpables solo tiene una manchita una
macula solo es una mancha. Las pápulas ahí son sólidas al palpar como una papita que se eleva
encima de la piel. Los nódulos estos son una masa que se localiza en la zona profunda de la piel.
Las vesículas y ampollas burbujas pequeñas y grandes. Las pústulas que como su nombre dice
tienen pus ósea son elevaciones que tiene su pus. Las petequias que son lesiones hemorrágicas. Las
lesiones eritematosas blanquecinas se deben a vasodilatación pero si el eritema que no es
blanquecino ya eso se debe a que la sangre se salió del vaso ósea que hay una extravasación de la
sangre; si nosotros vemos una lesión a veces es la encontramos a una lesión maculo paular en que
enfermedad asociamos estas maculo papulares pensamos primero que son medicamentos y también
en pacientes que están con síndromes mediados por inmunocomplejos entonces enfermedades
potencialmente tenemos a la rubeola, al sarampión, también las podemos encontrar en la famosa
roséola que da adultos y hay una serie de virus que también puede provocar este tipo de lesiones
como el kosaki, el citomegalovirus, el virus de la hepatitis.

Si nos vamos a lesiones nodulares las enfermedades que la producen podemos pensar en un hongo
que es la candida la candidiasis, pueden ser también otros hongos aquellos que crían palomas, si se
trata de bacterias tenemos a la nocardi, hay también micobacterias no tuberculosas, en Puno
tenemos la Leishmaniosis que dan nódulos que pueden infectarse y se ulceran.

En las vesículas y ampollas es una lesión circunscritas que tienen un líquido libre adentro, tenemos
que ver si este es de origen inmunológico por ejemplo varicela, herpes simple, coxaquia, poxovirus.

Las erupciones petequiales, son lesiones menos de 3 mm de diámetro parecen extravasados

producidas por a veces por medicamentos, pero pueden terminar con una gangrena sistémica por
ejemplo una purpura fulminante, se pueden hablar también de microorganismos gran negativos, las
riketsias hasta las mismas meningitis como la neiseria, el kosakia virus.

También en las enfermedades que producen exantema son la sepsis, cuando un paciente esta
haciendo fiebre, exantemas tenemos que evaluarlo si esta haciendo una sepsis y tomar todos lo
criterios de sepsis y sus exámenes auxiliares y tomar las precauciones para el tratamiento respectivo
porque si no lo hacemos el paciente se hunde mas y termina con shock séptico.

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- No se olviden de siempre estar palpando las axilas, las ingles , la región submaxilar para ver
si hay ganglios
- Ver los genitales
- Ver si hay hepatomegalia, esplenomegalia.
 - No olvidarnos de la artritis. (Hay pacientitos que hacen sus artritis y hacen sus problemas
exantemicos e incluso los pacientes con una artritis reactiva)
- Signos de rigidez meníngea asociada a exantemas para descartar meningococemias
DIAGNOSTICO
Para el diagnostico mas probable siempre ver los tipos principales de lesiones, la localización,
cuantas lesiones tiene y como progresan
¿Qué microorganismos pueden producir erupciones cutáneas a través de la multiplicación en la
piel?
Por ejemplo hay que ver las toxinas, siempre hay que tener en cuenta la Pseudomonas aeruginosa
que está asociado mucho a exantemas. También tenemos que ver si está está recibiendo
tratamiento recibiendo (averiguar que tratamiento)
si vemos el exantema y está haciendo fiebre entonces eso es un shock y si está haciendo
hipotensión es un shock toxico. Tambien no olvidarnos del estafilococo que produce el síndrome
de la piel escaldada
Diagnóstico Diferencial De Exantema
a) Las maculas:
Son lesiones planas, no palpables (entonces no palpamos nada) ahí está su manchita pues
prácticamente una macula es una mancha
b) Las papulas
Son lesiones pequeñas, solidas, palpables (palpamos como una papita que se eleva encima
de la piel)
c) Los nódulos :
El nódulo ya es una masa que se localiza en la zona más profunda de la piel
d) Las vesiculas y las ampollas:
Son burbujas pequeñas y grandes respectivamente,
e) las pústulas
Las pústulas como su nombre dice tienen pus, ó sea son elevaciones que tienen su pus.
f) las petequias :
Son lesiones hemorrágicas.
Las lesiones eritematosas blanquecinas se deben a vasodilatación, pero si el eritema que no es
blanquecino ya eso puede deberse a la sangre se ha salido del vaso o sea que hay una
extravasación de la sangre
g) Lesión maculopapular
O sea encontramos macula y papula.
¿en qué enfermedades vamos a asociar estas maculo-papulares
 Fármacos: Cuando nosotros veamos una lesion maculopapular lo primero que
vamos a pensar es fármacos
 síndromes mediados por inmunocomplejos: por eso están haciendo sus maculas y
sus pápulas
 enfermedades: en las enfermedades potencialmente responsables: tenemos a la
rubeola y al sarampión y también podemos encontrar la famosa roséola que da a
adultos.
 Y hay una serie de virus que pueden producir estas lesiones como el Coxsackie,
virus ECHO, citomegalovirus hasta el virus de la hepatitis tambien puede producir
h) Lesiones nodulares
¿Que enfermedades o que patologías puede producir los nódulos?
Ya sabemos que es una lesión palpable, sólida que la encontramos en la piel. Aquí tenemos
que pensar
 Hongos: cuando vemos unos nódulos ahí hay que pensar que un hongo se ha
metido ahí.
 El hongo principal es la cándida, la candiasis., pero no solo la cándida, también
puede ser otros hongos por ejemplo si recogemos información y el paciente está
criando palomas, aves de corral , entonces está en contacto con esporas, entonces
tiene una criptococosis, histoplasmosis que son los que están produciendo estos
nódulos y hay que tener en cuenta.
 Bacterias: Si se trata de bacterias: la Nocardia y micobacterias no tuberculosas son
las que pueden estar metidas aquí.
 Parásitos: La leishmaniasis puede causar nódulos ( es un poco raro) que luego se
pueden infectar y que se ulceran
i) Erupciones vesiculoampollosas
Una vesícula es una lesión elevada, circunscrita, que contiene líquido libre.
Aquí tenemos que ver que es de origen inmunológico por ejemplo: varicela, el herpes
simple, virus Echo y virus Coxsackie.
También mencionan al poxvirus, como la viruela del simio pero aquí no la tenemos sino en
África, pero el herpes simple si
j) Erupciones petequiales y purpureas
Las petequias son lesiones de menos de 3 mm de diámetro a veces extravasados producidos
a veces por algunos medicamento, pero pueden terminar con una gangrena sistémica
(purpura fulminante), algunas coagulopatias.
Los agentes infecciosos más comunes son microorganismos gramnegativos, las rickettsias y
hasta la misma meningitis (Neisseria ), virus Coxsackie

Lógicamente también entres las enfermedades que pueden producir exantemas no hay que
olvidarnos de la SEPSIS.
Un pacientito que está haciendo fiebre y exantemas hay que evaluarlo porque probablemente está
haciendo una sepsis y tomar todos los criterios de sepsis (su pulso, frecuencia cardiaca, sus
exámenes auxiliare) para catalogar la sepsis y tomar las precauciones y el tratamiento respectivo
porque si no lo hacemos el pacientito se va a hundir más y va a terminar con un shock séptico que
es difícil de tratar.

CLASE 3

INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES

1. RESFRIADO COMUN
- Ocurre en vías respiratorias superiores, por ejemplo la nasal.
- Lo más característica es que haya secreción por la nasal por las nasales la famosa rinorrea
que es incomoda.
- a los niños le da más veces de 5-7 veces y al adulto 2-3 veces , ósea se repite
- por ejemplo si ustedes van a algunos lugares van a encontrar probablemente por el cambio
de clima la gente va a estar con su barbijo para no estar contagiando a las personas, no es
que voy a estornudar en la cara de la otra persona y le voy a contagiar ahí está la interacción
social, el cuidado, la cultura , entonces comienzan a usar barbijos
- a veces es propio de estas estaciones de otoño y la primera.
- hay diversidad de razones como la zona, la época, etc
¿Cuál es el virus más frecuente?

 El rinovirus pues, es el virus que se mete ahí

 pero hay otros como el coronavirus, virus el virus sincitial.
 Muchas veces empieza en las vías respiratorias y luego se va más abajo y agarra ya
problemas respiratorios bajos.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es netamente clínico ósea no hay forma de saber que germen es pero podemos usar
el PCR.

El diagnostico se hace con trabajos de investigación de reacción de cadena polimerasa, pero es para
hacer investigación porque comúnmente un médico que va a hacer pues con un resfriado común ya
que es pasajero pasa unos días y de acuerdo el sistema inmunológico cuando uno está muy fuerte
rápido se le pasa , pero uno que esta débil desnutrido a veces le da unos días, después otra vez le da
y otro y se complica con cuadro bacteriano

TRATAMIENTO

El tratamiento que daños es asintomático para las molestias que tenga el paciente. A veces hay
fiebre y usamos un antipirético el paracetamol, un antihistamínico productos que pueden usar en
problemas respiratorios

PREVENCION

A veces es difícil de prevenir pero lo único que podemos hacer es que a uno que ya le dio ya no
contagie al otro. Por ejemplo usar barbijos, alimentarse bien tomar productos antioxidantes que lo
fortalezcan y que no se compliquen con otras cosas.

2. FARINGITIS
Otra patología que va a haber en esas zonas son las famosas faringitis.

Entonces ¿con que viene el paciente?

Si va a estar inflamada la faringe entonces va a haber dolor y cuando uno mira la faringe va a haber
hiperemia y como a veces siempre complica a las amígdalas entonces hay faringoamigdalitis
incluso los niños tienen vómitos y a veces no pueden ingerir los alimentos porque lo vomitan. En el
adulto que es un poco más amplio, bueno le molesta si al pasar los alimentos y el dolor que le
molesta la faringitis.

Muchas veces evaluamos las faringitis, pero hay que ir pensando que no haya otra enfermedad de
fondo asociada, entonces si hay faringitis y comenzamos a indagar si no hay un problema
infeccioso intestinal o si no hay otras cosas porque muchas veces empieza con faringitis y luego el
paciente tiene meningoencefalitis y poco a poco tal vez se ha metido el meningococo entonces hay
que evaluar al paciente en forma completa para descartar otras enfermedades

Entonces vamos a encontrar congestión en la faringe y lógicamente fiebre y dolor

Estas faringitis se hicieron estudios y se encontraron en épocas de invierno en donde se presentan

con más frecuencia, con las complicaciones y todo lo que se viene
¿Cuál es el germen más frecuente?

Generalmente son virus pero este el adenovirus por ejemplo es el virus más frecuente Pero hay un
germen que también se asocia y hay que tener en cuenta es el Streptococcus beta hemolítico del
grupo A

En un paciente con farignoamigdalitis con exudado (o sea la famosa eritematopultacea, que la

podemos ver en la orofaringe unos puntitos blancos ) ese es el Streptococcus beta hemolítico del
grupo A.

Hay que tener cuidado por que losStreptococcus beta hemolítico del grupo A hacen una
reacción donde el anticuerpo va atacar pues lógicamente estas faringomamigdalitis pero también
ataca las válvulas del corazón ( generalmente la aorta la mitral ) las daña y es lo que se llama la
famosa fiebre reumática. si ustedes ven un paciente con fiebre reumática tienen que ver los
criteriores de jones los mayores y los menores

Al principio el paciente tiene su carditis su artritis su eritema marginado fiebre, entonces tiene los
criterios de una fiebre reumática osea ya se sensibilizo.

En ese momento todavía no hay soplos no hay nada, le hacemos una prueba de de detección de
antistreptolisisnas y sale alta > a 200 y los neurólogos solo vemos la corea que es patognomónica
para la fiebre reumática, por ejemplo un pacientito con sus 30 años viene con su corea y pregutna
porque muevo la cara.

Entonces el paciente ya se sensibilizo por culpa de este Streptococcus, todavía no hay nada pero
ya se sensibilizo el paciente

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La segunda vez que los anticuerpos ataca y esta vez si ataca entonces hay Cardiopatía reumática,
hay válvulas están dañadas , todo por una faringitis (Streptoccocus beta hemolítico del grupo A)

Entonces es el problema de la faringitis ya no se ve mucho, todavía no esta libre…

Hay una serie de bacterias entre estas que pueden atacar estos lugares tambien hay virus la
escarlatina,la gonorrea se puede meter ahí, el corynebacterium difhterae, por eso siempre hay que
usar mascarillas. La Yersina pestis, hasta el treponema pallidum puede meterse ahí y los … aureus.
Y los virus pueden meterse rinovirus, coronavirus, adenovirus, la parainfluenza, .., entero virus.
Una mononucleosis infecciosa por Epstein Barr, el VIH que también se puede meter, otros virus
como la influenza A y B, los mycoplasmas se pueden meter asi como la chlamydia puede ocasionar
neumonía son poco raras, se les da sus medicamentos antibióticos y no hace nada, entonces este
microbio se mete y produce cosas raras, le damos un tratamiento para lo que es.

Como hacemos nuestro diagnóstico de una faringitis:

primeramente identificamos las causas si es virus o bacterias ,… fiebre reumática. Se toma todas las
medidas del caso, pero si es un Streptococcus el paciente viene con dolor siempre palpar debajo de
la mandíbula a veces hay ganglios cervicales puede ser mononucleosis infecciosa para tomar mas
interés.

Entre las virales nos vienen con conjuntivitis a veces hay problemas de rinitis, duele la orofaringe,
úlceras entonces es un problema viral. El tratamiento lo que hay que hacer es prevenir, la fiebre
reumática es un problema serio.

Otra de las patologías

Las laringitis ( no puede hablar están con disfonía) tienen la voz ronca, disfónico. Hay una
disminución de la fonación, no pueden pronunciar palabras, esta asociada con un problema viral, a
veces esto pasa rápido pero vienen pacientes con mas de un 1 mes y ya es crónico.

Otras posibilidades que podemos pensar es en hongos , diabetes, VIH, o si esta desnutrido, en la
micosis por ejemplo tenemos a la blastomicosis, hystoplasmosis, criptococcosis, si usa
glucocorticoides, y al final por que el paciente tiene disfagia, por que tiene laringitis tanto tiempo.

Entonces su anamnesis , desde cuando esta con cambios de voz, cuando vea la laringe vean so hay
edema, congestión vascular entonces le damos tratamiento de acuerdo con la patología que tenga el
paciente.

Entonces una vez que hemos agarrado todas estas partes que ha estado cerca sobre todo en el niño,
se le va hacia la trompa de Eustaquio entonces veamos la otitis externa.

Otitis externa , cuando veamos otitis los primero que debemos preguntar al paciente es ¿Ud. Le
gusta el agua (nadar)?. Este paciente tiene oído de nadador que es mas frecuente, veamos también si
es inmunosuprimido, si es paciente diabético. Entonces que gérmenes se mete puede ser
estafilococcus, anaerobios, lo que siempre hay que tener presente es la pseudomona aureginosa, mas
frecuente, hay que darle tratamiento adecuado, puede haber forúnculos, pústulas. Paciente viene con
dolor, esta con edema, odinofagia.
Si vamos un poco mas adelante nos encontramos el oído medio, veamos a la OTITIS MEDIA, esta
por faringitis, amigdalitis, vemos que sale pus por el oido. Entonces la otitis media a que se debe
hay líquido en esta zona, ese liquido puede estar buen tiempo, días, semanas el paciente esta con
molestias, ya cuando llega a eso es una otitis media con derrame. Entonces que gérmenes se meten
los mas frecuentes Streptpcoccus Neumonae y Haemofilus influenzae, entonces el tratamiento se
estaría dando. Si hacemos una otoscopia vamos a encontrar un abombamiento del tímpano, el
paciente tiene problemas de audición, hipoacusia, de repente puede haber pus, agua o líquido.

Entonces hay una inflamación de oído medio es frecuente estos casos en los niños que están en la
guardería se infectan, que tratamiento de diríamos: amoxicilina, ácido clavulanico, ceftriaxona
parenteral y a veces se usa quimioprofilaxis .

La mastoiditis, es un inflamación e infección de las celdas aéreas mastoideas. La mastoides se ha

inflamado entonces el paciente viene con la mastoides enrojecida y el pabellón auricular caído hacia
abajo, generalmente los gérmenes que de meten son los estafilococcus aureus, pseudomona
aureginosa, el tratamiento es parecido al de la otitis media, también se usa antiinflamatorios. Se
realiza tambien drenaje

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SINUSITIS

es un proceso inflamatorio de los senos nasales, auxiliares y frontales, de las cajas de resonancia,
estas se pueden inflamar hay secreciones de la nariz nosotros podemos decir que es una sinusitis ya
cantada cuando el paciente va a decir me duele los senos, los puntos sinusales se llaman, el frontal,
en medio de las cejas, también debajo de las sones malares a 2 centímetros de los ojos, uno presiona
y hay dolor, ya que hay nervios que se han inflamado, los pacientes lo característico es con toda su
clínica, tiene cacosmia, todo lo huele fétido, (ya hace unas semanas lo huele mal) ahí tiene que
entrar en otorrino que a veces hace limpieza, o tratamiento porque si ya lo huele mal es que tiene
la infección ya tiempo.

los gérmenes que entran ahí son muy parecidos de los que se encuentra a ahí cerca como: en
streptococcus pneumiae, seguido también por haemophilus influenzae, a veces se mete
staphylococcus aureus y esta es la que puede tener las complicaciones más serias.

nosotros a veces para el diagnóstico clínico podemos pedir algunas imágenes, que no nos ayudan
mucho al inicio al diagnóstico, cuando ay esta complicada si, ahí ya va a salir a en la radiografía o
tomografía o resonancia.

Cuadro clínico

Podemos encontrar un caso clínico marcado por ejemplo: con signos y síntomas de una semana de
duración y debemos tomar cartas en el asusto rápidamente para que no se complique, puede debir
con signos y síntomas, una fiebre alta, congestion, puntos sinusales dolorosos, dolor de cabeza de 5
a 6 dias de duración.

Tratamiento
Derivarlo al otorrino, podemos darle lo mismo que para una faringitis como amoxicilina con ácido
clavulamico para potenciar eso en primera línea. En segunda línea podemos usar productos como
fluoroquinolonas, ceftriaxona cefuroxima y una combinación con clindamicina cuando se meten
anaerobios. Y mas adelante ya el otorrino ya da la posibilidad de hacer un drenaje.

Epiglotitis

Es frecuente en los niños, pero también se da en adultos, porque aquí se mete el haemophilus
influenzae, pero desde que apareció la vacuna su aparición en niños ha bajado considerablemente
(era terrible ver a niños sufriendo esta enfermedad) pero en adultos ha subido ya que estos no han
sido vacunados, pero las vías del niño son más estrechas comparada con la del adulto que tienen
más amplitud.

Aquí podemos identificar el streptococcus pneumiae nuevamente streptococcus pyogenes y no se

olviden de neisseria meningitidis que lo tienen el 5 % y te puede dar una meningococemia entonces
en la actualidad más es adultos

Cuadro clínico

Los adultos vienen con odinofagia, dolor de garganta, fiebre, babeo, a veces estridor

Los niños vienen con fiebre Odinofagia dolor fiebre vos apagada, bronco estridor las vías del niño
pueden cerrarce y hacer cianosis y complicarse. A veces hay cuadros aparatosos donde nosotros
debemos tratar, cuando llega al hospital ya es grave, porque si no lo fuera lo trantan
ambulatoriamente. El paciente va a tener que tener ayuda de oxígeno, hay que entubarlo no hay que
esperar que se complique haga cianosis y paro respiratorio y llevarlo a UCI. Hay que ver bien
cuando hay que entubarlo estos pacientes pueden fallecer por cianosis o que hicieron un paro
respiratorio y después tuvieron secuelas con hipoxia cerebral, etc.

Si nosotros hacemos un hemograma encontraremos una leucocitosis a veces se toma su radiografía,

está el signo de pulgar también estrechamiento el signo de punta de lápiz que en algunas
radiografías podemos ver no siempre, cuando usemos el laringoscopio hagámoslo con conocimiento
de causa porque podemos generar un espasmo y con todas las precauciones para observar la ya sea
de forma directa o indirecta la epiglotis.

Diagnóstico diferencial

Estridor con signos de gravedad y babeo, pero sin tos nos indica epiglotitis, pero nos podemos
confundir con una laringotraqueobronquitis en la cual, si hay tos, esa es la diferencia, y tampoco
hay babeo. Otras patologías con las que nos podemos confundir es la traqueítis por bacterias o una
esofagitis (cuando hay incendios, la gente no se muere por fuego si no el problema es el humo
caliente, imagínense cuando llegan a los alveolos que son muy frágiles por eso se muere. También
por tomar bebidas calientes, epiglotitis por quemadura, puede ver un edema angioneurótico
retrofaringeo y complicado.

Tratamiento
A veces tenemos que hacerlo una entubación, y tenemos que estar pendiente con UCI, en adultos un
buen porcentaje los observamos, en los niños hay que tener más cuidado, un 70 a 80 % no
entubamos, los observamos y le damos antibióticos de amplio expectro

AUDIO 4

INFECIONES PLEUROPULMONARES Y BRONQUIALES

Bronquitis aguda

En una persona que tiene tos debemos pensar en una bronquitis es lo primero que se nos ocurre
antes de poder examinar, entonces tos sin esputo, bronquitis.

Epidemiológico.

En temporadas de invierno baja la temperatura podemos tener problemas respiratorios arriba (como
gripe) y se baja más abajo. Que gérmenes encontramos acá primero veamos los virus, que se meten
como el rinovirus que de la gripe se baja, o un virus sincicial también puede bajar, o mycoplasma
que puede hacer un después un problema neumónico como veremos más adelante, la chlamydia
también se mete la bordetella pertussis con menos frecuencia

Diagnostico

Simplemente la anamnesis la clínica, el paciente viene, el ancianos hay que tener cuidado por que
les da cosas raras a los ancianos, no es como un joven que se le puede pasar, si es viral, solamente
con bastante líquido, pero a veces se le complica con un proceso bacteriano y se le tiene que
agregar, sobre todo cuando tiene una expectoración de color, porque si es transparente ya podemos
afirmar que es viral, pero si es amarilla verdosa ya esto es una bronquitis bacteriana, en una
auscultación encontraremos ruda o roncantes sin fiebre, a veces hacen su fiebre, a veces en una
radiografia no le encuentran nada no hay signo de condensación ósea no es neumonía, para
prevenirlo hay que abrigarnos o vacunas algunos métodos de prevención.

EPOC

Aquí por ejemplo, a que se debe, tenemos un problema pulmonar, los bronquios se han obstruido de
forma crónica, a veces esta normal con medicamentos, hay una variedad con lo agudo, los pulmones
tienen un volumen y este volumen se ha reducido, en una espirómetria podemos ver como el
volumen expirado forzado se reducido y en general todos los volúmenes

Los pacientes vienen con disnea, falta de aire, y tiene expectoración purulenta ya que este sistema
se ha alterado entonces tenemos que tener en cuenta que es una patología de fumadores, pacientes
que fuma tiene una alta probabilidad que hacer EPOC, dejar de fumar o no fumar es una medida de
prevención y esta es la 4 mortalidad del mundo, también tenemos que tener en cuenta el ambiente
contaminado (no hay que barrer con escoba se usa trapeador) cocinar con leña o bosta también es
una causa de EPOC. También hay predisposición genética.

Hay una inflamación progresiva crónica intermitente de los bronquios, los cilios no funcionan…..
minuto 11
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Inflamación progresiva crónica intermitente de las vías respiratorias, los cilios no funcionan no
barren, fagocitos se han deteriorado no funcionan, si nos vamos a la parte alveolar, la membrana
entre el alveolo y el vaso engrosa y así no hay intercambio y termina con un COR pulmonar, una
vez q hay un estasis, mal funcionamiento, inflamación, mal funcionamiento de cilios, ingresan
gérmenes estreptococo, neumococo e incluso haemophilus, así ocurre infección, entonces se debe
utilizar broncodilatadores pero al final no hay mucho que hacer por que terminan con COR, se da
antibióticos, aun con las séptima parte del pulmón se puede vivir, al final pulmón deja de funcionar
y paciente es candidato a transplante de pulmón

BRONQUIOLITIS

Inflamación y obstrucción de las vías respiratorias de pequeño calibre, es mas serio ya que
mayormente en niños, ahora a disminuido casos debido a vacunas, aquí se infiltran virus de la gripe,
coronavirus, virus de para influenza, adenovirus, mas frecuente en niños raro en adultos debido a
que ya poseen defensa, a la inspección encontramos respiración aguda, estertores roncantes,
presencia de sibilancias(debido a que conductos pequeño producen silbidos al ocluirse lo que puede
confundir con asma), el tratamiento es la hidratación ,oxigeno, soporte respiratorio, nebulizaciones,
broncodilatadores. Prevención, higiene de manos, sobretodo en épocas de epidemias donde
aumentan casos de gripe, etc

NEUMONIA AGUDA

Aquí tener en cuenta cual es el agente causante para dar tratamiento, mayormente

 Extrahospitalarias: Streptococo, Haemophilus, Mycoplasma

 hospitalarias: Estafilococo aureus, bacilos aerobios, Pseudomona aeruginosa
Para obtener diagnostico se toma en cuenta, además de la tos, fiebre, disnea, malestar general, en la
tuberculosis hay tos hemoptoica aquí hay tos herrumbrosa, en radiografía hay velamiento.
Tratamiento, macrólidos, fluoroquinolonas, betalactámicos por via oral, por infección hospitalarias
se debe usar ceftriaxona via endovenosa, en ocasiones vancomicina. Prevención se debe utilizar
inmunizaciones, vacunas antigripales, fomentar la actitud de no fumar

DERRAME PLEURAL Y EMPIEMA

Cuando hay son 2 cosas exudado o trasudado, en empiema es pus, en examen observamos q
paciente tiene problema respiratorio mal curado y asi termina con derrame y empiema, si en la
neumonía encontramos estertores, aquí encontramos matidez, incluso suele observarse
abombamiento de lado afectado, para saber si es trasudado o exudado se debe hacer toracocentesis
para analizar líquido, cuando sale pus se debe extraer con toracocentesis o toracotomía,

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Estaba presente ahí y yo mismo era, hice el cortesito pf le metí el catéter y al frasco y uff así de pus,
el niñito que no podía respirar por fin podía respirar, entonces se saca pus la toraco también se da su
antibiótico por eso dice piema, sacar la pus con toracotomía, dos frascos preparados al vacío para
que siga saliendo líquido y después de unos días ya se le retira, pero que pasa a veces, claro lo que
ustedes tienen que hacer es mandar el examen el análisis, muchas veces también hacen la
toracocentesis; ejemplo: es un abuelo(paciente) no este es un derrame es abuelo(paciente) punzan y
sale sangre medio sanguinolento liquido hay que pensar en neoplasia, este es problema oncológico
claro siempre en cuando ustedes hayan hecho en el lugar donde debe de ser el examen, sale liquido
hemático hay que pedirle su paf todo eso entonces puede darse. Y lo otro también y puede ser que
ustedes punzan y sale un líquido citrino, pero ya en la historia en la historia a veces uno no hace
bien la historia, saque citrino, y dice que raro este líquido ah citrino uno hace el historial ¿Desde
cuándo estas así a ver cuéntame? Si estoy tanto(paciente), ya no es una semana son semanas que el
paciente esta con tos ha bajado de peso a veces tiene fiebre en las tardes, recupera la anamnesis ya
lo voy hacer rápido recompone la historia recoge mal la información este pacientito tiene la TB es
un derrame pleural por tuberculosis por eso es que el líquido es aceitoso como el aceite igualito
entonces es un derrame pleural tipo tuberculoso, muchas veces pedimos el AGA y la adenosina no
es especifico pue porque también para liquido cefalorraquídeo no es especifico, puede ser que salga
positivo o no, pero si nosotros le pedimos un PCR 100% que nos sale positivo que es una TB, salió
ya está tratamiento denle tratamiento 100% el diagnostico, porque ese examen sirve para todos los
líquidos tiene una alta efectividad incluso mejor que una biopsia, entonces siempre pensar en un
problema tuberculoso en pacientitos que tienen ese tipo liquido transparente, pero siempre la
historia nos ayuda que tal si este líquido no es tan aceitoso es medio medio transparente y cuánto
tiempo está el pacientito con esto, tienes que recoger información ya no son semanas sino meses
que están ahí poco a poco a ver y cuál es su historia pue -¿a qué te dedicas, que haces? -Le gustan
lo huacos, es huaquero dice ahh huaquero hay que pedirle tinta china no? Lamentablemente hay
lugares y hospitales donde no hacen pue tinta china, tinta china hagan pue no hay es que hay que ir
a comprar la tinta a la farmacia nos mandaron a la farmacia entonces se requiere tinta china para ver
el hongo para ver el hongo si este es un hongo que tal se ha metido ahí entonces al hongo el
tratamiento para TB no le va hacer nada hay que darle tratamiento para hongos y si nosotros
sabemos todo el historial ya vemos que el paciente tiene de repente hasta una inmunosupresión por
alguna enfermedad que tiene eso más ayuda al diagnostico

Entonces el origen del empiema si nosotros queremos ver este empiema nosotros tenemos en la
neumonía hospitalaria tenemos que ver si es un staphilococcus aureus por ejemplo un streptococcus
neumoniae siempre esta presente, si es extrahospitalario hay que pensar en el streptococcus en la
prevotella bacteroides(no se escucha bien) a veces viene con traumatismo el paciente hace su
empiema pero ha habido traumatismo hay un accidente entonces que germen se ha metido ahí,
entonces vemos al staphilococcus áureos que se ha metido ahí porque ha sido un tratamiento
postquirúrgico el que han tenido que hacer y por eso ha hecho su empiema entonces el
staphilococcus está metido si a veces el virus de la gripe produce complicaciones si es una
complicación por el virus de la gripe que vamos a pensar en el staphilococcus neumoniae,
staphilococcus áureos que estén pensando en darle su tratamiento. Muchas veces por algún motivo
por traumatismos o por algún procedimiento se rompe el esófago y ahí tenemos que pensar también
en bacterias mixtas aerobios, anaerobios que se han metido ahí otras veces hay diseminación
hematógena que también se ha metido y ha producido el empiema, hasta se ha podido meter hasta
parásitos el tratamiento entonces nosotros cuando hay empiema tenemos que sacar la pus hacer una
toracotomía y dar antibióticos si es pus podemos usar tratamiento ara gérmenes gram positivos,
gram negativos su ceftriaxona clindamicina meropenem imipenem de acuerdo a cada caso o la
clindamicina también que la tenemos ahí al alcance y de esa forma indicar el tratamiento.

Si tenemos un absceso pulmonar entonces acá ya tenemos un absceso ya es pus allá tenemos un
derrame pero acá , porque se produce pue el absceso tenemos hay un parénquima pulmonar y que
ha pasado con este tejido pulmonar se ha necrosado y se ha convertido en pus ya es un absceso se
ha metido ahí microbios ha producido una infección, a diferencia del derrame acá(derrame) hay un
nivel, acá(absceso) no hay un nivel esta todo un delamiento heterogéneo en cierta parte del pulmón
y puede llevar a un shock séptico en este paciente si uno no actúa rápidamente entonces puede ser
que sea primario porque puede venir por ejemplo el absceso desde la dentadura por eso que es muy
importante a veces cuando uno evalúa ver la parte bucal oral muchas veces hay están los focos de la
celulitis que tiene del absceso en alguna parte del organismo y lógicamente el absceso pulmonar la
dentadura las caries y de acuerdo a la cultura organizacional de cada país de cada cultura de cada
cuidad entonces aparecen también estas patologías puede ser bucal o puede ser también que los
pacientitos tengan un trastorno de conciencia estén en coma y cuando están en coma muchas veces
al paciente se le pone en decúbito dorsal ese uno de los riesgos que el paciente puede hacer un
absceso pulmonar por es siempre se recomienda tenerlo a 45° o 30°(no se escucha bien) del nivel
para evitar que el pacientito haga ese tipo de complicaciones abscesos pulmonares y otras
patologías asociadas y vamos viendo ahora problemas respiratorios bajos un absceso pulmonar por
la posición del paciente que está en coma es un riesgo y secundario muchas veces pensamos en la
obstrucción de las vías respiratorias que también es una de las causas que puede producir absceso y
lógicamente como en todas las patologías pacientes inmusuprimidos, pacientes inmunoreprimidos
puede haber absceso no solo a nivel pulmonar sino en otras partes del cuerpo que estar haciendo el
paciente de repente es diabético esta con tratamiento de corticoides inmunosuprimido por eso es
que está haciendo un absceso a nivel pulmonar, que gérmenes están viviendo aquí bueno hay
múltiples gérmenes que pueden meterse entre ellos por ejemplo los anaerobios los streptocos
incluso hasta el stalilococ puede meterse tenemos que dar un tratamiento para gram negativos gram
positivos sobre todo anerobios los anaerobios son los que nos hacen pus tenemos que estar dándole
su clindamicina asociados a otros productos a veces utilizamos un meropenmem vancomicina a
veces hasta metronidazol nosotros como hacemos el diagnostico con una Rx primero y una
tomografía es la que más nos da el diagnóstico y lógicamente si nosotros queremos prevenir
debemos la higiene bucal que siempre debe tenerse un paciente que tiene su problema dentario
siempre debemos de pedir la participación del odontólogo para que le haga un tratamiento igual la
cabecera del paciente tiene que estar en esta posición que se ha indicado para evitarle esos riesgos

NEUMONIA CRONICA

La neumonía crónica, que hay en todo problema respiratorio: tos , aquí también va a ver tos es una
tos ya no aguda sino es una tos progresiva que dura semanas incluso mese el paciente entonces
muchas veces el paciente a cada lado tiene su neumonía que ya lo tiene tiempo que cuando le hacen
la consulta el pacientito le dice aquí hay unas burbujitas en esta parte del tórax que están sonando
como una esponjita entonces uno mete la mano ahh cierto está saliéndose el aire del pulmón tanto
tiempo ha tenido la tos que tiene un enfisema subcondral(no se escucha bien) ya está peor entonces
esa es la neumonía crónica puede ser que haya fiebre puede se que no haya fiebre entonces el
paciente está junto con sus problemas entonces nosotros tomamos una Rx y sale anormal no vamos
a encontrar una Rx normal acá y lógicamente si es un paciente que tiene un problema crónico X este
pacientito tiene baja de peso esta con la anorexia puede ser que sea infecciosa si, pero también
puede ser que no sea infecciosa eso hay que ver y aquí hay que evaluar que edad tiene el paciente,
que sexo que problema de salud tiene el paciente o sea que enfermedades tiene el paciente a veces
es diabético tiene la cronomopatia y está en tratamiento para su lupus para o su artritis, ahora el
pacientito también hay que preguntar muchas veces la ocupación a que dedica muchas ves es pintor
o es zapatero está inhalando sustancias como terocal otras sustancias que están irritando su pulmón
al inhalarlos, que viajes hace donde está viajando que lugares tienes que hacer un anamnesis para
poder decir que cosa pasando porque tiene este paciente neumonía crónica muchas veces resulta
que el paciente se encuentra también esta patología neumonía crónica algunas veces el pacientito es
alcohólico otros pacientes son drogadicto de acuerdo a las sustancias que consumen y va
coadyuvando al proceso patológico pulmonar durante semanas meses y se complica con otras
comorbilidades, que bacterias se han metido ahí los anaerobio puede ser os estreptococos
stalilococos que gérmenes se meten ahí en pacientes inmunodeprimidips paciente que está tomando
medicamentos por mucho tiempo o que ocupación cuales son los que haceres de vida para que
tenga este proceso crónico a nivel pulmonar y lógicamente una de las características clásicas
neumonía aguda problemas pulmonares agudos streptococo(no se escucha bien) aemophilus ya
neumonía crónica tuberculosis o podemos descartar acá que la neumonía crónica el paciente tenga
un a TB que sigue siendo clásica, entonces una Rx e la cual habrá una caverna, bronquiectasias
estos signos radiológicos en una también tuberculosis miliar, pasa un tiempo mas no solamente
tiene TB a nivel pulmonar sino también se ha ido al sistema nervioso se ha ido al peritoneo se ha
ido al riñón se ido a otros órganos y ya terminamos no solo con una tuberculosis pulmonar o una
neumonía crónica por BK sino con una tuberculosis multisistemica que del pulmón se disemino a
otros órganos.

Entonces también las neumonías crónicas no olvidemos: los hongos, hay un camino este a cusco por
el cusco a machu picchu donde uno va tres días los turistas van ahí tienen sus grutitas donde
pernoctan en la noche bastante agradable, pero el único inconveniente es que a veces uno no sabe
que en esas grutitas donde uno está pernoctando en la noche está inhalando esporas de hongos y
después se llevan su micosis después de varios meses el turista llega a Europa 3 a 4 meses reportan
un cuadro de hongos una micosis y porque que paso pero como que fue? Ah la grutita fue sobre
todo en pacientes que son inmunosuprimidos es un riesgo y si uno va ahí llevara su mascarilla su
protección porque todo está muy bien solo el riesgo que puede ocasionar tener una micosis a nivel
pulmonar, entonces, pero también se pueden meter parásitos el echinococos granulosos se mete ahí
a veces uno tiene su perrito muchas veces uno se descuida es una fuente de contagio una mascota le
puede contagiar el echinococos al ser humano puede tener una neumonía crónica prevenir no queda
de otra también es la paraneumoniasis en la zona del norte Chiclayo Trujillo, Piura, el cangrejo una
va allá se sirve su cangrejo a hecho turismo se a relejado y después terminan con una neumonía
crónica uno se pregunta de dónde? Como? Y sigue con su tos meses uno se comió su cangrejo
como la anamnesis ayuda mucho ah es esto busquemos esto y justo eso es démosle tratamiento y se
cabo el problema y hay una serie de causas no infecciosas como la vasculitis las neoplasias los
fármacos que reciben los pacientes. El diagnostico como están viendo es muy importante la
anamnesis, porque la anamnesis nos orienta es un equipo no para patologías especiales, como el
conocimiento ayuda a enriquecer la anamnesis, pero si uno no tiene el conocimiento entonces que
va a buscar entonces muchas veces aquí tenemos que hacer cultivos tenemos que hacer biopsias y el
tratamiento lógicamente es para lo que encontremos si es un hongo si es una TB

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ITU

Infección de tracto urinario es una de las patologías más comunes que está ligado al sexo por
ejemplo.- más frecuente es en las mujeres y ello es por el aspecto anatómico, si ellas no tienen
mucho cuidado corren el riesgo de tener ITU y muchas de ellas llegan a tenerlo, muchas veces
también el culpable es la pareja por su mala higiene. Incluso niñas pueden sufrir ITU por mala
higiene y por descuido de los padres ya que pueden embarrar su parte urinaria con heces y la niña
acaba con su ITU (la niña empieza a llorar y llorar y los pediatrías no se imaginan que la niña tiene
ITU) los pacientitos con ITU pueden terminar con problemas renales como una necrosis supurativa
de riñón, las pielonefritis crónicas, hasta se desprende la papila por una necrosis papilar; entonces la
ITU produce una infección que va desde abajo y va ascendiendo hasta dañar el riñoncito, por eso
cuando se hace un examen de orina se hace primero el cultivo y se les haces sus controles de
examen de orina a los 15 días, al mes , a los dos meses a los tres meses a los 5 meses (varias veces
sus examen de orina) y después que varias veces sus exámenes de orina salen normales podríamos
decir que se ha curado, las mayoría de mujeres cuando tienen su infección urinaria y presentan
primeras molestias lo que hacen es ir a la farmacia y el farmacéutico le da pastillas para calmar sus
síntomas pero la bacteuria asintomática es la que va avanzando hasta que aparece los edemas, puede
aparecer hematuria, otros síntomas en la que ya su riñón empezado a dañar por no recibir un
tratamiento como se debe y es el resultado por lo que hay 2 millones de peruanos que tienen
problema renal . También tenemos que ver la genética(algunos tienen una genética “más fuerte”).

Hay unos microbios que tienen unas serie de sustancias como por ejemplo las acjesinas otros tienen
hemolisinas y hay otros gérmenes q ustedes van a ver mas frecuente la E. coli, lógico que el
huésped tienen sus defensas y vemos como los anticuerpos comienza a trabajar y como empieza a
funcionar y uno también puede ayudar con la dieta y además del tratamiento q se le va dar hoy en
día está saliendo que son productos que cambian el pH de orina para poder ayudar al tratamiento
que muchas veces personas q saben de esto comienzan a consumir productos y lo estábamos
comentando con un colega que para combatir enfermedades lo hagamos a base de dieta (para
combatir el ITU había sido bueno los arándanos y el mejor antioxidante que existe es el arándanos y
es dulce y ni siquiera malogra la dentadura) es increíble como es la naturaleza, y a base del
arándano lo controla tal vez es un poco caro pero es rico y es útil para los problemas de infecciones
urinarias y muchas veces las mujeres tienen más de un solo hijo y presentan cistocele y vienen con
problemas de infecciones urinarias muy frecuentes y siguen con su antibiótico y ya han hecho
resistencia a todos los fármacos y lo que hacemos es colocar los medicamentos por vía endovenosa
hacer que asistan a sus controles y recomendar productos q cambien el pH y así con ello ayudamos
a los pacientitos sobrevivan por q en realidad se le tiene que hacer su tratamiento quirúrgico .

Entonces dentro de epidemiologia la E. coli tenemos que tenerla en cuenta por q es uno de los
gérmenes que se ha metido y está haciendo resistencia y es uno de los problemas que tenemos, q no
estamos manejando los medicamentos como se debe y nos estamos quedando sin armas. Lo mas
adecuado seria prevenir para no llegar a estos problemas
Diagnostico.- se debe pedir un examen completo de orina (pero a veces nosotros pedimos el
examen completo de orina y nos sale normal porque los márgenes de error de laboratorio son
grandes por eso tenemos que observar la clínica, pero me sale los estudios de laboratorio normal
entonces hay q insistir otro laboratorio otra opinión. entonces así este normal tenemos que arrancar
con el tratamiento de ITU y hacer cultivo de orina porque es una cosa seria y entonces hacemos su
diagnóstico.

Tratamiento: nosotros podemos dar un tratamiento para aliviar los síntomas pero no debemos dejar
de buscar que está detrás de esta infección, podemos utilizar probioticos, la dieta como lo
mencionamos, hay todo un esquema de medicamentos de acuerdo al pacientito por ejemplo

 Si estamos ante una infección no complicada todavía (ITU, inicio de la pielonefritis)

fluoquinolonas, sulfametoxasol todo tratamiento debe darse mínimo 7 días podemos utilizar
amoxicilina pero muchas veces no hace nada asociada a ácido glavulanico puede estar bien
a veces utilizamos vancomicina también en algunos casos.
 Si se nos ha complicado ahí es donde tenemos que utilizar asociaciones, fluoquinolonas
mas betalactamicos es aquí donde utilizamos combinaciones
 Si es una mujer embarazada (ellas tiene predisposición por los problemas anatómicos, los
uréteres están de tal forma que el globo uterino están demasiado cerca de los uréteres y se
forma un problema mecánico y es por eso que a cierta etapa del embarazo es bastante
frecuente la infección urinaria) se usa los betalactamicos (trimetoprima, sulfametoxazol)
hasta por 14 días, betalactamicos de espectro extendido de repente por via parenteral hasta
por 14 días
 Si hay una cistitis no controlada en mujeres q no están embarazadas podemos utilizar
Nitrofuratoina su efecto adverso es que produce náuseas y por ello se le combina con un
antiemético también a salido su nitrofuratoina retard que se da una vez al mes (sucede que
la pacientita esta con su cistocele le da dolor grado 2 grado 3 y no quiere operarse que
hacemos ante eso ¿? Le damos el retard por 1 mes con sus control) también podemos dar el
trimetropin sulfametoxasol por 7 dias para ayudar
 Si es que es una cistitis complicada podemos utilizar fluoquinolonas o nitrofurantoina por 7
días fosfolisina también puede usarse, en mujeres embarazadas podemos utilizar cefalexina
3 a 5 días furantoina también por 7 días , sulfametoxasol 3 días pero no se olviden que
cuando esta gestando el primer mes es clave y riesgoso de utilizar medicamentos por q justo
en ese mes se forman los órganos y el tubo neural (lo ideal sería esperar al tercer mes). Pero
generalmente los pacientitos con infección urinaria en embarazadas aparece entre el 4to o
5to mes

QUINTO AUDIO

SEPSIS

Sepsis según etimologías significa” infección” puede q el ser humano vino a este mundo cuando
existían ya seres mas pequeños que ni eran visto a simple vista pero que podían dañar e invadir al
ser humano y los seres vivos hasta tal grado de producir una infección , invadirlo completamente y
llegar a operar (cuando esta con gangrena, cuando esta con necrosis no queda de otra q desbridar
)tenemos que tratar de que no se llegue a esto, entonces que ocurre aquí “una respuesta sistémica
peligrosa ”; cuando el ser humano es atacado uno trata de defenderse , por ello también acá hay una
respuesta que produce daño al organismo y esta respuesta es la que nosotros tenemos que tener en
cuenta, entonces ocurre una disfunción aguda de los órganos secundaria a la infección , entonces q
podemos hacer antes q se agrave a shock séptico.

Cuando nosotros tenemos un paciente con sepsis comienza a ver unos trastornos de los cuales hay
hipotensión, lo que nosotros hacemos es perfusión (agarramos líquidos, compensamos), pero resulta
que a veces esta respuesta del organismo es tan peligrosa que inmunosuprime, que ya no hace caso
a lo que podamos hacer e incluso a los líquidos que podamos dar, entonces ya entramos acá a una
sepsis grave más hipotensión.

Si bien aquí cuando damos líquidos en la sepsis todavía responde el paciente la hipotensión que
pueda tener responde, en este caso la hipotensión puede ser mas seria y le damos líquidos y no
responde, entonces estamos hablando de un shock séptico.

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Viene a ser una sepsis grave más hipotensión, si al dar líquidos en la sepsis todavía responde el
paciente, la hipotensión responde, pero en el caso de shock el paciente no responde a líquidos,
entonces se está entrando a un shock séptico, no revierte a la fluidoterapia entonces se habla de
shock, es algo grave y el paciente puede morir.

Se tiene que tener en cuenta una serie de temas en relación a la infección y sepsis:

Infección: presencia de microorganismos, gérmenes que están produciendo daño en un lugar estéril,
en un lugar que no esta invadido por gérmenes; pero diferenciemos de una colonización por
ejemplo la piel: tiene su protección como las células de langerhans y protección inmunológica, pero
cuando la piel se rompe se pierde esa solución de continuidad y alguien puede invadir; allí se deben
tomar precauciones y tratamiento: curaciones y antibioticos.

Bacteremia: son bacterias que han invadido el torrente sanguíneo; que puede ser por un momento,
transitoria, hasta llegar a sepsis o shock séptico.

Hay un término que se utilizaba, termino antiguo que aun se encuentra en bibliografía que era el
SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; que se dio en base a la respuesta sistémica que
se da ante la invasión del germen; pero mas adelante se utilizó el termino sepsis; entonces la sepsis
es lo que antiguamente era el SIRS, una respuesta sistémica a la infección; donde hay sospecha
clínica y que ya no es SIRS sino una respuesta sistémica.

En la sepsis clínicamente podemos encontrar:

Hemograma: un trastorno a nivel de la fórmula: como por ejemplo una leucopenia.

Una hipotermia, entonces el paciente está haciendo una sepsis muchas veces estamos esperando que
haya leucocitosis,hipertermia, pero ojo, estos son los criterios que nos están confirmando que el
paciente está entrando en sepsis, los otros son alarma de infección pero estos son mas definitivos,
lógicamente también la hipotensión, paciente que tiene su neutropenia, su hipotermia y la presión
comienza a bajar debajo de 70, este paciente está entrando en sepsis y si sigue aumentado va a
entrar en shock; todavía en esta situación le damos su fluidoterapia, sus antibióticos y lo sacamos,
pero si sigue avanzando y no responde estamos entrando en una sepsis grave, más una infección y
un shock séptico, paciente candidato a entrar a una UCI.

En la sepsis grave, comienza a haber acidosis; hay acidosis láctica, el paciente, comienza a tener
transtorno en la diuresis, ya no orina, hay oliguria; comienza a tener un trastorno del sensorio, entra
en sopor, incluso coma, y los líquidos ya no revierten.

Shock SEPTICO: VIENE A ser una sepsis con hipotensión que no responde a fluidoterapida; se
tiene que dar tratamiento con vasopresores, dopamina, no olvidemos que debemos de combatir la
acidosis, oliguria; ya comienza a haber una lesión pulmonar aguda, compromiso de otros órganos
que puede llegar a una falla orgánica múltiple FOMS; no lo podemos manejar con uan medida
periférica; a este paciente tiene que intubar y via central para su manejo pues en cuestión de horas
puede fallecer; se llama a UCI.

Hay dos tipos de inmunidad que trabajan aquí: por ejemplo: la inmunidad innata por que detecta
microorganismos atraves de proteínas que se unen a las moléculas microbianas: como los LPS que
humnden el problema; hay una serie de elementos que comienzan a actuar como el Complemento,
la lectina; la inmunidad adquirida también se mete a través de reconocimiento de epitopos, linfocito
B y linfocitos T; ante esta afeccion. Entonces es importante que veamos la respuesta que se pueden
dar por esta invasión por estos gérmenes; que son la leucopenia, la leucocitosis, y si el paciente esta
con un compromiso sistémico hay taquicardia, es decir hay aumento del gasto cardiaco, pulso
filiforme, lógicamente fiebre en algunos casos y también hipotermia, hay aumento de la T corporal
comienza una vasoconstricción periférica; se desvía el flujo sanguineo y se generaliza.

¿Que respuestas en la fase aguda podemos tener? Una respuesta antiinfecciosa; el organismo tiene
que defenderse, se ayuda con antibióticos, fluidoterapia, vasopresores; entonces hay una síntesis del
factores del complemento muy importantes, secuestro de hierro, antiinflamatorios una respuesta
antiinflamatoria; liberación de hormonas, neuroendocrinas por ejemplo el cortisol, SCTH, la …;
citosinas, pero eso es poco, hay mas; hay actividad procoagulante que limita la infección , pues
sabemos que esta infección puede llevar a hemorragias, trombosis por ello en UCI se tiene que usar
antitromboliticos, como heparina para contrarrestar los procesos que complican a otros organos y
como no responde hidrocortisona en dosis bajas.

En resumen nosotros ante una respuesta de la sepsis se compara un ejercicio intenso, se asemeja a
ejercicio intenso o estrés intenso, que también pueden dañar; la respuesta que ocasiona; es por ello,
ante estos casos se debe de actuar ante esta respuesta produce; entonces también tenemos que tener
en cuenta un término llamado “inmunosupresion”; un estado de situación intensa puede llevar a la
inmunosupresión y ello puede llevar a muchos trastornos; el no tener defensas.

Todo exceso es dañino, es por ello que puede fallar muchas cosas y lo primero que puede fallar es el
corazón, son excesos como en la sepsis; entonces se debe saber que vamos a hacer para poder
sacarlo y no se nos hunda y no llegue a un shock séptico, ya que es algo grave donde nostros
tenemos que avisar a UCI no podemos quedarnos con el paciente, para poder salvarle la vida o
puede quedar con algunas secuelas.
Entonces el shock séptico puede presentar varias fases; cuando hay una vasoconstricción y el
paciente esta frio, por que se caracteriza por el gasto cardiaco bajo, y hay una resistencia periférica
alta, se produce una hipovolemia y todo esta fallando; entonces lo primero que se debe hacer ahí es
darle una hidrocortisona, no esperar; a veces el uciologo se demora o no se tiene tiempo; hasta que
se le envie a un hospital mas grande su hidrocortisona para ayudar, vasopresores de repente lo
sacan,lo salvan, etc.

Cuando el paciente entra en shock cardiogénico el paciente se va complicando un poco más, pue
son se tiene medicamentos para ello.

Existen una serie de factores de pueden contribuir a la vasodilatación inducida por la inflamación,
por ejemplo, una taquifilaxia a las catecolaminas, esto hace que disminuya la sensibilidad del
musculo vascular, entonces se debe entregar vasopresores, ahora los glucocorticoides bajan, hay
una baja de corticoides y tenemos que usar productos similares para subir.

¿Ahora como está la aldosterona? Baja, o de repente no funciona, ¿cómo está la adrenalina?,
aumenta; entonces tiene acciones vasodilatadores que aumenta el flujo sanguíneo renal, e inhibe la
secreción de la aldosterona; entonces hay una contraposición al final, parece que todo se complica ;
también se ha demostrado que el oxido nítrico se libera, las plaquetas, el factor activador de
plaquetas FAP también se libera, hay bradicinina y otro vasodilatadores que se general.

En interesante señalar que la vasodilatación inducida por inflamación genera niveles altos de
hormonas vasoconstrictores como: noradrenalina, adrenalina, endotelina, y la angiotensina II,
entonces las mejores pista sobre ello es usar vasopresina que mejora la potencia vasopresora; pero
mejor es usar hidrocortisona; como en un paciente tiene su Adison, hidrocortisona.

Entonces tenemos también problemas con las células hipoxicas que cambian la glicolisis
anaeróbica, y acumulan el lactato, hidrógenos, fosfatos inorgánicos; muchas veces entonces
nosotros en pacientes con shock con muchas complicaciones de órganos, media docena o mas de
sueros, rodeado, con múltiples tratamientos; para evitar tantos problemas como: trombosis, su
heparina, hidrocortisona su problema cardiovascular etc etc, por que el paciente puede entrar en una
falla orgánica múltiple y fallece; Para evitar que llegue también se tiene en cuenta que el paciente
puede iniciar una apoptosis, el ser humano por el mismo cerebro ordena su propia muerte a las
células entonces se entra en apoptosis; no olvidemos que hay aumento del calcio intracelular,
cuando el calcio entra dentro de la célula produce daño, porque el calcio jala agua, y al jalar agua la
célula se hincha y estalla; y a ello también se agregan los radicales libres en cantidad por tanto daño
a nivel de las células, entonces se deben de bajar utilizando otras sustancias ya que estos empiezan a
dar las células. Con lo que estamos luchando hoy en día para evitar el envejecimiento.

En resumen podemos mencionar que la sepsis grave es un trastorno heterogéneo del metabolismo,
complejo, y su profundidad es su trastorno a nivel de la microcirculación, aquí se ven los nervios
periféricos, por que…que órgano no está inervado por nervios periféricos, las hormonas circulantes
que están siendo alteradas, la disfunción orgánica que al final termina produciendo el shock séptico
y al final causa un FOM.
En conclusión también hay una serie de interacciones entre ciertos desencadenantes microbianos y
el huésped, por ejemplo las bacterias comensales oportunistas pueden entrar a través de tejidos
epiteliales alterados, como una solución de continuidad alterado, se entra, un forúnculo por ejemplo;
Entonces hay unas respuestas inmunosupresoras y ahí es donde esa fase aguda, donde hay un
desbalance y se generaliza la sepsis, donde estaba focalizada, entonces se generaliza, se profundiza
y se profundiza, y puede entrar en shock.

Entonces al final el huésped es incapaz de destruir a esta bacteria, lógicamente luego aparece la
neutropenia, la leucocitosis, la fiebre, todo esto ocasionado por este trastorno; la bacteremia.

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En resumen podemos mencionar que la sepsis grave es un trastorno heterogéneo del metabolismo ,
complejo, y su profundidad es su trastorno a través de la micro circulación. O sea aquí tiene que ver
los nervios periféricos también porque, que órgano no está inervado por los nervios periféricos, las
hormonas circulantes que están siendo alteradas, la disfunción orgánica, que al final termina
produciendo un shock séptico y puede llegar a una falla multiorganica. En conclusión también hay
una serie de interacciones entre ciertos desencadenantes microbianos y el huésped, por ejemplo las
bacterias comensales oportunistas pueden entrar a los tejidos epiteliales alterados, un forúnculo por
ejemplo entonces hay las respuestas inmunosupresoras y ahí es donde esa fase aguda origina ese
desbalance en la lesión y se generaliza la sepsis que estaba ahí focalizada, se generaliza, se
profundiza, y puede entrar en shock, entonces al final el huésped es incapaz de destruir a esta
bacteria.

Lógicamente después aparece la neutropenia, la leucocitosis, la fiebre, la bacteriemia , sigue

avanzando le metemos fluidos y ya no responde a la fluidoterapia, comienza el shock.

Y el otro extremo que son organismos patógenos que pueden sobrevivir multiplicarse y que pueden
ocasionar otros trastornos como una neumonía e incluso pueden atacar los ganglios produciendo
una linfadenopatia, y lógicamente liberar toxinas y terminan con un shock séptico.

Cuáles serían los pilares del tratamiento para shock séptico, 3 elementos que hay que tener en
cuenta:

1. Rápida administración de antibióticos: de amplio espectro, para g+ g- aerobios

anaerobios…
2. Drenaje: en abscesos
3. Líquidos , vasopresores, hidrocortisona, heparina para que no haga trombosis

INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Celulitis

Impétigo
Foliculitis: se infecta el folículo piloso, se debe tener cuidado, ya que puede terminar como un
forúnculo, y si tenemos una forunculosis en el triángulo de la muerte puede producir una
meningitis, porque ahí hay vasos venosos que vienen del encéfalo, o también sacarse los vellos de la
nariz puede producir foliculitis.

Erisipela: es una mancha roja (como pintar con un plumón).

Infecciones necrosantes: fascitis ( puede producir sepsis y hay que desbridar)

Etiología:

Se produce por traumatismos generalmente, se pierde la solución de continuidad, generalmente

entra un estafilococo, por eso lo indicado a veces, después de que haya un corte una herida, después
de suturar se utiliza un antibiótico de pared, lo más usado es la dicloxacilina. Puede complicarse con
otras bacterias, como anaerobios.

El estreptococo y el estafilococo son gérmenes que hay que tener en cuenta, hay infecciones
necrosantes con los g- , anaerobios…

Diagnóstico: de forma empírica, se da un tratamiento para g+ o g- y vemos cual da resultado, ahora

esto se complica cuando el paciente está inmunosuprimido por ejemplo con diabetes, consumo de
corticoides ya se complica, entonces ahí tenemos que ver cada caso y ver que antibióticos hay que
usar.

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Paciente diabetico hay que ver los pies ,el problema del diabetico son sus pies .puede desarrollar
pie diabetico una neuropatia diabetica y al final terminar en una amputacion. El tratamiento de
acuerdo a cada caso Podemos dar oral si es leve , si es grave se da via parenteral como antibiticos
ceftriaxona relacionado a un medicamento con anaerobio de acuerdo a lo que tenga. Si el paciente
esta con necrosis hay que limpiar un tratamiento quirurgico sino no va mejorar ,darle tratamiento
para que granule ya que el paciente puede entrar en un shock toxico, Tambien podemos utilizer para
el shock toxico inmunoglobulinas intravenosa para neutralizer las toxinas como de las estreptococos
las inmunoglobulinas ayudadn a la terapia a cicatrizar heridas.

La prevencion por supuesto la higiene tratamiento precos pero lo cierto es que el tratamiento tiene
que ser de forma empirica para que no avance si la lesion es de piel usar medicamentos que llegan a
la piel y si es en otros sitios usar medicamentos para esos sitios.

LA MIOSITIS:

Proceso inflamatorio necrosante que puede ser en un gran porcentaje por trauma aqui debemos tener
en cuenta el clostridium pero Tambien puede meterse virus ,parasitos .y hacerse cronico .la
piomiocitis (termino correcto) puede atacar a cualquier edad , en regions tropicales , calidas es mas
pero en regions frias hace que el germen no sea tan virulento .ahora hay que tener en cuenta que
germenes pueden atacar de acuerdo al traumatismo .

Siempre hay que tener en cuenta al Staphylococcus aureus pero se pueden meter otros como
Clostridium perfringens ,una seudommona ,un anaerobio (pero si viene un paciente a consulta
externa con traumatismo entonces se piensa en una staphylococcus )pero si es complicacion usamos
tratamiento ampliado .otro es el Streptococcus del grupo A ,Tambien temenos que tomar en cuenta
la inflamacion muscular aguda generalizada lo vemos en pacientes que les duele todo su cuerpo

Muchas veces algunos trastornos infecciosos pueden llegar a la rabdomiólisis ya esto es grave ,en el
diagnostico que vemos primero el paciente tiene dolor ,pero si estamos pensando en una piomiocitis
hay que darle antibioticos una piomiocitis puede estar acompañada de un shoxk toxico entonces hay
que investigar bien la historia clinica por que puede evolucionar a una enfermedad sistemica
fulminante .tambien considerer la mionecrosis que producen los Clostridium (cuando vemos una
zona gangrenosa )

El tratamiento es la obtencion de imagenes por que puede haber una fractura ,drenaje ,antibiticos
(no olvidar a los staphylococcus ,los anaerobios y mesclar farmacos la clindamicina puede ser
perfecta pero tener cuidado con la colitis .

LINFADENITIS :

Caracteristico ver el cuello una cicatriz debajo de la mandibula quiere decir que a tenido un TBC
ganglionar en la TBC los mas afectados somos nosotros por estar en contacto con los pacientes , en
el almenara hubo 20 internos con……… la linfadenitis da a niños ,jovenes, adultos , los pacientes
con VIH muestran un aumento en la linfadenitis .La linfadenitis Tambien puede ser producida por
staphylococcus , streptococcus y se meten a pacienten inmuno deprimidos.

CLASE N° 06

RHABDOVIRIDAE

Para puntualizar, vamos hablar sobre RHABDOVIRIDAE. Todo lo que corresponde a ese grupo,
pero dentro de ellos veremos al VEV (virus de estomatitis vesicular).

Y esto salió a correlación a la fiebre aftosa, como los animales pueden contagiar al ser humano, eso
hay que tener en cuenta uno tiene su mascotita y hay que tener cuidado con los animales domésticos
sobre todo ganado vacuno; existe zonas endémicas con prevalencia especifica. Lo resaltante de este
virus de estomatitis vesicular es que lo están utilizando para la transducción, para material genético.
Ahora que estamos en el tiempo de la genética muy pronto van a salir medicamentos para
problemas geneticos. Entonces se esta haciendo trabajos con este tipo de virus y a esto que le
llamamos :
Un material genético de las células diana , se utiliza este material genético como un vector para
vacunas para los virus ; así decimos que estos se pueden utilizar para investigación.
Entonces en la clasificación morfológica tenemos que se codifican 5 proteínas estructurales,
tenemos a la : Glucoproteina G, la proteína de membrana ,nucleoproteína y 2 proteinas que se
llaman LIP que se utilizan para las transducciones .
Que forma tiene este virus , forma de bala por eso lo han catalogado en este grupo de
Rhabdoviridae.

En resumen esto lo estamos utilizando para la biología molecular.

EPIDEMIOLOGIA
Fijarnos en las área endémicas, por ejemplo donde con los caballos hay que tener cuidado con
estos porque les puede dar esta virosis , al ganado ovino , en el rebaño y corremos el riesgo de
infectarnos, entonces que vector? Un mosquito, entonces por epidemiologia decimos hay que
buscar un mosquitero, hay que desinfectar sino todo se prende el ganado vacuno, y que tipo de
virus son? ARN eso que tal les pongo en el examen .
Como se infectan los seres humanos acá ?
Puede ser con contacto estrecho de los animales infectados a veces cuando uno va a manipular
animales tiene que estar protegido por eso hay que tener en cuenta la bioseguridad .
- La enfermedad es benigna, pero no siempre.
- Lo que el paciente tiene es fiebre, malestar general, dolor muscular, vómitos, faringitis y
algo característico que son lesiones orales (vesículas en la boca).
 - El cuadro es leve, dura 24-48 horas, se recuperan rápidamente, pero hay casos de
meningoencefalitis en niños y ancianos.
DIAGNOSTICO

Fijación de complemento es una prueba que podemos hacer, y lógicamente la PCR.

TRATAMIENTO

- No existe tratamiento antiviral, lo único que conviene es prevenir.

- “Si hay infectados, hacemos cuarentena, usar guantes, se están ensayando vacunas, pero
todavía falta avanzar".
RABIA

La rabia produce ENCEFALITIS.

ENCEFALITIS RABICA

El termino rabia viene de “locura, violencia”. Esto tiene una historia, desde 500 años a.C. cuando
tenían rabia, en ese tiempo solo cauterizaban la herida hasta que llego el 1865 pasture, y relata
cómo la gente se muere por la rabia, e inventa la vacuna y la lleva a Rusia y hace la prueba con 18
rusos en Francia y les puso la vacuna y se salvaron 12 es por eso que se funda y tiene su nombre el
instituto Pasteur.

Epidemiologia:

 En el mundo tienen riesgo de enfermarse 3300 millones de personas

 mueren 55000 en el mundo datos OMS
 susceptibles niños y menores de 15 años
 el 99% el contagio es por perro
 en EEUU es por murciélago
 trasplante de tejido

Es un tipo de virus ARN rabnoviridae

Patogenia:

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 La mayoria se infecta por perros, murcierlagos también por trasplante de tejidos (virus
ARN) forma de bala

PATOGENIA: por mordida del perro (nervios periféricos) y se dirige al SNC asi como
glándulas salivales y hay riesgo que mucosas y tracto respiratorio pueda contagiarse por eso hay
que tener en cuenta la bioseguridad en estos pacientes.
 El virus se replica en las neuronas y no en la glía

Importante saber que la inmunización activa puede impedir la diseminación del virus, por eso es
importante actuar rápido, porque si ya se disemina, asi le pongan la vacuna ya no hay nada que
hacer ya que luego de llegar al SNC ya se disemina a diferentes partes

ANATOMIA PATOLOGICA

- El paciente viene con congestión vascular

- La encefalitis: los cuerpos de Negri se localiza…, nos dirigimos a las neuronas piramidales
del hipocampo (centro de todo el sistema limbico) también lo encontramos en las células
cerebelosas de purkinge,
- ¿y cómo son?, son sus inserciones citoplasmáticas ,redondeadas, ovaladas de 1 – 7 micras
de diámetro. Esto es cuando hay encefalitis
- Pero en la rabia paralitica se encuentra en:
 La medula espinal, el paciente viene con una parálisis como si fuera Guilliam Barre
(parálisis flasida, el paciente no puede caminar), también puede haber una
miocarditis (también se han encontrado cuerpos de Neggri en el miocardio)

MANIFESTACIONES CLINICAS

- El paciente muerde (nos contamina por la saliva tiene un periodo de incubación de nos días
hasta 15 años, al ser mordido cerca al cuello o cara hay que vacunarse pero la vacuna puede
ocasionar shock anafiláctico)
- La mayoría se enferma en un lapso de 50 dias (19 años es mas raro)

SINTOMAS PRODROMICOS

- Fiebre, dolor de cabeza, malestar general

- Alteracion el aparato respiratorio
- Transtornos digestivos
- Cambios de la personalidad (agresivo, no controla sus impulsos)
- Dislagia invertida (no puede tragar liquidos) no puede ver el agua (hidrofobia)es un tipo de
rabia encefalitica, agitación