E – 36-375-A-15

Evaluación cardiológica
preoperatoria en cirugía
no cardíaca
P. Abraham, V. Piriou, J.-L. Fellahi

La evaluación preoperatoria del riesgo vinculado a una patología cardiovascular com-

prende la exploración física, la anamnesis y una valoración del estrés quirúrgico. En los
pacientes de riesgo más elevado sería conveniente hacer algunas exploraciones com-
plementarias con el fin de establecer la necesidad de aplicar una estrategia terapéutica
específica para cada paciente, la cual podría disminuir la morbimortalidad cardiovas-
cular perioperatoria. Según las recomendaciones para la evaluación del riesgo cardíaco
preoperatorio y el manejo cardíaco perioperatorio, hay tres elementos que permiten cla-
sificar a los pacientes: los factores de riesgo clínicos, la aptitud para el ejercicio físico y
la gravedad del estrés quirúrgico. Esta estratificación permite seleccionar a los pacientes
que deberían someterse a exploraciones cardíacas no invasivas complementarias. Sin
embargo, la utilidad de estas pruebas complementarias es difícil de determinar en los
pacientes de riesgo intermedio, en los que una estrategia de exploraciones no invasivas
no siempre conduce a una modificación del tratamiento, sino, en cambio, a un retraso
en la programación quirúrgica. Aunque estas estrategias permiten detectar anomalías
coronarias, todavía no se ha demostrado su beneficio para reducir el riesgo quirúrgico
en presencia de un tratamiento médico optimizado. El método de elección en las car-
diopatías valvulares es la ecografía cardíaca, que se realiza a partir de los elementos
clínicos puestos de manifiesto en la consulta preanestésica. Por lo general, la evaluación
preoperatoria de los trastornos de conducción se limita al electrocardiograma acoplado
a la anamnesis y a la exploración física. Esto permite detectar algunas patologías infre-
cuentes que necesitan dictamen de un especialista y exploraciones complementarias.
En la insuficiencia cardíaca, la evaluación del riesgo de descompensación cardíaca es
un requisito previo indispensable. Otras patologías requieren una atención particular,
como la hipertensión arterial sistémica o pulmonar. El estado clínico del paciente y el
tipo de intervención quirúrgica son los mejores indicadores del riesgo de complicaciones
cardíacas perioperatorias.
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Palabras clave: Escala de Lee; Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones;

Ecocardiografía de estrés; Cardiopatía isquémica; Ecocardiografía transtorácica

Plan ■ Pruebas no invasivas 7

Electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo 7
■ Introducción 2 Ecocardiografía de reposo 7
Pruebas no invasivas de la isquemia miocárdica 8
■ Contexto clínico 2 Prueba de esfuerzo cardiopulmonar 8
■ Estratificación preoperatoria 3 Ecocardiografía de estrés y tomogammagrafía miocárdica 8
Estrés quirúrgico 3 Coronariografía, tomografía computarizada y resonancia
Plazo quirúrgico 4 magnética de las arterias coronarias 8
Acceso quirúrgico 4 Síntesis 9
Evaluación global del riesgo. Interés de los modelos Conducta práctica de la exploración cardiovascular 9
multivariantes 4 Situaciones específicas 9
Evaluación de la aptitud para el ejercicio físico 5 ■ Conclusión 9
Lugar de los biomarcadores en individuos de alto riesgo 6

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 43 > n◦ 1 > febrero 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(16)81743-0
E – 36-375-A-15  Evaluación cardiológica preoperatoria en cirugía no cardíaca
 Introducción
La atención de un paciente afectado por una cardiopa-
tía y que debe someterse a una cirugía no cardíaca es una
situación frecuente para los médicos anestesistas. Ahora
bien, está claramente establecido que cuanto más grave
es la cardiopatía y/o más complejo el acto quirúrgico, más
elevado es el riesgo de complicaciones perioperatorias [1] .
Este contexto conduce, en primer lugar, a la evaluación
preoperatoria del riesgo relacionado con la cardiopatía
subyacente, sobre todo el riesgo de daño miocárdico, que
es uno de los principales factores de morbimortalidad pos-
toperatoria.
La evaluación preoperatoria es también el momento
para determinar:
• si las condiciones cardiovasculares o los factores de
riesgo identificados necesitan una modificación del tra-
tamiento a corto, medio o largo plazo;
• si hay que proponer una modificación de los tratamien-
tos medicamentosos y la práctica de exploraciones o de
actos invasivos cardiovasculares complementarios;
• si hay que hacer recomendaciones específicas para los
períodos pre, per y postoperatorio con el fin de instau-
rar un tratamiento acorde al estado preoperatorio del
paciente y al estrés quirúrgico cardíaco y hemodiná-
mico al que será sometido, para que de este modo la
estrategia sea la más adecuada.
Las unidades de vigilancia continua probablemente
sean un lugar de elección para la vigilancia postoperatoria
de estos pacientes.
Las cardiopatías valvulares también necesitan una eva-
luación específica debido a su frecuencia en la población,
sobre todo en las personas mayores, más aún si han sido
diagnosticadas de novo durante la consulta preanestésica
y/o no han sido objeto de una evaluación y un segui-
miento previos.
Por último, y de una manera más general, la insu-
ficiencia cardíaca y la hipertensión arterial (HTA) son
comorbilidades frecuentes en el anciano y justifican una
estrategia perioperatoria adecuada.
“ Punto importante
• Algunos pacientes son sometidos por primera
vez a una exploración cardiovascular rigurosa
antes de una cirugía. Por lo tanto, no hay
que perder esta oportunidad para detectar una
enfermedad importante como, por ejemplo, una
miocardiopatía isquémica subclínica.
• La estrategia de prevención del riesgo de isque-
mia miocárdica perioperatoria se relaciona con los
riesgos inherentes al paciente (datos clínicos, ante-
cedentes de cardiopatías isquémicas, escalas de
evaluación del riesgo, capacidad funcional) y la
intervención quirúrgica prevista (grado de urgen-
cia y modalidades), así como el efecto posible de
las pruebas complementarias sobre el futuro del
paciente.
 Contexto clínico
De forma global, el índice medio de complicaciones
con inclusión de las elevaciones postoperatorias asinto-
máticas de troponina (daño miocárdico) después de una
cirugía no cardíaca es del 7-11% [2] . Casi el 50% de estas
complicaciones es de origen cardíaco. El desarrollo de
una isquemia miocárdica perioperatoria es uno de los
2 EMC - Anestesia-Reanimación
principales factores de morbimortalidad postoperatoria,
con una incidencia del 1,5-5% según la metodología de
los estudios [3] . Sin embargo, este riesgo puede aumen-
tar mucho en relación con el estado de salud del paciente
antes de la cirugía, la existencia de comorbilidades, el tipo
de cirugía, su carácter de urgencia y su duración.
El abanico de las complicaciones cardiovasculares pos-
toperatorias necesita algunos elementos de definición. En
este sentido, varios acontecimientos influyen en el pro-
nóstico después de un procedimiento quirúrgico.
El infarto de miocardio está estrictamente definido por
una elevación de troponina (I o T) asociada, o bien a
signos clínicos de isquemia (dolor torácico de tipo isqué-
mico, disnea, etc.), o bien a modificaciones eléctricas
(modificaciones del segmento ST de tipo ascenso o des-
censo, aparición de un bloqueo de rama izquierda o de
una onda Q) [4] .
Existen varias entidades, sobre todo el infarto de tipo
1, típicamente con ruptura de placa aterosclerótica y
accidente isquémico agudo. En realidad, estas estenosis
críticas rara vez forman parte del mecanismo fisiopatoló-
gico de los infartos postoperatorios. En este sentido, la
activación simpática resultante de la cirugía y la anes-
tesia, la inestabilidad hemodinámica y las hemorragias
son factores que más bien van a favorecer el desarrollo
de un infarto de tipo 2 por una inadecuación entre el
suministro y el requerimiento de oxígeno, con síntomas
menos definidos, y que con frecuencia sólo se expresa
por la elevación de las troponinas después de la cirugía.
Por estas razones, la definición del infarto de miocardio
mencionada anteriormente sería muy restrictiva, ya que
la troponina postoperatoria es un marcador pronóstico,
esté o no asociada a signos eléctricos o a signos clínicos.
Al respecto, la mortalidad a largo o medio plazo es más
alta cuando la troponina aumenta en el postoperatorio
inmediato.
De esta comprobación se desprende un nuevo con-
cepto, el del daño miocárdico correspondiente a una
isquemia resultante o no de una necrosis miocárdica que
altera el pronóstico, sobre todo dentro de los 30 días pos-
toperatorios. Esto comprende una elevación de troponina,
correspondiente o no a un infarto, es decir, elevaciones de
troponina que incluyen signos clínicos de isquemia o sig-
nos eléctricos, aunque también elevaciones de troponina
aisladas y asintomáticas. Esta definición reciente del daño
miocárdico corresponde, por tanto, a todos los pacientes
con un nivel máximo de troponina superior a 0,03 ng/ml
(30 ng/l) de origen isquémico en los 30 días siguientes a
la cirugía (fuera de las elevaciones de troponina no isqué-
micas: embolias pulmonares, sepsis o cardioversión).
En el contexto perioperatorio, hay dos elementos cen-
trales para el desarrollo de un accidente isquémico:
• una inadecuación aporte-metabolismo en relación con
una estenosis coronaria que limita el flujo sanguíneo
coronario al producirse las modificaciones hemodiná-
micas peroperatorias;
• una fragilización de la placa de ateroma en relación con
la respuesta neurohumoral e inflamatoria al estrés qui-
rúrgico, en presencia de una enfermedad ateromatosa
cuya progresión puede acelerarse de forma repentina.
Pueden asociarse otros mecanismos favorecedores: una
alteración de la hemostasia (presencia de un síndrome
protrombótico por hiperagregabilidad, hiperfibrinoge-
nemia y reducción de la fibrinólisis); un síndrome
inflamatorio postoperatorio, la alteración del tono
vasomotor, la activación del eje hipotalámico-hipofisario-
adrenal y del sistema neuroadrenérgico con aumento de
las necesidades metabólicas [5] .
Estas complicaciones pueden producirse, en particular,
en los pacientes afectados por cardiopatías isquémicas
demostradas o asintomáticas, disfunciones ventriculares
izquierdas, arritmias o patologías valvulares, y que además
desarrollan un estrés hemodinámico y cardíaco durante
los procedimientos quirúrgicos.
 Evaluación cardiológica preoperatoria en cirugía no cardíaca  E – 36-375-A-15

Cuadro 1.
Riesgo de complicaciones cardiovasculares según el tipo de cirugía (modificado según V. Piriou) [9] .
Procedimiento de alto riesgo Cirugía urgente mayor, particularmente en ancianos
(> 5% a ) Cirugía de la aorta u otras cirugías vasculares mayores
Cirugía vascular periférica
Fractura del extremo superior del fémur
Procedimiento quirúrgico prolongado con pérdidas sanguíneas sustanciales o cambios de volúmenes
considerables
Cirugía duodenopancreática
Perforación digestiva
Neumonectomía
Adrenalectomía
Cistectomía total
Riesgo intermedio Cirugía intratorácica e intraperitoneal
(1-5% a ) Endarterectomía carotídea sintomática
Cirugía de la cabeza y del cuello
Cirugía ortopédica y neurológica mayor (cadera y columna vertebral)
Cirugía urológica mayor (próstata)
Tratamiento endovascular del aneurisma
Trasplante renal
Angioplastia arterial periférica
Trasplante pulmonar y hepático
Riesgo bajo Procedimientos endoscópicos
(< 1% a ) Cirugía de la mama
Cirugía dental
Cirugía endocrina
Cirugía ortopédica menor (menisco)
Cirugía oftalmológica
Cirugía reconstructiva
Cirugía carotídea asintomática
Otros procedimientos menores «superficiales»
a
Riesgo de complicación cardiovascular mayor (mortalidad cardiovascular e infarto de miocardio) dentro de los 30 días siguientes a la cirugía no
cardíaca.

Los cambios demográficos, con el envejecimiento de
la población, van a provocar un gran impacto en el
manejo perioperatorio de los pacientes. En este sentido,
los ancianos están más expuestos al riesgo de miocardio-
patías isquémicas, valvulares, trastornos del ritmo o de
la conducción, asociados a comorbilidades más frecuen-
tes. Además, las personas mayores requieren hasta cuatro
veces más procedimientos quirúrgicos que el resto de la
población [6, 7] . Sin embargo, la edad en sí misma sólo sería
responsable de un ligero aumento del riesgo de complica-
ción postoperatoria, en comparación con la presencia de
una comorbilidad cardíaca, pulmonar y renal o la necesi-
dad de una cirugía de urgencia.
Aunque la evaluación de la enfermedad y del riesgo
coronario sería indispensable en este contexto, no garan-
tiza por sí sola la reducción de la morbimortalidad
quirúrgica. En realidad, lo que permite disminuir el
riesgo son las modificaciones posibles de la estrategia
terapéutica, que resultan de esta evaluación efectuada
inicialmente por el anestesista [8] . La dificultad reside
entonces, en primer lugar, en la selección de los pacien-
tes aptos para una estrategia de reducción del riesgo
de isquemia miocárdica perioperatoria. Según las reco-
mendaciones comunes de las sociedades europeas de
cardiología y anestesia de 2009, actualizadas en 2014, y de
la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)
y la Société Française de Cardiologie (SFC) de 2011 [9] ,
tres elementos permiten clasificar a los pacientes durante
la consulta de anestesia: la gravedad del estrés quirúr-
gico, la aptitud para el ejercicio físico y los factores de
riesgo clínicos [10] . Estos últimos permiten una evaluación
individualizada del riesgo de complicación cardíaca perio-
peratoria, con la oportunidad de instaurar o de optimizar
un tratamiento médico, considerar un tratamiento qui-
rúrgico y un manejo anestésico específico para mejorar
el pronóstico o, incluso, de ser necesario, practicar una
revascularización.
La mayoría de los pacientes con una cardiopatía estable
pueden ser programados, sin una evaluación especiali-
zada complementaria para una cirugía de riesgo bajo
o intermedio o incluso de riesgo alto si el paciente es
asintomático y recibe un seguimiento periódico [10] . En
cambio, en el caso de algunos pacientes en los que la opti-
mización del tratamiento médico preoperatorio podría
disminuir el riesgo de complicación postoperatoria, hay
que considerar una evaluación multidisciplinaria. En este
sentido, para optimizar el manejo perioperatorio se puede
constituir un equipo con el anestesista, el cirujano y el
cardiólogo, asociados según necesidad a especialistas en
reanimación, geriatría u otros. Este tratamiento multidis-
ciplinario podría proponerse también a pacientes con alto
riesgo de cardiopatías y programados para una cirugía de
riesgo elevado.
 Estratificación
preoperatoria
Estrés quirúrgico
Las complicaciones cardíacas después de una cirugía no
cardíaca dependen principalmente de la aptitud para el
ejercicio físico y de las comorbilidades del paciente, así
como del tipo de cirugía: intensidad del estrés quirúr-
gico, duración de la intervención, el carácter invasivo o
no invasivo de ésta y el contexto en que se ha efectuado
(programada o de urgencia) [1] . Los factores quirúrgicos
asociados comprenden los cambios de temperatura cor-
poral, la posición del paciente en la mesa de operaciones
o la magnitud de las pérdidas sanguíneas, que junto al
daño tisular y a la respuesta neuroendocrina participan
en un desequilibrio del sistema nervioso autónomo.
Existen tres niveles de gravedad según el tipo de ciru-
gía: riesgo elevado, riesgo intermedio o riesgo bajo, con
una incidencia respectiva de complicaciones mayores aso-
ciadas dentro de los 30 días (paro cardíaco, infarto de
miocardio) superior al 5%, del 1-5% e inferior al 1% [11]
(Cuadro 1).

EMC - Anestesia-Reanimación 3
E – 36-375-A-15  Evaluación cardiológica preoperatoria en cirugía no cardíaca
Plazo quirúrgico
También debe prestarse atención al grado de urgencia
de la cirugía, pues condiciona el plazo posible antes de la
intervención y el tiempo en relación con las posibilidades
de evaluación preoperatoria:
• cirugía sin demora, con riesgo vital o funcional inme-
diato, el típico plazo quirúrgico inferior a 6 horas, en el
que rara vez hay tiempo suficiente para una evaluación
clínica previa;
• cirugía de urgencia con un plazo quirúrgico de 6-
24 horas, caso en que la evaluación preoperatoria está
limitada por el tiempo;
• cirugía con una exigencia de tiempo de 1-6 semanas,
en la que un diferimiento tendría una incidencia nega-
tiva en la evolución de los pacientes (la mayoría de las
cirugías por cáncer entra en esta categoría);
• cirugía programada o cirugía no urgente que puede dife-
rirse hasta 1 año.
Acceso quirúrgico
En las recomendaciones europeas [10] se señala que
la evaluación preoperatoria debe efectuarse con inde-
pendencia de la decisión de practicar una cirugía por
laparotomía o laparoscopia. En este sentido, aunque el
acceso laparoscópico expondría a menos daño tisular,
dolor posquirúrgico, complicación parietal e íleo paralí-
tico, y a una mejor función respiratoria postoperatoria,
el neumoperitoneo comúnmente realizado es peor tole-
rado por los pacientes frágiles, obesos o que tienen una
patología cardiopulmonar [12] . El aumento de la presión
intraabdominal, en ocasiones asociada a una posición de
Trendelenburg, induce un aumento de la presión arte-
rial media, de la presión venosa central, de las presiones
pulmonar arterial y capilar y de las resistencias vascula-
res sistémicas con aumento del trabajo cardíaco [13] . Así,
en los pacientes obesos, expuestos a un mayor riesgo
de conversión, o en los que presentan una insuficien-
cia cardíaca, no se ha observado una disminución del
riesgo cardíaco en función del acceso quirúrgico. Sin
embargo, es probable que el beneficio de la laparoscopia
en términos de reducción del tiempo de hospitalización
y de hemorragia peroperatoria, con una reanudación más
precoz del tránsito intestinal y menos complicación car-
díaca postoperatoria, sea significativo en ancianos [14] . Hay
pocos datos disponibles sobre la videotoracoscopia. En un
estudio no aleatorizado, usando escalas de propensión,
se ha demostrado una disminución de las morbilidades
postoperatorias globales, sin diferencia significativa en
términos de mortalidad [15] .
Es probable que los riesgos vinculados al acto quirúr-
gico sean menores que los inherentes al paciente, pero no
pueden ignorarse.
Evaluación global del riesgo. Interés
de los modelos multivariantes
La escala de Lee [16] , versión modificada del índice ori-
ginal de Goldman et al [17] , también denominado Revised
Cardiac Index, es la que más se aplica desde siempre.
“ Punto importante
Se recomienda usar una escala de riesgo clínico,
como la escala de Lee.
Comprende cinco variables clínicas en relación con
los antecedentes del paciente (escala de Lee clínica),
4 EMC - Anestesia-Reanimación
Cuadro 2.
Escala de riesgo cardíaco de Lee (modificada según V. Piriou) [9] .
Factor de riesgo
1 punto Cirugía de alto riesgo definida por una cirugía
vascular suprainguinal, inguinal, intratorácica o
intraperitoneal
1 punto Coronariopatía definida por un antecedente de
infarto de miocardio, una angina de pecho clínica,
el uso de derivados nitrados, una onda Q en el
electrocardiograma o positividad de una prueba no
invasiva de la circulación coronaria
1 punto Insuficiencia cardíaca definida por un antecedente
de insuficiencia cardíaca congestiva, de edema
pulmonar, una disnea paroxística nocturna,
estertores crepitantes bilaterales o un galope R3, o
una redistribución vascular radiológica
1 punto Antecedente de accidente cerebrovascular
isquémico o de accidente cerebral isquémico
transitorio
1 punto Diabetes con insulinoterapia
1 punto Insuficiencia renal crónica definida por una
creatinina > 2,0 mg/dl (177 mmol/l)
Una puntuación de Lee = 0 posee un buen valor predictivo negativo
de la ausencia de complicación cardiovascular postoperatoria; escala
válida a cualquier edad.
Una puntuación de Lee > 2 se asocia a un riesgo más elevado de
complicaciones cardiovasculares postoperatorias.
asociadas al tipo de cirugía (cirugía de alto riesgo): antece-
dente de cardiopatía isquémica, antecedente de accidente
cerebrovascular/accidente isquémico transitorio, insufi-
ciencia cardíaca, insuficiencia renal, diabetes (Cuadro 2).
La escala es válida con independencia de la edad y per-
mite distinguir de forma correcta a los pacientes con bajo
riesgo de sufrir complicaciones cardíacas y a los de riesgo
elevado. La aplicación de esta escala fuera del contexto
de la cohorte con la que fue establecida ha sido validada
de forma reciente en una cohorte de gran magnitud por
Andersson et al, y en los pacientes con puntuación de
cero tiene un gran valor predictivo negativo de ausencia
de complicación cardiovascular postoperatoria [18] .
De manera complementaria, también es posible
usar otro modelo predictivo, disponible en línea
o para descarga desde www.surgicalriskcalculator.com/
miorcardiacarrest. Desarrollado en 2011 por Gupta et al
a partir de una amplia base de datos del American College
of Surgeon National Surgical Quality Improvement Pro-
gram (NSQIP) [19] , el objetivo primordial de este índice
era estimar la posibilidad de un infarto de miocardio
per o postoperatorio o de paro cardíaco en los primeros
30 días. Se han considerado cinco factores predictivos: el
tipo de cirugía, el estado funcional, una elevación de la
creatinina, la clase American Society of Anesthesiologist
(ASA) y la edad. Este modelo incluye cocientes de posi-
bilidades (OR, odds ratio) ajustados a distintos tipos de
cirugía. Las complicaciones diana son el paro cardíaco
(«cualquier ritmo cardíaco caótico que necesita la ins-
tauración de un tratamiento específico») o el infarto de
miocardio (definido como una elevación de 1 mm del seg-
mento ST en más de una derivación contigua, un nuevo
bloqueo de rama izquierda, una nueva onda Q en más de
dos derivaciones contiguas o un valor de troponina tres
veces superior al normal en un contexto de sospecha de
isquemia). Estas definiciones han permitido a los auto-
res elaborar un índice de riesgo sólido que tiende a ser
más eficaz que la escala de Lee (puesto a prueba con el
mismo conjunto de datos), en particular en los pacientes
sometidos a una cirugía vascular. Sin embargo, es difí-
cil usarlo de forma corriente. Además, puede decirse que
subestima el riesgo real, ya que en las cohortes evalua-
das no se ha tenido en cuenta (sobre todo debido a la
ausencia de determinación sistemática postoperatoria de
 Evaluación cardiológica preoperatoria en cirugía no cardíaca  E – 36-375-A-15

Paciente con factores

1 de riesgo
cardiovasculares

¿Riesgo vital o
funcional inmediato?

No Sí

¿Cardiopatía
2 Cirugía
inestable?

No Sí

Evaluación del riesgo de Evaluación especializada

complicaciones cardiovasculares ± tratamiento
3
mayores en postoperatorio
Riesgo combinado clínico/quirúrgico

6 ¿Utilidad de hacer Sí
4 Bajo riesgo 5 Riesgo elevado una prueba
complementaria?

No
Sin prueba Evaluación de Baja Prueba de estrés
complementaria la capacidad o farmacológico
(clase III) funcional desconocida (clase IIa)

Normal Anormal

Cirugía Excelente Intermedia/buena Revascularización

> 10 MET > 4-10 MET coronaria (clase I)

Sin prueba complementaria Cirugía o alternativa

(clase IIa/IIb) terapéutica

Cirugía

Figura 1. Árbol de decisiones. Evaluación cardíaca y algoritmo de manejo preoperatorio de una cirugía no cardíaca, basados en la
anamnesis y la exploración física. MET: equivalentes metabólicos.

troponina) el desarrollo de daños miocárdicos postopera- Evaluación de la aptitud

torios (con frecuencia asintomáticos y sin cambios en el
electrocardiograma [ECG]) [20] .
Estas escalas o modelos multivariantes no deben dic-
tar la conducta práctica, sino más bien servir como un
método que ayude a evaluar el riesgo cardiovascular glo-
bal en función de los datos clínicos y de la anamnesis.
Según esta evaluación multifactorial, pueden presentarse
varias situaciones (Fig. 1).
Se recuerda que no es recomendable proseguir las explo-
raciones cardíacas en los pacientes programados para una
cirugía con bajo riesgo de complicaciones cardiovascula-
res mayores en perioperatorio [21, 22] . Además, incluida la
edad elevada (superior a 85 años), no debe conducir a la
práctica de exploraciones complementarias (salvo quizá
de un ECG) si el resultado de la escala de riesgo de Lee es
cero, teniendo en cuenta el buen valor predictivo negativo
de esta prueba [18] .
Por último, si con independencia del contexto preo-
peratorio está indicado un tratamiento específico, la
evaluación del riesgo clínico y quirúrgico combinado, con
la cooperación del equipo quirúrgico, puede hacer aplazar
la intervención ante un estado cardiovascular inestable o
descompensado. En este caso, la participación de diversos
especialistas, en primer lugar del cardiólogo pero tam-
bién del neumólogo, del geriatra, etc., puede considerarse
para un tratamiento multidisciplinario, la optimización
del tratamiento médico y la decisión de modificar el
procedimiento quirúrgico o la monitorización per o pos-
toperatoria.
para el ejercicio físico
La finalidad de la evaluación clínica es detectar
una coronariopatía latente en un paciente asintomá-
tico que tiene factores de riesgo y evaluar la gravedad
de la enfermedad coronaria o de la insuficiencia car-
díaca en los pacientes sintomáticos. Estos últimos son
fácilmente identificables mediante la anamnesis cuando
presentan:
• un síndrome coronario inestable (infarto de miocardio,
agudo o reciente, angina de pecho inestable o grave);
• una insuficiencia cardíaca descompensada;
• una arritmia significativa (bloqueo auriculoventricular
[BAV] Mobitz II o BAV III, arritmia completa por fibri-
lación auricular [AC/FA] a más de 100 por minuto en
reposo, disritmias ventriculares sintomáticas y bradicar-
dias sintomáticas);
• una valvulopatía grave (estenosis aórtica cuyo gra-
diente de presión medio es superior a 40 mmHg,
estenosis mitral sintomática).
Son designados como de riesgo cardíaco mayor, enfer-
medad cardíaca activa (active cardiac condition), por las
recomendaciones estadounidenses [23] . Para esta categoría
de pacientes, se recomienda explorar de forma sistemática
la función cardíaca preoperatoria (Fig. 2).
Por el contrario, en caso de pacientes asintomáticos
con pocos factores de riesgo cardíaco o ninguno (escala
de Lee = 0 o 1), no se recomienda hacer exploraciones

EMC - Anestesia-Reanimación 5
E – 36-375-A-15  Evaluación cardiológica preoperatoria en cirugía no cardíaca

• Sin indicación de evaluación cardíaca preoperatoria ni de optimización médica

Cirugía con riesgo vital Sí
1 El anestesista debe proponer un manejo perioperatorio, una vigilancia adecuada de la evolución cardiovascular
o funcional
postoperatoria y, de ser posible, la continuación de los tratamientos medicamentosos crónicos

No
• Atención multidisciplinar
Sí • Considerar, ante semiología de angina inestable, una revascularización coronaria asociada a doble
2 Cardiopatía inestable
antiagregación plaquetaria subsiguiente si es posible aplazar la cirugía o, en caso contrario, simple
optimización del tratamiento médico
No

Riesgo quirúrgico Bajo

3
(cf Cuadro 1) • Optimización del tratamiento médico :
- considerar los betabloqueantes (en caso de coronariopatía), IEC (en caso de insuficiencia
Elevado cardíaca), estatinas (en caso de cirugía vascular)
• Recomendaciones higiénico-dietéticas
Capacidad funcional > 4 MET • Considerar la práctica de un ECG preoperatorio para tener un trazado de referencia
4
(cf Cuadro 3)

≤ 4 MET

Intermedio • Además de las recomendaciones precedentes :

5 Riesgo quirúrgico
- considerar la práctica de pruebas no invasivas

Elevado

Escala de Lee ≤2 • Además de las recomendaciones precedentes :

6
(cf Cuadro 2) - considerar la evaluación de la función ventricular izquierda, ETT de reposo y biomarcadores

≥3
Ausencia o poca isquemia
Cirugía
inducida por el estrés

6 ¿Pruebas no invasivas?

Tratamiento individualizado, beneficio/riesgo cirugía frente a complicación

Isquemia inducida por el
cardiovascular, interés de una optimización del tratamiento médico y/o
estrés significativa
revascularización coronaria. Tener en cuenta el plazo quirúrgico

Figura 2. Árbol de decisiones. Algoritmo de la evaluación cardíaca preoperatoria. MET: equivalentes metabólicos; IEC: inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina; ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiografía transtorácica.

preoperatorias de la función cardíaca. Sin embargo, la Lugar de los biomarcadores

evaluación de la tolerancia al esfuerzo supera el marco
de la detección de la enfermedad coronaria y es pre-
dictiva del riesgo de complicación cardíaca postopera-
toria.
La tolerancia al esfuerzo se define por la capacidad para
efectuar tareas diarias, como las compras, las actividades
domésticas o caminar alrededor de la casa, y se expresa en
equivalentes metabólicos (MET).
Un MET corresponde al consumo de oxígeno basal por
una persona de 40 años y 70 kg en reposo. En periopera-
torio, se considera la capacidad funcional como excelente
(> 10 MET), buena (7-10 MET), media (4-6 MET) o mala
(< 4 MET). Esta capacidad funcional corresponde al con-
sumo de oxígeno evaluado mediante pruebas de esfuerzo
no invasivas [24] y correlaciona con la probabilidad de que
se produzcan accidentes cardíacos en perioperatorio [25, 26] .
Una anamnesis simple permite evaluar la tolerancia al
esfuerzo. Típicamente, el esfuerzo asociado a subir dos
plantas por escalera corresponde a un MET superior a 4. De
un modo más formal se pueden usar escalas, como el Duke
Activity Status Index (DASI) [27] o una escala específica de
actividad [28] (Cuadro 3).
El interés de las pruebas cardiopulmonares es notable,
sobre todo la determinación de un umbral de anaero-
biosis superior a 11 ml/kg/min o un consumo máximo
de oxígeno (VO2 máx) (cantidad máxima de oxígeno que
el organismo puede extraer, transportar y consumir por
unidad de tiempo) de alrededor de 15 ml/kg/min, expre-
sión de un paciente con muy bajo riesgo de complicación
cardiovascular postoperatoria, incluso en un contexto de
cirugía de alto riesgo [29, 30] .
en individuos de alto riesgo
En el contexto perioperatorio existen varios tipos de
biomarcadores: los propios del daño o la isquemia mio-
cárdica, los biomarcadores de la inflamación y los de la
función ventricular. La sensibilidad y la sensibilidad de
las troponinas T e I las convierten en los marcadores pre-
ferentes para el diagnóstico de la isquemia miocárdica.
Sus valores pronósticos son independientes y comple-
mentarios de otros elementos clínicos y procedentes de
las pruebas complementarias, como una modificación del
segmento ST o la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI). Para la evaluación del riesgo cardíaco en
pacientes de alto riesgo quizá deban considerarse antes
de la cirugía, pero sobre todo a las 48-72 horas de ésta
para identificar a los pacientes con un daño miocárdico
perioperatorio [4, 31] .
Los marcadores de la inflamación podrían potencial-
mente identificar a los pacientes con más riesgo de ruptura
de placa de ateroma. Sin embargo, estos datos no han sido
confirmados en el contexto perioperatorio [32] .
La estratificación del riesgo de complicaciones cardía-
cas perioperatorias podría mejorar con la determinación
plasmática del péptido natriurético cerebral (BNP). Es
sintetizado por los cardiomiocitos auriculares o ventri-
culares, sobre todo en respuesta a su estiramiento, en
forma de precursor pro-BNP, luego escindido en BNP
(fragmento activo) y NT-pro-BNP (inactivo). Tras su
síntesis, el BNP es rápidamente secretado a la circula-
ción y las semividas de los BNP y los NT-pro-BNP son
breves (20 min y 60-120 min, respectivamente). Estos

6 EMC - Anestesia-Reanimación

Cuadro 3.
Evaluación de las capacidades funcionales (modificado según V. Piriou) [9] .
Aptitud física MET a VO2 estimado
(escala de Dukes) (ml/kg/min)
Excelente > 10 > 35
Muy buena-buena 7-10 24,5-35,0
Moderada 4-7 14,0-24,5
Baja <4 < 14
No evaluable
a
Necesidades energéticas estimadas para diversas actividades físicas, representadas por los equivalentes metabólicos (MET). 1 MET = 3,5 ml/kg/min
de O2.
biomarcadores se definen como buenos indicadores pro-
nósticos para numerosas patologías cardiovasculares fuera
del contexto quirúrgico. La determinación de la con-
centración de NT-pro-BNP y BNP podría considerarse
para obtener un valor pronóstico independiente en los
pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovascu-
lares perioperatorias o más tardías [33, 34] . En una revisión
reciente de las publicaciones, Deveraux et al estiman que
el efecto de la determinación del BNP en el preoperato-
rio es significativo [35] . En un metaanálisis con más de
2.000 pacientes, de los cuales un poco más del 10% había
tenido un daño miocárdico postoperatorio, un aumento
preoperatorio del BNP (BNP superior a 92 ng/l o NT-pro-
BNP superior a 300 ng/l) era, de forma independiente,
el mejor factor predictivo de complicación cardiovascular
postoperatoria (OR: 3,4, intervalo de confianza [IC] 95%:
2,57-4,47) [33] . Su lugar en la evaluación preoperatoria del
paciente cardiópata para una cirugía no cardíaca todavía
no está bien definido, pero puede ser una señal de alarma
en pacientes con alto riesgo de complicación [3, 4] .
 Pruebas no invasivas
El objetivo de las exploraciones cardiovasculares preo-
peratorias es detectar a los pacientes que tienen factores
de riesgo cardíaco, como una disfunción ventricular
izquierda, una isquemia miocárdica o una valvulopatía
significativa, cada uno relacionado con un riesgo conside-
rable de complicación postoperatoria. Con estas pruebas
(ecocardiografía de estrés y gammagrafía miocárdica),
practicadas en reposo y/o con el esfuerzo, se intenta descu-
brir una limitación de la reserva coronaria, es decir, una
incapacidad de la red coronaria para aumentar su flujo
ante el estrés.
La radiografía de tórax, salvo indicaciones específicas,
no se justifica en el período preoperatorio.
Fuera del objetivo de detección de una cardiopatía
isquémica latente o subclínica, esta evaluación preope-
ratoria también es la ocasión de informar al paciente,
adaptar el tratamiento perioperatorio en función de la
cirugía prevista y del riesgo inherente a ésta, pero también
de modificar el manejo anestésico para mejorar potencial-
mente el pronóstico a largo plazo.
EMC - Anestesia-Reanimación
Evaluación cardiológica preoperatoria en cirugía no cardíaca  E – 36-375-A-15
Actividad física posible sin síntoma Riesgo quirúrgico estimado
Natación, baloncesto Bajo
Tenis individual
Esquí de fondo
Atletismo
Carrera de corta distancia
Tenis dobles
Fútbol
Baile
Tareas pesadas de mantenimiento del
hogar
Subir una colina
Subir dos plantas o más
Caminar rápido en terreno llano
Subir de una a dos plantas
Tareas domésticas
Caminar en terreno llano a 3-5 km/h Intermedio-elevado
Caminar dentro de casa
Asearse, vestirse, comer
Ninguna
Electrocardiograma de 12 derivaciones
en reposo
Aunque esta prueba se efectúa de forma habitual
en la evaluación preoperatoria, el valor predictivo de
una complicación cardíaca perioperatoria es bajo, salvo
en el paciente afectado por una miocardiopatía isqué-
mica [36, 37] . Su interés indiscutible se basa en el diagnóstico
de los trastornos del ritmo o de la conducción, para los
que la sensibilidad y la especificidad de esta prueba son
máximas. Sin embargo, aunque puede aportar numero-
sos datos en un contexto de miocardiopatía isquémica
conocida, no es adecuada para confirmar o detectar una
cardiopatía isquémica, aun si se diagnosticaran anomalías
de la repolarización. En este sentido, la presencia de ano-
malías electrocardiográficas preoperatorias (trastorno de
la repolarización, arritmia, bloqueo de rama, hipertrofia
ventricular izquierda) no está claramente asociada a un
pronóstico desfavorable en el postoperatorio [38–40] .
Sin embargo, su práctica preoperatoria permite tener
un ECG de referencia para comparar con los ECG posto-
peratorios realizados en pacientes de riesgo o en caso de
aumento de la troponina después de la cirugía.
Las recomendaciones para su uso en la evaluación preo-
peratoria de una cirugía no cardíaca y los títulos de los
estudios de referencia varían según la sociedad científica
de la que proceden (Cuadro 4).
• Para las cirugías de riesgo elevado, el ECG de reposo:
◦ debe efectuarse en el paciente que tiene factores de
riesgo [36] ;
◦ podría estar indicado en los pacientes afectados por
una coronariopatía, una valvulopatía o una arterio-
patía periférica, incluso sin comorbilidad vascular;
◦ puede efectuarse en ausencia de factor de riesgo,
siempre que el paciente tenga más de 65 años [41] .
• Para las cirugías de bajo riesgo, el ECG de reposo:
◦ no se recomienda de forma sistemática en los pacien-
tes asintomáticos y/o sin factor de riesgo [38, 42] ;
◦ puede efectuarse en los pacientes con factores de
riesgo.
Ecocardiografía de reposo
Se usa mucho debido a la simplicidad de su práctica. Sin
embargo, las anomalías morfológicas o funcionales que
7
E – 36-375-A-15  Evaluación cardiológica preoperatoria en cirugía no cardíaca
Cuadro 4.
Electrocardiograma (ECG) preoperatorio.
Indicación del ECG preoperatorio
Riesgo quirúrgico
Bajo
Intermedio o elevado
permite detectar no son predictivas del riesgo cardiovascu-
lar. Tiene lugar sobre todo para evaluar las valvulopatías,
cuyo efecto sobre la morbilidad cardíaca puede estar sub-
estimado, así como para evaluar la función ventricular
izquierda en caso de disnea reciente inexplicada o de
insuficiencia cardíaca inestable o descompensada [23] . No
se recomienda de rutina, en ausencia de signo clínico
de cardiopatía o de anomalía electrocardiográfica, si el
paciente está programado para una cirugía de riesgo bajo
o intermedio [10] . Al respecto, quizá se trate de un gasto
adicional innecesario que puede agravar el pronóstico si
provoca un retraso de la cirugía o de un método diag-
nóstico inadecuado (ecocardiografía de reposo falsamente
tranquilizadora) [43] .
Pruebas no invasivas de la isquemia
miocárdica
El ejercicio físico (en cinta rodante, bicicleta en posición
sentada o semisentada) o simulado mediante un estrés far-
macológico permite evaluar las capacidades funcionales
del paciente, monitorizar su respuesta cardiovascular al
esfuerzo (presión arterial, frecuencia cardíaca, modifica-
ción del segmento ST) y evaluar la respuesta durante el
estudio del miocardio por ecocardiografía o gammagra-
fía. Practicar estas pruebas con esfuerzo (ecocardiografía o
tomogammagrafía de esfuerzo) se recomienda para la eva-
luación antes de una cirugía de riesgo elevado en pacientes
con al menos otros dos factores de riesgo, según el índice
de Lee, y una capacidad funcional inferior a 4 MET (clase
I nivel C) [10] . También puede considerarse en caso de
cirugías de menor riesgo en pacientes con baja capacidad
funcional y de uno a dos criterios de la escala de Lee [10] ,
pero no antes de una cirugía de bajo riesgo, sea cual sea la
puntuación de la escala de Lee [23] .
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
Cuando la capacidad funcional del paciente no es
evaluable o el riesgo es considerable, puede resultar
interesante practicar estas pruebas de forma complemen-
taria [25] . Al respecto, la definición de un umbral de
anaerobiosis de unos 11 ml/kg/min de O2 permitiría
identificar a los pacientes con riesgo de complicacio-
nes postoperatorias. Además, cabe señalar que algunos
pacientes cuya tolerancia al esfuerzo puede asociarse a una
baja capacidad funcional durante una evaluación están-
dar (por ejemplo, escala DASI) pueden presentar valores
de VO2 máx y umbrales de anaerobiosis correctos en las
pruebas cardiopulmonares [44] . Esta medida objetiva de
la aptitud cardiovascular para el esfuerzo es, por tanto,
una pista interesante para la evaluación preoperatoria de
los pacientes de riesgo, pero los datos relativos a su posi-
ble impacto sobre la morbimortalidad perioperatoria son
limitados [45, 46] .
Ecocardiografía de estrés
y tomogammagrafía miocárdica
Consiste en analizar las anomalías de la cinética seg-
mentaria del ventrículo izquierdo en reposo y después de
un estrés (físico o farmacológico). La ecocardiografía de
estrés (con dobutamina) permite evaluar la función ven-
8 EMC - Anestesia-Reanimación
Riesgo paciente
Bajo Intermedio Elevado
No Discutible Discutible
Discutible si > 65 años Hacer Hacer
tricular en reposo, las anomalías valvulares y la aparición
o la agravación de una isquemia miocárdica inducida por
el estrés. El ventrículo izquierdo se divide en 17 segmen-
tos que se analizan mediante ecocardiografía transtorácica
(ETT) en 4-5 incidencias [47] . La estimulación farmacoló-
gica está indicada cuando el paciente es incapaz de hacer
un esfuerzo sostenido (patología reumática, vascular o
neurológica); el agente más utilizado en países de nuestro
entorno es la dobutamina. Las contraindicaciones y los
límites de la ecografía con dobutamina son el síndrome
coronario agudo de menos de 3 días, una arritmia grave, la
hipertensión arterial no controlada, la hipotensión arte-
rial, la miocardiopatía obstructiva y la estenosis aórtica
calcificada grave.
El principio de la tomogammagrafía se basa en la bús-
queda de un defecto en la captación cardíaca de un
trazador radiactivo durante el esfuerzo y en reposo, con
ayuda de una gammacámara. La prueba de isquemia
puede ser provocada con el ejercicio físico y/o un media-
dor farmacológico, básicamente dipiridamol, que es un
vasodilatador de las arterias coronarias. Produce un fenó-
meno de robo vascular que en la gammagrafía se expresa
por una hipocaptación relativa en el territorio de una arte-
ria coronaria estenosada. Las contraindicaciones para su
práctica son básicamente respiratorias (asma grave, bron-
copatía espástica). Con el fin de mejorar la sensibilidad
de la exploración, se recomienda suspender los betablo-
queantes 48 horas antes de la prueba, y 24 horas antes,
los antagonistas del calcio.
La gammagrafía de perfusión miocárdica sincronizada
con el electrocardiograma (tomografía computarizada de
emisión de fotón único [SPECT]) es una técnica más
reciente de 8-16 tomografías del ventrículo izquierdo en el
ciclo RR. Es posible analizar entonces la cinética regional
del ventrículo izquierdo mediante la detección automá-
tica del endocardio y del epicardio.
Aunque su valor predictivo negativo es elevado (supe-
rior al 90%), estas pruebas no invasivas de estrés remiten
a publicaciones de hace más de 10 años. Por desgracia,
estos instrumentos para la predicción de los accidentes
cardíacos perioperatorios se han evaluado sin plantear el
asunto de la optimización del tratamiento medicamen-
toso. Se trata, por tanto, de publicaciones antiguas en las
que se señala que las pruebas tienen un valor predictivo
positivo muy bajo para detectar complicaciones cardíacas,
tal vez asociado a la práctica excesiva de un procedimiento
de revascularización en pacientes que podrían haberse
beneficiado de una simple optimización del tratamiento.
Coronariografía, tomografía
computarizada y resonancia magnética
de las arterias coronarias
La indicación de la coronariografía, rara vez preopera-
toria, debe ser la misma que en el contexto no quirúrgico.
La coronariografía preoperatoria debe efectuarse teniendo
en mente una revascularización, sobre todo en los pacien-
tes con una coronariopatía grave, extensa, y en los que
tienen síntomas que hacen pensar en una estenosis del
tronco coronario izquierdo, una patología de los tres tron-
cos coronarios o en los que se mantienen sintomáticos a
pesar de un tratamiento médico correcto.
 Evaluación cardiológica preoperatoria en cirugía no cardíaca  E – 36-375-A-15
En ningún estudio se ha determinado hasta ahora el
interés diagnóstico o pronóstico de la cardiotomogra-
fía computarizada (cardio-TC) o la resonancia magnética
(RM) cardíaca para evaluar el riesgo coronario antes de
una cirugía mayor. El valor agregado de la cardio-TC sería
útil en caso de examen no invasivo dudoso por su valor
predictivo negativo aceptable. Lo mismo ocurre con la
RM cardíaca, que puede efectuarse en reposo y/o durante
un estrés mediante dobutamina. No validadas para una
aplicación preoperatoria, y en ausencia de datos prospecti-
vos publicados, estas pruebas quizá deberían considerarse
como técnicas alternativas o complementarias de la gam-
magrafía o de la ecocardiografía con dobutamina [9] .
Síntesis
La comparación de estas pruebas de esfuerzo entre sí
revela rendimientos globalmente similares e incluso una
ventaja para la ecocardiografía de estrés. En este sentido,
la ecocardiografía de estrés suele preferirse en primer lugar
debido a su mayor disponibilidad, la ausencia de irradia-
ción y su menor coste. También presenta el interés de
evaluar la frecuencia cardíaca a partir de la cual apare-
cen los signos de sufrimiento miocárdico y, por tanto, el
objetivo de frecuencia que debe respetarse en periopera-
torio. En caso de mala ecogenicidad, la gammagrafía de
perfusión es una buena alternativa. Sin embargo, la eva-
luación del conjunto de estas pruebas para la predicción
de una complicación cardíaca perioperatoria es de larga
data y está basada en cohortes en las que no se planteaba
la optimización del tratamiento medicamentoso. Aunque
sus valores predictivos negativos todavía son buenos, cabe
preguntarse cuál debería ser la conducta práctica en los
pacientes con pruebas positivas. Quizás haya que reservar
estas pruebas para los pacientes con una coronariopatía
no estabilizada mediante un tratamiento médico óptimo
y tratar de no caer en el uso abusivo de estas evaluaciones
no invasivas, cuyo escaso valor predictivo positivo debe
conducir a indicaciones de revascularización racionales.
Conducta práctica de la exploración
cardiovascular
La evaluación preoperatoria del riesgo cardiovascular de
un paciente combina instrumentos de clasificación en los
que se tienen en cuenta la intensidad del estrés quirúrgico,
elementos clínicos y biológicos y la tolerancia clínica del
paciente al esfuerzo.
El proceso de evaluación preoperatoria y la decisión
de hacer una o varias investigaciones complemen-
tarias deben ser facilitados por las recomendaciones
del American College of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA), de la European Society of Car-
diology/European Society of Anaesthesiology (ESC/ESA)
de 2014 y de la SFC/SFAR (Fig. 2).
Situaciones específicas
Algunas patologías necesitan una atención particular y
pueden suscitar una conducta específica de la exploración
cardíaca preoperatoria.
 Conclusión
El anestesista efectúa la evaluación cardiovascular preo-
peratoria durante la consulta de anestesia, de ser posible
a distancia de la cirugía. La anamnesis y la exploración
física, asociadas a la valoración de la capacidad funcional
en relación con el riesgo quirúrgico, siguen siendo la base
de la estratificación del riesgo cardíaco.
EMC - Anestesia-Reanimación
En función del acto quirúrgico previsto y del contexto
del paciente, el anestesista establece la necesidad de explo-
raciones complementarias cardiológicas.
En el marco de una cardiopatía isquémica y en una
población de pacientes de riesgo, esto permite optimizar
la atención al paciente, instaurando o reforzando un tra-
tamiento preventivo, y orientar hacia una estrategia de
revascularización coronaria a los pacientes en los que esta
decisión estaría justificada, aun fuera del contexto qui-
rúrgico. En la población de los pacientes asintomáticos,
la estrategia de exploraciones complementarias, en oca-
siones asociada a una revascularización, no proporciona
ningún beneficio clínico si el manejo perioperatorio ha
sido optimizado.
La prueba de elección en el marco de una cardiopatía
valvular es la ETT. Debe ser sistemática si la valvulo-
patía se descubre durante la consulta de anestesia. Es
útil cuando el último control de la enfermedad valvu-
lar data de más de 1 año en un paciente asintomático
y está justificada en caso de exacerbación de los sínto-
mas. Permite evaluar la gravedad de la lesión valvular
“ Puntos esenciales
• La evaluación del riesgo de morbimortalidad
cardiovascular se basa en la anamnesis y la explo-
ración física. El médico anestesista puede tener
una participación esencial en esta valoración en el
momento de la consulta preanestésica obligatoria.
• La evaluación preoperatoria para una cirugía no
cardíaca se relaciona con el grado de urgencia y
las modalidades del acto quirúrgico, los datos clí-
nicos, los antecedentes de cardiopatía isquémica,
las escalas de evaluación del riesgo, la capaci-
dad funcional del paciente y el posible efecto de
las pruebas complementarias sobre el futuro del
paciente.
• La práctica de pruebas complementarias debe
estar justificada. La estrategia de exploraciones
cardíacas preoperatorias puede definirse a partir
de las recomendaciones recientes del ACC/AHA,
la ESA/ESC y de la SFAR/SFC.
• En las cardiopatías isquémicas, las indicaciones
de revascularización son iguales a las que se reco-
miendan fuera del contexto quirúrgico, teniendo
en cuenta el manejo de los antiplaquetarios en
pacientes con endoprótesis y el plazo necesario
antes de la cirugía programada. Siempre debe pro-
ponerse un tratamiento médico optimizado.
• La insuficiencia cardíaca debe detectarse y eva-
luarse mediante una ETT y/o la determinación de la
concentración de BNP, salvo si la última valoración
es reciente y/o los síntomas son estables.
• Las cardiopatías valvulares deben evaluarse
mediante una ETT si se diagnostican durante la
consulta preanestésica, si el último control data
de más de 1 año o si los síntomas se han agravado
recientemente. Las que presentan un riesgo más
elevado son las valvulopatías estenosantes (sobre
todo la estenosis aórtica calcificada sintomática).
• Los trastornos del ritmo cardíaco (bradicardia
sinusal sintomática, BAV Mobitz II, BAV III y blo-
queos bi y trifasciculares) detectados en la consulta
preanestésica deberían ser evaluados por un espe-
cialista antes de la cirugía.
9
E – 36-375-A-15  Evaluación cardiológica preoperatoria en cirugía no cardíaca
y anticipar las consecuencias hemodinámicas de las téc-
nicas anestésicas y quirúrgicas empleadas.
En el marco de los trastornos de la conducción, el elec-
trocardiograma es la prueba fundamental que permite
detectar las poco frecuentes patologías de la conducción
cardíaca, cuyo tratamiento podría necesitar el aplaza-
miento de una cirugía no urgente: bradicardia sinusal
asintomática, BAV II Mobitz II, BAV III, bloqueos bi y
trifasciculares.
Por último, en el marco de la insuficiencia cardíaca
global, al igual que para las coronariopatías, el estado
clínico y el tipo de cirugía son los mejores indicadores
de complicaciones cardíacas perioperatorias. La determi-
nación preoperatoria de la concentración plasmática del
BNP podría sumarse a la estratificación del riesgo como
marcador de gravedad de la cardiopatía, así como la de
VO2 máx y del umbral de anaerobiosis, que son una pista
interesante en la evaluación preoperatoria objetiva de los
pacientes de riesgo, pero los datos relativos a su posible
efecto sobre la morbimortalidad perioperatoria son toda-
vía limitados.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Abraham P, Piriou V, Fellahi JL. Evaluación cardiológica preoperatoria
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