Repaso terapéutica

Rams: Reacción adversa del medicamento, parte de la farmacovigilancia que es fundamental para evaluar que fármaco vamos
a utilizar por seguridad (la reacción que puede tener el fármaco) tiene antes que por tolerabilidad (capacidad que tiene el
paciente para adaptarse al medicamento)

El fármaco actúa en 2 niveles:

1) Proceso metabólico: puede interferir con otros fármacos, puedo tener toxicidad fármaco no por el fármaco en sí, sino
porque otro interfiere, son los inductores e inhibidores de citocromo P450. Rifampicina inhibe efecto de la warfarina).
2) Reacción adversa es algo que depende del efecto del medicamento, la más frecuente es la TIPO A o reacción más directa
del medicamento que depende del efecto del medicamento. Ejemplo:
 B-block: básico para controlar frecuencia cardiaca a nivel de la patología cardiaca, útil en hipertensión cuando tiene
otras comorbilidades como ICC o viene asociado con taquicardia. Es fundamental para bajar el gasto cardiaco en un
paciente que tiene infarto de miocardio. Bajar la frecuencia y el trabajo del corazón en un paciente coronario. Bajar
la frecuencia en paciente con insuficiencia cardiaca sin disminuir la fracción de eyección usando un b-block que tenga
efecto alfa y beta al mismo tiempo (familia especial, isoprolol, carvedilol). Muy útil en hipertensión portal para evitar
que el paciente vaya a una endoscopia para esclerosar las varices es que responda bien al b-block y controlar la
posibilidad de sangrado. Actúa bloqueando proteína G (2do mensajero dentro de la célula del efecto adrenérgico
del tipo B). Efecto adverso más frecuente bradicardia:

<50 puede producir mareos, síncope

<40 puede producir síndrome bajo gasto cardiaco y puede entrar a paro cardiaco por bradicardia severa

Paciente mal escogido para medicar con b-block, paciente que tiene bloqueos completos en rama derecha, bloqueos mixtos,
múltiples, bifasciculares demostrados en ecg aunque tenga frecuencia cardiaca normal, tienen tendencia a hacer bradicardia.

Paciente con hipertiroidismo clásico, 90% son Graves (autoinmunes) mujeres: varones 10:1, es el exceso de la actividad de la
hormona tiroidea sobre el efecto adrenérgico, paciente con taquicardia, sudoración excesiva, calor, temperatura elevada,
mayor gasto metabólico, imperativo, ojos saltones, tremor fino, taquicardia en reposo, hipertensión, hiperglicemia. Se puede
controlar con B-block, va inhibir y bloquear todos los efectos excesivos de la hormona tiroidea (tirotoxicosis).

 B-2agonista: usado en asma pero provoca taquicardia (efecto adverso más característico), tremor (efecto adverso
más frecuente), hiperglicemia, hipocalemia, debidos al efecto directo del medicamento.

Todo medicamento al observar su mecanismo de acción, se puede dar cuenta cuáles son sus efectos directos del medicamento.
Hay efectos que el medicamento puede hacer de forma directa pero puede que no adivinemos pero debemos conocer.
Ejemplo:

 IECA: efecto paralelo de liberar bradicininas que va producir tos, efecto cuando está exacerbado, será un efecto
directo del medicamento? Si. Captopril, enalapril, lisinopril. Efecto por el cual los pacientes dejan de usar IECA. Efecto
más serio es el angiodemia, efecto tipo1, ya no es efecto del medicamento por su mecanismo de acción, sino un
efecto de hipersensibilidad (RAM tipo B o idiosincrático), mediados por el sistema inmune, no depende del fármaco,
depende del paciente. Si el paciente hace angioedema es algo que no se puede predecir, lo que si se puede predecir
es que haga un (b bloqueo, síncope, bradicardia o taquicardia, por darle inhaladores para el asma.

Tipo B, hipersensibilidad tipo 1, efecto inmediato, progresiva, no se ve solo con medicamentos, se ve más con efectos de
alimentos, picaduras de insectos. Asma, usa igE, entonces el RAM idiosincrático mediado inmunológicamente por tipo1 utiliza
IgE que tiene que ver básicamente con hipersensibilidad inmediata que puede provocar:

 Exantema
Hizo alergia al medicamento
 Urticaria
 La próxima vez puede hacer angioedema, anafilaxia, shock anafiláctico(no se presenta desde la primera vez, debe
haber tenido contacto previamente con el antígeno)
 La 1ra vez produce reacciones más dérmicas y quizá la más severa angioedema
 Antígeno (IECA) provoca angioedema

Todas las drogas pueden producir efecto tipo1? Prácticamente si porque todas las drogas pueden mediar un efecto de
hipersentibilidad tipo1 inicial.

 Angioedema provocado por IECA y AINEs

 Penicilina importante posibilidad de hacer hipersensibilidad tipo1 pero los últimos estudios demuestran que la
incidencia de hipersensibilidad tipo1 a penicilina es baja y por lo general son pseudoalergias las que se suelen dar.

Qué se hace para revertir una reacción tipo 1?

Si es severa (shock anafiláctico, angioedema) que tiene efecto vasomotor intenso, dar epinefrina o adrenalina.

Reacciones urticariformes y exantematosas, donde los mastocitos están degranulando, reacciones más leves, utilizar
antihistamínicos.

Paciente al que le dieron un medicamento y comienza a hincharse la boca, los párpados, comienza a tener estridor, el paciente
tiene lesiones dérmicas. Ponerle adrenalina o epinefrina subcutánea.
Cualquier reacción tipo1? Asma, picadura de insectos

Reacción tipo1 característica de la farmacología clínica? Angioedema por IECA (captopril)

Tipo 2, citotoxicidad celular dependiente del anticuerpo: hemólisis, típico ver cefotetan y cefoxitina son cefalosporinas de
segunda generación que cubren anaerobios y que en realidad son cefimixima clasificadas dentro de la 2da generación.
Heparina influyendo la enoxaparina (la que tenemos en Perú, la más utilizada) puede ser de bajo peso molecular (heparina
fraccionada o no fraccionadas) (heparina común, heparina sódica), ambas pueden producir mediante anticuerpos
trombocitopenia inducida, también llamada HIT (paciente con trombocitopenia inducida por heparina), son pacientes que
requieres anticoagulantes y no van a poder utilizar heparina e incluso para revertir el cuadro van a tener que utilizar
inmunosupresión. Tratamiento específico para anticuerpos son monoclonales o corticoides.

Tipo3 mediado por complejos inmunes: pueden formarse en distintos niveles, enfermedad típica es Lupus, otras son las
vasculitis cutáneas (henoch-schonlein, de tipo leucocitocitoplastica).

Lupus por medicamento puede producirse por procainamida, hidralazina, frecuente por medicamentos cardiológicos,
antiarritmicos, también se puede producir por metildopa, isoniacida, fenitoína. Reacciones raras. Enfermedad del suero, son
pacientes que comienzan hacer fiebre, reacciones dérmicas, exantematosas asociadas a fiebre, hipotensión, fiebre persistente;
se asocia al uso de vacunas, uso de inmunoglobulinas especialmente las de caballo que se suelen utilizar en algunas
enfermedades hematológicas.

Tipo4, hipersensibilidad mediada por células: DRESS es la reacción tardía a medicamentos donde se suele producir reacciones
dérmicas, exantematosas asociados a eosinofilia, a síntomas generales (fiebre, decaimiento, elevación de enzimas hepáticas y
falla hepática en el peor de los casos), puede producirse por fenitoina, alopurinol. Sd. Steven Johnson, NET (reacciones más
serias) por cotrimoxazol.

REACCIONES NO ALERGICAS (pseudoalergias)

Anestésicos locales: reacción vasovagal, megacilina, benzatinica, ceftriaxona,
paciente se desmaya, le ponen alergia a penicilina y anulan toda la familia. Hace
síncope, reacción pseudoalergica.

La reacción pseudoalergica más característica de los hospitales? Hombre rojo por

VANCOMICINA, cuando empiezan a pasarle poco diluidas o se pasa muy
rápida hay una reacción de degranulación de mastocitos y basófilos, produce un
flush durante la infusión, entonces el paciente hace síndrome de cuello u hombre
rojo. No se recomienda pasarlo inmediato sino 4h después y pasarle
clorfeniramina.

Por contraste: hipotensión, shock, reacción parecida a tipo1 por igE, no se

reconoce como una reacción alérgica porque tiene mecanismo desconocido en
ese momento y no se repite, muchas veces relacionado por pasar la sustancia de
contraste de forma rápida, puede producir flush, shock. Se siente calor intenso,
es una sustancia interosmolar puede dañar los riñones, principal efecto adverso
es falla renal, es la primera causa de falla renal aguda en el 1er mundo.

Aspirina: pacientes que hacen cuadro de asma y rinitis (no es una reacción
alérgica sino el medicamento está funcionando como antígeno lo cual produce
una reacción pseudoalergica). Cuando es urticaria y angioedema si es una
reacción alérgica.

OPIACEOS: puede producir prurito y urticaria y no ser alérgica. Pseudoalergica

(no intuyen de alergia a un paciente.

Azoles antimicóticos: Itraconazol, ketoconazol tienen efecto sobre el hígado

muy intenso. Son inhibidores de la p450 3A 4 (procesa el 60% del
medicamento).

Inhibidor: si inhibe el metabolismo de un fármaco, va tener más fármaco para

provocar daño ejemplo: alprazolam, midazolan, provocan mayor sueño. No
está metabolizándose, si no se metaboliza no se excreta; se revierte usando
flumazenil.

Diltiazem: bloqueador de canal de Ca de tipo no dihidropiridina. Los

dihidropiridinicos como felodipina, nifedipina son bloqueadores muy potentes,
hipotensores muy potentes y taquicardistas. Los no dihidropiridinicos como
diltiazem (DM, coronarios, hipertensión pulmonar) en dosis de 40-80mg c/8h,
dosis clásica 60mg c/8h pero se utiliza 180mg x retard (1dosis) es mejor porque en los picos se hace la mayor bradicardia y, verapamilo
son bradicardistas e hipotensores, son ideales en pacientes que tienen enfermedad coronaria porque les baja la frecuencia y presión al
mismo tiempo o en pacientes en los que se necesita controlar frecuencia.

Si a un paciente se le da diltiazem pero ya usa fluconazol, itraconazol, habrá mayor bradicardia (severa) y síndrome de bajo gasto cardiaco.

Los grandes inhibidores son los azoles, los agentes anti vih y los macrólidos menos azitromicina.

Azitromicina: efecto post antibiótico, acumulativo, 1 dosis diaria y no tiene efecto inhibidor, es de elección.
 TODO INHIBIDOR INCREMENTA LA TOXICIDAD porque hay demasiado medicamento.

Rifampicina: staphylococcus meticilino resistente (+cotrimoxazol), brucella (+doxiciclina), tuberculosis (+HEZ). Nunca sola
siempre va combinada porque sola rápidamente hace resistencia. Es efectiva pero nunca se usa como quimioprofilaxis por la
rápida resistencia que ejerce al usarla sola. Es INDUCTOR, por ende, disminuye o anula el efecto porque se metaboliza más
rápido.

Rifampicina, antiepilépticos (fenitoina, carbamazepina) son inductores. Paciente que toma fenitoina en forma crónica tiene
hiperplasia gingival, puede llegar a ser antibiótico. Paciente que usa warfarina, no se llega nunca a un INR ideal cuando el
paciente usa inductores, Tb, antiepilépticos, etc. El médico debe evaluar, LO IDEAL es cambiar o buscar otro antiepiléptico
que no tenga ese efecto.

Qué es farmacocinética? Es Absorción Distribución Metabolito Excreción o sea lo que uno le hace al fármaco, proceso continuo
que permite que el medicamento llegue al sitio de acción (biodisponibilidad).

Biodisponibilidad: cantidad de medicamento útil en el sitio de acción circulante donde tiene que llegar. Está en relación
directa con la acción; si tengo baja biodisponibilidad, tendré baja actividad del fármaco; si tengo alta biodisponibilidad,
tendré buena actividad del fármaco. Entonces, cuando se utiliza un fármaco, lo que interesa es que tenga una muy buena
biodisponibilidad, que llegue al sitio de acción.
*biodisponibilidad 100%: VO igual IV. Amoxicilina, levofloxacina (500 para ITU, 750 para infecciones respiratorias)
*biodisponibilidad 50%: 600mg c/12h. Por VO debería usar 1200mg c/12h

Bioequivalencia: es un estudio que compara la biodisponibilidad del original con el que el medico quiere usar, es netamente
para vía enteral, oral. Es la vía errática, interfiere la alimentación, el tránsito intestinal, patología intestinal, vómitos, etc, lo
más importante es la calidad del fármaco, mala absorción, distribución. Fármaco referencia (original) augmentin y al otro
lado un amoxi clavulanico genérico, se prueba en pacientes y se miden en curvas farmacocinéticas (se mide el fármaco en
todos los fluidos colocándolo por vía parenteral, las cuales serán comparadas en lo que deben ser iguales en 80 - 120%, si
son iguales será bioequivalente, tendrán igual efecto y se hará una medida esteriometrica. Digemid no puede controlar. Si
no se cumple, hay fracaso terapéutico.

ITU
*uretritis: ITS (clamidia)
*flujo vaginal: cervicitis y pasar por ginecólogo
90% son ITU no complicadas: pre menopaúsicas, sanas, no gestante.

Cictitis no complicada Pielonefritis no complicada:

 Disuria puede o no tener síntomas previos de cistitis.
 Poliaquiuria  Fiebre + escalofríos
 Urgencia  Nauseas, vómitos
 No flujo vaginal  Dolor lumbar (puño percusión lumbar, punto
No necesita examen, si tratamiento, excepto si es recurerrente (2 o más episodios en costorenal positivo, dolor en flanco)
6m, 3 o más episodios en 1a) ahí requiere cultivo y tratamiento. Se recomienda cultivo, examen de orina (cilindros
Tratamiento: no tener presión de selección leucocitarios)
Tratamiento:
 Nitrofurantoína: no es antibiótico verdadero, es quimioterápico, no concentra
 Fluoroquinolona: producen/inducen ruptura de
en tejido renal pero si en orina. 100 c/12h x 5d tendones (Aquiles más frecuente) en ancianos y
 Fosfomicina: no concentra en riñón pero si en vejiga, actúa sobre pared celular. jóvenes, dolores musculares y tendinosos. Se
3gr en 1 sola dosis x 1d recomienda no realizar ejercicios.
 Cotrimoxazol: 100x7x10d o Ciprofloxacina
 Fluoroquinolonas? NO o Levofloxacina
 Ceftriaxona
*antibiótico solo actúa directamente en la bacteria como B-lactamicos (pared celular)
*quimioterapia: actúa en la célula huésped y sobre la bacteria.
Otras:

Diabéticos; elevado ITU y suelen hacer resistencia.

 25% cándida
 Mayor incidencia de abscesos
 Pielonefritis enfisematosa: pielonefritis + burbujas de gas. Necesita nefroctomía. Poca respuesta al antibiótico.

BL+IBL: betalactamasa con espectro extendido. Cualquier fármaco asociado a betalactamico es activo contra anaerobios.

Betalactamicos:

 Penicilinicos: carbapenems, monobactamico, penicilina de amplio espectro (piperacilina, carbenicilina)

 Cefalosporinas

Qué destruye la betalactamico? Destruye una enzima llamada betalactamasa

Inhibidor competitivo: alta afinidad por la betalactamasa, tiene que ser otro betalactamico con poco efecto antibiótico pero
que en sus pruebas haya mostrado tener alta afinidad por la betalactamasa y se adhiera. Ácido clavulanico, altamente eficaz
en ligarse a la betalactamasa y al hacerlo dejaba libre al antibiótico frente a la bacteria. Muy estable con amoxicilina, mejor
fármaco/antibiótico betalactamico vía oral con biodisponibilidad de 100%.

 Amoxicilina + ácido clavulanico: fármaco más útil en la comunidad para diferentes infecciones. Actividad anti anaerobia.
Sinusitis, otitis media
o 4:1 para infecciones leves. 500mg/125(siempre)
o 7:1 para infecciones moderadas. 875mg/125(dosis fija). Presentación de 1gr
o Mordeduras: todas tienen anaerobios menos las de araña (no es infecciosa, necrosa por efecto del veneno:
dapsona + suero) y mono (herpes virus: Aciclovir)
 Cefoxitina: contra gram(-) y bacteroide fragilis. Apendicitis
 Ampicilina – sulbactam. Intrahospitalario, no es buena oral pero si es mejor en parenteral. 1.5(1g+500g)-3gr c/6h
o Peritonitis sin sospecha de pseudomona
o Celulitis de diabéticos, cubre gram (-) y anaerobios.
o Neumonía aspirativa
 Piperacilina – tazobactam: cubre pseudomona – cubre anaerobios
o Aspirativa (polimicrobianas)

NUEVOS ANTIBIÓTICOS IMPORTANTES

o Linezolid: 600mg c/12h IV o VO

o Bacteriostatico
o Actividad antimicobacterial
o Grupo 5 de los fármacos anti-tb: actividad pero no efectividad aprobada. Pacientes XDR.
o Excelente biodisponibilidad oral 100% igual que parenteral
o Si hay alergia real a vancomicina, linezolid reemplaza
o Paciente con fallo renal avanzado
o Alta actividad contra Gram+ (resistentes a glicopeptidos)
 Activo contra staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR)
 Activo contra enterococcus faecalis (20-40% resistentes a vancomicina) y faecium (80% resistentes
a vancomicina):
 infecciones post quirúrgicas
 no responden a vancomicina
o Tigeciclina: derivado de minociclina. Parientes de tetraciclina
o Efecto anti gram+ (SAMR)
o Efecto anti gram – incluso anaerobios
o Útil en áreas críticas: infecciones severas abdominales
o Acné : propionibacterium acnés: Gram- anaerobio
o Efecto semejante a vancomicina (potencia contra S. aureus)
o Alta actividad contra enterobacterias, anaerobios pero no pseudomona
o Contra acinetobacter resistente (+ colestina)
o Ertapenem: IV/IM (ambulatorio) c/24h
o Alta actividad contra los BLEE
o No pseudomona
o No genera más resistencia a carbapenem por parte de pseudomonas
MANEJO DE SEPSIS

1. Hidratación de resucitación: 30mL/K/H x 3h (bajar 1/3 o 50% de lactato) para poder decidir el uso de inotrópicos
2. Iniciar antibiótico en la 1ra hora
3. Norepinefrina: resucitación del paciente
a. Objetivo: más de 65 PA media
b. 8mg/100ml de dextroza, se puede empezar a 10cc/hora
4. A las 24h evaluar e iniciar tratamiento con Hidrocortisona
a. 200mg en bolo
b. 200mg en infusión o 100mg c/12h + fludrocortisona (reemplaza a mineralocorticoide. Sd. Addison)

DOLOR OPIÁCEO: dolor crónico

1er piso: paracetamol: dolor leve

2do piso opiáceo débil No vale

3er piso opiáceo fuerte

*osteoartrosis: aines + inhibidores de bomba, coxibs (caros)

 Tramadol: dolor 5/10. Medianamente intenso.

 Codeína: 1 potencia. Dolor 5/10 Efectos adversos: estreñimiento
 Morfina: 10 potencia. Intenso. (más importante)
o agudo (IMA): 2-5mg IV (se usa 3mg EV), pero acá es de 3-5mg EV. Para inicio del manejo de dolor.
o Crónico: titular y sumar la cantidad de morfina que requiere en el día y así dejar una dosis fija por vía
subcutánea.
 CK
 Embolismo pulmonar
 Disección de aneurisma de aorta
 Neumotórax a tensión
 Cáncer: infusiones de morfina y fentanilo (paciente crítico, depresión respiratoria pero no baja
presión arterial, rápida acción y desaparece rápido)

DOLOR NEUROPÁTICO: dolor crónico, en reposo, adormecimiento,

 parestesico Antidepresivo Oxcarbazepina

 disestesico Anticonvulsivante
 intenso tipo calambre - diabéticos Gabapentna. Se empieza con 300mg c/12h, máximo
 1800mg
estímulo no doloroso: alodinia (dolor al roce)
Pregabalina 1dosis diaria.
Duloxetina – antidepresivo mixto Amitriptilina: 10- Empieza: 75 - 300mg en la noche
30 - 120mg c/12h 25mg c/12h. Fibromialgia
an
Disminuye la
intensidad del dolor,
baja el umbral
NEUMONÍA
Paciente fresh, tranquilo, 45ª, urea normal, FR 25, presión
Confuso, soporoso, coma normal. Tx: ambulatorio.
Urea, elevada BUN>19 o U>42
Respiratoria FR>30
B…presión < 90/60 en diastólica Factores Riesgo de resistencia para típicos:
65ªa <  >65años
Típico: streptococco pneumoniae o neumococo  Alcohol
Atípico: mycoplasma pneumoniae  Uso de antibióticos los últimos 90d
Monoterapia: macrólidos: cubre pneumococo,  Comorbilidades: Cirrosis, IRC, ICC, DM
haemophilus, atípicos  Inmunosupresión: VIH, neoplasia activa, corticoterapia sist.
Si hay factor de riesgo: betalactamico + macrólido
 Ambulatorio: CURB65 0-1
o Sin factor de riesgo: azitromicina cubre haemophilus, clamidia, neumococo /doxiciclina 100/12h/10d
o Con factor de riesgo: azitromicina + amoxi-clavulanico o azitromicina + ceftriaxona
 Hospitalario: CURB65 2-4
o Sin factor de riesgo: betalactamico (ceftriaxona) + azitromicina vía parenteral
 UCI: 5
ASMA enfermedad inflamatoria
Más frecuente: asma hipersensible, extrínseco
 Mecanismo de acción: LinfT – antígeno- LinfB – IgE- mastocito – degranula hitamina – basófilos, eosinofilos,
leucotrienos.
 Terapia de inicio para romper broncoespasmo: SABA: B-2agonista de acción corta:
o salbutamol
o fenoterol
o terbutalina

crisis leve: sibilantes respiratorios o espiración prolongada. SABA 2disparos

crisis moderada: sat o2 baja 90-95%. FC 100-120, FR 20-30. SABA 4 disparos

crisis severa: insuficiencia respiratoria 1, sat o2 <90, AGA PO2<60, taquicardia >120, FR>30, pulso paradójico, habla
entrecortado, disnea persistente. SABA 8 disparos

 SABA actúa en la consecuencia: broncoconstricción

 Corticoide inhalado (fármaco piedra angular del tratamiento): disminuir la producción de mediadores, citosinas e
inflamación. Se utiliza cuando hay persistencia de enfermedad
 Asma crónico intermitente: síntomas diarios < o = 2d/semana, síntomas nocturno < o = 2d/mes. SABA.
 Persistente leve: síntomas diarios >2d/semana, síntomas nocturnos (asma te despierta) 3-4v/mes. Corticoide inhalado
(fluticasona, beclometasona, budesonide en pediatricos) requiere horario, nunca es condicional, uso crónico mínimo
3m + montelukast (antecedente de alergia, actúa a nivel de leucotrienos) ayuda a disminuir las crisis y dosis de
corticoides.
 Persistente moderado: todos los días de diferentes grados pero no todo el día, >1 noche/semana. VEF1 60-80%.
Corticoide inhalado + LABA (B-agonista acción larga) c/12h a horario, mejor separado para individualizar dosis. +
montelukast.
 Persistente severo: todos los días, todo el día, disnea en reposo, todas las noches. VEF1 <60%. Corticoide inhalado
+ LABA, ambos a dosis tope. Si no funciona, dar corticoide sistémico (prednisona). Paciente refractario: dosar IgE, si
está elevado dar omalizumab (bloqueador directo de IgE), se puede revertir dando un anticuerpo monoclonal.

BRONQUIECTASIAS:

lesión supurativa crónica, paciente tose todos los días de su vida.

 Tos crónica >3m

 Productiva en un no fumador
 Esputo todas las mañanas

Tratamiento:

 Drenaje postural todas las mañanas

 Si hay complicaciones, vienen las bronquiectasias infectadas: incremento de secreción, tos, fiebre pero sin neumonía.
Amoxicilina-ac clavulanico o ceftriaxona – clindamicina
 Neumonía (complicación) alrededor de bronquiectasias. Ceftriaxona + clindamicina, se puede confundir con
pseudomona y colonizar: piperacilina-tazobactam 4.5gr c/6h
 Hemoptisis: gran complicación, bronquiectasia es la 1ra causa. Amoxicilina-Ac clavulanico + codeína (calma la tos) +
Acido tramexamico (incrementa la adherencia plaquetaria).
 Hemoptisis recurrente >2 episodios en el mes, volumen alto >200ml/d. Embolizar.