INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

EQUIDAD SEGUROS DE VIDA O.C. - RIESGOS LABORALES

ARL ✘ EMPRESA

DATOS AFILIACIÓN INCIDENTE (IT)

EPS 5 E.P.S. Sanitas S.A. ACCIDENTE (AT) ✘

Cod

ARL 29 ARP La Equidad Seguros

Cod

AFP 3 Porvenir LEVE GRAVE ✘ MORTAL

Cod

SEGURO SOCIAL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL SEDE PRINCIPAL EMPRESAS DEDICADAS A

ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E
INGENIERIA Y ACTIVIDADES
✘ (1) EMPLEADOR Actividad Económica:
CONEXAS DE ASESORAMIENTO
TECNICO
(2) CONTRATANTE

(3) COOPERATIVO DE TRABAJO ASOCIADO Código A.E. 5742101

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: CM PACHON INGENIERIA ESPECIALIZADA SAS

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: NI No. 900754439

DIRECCIÓN: CARRERA 75 # 8A-95 TELÉFONO: 4022317 FAX: 4022317

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): cmpachon@hotmail.com DEPARTAMENTO: 11 SANTAFE DE BOGOTA

Cod dpto

MUNICIPIO: BOGOTA D.C. 11001- 11 ZONA U ✘ R

Cod ciud - Cod dpto

II. CENTRO DE TRABAJO DEL ACCIDENTADO O INCIDENTE

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? SI NO ✘

Solo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre el centro de trabajo: EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE ARQUITECTURA E
INGENIERIA Y ACTIVIDADES CONEXAS DE ASESORAMIENTO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO:
TECNICO

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO: 5742101

DIRECCIÓN: PLAZOLETA PROYECTO COLINA SANTA PAULA TEL: N/A FAX: N/A

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): cmpachon@hotmail.com DEPARTAMENTO: 11 SANTAFE DE BOGOTA

Cod dpto

MUNICIPIO: SIN
BOGOTA
CIUDAD
D.C. 11001- 11 ZONA U ✘ R

Cod ciud - Cod dpto

III. DATOS DEL TRABAJADOR QUE SUFRIÓ ACCIDENTE O INCIDENTE

TIPO DE VINCULACIÓN

✘ (1) Planta (2) Misión (3) Cooperado (4) Estudiante o Aprendiz (5) Independiente Código

ARL-FO-0039
(03-18)
 ✘

PRIMER APELLIDO: ZORRO SEGUNDO APELLIDO: SORACIPA

PRIMER NOMBRE: ELKIN SEGUNDO NOMBRE: ALEXANDER

1030662639
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CC No.

FECHA DE NACIMIENTO: 30 Agosto 1995 SEXO: F M ✘

dd mm aaaa

DIRECCIÓN: cra 56 # 145-51 TELÉFONO: 4022317 FAX: 4022317

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): N/A DEPARTAMENTO: 11 SANTAFE DE BOGOTA

Cod dpto

MUNICIPIO: SIN
BOGOTA
CIUDAD
D.C. 11001- 11 ZONA U✘ R

Cod ciud - Cod dpto

CARGO: OBRERO OCUPACIÓN HABITUAL: OBREROS DE LA CONSTRUCC Código o.h.: 9313

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL AT / IT 20 1 SALARIO U HONORARIO: $ 781,242

dd mm (MENSUALES)

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: 4 Julio 2018

dd mm aaaa

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL ✘ (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DEL AT /IT 24 Agosto 2018 HORA DEL AT / IT (0-23 Hrs) 15

dd mm aaaa Hr Min

DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL AT / IT ✘

LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ✘ (1) NORMAL (2) EXTRA

ESTA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL? ✘ SI NO CUAL Código

(Diligenciar solo en caso negativo)

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT / IT 05 15

Hr Min

CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR SI ✘ NO

FECHA MUERTE DEL TRABAJADOR

dd mm aaaa

MUNICIPIO: SIN
BOGOTA
CIUDAD
D.C. 11001- 11 DEPARTAMENTO: 11 SANTAFE DE BOGOTA U✘ R

Cod ciud - Cod dpto Cod dpto

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL AT / IT (1) DENTRO DE LA EMPRESA ✘ (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO:

(1) Almacenes o Depósitos (6) Parqueadero o área de circulación vehicular
(2) Áreas de producción (7) Oficinas
(3) Áreas recreativas o deportivas (8) Otras áreas comunes
(4) Corredores o pasillos ✘
(9) Otro
(5) Escolares Especifique CUBIERTA

TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE

(1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural ✘ (5) Propios del trabajo

TIPO DE LESIÓN 995 Otras lesiones, no identificadas en otra parte

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

ARL-FO-0039
(03-18)
PARTE DEL CUERPO AFECTADA 130 Ojo(s),incluye nervio óptico y visión
(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

AGENTE DEL ACCIDENTE 4600 Partículas (no identificables)

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE 20 Golpeado por

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

DESCRIBA LA FORMA COMO SUCEDIÓ EL AT / IT:

EL DIA 24 DE AGOSTO A LAS 00:15, EL SEÑOR ELKIN ALEXANDER ZORRO, SE ENCONTRABA REALIZANDO ACTIVIDADES DE
INSTALACION ACABADO DE PISO EN LA ZONA 4 DEL PROYECTO COLINA DE SANTA PAULA, CUANDO SOPLO UN FUERTE VIENTO
LEVANTO TIERRA Y POLVO, OCASINANDO QUE LE CAYERA TIERRA EN EL OJO DERECHO, EL SE ENCONTRABA CON LA ARQUITECTA
ADRIANA GARCIA RESIDENTE DEL PROYECTO QUIEN LO REPORTO.

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

TRABAJADOR RETIRADO EL

N/A
FIRMA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

METODOLOGIA DE ANALISIS (aplicar metodologia de analisis para causa raiz):

INSERTAR DIAGRAMA DE FLUJO DE AT / IT (DIBUJO, DIAGRAMA, FOTOGRAFÍAS, ETC.):

N/A

V. TESTIGOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

TESTIGO No. 1

PRIMER APELLIDO: GARCIA SEGUNDO APELLIDO: AVILA

PRIMER NOMBRE: ADRIANA SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CC No. 1049639326

ARL-FO-0039
(03-18)
CARGO: ARQUITECTA

DECLARACIÓN DEL TESTIGO No. 1:

EL SEÑOR ELKIN ALEXANDER ZORRO SE ENCONTRABA REALIZANDO SUS ACTIVIDADES HABITUALES CUANDO DE PRONTO
OCURRIO UNA VENTISCA LEVANTANDO TIERRA Y POLVO, PASARON UNOS MINUTOS CUANDO SE ACERCO EL TRABAJADOR Y LE
INDICO QUE TENIA MOLESTIAS EN SU OJO DERECHO SE REPORTO DE UNA VEZ EN SU ARL Y SE ENVIO AL CENTRO MEDICO

FIRMA DEL TESTIGO No. 1:

TESTIGO No. 2

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Otro No.

CARGO:

DECLARACIÓN DEL TESTIGO No.2:

FIRMA DEL TESTIGO No. 2:

VI. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Según Norma ANSI Z-16.2 Ver Anexo 1)

CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS

Circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la pérdida Corresponden a las causas reales que se manifiestan después de los
(accidente) síntomas, son las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas.

Condiciones Inseguras o Subestándar Actos Inseguros o Subestándar Factores de Trabajo Factores Personales

Aquellas causas que originan los actos

Aquellas originadas por el ambiente de trabajo,
máquinas, equipos, herramientas, instalaciones
procesos, o procedimientos, independiente del
comportamiento de las personas
Aquellas causas propias de la organización que
Aquellos originados por las acciones u inseguros como la Capacidad física /
originan las condiciones inseguras como
omisión de las personas. Acto que fisiológica Inadecuada, capacidad
Supervisión y liderazgo deficientes,
realiza el trabajador de manera insegura Mental / Psicológica Inadecuada,
Herramientas y equipos inadecuados
o inapropiada. Tensión Física o mental Falta de
Estándares Deficientes de trabajo
Conocimiento

OMITIR ELEMENTOS DE
NO TENER LOS ELEMENTOS DE RIESGOS AMBIENTALES EN
PROTECCION PERSONAL BAJO TIEMPO DE REACCION
PROTECCION PERSONAL TRABAJAOS EXTERIORES
(GAFAS DE SEGURIDAD)

NO UTILIZAR LOS ELEMENTOS

DE SEGURIDAD

CONCLUSIONES:

VII. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO

ACTIVIDADES SEGÚN FECHA DE FECHA DE ACCIÓN EJECUTADA AJUSTES / RESPONSABLE DE

RESPONSABLE
PRIORIDAD DE INTERVENCIÓN REALIZACIÓN VERIFICACIÓN Y EFECTIVA SI /NO OBSERVACIONES LA VERIFICACIÓN

EN LA FUENTE

ARL-FO-0039
(03-18)
N/A

EN EL MEDIO

REALIZAR PROGRAMACION DE
INSPECCIONES DE ORDEN Y ENCARGADO SG-SST ARL - EMPRESA
ASEO

REALIZAR PROGRAMACION DE
INSPECCIONES DE
ENCARGADO SG-SST ARL - EMPRESA
ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL

REALIZAR CAMPAÑA DE
ORDEN Y ASEO EN LOS ENCARGADO SG-SST ARL - EMPRESA
PROYECTOS

EN EL TRABAJADOR

REALIZAR INDUCCION Y
REINDUCCION AL PERSONAL ENCARGADO SG-SST ARL - EMPRESA
ADMINISTRATIVO Y OPERATIVO

SOCIALIZAR LA LECCION
APRENDIDA A TODO EL ENCARGADO SG-SST ARL - EMPRESA
PERSONAL

REALIZAR CAPACITACION EN
ENCARGADO SG-SST ARL - EMPRESA
AUTOCUIDADO

REALIZAR CAPACITACION EN
USO Y CUIDADO DE
ENCARGADO SG-SST ARL - EMPRESA
ELEMENTOS DE PROTECCION
PERSONAL

VIII. RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: Otro No.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

dd mm aaaa

CARGO: FIRMA:

IX. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO: Otro Otro Otro

No. DCTO:

LIC. SO:

FIRMAS:

INVESTIGADOR No. 4 INVESTIGADOR No. 5 INVESTIGADOR No. 6

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO: Otro Otro Otro

ARL-FO-0039
(03-18)
No. DCTO:

LIC. SO:

FIRMAS:

DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:

MUNICIPIO: SIN CIUDAD 00000- 00 DEPARTAMENTO: 00 VACIO U R

Cod ciud - Cod dpto Cod dpto

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

PRIMER APELLIDO: PACHON SEGUNDO APELLIDO: TRUJILLO

PRIMER NOMBRE: CARLOS SEGUNDO NOMBRE: FERNANDO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CC No.

CARGO: REPRESENTANTE LEGAL FIRMA:

X. DATOS DE INVESTIGADORES ADICIONALES DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Asesores Externos - Asesor ARL)

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3

NOMBRE COMPLETO: SAREY LEGUIZAMON URREGO

CARGO: PROFESIONAL SST

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO: CC Otro Otro

No. DCTO: 1023922359

RESOLUCION 12676 DE NOVIEMBRE

LIC. SO:
DE 2012

FIRMAS:

XI. DATOS DE REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DE ENVÍO A LA ARL POR PARTE DE LA EMPRESA: 25 Septiembre 2018

dd mm aaaa

FECHA DE ENVÍO DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA POR PARTE DE LA ARL: 11 Septiembre 2018

dd mm aaaa

FECHA DE ENVÍO A DTT MINTRABAJO POR PARTE DE LA ARL:

dd mm aaaa

LUGAR, FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE

LUGAR: BOGOTA

FECHA. 2 Octubre 2018 HORA: 09 30

dd mm aaaa Hr Min

ARL-FO-0039
(03-18)
Nota: El concepto de origen del evento planteado en este informe no es definitivo, sólo constituye un aporte técnico al área de Indemnizaciones de La
Equidad Seguros de Vida O.C. Riesgos Laborales, quien es el único ente responsable de emitir y notificar a la empresa y al trabajador la objeción o
cobertura de los ATEP reportados por nuestros afiliados.

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ARL-FO-0039
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en otra parte

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nervio óptico y visión

cables)

do por

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