Urgencias: ARRITMIAS (05/08)

-Desde el punto de vista de la frecuencia tenemos 2 alteraciones:

 Taquiarritmias:
-Necesariamente tienen frecuencia > 100 lpm

 De complejo QRS angosto (algo pasa en las aurículas):

1. Taquicardia Sinusal: Tiene onda P o sinusal, es regular y su frecuencia es

mayor a 100. El manejo es tratar la causa, las causas de las taquicardias se dan
mayormente por ejercicio, por medicamentos (como salbutamol, adrenérgicos
y colinérgicos), por fiebre, por dolor, por hipovolemia, por hipoxia.
Farmacológicamente no se trata, sino que se trata la causa. No es patologica.

*Pregunta de prueba: Tratamiento estable e inestable de la taquicardia sinusal: tratar la causa.

2. Fibrilación Auricular (FA): Es patológica. Muestra una actividad auricular

rápida y desorganizada, frecuencia ventricular es irregular y la distancia entre
R y R es irregular, las ondas P son irregulares y no todas conducen a QRS.
Existen múltiples focos auriculares que producen varios inicios de impulsos,
pero no todos terminan en QRS. Se ven varias ondas P y solo algunas
conducen a complejos QRS. Taquicardia, irregular, con múltiples ondas P. La
aurícula esta fibrilando y eso da complejos QRS irregulares.

-A estos pacientes se les da anticoagulantes por el flujo turbulento que se genera, a modo de
prevenir coágulos. No es el tratamiento, sino que es de forma preventiva.

-A los pacientes con antecedentes de AVE les toman un ECG, para ver si el origen del AVE es
fibrilación auricular y tratarlos, entonces, con heparina de forma preventiva y bajarle así la
frecuencia a la arritmia.

-Si la FA tiene una fc > 100, se habla de FA de alta frecuencia, y si la fc < 100 se habla de FA de baja
frecuencia, es decir no esta tan alta la fc, pero sigue siendo irregular. La más riesgosa es la FA de
alta frecuencia, porque al ir acelerado el ventrículo es más probable que fibrile. Siempre se busca
bajar la frecuencia como primer tratamiento antes de regularizarla.

-El tratamiento es bajar la frecuencia y regularizar el ritmo con cualquier antiarrítmico

(amiodarona, lidocaína, etc) *Estudiar del AJA* Se supone que deberíamos saber el tto de FA.
 3. Flutter Auricular: Tiene ondas P muy marcadas, que parecen una sierra
dentada, son regulares. La distancia entre una R y otra R es regular. Las ondas
P son regulares pero no todas conducen a complejos QRS. Son de ritmo
regular, es sinusal.

-Tanto las FA como los Flutter Auriculares se clasifica como taquiarritmia, porque si se contara la
frecuencia auricular esta sería mayor a 100.

-El nombre del Flutter será dado por la cantidad de ondas P que no conducen a complejos QRS por
la cantidad de ondas P que conducen a QRS (ejemplo de diapo 15, flutter auricular 2x1, porque
hay 3 P de las cuales 2 no conducen a QRS y 1 si conduce a QRS)

*Siempre que me pregunten por un tratamiento y el ritmo no sea sinusal, hay que preguntarse si
el ritmo es estable o es inestable. Si la arritmia es estable, el paciente esta compensado: su presión
está estable, sin angina, no sudoroso, consciente. Si la arritmia es inestable, el paciente esta
descompensado: su presión esta inestable, esta con angina, sudoroso e inconsciente. Los únicos
signos que por si solos no necesariamente representan inestabilidad, son la palidez y la
sudoración. Estos, deben estar asociados a los otros 3 síntomas mencionados anteriormente. Sin
embargo, si el paciente este hipotenso o inconsciente por sí solo, basta para que el paciente se
considere inestable.

-Por lo tanto, ante una arritmia estable se debe actuar con medidas generales y traslado. Si esta
borderline (es decir, la presión está al límite, sin presión en el pecho, pero se siente indispuesto) se
trata con medicamentos, porque tengo un tiempo para esperar que el medicamento haga efecto.
Por ejemplo: la AMIODARONA, es un anti arrítmico, que se coloca endovenoso solo en caso de
paro, tiene un efecto a los 5 minutos. Si se coloca en infusión continua el efecto va a partir a los 5
minutos, pero su efecto depende de la infusión. Los B bloqueadores, no son anti arrítmicos por si
solos, pero al ser bloqueantes disminuyen la presión y la fc. La DIGOXINA, es un anti arrítmico y el
VERAPAMILO ya no se usa, porque se debe estar súper seguro de que no hay una arritmia
ventricular para no hacer un intercambio de calcio al colocarlo, hay veces que las arritmias se
conjugan entre si y no existe certeza de esto y es un riesgo para el paciente.

-Entonces, ante una FA y un Flutter Auricular como tratamiento se usaran ANTIARRITMICOS, que
lo que harán será volverlo a su ritmo original, haciendo que el corazón siga solo la frecuencia de 1
nodo, que será el ritmo del nodo sinusal. En esto me puedo demorar 30 minutos con
AMIODARONA endovenosa, 10 minutos con un B bloqueador, 30 minutos a 1 hora con DIGOXINA
y 5 minutos con Cedilanid, etc.

*Pregunta de prueba: tratamiento de FA estable: medidas generales, y si está al límite: anti

arrítmicos. Tratamiento de FA inestable: cardioversión (no tengo tiempo para esperar el efecto del
medicamento, para bloquearle los múltiples focos entonces le doy una descarga eléctrica)

*Estudiar Antiarrítmicos, ya los deberíamos saber.

 4. Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV): Siempre se encuentra con fc
mayor a 180 lpm, se origina en la aurícula (es sinusal), tiene complejos QRS
angostos y regulares. Hay un solo foco, todas las ondas P conducen a
complejos QRS, pero va tan rápido que la fc es muy alta.

-El tratamiento son las maniobras vagales si el paciente está estable, que son aquellas que
estimulan el nervio vago, entonces, aumentan el tono parasimpático y disminuyen la velocidad de
conducción auriculo-ventricular, bajando así la fc y la presión. El nervio vago se estimula con
masaje del seno carotideo, pero ojo que solo se debe realizar a un lado del cuello, porque si se
realiza en los dos lados le puede disminuir demasiado la fc y la presión. También se le puede pedir
que tosa o que haga un estímulo de pujo.

-Si no cede con lo anterior y el paciente está estable o borderline el tratamiento es farmacológico
con ADENOSINA, que es un fco de corta duración que hace efecto a los 10 segundos y tiene un
efecto máximo más o menos a los 10 a 15 segundos, se debe colocar con una vía venosa izquierda
en la vena más cercana al corazón, tengo menos de 10 segundos para poner el medicamento por
lo que lo debo colocarlo y empujarlo con suero fisiológico. Es una droga específica, que bloquea
inmediatamente el conducto auriculo ventricular y que se demora muy poco en hacer efecto. Con
esta droga el paciente tiene un periodo de asistolia de más o menos 2 a 3 segundos y luego se
regula el ritmo cardiaco, tiene muchos cuidados de enfermería asociados y es una droga muy cara
($28.000 pesos la ampolla), por lo que en la mayoría de los hospitales no la tienen. Si no hay
adenosina se debe tratar con cualquier otro anti arrítmico que tenga una acción parecida a la
adenosina, pero voy a tener que esperar al menos 30 minutos, aumentando los riesgos.

-Si el paciente esta inestable, no tengo tiempo de esperar a que haga efecto el medicamento,
entonces, se trata con cardioversión, ya que con esta, a través de un impulso eléctrico se bloquea
la conducción rápidamente y el ritmo se regulariza porque comienza a mandar el nodo sinusal. La
cardioversión es un tratamiento de urgencia, se hace en urgencia y requiere manejo de la
enfermería, ya que requiere rápida sedación del paciente, explicación del procedimiento y
preparación del material para realizarla. Generalmente no le toca a la enfermera aplicar las
paletas, pero hay que tener todo listo para realizarla. Recordar siempre que la cardioversión busca
siempre disminuir la frecuencia cardiaca.

-En la taquicardia sinusal se trata la causa y en las otras tres taquicardias se trata la arritmia según
la estabilidad.

*En un ECG, lo primero que tengo que mirar es D2 porque se puede extrapolar a todas las otras
derivaciones, es decir que si se ve en D2 una frecuencia o un tipo de ritmo, ese ritmo se ve en las
otras derivaciones. Lo que se ve en una derivación, pero no necesariamente se ve en las otras es
la isquemia, porque se va a ver en el trazado electrocardiográfico según la posición donde sea, y la
arteria que irriga a esa porción del corazón que está afectada. El ritmo cardiaco no cambia de una
derivación a otra, sino que se mantiene en todas las derivadas porque lo da el nodo sinusal en su
conducción eléctrica, no lo da la contractibilidad de la musculatura.

*Caso de prueba: Paciente con un infarto ínfero lateral masivo, con presión 70/40 mmhg,
tratamiento?. Todos siempre ponen de inmediato MONA, pero lo mataron todos. Se le puede
poner nitroglicerina a un paciente con 70/40? NO!

 De complejo QRS ancho (algo pasa en los ventrículos):

1. Taquicardia Ventricular: Es de origen ventricular, es regular y tienen una

frecuencia generalmente mayor a 150 lpm. Hay despolarizaciones por
aumento del tono simpático, y entonces, el ventrículo desde otro nodo
comienza a generar la frecuencia. La reentrada generalmente es cerca del
anillo auriculo ventricular y por eso se refleja en la frecuencia ventricular.
En esta taquicardia cuando todos los complejos QRS son iguales en forma o se
parecen, se les dice que son monomórficos.

2. Torsión de la Punta: Es una taquicardia ventricular polimórfica, es decir

cuando los complejos QRS son distintos en forma o no se parecen entre ellos,
son polimórficos. Generalmente es por Hipomagnecemia. Se caracteriza
porque siempre rota, como se puede ver en el ejemplo de la diapo 24 el
trazado rota, siempre hay un pedacito del trazado que tiene complejos QRS
anchos, regulares, que parecen taquicardia ventricular. El tratamiento es
magnesio.

-Estas 2 arritmias son graves, porque se le pide al ventrículo que produzca una frecuencia alta y
entonces el ventrículo tiende a cansarse, y al cansarse, deja de ir al ritmo y genera una fibrilación
ventricular, donde el ventrículo se mueve a cualquier ritmo.

*Pregunta de prueba: la dosis del sulfato que aparece en las diapos.

3. Extrasístole ventricular: Se clasifican dentro de las taquicardias porque causan

un aumento en la frecuencia, aun cuando la frecuencia en total se mantenga
dentro de 60 a 100, pero me generan un latido extra. Al ECG se observa un
trazado con un complejo de QRS ancho que aparece de la nada, no está
precedido por una onda P.

-Puedo tener 1 o varias, hay que fijarse en si están juntas o no. Si tengo 2 extrasístoles juntas se
llaman dopletes, si tengo 3 juntas se llaman tripletes, y si no están juntas se llamaran extra sístoles
aisladas.

-Si solo aparece una extrasístole aislada no es patológico, generalmente los adultos mayores las
poseen. Si aparece regularmente una extrasístole es patológico, y me puede conducir a una
fibrilación ventricular.
-Cuando tengo varias extra sístoles aisladas, pero son de apariencia igual, se dice que son extra
sístoles aisladas monomórficas. Si tengo varias extrasístoles aisladas que son de apariencia
diferente entonces, se dice que son extrasístoles aisladas polimórficas.

-Si cada 2 latidos normales aparece una extrasístole continuamente, se llama bigeminismo. Si cada
3 latidos normales aparece una extrasístole continuamente, se llama trigeminismo.

-Las extrasístoles aisladas se tratan, porque generalmente la causa de extrasístole es hipoxia. Si

hay más de 12 extrasístoles por minuto se debe manejar con antiarrítmicos.

 Bradiarritmias:
-Necesariamente tienen frecuencia <60 lpm
-No tienen origen auricular o ventricular, necesariamente tienen que ver con la
conducción entre la aurículas y los ventrículos, para que disminuya la frecuencia debe
ocurrir que al hablar la aurícula el ventrículo no lo escucha.

 Bradicardia Sinusal: Nace en el nodo sinusal (tiene onda P al ECG), es regular y

solo su frecuencia es menor a 60. Tiene un QRS angosto. No es patológica, es
frecuente e incluso no tratable, porque se da espontáneamente en pacientes
deportistas y en personas que tienen mucho esfuerzo físico, ya que al tener más
glóbulos rojos necesitan menos frecuencia cardiaca para mantener la oxigenación
del cuerpo. También se puede dar como consecuencia de un tratamiento, todos
los pacientes con B bloqueadores tienden a bajar la presión y por tanto la
frecuencia cardiaca, entonces todos los pacientes con fcos terminados en “LOL”
(propanolol, atenolol) tienen frecuencia cardiaca baja, lo que es normal.

-Los síntomas de la bradicardia cuando es patológica pueden ser mareos o insuficiencia cardiaca.

-Entonces, la bradicardia en sí no es patológica cuando es asintomática, pero si es sintomática hay

que analizar cuál es su causa.

-Todas las bradicardias patológicas se llaman bloqueos, porque necesariamente está bloqueada la
comunicación entre la aurícula y el ventrículo

 Bloqueo AV de Primer Grado: Se da cuando la distancia entre la onda P y el

complejo QRS es mayor a 0,20 segundos. Entonces, hay 1 cuadrado grande de
distancia en el ECG entre que termina la P y empieza el QRS. “Van de la mano,
pero separados”. Algo sucede que la conducción esta demorada, entonces habría
que mejorar la rapidez de la conducción, esto es lo que hace la ATROPINA, que
tiene por efecto estimular el nodo sinusal para aumentar la frecuencia cardiaca,
por lo que esta será el tratamiento de este bloqueo. La dosis es 0,5 mg o máximo 1
mg endovenoso.
  Bloqueo AV de Segundo Grado: Hay 2 tipos:
o Mobitz I: Se alarga progresivamente la distancia entre la onda P y el
complejo QRS, hasta que no conduce. “Tengo una P que conduce, tengo
otra P que se demora un poquito en conducir, luego tengo otra P que se
demora un poquito más y luego una P que no conduce, y se repite el
ciclo”. Existe un previo aviso a que una onda P no va a conducir a un QRS.

o Mobitz II: Sin ningún previo aviso existe una onda P que no conduce a un
complejo QRS. Puede haber una conducción normal entre P y QRS, pero
de repente sin ninguna señal previa no aparece un QRS luego de una onda
P y se bloqueó de forma completa la comunicación.

-En estos bloqueos hay una falla en la comunicación entre la aurícula y el ventrículo, pero algo de
comunicación siempre hay. Falta una R, por lo tanto hay una distancia más larga cuando no hay
conducción (la distancia entre R y R es irregular).

-En estos bloqueos la sintomatología seria que me siento con una buena frecuencia, pero de
repente me falta el aire, falta un latido.

-Para ambos bloqueos, el tratamiento en un paciente estable seria ATROPINA, ya que tengo
tiempo para esperar que el medicamento haga efecto.

 Bloqueo de Tercer Grado: En este bloqueo la comunicación se perdió por

completo. La onda P va de forma independiente al complejo QRS, es decir, el QRS
no se está moviendo de acuerdo a lo que le informa la P. Al mirar el ECG voy a ver
ondas P que no conducen a QRS y voy a ver QRS que no están seguidos por una
onda P, pero también puede verse que algunas ondas P conducen a QRS, ya que
pueden coincidir y encontrarse, pero en realidad van cada una por su lado, de
forma independiente, entonces, para identificar este bloqueo hay que fijarse en la
distancia entre R y R, ya que aquí se da que son regulares, no faltan R sino que van
por su cuenta.

-Entonces, si en ECG veo que hay ondas P que no conducen a QRS hay que preguntarse si las RR
son regulares, si la respuesta es SÍ, quiere decir que los QRS van de forma independiente a la onda
P y estaríamos hablando de un bloqueo de Tercer Grado, esto nos habla de que el nodo sinusal no
está generando el impulso eléctrico ventricular, por lo que aparece un foco ectópico en el
ventrículo en forma de compensación. La aurícula late por si sola y el ventrículo late por sí solo.

-En este bloqueo la sintomatología seria que tengo una frecuencia muy baja (el ventrículo no tiene
fuerza suficiente para generar una frecuencia de más de 30 lpm), por lo que hay que generarle la
frecuencia. Entonces, el tratamiento seria: si es muy baja la frecuencia, marcapasos siempre.
-El marcapasos es una maquina a la que se le da una frecuencia (acorde al paciente, no le puedo
poner una frecuencia normal, generalmente se le pone la frecuencia mínima para no agotar al
corazón, unos 60 lpm, con una cantidad de milivolts, generalmente se utilizan entre 40 y 60
milivolts). Estos marcapasos son unos parches que se colocan de manera externa, conocidos como
marcapasos externo, y esto estimula eléctricamente al corazón para que se mueva al unísono.
Luego el paciente va a pabellón donde le ponen un marcapasos dentro del corazón, los que existen
de varios tipos: UNICAMERALES (cuando la aurícula falló y necesita estimulación para apurar el
ritmo), BICAMERALES (se colocan electrodos para estimular la aurícula y el ventrículo, para
regular el ritmo entre los 2). Estos marcapasos al ECG se observan por una línea que se denomina
espiga, es una línea vertical que cruza las ondas, si hay una espiga antes de la onda P se habla de
que el paciente tiene un marcapasos unicameral auricular, hay otros que son bicamerales que
muestran una espiga antes de la onda P y antes del QRS. Además se habla que el marcapasos es
estable si las espigas aparecen constantemente a lo largo del ECG, si veo que hay veces en que
aparecen espigas y otras veces que no las hay a lo largo del ECG, entonces, es un marcapasos a
demanda, es decir, cuando el corazón no late por si solo el marcapasos le estimula la señal.

-En este tipo de bloqueo no puedo usar ATROPINA, ya que este fármaco estimula el nodo sinusal
(solo el auricular), sin embargo lo que sucede aquí es que no hay comunicación entre la aurícula y
el ventrículo. Además, que en este estado el paciente se encuentra de forma inestable por lo que
debo ocupar un marcapasos que busca generar frecuencia cardiaca, al contrario de la
cardioversión que busca disminuir la frecuencia cardiaca. Por lo tanto, no olvidar: taquiarritmias
usar cardioversión y bradiarritmias usar marcapasos. El marcapasos que uno pone en la urgencia
es un marcapasos externo y luego el paciente va a pabellón por un marcapasos definitivo.

*Las altas tasas de mortalidad nacional asociadas al infarto, son producto del tratamiento. En el
HPH lo que sucede con un paciente infartado es que: se le pone heparina, que no trata el infarto
sino que previene que se forme otro coagulo, pero al que ya tiene no le hace nada. Y luego de la
heparina el paciente espera, espera que no se vuelva a infartar o que haya una cama en el hospital
Sotero del Rio para que lo puedan coronografiar y angioplastiar, y si no ocurre esto, se va para su
casa y se muere en 3 o 4 meses de otro infarto.

*Siempre hay que tener criterio para asignar el tratamiento, independiente de lo que me indique
el ECG debo observar el estado del paciente, si el paciente está estable entonces tengo tiempo
para tratarlo con medicamentos, si el paciente esta inestable entonces actuare de forma más
rápida para aplicar algún tratamiento.
  Ritmos de Paros Cardiacos:
 Fibrilación Ventricular: Es un ritmo desorganizado, que no genera impulso
eléctrico, por lo tanto aun cuando hay actividad eléctrica en el monitor, al
tomarle el pulso al paciente este no tiene y se encuentra inconsciente, por lo tanto
es un ritmo de paro. Al ECG no se ve nada, parece una locura.

*Se diferencia de la FA, en que en esa el paciente tiene pulso y está consciente.

 Actividad Eléctrica Sin Pulso: Con frecuencias muy bajas, al ECG se ve cualquier
cosa que pareciera ser como un latido, hay actividad pero muy poca casi irrisoria,
y al observar al paciente se encuentra inconsciente y sin pulso.

 Asistolia: No se ve nada al ECG.

 Taquicardia Ventricular sin Pulso: Cuando al ECG se observa una taquicardia

ventricular, pero al observar al paciente este no tiene pulso. En estos casos se
realiza reanimación.

 Taller:

-Análisis de Diapo 35: Arriba: Tiene ritmo sinusal, regular, fc de 110 por lo que se clasifica en
taquicardia, se observa con complejo angosto. No tiene sierre dentada, no tiene múltiples
aurículas que se vean fibrilando, no es irregular y no tiene fc mayor a 180; por lo que es una
taquicardia sinusal. Abajo: Cuando no se ve nada y parece una locura en el trazado, hablamos de
fibrilación ventricular (FV).

-Análisis de Diapo 36: Arriba: Es irregular, tiene muchas ondas P, fc de taquicardia, es de complejo
angosto; por lo que es una fibrilación auricular (FA). Lo mismo ocurre en la de al medio y en la de
abajo.

-Análisis de Diapo 37: Arriba: Es regular, sinusal (se ven levemente las ondas P, pero recordar que
como es rápido puede que no aparezcan), fc de 150 (pensemos que tiene 180), es de complejo
angosto, por lo que es TPSV.

-Análisis Diapo 38: Arriba: ECG normal. Abajo: sinusal, taquicardia auricular, cada 5 P hay una P
que conduce (5x1), entonces es Flutter Auricular 5x1. Esto es muy difícil, es difícil encontrar un
flutter de tan alta frecuencia.

-Hay veces que encontramos frecuencias bajas (de 30 o de 40 lpm), donde se ven impulsos
eléctricos en el monitor, pero al obsevar al paciente este no responde, le tomo el pulso y no tiene.
Esto se llama actividad eléctrica sin pulso.

-Análisis Diapo 40: Asistolia, no se ve nada al ECG.