ntial diagnóstico de la masa anexial

Autor
Mitchel S Hoffman, MD
editores de la sección
Howard T Sharp, MD
Barbara Goff, MD
Editor Adjunto
Arena J Falk, MD, FACOG

revelaciones:Mitchel S Hoffman, MD nada que revelar. Howard T Sharp, MD nada que revelar. Barbara Goff,
MD nada que revelar. Arena J Falk, MD, FACOG nada que revelar.

revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
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se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.

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Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 17 enero de 2014.
INTRODUCCIÓN- En ginecología, los anexos se refiere a la región contigua del útero que
contiene el tubo de ovario y de Falopio, así como vasos asociados, los ligamentos y tejido
conectivo. Patología en esta área también puede surgir de útero, intestino, retroperitoneo, o la
enfermedad metastásica de otro sitio, tales como el pecho o el estómago.

Una masa en los anejos puede ser sintomático o descubierto por cierto. Algunos regresión
espontánea; otros requieren un procedimiento quirúrgico para el diagnóstico y el tratamiento
histológico.

El diagnóstico diferencial de una mujer con una masa anexial será revisado aquí. Evaluación y
manejo de masas anexiales en las mujeres y los niños en las masas anexiales se discuten en
detalle por separado. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial" y "Los quistes de
ovario y tumores en bebés, niños y adolescentes".)

PREDOMINIO- Una masa anexial puede ser encontrado en las mujeres de todas las edades,
los fetos a los ancianos. La prevalencia varía ampliamente dependiendo de la población
estudiada y los criterios empleados. En una muestra aleatoria de 335 mujeres asintomáticas de
25 a 40 años, la prevalencia puntual de una lesión anexial en la ecografía fue de 7,8 por ciento
(prevalencia de quistes ováricos 6,6 por ciento) [1]. En otra serie, la ecografía transvaginal se
realizó en 8794 mujeres posmenopáusicas asintomáticas como parte de su rutina ginecológica
y el 2,5 por ciento tenía un simple quiste unilocular los anejos [2]. Un estudio de 33,739
mujeres en la Universidad de Kentucky Programa de Detección de Cáncer de ovario mostró
resultados similares [3].

La distribución de los tipos histológicos de las masas anexiales en un estudio de más de 600
mujeres se muestra en la tabla (tabla 1) [4]
Riesgo de malignidad- La preocupación más seria cuando se descubre una masa anexial es
la posibilidad de que sea maligno. Características que aumentan la probabilidad de malignidad
incluyen:
● prepúberes o mujer posmenopáusica
● Un complejo o masa sólida que aparece (en las imágenes)
● predisposición genética conocida
● La presencia de una mujer que sufre de un cáncer no ginecológico (por ejemplo, de
mama o cáncer gástrico)
 ● La ascitis

En las niñas menores de 15 años de edad, un alto porcentaje de tumores ováricos son
malignos [5]. El riesgo global de malignidad de una masa anexial aumenta con la edad después
de la menarquia y es de 6 a 11 por ciento en las mujeres premenopáusicas y 29 a 35 por ciento
en las mujeres posmenopáusicas [6].

Los hallazgos clínicos pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de una masa compleja. A
modo de ejemplo, absceso tuboovárico menudo tiene un aspecto ecográfico compleja que
sería preocupante para malignidad, pero la presencia de fiebre, leucocitosis y ayuda
sensibilidad pélvica para sugerir el diagnóstico correcto. (Ver"Epidemiology, manifestaciones
clínicas, y el diagnóstico de absceso tuboovárico".)

Pasado el historial médico es también un factor predictivo importante en el diagnóstico

diferencial. Una historia personal de cáncer de mama pone a la mujer en mayor riesgo de
afectación maligna de ovario, ya sea por enfermedad metastásica o cáncer primario de ovario;
sin embargo, la mayoría de las masas anexiales en tales mujeres son benignos. A modo de
ejemplo, una serie de 129 mujeres con cáncer de mama posteriormente diagnosticados con
una masa anexial (pero sin evidencia de enfermedad diseminada) reportó 113 (88 por ciento)
eran quistes anexiales benignas, siete (5 por ciento) eran tumores de bajo potencial maligno,
siete (5 por ciento) fueron los cánceres epiteliales de ovario, y dos (2 por ciento) eran
metastásico del cáncer de mama [7].

La ascitis se pueden asociar con ambos procesos benignos y malignos, pero es más común
con malignidad. En una serie de 125 mujeres con una masa pélvica, la incidencia de la ascitis
fue de 5 de cada 57 tumores benignos de ovario, 7 de cada 12 tumores de ovario borderline, y
41 de 56 tumores de ovario malignos [8]. masas pélvicas benignas que pueden estar asociados
con ascitis incluyen fibromas, endometriomas, ovarii struma, y tuberculosis pélvica. Los
pacientes con ascitis de hepática enfermedad, renal o cardiaca por lo general tienen niveles
elevados de CA125, y también pueden ser encontrado que tienen una masa pélvica, o
acortamiento mesentérica en la tomografía computarizada. Estos pacientes representan los
problemas de gestión difíciles; laparoscopia por un oncólogo ginecológico, o con un oncólogo
ginecológico disponible, puede permitir que los pacientes sin neoplasia ginecológica a ser
identificados con la cirugía mínimamente invasiva, evitando así la morbilidad de la laparotomía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - La probable etiología de una masa anexial difiere entre los
grupos de edad.

Los infantes y adolescentes- La etiología, diagnóstico y tratamiento de los tumores de ovario

del feto al grupo de adolescentes son revisados por separado. (Ver"Los quistes de ovario y
tumores en bebés, niños y adolescentes".)
Las mujeres premenopáusicas - El diagnóstico diferencial de una masa anexial descubierto
en mujeres en edad reproductiva es amplio, incluyendo quistes fisiológicos o funcionales,
embarazo ectópico, etiologías inflamatorias tales como un absceso tuboovárico, endometrioma,
tumores de ovario benignos y malignos, o neoplasias metastásicas al ovario (Tabla 2).
quistes fisiológicos / funcionales- En el proceso de la ovulación normal, un folículo se
desarrolla hasta la madurez y después se rompe para liberar un óvulo; esto es seguido por la
formación y la posterior involución del cuerpo lúteo. Los quistes foliculares surgen cuando no
se produce la ruptura y el folículo sigue creciendo; los quistes del cuerpo lúteo se producen
cuando el cuerpo lúteo no involucionar y sigue ampliándose después de la ovulación (el cuerpo
lúteo crece durante las primeras seis semanas de embarazo y duplica su tamaño previo al
embarazo [9]). Por tanto, estos quistes se denominan fisiológica o funcional. Cualquier tipo
puede llegar a ser hemorrágico.

Los quistes foliculares aparecen lisa, de paredes delgadas, y unilocular en la ecografía (imagen
1A-B), Mientras que un quiste del cuerpo lúteo puede parecer algo complicada y groseramente
son de color amarillo (imagen 2). Los quistes simples <2,5 cm de diámetro se consideran
quistes fisiológicos normales. Aunque los quistes fisiológicos pueden llegar a ser bastante
grande, que todavía están por lo general menos de 10 cm de tamaño. Por lo general son
asintomáticos, a menos que se produzca una hemorragia o torsión. resolver la mayoría
espontáneamente en unas pocas semanas, pero algunos persisten durante varios meses.
Sindrome de Ovario poliquistico - El síndrome de ovario poliquístico (SOP) se debe
considerar en el paciente en edad reproductiva encontrado que tienen ovarios poliquísticos por
ecografía (imagen 3). El fenotipo clásico es una mujer que es obeso, hirsuto, y anovulatorios.
La anovulación se caracteriza por menstruaciones poco frecuentes pero fuertes y prolongadas,
y la infertilidad. criterios de ultrasonidos (utilizados para los criterios de Rotterdam) considera
que tienen suficiente especificidad y sensibilidad para definir PCOS son la presencia de 12 o
más folículos en cada ovario medición de 2 a 9 mm de diámetro y / o el aumento de volumen
de ovario (> 10 ml; calculados usando la fórmula 0,5 x longitud x anchura x grosor). (Ver"Las
manifestaciones clínicas del síndrome de ovario poliquístico en adultos" y "El diagnóstico de
síndrome de ovario poliquístico en adultos" y "El tratamiento del síndrome de ovario poliquístico
en adultos".)

etiologías relacionadas con el embarazo - Las siguientes son causas comunes de una masa
específica anejos a las mujeres embarazadas:

● embarazo ectópico - Signos y síntomas sugestivos de embarazo ectópico incluyen una

historia de un período menstrual, dolor abdominopélvica y sangrado vaginal. La presencia
de un embarazo intrauterino no excluye totalmente la posibilidad de un embarazo ectópico
adicional. (Ver"El embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "La
ecografía del embarazo de ubicación desconocida".)
● quistes de la teca luteína - Tecales quistes luteína (también llamados luteína quistes,
hyperreactio luteinalis) se luteinizado quistes foliculares que se forman como resultado de
la sobreestimulación de los niveles elevados de hCG o sensibilidad extrema a la hCG.
Bilaterales multiseptado masas anexiales quísticas en una mujer con enfermedad
trofoblástica gestacional, embarazo múltiple, hiperestimulación ovárica, o un embarazo
complicado por hidropesía fetal es probable que representan quistes teca luteína, en lugar
de malignidad. También pueden producirse en un embarazo normal debido a la
hipersensibilidad a los niveles normales de hCG. La mayoría son asintomáticos, pero
virilización materna, hiperemesis gravídica, preeclampsia o puede producirse una
disfunción tiroidea. Los quistes se resuelven gradualmente semanas a meses después de
que se elimina la fuente de hCG. (Ver"Las causas de hiperandrogenismo gestacional".)
● cuerpo lúteo del embarazo - un embarazo intrauterino temprano siempre está asociado
con un quiste del cuerpo lúteo, que es típicamente menos de 2,5 cm de diámetro. Sin
embargo, el cuerpo lúteo puede ocasionalmente ser ampliada y dolorosa debido a la
hemorragia.
● Luteoma - Luteoma es un cambio de ovario no neoplásicas asociadas con el embarazo
que puede simular una neoplasia en el examen clínico, bruto, o microscópica [10].
Luteomas involucionar espontáneamente después del parto o son tratados
adecuadamente por un enfoque quirúrgico conservador. El diagnóstico debe sospecharse
en presencia de una masa anexial sólida y el hirsutismo o virilización materna. (Ver"Las
causas de hiperandrogenismo gestacional".)

etiologías inflamatorias- enfermedad inflamatoria pélvica crónica (PID) es una causa

inflamatoria común de adnexal o masas pélvicas en este grupo de edad. Los casos no tratados
o ser tratado con deficiencia de PID resultado en cicatrices o "clubes" de las fimbrias de las
trompas. Esto conduce a una colección de cualquiera de las secreciones de trompas o pus,
resultando en un hidrosalpinx o piosalpinx, respectivamente. Cuando el ovario también está
implicado, un absceso tuboovárico o complejo pueden formar (TOA / TOC) (Foto 1).

Los resultados de dolor abdominopélvica, fiebre, descarga cervical purulenta y dolor con la
movilización cervical en asociación con una masa anexial sugieren este diagnóstico. Una
historia previa de enfermedad de transmisión sexual (ETS) también es sugerente. ternura
movimiento cervical puede ser obtenido con cualquier causa de peritonitis aguda; No es
específico para la EPI. (Ver"Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad inflamatoria
pélvica".)

etiologías inflamatorios no ginecológicas de una masa anexial incluyen un apendicular o

absceso diverticular. (Ver"Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y diagnóstico
diferencial" y "manifestaciones clínicas y diagnóstico de la diverticulitis aguda en adultos".)
neoplasmas benignos de ovario- tumores de ovario surgen del epitelio de la superficie, las
células germinales, y el tejido sexo-estromales de los cordones y pueden ser benignos o
malignos. Estas neoplasias persisten a menos extirpado. Los diagnósticos histopatológicos en
una serie de 656 mujeres consecutivas a 27 de 59 años que se sometió a cirugía para una
masa anexial persistente años se enumeran en la tabla (tabla 1); 30 por ciento de los pacientes
eran posmenopáusicas [11].
Las masas ováricas benignas más comunes se describen a continuación:

● cistoadenoma seroso y mucinoso - cistoadenomas seroso y mucinoso se encuentran

entre los tumores de ovario benignos más comunes. Ellos son de paredes delgadas, uni o
multilocular, y varían en tamaño desde 5 a más de 20 cm. En comparación con
cistoadenomas serosas, cistoadenomas mucinosos se producen con menos frecuencia,
son más propensos a ser multiloculated, son más grandes (que pueden alcanzar un
tamaño enorme), y son menos a menudo bilateral (menos de 5 versus 20 a 25 por ciento).
● Endometrioma - Un endometrioma es una causa benigna de una masa ovárica que
surge del crecimiento del tejido endometrial ectópico (foto 2). Los pacientes con
endometriosis a menudo se quejan de dolor pélvico, dismenorrea y dispareunia. Un
endometrioma, o "quiste de chocolate", aparece como una masa compleja en la
ecografía. También es una causa común de un nivel de CA125 elevado en el paciente
antes de la menopausia con una masa anexial. (Ver"Diagnóstico y tratamiento de los
endometriomas ováricos".)
● teratoma quístico maduro - El teratoma quístico maduro (quiste dermoide) es un tumor
de células germinales benignos y es el tumor de ovario más común en la segunda y
tercera décadas de la vida [12]. Los dermoides pueden contener elementos derivados de
todas las capas de células de tres germen; dientes, pelo, y el sebo son componentes
comunes. Los pacientes con estos tumores pueden experimentar dolor secundario a la
ampliación de ovario, derrame el contenido en la cavidad peritoneal, o torsión de ovario.

Una placa plana del abdomen a menudo revela componentes calcificadas, lo que ayuda en el
diagnóstico diferencial (imagen 4 y foto 3). Ultrasonido generalmente revela una masa compleja
(imagen 5A-C). Los tumores son bilaterales en el 10 a 15 por ciento de los pacientes.
(Ver"Tumores de células germinales de ovario: Patología, las manifestaciones clínicas y de
diagnóstico", de sección en 'teratoma quístico maduro (quiste dermoide)'.)

Un documento de consenso de la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido (SRU) en 2010

indica que el ultrasonido transvaginal, complementado por ultrasonido transabdominal, era la
mejor técnica para formación de imágenes y la caracterización de un adnexal quiste [13].
características de ultrasonido de quistes anexiales benignos y malignos se describen en
detalle.

neoplasmas malignos de ovario - La incidencia de tumores malignos de ovario en mujeres en

este grupo de edad con una masa anexial varía del 6 al 11 por ciento [6]. La mayoría de los
tumores primarios de ovario son parcialmente quística y se derivan de las células epiteliales,
aunque también pueden surgir de otros tipos de células, tales como células germinales, sexo
estromales de los cordones, y los tipos de células mixtas. (Ver"Carcinoma epitelial de ovario,
trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico".) (Ver también
comentarios de temas individuales en células germinales y tumores estromales de los cordones
sexuales del ovario).

El ovario también pueden estar involucrados por enfermedad metastásica, especialmente

desde el tracto gastrointestinal (tumor de Krukenberg) o cáncer de mama. (Ver"Carcinoma
epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico",
sección en 'Excluyendo un cáncer primario extraovárico'.)
leiomioma - Un leiomioma (fibroma) es una neoplasia benigna de origen del músculo liso, que
normalmente se deriva del útero, pero se puede encontrar también en el ligamento ancho (foto
4). La mayoría de las mujeres con fibromas sintomáticos están en sus 30 o 40 años. Los
miomas son clínicamente evidentes en aproximadamente el 25 por ciento de las mujeres en
edad reproductiva y apreciados en el examen patológico en aproximadamente el 80 por ciento
de los úteros extirpados quirúrgicamente.

Los pacientes a menudo presentan quejas de presión en la pelvis, el dolor, la menorragia,

dismenorrea y. El examen físico revela generalmente un útero agrandado, de forma irregular
que aparece como un tumor uterino sólido o tumores en la ecografía. (Ver"Epidemiología,
manifestaciones clínicas, diagnóstico y evolución natural de leiomiomas uterinos (fibroides)".)

Un fibroma que surge del útero posterior y que se proyecta en la pared posterior del fondo de
saco (saco de Douglas) o procedentes de fondo de ojo como una masa pediculada se puede
confundir con un tumor de ovario. degeneración quística de un fibroma puede resultar en la
aparición de una masa compleja en la ecografía (foto 5 y image 6). Esto, junto con el hecho de
que los fibromas pueden causar una elevación en la concentración de CA125 en suero, los
resultados en más preocupación que la masa puede ser un neoplasma de ovario malignos.

degeneración sarcomatosa de un mioma uterino es raro, con una incidencia comprendida entre
0,4 y al 1,4 por ciento [14]. (Ver"El sarcoma uterino: clasificación, manifestaciones clínicas y el
diagnóstico".)

Paraováricos / quistes paratubárico y otras neoplasias de ligamento de trompas y

amplios- Neoplasias derivados de la trompa de Falopio o ligamento ancho son raros. Puesto
que los tubos y ligamentos anchos generalmente no se visualizan en la ecografía, la fuente de
estos tumores puede atribuirse erróneamente al ovario o útero, que son los sitios más comunes
para neoplasmas.

Los hallazgos más comunes en esta área son los quistes simples que se originan a partir de los
restos de paramesonéfrico (de Müller) o conductos de Wolff (mesonéfricas) que están
presentes durante el desarrollo embriológico urogenital [15,16]. La histología de estas lesiones
puede ser también mesotelial. quistes paramesonéfricos son más comunes, en particular, el
quiste hidatídico de Morgagni [17,18]. Un quiste hidatídico de Morgagni está unido a las
fimbrias de las trompas y contiene líquido seroso rodeado por una pared translúcida.

quistes tubario o paraováricos también pueden ser neoplásico. En un estudio retrospectivo de

59 mujeres que se sometieron a cirugía para las lesiones quísticas paraováricos, el 75 por
ciento tenía quistes simples y 25 tenían lesiones neoplásicas (siete y ocho cistadenomas
cystadenofibromas); no hubo lesiones malignas [19]. lesiones paratubárico o paraováricos
malignos son raros; una revisión de la literatura encontró 14 informes de tumores epiteliales
malignos paraováricos o limítrofes [20].

Estos quistes se detectan generalmente incidentalmente durante la ecografía pélvica o cirugía.

Cuando los quistes paratubárico son sintomáticas, lo más comúnmente presentes como sordo
unilateral dolor pélvico [dieciséis]. No existen datos respecto a si estos quistes, ya sea benigno
o maligno, son más comunes en mujeres pre o posmenopáusicas. En las mujeres con quistes
simples que aparecen en la ecografía y que son <10 cm de diámetro, se necesita ninguna
intervención o vigilancia permanente. Las mujeres con complejos paratubárico /
paraovariancysts deben ser manejados de la misma manera que las mujeres con quistes
ováricos complejos. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial".)

Un quiste de inclusión peritoneal puede ocurrir como resultado de adherencias pélvicas. Un

ovario a menudo es contenido dentro de dichos quistes y características de ultrasonido se han
descrito [13]. Estos quistes pueden parecer complejas, pero con frecuencia son asintomáticos y
no claramente palpable. Si el escenario clínico y los hallazgos en las imágenes son
consistentes con un quiste de inclusión peritoneal, a continuación, ninguna intervención está
indicado y vigilancia puede ser considerado.
Mujeres postmenopáusicas- La incidencia de cáncer de ovario aumenta con la edad; al
menos el 30 por ciento de las masas ováricas en las mujeres mayores de 50 años son
malignos [6]. Por lo tanto, una masa ovárica en una mujer posmenopáusica se debe considerar
maligna hasta que se demuestre lo contrario. masas anexiales malignos incluyen las de origen
primario de ovario; lesiones metastásicas típicamente de endometrio, de mama, y el tracto
gastrointestinal; y carcinomas de las trompas de Falopio.

etiologías no malignas incluyen muchos de los que también se observa en pacientes en edad
reproductiva, tales como cistoadenoma, leiomiomas, endometrioma, y hidrosalpinge. La
enfermedad diverticular se debe considerar en la mujer de más edad que se presenta con
fiebre, dolor pélvico del lado izquierdo, y una masa pélvica en el examen pélvico o un
ultrasonido. (Ver"manifestaciones clínicas y diagnóstico de la diverticulitis aguda en adultos".)

Los quistes simples no son poco comunes en este grupo de edad. Ellos representan
probablemente ya sea fisiológica persistente / quistes funcionales desde el período
premenopáusico o actividad ovárica nonovulatory [2,21,22]. En un ensayo de cribado del
cáncer de ovario, más de 15.000 mujeres mayores de 55 años de edad se sometieron a
ecografía transvaginal anual durante tres años [23]. Los quistes simples se observaron en el 14
por ciento de las mujeres en la primera ecografía. En un año de seguimiento, la incidencia de
nuevos quistes simples fue del 8 por ciento. Entre ovarios con un quiste simple en la primera
pantalla, el 32 por ciento no tenía masa ovárica, 62 por ciento tenía uno o más simples quistes,
y 6 por ciento tenía una masa complejo o sólido.
carcinoma de ovario- La mayoría de los tumores malignos de ovario se deriva del epitelio
celómico, con cystadenocarcinoma papilar siendo el más común. La edad media al diagnóstico
es de 50 a 60 años. Los pacientes a menudo se presentan con síntomas gastrointestinales
vagos incluyendo dispepsia, saciedad precoz, anorexia, estreñimiento, y la hinchazón; estas
quejas no específicas se asocian con la enfermedad avanzada. Los hallazgos físicos pueden
incluir un derrame pleural, distensión abdominal con ascitis, una masa abdominopélvica, y
adenopatía ingle. examen rectovaginal revelará a menudo nodularidad de la pared posterior del
fondo de saco. (Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo:
Características clínicas y diagnóstico".)

resultados de la ecografía de la pelvis por lo general incluyen una masa anexial compleja, ya
sea unilateral o bilateral, a menudo acompañada de ascitis (imagen 7). (Ver"Diferenciación
ecográfica de benigna frente a las masas anexiales malignas".)

hallazgos intraoperatorios típicos incluyen ovarios agrandados nodulares (foto 6) Y enfermedad

difusa intraperitoneal.
carcinoma de las trompas de Falopio - Carcinoma de la trompa de Falopio es una causa rara
de una masa anexial (foto 7). Los pacientes a menudo se presentan con sangrado
posmenopáusico y dolor pélvico, pero muchos tienen pocos o ningún síntoma específico.
Algunos pacientes también presentarán con una descarga profusa, acuosa, vaginal. La
evaluación ecográfica revela un tubular, estructura "en forma de salchicha" en los anejos
(imagen 8) Con la neovascularización en el flujo Doppler. concentración CA125 en suero es a
menudo elevada en carcinoma de trompas de Falopio y es útil en el seguimiento de pacientes
tras el tratamiento primario. (Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el
peritoneo: Epidemiología y factores de riesgo".)

El carcinoma metastásico- Los ovarios y las trompas de Falopio son sitios comunes de
metástasis de cáncer de endometrio, mama, y algunos tumores malignos gastrointestinales.
(Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y
diagnóstico", sección en 'Excluyendo un cáncer primario extraovárico'.)
Los quistes ováricos benignos- Los altos niveles de gonadotropinas o andrógenos pueden
causar estructuras alineadas pequeña epiteliales en el ovario de secretar fluido en su cavidad
interna y ampliar para convertirse en quistes. Esto no es raro, especialmente en los primeros
años después de la menopausia [2,21,22,24].

La prevalencia de un quiste simple unilocular en mujeres posmenopáusicas varía de 2,5 a 18

por ciento, dependiendo de la población y los criterios utilizados (por ejemplo, <5 o <10 cm).

● En una serie de 8794 mujeres posmenopáusicas asintomáticas ofreció sonografía

transvaginal en el momento de una rutina ginecológica, 2,5 por ciento (215 pacientes)
tenía un quiste simple adnexal unilocular; 84 por ciento eran ≤5 cm y 88 por ciento se
perdieron en el examen pélvico [2]. La información completa de seguimiento estaba
disponible para 149 de estos pacientes:
• Cuarenta y cinco mujeres se sometieron a cirugía para el tamaño del quiste ≥ 10
cm, CA125 ≥35 UI / ml, o la preferencia del paciente y se les dio los siguientes
diagnósticos: cistoadenoma seroso (41), cistoadenoma mucinoso (tres),
cystadenofibroma (tres), quiste paraovárico (uno) y cáncer de ovario (uno). El cáncer
de ovario se produjo en un quiste 3 cm asociado con CA125 de 45 IU / mL.
• Entre los 104 pacientes seguidos de forma conservadora, el 44 por ciento tenía
una resolución del quiste (tiempo medio para la resolución de 15 meses, rango de 6
a 54 meses), aunque algunas de estas mujeres desarrollaron posteriormente nuevos
quistes. El resto de pacientes tenían quistes persistentes durante todo el estudio,
con una mediana de seguimiento de 48 meses.
● Una serie de 15.106 mujeres asintomáticas ≥ 50 años de edad informó quistes ováricos
uniloculares en un 18 por ciento [24]. Aproximadamente el 70 por ciento de estos quistes
se resolvió espontáneamente, la mayor parte dentro de los tres meses, pero 6,8 por
ciento persistió> 12 meses. Ninguna mujer con un tumor de ovario quístico unilocular
aislado desarrolló cáncer de ovario en el quiste.
● Un estudio de autopsias de 234 mujeres posmenopáusicas (edad media 75) que
murieron de la enfermedad no ginecológico encontraron quistes ováricos en 36 (15 por
ciento) [22]. tamaño del quiste varió de 5 a 75 mm; todos eran benignos excepción de un
caso de cistoadenomas serosos bilaterales de bajo potencial maligno. Además, 11
mujeres tenían quistes paraováricos.

El bajo riesgo de malignidad en estos y otros estudios permite la consideración de tratamiento

conservador de quistes uniloculares simples. (Ver"Aproximación al paciente con una masa
anexial".)

otras etiologías - Leiomyomata puede persistir hasta los años de la menopausia, pero los
nuevos miomas normalmente no se desarrollan.

Otras causas de una masa anexial incluyen lesiones inflamatorias del tracto gastrointestinal
(especialmente diverticulitis y, con menos frecuencia, apendicitis), quistes peritoneales y
omental, masas intraligamentosas, y diversas lesiones retroperitoneales.

La prevalencia de enfermedad diverticular en la población general es dependiente de la edad,

el aumento de menos del 5 por ciento a los 40 años, a 30 por ciento a los 60 años, a 65 por
ciento en la edad de 85. Durante un episodio de diverticulitis, una masa tierna es palpable en
aproximadamente 20 por ciento y distensión abdominal es común. Los síntomas incluyen
fiebre, dolor abdominal (por lo general a la izquierda cuadrante inferior), náuseas y vómitos,
estreñimiento, diarrea, y los síntomas urinarios. (Ver"manifestaciones clínicas y diagnóstico de
la diverticulitis aguda en adultos" y "Apendicitis aguda en adultos: Manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial".)
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● Conceptos básicos de temas (véase "La información del paciente: Los quistes ováricos
(The Basics)")
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La información del paciente: Los
quistes ováricos (además de las básicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● masas anexiales son comunes en las mujeres desde el nacimiento hasta la

menopausia. La etiología es generalmente un proceso primario del tubo de ovario o de
Falopio, pero puede implicar el ligamento ancho, útero, intestino, o retroperitoneo, o la
enfermedad metastásica de otro sitio, tales como el pecho o el estómago.
(Ver'Introducción' encima.)
● La preocupación más seria cuando se descubre una masa anexial es la posibilidad de
que sea maligno. Características que aumentan la probabilidad de malignidad incluyen
(ver'El riesgo de malignidad' encima):
• antes de la pubertad o después de la menopausia femenina
• Un complejo o masa sólida que aparece en la ecografía
• Presencia de una mujer que sufre de un cáncer no ginecológico (por ejemplo, de
mama o cáncer gástrico)
• La ascitis
● El diagnóstico diferencial de una masa anexial es amplio y varía según la edad y el
estado menopáusico (Tabla 2). (Ver'Diagnóstico diferencial' encima.)
● Los hallazgos en la ecografía combinados con la edad y los hallazgos clínicos ayudan a
determinar la etiología; Sin embargo, la cirugía es a menudo necesaria para el diagnóstico
y la terapia. (Ver'Diagnóstico diferencial' arriba y "Aproximación al paciente con una masa
anexial".)
El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia.
Referencias

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de mujeres de 25-40 años de edad. Ultrasonido Gynecol 1999; 13: 345.
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Tema 3204 Versión 18.0

tumores de ovario borderline
autores
Lee-mayo Chen, MD
Jonathan S Berek, MD, MMS
editores de la sección
Barbara Goff, MD
Don S Dizon, MD, FACP
editores adjuntos
Arena J Falk, MD, FACOG
Sadhna R Vora, MD
revelaciones:Lee-may Chen, MD nada que revelar. Jonathan S Berek, MD, MMS subvención / Investigación /
Clinical Trial Soporte: Tesaro [cáncer Rx (Naraparib)]. Barbara Goff, MD No hay nada que disclose.Don S Dizon,
MD, FACP nada que revelar. Arena J Falk, MD, FACOG nada que revelar. Sadhna R Vora, MD nada que
revelar.

revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Política de conflicto de intereses

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez: 26 May 2015.
INTRODUCCIÓN - tumores borderline de ovario (también llamados tumores de bajo potencial
maligno) son un grupo heterogéneo de lesiones definida histológicamente por la proliferación
epitelial atípica sin estroma invasión [1]. El comportamiento de estos tumores es distinto de
carcinoma de ovario de bajo grado y se les considera una entidad clínica distinta.

La epidemiología, diagnóstico y tratamiento de los tumores de ovario borderline son revisados

aquí. El cáncer de ovario se examina por separado. (Ver"Visión general de carcinoma epitelial
de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo" y "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de
Falopio, y el peritoneo: Epidemiología y factores de riesgo" y"Carcinoma epitelial de ovario,
trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico" y "El cáncer de ovario,
trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento quirúrgico inicial" y
"Quimioterapia de primera línea para avanzado (estadio III o IV) epitelial de ovario, trompas de
Falopio, y el cáncer peritoneal".)
HISTOPATOLOGÍA - neoplasias epiteliales de ovario borderline son neoplasias no invasivas
que en ocasiones tienen intraperitoneal propagación [2]. Este grupo de neoplasias exhiben un
comportamiento que es intermedia entre cistoadenomas benignos y carcinomas invasivos.
Estos se han denominado por diferentes términos, entre ellos: borderline, proliferativa atípico, y
tumores de bajo potencial maligno. neoplasia limítrofe es actualmente la denominación más
utilizada por los patólogos, ginecólogos y oncólogos, y ha sido adoptado en la clasificación de
la Organización Mundial de la Salud [3].

tumores borderline representan el 14 a 15 por ciento de todas las neoplasias de ovario primario
[4].

tumores borderline se producen en una variedad de histologías, como en carcinoma epitelial de

ovario [5,6]. La mayoría de los casos son seroso o mucinoso. En raras ocasiones, se
encuentran endometrioide, de células claras, o de células transicionales (Brenner) tumores
borderline.

La histopatología de los tumores de ovario borderline seroso y mucinoso se discute

brevemente aquí. La histopatología de los tumores de ovario borderline se discute en detalle
por separado. (Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo:
Histopatología", sección sobre 'neoplasias Borderline'.)

tumores serosos borderline - Entre los tumores borderline de ovario, de aproximadamente 65

a 70 por ciento son histología serosa y tumores borderline representan aproximadamente el 15
al 20 por ciento de todas las neoplasias serosas de ovario [6-8].

En la gran mayoría de los pacientes, los tumores borderline serosos están confinados al ovario
en el momento del diagnóstico [9,10]. Aproximadamente el 70 por ciento de los casos se
diagnostican en la etapa I [11]. Sin embargo, hasta el 50 por ciento del tiempo, los tumores
borderline serosas son bilaterales [9,10].

características micropapilar están presentes en el 10 a 15 por ciento de los tumores borderline

serosas, así como en otros tipos de tumores de ovario seroso benignas y malignas. La
presencia de características micropapilares se asocia con una mayor probabilidad de ambos
implantes peritoneales invasivos y de recurrencia [12].

tumores borderline mucinoso- tumores mucinosos son el otro tipo histológico común de
neoplasia de ovario borderline; que representan aproximadamente el 11 por ciento de los
tumores borderline [13]. Al momento del diagnóstico, la gran mayoría se encuentran en estadio
I (100 por ciento en un estudio de 15 pacientes [13]).
De nota, los tumores mucinosos que implican el ovario que están asociados con
pseudomixoma peritoneal no son potencialmente de origen apendicular, y por lo tanto un tumor
de ovario borderline [14]. (Ver"El cáncer peritoneal de las apéndice y pseudomixoma", en la
sección 'Pseudomixoma peritoneal'.)
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO - Sobre la base de datos de los registros de los
Estados Unidos, Dinamarca y Suecia, la incidencia estimada de estos tumores osciló entre los
1,8 5,5 por 100.000 mujeres por año [4,15,16]. Algunos datos sugieren que la incidencia está
aumentando [17]. A modo de ejemplo, un estudio danés informó que la incidencia de tumores
de ovario borderline aumentó del 2.6 al 5,5 por 100.000 mujeres-años entre 1978 y 2006
[dieciséis].

Aproximadamente un tercio de las mujeres con diagnóstico de un tumor de ovario borderline

son menores de 40 años de edad [4,6]. Esto hace que los temas relacionados con la función
ovárica y la preservación de la fertilidad de la mayor importancia. (Ver'Futuro embarazo' a
continuación y 'Terapia hormonal' abajo.)

La mayoría de los casos se diagnostican en la etapa I. A modo de ejemplo, en una revisión de

la literatura, incluyendo 948 casos, 70 por ciento presenta como etapa I, 10 por ciento presenta
como etapa II, el 19 por ciento presenta como etapa III, y menos de 1 por ciento presenta como
etapa IV [11].

Algunos datos sugieren que los tratamientos de infertilidad o esterilidad están asociados con un
mayor riesgo de tumores borderline, pero estos datos están limitados por cuestiones
metodológicas y un pequeño número de casos. En cuanto a la infertilidad, un meta-análisis de
ocho estudios de casos y controles informó un aumento significativo en el riesgo de tumores
borderline en las mujeres con una causa desconocida de la infertilidad (odds ratio 1,86, IC del
95% 1,26 a 2,74) [18].

Los datos se mezclan con respecto a la asociación entre la inducción de la ovulación y los
tumores de ovario borderline. Una revisión sistemática incluyendo cuatro estudios de
observación encontró que el uso de cualquier droga de la infertilidad se asoció con una de dos
a aumento de tres veces en el riesgo de un tumor de ovario borderline [19]. En contraste, un
estudio basado en la población danesa posterior (n = 142 casos de tumores borderline) no
encontró ningún aumento en el riesgo asociado con el uso de drogas de la fertilidad; Sin
embargo, el estudio carecía de potencia estadística suficiente [20].

La relación entre las mutaciones del gen BRCA y tumores ováricos borderline es incierto.
Parece que la prevalencia de mutaciones BRCA es menor entre las mujeres con tumores
borderline que en las mujeres con carcinoma de ovario invasivo [21-23]. Como un ejemplo, en
un estudio de las mujeres judías con neoplasias de ovario, la tasa de BRCAmutations fue
mayor en aquellos con la etapa I carcinoma de ovario (24 por ciento de 256 mujeres) que en
aquellos con tumores borderline (4 por ciento de 233 mujeres) [24].

Los datos se mezclan con respecto a si la terapia hormonal postmenopáusica se asocia con un
mayor riesgo de tumores borderline. Un estudio de base de datos nacional danés incluyendo
703 mujeres con tumores de ovario borderline informó que cuatro años de uso de la terapia de
estrógeno o estrógeno y progestina se asoció con un 1,3 a 1,5 veces mayor riesgo de un tumor
borderline [25]. En contraste, otros dos estudios retrospectivos encontraron limitada o ninguna
asociación para la mayoría de los pacientes. Un estudio encontró un aumento significativo en
los tumores borderline con dos o tres años de uso, pero no para otras duraciones [26]. Otro
estudio encontró un aumento significativo en el riesgo únicamente con estrógenos sin oposición
en mujeres que desarrollaron tumores serosos, pero no con la combinación de estrógeno y
progestina en cualquiera de los tumores serosos o mucinosos [27].
PRESENTACIÓN CLÍNICA- La presentación clínica de los tumores de ovario borderline es el
mismo que para otras masas anexiales. Algunos pacientes son asintomáticos en el momento
de presentación (14 por ciento en un estudio) [28]. Los síntomas pueden incluir:

● dolor o presión pélvica o abdominal

 ● La dispareunia

En contraste con las mujeres con carcinoma de ovario, aquellos con tumores borderline son
poco probable que presente con ascitis, obstrucción intestinal, derrame pleural, o
tromboembolismo venoso.

En los pacientes asintomáticos, tumores borderline pueden detectarse por cierto como una
masa apreciados en el examen pélvico o de formación de imágenes realizado para otra
indicación. En nuestra experiencia, sospechamos un tumor borderline en un paciente joven con
un quiste ovárico relativamente asintomático que tiene evidencia de crecimiento papilar interna
en la ecografía.

La presentación clínica de las mujeres con un cáncer de ovario o masa anexial se discute en
detalle por separado. (Ver"Estudio del paciente con una masa anexial", sección 'Historia clínica'
y "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y
diagnóstico", sección en 'La presentación clínica'.)

La evaluación diagnóstica - La evaluación de diagnóstico de un tumor de ovario borderline es

el mismo que para el carcinoma de ovario, con la distinción de que el suero CA 125 no parece
ser una prueba útil.

En esta sección se revisará aspectos de la evaluación que son particulares con los tumores
borderline. La evaluación y diagnóstico de cáncer de ovario y el enfoque de una masa anexial
se discuten en detalle por separado. (Ver"El carcinoma epitelial de los ovarios, las trompas de
Falopio, y el peritoneo: características clínicas y diagnóstico", en la sección 'Enfoque a la
evaluación de las mujeres con cáncer de ovario sospecha' y "Aproximación al paciente con una
masa anexial".)
En general, la evaluación de diagnóstico incluye:

● Historia clínica - Los síntomas y factores de riesgo (tabla 1) Asociado a un tumor de

ovario y una historia médica y quirúrgica.
● El examen físico - El examen puede demostrar plenitud en la pelvis o una masa ovárica
palpable. Sin embargo, ninguno de estos son específicos para el diagnóstico de un tumor
de ovario borderline.
● imagen pélvica y abdominal - Una ecografía transvaginal es típicamente el estudio de
imagen de primera línea para evaluar una masa anexial. Si se sospecha un tumor
borderline de ovario o carcinoma, imagen abdominal se realiza si se sospecha de
enfermedad metastásica.
● evaluación quirúrgica - La exploración quirúrgica se requiere típicamente para obtener
una muestra para el diagnóstico histológico. sección congelada se utiliza a menudo
intraoperatoriamente.
Ultrasonido pelvico- No hay características ecográficas que diferencian a un tumor borderline
de ovario de una neoplasia de ovario benigno o invasivo. El aspecto ecográfico de los tumores
ováricos borderline varía de quistes uniloculares a masas con ambos componentes sólidos y
fluidos; papila son comunes [29-32]. (Ver"Diferenciación ecográfica de benigna frente a las
masas anexiales malignas".)
Marcadores tumorales- El marcador tumoral CA 125 no parece ser útil en la detección de un
tumor de ovario borderline. Esta fue la conclusión de una serie retrospectiva de más de 1000
mujeres con tumores borderline [33]. Casi la mitad de todos los pacientes tenían un nivel
normal de CA 125, y menos de 25 por ciento tenía niveles por encima de 100 unidades / ml. Si
el nivel de CA 125 es alta, el cáncer de ovario se debe sospechar. (Ver"Aproximación al
paciente con una masa anexial" y "Aproximación al paciente con una masa anexial", sección en
'marcadores séricos para el carcinoma de ovario epitelial'.)
La exploración quirúrgica- tumores borderline presente como un adnexal masa sospechosa
para el cáncer de ovario. La decisión de proceder con la cirugía se basa en esta indicación.
Durante la intervención, en nuestra experiencia, el aspecto macroscópico de un tumor dudoso
incluye excrecencias papilares (una apariencia similar a la coliflor o coral).

Al igual que con otras masas anexiales sospechosas, el objetivo es confirmar la histología y
continuar con el procedimiento que preserva la función ovárica y la fertilidad, si es posible. Si
se sospecha de una masa ovárica ser maligno, el procedimiento estándar consiste en eliminar
el ovario intacto y enviarlo a la sección congelada. Sin embargo, si se sospecha de una masa
de ser benignos o limítrofe, una cistectomía puede llevar a cabo. Si ambos ovarios están
involucrados, la lesión que aparece más sospechoso debe ser retirado y enviado para la
patología congelado.

Si la histología muestra una neoplasia limítrofe o enfermedad invasiva, se realiza la

estadificación, que puede incluir la conservación de ovario. En cualquier cirugía por una masa
anexial que tiene el potencial de ser malignos o límite, el asesoramiento preoperatorio debe
incluir la discusión de las preferencias y las opciones de los pacientes con respecto a la
conservación de ovario en comparación con una clasificación completa. (VerLa puesta en
escena completa frente a la cirugía conservadora ' abajo.)
Sección congelada- la sección congelada se realiza con frecuencia durante la operación y la
información se utiliza para ayudar a determinar la extensión del procedimiento quirúrgico. Un
metaanálisis de 18 estudios sobre la exactitud diagnóstica de la sección de resultados
congeladas de patología ovárica encuentra generalmente buena sensibilidad (65 a 100 por
ciento) y una excelente especificidad (> 99 por ciento) cuando se compara con el diagnóstico
histológico final de [34]. Los factores que reducen la sensibilidad de la sección de diagnóstico
congelado de malignidad incluyen grandes neoplasias, tumores mucinosos (que tienen
variación más histológico), y tumores borderline, ya que todos requieren un gran número de
secciones para excluir la presencia de una zona focal de la enfermedad invasiva.
DIAGNÓSTICO- Límite de neoplasia de ovario es un diagnóstico histológico. Esta evaluación
se lleva a cabo después de la eliminación quirúrgica de un ovario. Con poca frecuencia,
propagación peritoneal está presente, y el diagnóstico puede hacerse sobre la base de las
biopsias del peritoneo en el momento de la cirugía.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL- El diagnóstico diferencial de las neoplasias de ovario
borderline es la misma que para el cáncer de ovario y otras masas anexiales. (Ver"Carcinoma
epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico",
sección en 'diagnóstico diferencial'.)

El primer paso en la evaluación de una masa anexial es confirmar la presencia y la localización

anatómica de la masa con imágenes de la pelvis, por lo general de ultrasonido. El diagnóstico
diferencial de una masa anexial se muestra en la tabla y discutido en detalle por separado
(Tabla 2).
ESTADIFICACIÓN y tratamiento quirúrgico - El sistema de estadificación para los tumores
de ovario borderline es la misma que para otros carcinomas ováricos invasivos y carcinoma de
la trompa de Falopio o el peritoneo (Tabla 3).

El procedimiento de puesta en escena completa para el cáncer de ovario incluye: histerectomía

abdominal total y salpingo-ooforectomía bilateral (TAH-BSO) con el lavado peritoneal, la
citología del diafragma, omentectomía, y la resección de metástasis macroscópicas visibles.
(Ver"El cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento
quirúrgico inicial", sección en 'procedimiento de estadificación'.)

En nuestra práctica, no realizamos linfadenectomía en pacientes con tumores borderline. La

baja utilidad pronóstica de muestras de ganglios linfáticos se ilustra en un meta-análisis de 97
estudios incluyendo más de 4.000 pacientes con tumores de ovario de bajo potencial maligno
que informó por ciento de supervivencia 98 en 6,5 años en mujeres con implicación de los
ganglios linfáticos [35,36].
puesta en escena completa frente a la cirugía conservadora- La elección de la plena
puesta en escena o la cirugía conservadora de ovario es controvertido. Aproximadamente un
tercio de los tumores de ovario borderline ocurren en mujeres menores de 40 años de edad, y
muchas mujeres jóvenes deseo de conservar al menos un ovario para preservar la fertilidad y /
o evitar los síntomas y efectos de la menopausia prematura [4,6]. tumores borderline de ovario
no son una condición común y la mayoría de los datos se derivan de casos retrospectiva serie
de menos de 100 pacientes.

La enfermedad tiene un buen pronóstico (etapa I supervivencia a cinco años es del 99 por
ciento) y la salpingooforectomía unilateral (USO) parece ser una opción para las mujeres con
enfermedad unilateral [37-40]. Algunos datos sugieren que la cistectomía ovárica también es
aceptable. (Ver"Manejo de la insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica
prematura)" y 'Supervivencia' abajo.)

El riesgo global de recurrencia después de la cirugía conservadora varía de 7 a 30 por ciento

[37], Y las recurrencias típicamente muestran la histología borderline, no invasivo carcinoma
[38]. La eficacia de la cirugía conservadora en la enfermedad en etapa temprana se ilustra
mejor en una revisión sistemática y meta-análisis de 120 estudios retrospectivos sobre todo
[41]. Para las mujeres con ovario en estadio I tumores borderline tratados ya sea con la USO o
cistectomía ovárica, con un seguimiento promedio de tres a seis años, la tasa de recurrencia en
el límite era el 13 por ciento, la recurrencia de la enfermedad maligna fue del 1,6 por ciento, y la
tasa de mortalidad fue de 0,5 por ciento. Este estudio fue limitado, ya que combina los datos de
la USO y cistectomía.

Algunos datos sugieren que la USO es más eficaz que la cistectomía ovárica, especialmente si
los márgenes son positivos [37,42,43]. Los dos procedimientos se compararon en una serie
retrospectiva de 193 pacientes con tumores ováricos borderline que se incluyó en la revisión
sistemática se ha descrito anteriormente [39,41]. En este estudio, la tasa de supervivencia libre
de enfermedad a cinco años para todos los pacientes fue de aproximadamente 95 por ciento.
La tasa de recurrencia fue mayor y la recurrencia se produjo antes después de la cistectomía.
Para la USO, 10 de 146 (7 por ciento) mujeres tuvieron recurrencias y la mediana del tiempo
hasta la recurrencia fue de 4,8 años (rango, 1,7 a 7,2 años); dos de las recurrencias fueron
enfermedad maligna. Para la cistectomía, 11 de 47 mujeres (23 por ciento) presentaron
recurrencia y la mediana del tiempo hasta la recurrencia fue de 2.6 años (rango, 0,3 a 14 años);
no hubo recurrencias malignas.

La recurrencia de la enfermedad limítrofe requiere la resección quirúrgica, por lo general puesta

en escena completa. Si ninguna enfermedad maligna está presente, las recurrencias límite no
están asociados con la mortalidad. En algunos casos, incluso después del retorno, el útero y un
ovario o parte de un ovario pueden ser conservados para conservar la fertilidad.

Para las mujeres con enfermedad en estadio avanzado, lleno puesta en escena con TAH-BSO
parece ser más efectiva, y el riesgo de progresión a enfermedad invasiva es clínicamente
significativa. En un estudio de pacientes con estadio I de la enfermedad III, las tasas de
recurrencia del tumor después de TAH-BSO, anexectomía, y cistectomía eran 6, 15, y 36 por
ciento, respectivamente [38]. En una revisión sistemática incluyendo 14 estudios con 137
mujeres con estadio II a IV tumores borderline serosas, había ocho (6 por ciento) informes de
recurrencias invasivas.
Las ventajas de la puesta en escena integral son:

● La detección de la enfermedad en estadio avanzado - Si no se realiza la puesta en

escena completa, es posible que la propagación de la pelvis o peritoneal puede pasarse
por alto. Para presunta etapa I serosa tumores borderline, si un procedimiento de puesta
en escena completa se realiza después de un procedimiento no estadificación inicial (por
ejemplo, ooforectomía simple), upstaging no es poco común (12 a 47 por ciento) [44,45].
Para tumor mucinoso, enfermedad I etapa presunta normalmente es la etapa I.
● La detección de invasión oculta - Algunos casos que se cree que se basa en borderline
sección congelada va a llegar a ser un carcinoma invasivo. En tales casos, el paciente
 requerirá un segundo procedimiento si la estadificación integral no se realizó ya que el
procedimiento inicial.
● Una mejor información para el asesoramiento de pronóstico

preservación de la fertilidad deseo- Para las mujeres con una etapa unilateral de manifiesto
que en el límite del tumor de ovario (en base a las imágenes preoperatorias e intraoperatoria y
el examen) que desean preservar la fertilidad o la función endocrina, sugerimos
salpingooforectomía del ovario afectado, lavados pélvicos, una biopsia de epiplón, y una
biopsia de cualquier lesión peritoneal en lugar de completa clasificación para el cáncer de
ovario. Toda enfermedad macroscópica debe ser resecado. Apendicectomía se realiza para los
tumores mucinosos.

tumores borderline pueden ser descubiertos de forma inadvertida en una mujer sometida a la
cirugía para una masa ovárica benigna presunta. Si el paciente puede desear la reproducción
futura, se realiza la cirugía conservadora. Si la experiencia quirúrgica para la estadificación está
disponible, las biopsias adicionales de epiplón u otras lesiones peritoneales se pueden realizar.
lavados peritoneales deben ser enviados y apendicectomía se deben realizar en las mujeres
con tumores mucinosos. Si la patología última demuestra una lesión más agresivo (invasiva),
estadificación quirúrgica adicional puede realizarse en un momento posterior. Si no se desea la
reproducción futura, puesta en escena completa también puede ser considerado.

Es controvertido si los pacientes que se someten a cirugía conservadora de la fertilidad deben

ser sometidos a extirpación de un ovario o útero restante a la finalización de la maternidad. La
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) aconseja a la consideración de la cirugía
finalización tras la finalización de la maternidad para las mujeres con una [ovario restante46].
Sobre la base de la baja tasa de recurrencia de tumores borderline y el bajo riesgo de
malignidad, en la práctica, no es rutinario realizar la cirugía finalización de estas mujeres
[10,11].

Además, si un tumor borderline de ovario o cáncer se sospecha antes de la operación, los

pacientes que desean conservar la fertilidad se debe ofrecer una consulta con un especialista
en fertilidad para revisar las opciones, incluyendo la criopreservación de ovocitos o embriones.
(Ver"Preservación de la fertilidad en pacientes sometidos a tratamiento gonadotóxico o
resección gonadal".)
tumores bilaterales - Para las mujeres con tumores borderline de ovario bilaterales, la
ooforectomía en un lado y la cistectomía por el otro es el enfoque del tratamiento habitual.

Un enfoque ultraconservador mediante cistectomía bilateral fue encontrado para ser eficaz y
tuvo mejores resultados de fertilidad en un ensayo aleatorio de las mujeres con tumores
borderline de ovario bilateral (n = 32); la mayoría de los pacientes tenían la enfermedad en
estadio I (tres tenían etapa II a IV) [47]. A los 81 meses de seguimiento, no hubo diferencia
significativa en la tasa de recurrencia para las mujeres que se sometieron a cistectomía
bilateral comparación con la cirugía estándar, la ooforectomía unilateral combinada con
cistectomía contralateral (60 frente al 59 por ciento). La recurrencia se produjo antes en el
grupo de cistectomía bilateral (16 frente a 48 meses), y múltiples recurrencias eran más
propensos (23 frente al 0 por ciento). No hubo recurrencias invasivas. los resultados de
fertilidad estaban siguiendo una mejor cistectomía (tasas de embarazo: 93 frente a 53 por
ciento) bilaterales. La tasa de recurrencia es este estudio fue alta, probablemente debido a la
inclusión de los pacientes con enfermedad avanzada.
La enfermedad avanzada- puesta en escena completa con TAH-BSO se realiza típicamente
para las mujeres con enfermedad en estadio II o superior. Sin embargo, las mujeres con
tumores borderline de ovario avanzado pueden conservar la fertilidad, sobre todo si uno de los
ovarios no se ve afectada.

No deseo preservación de la fertilidad- Para las mujeres con tumores de ovario borderline
posmenopáusicas o que no desea conservar la función endocrina o de la fertilidad, un
procedimiento de estadificación completa con TAH-BSO se lleva a cabo. El consentimiento
informado debe incluir el asesoramiento de pacientes premenopáusicas acerca de los
síntomas, efectos y opciones de gestión para la menopausia prematura. (Ver"Manejo de la
insuficiencia ovárica primaria espontánea (insuficiencia ovárica prematura)" y 'Terapia
hormonal'abajo.)
Laparotomía en comparación con la laparoscopia- Un abordaje laparoscópico no ha sido
evaluada en ensayos aleatorios. En general, las series retrospectivas han informado de que la
ruptura del quiste era más probable y completa puesta en escena era menos probable con la
cirugía laparoscópica que la laparotomía, pero no hubo diferencia en la tasa de recurrencia [48-
50].

QUIMIOTERAPIA- La quimioterapia rara vez está indicada para mujeres con tumores de ovario
borderline. Aunque la mayoría de los médicos están de acuerdo en que no hay ninguna ventaja
para la quimioterapia en mujeres con estadio temprano de la enfermedad completamente
resecado [51], Su uso para mujeres con enfermedad en estadio avanzado más es objeto de
controversia.

Algunos estudios retrospectivos sugieren beneficio de la quimioterapia adyuvante después de

la citorreducción óptima de la etapa III o IV tumores borderline [52,53], No mientras que otros lo
hacen [54,55]. El mayor de estos informes consistió en 80 pacientes con estadio II a IV de
tumores borderline serosa [55]. Ningún paciente con enfermedad en estadio II recibió
quimioterapia adyuvante, mientras que de los 65 pacientes con enfermedad en estadio III o IV,
17 recibieron quimioterapia adyuvante (con una variedad de ambos regímenes intravenosa e
intraperitoneal) y el resto no lo hizo. Ninguno de los pacientes con enfermedad residual
después de la cirugía inicial recibido quimioterapia. Las principales conclusiones fueron que:

● El tratamiento con quimioterapia se asoció con una menor tasa de supervivencia libre
de progresión a tres años en comparación con ningún tratamiento (71 frente a 90 por
ciento, respectivamente).
● Con una mediana de seguimiento de 4,8 años, 17 (21 por ciento) desarrollaron la
enfermedad recurrente, todos los cuales tenían metástasis en el epiplón o para múltiples
sitios en la presentación inicial. Los sitios de la enfermedad recurrente incluyen pelvis en
15, epiplón en 29, ganglios linfáticos aislados en dos, axila en una, y múltiples sitios en
32.

Por lo tanto, el uso de la quimioterapia no parece afectar el riesgo de recurrencia. Dado el

resultado aparentemente favorable de estadio avanzado tumores serosos borderline, y el
hecho de que un beneficio de supervivencia de la administración de la quimioterapia adyuvante
no se ha demostrado claramente, la mayoría de los médicos recomiendan la quimioterapia
después de la citorreducción quirúrgica agresiva sólo si se identifican los implantes invasores
[56].
SEGUIR

la vigilancia postratamiento- No hay pruebas de alta calidad para apoyar la estrategia de

vigilancia postratamiento uno sobre otro. La Sociedad de Oncología Ginecológica (SGO) y la
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) tienen cada uno directrices publicadas para
la vigilancia después del tratamiento para las mujeres con cáncer de ovario [57,58], Y es
razonable extrapolar ellos para las mujeres con tumores borderline. Estas directrices de
vigilancia se analizan por separado. (Ver"Visión general del enfoque a los sobrevivientes de
ovario epitelial, trompa de Falopio, o carcinomas peritoneales", sección en 'Directrices para
seguimiento postratamiento'.)
futuro embarazo - No hay evidencia de que las mujeres que se someten a cirugía
conservadora de la fertilidad y quedan embarazadas tienen un mayor riesgo de mortalidad por
progresión de la enfermedad [38,59-66]. Los tratamientos de fertilidad, tales como inducción de
la ovulación, también parecen ser seguros, si está indicado [64,67,68].
Una revisión sistemática de 120 estudios informaron una tasa de embarazo del 54 por ciento
en tres a seis años en las mujeres tratadas de forma conservadora para tumores borderline
[41].
Terapia hormonal- No hay datos sobre el riesgo de recurrencia del tumor dudoso con el uso
de la terapia hormonal después de la menopausia, aunque algunos datos sugieren que la
terapia hormonal es un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad. En nuestra práctica,
ofrecemos terapia hormonal después de la menopausia las mujeres después de la asesoría
completa sobre los riesgos y beneficios. (Ver'Epidemiología y factores de riesgo' encima.)

El tumor endometrioide rara de bajo potencial maligno, como endometriosis, podría

teóricamente (y anecdóticamente) ser estimulada para crecer por los estrógenos; uno podría
probar los receptores de estrógeno y si son muy positivos, se podría evitar estrógenos en estos
tumores.

La terapia hormonal posmenopáusica en los sobrevivientes de cáncer de ovario se discute en

detalle por separado. (Ver"Visión general del enfoque a los sobrevivientes de ovario epitelial,
trompa de Falopio, o carcinomas peritoneales", sección sobre 'menopausia'.)
PRONÓSTICO- enfermedad en estadio superior es el principal factor de riesgo asociado con la
recurrencia; es menos claro si la presencia de los implantes peritoneales invasivas, subtipo
histológico (por ejemplo, borderline serosa con el patrón micropapilar, peritoneal mucinoso), la
aneuploidía de ADN, y / o microinvasión afecta pronóstico general [69-73].

Supervivencia - El pronóstico depende de las características de la etapa y histológicas del

tumor, pero en general es bueno (tabla 4). Una serie de 2818 mujeres con tumores de ovario
de bajo potencial maligno de la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del
Instituto Nacional del Cáncer informó los siguientes 5 y 10 años las tasas de supervivencia
relativas [74]:
● Etapa I - 99 y 97 por ciento, respectivamente
● Etapa II - 98 y 90 por ciento, respectivamente
● Etapa III - 96 y 88 por ciento, respectivamente
● Etapa IV - 77 y 69 por ciento, respectivamente

Progresión- El riesgo de transformación maligna no está claro. Por ejemplo, un tumor de

ovario seroso de bajo potencial maligno puede recurrir con histología similar o como un
carcinoma seroso de bajo grado, o ambos histologías puede estar presente. En una serie de
339 mujeres con tumores borderline, sólo el 2 por ciento pasó a desarrollar un carcinoma
invasivo [10]. La progresión a cáncer invasivo puede representar la verdadera transformación,
el desarrollo de novo de un cáncer de ovario, o un cáncer peritoneal.

Hay evidencia creciente de que la patogénesis de carcinomas serosos de bajo grado y de

tumores serosos de bajo potencial maligno implica genes y vías similares, y es distinta de la de
carcinomas serosos de alto grado. (Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el
peritoneo: Histopatología", sección sobre 'neoplasias Borderline'.)

GESTIÓN DE REAPARICIÓN - El enfoque óptimo para la gestión de la enfermedad recurrente

no se ha determinado, pero parece ser citorreducción quirúrgica, que se asocia con una mejor
supervivencia en serie observacional [75-79]. Como ejemplo, una serie retrospectiva de 21
pacientes con tumores borderline serosas recurrentes (patrón micropapilar) informó mediana
de supervivencia global de 61 meses con resección óptima frente a 26 meses con resección
subóptima [78]. Cinco pacientes no se someten a cirugía secundaria y fueron tratados con
quimioterapia sola; la mediana de supervivencia fue de 30 meses.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● tumores borderline de ovario (también llamados tumores de bajo potencial maligno) son
un grupo heterogéneo de lesiones definida histológicamente por la proliferación epitelial
atípica sin invasión del estroma. Estos tumores representan el 14 a 15 por ciento de los
tumores epiteliales de ovario. (Ver'Introducción' arriba y 'La histopatología' encima.)
● La mayoría de los tumores borderline son serosa. Aproximadamente el 75 por ciento de
los pacientes son diagnosticados con enfermedad en estadio I; 25 a 50 por ciento de los
tumores son bilaterales. tumores mucinosos son el otro tipo celular común; 90 por ciento
son en estadio I y menos del 10 por ciento son bilateral. (Ver'La histopatología' encima.)
● La incidencia estimada de estos tumores varía desde 1.8 al 5,5 por 100.000 mujeres por
año. Aproximadamente un tercio de las mujeres con diagnóstico de un tumor de ovario
borderline son menores de 40 años de edad. (Ver'Epidemiología y factores de riesgo'
encima.)
● La mayoría de los pacientes presentan una masa anexial asintomática de indicarse bien
en el examen bimanual o como un hallazgo incidental en la ecografía; sin embargo, se
pueden producir síntomas (por ejemplo, dolor pélvico / abdominal o dispareunia), como
con cualquier masa anexial. (Ver'Presentación clínica' encima.)
● No hay características ecográficas fuertemente sugestivos de la histología limítrofe. La
apariencia ecográfica varía de quistes uniloculares a masas con ambos componentes
sólidos y fluidos; papila son comunes. La medición de CA 125 no predice de manera
fiable la histología limítrofe. (Ver'La evaluación diagnóstica' encima.)
● El diagnóstico de estas neoplasias se basa en el examen histopatológico. sección
congelada se realiza con frecuencia durante la operación y la información se utiliza para
ayudar a determinar la extensión del procedimiento quirúrgico. (Ver'Diagnóstico' encima.)
● tumores borderline se realizaron utilizando los mismos criterios como otras neoplasias
de ovario (Tabla 3). La mayoría de las mujeres se presentan con enfermedad en estadio I
(aproximadamente el 70 por ciento); etapa II a IV de la enfermedad es relativamente poco
frecuente. (Ver'La estadificación y el tratamiento quirúrgico' arriba y 'Epidemiología y
factores de riesgo' encima.)
se requiere ● puesta en escena completa con la histerectomía abdominal total y salpingo-
ooforectomía bilateral (TAH-BSO) para las mujeres con la etapa II o enfermedad superior.
Para las mujeres con tumores de ovario borderline posmenopáusicas o que no desea
conservar la función endocrina o de la fertilidad, un procedimiento de estadificación
completa con TAH-BSO se lleva a cabo. El consentimiento informado debe incluir el
asesoramiento de pacientes premenopáusicas acerca de los síntomas, efectos y opciones
de gestión para la menopausia prematura. (Ver'La enfermedad avanzada' encima.)
● Para las mujeres con una etapa unilateral aparente I Límite de tumor de ovario,
sugerimos salpingo-ooforectomía del ovario afectado, lavados pélvicos, una biopsia
omental, y una biopsia de cualquier lesiones peritoneales en lugar de puesta en escena
completa para cáncer de ovario (grado 2C). Apendicectomía se realiza para los tumores
mucinosos. Se requiere salpingooforectomía bilateral en pacientes con tumores de ovario
borderline bilaterales. (Ver'Deseo de preservación de la fertilidad' encima.)
● El uso de la quimioterapia adyuvante es controversial; no hay ninguna ventaja para el
tratamiento de las mujeres con enfermedad en estadio temprano. Mientras que los
pacientes con enfermedad más avanzada pueden volverse libre de enfermedad, beneficio
en la supervivencia relacionada con la administración de la quimioterapia neoadyuvante
no ha sido claramente demostrada. Recomendamos la quimioterapia después de la
citorreducción quirúrgica agresiva sólo si se identifican los implantes invasores (grado
1B). (Ver'Quimioterapia' encima.)
● No hay evidencia de que los estrógenos estimulan el crecimiento de los tumores
serosos o mucinosos borderline de ovario, o que su uso en modo alguno afecta
negativamente la probabilidad de recaída o supervivencia. (Ver'Terapia hormonal'
encima.)
● tumores borderline tienen un pronóstico excelente (I etapa de supervivencia a cinco
años es del 99 por ciento). El riesgo de transformación maligna no está claro. La
progresión a cáncer invasivo puede representar la verdadera transformación, el desarrollo
de novo de un cáncer de ovario, o un cáncer peritoneal. (Ver'Supervivencia' arriba y
'Progresión' encima.)
 El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia.
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Tema 3181 Versión 16.0

Aproximación al paciente con una masa anexial
Autor
Michael G Muto, MD
editores de la sección
Howard T Sharp, MD
Barbara Goff, MD
Editor Adjunto
Arena J Falk, MD, FACOG

revelaciones:Michael G Muto, MD nada que revelar. Howard T Sharp, MD nada que revelar. Barbara Goff, MD
nada que revelar. Arena J Falk, MD, FACOG nada que revelar.

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revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 15 noviembre de 2013.
INTRODUCCIÓN- una masa anexial (masa de ovario, trompa de Falopio, o alrededor de los
tejidos conectivos) es un problema ginecológico común. En los Estados Unidos, se estima que
hay un riesgo de por vida de 5 a 10 por ciento para las mujeres sometidas a cirugía por un
tumor ovárico se sospecha [1]. masas anexiales se pueden encontrar en las mujeres de todas
las edades, los fetos a los ancianos, y hay una amplia variedad de tipos de masas (tabla 1).
Los principales objetivos de la evaluación son para tratar condiciones agudas (por ejemplo,
embarazo ectópico) y para determinar si una masa es maligno.

La primera aproximación a una visión general y de la evaluación de los pacientes con una
masa anexial son revisados aquí. Gestión de una masa anexial y otros temas relacionados se
discuten por separado:
● (Ver "El diagnóstico diferencial de la masa anexial".)
● (Ver "Diferenciación ecográfica de benigna frente a las masas anexiales malignas".)
● (Ver "biomarcadores de suero para la evaluación de una masa anexial para el
carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo".)
● (Ver "La gestión de una masa anexial".)
● (Ver "Los quistes de ovario y tumores en bebés, niños y adolescentes".)
Enfoque clínico- El objetivo de la evaluación de un paciente con una masa anexial es
determinar la causa más probable de la masa. Este proceso es a menudo difícil, ya que hay
muchos tipos de masas anexiales y un diagnóstico definitivo requiere a menudo la evaluación
quirúrgica.

La evaluación se guía en gran parte por la localización anatómica de la masa y la edad y

estado reproductivo del paciente. A modo de ejemplo, una masa sólida de ovario en una mujer
posmenopáusica plantea una alta sospecha de cáncer de ovario. Por otra parte, una trompa de
Falopio masa acompañada de dolor y sangrado en una mujer en edad reproductiva requiere
una prueba de embarazo inmediata y la exclusión de un embarazo ectópico.
Excluyendo condiciones urgentes o malignidad- una masa anexial puede representar un
problema de salud grave, una condición que requiere una intervención urgente (por ejemplo,
embarazo ectópico, torsión anexial) o un cáncer de la trompa de ovario o de Falopio (o
metastásico enfermedad maligna de un cáncer peritoneal u otro primaria). La evaluación
general se lleva a cabo inicialmente para confirmar la presencia de una masa y para identificar
a los pacientes que deben ser evaluados más de una condición de urgencia o de malignidad.
Para otros pacientes, la evaluación general continúa como la evaluación de diagnóstico.
(Ver'Evaluación general' a continuación y 'Evaluación de las condiciones urgentes' a
continuación y 'Evaluación de malignidad'abajo.)

Las características clínicas de los pacientes con condiciones urgentes son bastante específica
(por ejemplo, dolor severo, sangrado en el primer trimestre, fiebre), y estos representan una
minoría de pacientes.

Del mismo modo, algunos pacientes que se presentan con una masa anexial en última
instancia, serán diagnosticados con un tumor maligno. Sin embargo, muchos pacientes tendrán
que someterse a una evaluación para excluir totalmente tumor maligno, que puede requerir de
seguimiento con ultrasonido pélvico durante un periodo prolongado de tiempo o la exploración
quirúrgica. Esto se debe a malignidad debe ser excluida por cualquier masa que claramente no
es benigna, incluyendo la mayoría de masas complejos (caracterizado en la ecografía por
componentes sólidos, paredes gruesas, tabiques u otros hallazgos hiperecoicas).

El resto de pacientes incluyen aquellos con un simple quiste ovárico (caracterizado en la

ecografía por un fluido anecoica llenar la cavidad del quiste con paredes delgadas), masas
ováricas para los que el diagnóstico de ultrasonido es bastante seguro (teratoma,
endometrioma, quiste hemorrágico), u otras masas anexiales que son invariablemente benigna
(por ejemplo, quiste tubario o paraovárico, ancho leiomioma ligamento) (tabla 1).
(Ver"Diferenciación ecográfica de benigna frente a las masas anexiales malignas".)

localización anatómica- La localización anatómica ayuda a estrechar el diagnóstico

diferencial. La mayoría de las masas anexiales son de ovario, pero algunos surgen de una
trompa de Falopio o los tejidos o estructuras circundantes. El diagnóstico diferencial de una
masa anexial aparece brevemente aquí y también se muestra en la tabla (tabla 1) Y discutido
en detalle por separado. (Ver'Estudios de imagen' a continuación y "El diagnóstico diferencial
de la masa anexial".)
masas ováricas incluyen:
● quistes fisiológicos (folicular o del cuerpo lúteo)
● tumores de ovario benignos (por ejemplo, endometrioma, teratoma maduro [quiste
dermoide])
● El cáncer de ovario o enfermedad metastásica de un cáncer primario de ovario no

Una masa en la trompa de Falopio puede ser:

● El embarazo ectópico
● hidrosalpinx
● cáncer de trompa de Falopio

El ovario y las trompas de Falopio están rodeados por el mesosalpinx o mesovario,

condensaciones de tejido conectivo que son parte del ligamento ancho. Algunas masas
anexiales surgen de estos tejidos. Además, algunas masas anexiales son adherentes a los
anejos o se derivan de las estructuras cercanas:

● tubario o quiste paraovárico (ver "El diagnóstico diferencial de la masa anexial", sección
en 'paraováricos quistes / paratubárico y otras neoplasias ligamento de trompas y la
amplia')
● absceso tuboovárico (ver "Epidemiology, manifestaciones clínicas, y el diagnóstico de
absceso tuboovárico")
● leiomioma ligamento ancho (véase "Epidemiología, manifestaciones clínicas,
diagnóstico y evolución natural de los leiomiomas uterinos (fibroides)", en la sección
'Terminología y ubicación')
La edad y el estado reproductivo - Diferentes tipos de masas anexiales son más propensos
dependiendo de la edad y el estado reproductivo de la paciente.
Los niños y adolescentes- masas anexiales son menos frecuentes en niños y adolescentes
que en las mujeres en edad reproductiva. Sin embargo, cuando una masa anexial se encuentra
en esta población de pacientes, existe una probabilidad significativa de torsión anexial o un
tumor maligno de ovario (aproximadamente 10 a 20 por ciento) [2-6]. tumores de células
germinales son el tipo más común de cáncer de ovario en niños y adolescentes, que
comprende 35 por ciento en comparación con 20 por ciento en los adultos. El acercamiento a
las masas anexiales en este grupo de edad se discute en detalle por separado. (Ver"Los
quistes de ovario y tumores en bebés, niños y adolescentes".)
Las mujeres premenopáusicas - La gran mayoría de las masas anexiales se producen en
pacientes en edad reproductiva (incluidos los adolescentes postmenárquicas), y la mayoría de
estas masas son benignas [7]. Esto se debe a la patogénesis de muchas masas anexiales
benignos se asocia con la función reproductiva. etiologías relacionadas con el embarazo se
producen exclusivamente en pacientes en edad reproductiva, por definición. Muchos otros tipos
de masas anexiales están asociados con el ciclo menstrual o las hormonas reproductivas (por
ejemplo, quistes foliculares, endometriomas) y son hallazgos comunes que se encuentran en
esta población de pacientes. (Ver"El diagnóstico diferencial de la masa anexial", en la sección
'Las mujeres premenopáusicas'.)

cáncer de las trompas de Falopio o de ovario es menos probable en premenopáusicas que las
mujeres posmenopáusicas, pero la posibilidad de malignidad debe ser considerada en todos
los pacientes. La incidencia de cáncer de ovario aumenta con la edad (por ejemplo, 1.8 a 2.2
por cada 100.000 mujeres de 20 años a 29 frente a 9,0 a 15,2 por 100.000 mujeres de 40 años
a 49 [8]). (Ver'Evaluación de malignidad' a continuación y "Carcinoma epitelial de ovario,
trompa de Falopio, y el peritoneo: Epidemiología y factores de riesgo", sección sobre
'Epidemiología'.)

Mujeres embarazadas- Hay varios tipos de masas anexiales que están asociados con el
embarazo. Estos incluyen (ver"El diagnóstico diferencial de la masa anexial", sección sobre
'etiologías relacionadas con el embarazo'):

● El embarazo ectópico y luteomas - Esto ocurre únicamente durante el embarazo.

(Ver'Embarazo ectópico' a continuación y "Masa anexial en el embarazo", en la sección ''
Los neoplasmas benignos.)
● Los quistes del cuerpo lúteo - Estos persistir más tiempo durante el embarazo y por lo
tanto es probable que alcancen un tamaño más grande y pueden llegar a ser
hemorrágica, romperse o sufrir torsión. Si un cuerpo lúteo se extirpa quirúrgicamente
durante el embarazo, puede ser necesaria la progesterona suplementaria, dependiendo
de la edad gestacional. (Ver'Dolor pélvico o abdominal agudo' a continuación y "Masa
anexial en el embarazo", en la sección 'Gestión de cuerpo lúteo'.)
● Tecales quistes luteína - Estos son más probable que ocurra en las mujeres con
hiperestimulación ovárica debido a la inducción de la ovulación para la infertilidad o
 enfermedad trofoblástica gestacional. (Ver"Patogénesis, las manifestaciones clínicas y el
diagnóstico del síndrome de hiperestimulación ovárica", en la sección 'Clasificación'.)
● Gestión de una masa anexial durante el embarazo se examina por separado. (Ver"Masa
anexial en el embarazo".)

Mujeres postmenopáusicas - Excluyendo malignidad es la principal prioridad en las mujeres

posmenopáusicas con una masa anexial (la edad media de diagnóstico de cáncer de ovario en
los Estados Unidos es de 63 años) [8]. Muchas de estas mujeres requerirá una evaluación
quirúrgica. (Ver'Evaluación de malignidad' a continuación y "Carcinoma epitelial de ovario,
trompa de Falopio, y el peritoneo: Epidemiología y factores de riesgo", sección sobre
'Epidemiología'.)

condiciones urgentes (por ejemplo, torsión anexial, absceso tuboovárico) pueden también
ocurren en las mujeres posmenopáusicas, pero son menos comunes y son más propensos a
ser asociado con la malignidad. (Ver'Evaluación de las condiciones urgentes' abajo.)

EVALUACIÓN GENERAL- Las mujeres con una masa anexial presente típicamente con
síntomas ginecológicos y una masa se identifica en las imágenes de la pelvis.
Alternativamente, una masa anexial se descubre incidentalmente en el examen pélvico o de
formación de imágenes en muchos pacientes.

Los pacientes con una masa anexial conocida o sospechada deben ser sometidos a una
evaluación general para confirmar la presencia de una masa y determinar sus características y
cualquier síntoma asociado o hallazgos físicos. Los pacientes deben ser evaluados para las
características que indican la intervención inmediata o sugieren malignidad, y estos pacientes
deben someterse a una evaluación enfocada para estas condiciones. (Ver'Evaluación de las
condiciones urgentes' a continuación y 'Evaluación de malignidad' abajo.)

Historial médico - dolor o presión pélvica es el síntoma más común asociado con una masa
anexial [9]. Algunas mujeres presentan sangrado del tracto genital. El cáncer de ovario puede
estar asociado con síntomas pélvicos o abdominales o, para tipos histológicos particulares (por
ejemplo, tumores estromales de los cordones sexuales), con síntomas relacionados con la
producción de hormonas por el tumor.
Los pacientes que presentan síntomas o hallazgos sugestivos de una masa anexial deben
someterse a un examen pélvico y de imagen para confirmar si una masa está presente (ver
'Examen físico' a continuación y 'Estudios de imagen' abajo).

Para los pacientes con una masa anexial conocido, el clínico debe preguntar acerca de los
síntomas asociados. patrones de síntomas que sugieren una etiología particular, ayuda a guiar
una evaluación adicional o de gestión.

Si el dolor o la presión está presente, las características de la incomodidad deben ser

provocados, incluyendo la agudeza de aparición, localización, duración, si es constante o
intermitente, y si se asocia con otros factores (por ejemplo, el ciclo menstrual). Una masa
anexial que se asocia con dolor intenso, sobre todo de comienzo brusco, o dolor pélvico en una
mujer embarazada requiere una evaluación inmediata. La relación de los síntomas de dolor a
determinados tipos de masas anexiales se discute a continuación. (Ver'Evaluación de las
condiciones urgentes' abajo.)

masas benignas que no requieren intervención inmediata también pueden presentar dolor
pélvico. quistes o neoplasmas fisiológicos ováricos son típicamente asociados con un dolor
sordo, achy que normalmente se localiza en el lado de la masa o puede ser asintomática, como
se señaló anteriormente. Un endometrioma puede estar asociado con la dismenorrea o
dispareunia. (Ver"El diagnóstico diferencial de la masa anexial", sección sobre 'quistes
fisiológicos / funcionales' y "El diagnóstico diferencial de la masa anexial", en la sección de
'tumores de ovario benignos' y "Endometriosis: Patogénesis, características clínicas y el
diagnóstico", en la sección 'La presentación clínica'.)
Un paciente que se presenta con una masa anexial y sangrado vaginal y que pueden estar
embarazadas deben tener una prueba de embarazo. Tipos de masas anexiales que son
particulares de embarazo son un embarazo ectópico, lo que requiere una intervención urgente,
o un quiste del cuerpo lúteo. (Ver'La evaluación de laboratorio' a continuación y 'Sangrado o
dolor trimestre Primera' abajo.)

Los pacientes deben ser preguntado por una historia de fiebre o flujo vaginal. Los pacientes
que se quejan de fiebre y secreción vaginal y se encontró que tenían una masa anexial deben
ser evaluados por un absceso tuboovárico. La combinación de una masa de trompas y
antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica también pueden representar un hidrosalpinx.
flujo vaginal serosanguinolento persistente sin fiebre se ha asociado con cáncer de la trompa
de Falopio. (Ver'Fiebre' a continuación y "carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el
peritoneo: características clínicas y de diagnóstico", de sección en 'pélvicos y abdominales
síntomas'.)

Las mujeres también se les debe preguntar acerca de una historia de infertilidad, ya que un
endometrioma o hidrosalpinge pueden contribuir a la infertilidad. Además, la infertilidad se
asocia con un mayor riesgo de tumores de ovario de bajo potencial maligno. (Ver"La
patogénesis y tratamiento de la infertilidad en las mujeres con endometriosis" y "Cirugía
reproductiva para la infertilidad femenina", sección en 'Salpingectomía antes de la fertilización
in vitro' y "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Epidemiología y
factores de riesgo", sección en 'Infertilidad'.)

El historial médico debe incluir preguntas sobre factores de riesgo y síntomas asociados con el
cáncer de las trompas de Falopio o los ovarios (Tabla 2). Además de otros factores de riesgo,
la edad y el estado reproductivo son factores importantes. (Ver'La edad y el estado
reproductivo' arriba y 'Evaluación de malignidad' abajo.)
Examen físico- Un examen completo de la pelvis se realiza para evaluar para una masa
anexial en un paciente sintomático y determinar sus características. Los enfoques para el
examen pélvico en adultos y en niños se discuten en detalle por separado. (Ver"La historia
ginecológica y el examen pélvico", en la sección de 'examen pélvico' y "Examen ginecológico
del recién nacido y del niño", la sección responsable de la evaluación de los órganos pélvicos '.)

Un hallazgo de una masa anexial en el examen pélvico se debe evaluar exhaustivamente con
imágenes de la pelvis. Imaging puede revelar una masa anexial, ninguna masa, o una masa
que se deriva de otra localización anatómica en el genital (por ejemplo, leiomioma uterino),
gastrointestinal (por ejemplo, mucocele del apéndice), o urinario (por ejemplo, quiste de uraco)
tractos u otro sitios (por ejemplo, agrandamiento de los ganglios linfáticos mesentéricos).
(Ver'Estudios de imagen' abajo.)

La ausencia de una masa anexial en el examen no excluye totalmente la presencia de una

masa pélvica. Pequeñas masas anexiales son difíciles de palpar debido a la localización
anatómica profunda del ovario. Además, las masas más grandes pueden flotar fuera de la
pelvis y ser difíciles de sentir. Los ovarios no suelen ser palpable en las mujeres
posmenopáusicas, y la constatación de un ovario palpable en esta población debe impulsar
imágenes de la pelvis para evaluar un tumor de ovario o trompas.

El tamaño, consistencia, y la movilidad de una masa, si está presente, deben tenerse en

cuenta. Las características que son sugestivos de malignidad incluyen una masa sólida que es
irregular o se fija o se asocia con nodularidad posterior callejón sin salida. Por otro lado, los
endometriomas y abscesos tuboovárico son lesiones benignas que pueden ser fijos e
irregulares. Posterior nodularidad callejón sin salida es altamente sospechosa de malignidad en
una mujer posmenopáusica, pero puede significar la endometriosis en una mujer
premenopáusica.

Los pacientes con una ternura proceso de exposición inflamatoria con la palpación de la masa
anexial (por ejemplo, absceso tuboovárico). Sin embargo, algunos pacientes con una neoplasia
de ovario tienen sensibilidad en el examen pélvico.
examen rectovaginal se realiza para permitir la palpación del ovario posterior. Una masa rectal
o pruebas de sangre oculta fecal positiva no se asocia generalmente con una masa anexial.
Estos hallazgos deben tenerse en cuenta, si está presente, y se evaluaron adicionalmente para
el cáncer colorrectal o de otras condiciones, según sea apropiado. Una masa rectal es un
hallazgo poco frecuente en el cáncer de ovario epitelial (EOC), ya que la extensión transmural
directa es raro. Con poca frecuencia, sangrado rectal puede ocurrir en casos de endometriosis
rectal o de células claras o cánceres de endometrio que surgen en los implantes de
endometriosis en la pared rectal. (Ver"Presentación clínica, diagnóstico y estadificación del
cáncer colorrectal" y "Etiología de la hemorragia gastrointestinal inferior en adultos" y
"Endometriosis rectovaginal o el intestino".)

También pueden producirse tumores presacros. En el examen físico, una masa presacra será
posterior al recto, mientras que una masa ovárica será anterior al recto. La localización de la
masa se puede confirmar con estudios de imagen.

El examen abdominal incluye la evaluación de la distensión abdominal y ascitis y / o una masa

abdominal. El diagnóstico de la malignidad es casi seguro en pacientes con tanto una masa fija
irregular pélvica y una masa abdominal o ascitis.

Si se sospecha de malignidad, el examen debe incluir también los sitios de cáncer que pueden
producir metástasis en los ovarios (por ejemplo, el estómago, colorrectal, de mama). Si hay una
moderada a alta sospecha de cáncer de ovario, un examen más detenido debe realizarse de
sitios potenciales de metástasis EOC (recto, hígado, bazo, pulmones, ganglios linfáticos
inguinales o supraclaviculares). (Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el
peritoneo: Características clínicas y diagnóstico", sección en 'Evaluación para la enfermedad
metastásica'.)

Estudios de imagen- La evaluación de las masas anexiales con ultrasonido y otras técnicas
de imagen se discute en detalle por separado. Un breve resumen se incluye aquí.
(Ver"Diferenciación ecográfica de benigna frente a las masas anexiales malignas".)

El ultrasonido pélvico es el estudio de imagen de elección para la evaluación de una masa

anexial. El ultrasonido es relativamente menos costosa que otras modalidades de imagen y su
rendimiento diagnóstico es similar [10].

Tanto una ecografía transvaginal y transabdominal se debe obtener en la mayoría de los

pacientes. la ecografía abdominal se tolera mejor y es más útil para visualizar procesos
abdominales. La ecografía transvaginal ofrece una mejor resolución de las estructuras pélvicas
con menos artefactos y no requiere una distensión de la vejiga.

Un diagnóstico definitivo del tipo de masa anexial puede ser hecha sólo con la evaluación
histológica, no con imágenes. Sin embargo, los quistes simples de ovario, quistes
hemorrágicos, endometriomas y teratomas, a menudo tienen características de ultrasonido
característicos que son altamente predictivo del diagnóstico histológico.

La resonancia magnética se debe utilizar como un segundo estudio de imagen si se necesita

más de imagen para decidir si proceder con la evaluación quirúrgica. masas ováricas con un
aspecto indeterminado en la ecografía son masas típicamente hemorrágicas en el que coágulo
mural puede aparecer sólido en la ecografía, teratomas maduros con un aspecto atípico, o
tumores de ovario sólidos [11].
La evaluación de laboratorio - La evaluación de laboratorio depende de la situación clínica:

● Pruebas de embarazo con una muestra de orina o suero gonadotropina coriónica

humana beta se debe realizar en cualquier mujer en edad reproductiva que se presenta
con una masa anexial.
● Un hemograma completo debe establecerse si la anemia se sospecha debido a la
hemorragia en el establecimiento de un embarazo ectópico, quiste hemorrágico roto o de
ovario, o para evaluar la presencia de leucocitosis en pacientes con absceso tuboovárico.
 ● Las pruebas de laboratorio para evaluar la malignidad se discute a continuación.
(Ver'Estudios de laboratorio' abajo.)
EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES DE URGENCIA - Las mujeres que se presentan con
una repentina aparición de dolor severo, sangrado en el primer trimestre, o fiebre deben ser
evaluados en un servicio de urgencias o en otro entorno de atención de urgencia.
sangrado o dolor trimestre primera- masas anexiales que se encuentran en el embarazo
temprano incluyen embarazo ectópico o un quiste del cuerpo lúteo. Un cuerpo lúteo es un
hallazgo normal, y no está asociada con sangrado vaginal o dolor. Estas dos masas se suelen
diferenciar fácilmente en la ecografía pélvica. (Ver"El diagnóstico diferencial de la masa
anexial", sección sobre 'etiologías relacionadas con el embarazo' y "Masa anexial en el
embarazo", en la sección '' Los neoplasmas benignos.)
Embarazo ectópico- El hallazgo de una masa anexial (que no es consistente en la ecografía
con un cuerpo lúteo) en una paciente embarazada sin confirmó el embarazo intrauterino, sobre
todo si se acompaña de dolor pélvico o sangrado vaginal se debe considerar un embarazo
ectópico hasta que se demuestre lo contrario. Se requieren evaluación y tratamiento inmediato
de esta condición potencialmente peligrosa para la vida. La trompa de Falopio es el sitio más
común de un embarazo ectópico, aunque el embarazo ovárico también puede ocurrir.

El diagnóstico y el tratamiento del embarazo ectópico se discuten en detalle por separado.

(Ver"El embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y"La ecografía del
embarazo de ubicación desconocida".)

dolor pélvico o abdominal aguda - La aparición repentina de dolor severo en una mujer con
una masa anexial puede estar asociada con torsión anexial, ruptura de un quiste de ovario, o
un embarazo ectópico roto.

torsión de anexo- Adnexal de torsión se presenta típicamente con un inicio brusco de dolor
pélvico severo, y con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos. se requiere un
tratamiento quirúrgico urgente para evitar la lesión isquémica y la pérdida de la función ovárica
y de trompas.

El diagnóstico y tratamiento de torsión de anexo se discuten en detalle por separado.

(Ver"Torsión de ovario y las trompas de Falopio".)
Ruptura de quiste de ovario o hemorrágico- La presentación clásica de un quiste ovárico
roto es una repentina aparición de dolor severo en la mitad del ciclo menstrual inmediatamente
después de la relación sexual. En pacientes ovulatorios, un quiste se forma la mitad del ciclo
folicular, seguido de un cuerpo lúteo. Estos quistes fisiológicos pueden romperse debido a la
presión en el ovario durante la relación sexual. Los pacientes con un quiste roto también puede
presentarse en otros momentos del ciclo menstrual o sin una historia reciente de las relaciones
sexuales. Un quiste también puede llegar a ser hemorrágica sin ruptura. la intervención
quirúrgica inmediata es necesaria sólo si existe la preocupación de que el sangrado ligero del
quiste puede causar anemia o inestabilidad hemodinámica. Otros pacientes pueden ser
manejados con el manejo del dolor y el seguimiento para la resolución del dolor y la masa.

El diagnóstico y tratamiento de un quiste ovárico roto se discuten en detalle por separado.

(Ver"Evaluación y gestión de quiste ovárico roto".)
Fiebre- Los pacientes con una masa anexial y fiebre deben ser evaluados por un absceso
tuboovárico. Alternativamente, esta presentación puede representar un absceso
periapendicular o absceso diverticular. Con poca frecuencia, la fiebre se asocia con torsión de
anexo.
absceso tuboovárico- La presentación clásica de un absceso tuboovárico incluye dolor agudo
inferior abdominal, fiebre, escalofríos, descarga vaginal, y una masa anexial. formación de
imágenes pélvica típicamente muestra una masa multilocular complejo que destruye la
arquitectura normal adnexal. se requieren diagnóstico y manejo oportuno a diagnosticar o evitar
la sepsis y para evitar mayores daños a los ovarios y las trompas de Falopio.

El diagnóstico y tratamiento de un absceso tuboovárico se discuten en detalle por separado.

(Ver"Epidemiology, manifestaciones clínicas, y el diagnóstico de absceso tuboovárico" y
"Gestión y complicaciones de un absceso tuboovárico".)
EVALUACIÓN de malignidad - Uno de los principales objetivos de la evaluación de una masa
anexial es determinar si es benigno o maligno.

Los tipos de masas anexiales maligna incluyen (ver "El diagnóstico diferencial de la masa
anexial"):

● El cáncer de ovario - El tipo histológico más común es el carcinoma de ovario epitelial

(EOC). Otros tipos de cáncer de ovario incluyen tumores de células germinales y tumores
estromales de los cordones sexuales. (Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de
Falopio, y el peritoneo: Histopatología".)
● trompa de Falopio o peritoneal carcinoma - Las mujeres con carcinoma peritoneal
pueden presentar con o sin una masa anexial. EOC seroso de alto grado, trompa de
Falopio, y carcinomas peritoneales se consideran una sola entidad clínica a su
comportamiento clínico compartida y tratamiento y no se está acumulando evidencia de
una patogénesis común. Vamos a utilizar el término EOC para referirse a este grupo de
tumores malignos en la discusión que sigue. (Ver"Patogénesis de ovario, trompas de
Falopio, y carcinomas serosos peritoneales".)
● La enfermedad metastásica de otro cáncer primario - El cáncer gástrico y de mama son
los tumores malignos más comunes que hacen metástasis en los ovarios. (Ver"El
diagnóstico diferencial de la masa anexial", en la sección 'neoplasmas malignos de
ovario'.)

Excluyendo malignidad es típicamente un proceso de dos fases. Una evaluación inicial se

realiza para establecer el grado de sospecha clínica de que una masa es maligno. Si se
sospecha de malignidad, la exploración quirúrgica se realiza para hacer un diagnóstico
definitivo.

La probabilidad de que una masa anexial es maligno depende principalmente de uno o más de
los siguientes factores:

● hallazgos del estudio de imagen que son consistentes con la malignidad

● La edad o el estado menopáusico
● Los factores de riesgo
● Los resultados de laboratorio

Si se sospecha de malignidad en base a estos factores, se requiere una exploración quirúrgica

para obtener una muestra para el diagnóstico histológico. Desafortunadamente, no hay una
técnica de biopsia mínimamente invasiva para el cáncer de ovario. Esto es porque los
pacientes con enfermedad en estadio temprano (es decir, no hay células malignas en el líquido
ascítico o citología peritoneal) se benefician de la retirada de la adnexal masa intacta, desde la
apertura de los resultados de masas en una etapa más avanzada y afecta negativamente el
pronóstico (Tabla 3) [12,13]. Por lo tanto, la biopsia guiada por imagen de ovario no se realiza
y, por desgracia, muchas mujeres se someten a procedimientos quirúrgicos para identificar los
pocos que tienen un tumor maligno. A modo de ejemplo, en una detección del cáncer de ovario
gran ensayo aleatorizado, entre 570 mujeres que se sometieron a la evaluación quirúrgica para
el cáncer de ovario se sospecha, se encontraron 20 casos de tumores malignos (3,5 por ciento)
[14]. (Ver"La ooforectomía y cistectomía ovárica", sección 'El derrame de células malignas'.)

Las decisiones con respecto evaluación quirúrgica se discuten en detalle por separado. (Ver"La
gestión de una masa anexial".)
La detección de cáncer de ovario en las mujeres que son asintomáticos y no tienen masa
anexial se discute en detalle por separado. (Ver"La detección de cáncer de ovario".)
Evaluación inicial - El objetivo de la evaluación inicial es determinar el grado de sospecha
clínica de malignidad.

Historial médico- La edad y el estado menopáusico de la paciente ayuda a guiar el proceso de

evaluación, con la más alta proporción de tumores malignos que se encuentra en una masa
anexial en una mujer postmenopáusica o un niño o adolescente, como se mencionó
anteriormente. (Ver'La edad y el estado reproductivo' encima.)

Los pacientes con una masa anexial se les debe preguntar acerca de los síntomas asociados
con el cáncer de ovario. Los pacientes con cáncer de ovario pueden presentarse con síntomas
de dolor pélvico o abdominal o presión, hinchazón, o síntomas del tracto gastrointestinal o
urinario (tabla 4). Estos síntomas son generalmente leves a moderados y desarrollarse en un
período de semanas o meses.

Alternativamente, es común para el cáncer de ovario para ser asintomática o presentar en una
etapa avanzada con una condición aguda y síntomas asociados (por ejemplo, obstrucción
intestinal, efusión pleural). Con poca frecuencia, una masa maligna puede romperse o torse y
presente con el dolor agudo.

Los tumores de ovario que secretan hormonas pueden presentarse con síntomas relacionados
con el exceso de estrógeno (sangrado uterino anormal) o exceso de andrógenos (hirsutismo o
virilización) (tabla 4).

Los síntomas del cáncer de ovario se discuten en detalle por separado. (Ver"La detección
temprana del cáncer de ovario epitelial: Papel de reconocimiento de los síntomas" y
"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y
diagnóstico", sección en 'La presentación clínica' y "Tumores de células germinales de ovario:
Patología, las manifestaciones clínicas y de diagnóstico", sección 'Descripción general Las
manifestaciones clínicas' y "Visión general de los tumores estromales de los cordones sexuales
del ovario", en la sección 'La presentación clínica'.)

La presencia de factores de riesgo de EOC o de otros tipos histológicos de cáncer de ovario es

un determinante clave de la sospecha clínica de la enfermedad (Tabla 2). Los pacientes con
una masa anexial se les debe preguntar acerca de los antecedentes familiares de cáncer de
ovario, de mama, de útero o cáncer de colon. Las personas con una historia familiar sugerente
de un síndrome de cáncer de ovario hereditario (mutación del gen BRCA o síndrome de Lynch)
se debe aconsejar sobre las pruebas genéticas. Las mujeres con síndrome de ovario
hereditario del cáncer corren un riesgo mucho mayor de cáncer de ovario (tabla 5 y Figura 1) Y
debe someterse a evaluación quirúrgica si se encuentra cualquier masa anexial sospechosa.
(Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Epidemiología y factores
de riesgo", sección en 'factores de riesgo' y "Visión general de mama y ovario hereditario
síndromes" y"Síndrome (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis) Lynch: manifestaciones
clínicas y diagnóstico".)
Examen físico- hallazgos del examen físico que se asocian con tumores malignos se han
analizado anteriormente. (Ver'Examen físico' encima.)

Estudios de imagen - El ultrasonido pélvico es el primer estudio de imagen de línea para la

evaluación de una masa anexial.

La sensibilidad de ultrasonido pélvico para el diagnóstico de cáncer de ovario varió de 86 al 91

por ciento y la especificidad varió de 68 a 83 por ciento en un gran meta-análisis [10]. El uso de
un segundo estudio de imagen después de ultrasonido es razonable si un clínico no puede
determinar si la evaluación quirúrgica se justifica sobre la base de los resultados de la
ecografía y los otros componentes de la evaluación inicial. El rendimiento diagnóstico de
ultrasonidos en comparación con otras modalidades de imagen se discute en detalle por
separado. (Ver"Diferenciación ecográfica de benigna frente a masas anexiales malignos",
sección en 'Ultrasonido frente a otros métodos de diagnóstico'.)

características ecográficas sugestivas de una masa anexial maligna se enumeran en la tabla

(tabla 6) Y se discuten en detalle por separado. (Ver"Diferenciación ecográfica de benigna
frente a las masas anexiales malignas".)

Estudios adicionales de imagen pueden ser necesarias para evaluar los sitios abdomen o de
otro tipo en los pacientes con cáncer de ovario metastásico sospecha. (Ver"Carcinoma epitelial
de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico", sección en
'Evaluación para la enfermedad metastásica'.)
Estudios de laboratorio- biomarcadores séricos contribuyen a la evaluación de una masa
anexial de malignidad; Sin embargo, su utilidad es limitada.

la medición preoperatoria de los biomarcadores en mujeres con cáncer de ovario posible tiene
varias funciones adicionales. Un nivel de referencia se establece para el uso para una
supervisión posterior durante y después del tratamiento [7,15]. Además, los biomarcadores
pueden jugar un papel en la predicción de si citorreducción óptima es factible [dieciséis].
(Ver"El cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento
quirúrgico inicial", sección en 'Predicción de viabilidad de citorreducción'.)

El uso de biomarcadores de suero para la detección del cáncer de ovario se discute en detalle
por separado. (Ver"La detección de cáncer de ovario", sección en 'marcadores tumorales'.)
Los marcadores séricos para el carcinoma de ovario epitelial- Suero CA 125 es la prueba
de laboratorio más comúnmente utilizado para la evaluación de las masas anexiales de EOC.
En nuestra práctica, medimos CA 125 en todas las mujeres posmenopáusicas con una masa
anexial. En las mujeres premenopáusicas, medimos un suero CA 125 sólo si el aspecto
ecográfico de una masa suficiente de hace sospechar malignidad como para justificar una
ecografía repetida o evaluación quirúrgica. Los biomarcadores que se utilizan para decidir si se
refiere a un paciente con sospecha de EOC a un oncólogo ginecológico son OVA1 y el riesgo
de malignidad algoritmo.

La elección de un biomarcador de suero y el uso de biomarcadores en el manejo de un

paciente con un adnexal se discuten en detalle por separado. (Ver"biomarcadores de suero
para la evaluación de una masa anexial para el carcinoma epitelial de ovario, trompa de
Falopio, o el peritoneo" y "La gestión de una masa anexial", sección 'sospecha de malignidad o
etiología incierta'.)

Los marcadores séricos para otros tipos histológicos- tumores estromales de los cordones
de células germinales y sexo pueden secretar hormonas u otras sustancias que pueden ser
detectados antes de la operación de contribuir a la evaluación de diagnóstico. En muchos
casos, sin embargo, el diagnóstico de estos tipos histológicos se hace sólo en la evaluación
postoperatoria patología del ovario. Los marcadores séricos asociados con estos tipos
histológicos se muestran en la tabla (tabla 7).

escenarios clínicos en los que deben extraerse marcadores para estos tumores incluyen:
● Un niño o adolescente que presenta con una masa anexial, ya que la más probable la
histología de una neoplasia de ovario es un tumor de células germinales en esta
población.
• Los pacientes con una masa anexial que se presentan con síntomas o signos de exceso
de estrógenos (sangrado uterino anormal) o exceso de andrógenos (virilización o
hirsutismo) puede tener una célula germinal o tumor estromales de los cordones
sexuales.

El diagnóstico de estas condiciones se discute en detalle por separado. (Ver"Visión general de

los tumores estromales de los cordones sexuales del ovario", sección en 'diagnóstico' y
"Tumores de células germinales de ovario: Patología, las manifestaciones clínicas y de
diagnóstico", de sección en 'visión general Diagnóstico'.)
La exploración quirúrgica- La exploración quirúrgica se realiza si los resultados de la
evaluación inicial en sospecha suficiente de una masa anexial maligna. evaluación quirúrgica
permite un diagnóstico histológico definitivo. Si una enfermedad maligna está presente, el
cirujano puede proceder con la estadificación y citorreducción. Los pasos de este
procedimiento se tratan en detalle por separado. (Ver"El cáncer de ovario, trompa de Falopio, y
el peritoneo: estadificación y el tratamiento quirúrgico inicial" y "La gestión de una masa
anexial", en la sección 'Cirugía'.)

Remisión a un especialista - Pacientes con una masa anexial compleja, hallazgos sugestivos
de cáncer metastásico epitelial de ovario (EOC), trompas de Falopio o carcinoma peritoneal, o
sugerente pruebas de laboratorio de cáncer de ovario (por ejemplo, suero elevada CA 125)
deben ser referidos a un ginecólogo o oncólogo ginecológico para una evaluación adicional.

Los pacientes en los que existe una alta sospecha de EOC deben ser referidos a un oncólogo
ginecológico. Existe evidencia de que el pronóstico se mejora cuando EOC puesta en escena y
la citorreducción se lleva a cabo por un oncólogo ginecológico. Criterios para la remisión a un
ginecólogo oncólogo se muestran en la tabla y se discuten en detalle por separado (tabla 8).
(Ver"La gestión de una masa anexial", en la sección 'La remisión a un especialista'.)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES- Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, “Lo Básico” y “Más allá de lo básico.” Las piezas educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a nivel de lectura de sexto, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren,
materiales cortos de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de
educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el
10 al nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la
búsqueda en “información del paciente” y la palabra clave (s) de interés.)

● Conceptos básicos de temas (véase "La información del paciente: El cáncer de ovario
(Conceptos básicos)" y "La información del paciente: Los quistes ováricos (The Basics)")
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La información del paciente: Los
quistes ováricos (además de las básicas)" y "La información del paciente: diagnóstico de
cáncer de ovario y puesta en escena (aparte de las básicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● una masa anexial (masa de ovario, trompa de Falopio, o tejido conectivo circundante)
es un problema ginecológico común. Una masa anexial puede ser encontrado en las
mujeres de todas las edades, los fetos a los ancianos, y hay una amplia variedad de
etiologías (tabla 1). (Ver'Introducción' encima.)
● Algunos pacientes con una masa anexial se presentan con síntomas o hallazgos del
examen físico. dolor o presión pélvica es el síntoma más común de una masa anexial.
Otros síntomas potenciales o señales incluyen sangrado anormal del tracto genital,
distensión abdominal, ascitis, o hirsutismo. Muchas masas anexiales son asintomáticos y
la masa se descubre como un hallazgo incidental en las imágenes de la pelvis.
(Ver'Historial médico' encima.)
● El objetivo de la evaluación de un paciente con una masa anexial es determinar la
causa más probable de la masa. El proceso de evaluación incluye:
 • Una evaluación general para confirmar la presencia y localización anatómica de la
masa y para identificar cualquier síntoma asociado o hallazgos físicos.
(Ver'Evaluación general' encima.)
• Una evaluación enfocada para condiciones que requieren tratamiento inmediato
para los pacientes que se presentan con sangrado en el primer trimestre, el dolor
agudo, o fiebre. (Ver'Evaluación de las condiciones urgentes' encima.)
• Una evaluación centrada para excluir malignidad si los resultados de la evaluación
general plantean la sospecha de que la masa anexial es maligno. (Ver'Evaluación de
malignidad' encima.)
● El historial médico incluye preguntas acerca de los síntomas asociados con una masa y
de riesgo anexiales factores para el cáncer de ovario o tubo de Falopio (Tabla 2). Un
examen completo de la pelvis se realiza para evaluar para una masa anexial y determinar
sus características. Las características que son sugestivos de malignidad incluyen una
masa sólida que es irregular o se fija o se asocia con nodularidad posterior callejón sin
salida. Por otro lado, algunas lesiones benignas pueden tener estas características.
(Ver'Historial médico' arriba y 'Examen físico' encima.)
● ultrasonido pélvico es el primer estudio de formación de imágenes de línea para la
evaluación de una masa anexial. El ultrasonido es relativamente menos costosa que otras
modalidades de imagen y su rendimiento diagnóstico es similar. El uso de un segundo
estudio de imagen después de ultrasonido es razonable si un clínico no puede determinar
si la evaluación quirúrgica se justifica sobre la base de los resultados de la ecografía y los
otros componentes de la evaluación inicial. características ecográficas de una masa
anexial maligno se muestran en la tabla (tabla 6). (Ver'Estudios de imagen' encima.)
● La evaluación de laboratorio incluye una prueba de embarazo en pacientes de edad
reproductiva y pruebas para evaluar de malignidad u otras condiciones. (Ver'La
evaluación de laboratorio'encima.)
El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia.
Referencias

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citorreducción subóptima en el cáncer de ovario: un meta-análisis. J Surg Oncol 2010; 101: 13.

Tema 3207 Versión 27.0

Gestión de una masa anexial
Autor
Michael G Muto, MD
editores de la sección
Howard T Sharp, MD
Barbara Goff, MD
Editor Adjunto
Arena J Falk, MD, FACOG

revelaciones:Michael G Muto, MD nada que revelar. Howard T Sharp, MD nada que revelar. Barbara Goff, MD
nada que revelar. Arena J Falk, MD, FACOG nada que revelar.

revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.

Política de conflicto de intereses

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez 27 de mayo de 2014.
INTRODUCCIÓN- una masa anexial (masa de ovario, trompa de Falopio, o alrededor de los
tejidos conectivos) es un problema ginecológico común. En los Estados Unidos, se estima que
hay un riesgo de por vida de 5 a 10 por ciento para las mujeres sometidas a cirugía por un
tumor ovárico se sospecha [1]. masas anexiales se pueden encontrar en las mujeres de todas
las edades, los fetos a los ancianos, y hay una amplia variedad de tipos de masas (tabla 1). La
gestión de una masa anexial depende del tipo de masa, la urgencia de la presentación (por
ejemplo, embarazo ectópico o torsión ovárica requieren intervención inmediata), y el grado de
sospecha de que la masa es maligna.

El manejo de los pacientes con una masa anexial se revisa aquí. La primera aproximación a, y
un resumen de la evaluación de los pacientes con una masa anexial y otros temas
relacionados con la gestión de una masa anexial se analizan por separado:

● (Ver "Aproximación al paciente con una masa anexial".)

● (Ver "El embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico".)
● (Ver "Torsión de ovario y las trompas de Falopio".)
● (Ver "Evaluación y gestión de quiste ovárico roto".)
● (Ver "Los quistes de ovario y tumores en bebés, niños y adolescentes".)
VISIÓN GENERAL - La gestión de una masa anexial depende de la ubicación y la etiología de
la masa (tabla 1) Y las características del paciente. En general, hay tres opciones para la
gestión de una masa anexial:

● Cirugía - La cirugía se realiza para las siguientes indicaciones: se sospecha de

malignidad; existen otros riesgos asociados con la masa (por ejemplo, torsión, infección),
 o la masa es sintomático. Para las masas ováricas, una ooforectomía o cistectomía
ovárica pueden llevar a cabo. Para otras masas anexiales, la masa puede realizarse una
biopsia o resección.
Continúa la vigilancia ● - La vigilancia continua se indica si la sospecha de malignidad es
baja, pero no ha sido completamente excluidos. Vigilancia por lo general incluye los
ultrasonidos y / o medición de los marcadores tumorales séricos pélvicos serie.
● El tratamiento expectante - Si la etiología aparente de la masa es benigna y no hay
otras indicaciones para la cirugía o la vigilancia, sin un seguimiento adicional es
necesaria.

La elección entre estas opciones de gestión para diferentes poblaciones de pacientes adultos
se discute en las secciones que siguen. Gestión de una masa anexial en un niño o adolescente
se examina por separado. (Ver"Los quistes de ovario y tumores en bebés, niños y
adolescentes".)
ESCENARIOS clínico para las masas ováricas - La gestión de una masa ovárica según la
presentación clínica y el potencial de malignidad se discute en esta sección.
sospecha de malignidad o etiología incierta- Excluyendo malignidad es un objetivo principal
de la evaluación de una masa anexial. Para las mujeres con una masa que es sospechosa de
malignidad después de una evaluación inicial, se requiere la exploración quirúrgica.

evaluación quirúrgica es el método estándar para la evaluación de una masa anexial, porque
no existe una técnica no invasiva para el diagnóstico de cáncer de ovario. Por desgracia, este
enfoque da lugar a muchas mujeres sometidas a cirugía por una masa benigna. A modo de
ejemplo, en una detección del cáncer de ovario gran ensayo aleatorizado, entre 570 mujeres
que se sometieron a la evaluación quirúrgica para el cáncer de ovario se sospecha, se
encontraron 20 casos de tumores malignos (3,5 por ciento) [2]. Sin embargo, el pronóstico del
cáncer de ovario es pobre a menos que se trate la enfermedad en una etapa temprana y el
riesgo de no diagnosticar una condición que amenaza la vida, no importa cuán pequeño, debe
sopesarse frente a la morbilidad potencial asociada a la intervención quirúrgica.

En algunos casos, si parece poco probable malignidad, pero no ha sido totalmente excluidos,
se justifica la vigilancia continua. (Ver'Vigilancia' abajo.)

La información utilizada para evaluar una masa anexial se revisa brevemente aquí, y se discute
en detalle por separado. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial", la sección
responsable de la evaluación de malignidad '.)
La evaluación de riesgos- El factor más importante que se utiliza para determinar la sospecha
clínica de malignidad de una masa anexial es la aparición de la masa de la imagen; ecografía
transvaginal es el estudio preferido. La sensibilidad de ultrasonido pélvico para el diagnóstico
de cáncer de ovario varió de 86 al 91 por ciento y la especificidad varió de 68 a 83 por ciento
en un gran meta-análisis [3].

morfología de ultrasonido asociado con neoplasia maligna incluye (Tabla 2): (1) un componente
o nodularidad sólido, en particular con color o Doppler de potencia demostración de flujo en el
componente sólido; (2) tabiques gruesos (> 2 a 3 mm). En base a la morfología de ultrasonido,
en nuestra práctica, hemos clasificado las masas en los siguientes grupos de riesgo:

● Alto riesgo - Características de malignidad, es decir, sólido, nodular, tabiques de

espesor (Tabla 2)
● riesgo Intermedio - No anecoica y / o unilocular, pero no hay características de
malignidad (por ejemplo, una masa con tabiques delgados o ecos de bajo nivel)
● Bajo riesgo - quistes llenos de líquido uniloculares anecoicas con paredes delgadas

Otras características de la masa que pueden contribuir a la sospecha de malignidad, pero son
menos importantes, son el tamaño y la bilateralidad. serie observacionales generalmente han
encontrado el tamaño promedio de las masas anexiales malignas para ser> 10 cm [4-6]. no se
encontraron gran tamaño y bilateralidad para impactar la probabilidad de la resolución de la
masa en un gran estudio prospectivo, se describe a continuación [7] (ver 'Vigilancia'abajo). Hay
algunos otros datos relativos a las masas bilaterales, pero, según nuestra experiencia, esta es
una característica asociada con malignidad. (Ver"Diferenciación ecográfica de benigna frente a
las masas anexiales malignos", en la sección 'Características sugestivos de una masa
maligna'.)

Si hallazgos de imagen indicativos de enfermedad metastásica están presentes, incluso en la

ausencia de características malignas en la propia masa, se requiere la exploración quirúrgica.
Estas características incluyen: ascitis o evidencia de enfermedad metastásica (por ejemplo,
masas peritoneales, ganglios linfáticos agrandados). (Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa
de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico", sección en 'Evaluación para
la enfermedad metastásica'.)

Otros factores, tales como estado de la menopausia, un marcador tumoral elevada, síntomas o
factores de riesgo (Tabla 3) Pueden añadir al grado de sospecha.

Esta discusión tiene como objetivo proporcionar un marco general de las indicaciones para la
cirugía. La gestión de un paciente individual depende de las características clínicas de que el
paciente y en el juicio clínico. Si existe incertidumbre acerca de la decisión de la dirección
apropiada, un oncólogo ginecológico debe ser consultado. (Ver'La remisión a un especialista'
abajo.)

Las mujeres con síndrome de ovario hereditario del cáncer (mutación BRCA o síndrome de
Lynch) se gestionan de manera diferente que la población general. En estas mujeres, la
presencia de casi cualquier masa anexial es una indicación para la exploración quirúrgica. Esto
se discute en detalle por separado. (Ver"El riesgo de reducción de la salpingooforectomía
bilateral en mujeres con alto riesgo de cáncer de trompas de Falopio y el ovario epitelial".)
Mujeres postmenopáusicas- El grado de sospecha clínica de cáncer de ovario es
significativamente mayor para posmenopáusica que para las mujeres premenopáusicas; por lo
tanto, se requiere una exploración quirúrgica para muchas mujeres posmenopáusicas con una
masa ovárica. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial", en la sección 'La edad y
el estado reproductivo'.)

Si hay evidencia en estudios de imagen de la enfermedad metastásica, es necesaria la

exploración quirúrgica, incluso en ausencia de características malignas en la propia masa.

Sobre la base de las categorías de riesgo morfología ultrasonido descritos anteriormente,

administramos pacientes posmenopáusicas como sigue (véase 'La evaluación de riesgo'
encima):

● alto riesgo - Las mujeres con una masa de alto riesgo requieren exploración quirúrgica
(Tabla 2).
● riesgo intermedio - Las mujeres con una masa de riesgo intermedio son gestionados
basa en niveles de marcadores tumorales coexistente, factores de riesgo (Tabla 3), y
síntomas (tabla 4). Muchas mujeres pueden ser manejados con vigilancia, pero la
exploración quirúrgica se debe realizar si los factores de riesgo o síntomas clínicamente
significativos están presentes.
● Bajo riesgo - Para la mayoría de las mujeres con un quiste ovárico anecoica y ningún
otro, le sugerimos reconocimiento en lugar de la cirugía, porque el riesgo de malignidad
es menor que el riesgo de complicaciones asociadas con la exploración quirúrgica [8].

Para las mujeres posmenopáusicas con una masa con un aspecto de riesgo intermedio o bajo,
se requiere la exploración quirúrgica si se eleva un marcador tumoral en suero. CA 125 es el
marcador tumoral utilizado más comúnmente para la detección de cáncer de ovario epitelial.
CA 125> 35 U / ml tiene una sensibilidad del 69 al 97 por ciento y una especificidad del 81 a 93
por ciento para el diagnóstico de cáncer de ovario, basado en datos de un meta-análisis de seis
estudios [3]. El OVA1 algoritmos marcador y ROMA se pueden utilizar para decidir si se refiere
a un paciente a un oncólogo ginecológico. Otros marcadores de suero se utilizan para evaluar
las mujeres para tipos histológicos menos comunes, de células germinales y tumores
estromales de los cordones sexuales. (Ver"biomarcadores de suero para la evaluación de una
masa anexial para el carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo", sección
en 'remisión a un ginecólogo oncólogo' y "Aproximación al paciente con una masa anexial",
sección en 'marcadores de suero para otros tipos histológicos'.)

Tamaño de la masa también debe ser considerado. Hay pocos datos para establecer el umbral
del tamaño que requiere la extirpación quirúrgica. Sugerimos la exploración quirúrgica en lugar
de vigilancia para las mujeres posmenopáusicas con una masa que es ≥ 10 cm de diámetro [4-
6]. Además, en la práctica, se procede a la exploración quirúrgica para las mujeres con una
masa de 5 a 10 cm que también tienen síntomas sugestivos de cáncer de ovario (tabla 4). Sin
embargo, algunos pacientes sin síntomas u otros datos sugestivos de malignidad pueden
solicitar la eliminación de una masa <10 cm. En tales casos, la eliminación es razonable si el
paciente prefiere fuertemente evaluación quirúrgica y la eliminación de la masa y está
dispuesto a aceptar los riesgos de morbilidad y pérdida de un ovario quirúrgica.

Los factores de riesgo (que no sean un síndrome hereditario de cáncer de ovario) o síntomas
por sí solos no son normalmente una indicación de cirugía en una mujer con una masa con un
aspecto de riesgo intermedio o bajo. La ausencia de factores de riesgo y síntomas ayuda a
apoyar la decisión de tratar al paciente con vigilancia.

En algunos casos, una masa anexial en una mujer posmenopáusica se observó en las
imágenes antes de la menopausia y es invariable; esta información es tranquilizador y
vigilancia suele ser apropiado para estos pacientes.
Las mujeres premenopáusicas- Una masa de ovario en una mujer premenopáusica es a
menudo un dilema diagnóstico. El riesgo de cáncer de ovario, trompas de Falopio o cáncer
peritoneal es baja en este grupo de edad, pero la posibilidad de malignidad debe ser
considerada en todos los pacientes con una masa anexial [9]. La incidencia de cáncer de
ovario aumenta con la edad (1,8 a 2,2 por cada 100.000 mujeres de edades 20 a 29 años; 3.1
a 5.1 para las edades de 30 a 39 años; y 9.0 a 15.2 edades de 40 a 49 años) [10].
Para las mujeres premenopáusicas con una masa anexial, la decisión de proceder con la
evaluación quirúrgica depende de las características de la masa y el paciente. Si hay evidencia
en estudios de imagen de la enfermedad metastásica, es necesaria la exploración quirúrgica,
incluso en ausencia de características malignas en la propia masa. Al igual que en las mujeres
posmenopáusicas, que clasificar a los pacientes según el riesgo de malignidad en base a la
morfología de ultrasonido (ver'La evaluación de riesgo' encima):

● Alto riesgo - Al igual que en las mujeres posmenopáusicas, se requiere cirugía para las
mujeres con una masa con características asociadas con la malignidad o de cualquier
masa anexial combinado con ascitis y / o evidencia de enfermedad metastásica
consistentes con cáncer de ovario (Tabla 2).
● Intermedio / bajo riesgo - Muchas masas relacionados con la función reproductiva
ocurren en mujeres premenopáusicas, y por lo tanto, es probable que haya una mayor
proporción de pacientes con una masa con un aspecto de riesgo intermedio o bajo. Para
la mayoría de las mujeres premenopáusicas con una masa con un aspecto de riesgo
intermedio o bajo, sugerimos reconocimiento en lugar de la cirugía. Las excepciones a
esto son las mujeres con un suero muy elevada CA 125 o aquellos en los que se
sospecha una célula germinal o tumor estromales de los cordones sexuales. Estos
tumores son poco comunes, pero a menudo se producen en las mujeres más jóvenes.
(Ver"Tumores de células germinales de ovario: Patología, las manifestaciones clínicas y
de diagnóstico", de sección en 'visión general Diagnóstico' y "Visión general de los
tumores estromales de los cordones sexuales del ovario", sección en 'diagnóstico'.) En las
mujeres premenopáusicas, medimos un suero CA 125 sólo si el aspecto ecográfico de
una masa suficiente de hace sospechar malignidad como para justificar una ecografía
repetida o evaluación quirúrgica. En esta población, un valor CA 125 de> 35 U / ml tiene
 una sensibilidad y especificidad de menos de 80 por ciento, y posiblemente tan baja como
50 a 60 por ciento, en base a los datos de un meta-análisis de seis estudios [

3]. La baja especificidad en mujeres premenopáusicas es debido a que un nivel elevado

de CA 125 también está asociado con muchas condiciones diferentes de cáncer de
ovario, y muchos de ellos se encuentran en pacientes en edad reproductiva (tabla 5). En
base a la precisión del diagnóstico deficiente de CA 125 en mujeres premenopáusicas, ha
habido una cierta discusión sobre el uso de un alto nivel de CA 125 (> 200 U / ml), pero
esto se ha evaluado en unos estudios [11]. Los marcadores OVA1 y ROMA se pueden
utilizar para decidir si se refiere a un paciente a un oncólogo ginecológico.
(Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial", sección en 'marcadores séricos
para el carcinoma de ovario epitelial' y 'La remisión a un especialista' abajo.)

Los factores de riesgo (distintos de un síndrome de cáncer de ovario hereditario) o síntomas

pueden aumentar el grado de sospecha de malignidad, pero no son típicamente la única
indicación de cirugía en una mujer con una masa con un aspecto de riesgo intermedio o bajo.
opciones de gestión

Cirugía- La exploración quirúrgica para una masa anexial se puede realizar por vía
laparoscópica (convencional o robótica) o a través de una laparotomía. La elección del
abordaje quirúrgico depende del grado de sospecha de malignidad y el cirujano y la preferencia
del paciente. estadificación del cáncer de ovario se puede realizar utilizando un enfoque abierto
o laparoscópica, aunque la mayoría de los cirujanos prefieren en la práctica actual laparotomía
si hay un alto grado de sospecha de malignidad. Si existe la sospecha de bajo o moderado de
malignidad, un abordaje laparoscópico se utiliza normalmente. La laparoscopia se asocia con
una recuperación más corto y la disminución de la morbilidad perioperatoria en comparación
con la laparotomía.

La técnica quirúrgica utilizada debe minimizar la posibilidad de perturbación o diseminación

tumoral. Si se sospecha de malignidad, se requiere la ooforectomía en lugar de cistectomía
ovárica. Los pacientes con cáncer de ovario en estadio temprano (es decir, no hay células
malignas en el líquido ascítico o citología peritoneal) se benefician de la retirada de la adnexal
masa intacta, desde la apertura de los resultados de masas en una etapa más avanzada y
afecta negativamente el pronóstico (tabla 6) [12,13]. Además, debe hacerse todo intento de
proporcionar el patólogo con un espécimen de ovario con una corteza intacta. Si se utiliza un
abordaje laparoscópico, el ovario puede ser colocado en una bolsa de recuperación del tejido.
Si la muestra es demasiado grande para eliminar a través de las incisiones existentes, líquido
del quiste puede ser aspirado (pero el quiste colapsado no debe ser interrumpido) o la incisión
puede ser ampliada. La práctica de morcellating una masa ovárica en una bolsa no se
recomienda ya que puede poner en peligro la evaluación patología. En general, la aspiración
del contenido del quiste no es aconsejable como la única intervención quirúrgica porque no se
obtiene tejido para histopatología y citología de líquido del quiste no es fiable para la exclusión
de malignidad, y hay una alta tasa de recurrencia. (Ver"La ooforectomía y cistectomía ovárica",
en la sección 'La aspiración y la fenestración frente a cistectomía'.)

Para las mujeres premenopáusicas, la cistectomía ovárica es razonable si la sospecha

preoperatorio de malignidad es baja, la masa aparece durante la operación benigna, y no hay
evidencia de enfermedad metastásica. Cada salvaguarda contra la rotura intraoperatoria de la
masa debe ser tomada.

Vigilancia- Las mujeres para los que la probabilidad de cáncer de ovario parece ser bajo, pero
no ha sido totalmente excluidos, deben ser manejados con vigilancia continua con ultrasonidos
pélvicos de serie, y, en su caso, un marcador tumoral sérico. No hay evidencia para establecer
el mejor enfoque para la vigilancia de una masa ovárica. El enfoque que utilizamos en nuestra
práctica se presenta aquí.

El mayor estudio hasta la fecha para evaluar el uso de la ecografía pélvica serie para masas
anexiales fue un estudio prospectivo de más de 39.000 mujeres asintomáticas siguió con
ecografía pélvica transvaginal anual durante el período de 25 años del estudio (duración media
de seguimiento fue de 7,3 años ) [7]. Los criterios de inclusión fueron: (1) la edad de 50 años o
más, o (2) la edad de 25 años o mayores con un historial familiar de cáncer de ovario (pruebas
genéticas no era parte del protocolo de estudio); la media de edad fue de 58,6 años (rango 25
a 95). Durante el período de seguimiento, se encontró que el 17,3 por ciento padece un
trastorno de ovario en sus primeras o posteriores visitas y 42,1 por ciento de las anomalías
resueltos dentro de un año. Como era de esperar, la prevalencia de anormalidades fue
significativamente mayor en mujeres premenopáusicas que las mujeres posmenopáusicas
(34,9 frente a 17,0 por ciento) y anormalidades de bajo riesgo (quiste unilocular, quiste con
tabicación) fueron más comunes que los de alto riesgo (quiste con área sólida, la masa sólida)
(prevalencia 21,3 frente a 8,9 por ciento). Curiosamente, de bajo riesgo en comparación con
anormalidades de alto riesgo fueron menos propensos a resolver el plazo de un año y tomó
más tiempo para resolver (resolvieron a un año: 33 a 44 por ciento frente a 77 a 81 por ciento;
tiempo medio de resolución 53 a 56 semanas frente a 8 a 9 semanas). La cirugía se realizó en
557 mujeres de 85 tumores malignos de ovario y 472 anomalías no malignas.

Este estudio también evaluó el impacto de la bilateralidad y el tamaño de la masa ovárica para
las anormalidades de alto riesgo [7]. La mayoría de las masas resueltos, si las masas sólidas
unilateral o bilateral, pero bilaterales en comparación con los quistes con una superficie sólida
resolverse más rápidamente (aproximadamente una frente a siete años). Del mismo modo, las
masas más grandes (> 10 cm 3) resolvieron más lentamente, pero este efecto fue más notable
en masas sólidas (<5 cm3 resuelven en tres años frente a 10 a 19.9 cm3 en cinco años). Los
resultados de este estudio apoyan la práctica de la ecografía en serie para evaluar las masas
anexiales indeterminadas, pero no proporcionan datos relativos a la frecuencia de la vigilancia.
La capacidad de generalizar estos resultados a la población general es algo limitado, ya que
los participantes premenopáusicas fueron elegidos en base a una historia familiar de cáncer de
ovario. La base biológica de la constatación de que las masas complejas resuelven más
rápidamente es incierto, a no ser que la mayoría de ellos eran quistes hemorrágicos. Esto
garantiza que el análisis adicional de estos datos y estudio adicional.

Para las mujeres posmenopáusicas con un simple quiste ovárico, varios estudios han
examinado el papel de examen pélvico, ultrasonido, y la medición de marcadores tumorales
(particularmente CA 125) [14-20]. En el mayor de estos estudios, 2.763 mujeres
posmenopáusicas fueron diagnosticados con 3259 quistes simples de hasta 10 cm de diámetro
[19]. ultrasonidos de seguimiento de serie se realizaron cada tres a seis meses. La resolución
espontánea de los quistes simples se produjo en 2261 mujeres (69 por ciento) durante un
seguimiento medio de seis años. Diez pacientes fueron diagnosticados posteriormente con
cáncer de ovario: 7/10 tenían áreas anormales adicionales que fueron identificados en un
examen de ultrasonido intervalo de 2/10, desarrollado cáncer de ovario después de que el
quiste en cuestión se había resuelto el seguimiento ecográfico, y 1/10 desarrollado cáncer en el
ovario opuesto siendo seguido el quiste.

En las mujeres premenopáusicas, el 70 por ciento de las masas anexiales resolverá en el

transcurso de varios ciclos menstruales [5].

Cuando los pacientes con una masa anexial se gestionan con vigilancia, es importante
aconsejar al paciente sobre lo morfológicas o cambios de tamaño traería como consecuencia la
exploración quirúrgica y cuando la vigilancia se detendrá si no hay cambios significativos.
Durante la vigilancia, si la masa se desarrolla características de malignidad, aumenta en
tamaño a ≥ 10 cm, o de los CA 125 aumenta a> 35 U / ml, se procede con la cirugía. Si la masa
se resuelve, que interrumpir la vigilancia. Si la masa se mantiene sin cambios o disminuye de
tamaño y los restos CA 125 <35 U / ml, continúa hasta que se alcanza la vigilancia el punto de
parada previsto.

Para las mujeres posmenopáusicas:

● masa de riesgo intermedio - Repetimos una ecografía transvaginal y CA 125 en seis

semanas y luego otra vez seis semanas más tarde. a continuación, repetimos el
 ultrasonido y CA 125 cada tres a seis meses durante un año. Hacemos una ecografía final
y CA 125 un año más tarde.
● Para las masas de bajo riesgo, repetimos un ultrasonido y CA 125 en tres meses luego
de seis meses.

Para las mujeres premenopáusicas:

● masas riesgo intermedio - repetimos una ecografía transvaginal en seis semanas. Esto
permite la visualización de la masa en un punto del ciclo menstrual diferente. a
continuación, repetimos una ecografía en tres meses y luego seis meses más. A
continuación, hacer una ecografía definitiva un año más tarde.
● masas de bajo riesgo - Repetimos una ecografía en tres meses y luego seis meses
más.

No seguimos de forma rutinaria con el CA 125 en mujeres premenopáusicas. Si un nivel inicial

se elaboró y era muy elevada, de proceder con la cirugía. Si el nivel inicial fue <35U / ml, no
repetimos la misma. Si fue moderadamente elevado (35 a <200 U / ml), lo dibujamos con cada
uno de ultrasonido hasta que emerge un patrón. Si es consistentemente baja o
moderadamente elevada, interrumpimos el CA 125 pruebas.

masa benigna- Algunas masas ováricas benignas tienen características ecográficas

característicos y el diagnóstico es bastante seguro y sin la exploración quirúrgica, incluyendo:
quistes foliculares o corpus lútea, endometriomas, y los teratomas maduros (dermoides). La
cirugía no es necesaria para los quistes foliculares o lútea corpus. El tratamiento quirúrgico de
endometriomas depende de si el paciente es sintomático. La mayoría de los teratomas
maduros son benignos, pero la cirugía está indicada para excluir malignidad y prevenir la
transformación maligna (ver"Tumores de células germinales de ovario: Patología, las
manifestaciones clínicas y de diagnóstico", de sección en 'teratoma quístico maduro (quiste
dermoide)'). Para cualquier masa ovárica, sin embargo, si el diagnóstico es incierto, se requiere
una evaluación adicional. (Ver'Sospecha de malignidad o etiología incierta' encima.)

Dolor agudo- Las mujeres que se presentan con dolor agudo y una masa ovárica deben ser
evaluados sin demora y pueden requerir una intervención urgente. (Ver"Aproximación al
paciente con una masa anexial", la sección responsable de la evaluación de las condiciones
urgentes '.)

Además de las condiciones enumeradas a continuación, un embarazo ectópico es una

emergencia ginecológica común, pero gestaciones ectópicas son generalmente ubicados en la
trompa de Falopio, y se discuten a continuación. En raras ocasiones, un embarazo de ovario
está presente. (Ver'Embarazo ectópico' abajo.)

torsión ovárica- torsión del tubo de ovario o de Falopio requiere tratamiento quirúrgico urgente
para evitar la lesión isquémica. La evaluación y gestión de torsión de anexo se analizan por
separado. (Ver"Torsión de ovario y las trompas de Falopio" y "Aproximación al paciente con
una masa anexial", en la sección 'torsión de anexo'.)
Ruptura de quiste de ovario o hemorrágico- las masas ováricas pueden romperse o
hemorrágico. Esto ocurre más comúnmente en los quistes fisiológicos que están asociados con
el ciclo menstrual (quistes foliculares, quistes del cuerpo lúteo).

Un quiste ovárico roto o hemorrágico es ocasionalmente acompañado de sangrado

significativo. Las mujeres con rotura de un quiste complicado (hemodinámicamente estable, sin
evidencia la pérdida de sangre en curso sobre evaluación de laboratorio o de imágenes de la
pelvis) pueden estar a la expectativa. Las mujeres con rotura de un quiste complicadas
requieren ingreso hospitalario de una estrecha vigilancia, con una posible necesidad de una
intervención quirúrgica y / o reemplazo de productos sanguíneos.

La evaluación y la gestión de un quiste ovárico roto se discuten por separado. (Ver"Evaluación

y gestión de quiste ovárico roto" y "Aproximación al paciente con una masa anexial", sección
'Ruptura o hemorrágico quiste ovárico'.)
dolor o presión persistente- Los quistes ováricos pueden causar dolor o presión síntomas.
Debido a que muchos quistes son transitorios y el dolor se resolverán con el quiste, estos
síntomas se manejan mejor con analgésicos en el corto plazo, mientras se evalúa al paciente y
se determina si es necesaria la cirugía para otra indicación (por ejemplo, sospecha de
malignidad, la infertilidad) .

Un tipo particular de masa ovárica, un endometrioma, puede estar asociado con dismenorrea,
dolor pélvico, o dispareunia. Estas masas son generalmente reconocidos por su aspecto
característico en la ecografía. También están a menudo asociados con la endometriosis en
otros sitios dentro de la pelvis. La extirpación quirúrgica es el tratamiento habitual de un
endometrioma sintomática. (Ver"Diagnóstico y tratamiento de los endometriomas ováricos".)

Algunas mujeres tendrán una masa ovárica con una apariencia indeterminada en la ecografía,
pero sin características de malignidad. En tales casos, otras fuentes de dolor pélvico deben ser
investigadas. Sin embargo, si no hay otra etiología del dolor es identificado y el dolor es
persistente y no se alivia con analgésicos, sugerimos cistectomía ovárica u ooforectomía.

Esterilidad- Endometriomas son un tipo de masa ovárica que está asociada con la infertilidad,
y estos deben ser eliminados en pacientes infértiles. (Ver"Diagnóstico y tratamiento de los
endometriomas ováricos".)

Otros tipos de masas ováricas no se eliminan normalmente para la indicación del tratamiento
de la infertilidad. Sin embargo, una masa ovárica puede afectar negativamente a la fertilidad si
se somete a torsión o rupturas.

Por otra parte, la eliminación de una masa anexial en una mujer premenopáusica puede
conducir a la formación de adherencias y / o reducir la reserva ovárica, lo que podría afectar
negativamente a la fertilidad.

Un hidrosalpinx es otro tipo de masa anexial que está asociada con la infertilidad.
(Ver'Hidrosalpinx' abajo.)

quistes fisiológicos recurrentes- Algunos pacientes con antecedentes de quistes ováricos

dolorosos recurrentes se gestionan con los anticonceptivos hormonales para inhibir la
ovulación. Esto evita la formación de nuevos quistes ováricos fisiológicos. Los anticonceptivos
orales (AO) no disminuyen el tamaño de los quistes existentes [21]. Numerosos estudios han
investigado los efectos de los anticonceptivos orales sobre el desarrollo quiste folicular y la
ovulación [22-29]. En general, los anticonceptivos orales actuales con una dosis de ≤35
etinilestradiol mcg como resultado el desarrollo de un menor número de quistes foliculares,
pero en menor medida que las formulaciones de dosis más altas (50 mcg de etinil estradiol). No
hubo diferencias en la supresión del desarrollo de quistes entre los anticonceptivos orales
monofásicos y multifásicos.

El régimen típico es un OC una vez al día; esto se puede continuar durante el tiempo que el
paciente desea permanecer en un OC. Otros tipos de anticonceptivos de estrógeno y
progestina (por ejemplo, parche, anillo) no se han estudiado para esta indicación, pero es
probable que tengan el mismo efecto.

Mujeres embarazadas - masas anexiales de ovario o de otro tipo en las mujeres embarazadas
son gestionados por los mismos principios que en otros pacientes, aunque la elección del
tratamiento depende de cuestiones de seguridad materna y fetal.

La evaluación y manejo de masas anexiales en las mujeres embarazadas se discute en detalle

por separado. (Ver"Masa anexial en el embarazo".)
Otras masas ANEXIALES - una masa anexial puede implicar la trompa de Falopio o el tejido
conectivo que rodea el ovario y tubo.
cáncer de trompas de Falopio- serosa carcinoma de ovario epitelial de alto grado, carcinoma
de las trompas, y peritoneal de Falopio se consideran una única entidad clínica debido a su
comportamiento clínico y el tratamiento compartida. También existe la acumulación de pruebas
de una patogénesis común para estos carcinomas. cáncer de trompas de Falopio rara vez se
presenta como una masa de trompas solo; participación de ovario es típicamente también
presente en el momento del diagnóstico. (Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio,
y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico".)

El manejo del cáncer de trompas de Falopio se discute en detalle por separado. (Ver"El cáncer
de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento quirúrgico inicial" y
"Quimioterapia de primera línea para avanzado (estadio III o IV) epitelial de ovario, trompas de
Falopio, y el cáncer peritoneal".)
Embarazo ectópico- El embarazo ectópico es una condición potencialmente peligrosa para la
vida; la trompa de Falopio es el sitio más común de un embarazo ectópico, aunque el
embarazo ovárico o cervical también puede ocurrir.

El manejo del embarazo ectópico se discute en detalle por separado. (Ver"El embarazo
ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "La ecografía del embarazo de ubicación
desconocida".)
absceso tuboovárico- La presentación clásica de un absceso tuboovárico incluye dolor agudo
inferior abdominal, fiebre, escalofríos, descarga vaginal, y una masa anexial. formación de
imágenes pélvica típicamente muestra una masa multilocular complejo que destruye la
arquitectura normal adnexal. se requieren diagnóstico y manejo oportuno a diagnosticar o evitar
la sepsis y para evitar mayores daños a los tubos de ovario y de Falopio.

El diagnóstico y tratamiento de un absceso tuboovárico se discuten en detalle por separado.

(Ver"Epidemiology, manifestaciones clínicas, y el diagnóstico de absceso tuboovárico" y
"Gestión y complicaciones de un absceso tuboovárico".)
Tubario o quiste paraovárico- Un quiste tubario o paraovárico surge del ligamento ancho en
el área de la trompa de Falopio u ovario. Los hallazgos más comunes en esta área son los
quistes simples que se originan a partir de los restos de paramesonéfrico (de Müller) o
conductos mesonéfricos (de Wolff) que están presentes durante el desarrollo embriológico
urogenital. (Ver"El diagnóstico diferencial de la masa anexial", sección en 'paraováricos quistes
/ paratubárico y otras neoplasias ligamento de trompas y la amplia'.)
Un quiste tubario o paraovárico sencilla, asintomática puede estar a la expectativa sin más
seguimiento. La extirpación quirúrgica está indicado para estas lesiones si se someten a
torsión, causan dolor o presión persistentes síntomas, o aparecen neoplásica. (Ver"Torsión de
ovario y las trompas de Falopio", sección en 'tubario o torsión quiste paraovárico'.)

hidrosalpinx- Un hidrosalpinx es una trompa de Falopio edematoso, normalmente causada por

una infección. Un hidrosalpinx puede ser asintomática o puede resultar en dolor pélvico crónico
o infertilidad y, a veces ser la fuente de dolor pélvico crónico [30]. Otras etiologías de dolor
pélvico crónico deben excluirse antes de realizar salpinguectomía. Un hidrosalpinx asintomático
no necesita generalmente ser eliminado o seguido con formación de imágenes. La excepción a
esto es las mujeres sometidas a fertilización in vitro. (Ver"Cirugía reproductiva para la
infertilidad femenina", sección en 'Salpingectomía antes de la fertilización in vitro'.)

leiomioma ligamento ancho- Un leiomioma ligamento ancho puede estar localizado proximal
al tubo de ovario y de Falopio. Estos suelen ser diagnosticados con ultrasonido pélvico y se
manejan de la misma manera que otros leiomiomas. (Ver"Visión general de tratamiento de
leiomiomas uterinos (fibroides)".)
Remisión a un especialista - Para las masas que son altamente sospechosa de ovario,
trompas de Falopio, o cáncer peritoneal, se recomienda la remisión a un ginecólogo oncólogo,
ya que los resultados de puesta en escena y citorreducción han demostrado ser mejor que
cuando el procedimiento se lleva a cabo por otros cirujanos [31-35]. Esto se ilustra en una
revisión sistemática de estudios observacionales que encontraron que, en pacientes con
enfermedad avanzada, hubo un beneficio de supervivencia media de seis a nueve meses para
los pacientes operados por los oncólogos ginecológicos y que, en pacientes con enfermedad
en estadio temprano, ginecológica oncólogos fueron significativamente más probabilidades de
realizar una óptima puesta en escena [34].

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad de Oncólogos

Ginecológicos (SGO) han publicado una orientación común sobre la remisión de las mujeres
con una masa anexial a un oncólogo ginecológico (tabla 7) [31]. Para las mujeres
premenopáusicas, la guía informa de referencia para aquellos con un “muy elevado” CA 125,
pero no se le da un valor específico. Una versión de la guía publicada en 2002 utilizó un valor
de> 200 U / ml, pero esto fue retirado en el 2011 de directrices [36].

Los estudios han evaluado el rendimiento de esta directriz para el diagnóstico de cáncer de
ovario, y se encontró lo siguiente: mujeres premenopáusicas (sensibilidad 70 a 79 por ciento y
la especificidad del 70 por ciento) y las mujeres posmenopáusicas (sensibilidad 93 al 94 por
ciento y la especificidad del 60 por ciento) [11,37].
INFORMACIÓN PARA PACIENTES- Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, “Lo Básico” y “Más allá de lo básico.” Las piezas educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a nivel de lectura de sexto, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren,
materiales cortos de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de
educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el
10 al nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la
búsqueda en “información del paciente” y la palabra clave (s) de interés.)

● Conceptos básicos de temas (véase "La información del paciente: El cáncer de ovario
(Conceptos básicos)" y "La información del paciente: Los quistes ováricos (The Basics)")
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La información del paciente: Los
quistes ováricos (además de las básicas)" y "La información del paciente: diagnóstico de
cáncer de ovario y puesta en escena (aparte de las básicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● una masa anexial (masa de ovario, trompa de Falopio, o alrededor de los tejidos
conectivos) es un problema ginecológico común. La gestión de una masa anexial
depende del tipo de masa, la urgencia de la presentación, y el grado de sospecha de que
la masa es maligna. (Ver'Introducción' encima.)
● Excluyendo malignidad es un objetivo principal de la evaluación de una masa anexial. El
factor más importante que se utiliza para determinar la sospecha clínica de malignidad de
una masa anexial es el aspecto ecográfico de la masa. Otros factores, tales como estado
de la menopausia, un marcador tumoral elevada, síntomas o factores de riesgo (Tabla 3)
Pueden añadir al grado de sospecha. (Ver'Sospecha de malignidad o etiología incierta'
encima.)
● Sobre la base de la morfología de ultrasonido, en nuestra práctica, clasificamos como
masas elevadas (características de malignidad, es decir, sólido, nodular, tabiques de
espesor (Tabla 2)), Intermedio (no anecoica y / o unilocular, pero no hay características
de malignidad, por ejemplo, una masa con tabiques delgados o ecos de bajo nivel), o de
bajo riesgo (anecoica fluido unilocular quistes llenos con paredes delgadas).
(Ver'Sospecha de malignidad o etiología incierta' encima.)
● Si la malignidad no se ha excluido, que tratamos a los pacientes de acuerdo a estas
categorías de riesgo (ver 'Mujeres postmenopáusicas' arriba y '' Las mujeres
premenopáusicasencima):
 • Las mujeres con una masa de alto riesgo requieren exploración quirúrgica.
Además, la exploración quirúrgica es necesaria si los hallazgos de imagen
indicativos de enfermedad metastásica están presentes, incluso en la ausencia de
características malignas en la propia masa.
• Para la mayoría de las mujeres con una masa de riesgo intermedio, sugerimos
reconocimiento en lugar de la exploración quirúrgica (grado 2C).
• Para las mujeres posmenopáusicas con una masa de riesgo intermedio, se sugiere
la exploración quirúrgica si los factores de riesgo o síntomas clínicamente
significativos están presentes o si el paciente coloca un valor más alto en un
diagnóstico definitivo que en evitar la cirugía (grado 2C). Para las mujeres
premenopáusicas, los factores de riesgo o síntomas no suelen determinar gestión.
• Tamaño de la masa es un factor importante. Sugerimos la exploración quirúrgica
en lugar de vigilancia para las mujeres con una masa que es ≥ 10 cm de diámetro
(grado 2C). Además, en la práctica, se procede a la exploración quirúrgica para las
mujeres posmenopáusicas con una masa de 5 a 10 cm que también tienen síntomas
sugestivos de cáncer de ovario (tabla 4).
• Para la mayoría de las mujeres con una masa de bajo riesgo, sugerimos
reconocimiento en lugar de la exploración quirúrgica (grado 2C).
• Los marcadores tumorales influyen en el tratamiento de mujeres con una masa de
riesgo intermedio o bajo. Se requiere la exploración quirúrgica si un marcador
tumoral en suero es elevada en una mujer posmenopáusica. Para las mujeres
premenopáusicas, la exploración quirúrgica es razonable si un suero de CA 125 es
muy elevada o si se sospecha de una célula germinal o tumor del estroma del
cordón sexual.
● Se requiere la ooforectomía en lugar de cistectomía ovárica en mujeres con una masa
ovárica que es sospechosa de malignidad. Para las mujeres premenopáusicas, la
cistectomía ovárica es razonable si la sospecha preoperatorio de malignidad es baja, la
masa aparece durante la operación benigna, y no hay evidencia de enfermedad
metastásica. (Ver'Cirugía' encima.)
● Las mujeres que se presentan con dolor agudo y una masa ovárica deben ser
evaluados sin demora y pueden requerir una intervención urgente. Etiologías que
presentan de esta manera incluyen torsión ovárica y rotura de una masa ovárica.
(Ver'Dolor agudo' encima.)
● Para las mujeres con una masa ovárica sin características clínicas de los tumores
malignos que tienen dolor persistente, analgésicos son el tratamiento de primera línea.
Para las personas con dolor persistente a pesar de los analgésicos, se sugiere el
tratamiento quirúrgico (grado 2C). (Ver'El dolor persistente o presión' encima.)
● El tratamiento quirúrgico de algunos tipos de masas anexiales (por ejemplo,
endometrioma, hidrosalpinx) puede ser terapéutico en mujeres con infertilidad.
(Ver'Esterilidad' encima.)
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Tema 83704 Versión 12.0

Varian tumores de células germinales: Patología, las manifestaciones clínicas y el
diagnóstico
Autor
David M Gershenson, MD
editores de la sección
Barbara Goff, MD
Alberto S Pappo, MD
Rochelle L García, MD
Editor Adjunto
Arena J Falk, MD, FACOG
revelaciones:David M Gershenson, MD subvención / Investigación / Soporte de Ensayos Clínicos: Instituto
Nacional del Cáncer (cáncer de ovario). Empleo: La Universidad de Texas MD Anderson Cancer Center.
Equidad de la propiedad / Opciones de Acciones: Johnson & Johnson; Procter & Gamble. Barbara Goff, MD
nada que revelar. Alberto S Pappo, MD nada que revelar. Rochelle L García, MD nada que revelar. Arena J
Falk, MD, FACOG nada que revelar.

revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
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Política de conflicto de intereses

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 15 octubre de 2013.
INTRODUCCIÓN - tumores de células germinales de ovario se derivan de células germinales
primordiales del ovario (Figura 1). Ellos pueden ser benignos o malignos. Estas neoplasias
comprenden aproximadamente 20 a 25 por ciento de los tumores de ovario en general, pero
representan sólo alrededor del 5 por ciento de todos los neoplasmas malignos de ovario [1-3].
Los tumores de células germinales de ovario surgen principalmente en mujeres jóvenes entre
10 y 30 años de edad y representan el 70 por ciento de los tumores de ovario en este grupo de
edad [4].

La patología, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de los tumores de células germinales

de ovario son revisados aquí. El tratamiento de tumores malignos de células germinales del
ovario, así carcinoma epitelial de ovario se examina por separado. (Ver"Tratamiento de los
tumores malignos de células germinales del ovario" y "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de
Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico".)
DESCRIPCIÓN GENERAL de tumores de células germinales del ovario
visión general histopatología - Los tipos histológicos de tumores de células germinales de
ovario (OGCTs) que surgen de ovario son similares a los en desarrollo en los testículos de
hombres (tabla 1) [2,5]. (Ver"Anatomía y patología de los tumores testiculares".)

tumores de células germinales del ovario se pueden dividir a grandes rasgos en los que
diferenciar hacia neoplasias de embrión-como (teratomas y sus subtipos y disgerminomas) y
aquellos que se diferencian principalmente hacia poblaciones de células (placenta-like)-fetales
derivados extraembrionarias o una mezcla de ambos. Las categorías incluyen:
● Los teratomas
• Los teratomas maduros quísticos benignos (quistes dermoides) son los más
comunes OGCNs. Algunos OGCNs malignas se desarrollan cuando los
componentes de los quistes dermoides se desarrollan en una neoplasia maligna
somática (denominado teratoma quístico maduro con degeneración maligna).
• Los teratomas inmaduros
● Disgerminomas - estos son la versión femenina de la seminoma macho y se compone
esencialmente de las células germinales inmaduras. (Ver"Anatomía y patología de los
tumores testiculares".)
● seno endodérmico (saco vitelino), los tumores - Estos son carcinomas (tumores
epiteliales) que diferencian hacia formas placenta del saco vitelino / primitivos.
● tumores de células germinales mixtas - Estos son típicamente combinaciones de un
teratoma con saco vitelino, disgerminoma, y / o carcinoma embrionario.
● OGCNs raras - carcinomas embrionarios puros, coriocarcinomas no gestacional, y
polyembryoma pura

Entre OGCNs malignos, disgerminoma, teratoma inmaduro, tumores del saco vitelino, y los
tumores de células germinales mixtas representan el 90 por ciento de los casos [2,3].
carcinomas embrionarios puros y coriocarcinomas no gestacional son raros, y polyembryomas
puros son muy raros.

Un estudio de los resultados de una base de datos nacional del cáncer de Estados Unidos
desde 1973 hasta 2002 informó OCGNs 1262 malignos [6]. Incidencia por histología fue: puro
disgerminomas (39 por ciento); teratomas, inmaduros más maduros con la transformación
maligna (39 por ciento); y nondysgerminoma o tipos de células mixtas (29 por ciento) (Tabla 2).

OGCNs crecen rápidamente, a diferencia de los tumores de ovario epiteliales más comunes,
pero la mayoría de los pacientes se presentan con enfermedad en estadio IA (limitado a un
ovario). La evidencia de la implicación de ovario bilateral sugiere la presencia de un tumor con
una propensión a la implicación del ovario contralateral, incluyendo teratoma benigno quística,
disgerminoma, o un tumor con componentes de disgerminoma (tumor de células germinales
mixtas). Estas condiciones son bilaterales en el 10 a 12 por ciento de los casos, mientras que
la mayoría de otras histologías presente como masas ováricas unilaterales [7].

Epidemiología- surgen OGCNs principalmente en mujeres jóvenes entre 10 y 30 años de

edad; que representan el 70 por ciento de los tumores de ovario en este grupo de edad [4]. Por
razones poco claras, OGCNs malignos son más frecuentes entre las mujeres asiáticas / Islas
del Pacífico e hispanos que los caucásicos [6].

Las manifestaciones clínicas visión general- OGCNs menudo producir hormonas,

particularmente la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (hCG). Los pacientes
suelen presentar uno o más de los siguientes signos y síntomas:
● abdominal ampliación - A partir de la masa en sí, ascitis, o ambos
● Dolor abdominal - A partir de la ruptura o torsión
● La pubertad precoz, sangrado vaginal anormal - Es de suponer que a partir de la
producción de hCG
● Los síntomas del embarazo - Desde la producción de hCG
El ochenta y cinco por ciento de las mujeres con un OGCN tiene tanto dolor abdominal y una
masa abdominal; fiebre o sangrado vaginal ocurre en el 10 por ciento. OGCNs tienden a ser
grandes (tamaño medio de 16 cm). Ascitis, ruptura (pre- o intraoperatorio), y la torsión se
indican en 20, 20, y 5 por ciento de los casos, respectivamente.
visión general del diagnóstico- El diagnóstico se realiza mediante la histología en el
momento de la escisión quirúrgica. El diagnóstico se sugiere fuertemente antes de la operación
por la presencia de una masa anexial en las imágenes de la pelvis y un nivel elevado de un
marcador tumoral asociado (por ejemplo, hCG, alfa fetoproteína [AFP]).

Para teratomas maduros quísticos benignos, el diagnóstico se hace con una confianza
razonable mediante ecografía pélvica; Sin embargo, la eliminación del quiste está siendo
aconsejado (ver'Teratoma quístico maduro (quiste dermoide)' abajo).
Marcadores tumorales- OGCNs a menudo se asocian con la actividad hormonal o enzimática.
Algunas de estas proteínas se pueden medir en el suero, proporcionando un marcador
altamente sensible y variable específica para la presencia de ciertos componentes histológicos
(Tabla 3). Algunos marcadores tumorales están presentes en algunos, pero no todos los
tumores de una histología específica. Los marcadores tumorales producidas por tipos de
tumores son los siguientes:

● hCG - carcinomas embrionarios celulares, y coriocarcinomas ováricos, tumores de

células germinales mixtas, y algunos disgerminomas.
● AFP - tumores del seno endodérmico, carcinomas de células embrionarias y
carcinomas polyembryoma, tumores de células germinales mixtas, y algunos teratomas
inmaduros [8,9]; la mayoría de disgerminomas se asocian con una AFP normal.
● La lactato deshidrogenasa (LDH) - Disgerminomas.

La estadificación y el tratamiento quirúrgico - tumores malignos de células germinales se

organizan según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) sistema de
estadificación para el cáncer epitelial de ovario (tabla 4) [10]. En breve, la enfermedad en
estadio I se limita a los ovarios; etapa II incluye extensión a otros tejidos pélvicos; etapa III se
refiere a la enfermedad que se ha extendido más allá de la pelvis o a los ganglios linfáticos
retroperitoneales sino que permanece en el abdomen; y de la etapa IV se refiere a la presencia
de metástasis a distancia o la participación de parénquima hepático.

En casi todos los casos, se requiere cirugía para el diagnóstico histológico definitivo,
tratamiento y puesta en escena (si es maligno) de OGCNs. Ooforectomía, la cistectomía
ovárica, o resección de la masa ovárica se pueden realizar, en función de la situación clínica, y
el tejido enviados por la sección congelada. La confirmación del diagnóstico se debe obtener
antes del tratamiento quirúrgico definitivo.

Las siguientes secciones revisan la patología y las manifestaciones clínicas de los tipos
individuales de OGCNs. Tratamiento de OGCNs benignos también se describe a continuación,
mientras que la gestión de OGCNs malignas se examina por separado. (Ver"Tratamiento de los
tumores malignos de células germinales del ovario".)
Los teratomas- Los teratomas son el tipo más común de tumor de células germinales. La
mayoría, pero no todos, los teratomas son benignos. El teratoma designación se refiere a un
neoplasma que diferencia hacia poblaciones de células de tipo somático (normalmente
incluyendo las poblaciones de células que normalmente derivarse de ectodermo, endodermo y
mesodermo) que puede ser típico de cualquiera de adulto o el desarrollo embrionario. Los
tejidos de los componentes en una gama teratoma inmaduro de a bien diferenciado, y son
ajenos al sitio anatómico en el que se encuentran.

Los teratomas se dividen en cuatro categorías: madura (quística o sólida, benigno), inmaduro
(maligno), maligno debido a un componente de otra neoplasia maligna somática y
Monodérmico o altamente especializado.
teratoma quístico maduro (quiste dermoide)- La mayoría de los teratomas son quística y
compuesto de maduro diferenciado (adulto); que son más conocidos como quistes dermoides.
Las cuentas de teratoma quístico maduro de más del 95 por ciento de todos los teratomas
ováricos y es casi invariablemente benigno [11]. Los quistes dermoides son los tumores de
ovario más común en las mujeres en la segunda y tercera década de la vida.
histopatología - mature teratomas quísticos contienen tejido maduro de ectodérmica (por
ejemplo, piel, folículos pilosos, glándulas sebáceas), mesodérmico (por ejemplo, músculo,
orina), y origen endodérmico (por ejemplo, pulmón, gastrointestinal) [12]. El mecanismo por el
que estos quistes se desarrollan es posiblemente por el fracaso de la meiosis II o de una célula
en la que premeiotic meiosis I no ha cumplido [13]. Ellos son bilaterales en el 10 al 17 por
ciento de los casos [14].

El aspecto macroscópico característico de teratomas quísticos benignos es una masa

multiquístico que contiene cabello, dientes, y / o de la piel que se mezcla en sebácea, espesa,
pegajosa, y, a menudo material de mal olor (Foto 1). Una prominencia sólido (protuberancia de
Rokitansky) está situado en la unión entre el teratoma y el tejido ovárico normal [2]. La mayor
variedad celular se encuentra en el área de este cruce, que por lo tanto deben ser examinadas
cuidadosamente por el patólogo para excluir inmaduros / malignantcomponents.
Manifestaciones clínicas- La mayoría de las mujeres con quistes dermoides son
asintomáticos. Si están presentes, los síntomas dependen del tamaño de la masa. La torsión
no es infrecuente. La rotura de los quistes dermoides con derrame de material sebáceo en la
cavidad abdominal puede ocurrir, pero es poco común. Shock y hemorragia son las secuelas
inmediatas de la ruptura; una reacción granulomatosa marcado (peritonitis química) puede
desarrollar posteriormente y conducir a la formación de adherencias densas.

Una condición rara asociada con cualquiera de teratomas maduros o inmaduros es Anti-N-
metil-D-aspartato (NMDA) encefalitis receptor [15]. (Ver"Paraneoplásica y la encefalitis
autoinmune", sección sobre 'encefalitis anti-receptor de NMDA'.)

Diagnóstico - Estos tumores tienen un aspecto característico de ultrasonido, que permite el

diagnóstico no invasivo razonablemente precisa en muchos casos [dieciséis]. La especificidad
informado es de 98 a 100 por ciento [16,17]. El diagnóstico definitivo se hace en el momento de
la escisión quirúrgica. (Ver"Diferenciación ecográfica de benigna frente a las masas anexiales
malignas".)

Tratamiento- cistectomía ovárica se sugiere con el fin de hacer un diagnóstico definitivo,

conservar el tejido ovárico, y evitar posibles problemas, como la torsión, rotura, o el desarrollo
de componentes malignos. Para las mujeres que han completado la maternidad,
salpingooforectomía es también un tratamiento aceptable. Los teratomas quísticos benignos no
se repitan si resecado quirúrgicamente.

Los quistes dermoides pueden eliminarse a través de ya sea laparoscopia o laparotomía. Con
cualquiera de enfoque, el abdomen debe ser copiosamente irrigada para evitar una peritonitis
química de derrame del líquido del quiste sebáceo. (Ver"La ooforectomía y cistectomía
ovárica", en la sección 'cistectomía laparoscópica'.)

Transformacion maligna - La transformación maligna se produce en 0,2 a 2 por ciento de

teratomas quísticos maduros [18-20]. Los teratomas maduros con la transformación maligna
comprenden 2,9 por ciento de todos OGCNs malignas (Tabla 2) [6]. Aunque cualquiera de los
componentes de un teratoma quístico maduro pueden sufrir degeneración maligna, carcinoma
de células escamosas derivados del ectodermo es la neoplasia más común secundario [14,21].
Factores de riesgo de neoplasia maligna en un teratoma quístico maduro incluyen la edad de
más de 45 años (edad media 50 años frente a 33 años para teratomas benignos), diámetro
tumoral mayor de 10 cm, de crecimiento rápido, y sus conclusiones sobre formación de
imágenes (por ejemplo, baja resistencia intra-tumorales fluir en Doppler) [14,21].
Otras neoplasias malignas posibles incluyen (pero no se limitan a) carcinoma de células
basales, melanoma, adenocarcinoma, sarcoma, y el carcinoma de tiroides. Cuando se ha
producido la transformación maligna dentro de un teratoma, el tratamiento debe ser adaptado a
la histología transformado.
Monodérmico teratomas altamente especializados- Los teratomas especializados o
Monodérmico son un subconjunto rara y notable de teratomas que consisten en un tipo de
célula madura histológico predominante, la más común de las cuales son Estroma ovárico y
carcinoide, una neoplasia neuroendocrino bien diferenciado. Por lo general son unilaterales,
aunque un teratoma contralateral puede estar presente.

● ovarii Struma - Estroma ovárico es un teratoma predominantemente compuesta de

tiroides madura tejido [12]. La secreción de hormonas tiroideas resultados en el
hipertiroidismo clínico en 25 a 35 por ciento de los pacientes. Estroma ovárico es poco
común, que comprende aproximadamente 2,7 por ciento de teratomas ováricos. A
menudo se asocia con un teratoma quístico maduro y rara vez con un cistoadenoma. La
mayoría de los casos de estruma ovárico son benignos y pueden ser gestionados por la
escisión del ovario o mediante la salpingooforectomía unilateral. Sin embargo, el cambio
maligno puede ocurrir en ovarii struma, pero es extremadamente raro [22,23]. (Ver"Ovarii
Struma".)
● neoplasias carcinoide - neoplasias carcinoides ováricos son raros [24]. neoplasias
carcinoides ováricos primarios son generalmente unilateral, localizado en el ovario, y
indistinguibles histológicamente de metástasis. Ellos tienen apariencias similares a los
que se presentan en cualquier otro sitio (por ejemplo, gastrointestinal o respiratorio). Ellos
se componen de nidos y cordones de células relativamente sosos (células uniformes sin
atipia nuclear) con características endocrinas y una red vascular bien. Algunos
neoplasmas carcinoides secretan polipéptidos bioactivos y aminas, produciendo una
constelación de síntomas, predominantemente lavado y diarrea (tabla 5). El síndrome
carcinoide se desarrolla en aproximadamente un tercio de los casos, y puede
desarrollarse sin metástasis hepáticas debidas a dirigir el drenaje venoso del ovario en la
circulación sistémica. (Ver"Características clínicas de los tumores carcinoides", sección en
'Ovario' y "Las características clínicas del síndrome carcinoide", sección 'Características
clínicas'.) Ácido 5-hidroxiindolacético, un metabolito de la serotonina (

Figura 2), Se excreta en la orina y se puede utilizar para confirmar el diagnóstico de

síndrome carcinoide, y como un marcador de actividad de la enfermedad en pacientes
con enfermedad avanzada o el síndrome carcinoide. (Ver"Diagnóstico del síndrome y
tumor carcinoide localización", sección sobre 'Las pruebas bioquímicas para el síndrome
carcinoide'.) Carcinoide tumores metastásicos al ovario son aún más raros; que tienden a
ser bilateral y surgen de los tumores carcinoides ileales primarios [

25]. En tales casos, la enfermedad abdominal diseminada es común.

● ovarii struma mixto y carcinoide - La presencia de una ovarii struma mezclado y
carcinoide es aún más rara. Estas lesiones suelen seguir un curso benigno.

teratoma sólido maduro- En raras ocasiones, un teratoma es sólido, pero se compone

enteramente de benigna de apariencia colecciones heterogéneas de tejido y estructuras
organizadas derivados de las tres capas de células. Más maduro teratomas sólidos son
unilaterales y benigna, aunque se han descrito implantes peritoneales. Macroscópicamente,
puede bedifficult / imposible diferenciar estas neoplasias de teratomas inmaduros sólidos
malignos, que son casi siempre sólido, y por lo tanto puede requerir el muestreo de múltiples
sitios (ver'Teratoma inmaduro'abajo). La administración es como se describe anteriormente
para teratomas quísticos maduros (ver'Tratamiento' encima).

teratoma inmaduro - Los teratomas inmaduros también se les llama teratoma maligno,
teratoblastoma o teratoma embrionario [12]. Ellos comprenden menos del 1 por ciento de los
teratomas ováricos y son más comunes en las dos primeras décadas de la vida. Ellos
comprenden 35,6 por ciento de todos OGCNs malignas (Tabla 2) [6].
histopatología- Estas neoplasias se componen típicamente de tejido de las capas de células
de tres germinales: ectodermo, mesodermo y endodermo, dispuestas de una manera casual.
Histológicamente, hay cantidades variables de tejido inmaduro, con más frecuencia con la
diferenciación neuronal, aunque los elementos del estroma inmaduros también pueden estar
presentes.

Los teratomas inmaduros son la única OGCN que se clasifica histológicamente. El grado de
diferenciación (que van desde I [bien diferenciado] a III [pobremente diferenciado]) se basa en
la proporción de tejido en secciones histológicas que contiene elementos neurales inmaduras
[26]. El grado es un indicador importante del riesgo de propagación extraovárico. La presencia
de focos de tumor del saco vitelino en teratomas inmaduros en general, refleja un
comportamiento más agresivo y un peor resultado [27].

Manifestaciones clínicas- La presentación clínica es similar a la de otros OGCNs (por cierto

descubierto masa anexial, la ampliación o dolor abdominal). En algunos casos, AFP o LDH
pueden ser elevados.

Una condición rara asociada con cualquiera de teratomas maduros o inmaduros es la

encefalitis anti-receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). (Ver"Paraneoplásica y la encefalitis
autoinmune", sección sobre 'encefalitis anti-receptor de NMDA'.)

El tratamiento se discute en detalle por separado. (Ver"Tratamiento de los tumores malignos de

células germinales del ovario".)
disgerminoma - Aunque disgerminomas son relativamente poco comunes entre las neoplasias
de ovario (que representa sólo el 2 por ciento), que representan el 32,8 por ciento de OGCNs
malignos (Tabla 2) [6]. La mayoría de los casos (75 por ciento) aparecen en los adolescentes y
adultos jóvenes, en los que representan alrededor de un tercio de todos los tumores malignos
de ovario [28]. Debido a su predilección por las mujeres jóvenes, que son uno de los tumores
malignos de ovario más comunes detectados durante el embarazo. Sin embargo,
disgerminoma puede ocurrir a cualquier edad; informes de casos han descrito pacientes con
disgerminoma entre los 7 meses y 70 años de edad.

histopatología- Aunque disgerminomas se consideran malignos, el grado de atipia histológica

es variable, y sólo alrededor de un tercio se comportan de manera agresiva. La neoplasia se
compone de células germinales no diferenciadas, células grandes vesiculares con citoplasma
claro, límites celulares bien definidas, y los núcleos regulares centro llevada a cabo; el aspecto
general es a veces descrito como parecido a "huevos fritos" (foto 2). El estroma está infiltrada
por grupos de linfocitos pequeños y con frecuencia contiene granulomas. Disgerminoma es la
contrapartida de ovario de seminoma testicular; histológicamente que tiene una apariencia
similar. (Ver"Anatomía y patología de los tumores testiculares".)

Groseramente, disgerminoma aparece como una masa lobulada que es firme y de color crema
pálido o de color canela (foto 3) [2].

Disgerminomas puede desarrollarse dentro de un gonadoblastoma (a benigno o en neoplasia

de células germinales de ovario situ compuesto de células germinales y estroma del cordón
sexual) en las hembras fenotípicas que tienen un cromosoma Y. Se incluyen en este grupo son
los pacientes con disgenesia gonadal pura 46XY, disgenesia gonadal mixta 45X / 46XY, o
insensibilidad androgénica completa (antes llamada feminización testicular) 46XY. Algunos
pacientes pueden tener características del síndrome de Turner. Estos últimos pacientes
pueden tener una 45X, 45X / 46XX, o 45X / 46XY cariotipo. (Ver"Las manifestaciones clínicas y
diagnóstico de síndrome de Turner (disgenesia gonadal)", sección en 'riesgo de malignidad'.)

Los dos primeros pacientes con tumores gonadales únicas fueron descritos en 1953, en cuyo
momento se introdujo el gonadoblastoma término [29]. Estos tumores pueden producir
testosterona o estrógenos. La presentación clínica puede incluir anormalidades en el desarrollo
de los genitales, la amenorrea primaria o virilización. Aunque gonadoblastoma puede será
cubierto por disgerminoma, como ocurre en aproximadamente el 50 por ciento de los casos,
otros componentes malignos de células germinales pueden predominar, incluyendo tumor del
saco vitelino, teratoma inmaduro, carcinoma embrionario, o coriocarcinoma. Por lo tanto, se
recomienda el cariotipo para todos los pacientes con el hallazgo operativa de gonadoblastoma,
con o sin un tumor maligno de células germinales coexistentes, o en pacientes jóvenes que
presentan una masa o masas de ovario y amenorrea primaria o anormalidades de los
genitales.

Es importante para determinar si un gonadoblastoma está presente, ya que la ooforectomía se

debe realizar en estos pacientes para prevenir el desarrollo de neoplasia gonadal, aunque la
edad en que se realiza el procedimiento depende de la etiología subyacente [30,31]. Las
mujeres en riesgo de tener gónadas disgenéticas idealmente deben ser identificados antes de
la operación; sección congelada no es fiable.
Manifestaciones clínicas- El crecimiento de disgerminomas suele ser rápida; como resultado,
los pacientes a menudo presentan ampliación abdominal y dolor debido a la ruptura con
hemoperitoneo o torsión. anormalidades menstruales pueden ocurrir si el tumor es
hormonalmente activo.

Disgerminomas pueden contener células gigantes sincitiotrofoblásticas que producen fosfatasa

alcalina placentaria, y lactato deshidrogenasa (LDH) [32,33]. Las mediciones en serie de estos
marcadores pueden ser útiles para la enfermedad de monitorización (Tabla 3). Además, de 3 a
5 por ciento de disgerminomas producir gonadotropina coriónica humana (hCG). En general,
disgerminomas no producen alfa-fetoproteína (AFP), aunque elevaciones borderline (<16 ng /
ml) se describen en la serie de casos, pero más a menudo en el contexto de tumores de
células germinales mixtas que contienen un elemento del saco vitelino.

El setenta y cinco por ciento de las mujeres con disgerminomas se presentan con enfermedad
en estadio I (tabla 4); el ovario contralateral está implicado en el 10 a 15 por ciento [34,35].
enfermedad ovárica bilateral es más común con disgerminoma que con cualquier otro OGCN
maligno.
La cirugía se realiza para el diagnóstico definitivo, puesta en escena, y el tratamiento inicial.
Para un neoplasma unilateral confinado en el ovario sin la participación capsular o ruptura (IC
etapa), simple salpingo-ooforectomía es curativa en más del 95 por ciento. El tratamiento se
discute en detalle por separado. (Ver"Tratamiento de los tumores malignos de células
germinales del ovario".)
Seno endodérmico (saco vitelino) TUMOR - tumores del seno endodérmico (tumores del
saco también llamado yema) constituyen 14 a 20 por ciento de todos OGCNs malignas (Tabla
2) [6,36]. El nombre fue elegido debido a que la estructura de tumor es similar a la de los senos
endodérmico del saco vitelino de rata y se deriva desde el saco vitelino primitivo. Estos tumores
generalmente ocurren en las niñas y mujeres; La edad media de presentación es de 23 años y
un tercio de los pacientes son premenárquicas [37,38].

histopatología - Histológicamente, estas neoplasias epiteliales consisten en túbulos o

espacios alineados por capas individuales de células aplanadas cúbicas, estroma reticular, y
glóbulos dispersos (foto 4) [39]. estructuras papilares invaginado con un vaso central (cuerpos
Schiller-Duval) se encuentran dentro de algunos de los espacios (foto 5) [2].
Manifestaciones clínicas- Pacientes con tumores del seno endodérmico a menudo se
presentan con dolor abdominal y una masa pélvica, similar a disgerminomas. El dolor puede
ser agudo y está mal diagnosticados comúnmente como apendicitis.

El crecimiento del tumor puede ser muy rápida y agresiva con amplia difusión intraperitoneal.
Los niveles séricos de AFP son elevados en un número significativo de pacientes y, si es
elevada, son útiles para el seguimiento de la respuesta al tratamiento y para el post-tratamiento
de vigilancia [40,41]. LDH en suero también puede ser elevado [42].
El tratamiento de tumores del seno endodérmico se discute en detalle en otra parte.

Carcinoma embrionario - cuentas de carcinoma embrionario de 4 por ciento de OGCNs

malignas (Tabla 2) [6,43]. Se asemeja al carcinoma embrionario más común de los testículos y
es uno de los tumores malignos de ovario más agresivos. La edad media al diagnóstico es de
15 años. (Ver"Anatomía y patología de los tumores testiculares".)
histopatología- Histológicamente, esta neoplasia es epitelial y por lo tanto forma nidos y
puede formar estructuras papilares o similares a glándulas. Muchas figuras mitóticas atípicas
suelen estar presentes, lo que refleja la alta actividad proliferativa de las células neoplásicas.
células gigantes multinucleadas se asemejan a las células sincitiales puede estar presente;
estas son las células que producen hCG [12].

Manifestaciones clínicas - Los pacientes con carcinoma embrionario generalmente se

presentan con una masa abdominal o pélvica y dolor abdominal [44]. La mayoría de estos
tumores producen hCG, mientras que algunos también hacen AFP (Tabla 3).

El tratamiento se examina por separado. (Ver"Tratamiento de los tumores malignos de células

germinales del ovario".)
Tumores de células germinales mixtas- neoplasias de células germinales mixtas se
componen de dos o más tipos mezclados de neoplasias de células germinales del ovario. Ellos
representan el 5,3 por ciento de todos los OGCNs malignos (Tabla 2) [6]. Componentes de
disgerminoma mezclado con un tumor del seno endodérmico se encuentran más comúnmente.
En los casos en los que un componente disgerminoma está presente, el ovario contralateral
está involucrado 10 por ciento del tiempo. Las neoplasias pueden secretar marcadores
tumorales, tales como LDH, AFP, hCG o, dependiendo del tipo de tejido presente.

El tratamiento se examina por separado. (Ver"Tratamiento de los tumores malignos de células

germinales del ovario".)
polyembryoma - poliembrioma se compone de cuerpos embrioides que se asemejan
morfológicamente embriones normales [2]. Este malignas neoplasias de células germinales es
muy raro y, en la mayoría de casos, está asociado con otros elementos de células germinales,
tales como teratoma inmaduro. Por lo general ocurre en las niñas y puede presentar signos de
seudopubertad.

Poliembrioma es un tumor muy agresivo con extensa infiltración local y metástasis a distancia
[45]. Las concentraciones séricas de hCG y AFP pueden ser elevados.

El tratamiento se examina por separado. (Ver"Tratamiento de los tumores malignos de células

germinales del ovario".)
CORIOCARCINOMA - coriocarcinoma no gestacional es un tipo raro y altamente maligno de
OGCN [46]. Coriocarcinomas son más comúnmente de la placenta de origen ovárico; la
incidencia estimada de un coriocarcinoma ovárica primaria es de 1 en 369 millones. Ellos
comprenden 2,1 por ciento de todos OGCNs malignas (Tabla 2) [6]. A coriocarcinoma de origen
ovárico deriva de una diferenciación extraembrionario de las células germinales malignos. Esta
altamente maligno neoplasia epitelial de células germinales diferencia hacia estructuras
trofoblásticas y a menudo contiene otros elementos malignos de células germinales.

coriocarcinoma de ovario no gestacional es histológicamente idéntico al coriocarcinoma

gestacional primario asociado con el embarazo [47-49]. Las dos entidades se pueden distinguir
por análisis de ADN; la presencia de ADN paterna dentro del tumor indica una gestacional
(placentaria) origen [50]. (Ver"Gestacional enfermedad trofoblástica: patología", en la sección
'El coriocarcinoma'.)

Todos los coriocarcinomas producen hCG, que puede causar la precocidad isosexual en las
chicas jóvenes y sangrado vaginal irregular de origen uterino. Los niveles séricos de hCG son
útiles para monitorizar la respuesta al tratamiento.
 Al igual que coriocarcinomas gestacional, los que surgen en el ovario tienden a desarrollar
metástasis hematógena temprana a varios sitios diferentes, incluyendo los pulmones, el
hígado, el cerebro, los huesos, la vagina y otras vísceras. En contraste con coriocarcinomas
gestacional, los que surgen en el ovario son relativamente quimioresistente.
El tratamiento se examina por separado.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● neoplasias de células germinales del ovario se derivan de células germinales

primordiales del ovario (Figura 1). Ellos pueden ser benignos o malignos. Estas
neoplasias comprenden aproximadamente 20 a 25 por ciento de los tumores de ovario en
general, pero representan sólo alrededor del 5 por ciento de todos los tumores de ovario
malignos. (Ver'Introducción' encima.)
● surgen los tumores de células germinales de ovario principalmente en mujeres jóvenes
entre 10 y 30 años de edad; que representan el 70 por ciento de los tumores de ovario en
este grupo de edad. (Ver'Introducción' encima.)
● neoplasias de células germinales de ovario a menudo producen marcadores tumorales
(Tabla 3). (Ver'Marcadores tumorales' encima.)
● La neoplasia de células germinales de ovario más común es el teratoma benigno
madura quística (quiste dermoide), que puede ser bilateral. Aproximadamente el 1 por
ciento contiene una malignidad secundaria derivada de uno de los componentes, por lo
general un cáncer de células escamosas. cistectomía ovárica u ooforectomía proporciona
un diagnóstico definitivo y tratamiento (ver'Teratoma quístico maduro (quiste dermoide)'
encima).
● Disgerminoma es la neoplasia de células germinales de ovario maligno más común.
enfermedad ovárica bilateral es más común que con cualquier otra neoplasia de células
germinales del ovario. Estas neoplasias son menos propensos a producir marcadores
tumorales que otros neoplasmas malignos de células germinales (Tabla 3), Pero la
deshidrogenasa láctica es a menudo elevada (ver 'Disgerminoma' encima).
El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia.
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Tema 3236 Versión 21.0

Los quistes de ovario y tumores en bebés, niños y adolescentes
Autor
Marc R Laufer, MD
editores de la sección
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Amy B Middleman, MD, MPH, MS Ed
Editor Adjunto
Mary M Torchia, MD
revelaciones:Marc R Laufer, MD nada que revelar. Charles J Lockwood, MD, MHCM Consultor / Asesor Juntas:
Celula [cribado de aneuploidías (prenatal y de ADN del cáncer de las pruebas de detección en el desarrollo)].
Amy B Middleman, MD, MPH, MS Ed nada que revelar. Mary M Torchia, MD nada que revelar.

revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.

Política de conflicto de intereses

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 29 abril de 2015.
INTRODUCCIÓN- las masas ováricas se producen en niños y niñas, y pueden ser descubiertos
debido a los síntomas, el examen físico, y / o por medio de estudios de imágenes. La histología
probable varía según la edad del paciente. Masas en la pelvis, aunque por lo general de origen
ginecológico, también pueden surgir en el tracto urinario, intestinal, u otras estructuras pélvicas
[1].
masas ováricas pueden representar quistes fisiológicos, neoplasmas benignos, o neoplasmas
malignos. Ellos pueden estar asociados con el dolor o presente como una masa asintomática.
Aunque relativamente raros, son las neoplasias genitales más comunes que se producen en la
infancia [2]. Históricamente, todas las masas ováricas descubiertos en los lactantes, niños y
adolescentes fueron extirpados quirúrgicamente. Sin embargo, la identificación de marcadores
tumorales y los avances en las imágenes radiológicas permitir un enfoque más conservador
para el manejo de estas neoplasias, con la preservación de ovario como el estándar, excepto
en los casos de cáncer.
CLASIFICACIÓN - La Organización Mundial de la Salud clasifica los tumores de ovario
basándose en el tipo histológico de células benignas y malignas en comparación con el estado
(tabla 1). La mayoría de los tumores de ovario en niñas y adolescentes son de origen de
células germinales. En comparación, los tumores epiteliales representan la mayor proporción
de tumores de ovario en los adultos. (Ver"Tumores de células germinales de ovario: Patología,
las manifestaciones clínicas y de diagnóstico" y "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de
Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico".)

La mayoría de las masas ováricas infancia son benignos. Sin embargo, es importante que el
clínico para establecer un diagnóstico precoz para reducir el riesgo de torsión ovárica con la
posible pérdida de sus anexos y para mejorar el pronóstico de las lesiones que son malignos.
(Ver'Cáncer de ovarios' abajo.)

Los quistes ováricos en el feto - quistes ováricos foliculares en los fetos y recién nacidos son
comunes y aumentan en frecuencia con la edad gestacional y algunas complicaciones
maternas, como la diabetes mellitus, la preeclampsia y la isoinmunización rhesus [3,4]. En una
serie de autopsias de 332 ovarios de muertes fetales y neonatales, uno o más quistes
foliculares revestidos de epitelio granulosa y que tiene un diámetro fueron detectados mayor
que 1 mm en 113 lactantes [3]. Entre nacidos vivos, la mejor estimación de la incidencia de
quistes ováricos clínicamente significativos es de 1 en 2500 [5].

Diagnóstico - El diagnóstico se basa en ecográficamente determinado presencia de cuatro

criterios: sexo femenino, estructura quística normal nonmidline, el tracto gastrointestinal de
apariencia normal del tracto urinario, y de aspecto normal [4]. Tamaño y aspecto se utilizan
para caracterizar como quistes, probablemente, fisiológica o patológica, probablemente. Los
quistes simples de menos de 2 cm de diámetro se consideran fisiológica. Los quistes grandes y
complejos son más propensos a ser no fisiológica. anomalías asociadas son raros ya que los
quistes generalmente resultan de la estimulación hormonal [4]. En un informe, el hipotiroidismo
congénito se asoció con quistes ováricos fetales [6].

Los quistes foliculares se detectan comúnmente por cierto en la ecografía prenatal (imagen 1)
[7]. La etiología no es clara, pero lo más probable es surgen de la estimulación ovárica por
materna y fetal gonadotropina [4]. La mayoría de los quistes ováricos fetales son unilaterales,
aunque ambos ovarios pueden estar involucrados.
Diagnóstico diferencial - El diagnóstico diferencial de una masa intraabdominal quística fetal
incluye trastornos del tracto genitourinario (por ejemplo, anomalías del tracto reproductivo,
obstrucción del tracto urinario, quiste de uraco), trastornos del tracto gastrointestinal (por
ejemplo, mesentérica o quiste omental, vólvulo, atresia colónica, la duplicación intestinal), o
trastornos diversos (por ejemplo, del colédoco, esplénico, o quiste pancreático, el linfangioma).

Tratamiento y la evolución- La regresión espontánea de los quistes simples y complejos a

menudo se produce ya sea antes del parto o después del parto por seis meses de edad, por lo
tanto, la administración es por lo general expectante. En una revisión de 66 casos publicados
de los quistes simples, el 50 por ciento resuelto por un mes de edad, el 75 por ciento en dos
meses, y 90 por ciento en tres meses [5]. La tasa de malignidad es tan baja que no necesita
ser considerada en la toma de decisiones terapéuticas.
La ecografía se debe realizar cada tres a cuatro semanas antes del parto. Después del
nacimiento, la gestión neonatal es como se describe a continuación. (VerLos quistes ováricos ''
en los recién nacidos abajo.)

Las complicaciones que pueden ocurrir incluyen hemorragia intraquística, ruptura con posible
hemorragia intraabdominal, gastrointestinal u obstrucción del tracto urinario, torsión ovárica y la
necrosis, el encarcelamiento en una hernia inguinal, dificultad con la entrega debido a distocia
abdominal fetal, y de dificultad respiratoria en el nacimiento de un efecto de masa sobre el
diafragma (Tabla 2) [8,9]. Si se produce la torsión en el útero, el ovario puede sufrir necrosis y
desarrollar en una masa calcificada, una masa sésil, o desaparecer por completo. (Ver"Torsión
de ovario y las trompas de Falopio".)

En un estudio a largo plazo de seguimiento de 21 niñas con quistes ováricos prenatales, se

obtuvo seguimiento ecográfico en 14. Hubo incapacidad para apreciar el ovario en 8 de 11
ovarios en la que los quistes aparecían complejo en la primera exploración postnatal ( dos
fueron tratados con postnatal salpingo-ooforectomía; uno fue tratado con la aspiración
postnatal; se observaron el resto) [10]. Estos datos sugieren que los quistes ováricos
detectados prenatalmente deben ser estrechamente monitorizados, particularmente si el quiste
aparece complejo en la ecografía postnatal, debido al aumento del riesgo de torsión y la
pérdida de ovario subsiguiente

aspiración prenatal de quistes grandes (de más de 4 a 6 cm) bajo guía de ultrasonido se ha
recomendado para reducir el riesgo de complicaciones [11-14]; Sin embargo, el papel de esta
técnica es cuestionable, debido a posibles diagnósticos erróneos y las complicaciones
potenciales de la técnica de aspiración en sí [15]. En particular, los pequeños quistes anecoicas
son propensos a resolverse espontáneamente y deben ser dejados solos [12]. Por otra parte,
un gran quiste que se somete a torsión puede conducir a la pérdida del ovario y afectar la
fertilidad futura [4]. Ventajas de aspiración incluyen la eliminación del quiste con la reducción
del riesgo de complicaciones relacionadas con quistes y la necesidad de cirugía neonatal. Las
desventajas son el riesgo de derrame y la ausencia de datos sobre los verdaderos riesgos y
beneficios de este procedimiento. quistes complejos no pueden ser aspiradas.

La mayoría de los fetos pueden ser entregados por vía vaginal con cesárea reservada para las
indicaciones obstétricas habituales [4]. parto por cesárea puede ser la ruta preferida de
administración de los fetos con quistes muy grandes para evitar la rotura y / o distocia. preparto
aspiración de quistes es un enfoque alternativo.

No hay mayor riesgo de recurrencia en embarazos posteriores [4].

Los quistes ováricos en los recién nacidos

Características clínicas y diagnóstico- una masa pélvica en un recién nacido es más

probable un quiste fisiológico en el ovario fetal resultante de la estimulación hormonal materna
en el útero. El diagnóstico diferencial es la misma que para los fetos [dieciséis].
(Ver'Diagnóstico diferencial' encima.)

quistes neonatal pueden se han detectado inicialmente en el examen ecográfico prenatal o

puede ser identificada como una masa abdominal asintomática debido al desplazamiento hacia
arriba y hacia fuera de la pelvis neonatales estrechas. El ovario contiene el quiste es
generalmente libremente móvil.

La ecografía puede mostrar un simple (claro, llena de líquido) o complejo (líquido, residuos,
tabiques, los componentes sólidos, de la pared ecogénica) patrón ecográfico. Un aspecto
ecográfico complejo hace un diagnóstico preciso más difícil. (Ver"Diferenciación ecográfica de
benigna frente a las masas anexiales malignas".)
torsión ovárica - torsión puede ocurrir con un quiste de cualquier tamaño, en particular cuando
pedículos largas están presentes [17]. Los padres u otros cuidadores deben ser conscientes de
los signos y síntomas de la torsión (dolor abdominal inferior de inicio repentino, náuseas,
vómitos, fiebre de bajo grado) para que puedan buscar atención de emergencia sin demora.
Una evaluación de ultrasonido que muestra una diferencia de tamaño de los volúmenes de
ovario con periferialización clásico de los folículos es útil para determinar el diagnóstico [18].

siempre debe hacerse un intento de salvar el ovario torsed por destorsión del pedículo
vascular. Una técnica de bivalvos (es decir, apertura de la corteza ovárica con una incisión
lineal) se puede utilizar para tratar de salvar a-oscuro que aparece torsed ovario; esta técnica
disminuye la presión intraovarian causado por la oclusión venosa y permite el flujo arterial en el
ovario [19]. Sin embargo, en casos raros, ooforectomía es necesario debido a necrosis severa,
o apariencia no viable [20]. ovarios normales también pueden someterse a torsión. (Ver"Torsión
de ovario y las trompas de Falopio".)
administración

Visión general- La regresión espontánea ocurre generalmente entre cuatro y seis meses de
edad. El general acordada gestión de los quistes neonatal consiste en:

● ecografías seriadas al nacer y cada cuatro a seis semanas a partir de entonces hasta
que el quiste se resuelve, se agranda, se ha mantenido durante cuatro a seis meses, o se
vuelve sintomático. (Ver'Ultrasonido de serie' abajo.)
● Aspiración de quistes simples ≥4 a 5 cm [4]. (Ver'Aspiración' abajo.)
● La intervención quirúrgica de quistes, quistes complejos que están aumentando de
tamaño, quistes sintomáticos y quistes persisten durante más de cuatro a seis meses
[6,21,22]. (Ver'Escisión quirúrgica' abajo.)

ultrasonidos serie- los exámenes de ultrasonido de serie se deben realizar en el nacimiento y

cada cuatro a seis semanas a partir de entonces para confirmar la regresión. Las
preocupaciones más graves son la malignidad y la posibilidad de torsión con la pérdida
subsiguiente de ovario, cualquiera de los cuales es probable que si el quiste no se resuelve. La
falta de una regresión también aumenta la sospecha de que el quiste representa la patología
nonovarian.

exámenes de ultrasonido de serie deben continuar hasta que el quiste se resuelve, se agranda,
se ha mantenido durante cuatro a seis meses, o se vuelve sintomático. La intervención
quirúrgica puede estar garantizada por los quistes que se agrandan, persisten durante cuatro a
seis meses, o se vuelven sintomáticos.

Aspiración- la aspiración del quiste posparto se ha recomendado para reducir la probabilidad

de torsión. En contraste con aspiración de un quiste prenatal, el valor y la seguridad de
aspiración de un quiste neonatal se ha establecido claramente porque el diagnóstico es más
seguro y el riesgo de complicaciones es baja [5,23]. La aspiración puede estar indicada para
los quistes ováricos neonatales simples que son ≥4 a 5 cm [4]. Sin embargo, un período de
observación siempre es prudente, como el quiste puede regresar espontáneamente [24], Y por
lo tanto, no hay necesidad de aspiración.

Escisión quirúrgica - La escisión quirúrgica se indica generalmente para la intervención de los

quistes que son complejas, sintomática, el aumento de tamaño, o que persiste por más de
cuatro a seis meses [6,21,22]. La cirugía laparoscópica es factible y segura en recién nacidos
con quistes ováricos.
Salir- La regresión espontánea ocurre generalmente entre cuatro y seis meses de edad.
Aproximadamente el 50 por ciento de resolución en los tres primeros meses de vida, pero el 30
al 40 por ciento se someten a torsión u otra complicación (Tabla 2) [25].
Los quistes ováricos en bebés y prepúberes NIÑOS

Etiología- quistes fisiológicos son poco comunes entre el período neonatal y la pubertad
porque la estimulación de gonadotropina del ovario disminuye en la infancia y la niñez
temprana y luego aumenta a medida que la pubertad se aborda. Sin embargo, la mayoría de
los quistes ováricos simples en los niños son fisiológica y son el resultado de la ampliación de
un folículo quística.
Algunos quistes ováricos son hormonalmente activo y resultan en seudopubertad precoz (por
ejemplo, síndrome de McCune-Albright) [26]. En chicas con quistes hormonalmente activos, la
ampliación de ovario puede ser confundido con un tumor de ovario, lo que lleva a ooforectomía
innecesaria [27]. Las niñas que presentan sangrado vaginal prematura y la ampliación de
ovario deben ser evaluados para las características del síndrome de McCune-Albright (Foto 1)
Para evitar este posible error. (Ver"Definición, etiología, y la evaluación de la pubertad precoz",
sección 'Las causas de la pubertad precoz gonadotrofina independiente (GIPP)'.)

Otros quistes ováricos se producen en respuesta a la estimulación de gonadotropinas en

pacientes con idiopática pubertad precoz central; estos deben resolver después de la
administración de la terapia hormonal analógica liberadora de gonadotropina [28]. (Ver"El
tratamiento de la pubertad precoz", en la sección de 'síndrome de McCune-Albright'.)
Manifestaciones clínicas- Un quiste ovárico en un niño pequeño a menudo se descubre por
un padre o clínico como una masa abdominal asintomática o debido al aumento de la
circunferencia abdominal. En un estudio retrospectivo de 1818 estudios ultrasonográficos en
niñas prepúberes, quistes ováricos fueron identificados en 99 (5 por ciento); en el 62 por ciento
de los casos, el quiste era un [hallazgo incidental29].

El ovario embriológico migra desde el nivel de las vértebras torácicas 10 y desciende a la pelvis
verdadera por la pubertad. Por lo tanto, en la vida temprana, el ovario es un órgano abdominal
y más susceptibles a la torsión.

dolor dolor abdominal crónico, ya sea periumbilical o localizada a un cuadrante inferior, puede
estar presente. severa apendicitis simulando dolor agudo o peritonitis pueden resultar de
torsión, perforación, infarto o hemorragia (en o de la masa de ovario). Como alternativa, el niño
puede quejarse de dolor intermitente, presumiblemente debido a la torsión parcial o
intermitente, que puede resolver sin tratamiento o actuar como una señal de advertencia de la
torsión inminente que requiere cirugía de emergencia. De torsión también provoca náuseas,
vómitos, palidez, y leucocitosis (con desviación a la izquierda), a menudo seguido por dolor
localizado menos grave. síntomas inespecíficos sugestivos de un tumor grande incluyen una
sensación de plenitud abdominal o la hinchazón y la frecuencia urinaria o retención.
(Ver"Torsión de ovario y las trompas de Falopio".)

Evaluación- La ecografía es la herramienta de evaluación primaria. Si se sospecha de torsión

debido al dolor, la adición de ultrasonido Doppler puede ser útil. Sin embargo, Doppler no
siempre es concluyente ya que el flujo Doppler se puede apreciar en un ovario torsed sin cese
completo del flujo de sangre, y, alternativamente, flujo Doppler puede estar ausente en los
ovarios normales. La tomografía computarizada y la resonancia magnética también se han
utilizado en un intento de aclarar resultados equívocos; el valor de estos estudios no se ha
establecido.

Los niños con recurrentes, misas y signos de desarrollo sexual precoz ováricos grandes, o
multiquísticos deben ser evaluados para la pubertad precoz (ver "Definición, etiología, y la
evaluación de la pubertad precoz"). En ausencia de la precocidad, la posibilidad de un quiste
mesotelial periovarian o debe ser considerado.

Tratamiento y la evolución - La gestión de un quiste ovárico en el grupo de edad prepuberal

depende de la aparición del quiste en la ecografía, las manifestaciones clínicas, y la presencia
de síntomas significativos.

Una masa ovárica que es puramente quística o tiene pocos ecos internos sugestivos de
hemorragia y sin rasgos complejos (tabicación o calcificación) es casi seguro benigna y puede
ser administrado por la observación. Un examen de seguimiento de ultrasonido en cuatro a
ocho semanas debe ser realizada. Si el quiste no ha resuelto y las características ultrasónicas
son todavía tranquilizador, y luego continuó la observación es adecuado, siempre y cuando la
chica se encuentra asintomático.

En una revisión retrospectiva de quistes simples y complejas (mayor de 5 cm de diámetro) en

92 mujeres (edad media 14,9 años), 23 fueron tratados quirúrgicamente, ya sea debido a la
aparición de ultrasonidos inicial o persistencia; 10 se encontró que tenían neoplasias (seis
teratomas, dos cistoadenomas, un tumor de células granulosas, uno-Leydig Sertoli de tumor de
células). Entre los 51 pacientes que fueron manejadas de manera expectante, ocho eran
prepúberes; 90 por ciento de los quistes se resolvió espontáneamente dentro de
aproximadamente dos semanas [30]. Otra serie de 64 niños con quistes simples de menos de
5,5 cm de diámetro encontró que todos se resolvieron espontáneamente en el tiempo [31].

Si se produce rotura aguda con hemorragia, es importante para determinar si la hemorragia

parece ser auto-limitado o asociado con inestabilidad hemodinámica. En el último caso, el niño
debe estabilizarse y luego llevado a la cirugía, que por lo general se puede realizar por vía
laparoscópica [32,33]. Un hemoperitoneo no es una contraindicación para la laparoscopia.
sangre y coágulos libre son aspirados y hemostasia asegurados por fulguración de las áreas de
sangrado. La laparotomía se indica si el cirujano no tiene experiencia en los procedimientos
laparoscópicos en los niños o si el paciente es hipotensor y no se puede estabilizar con
prontitud.

Por el contrario, la cirugía se indica siempre en el momento del diagnóstico de torsión ovárica
porque un ovario torsed por lo general se puede salvar. Destorsión puede realizarse por vía
laparoscópica [32,34-36]. No está claro si ooforopexia del ovario contralateral se debe realizar
para prevenir la torsión del ovario normal. Ooforopexia también se puede realizar de forma
segura por vía laparoscópica [37]. (Ver"Torsión de ovario y las trompas de Falopio" y "La
ooforectomía y cistectomía ovárica".)

masas ováricas asociadas a la torsión son generalmente benignos. Como ejemplo, una serie
que describe 102 niñas de 2 días a 20 años que se sometieron a 106 operaciones de ovario
separados consecutivos encontraron 42 por ciento (25/59) de los que se presentó con dolor
abdominal agudo tenía torsión ovárica; la masa ovárica era maligno en una sola de estas niñas
[38]. Por el contrario, 26 por ciento (6/23) de los que presentan masas abdominales
asintomáticos tenía tumores malignos.
Los quistes ováricos EN ADOLESCENTES

Características clínicas- Las mujeres jóvenes entre la menarquia y 18 años de edad

constituyen un grupo de edad en el que el desarrollo tanto de los quistes simples y complejos
es bastante común. ovarios adolescentes pueden contener múltiples folículos en diferentes
etapas de desarrollo. La mayoría de los quistes simples son el resultado de la insuficiencia de
la maduración del folículo para ovular y evolvente.

Los quistes en el adolescente posmenárquicas pueden ser asintomáticos (y encuentran de

paso), pero pueden causar irregularidades menstruales, dolor pélvico, o, si, frecuencia gran
urinaria, estreñimiento, o pesadez pélvica. La ruptura conduce al dolor y sangrado
intraabdominal, que puede ser leve o severa. De torsión también causa dolor agudo, así como
náuseas, vómitos, palidez, y leucocitosis (con desviación a la izquierda), a menudo seguido por
dolor localizado menos grave.

No está claro por qué algunos quistes funcionales nonruptured causan síntomas y otros no lo
hacen.

Diagnóstico diferencial- El diagnóstico diferencial de los quistes ováricos en el paciente

adolescente es complejo por el ovario en funcionamiento, el inicio de la actividad sexual, y la
posibilidad de embarazo. Aunque la mayoría de las masas quísticas en este grupo de edad son
los quistes fisiológicos, otras posibilidades deben ser consideradas e incluyen:

● lesiones genitales obstructivas (por ejemplo, himen imperforado, no comunicante

cuerno uterino); lesiones obstructivas congénitas ocurren a menudo en asociación con
ciclos menstruales ausentes y dolor abdominal inferior cíclico. (Ver"Diagnóstico y
tratamiento de las anomalías congénitas de la vagina".)
● Los tumores de ovario (por ejemplo, teratomas quística benigna) (ver "El diagnóstico
diferencial de la masa anexial")
 ● Condiciones de trompas (por ejemplo, quiste tubario, embarazo ectópico, salpingitis)
(ver "El embarazo ectópico: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Características
clínicas y diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica")
● masas uterinos (por ejemplo, insertada en el cuerno de gestación ectópica, leiomioma,
el embarazo) (véase "Epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y evolución
natural de leiomiomas uterinos (fibroides)")
● condiciones gastrointestinales (por ejemplo, absceso apendicular) (véase "Apendicitis
aguda en niños: Clínica y diagnóstico")
Evaluación - La evaluación debe incluir una detallada menstrual y la historia sexual, incluida la
evaluación de la dismenorrea y el uso de anticonceptivos, y el examen físico.

La presencia de calcificación en la ecografía o una radiografía abdominal sugiere un teratoma.

Doppler color velocimetría de masas anexiales se utiliza para detectar una baja resistencia
periférica, que puede resultar de la neovascularización relacionados con la malignidad.
(Ver"Diferenciación ecográfica de benigna frente a las masas anexiales malignas".) Se obtuvo
una prueba de embarazo y hemograma completo, como se ha indicado, en base a la
evaluación clínica.
Tratamiento y la evolución
Los quistes foliculares- La mayoría de los quistes foliculares se encuentran en una
exploración rutinaria en adolescentes se resuelven espontáneamente en uno o dos meses.
quistes simples asintomáticos <6 cm en el examen de ultrasonido se pueden observar con o sin
la administración de píldoras anticonceptivas orales. Algunos médicos administran
anticonceptivos orales para suprimir el eje hipotálamo-ovario así nuevos quistes no formarán y
posiblemente confundir al clínico en cuanto a si la primera quiste resuelto y uno nuevo
desarrollado o el quiste original de persistieron. Sin embargo, dosis bajas de píldoras
anticonceptivas orales modernos parecen tener una eficacia mínima en la prevención del
desarrollo de quistes funcionales [39]. El paciente debe ser evaluado mensualmente por
examen bimanual o ultrasonido.

Si un quiste lleno de líquido aumenta de tamaño, es superior a 6 cm, o causa síntomas, a

continuación, una cistectomía laparoscópica puede estar justificada. Es posible que los quistes
de más de 6 cm se regresan espontáneamente, y por lo tanto, la observación es una
alternativa. Si se realiza una cistectomía, la pared del quiste debe ser enviado para su examen
patológico. cistectomía ovárica se prefiere aspiración de un quiste debido a la alta tasa de
recurrencia después de la aspiración [40]. quistes simples asintomáticos de 6 a 10 cm también
pueden resolver de forma espontánea y pueden ser observadas de forma segura. Si el quiste
se repite o se necesita la intervención quirúrgica, el procedimiento debe ser conservador y
preservar la mayor cantidad de tejido ovárico como sea posible. Los pacientes encuentran de
paso a pequeños quistes foliculares en el momento de la cirugía no deben ser sometidos a la
aspiración del quiste o cistectomía, ya que estos quistes se resolverán espontáneamente;
adherencias de ovario y peritubáricas pueden formar a partir de la cirugía de ovario y resultar
en la infertilidad y / o dolor pélvico [41].

los quistes del cuerpo lúteo- quistes del cuerpo lúteo también son comunes. Son el resultado
de la formación normal de un cuerpo lúteo después de la ovulación y puede alcanzar los 5 a 12
cm de diámetro. La aparición de ultrasonido de estos quistes se caracteriza por el aumento de
ecos internos. (Ver"Diferenciación ecográfica de benigna frente a las masas anexiales
malignas".) Sangrado en el quiste o ruptura puede ocurrir con hemorragia intraperitoneal.
En la ausencia de dolor o hemorragia intraperitoneal, la observación por un periodo de tiempo
entre dos semanas y tres meses de terapia y, posiblemente, con las píldoras anticonceptivas
orales es apropiado. Las píldoras anticonceptivas orales mantendrán un nuevo quiste que se
formen de manera que disminuya la confusión en la ecografía de seguimiento, pero no ayudan
a la regresión del quiste actual [42]. La mayoría de los quistes del cuerpo lúteo se involucionar
durante el período de observación de dos semanas a tres meses. No hay límite superior de
tamaño para la observación; incluso grandes quistes del cuerpo lúteo se pueden observar sin la
necesidad de intervención quirúrgica. los quistes del cuerpo lúteo están en mayor riesgo de
torsión debido al aumento de tamaño de los ovarios y el peso. Incluso con hemorragia o dolor
severo, la observación es la terapia de primera línea. El quiste generalmente se resuelve
espontáneamente, y será reabsorbido la sangre libre intraperitoneal. La cirugía rara vez es
necesaria.

quistes ováricos persistentes / noninvoluting deben ser manejados quirúrgicamente con la

eliminación de la pared del quiste y el quiste y la conservación del ovario. Incluso grandes
(mayor que 10 cm) quistes pueden ser manejados con una cistectomía ovárica y la
conservación de la corteza ovárica normal estirada con la preservación de tejido ovárico normal
[43].
CÁNCER DE OVARIOS- tumores de ovario representan aproximadamente el 1 por ciento de
todos los tumores en niños y adolescentes. La mayoría de los tumores de ovario son fisiológica
o benigno; menos de 5 por ciento de malignidades ováricas se producen en este grupo de
edad. Sin embargo, la ampliación de ovario, si quística o sólida, en estos pacientes deben ser
evaluados para excluir malignidad porque aproximadamente 10 a 20 por ciento de todas las
masas ováricas que ocurren durante la infancia y la adolescencia son malignos [38,44-47].
Aproximadamente el 35 a 45 por ciento de los cánceres de ovario en los niños son tumores de
células germinales [48,49].

El cáncer de ovario es el cáncer ginecológico más frecuente en mujeres ≤25 años de edad, y
de células germinales es la histología más común [48]. tumores de células germinales
representan entre la mitad y dos tercios de los tumores de ovario en niñas de hasta 18 años de
edad en comparación con el 20 por ciento de los tumores de ovario en mujeres adultas. En las
niñas menores de nueve años de edad, aproximadamente el 80 por ciento de los tumores
ováricos son malignos. neoplasias epiteliales son poco frecuentes en el grupo de edad
prepuberal. (Ver"Tumores de células germinales de ovario: Patología, las manifestaciones
clínicas y de diagnóstico" y "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo:
Histopatología".)

Manifestaciones clínicas- Los pacientes con un tumor de ovario pueden presentar dolor
abdominal o quejas de aumento de la circunferencia abdominal, náuseas y vómitos; o pueden
ser asintomáticas, con la masa que se encuentra en una exploración rutinaria [46,50,51]. La
amplia variedad de síntomas causados por tumores de ovario sugiere que la palpación
abdominal y el examen rectal en la posición supina dorsal son importantes en cualquier chica
con molestias abdominales o pélvicos no específicos. síntomas no específicos pueden ser más
comunes con epitelial de los tumores de ovario de células germinales. (Ver"Tumores de células
germinales de ovario: Patología, las manifestaciones clínicas y de diagnóstico" y "Carcinoma
epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico",
sección en 'La presentación clínica'.)

A, quiste de pared delgada grande puede ser confundido con ascitis. Exquisita sensibilidad
sugiere torsión o hemorragia, pero también puede ocurrir con otras condiciones no
ginecológicas, tales como la apendicitis. El tamaño del tumor no es indicativo de su potencial
maligno.

Imaging- La ecografía se usa rutinariamente para determinar el tamaño total de la masa e

identificar si es simple, complejo, sólido, bilateral, o asociado con líquido libre. El patrón de
suministro de sangre se puede evaluar por las características de flujo Doppler. Esta
información, junto con la edad del paciente, las manifestaciones clínicas, y la presencia de
marcadores tumorales, es de vital importancia en la formación de un diagnóstico diferencial.

Una masa sólida de ovario en la infancia siempre se considera maligna hasta que se
demuestre lo contrario mediante el examen histológico. El diagnóstico diferencial de tumores
sólidos incluye disgerminoma, neuroblastoma, tumor de Wilms, rabdomiosarcoma, linfoma,
leucemia y otros tumores no genitales ubicados en la pelvis. Información adicional se puede
obtener a través del uso de la tomografía computarizada o resonancia magnética.
Marcadores tumorales- Algunos tumores de ovario secretan marcadores tumorales de
proteínas que se pueden ensayar a partir de muestras de sangre periférica. Los marcadores
tumorales pueden ser útiles en la fabricación de un diagnóstico y después de la respuesta
clínica al tratamiento [51]. Algunos ejemplos de marcadores tumorales de ovario incluyen:

● alfa-fetoproteína (AFP) es un antígeno oncofetal que es una glicoproteína. Es producido

por tumores del seno endodérmico, tumores de células germinales mixtas, y teratomas
inmaduros.
● La lactato deshidrogenasa (LDH) se eleva con disgerminomas
● CA-125 es un marcador para el cáncer de ovario epitelial que es altamente sensible,
pero no muy específico, ya que se eleva con muchos procesos intraperitoneales (por
ejemplo, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo, enfermedad de
Crohn)
● La gonadotropina coriónica humana (hCG) es producida por las células trofoblásticas y
por lo tanto será elevado con el embarazo, mola hidatidiforme, tumores sitio placentario,
coriocarcinoma no gestacional, y carcinomas de ovario embrionarios
● antígeno carcinoembrionario (CEA) puede ser producido por tumores de células
epiteliales o germinales
● inhibina y mullerian sustancia inhibidora (MIS) concentraciones están elevadas en niños
con tumores de células de la granulosa-teca
● La trombocitosis se ha asociado con tumores malignos de ovario en niñas y
adolescentes [52]. Debido a que es fácilmente disponible, el recuento de plaquetas es útil
en la evaluación de emergencia de un ovario torsed con sospecha de malignidad.
Puesta en escena - La puesta en escena de los tumores malignos de ovario se ha definido por
la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (Tabla 3).
Tratamiento- La intervención quirúrgica se dirige hacia la preservación de la función
reproductiva y sexual. A menos que un tumor maligno que se diagnostica definitivamente en la
sección congelada en el momento del procedimiento, la cirugía conservadora debe realizarse
con la extirpación de la lesión y la reconstrucción de ovario. Incluso grandes quistes ováricos
pueden ser removidos con la preservación de la corteza ovárica normal [43]. Si los marcadores
tumorales son anormales y se sospecha de malignidad, a continuación, se realiza una
salpingooforectomía unilateral y la estadificación apropiada. Es preferible someter al paciente a
un segundo procedimiento después de las muestras de patología finales son revisados que
para llevar a cabo un procedimiento de ablación innecesaria. Si se sospecha o confirma
malignidad, la estadificación adecuada incluye la exploración abdominal y pélvica, lavados
peritoneales, las biopsias de las zonas sospechosas, y muestras de ganglios linfáticos
periaórtica y pélvica. (Ver"Tratamiento de los tumores malignos de células germinales del
ovario" y "El cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento
quirúrgico inicial".)
RESUMEN

● quistes ováricos foliculares en los fetos son comunes. El tamaño y la apariencia

ecográfica se utilizan para clasificar los quistes como probablemente fisiológicos o
probablemente patológicos. Los quistes simples de menos de 2 cm de diámetro se
consideran fisiológica. La regresión espontánea de los quistes simples y complejos a
menudo se produce ya sea antes del parto o por seis meses de edad. La administración
es generalmente expectante. Las complicaciones potenciales (Tabla 2) Se enumeran en
la tabla. (Ver'Los quistes ováricos en el feto'encima.)
● quistes ováricos neonatales fisiológicos generalmente presentes como una masa
pélvica o abdominal libremente móvil. El diagnóstico puede ser confirmado con la
ecografía. torsión ovárica es una complicación potencial, y los padres / cuidadores deben
ser educados acerca de los posibles signos y síntomas (dolor abdominal inferior de inicio
repentino, náuseas, vómitos, fiebre de bajo grado). (VerLos quistes ováricos '' en los
recién nacidos encima.)
 ● quistes ováricos neonatales suelen disminuir espontáneamente por cuatro a seis meses
de edad. El manejo consiste en: ecografías seriadas al nacer y cada cuatro a seis
semanas hasta que el quiste se resuelve, se agranda, se ha mantenido durante cuatro a
seis meses, o se vuelve sintomática; aspiración de quistes simples ≥4 a 5 cm; y la
intervención quirúrgica para los quistes, quistes complejos que están aumentando de
tamaño, quistes sintomáticos y quistes persisten durante más de cuatro a seis meses.
(Ver'Visión general' encima.)
● Los quistes ováricos en los bebés y los niños a menudo presentes como una masa
abdominal asintomática o con el aumento de la circunferencia abdominal. Los síntomas
asociados pueden incluir dolor abdominal, sensación de plenitud abdominal o hinchazón,
y la frecuencia urinaria o retención. La ecografía es la herramienta de evaluación primaria.
Los niños con masas y signos de desarrollo sexual precoz de ovario recurrente, grandes o
multiquísticos deben ser evaluados para la pubertad precoz. Gestión depende de la
aparición del quiste, las manifestaciones clínicas y los síntomas. (Ver'Los quistes ováricos
en lactantes y niños prepúberes' encima.)
● En los adolescentes entre la menarquia y 18 años de edad, los quistes ováricos simples
y complejos son comunes. Los quistes pueden ser asintomática o causar irregularidades
menstruales, dolor pélvico, frecuencia urinaria, estreñimiento, o pesadez pélvica. El
diagnóstico diferencial incluye lesiones obstructivas genitales, tumores de ovario,
condiciones de trompas, masas uterinos, y condiciones gastrointestinales. La evaluación
debe incluir una menstrual detallada y la historia sexual, el examen físico y de formación
de imágenes (abdominal / radiografía pélvica o ultrasonografía). prueba de embarazo y
recuento sanguíneo completo también pueden estar indicados, en base a la evaluación
clínica. (Ver'Los quistes ováricos en los adolescentes encima.)
● La gestión de quistes foliculares depende del tamaño y la apariencia ecográfica.
(VerLos quistes foliculares '' arriba y 'lúteo quistes del cuerpo' encima.)
● Los pacientes con tumores de ovario puede presentarse con dolor abdominal, el
aumento de la circunferencia abdominal, náuseas, vómitos, o una masa abdominal
asintomática. El tamaño del tumor no es indicativo de su potencial maligno. (Ver'Cáncer
de ovarios' encima.)
● La ecografía se utiliza para determinar el tamaño y si es simple, complejo, sólido,
bilateral, o asociado con líquido libre. Una masa sólida de ovario en la infancia siempre se
considera maligna hasta que se demuestre lo contrario mediante el examen histológico.
(Ver'Imaging' encima.)
● Los marcadores tumorales pueden ser útiles en la fabricación de un diagnóstico y
después de la respuesta clínica al tratamiento. (Ver'Marcadores tumorales' encima.)
● La intervención quirúrgica se dirige hacia la preservación de la función reproductiva.
Incluso en los casos de grandes masas quísticas de ovario, el ovario puede ser
preservada. (Ver'Tratamiento' encima.)
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Tema 5909 Versión 15.0

biomarcadores Erum para la evaluación de una masa anexial para el carcinoma epitelial
de ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo
autores
Frederick Rand Ueland, MD
Andrew John Li, MD
Editor de la sección
Barbara Goff, MD
Editor Adjunto
Arena J Falk, MD, FACOG
revelaciones:Frederick Rand Ueland, Oficina de MD altavoz: Vermillion [biomarcadores de ovario (OVA1, un
ensayo de índice multivariado)]. Andrew John Li, MD nada que revelar. Barbara Goff, MDNothing a revelar.
Arena J Falk, MD, FACOG nada que revelar.

revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.

Política de conflicto de intereses

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 20 abril de 2015.
INTRODUCCIÓN - El cáncer de ovario es el segundo cáncer ginecológico más frecuente y la
causa más común de muerte por cáncer ginecológico en los Estados Unidos [1]. En todo el
mundo en 2008, el cáncer de ovario es la segunda neoplasia ginecológica más común en los
países desarrollados y la tercera neoplasia ginecológica más común (cáncer de cuello uterino
es el más común) en los países en desarrollo [2].

cáncer epitelial de ovario, el tipo más común histológico (95 por ciento de los casos) de cáncer
de ovario (Figura 1), Por lo general se presenta en una fase avanzada, lo que contribuye a su
mal pronóstico [3]. Además, un diagnóstico definitivo de cáncer de ovario requiere cirugía; Sin
embargo, muchos procedimientos realizados para una masa pélvica en última instancia,
identificar una masa anexial benigna.

El uso de biomarcadores en suero para el diagnóstico de cáncer de ovario epitelial es un área

activa de investigación. Biomarcadores o paneles de marcadores biológicos se utilizan
generalmente en combinación entre sí o con otros hallazgos (por ejemplo, ultrasonido). Sólo
unos biomarcadores están disponibles comercialmente. antígeno de cáncer 125 (CA 125) ha
sido el foco de la mayoría de las investigaciones y se utiliza más ampliamente. Otras pruebas
de diagnóstico para el cáncer de ovario epitelial incluyen proteína humana epidídimo (HE4), el
panel OVA1, y el riesgo de malignidad Algoritmo (ROMA).

Hay evidencia de que de alto grado seroso de ovario epitelial, trompas de Falopio, y los
carcinomas peritoneales deben ser considerados como una sola entidad clínica debido a su
comportamiento clínico y el tratamiento compartida. También existe la acumulación de pruebas
de una patogénesis común para estos carcinomas [4]. Vamos a utilizar el término cáncer de
ovario epitelial para referirse a este grupo de tumores malignos en la discusión que sigue.
Actualmente no existe suero biomarcador que puede distinguir entre estos tipos de carcinoma.

El uso de biomarcadores en suero para el diagnóstico de cáncer epitelial de ovario en mujeres

que tienen una masa anexial se revisa aquí. Temas relacionados se discuten por separado,
incluyendo:

● detección del cáncer de ovario en las mujeres que son asintomáticos y no tienen masa
anexial (Ver "La detección de cáncer de ovario".)
● Los principios generales de la evaluación de una masa anexial (Ver "Aproximación al
paciente con una masa anexial".)
● diagnóstico de cáncer de ovario (Ver "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio,
y el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico".)
● epitelial tratamiento del cáncer de ovario y de vigilancia después del tratamiento (Ver "El
cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento
quirúrgico inicial" y "Quimioterapia de primera línea para avanzado (estadio III o IV)
epitelial de ovario, trompas de Falopio, y el cáncer peritoneal".)
● no epiteliales de ovario histologías de cáncer (tumores de células germinales, tumores
estromales de los cordones sexuales) (Ver "Tumores de células germinales de ovario:
Patología, las manifestaciones clínicas y de diagnóstico" y "Visión general de los tumores
estromales de los cordones sexuales del ovario".)

TERMINOLOGÍA- La definición general de un biomarcador es un indicador de la enfermedad.

Un fabricante de tumor es un biomarcador específico de malignidad. Los Institutos Nacionales
de Salud de los Estados Unidos define un biomarcador como "una característica que se mide y
se evalúa objetivamente como un indicador de procesos biológicos normales, procesos
patogénicos o respuesta farmacológica a una intervención terapéutica." Para el cáncer epitelial
de ovario, esto puede incluir los síntomas del paciente, examen físico, los estudios de imagen,
o las pruebas de laboratorio. Biomarcadores para el cáncer epitelial de ovario se han
identificado en el suero, orina, fluidos de quiste ovárico, ascitis y otros fluidos corporales. En
esta revisión de tema, los biomarcadores plazo se refieren específicamente a los
biomarcadores séricos.
VISIÓN GENERAL- El cáncer de ovario epitelial (EOC) presenta varios retos diagnósticos.
COE se diagnostica con mayor frecuencia en una etapa tardía, lo que contribuye a su mal
pronóstico, y la dificultad para diferenciar entre las masas anexiales resultados benignos y
malignos en muchos procedimientos quirúrgicos para las masas que se determinan en última
instancia, a ser benigno.

complicación de ganglios linfáticos o distantes metástasis están presentes en el 78 por ciento

de las mujeres con EOC al momento del diagnóstico, con una tasa de supervivencia de cinco
años de sólo aproximadamente el 30 por ciento o menos (en comparación con
aproximadamente el 80 al 90 por ciento para las mujeres con enfermedad confinada a los
ovarios ) (tabla 1) [5]. Los síntomas del cáncer de ovario suelen estar presentes, pero a
menudo son inespecíficos y no suelen dar lugar a un diagnóstico en una etapa temprana.
(Ver"La detección temprana del cáncer de ovario epitelial: Papel de reconocimiento de los
síntomas".)

El diagnóstico definitivo de cáncer de ovario requiere cirugía, y muchos procedimientos

realizados para evaluar una masa pélvica en última instancia, identificar un proceso benigno. A
modo de ejemplo, en una detección del cáncer de ovario gran ensayo aleatorizado, entre 570
mujeres que se sometieron a la evaluación quirúrgica para el cáncer de ovario se sospecha, se
encontraron 20 casos de tumores malignos (3,5 por ciento) [6]. Por lo tanto, la mejora de los
métodos para distinguir masas malignas de las benignas evitaría una cirugía innecesaria.

Actualmente, no biomarcador en suero es altamente sensible y específico para el diagnóstico

de EOC. Por lo tanto, los investigadores han combinado los marcadores séricos o utilizado
estrategias multimodales para mejorar la detección de malignidad.
PROPIEDADES DE BIOMARCADORES - Esta sección discutirá las propiedades bioquímicas
de biomarcadores de suero para el cáncer de ovario epitelial (EOC).
biomarcadores individuales

antígeno de cáncer 125 - Uso de antígeno de cáncer 125 (CA 125) como un biomarcador para
EOC fue descrito por primera vez en 1983 [7]. CA 125 es actualmente el biomarcador más
ampliamente utilizado para EOC, y es aprobado por la Food and Drug Administration de
Estados Unidos (FDA) para monitorizar la respuesta al tratamiento en mujeres con EOC
conocida. CA 125 se utiliza a menudo fuera de la etiqueta para la evaluación de una masa
anexial solo o combinado con otros biomarcadores séricos y / o ultrasonido pélvico [8]. (Ver'CA
125' abajo.)

El gen de la CA 125 fue clonado en 2001 y se llama MUC16 [9]. El 125 antígeno CA es una
gran glicoproteína transmembrana derivado de tanto coelomic (pericardio, pleura, peritoneo) y
müllerian (Falopio trompas, endometrial, endocervical) epitelios [10,11]. El complejo antígeno
contiene dos dominios principales, A y B. Una parte del dominio extracelular incluye secuencias
de repetición que se unen el OC125 y anticuerpos monoclonales M11. La prueba original CA
125 reacciona con OC125, y el más nuevo CA 125 II prueba utiliza tanto el OC125 y los restos
M11 [12]. Ambas pruebas se utilizan habitualmente en la práctica clínica. Mientras que el CA
125 II puede ser más específico, no hay datos para apoyar la superioridad de una prueba sobre
el otro [13]. Los valores normales para los dos ensayos son:
● CA 125: ≤35 U / mL
● CA 125 II: <20 U / mL

Estos puntos de corte permanecen un tanto arbitraria y pueden ser diferentes para las mujeres
premenopáusicas. Algunos expertos han sugerido que los valores normales pueden variar de
20 a 200 U / ml; estas variaciones tienen en consideración las elevaciones en suero debido a
indicaciones benignas comunes en las mujeres premenopáusicas, tales como la menstruación,
los fibromas, o la ovulación.

Hay muchos disponibles comercialmente CA 125 y CA 125 II ensayos y el rendimiento

diagnóstico parece ser similar en todos los ensayos [14,15]. Los expertos aconsejan que el
mismo ensayo y mismo laboratorio pueden utilizar cuando serial pruebas de CA 125 se lleva a
cabo en un paciente individual para evitar la variación innecesaria en los resultados.

En términos de momento de la medición de CA 125, el CA 125 probable hace variar (aunque

ligeramente) con el ciclo menstrual [dieciséis]. CA 125 valores pueden aumentar durante la
menstruación, pero este aumento es probable que sea clínicamente insignificante. Idealmente,
la sangre para la prueba debe obtenerse durante la primera mitad del ciclo para minimizar la
fluctuación, pero siempre y cuando las pruebas posteriores se realiza al mismo tiempo del ciclo,
no se verá afectada la monitorización seriada independientemente de cuando se extrae la
sangre .

proteína epidídimo humano 4 - La proteína humana epidídimo 4 de ensayo (HE4) fue

aprobado por la FDA en 2008 para el seguimiento de la enfermedad recurrente o progresiva en
pacientes con EOC [17]. También se utiliza para la evaluación de una masa anexial como un
componente del riesgo de malignidad Algoritmo (ROMA).

HE4 es un antígeno derivado de proteína epidídimo humano, un producto del gen WFDC2 que
se sobreexpresa en pacientes con carcinoma de ovario seroso y endometrioide [18,19].

El rango de referencia de laboratorio de HE4 es ≤150 pM. Este valor representa el percentil 95
superior, tanto para mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, y se informa en el
prospecto de la FDA para el kit de prueba HE4.
otros marcadores

Antígeno carcinoembrionario- antígeno carcinoembrionario (CEA) es una proteína que

normalmente se encuentran en el tejido embrionario o fetal. Los niveles séricos desaparecen
casi completamente después del nacimiento, pero pequeñas cantidades pueden estar
presentes en el colon.

En los adultos, CEA puede estar elevado en tumores malignos que producen la proteína, los
cánceres particularmente mucinosos asociados con el tracto gastrointestinal o el ovario. CEA
también puede estar elevada en los siguientes tumores malignos [20]:

● mama
● páncreas
● tiroides
● pulmón
Condiciones benignas que han sido asociados con un nivel elevado de CEA incluyen [20]:

● El consumo de cigarrillos
● cistoadenoma mucinoso del ovario o el apéndice
● La colecistitis
● La cirrosis hepática
● La diverticulitis
● La enfermedad inflamatoria intestinal
● La pancreatitis
● Las infecciones pulmonares

ensayos de laboratorio individuales varían ligeramente, pero el límite superior típico de la

normalidad para CEA en los no fumadores es de 3,8 microgramos por litro (mcg / L). Para los
fumadores, el límite superior del rango normal es de 5.5 mcg / L [21].

pruebas de CEA también puede ser clínicamente útil en el seguimiento de pacientes con
pseudomixoma peritoneal, si la causa es de una etiología benigna o maligna [20].
Cáncer de antígeno 19-9 - Cáncer de antígeno 19-9 (CA 19-9) es una proteína mucina que
pueden ser elevados en el cáncer de ovario, pero se utiliza con moderación en ovárico gestión
del cáncer [22]. CA 19-9 se utiliza principalmente para controlar la respuesta al tratamiento de
la enfermedad o detectar la recurrencia del cáncer en pacientes con un cáncer documentado
gástrico, cáncer de páncreas, cáncer de vesícula biliar, colangiocarcinoma, o adenocarcinoma
de la ampolla de Vater.
biomarcadores de investigación - Muchas biomarcadores para EOC están bajo investigación
[23]. Los siguientes marcadores séricos se han notificado a ser potencialmente útiles:
osteopontina [24,25], Mesotelina [26], Ácido lisofosfatídico (LPA) [27], Haptoglobina [28],
Transtiretina [29], Apolipoproteína A1 [29], Suero proteína C reactiva [30], Y OVX1 [31].
paneles de biomarcadores y pruebas multimodales

OVA1- OVA1 (también denominado como el ensayo de índice multivariado) es una prueba que
incluye cinco biomarcadores séricos. Fue aprobado por la FDA en 2009 para evaluar aún más
la probabilidad de malignidad en las mujeres que están planeando someterse a una cirugía de
una masa anexial [32]. OVA1 se realiza exclusivamente a través de Quest Diagnostics, que
está disponible en 130 países en todo el mundo.

La prueba OVA1 incorpora cinco proteínas que se expresan de forma variable en el cáncer de
ovario. Dos están regulados (CA 125 II, beta 2 microglobulina) y tres hacia abajo-regulada
(transferrina, transtiretina, apolipoproteína A1) [7,10,33-35].

El software propietario OvaCalc combina los valores para cada ensayo y utiliza el algoritmo
OVA1 para generar un índice de puntuación de riesgo de malignidad ovárica. El resultado
numérico oscila desde 0,0 hasta 10,0, y se interpreta como sigue [36]:
● Las mujeres premenopáusicas
• Baja probabilidad de malignidad: OVA1 <5.0
• Alta probabilidad de malignidad: ≥5.0 OVA1
● Las mujeres posmenopáusicas
• Baja probabilidad de malignidad: OVA1 <4.4
• Alta probabilidad de malignidad: ≥4.4 OVA1

El estado menopáusico se determina ya sea por informe clínico o algunos clínicos también
prueban folículo suero hormona estimulante para determinar el estado menopáusico.
(Ver"manifestaciones clínicas y diagnóstico de la menopausia".)
Como con muchos inmunoensayos, puede haber interferencia si los niveles de triglicéridos
superiores a 4,5 g / l o factor reumatoide niveles ≥250 UI / mL. Esta información se proporciona
principalmente para ayudar a los laboratorios de ensayo con la interpretación única. No hay
necesidad de poner a prueba rutinariamente para interferentes, aunque si se sabe que estos
niveles a ser elevados, OVA1 no debe ser ordenado.
Algoritmo de riesgo de malignidad- El riesgo de malignidad Algoritmo (ROMA) incluye CA
125 y HE4. Fue aprobado por la FDA en 2011 para evaluar aún más la probabilidad de
malignidad en las mujeres que están planeando someterse a una cirugía de una masa anexial
[37]. Roma está disponible a nivel internacional.

ROMA utiliza CA 125 y HE4 pruebas e interpreta los resultados utilizando dos algoritmos de
regresión logística por separado, dependiendo de la menopausia [38]. Los algoritmos no son
propietarios y se pueden determinar con una calculadora, a través de sitios web, o en
aplicaciones para teléfonos inteligentes. a continuación, se reportó un registro ROMA:
● Las mujeres premenopáusicas: Alto riesgo de malignidad ≥13.1 ciento
● Las mujeres posmenopáusicas: Alto riesgo de malignidad ≥27.7 ciento
El estado menopáusico se determina por el informe clínico.
Índice de riesgo de malignidad - El índice de riesgo de malignidad (RMI) fue desarrollado
originalmente en 1990 y es un enfoque multimodal que combina el suero CA 125, ultrasonido
pélvico y el estado menopáusico en un índice de puntuación para predecir el riesgo de cáncer
de ovario en mujeres con una masa anexial [39].

El RMI se utiliza principalmente en el Reino Unido, y el cálculo de RMI que está incluido en el
Instituto Nacional del Reino Unido para las pautas Excelencia Clínica (NICE) Salud y [40,41]:

● RMI I es un producto de la puntuación de ultrasonido de exploración (U), el estado

menopáusico (M), y suero de CA 125 (RMI I = U x M x CA 125). Las guías NICE
recomiendan que todas las mujeres con una puntuación de RMI que ≥200 deben ser
remitidos a un especialista.
● El resultado de ultrasonido se obtuvo 1 punto por cada una de las siguientes
características: quiste multi-locular, áreas de sólidos, metástasis, ascitis, y masas
bilaterales. U = 0 para una puntuación de ultrasonido de 0 puntos, U = 1 para una
puntuación de ultrasonido de 1 punto, y U = 3 para una puntuación de ultrasonido de 2 a 5
puntos.
● El estado menopáusico se anotó como 1 = premenopáusicas y 3 = posmenopáusica.
"Posmenopáusica" se define como ningún período durante más de un año o una mujer de
más de 50 años de edad que ha tenido una histerectomía.
● Serum CA 125 se mide en UI / ml.

Un número de modificaciones a la RMI desde entonces se han propuesto (las versiones se

denominan RMI I a IV), que implican la asignación de valores diferentes para cada variable
[39,42-46]. Como un ejemplo, en el RMI II, la puntuación para la menopausia es 1 para el
estado premenopáusico y 4 para el estado posmenopáusico, y la puntuación de ultrasonido se
expresa como 1 o 4.

modelo ADNEX - La evaluación de diferentes neoplasias en el modelo de los anejos (ADNEX)

fue reportado por primera vez en 2014 [47]. Está diseñado para su uso en mujeres con una
masa anexial prevista para la cirugía. El aspecto único de este modelo es que los resultados
están destinadas a predecir no sólo si la masa es maligno, pero múltiples resultados,
incluyendo: benigno, borderline, la etapa I invasiva, la etapa II a IV invasiva, y tumores
anexiales metastásicos secundarios. Este estudio no ha sido validado fuera de este grupo de
colaboración de investigación europea.
Es un modelo computarizado que combina tres predictores clínicos y seis de ultrasonido:

● Edad
● Suero CA 125
● tipo de centro (centros de oncología, definida como centros de referencia terciarios con
una unidad de oncología ginecológica específica, frente a otros hospitales)
● características Ultrasonido:
• Diámetro máximo de la lesión
• Proporción de tejido sólido (el diámetro máximo de la mayor componente sólido
dividido por el diámetro máximo de la lesión)
•> 10 lóculos quiste
• El número de proyecciones papilares (0, 1, 2, 3,> 3)
• sombras acústicas
• La ascitis

Los resultados se presentan como un porcentaje de riesgo de malignidad.

El modelo está disponible en www.iotagroup.org/adnexmodel/.
Otros paneles de biomarcadores- paneles de otros biomarcadores séricos han sido
investigados para su uso para la detección del cáncer de ovario, pero no para la evaluación de
las mujeres con una masa o síntomas asociados con el cáncer de ovario anejos. El uso de
biomarcadores para la detección del cáncer de ovario se discute en detalle por separado.
(Ver"La detección de cáncer de ovario", sección en 'marcadores tumorales'.)
El rendimiento diagnóstico

CA 125- antígeno de cáncer Serum 125 (CA 125) es el ensayo de laboratorio más
comúnmente utilizado para la evaluación de masas anexiales para el cáncer de ovario epitelial
(EOC), pero la prueba tiene varias deficiencias. El rendimiento diagnóstico de CA 125 se limita,
en particular para la enfermedad en etapa temprana. Además, es útil principalmente en las
mujeres posmenopáusicas.

CA 125 pruebas por sí solo tiene una sensibilidad baja, en particular para el cáncer de ovario
en estadio temprano, y una baja especificidad global. La especificidad es particularmente bajo
en las mujeres premenopáusicas. El rendimiento diagnóstico de CA 125 para el diagnóstico de
cáncer de ovario se ilustra en un metaanálisis de 77 estudios [48]. Un nivel elevado de CA 125
(definida como> 35 U / ml) tuvo una sensibilidad del 78 por ciento y una especificidad del 78
por ciento. Un factor que reduce la sensibilidad es que CA 125 no se produce constantemente
por algunos tipos histológicos de EOC, incluyendo: célula mucinoso, clara, y se mezclaron los
tumores de ovario de Müller [10,49]. Para las primeras etapas de los cánceres de ovario,
algunos estudios han informado de una amplia gama de sensibilidades, tan bajo como 25 por
ciento para la etapa I (rango de 25 a 75 por ciento) y tan bajo como 61 por ciento para la etapa
II (61 a 96 por ciento) [50,51].

El rendimiento de CA 125 en mujeres postmenopáusicas en comparación con las mujeres

premenopáusicas se demostró en otro meta-análisis [52]. Entre seis estudios que definen un
nivel elevado de CA 125 como> 35 U / ml, en las mujeres posmenopáusicas, la sensibilidad
para el cáncer de ovario fue de 69 a 87 por ciento, y la especificidad fue del 81 a 93 por ciento.
Para las mujeres premenopáusicas, la sensibilidad fue del 50 al 74 por ciento, y la especificidad
fue del 69 al 78 por ciento (un estudio informó una especificidad del 92 por ciento). La baja
especificidad en mujeres premenopáusicas es debido a que un nivel elevado de CA 125
también está asociado con muchas condiciones diferentes de EOC, y muchos de ellos se
encuentran en pacientes en edad reproductiva (Tabla 2).

Además de la asociación de un nivel elevado de CA 125 en condiciones distintas de EOC, los

niveles séricos de CA 125 puede variar con otros factores. Como ejemplo, en la próstata,
pulmón, colorrectal y cáncer de ovario (PLCO) de más de 25.000 mujeres, en las mujeres sin
cáncer de ovario, una concentración elevada de CA 125 (definido como ≥35 U / ml) era
significativamente más probable en las mujeres mayores de 60 años o más en comparación
con las edades de 55 a 59 años y en aquellos con un historial de fumar cigarrillos [53].
Además, el nivel era significativamente menos propensos a ser elevada en las mujeres que
eran obesos (índice de masa corporal ≥30 kg / m2) o tenido una histerectomía anterior.

En base a la precisión del diagnóstico deficiente de CA 125 en mujeres premenopáusicas, ha

habido una cierta discusión sobre el uso de un alto nivel de CA 125 como umbral de sospecha
de malignidad. Suero CA 125> 200 U / ml había sido utilizado como criterio para la remisión a
un ginecólogo oncólogo para las mujeres premenopáusicas en 2002 guías del Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad de Oncólogos Ginecológicos
(Tabla 3) [54]. Un estudio retrospectivo de mujeres con masas pélvicas en los centros de
atención terciaria encontró que, para el diagnóstico de cáncer de ovario en mujeres> 50 años
de edad, una CA 125> 200 U / ml tuvo un valor predictivo positivo del 70 por ciento y un valor
predictivo negativo de 85 por ciento; la combinación de todos los criterios de las Directrices
tuvo una sensibilidad del 70 por ciento [55]. Estas directrices fueron reemplazados por una
declaración ACOG 2011, que se refiere únicamente a un "muy elevada de CA 125" en lugar de
un valor específico como una indicación para la derivación [56].
OVA1 - La prueba OVA1 es un panel de cinco biomarcadores séricos que se introdujo en 2009
(véase 'OVA1'encima). Está destinado a ser utilizado para evaluar aún más la probabilidad de
malignidad en mujeres que están planeando someterse a una cirugía de una masa anexial. No
se ha estudiado para la detección del cáncer de ovario.
Los estudios prospectivos de la actuación de OVA incluyen:
 ● Una serie prospectivo que incluyó 524 mujeres programados para cirugía de un tumor
de ovario incluyen mujeres inscritas por ambos ginecólogos generales y oncólogos
ginecológicos [57]. El estudio comparó el rendimiento diagnóstico de OVA1 con el CA 125
II solos (los valores umbrales utilizados fueron> 200 U / ml para las mujeres
premenopáusicas y> 35 U / ml para las mujeres posmenopáusicas) y la evaluación clínico
(en base a la historia, el examen físico, tratamiento de imágenes, y CA 125). Para el
diagnóstico de un cáncer de ovario, OVA1 tenía una mejor sensibilidad que otras
medidas, pero una especificidad más baja que el CA 125 solo. Los resultados fueron
como sigue: OVA1 sensibilidad 93 por ciento, especificidad 43 por ciento; CA 125
sensibilidad del 69 por ciento, especificidad del 84 por ciento; y el clínico sensibilidad
evaluación 75 por ciento, especificidad del 79 por ciento. La combinación de evaluación
OVA1 y el médico tuvo una sensibilidad del 96 por ciento y una especificidad del 35 por
ciento.
Los resultados también fueron estratificados por el estado menopáusico y la etapa para
OVA1 comparación con CA 125. Por el estado menopáusico, las sensibilidades para EOC
fueron los siguientes: premenopáusico (OVA1: 96 por ciento; CA 125: 56 por ciento) y
después de la menopausia (OVA1: 100 por ciento; CA 125: 92 por ciento). Además,
OVA1 tuvo una sensibilidad más alta que CA 125 para el diagnóstico de un cáncer de
ovario primario en mujeres con estadio I o II de la enfermedad, particularmente en
mujeres premenopáusicas (82 por ciento frente a 29 por ciento, respectivamente) [57]. La
especificidad de OVA1 de malignidad ovárica fue del 52 por ciento para premenopáusicas
y 33 por ciento para las mujeres posmenopáusicas [58].
● Una serie prospectiva de 494 mujeres programados para cirugía de una masa anexial y
matriculados por ginecólogos generales reportó las siguientes medidas de rendimiento:
OVA1 (sensibilidad del 92 por ciento, especificidad del 54 por ciento); CA 125 II, utilizando
los valores de umbral de> 200 U / ml para las mujeres premenopáusicas y> 35 U / ml para
las mujeres posmenopáusicas (74 por ciento; 95 por ciento) [59].

Otro uso evaluado estudio de OVA1 en comparación con el CA 125 como parte de los criterios
de derivación [ACOG60]. El uso de OVA1 en lugar de CA 125 se asoció con un aumento en la
sensibilidad de la detección de cáncer de ovario (del 77 al 94 por ciento), pero una disminución
en la especificidad (68 a 35 por ciento). Para las mujeres premenopáusicas, el rendimiento de
la prueba de los criterios de derivación ACOG con el uso de OVA1 tuvo una sensibilidad del 91
por ciento y una especificidad del 43 por ciento en comparación con una sensibilidad del 58 por
ciento y una especificidad del 71 por ciento para los criterios originales ACOG.

En el cáncer de ovario en estadio temprano, basada en los datos agrupados de dos estudios
prospectivos OVA1, la sensibilidad para la detección de malignidad ovárica para OVA1
comparación con CA 125 fue: todos los tumores malignos de ovario (92 frente a 71 por ciento);
la etapa I (88 frente a 57 por ciento); y mujeres premenopáusicas con estadio I y II de la
enfermedad (86 frente a 36 por ciento). OVA1 detectado 78 por ciento de los tumores malignos
en fase inicial que no fueron detectados por CA 125 y 68 por ciento de los que no detectada
por los criterios ACOG [61].

Un análisis de 1110 mujeres con una masa anexial concluyó que el riesgo de malignidad
aumenta con el aumento de las puntuaciones OVA1. Además, la probabilidad de malignidad
fue mayor para un alto riesgo frente de bajo riesgo puntuación de formación de imágenes de
ovario. La combinación de OVA1 y de formación de imágenes ayudó a estratificar aún más el
riesgo maligna de un tumor de ovario [62].
Algoritmo de riesgo de malignidad- el riesgo de malignidad Algoritmo (ROMA) se compone
de CA 125 y HE4 valores séricos que se calculan en un algoritmo que incluye el estado
menopáusico. (Ver'Riesgo de malignidad Algoritmo' encima.)

Los resultados de un estudio multi-institucional prospectivo de 531 pacientes considerados de

alto riesgo para el cáncer de ovario (incidencia fue del 24 por ciento) inicialmente validaron este
modelo y reportaron una sensibilidad para el cáncer de ovario de 92 por ciento para las
mujeres posmenopáusicas y 76 por ciento para las mujeres premenopáusicas [38]. Para validar
este modelo en una población de bajo riesgo, los investigadores llevaron a cabo un segundo
ROMA estudio prospectivo multi-institucional de 472 mujeres (la incidencia de cáncer de ovario
10 por ciento) [63]. En esta cohorte de bajo riesgo, la sensibilidad de ROMA fue del 92 por
ciento y la especificidad del 76 por ciento en mujeres posmenopáusicas, y 100 por ciento y 74
por ciento en mujeres premenopáusicas.

Un meta-análisis de 11 estudios de mujeres con una masa pélvica encontró que la sensibilidad
global de ROMA para EOC fue del 89 por ciento y una especificidad del 83 por ciento [64]. Para
el diagnóstico de las primeras etapas del EOC, la sensibilidad fue del 81 por ciento, y la
especificidad fue del 76 por ciento. Para las mujeres premenopáusicas, la sensibilidad fue del
82 por ciento, y la especificidad fue del 82 por ciento. Para las mujeres posmenopáusicas, la
sensibilidad fue del 93 por ciento, y la especificidad fue del 79 por ciento.

Cuando se compararon ROMA, HE4 y CA 125, ROMA fue la más sensible (ROMA: 86 por
ciento; HE4: 80 por ciento; CA 125: 84 por ciento), y HE4 fue el más específico (ROMA: 84 por
ciento; HE4: 94 por ciento ; CA 125: 78 por ciento); Sin embargo, estas diferencias no fueron
estadisticamente significativas [64]. Este análisis no incluyó un estudio de 389 mujeres que se
ha encontrado que la combinación de HE4 y CA 125 (ROMA) no mejoró el rendimiento durante
los biomarcadores individuales solos [sesenta y cinco].
Índice de riesgo de malignidad- El índice de riesgo de malignidad (RMI) es una puntuación
multimodalidad que combina el suero CA 125, ultrasonido pélvico y el estado menopáusico.
(Ver'Índice de riesgo de malignidad' encima.)

Una revisión sistemática de 109 estudios evaluaron RMI I a IV en comparación con otros 79
sistemas de ovario predicción cáncer de puntuación [46]. RMI I y II (utilizando un punto de corte
de 200) tenía el mejor rendimiento diagnóstico: RMI I (sensibilidad: 78 por ciento, especificidad:
87 por ciento) y RMI II (sensibilidad: 79 por ciento, especificidad: 81 por ciento). Resultados
similares fueron reportados en un meta-análisis de 66 estudios, con la única diferencia notable
es que la especificidad de RMI II fue del 89 por ciento [52].

La ventaja del sistema de RMI sobre otras pruebas de biomarcadores de suero es que combina
los tres elementos clínicos más importantes para predecir el riesgo maligna de un tumor de
ovario. A la inversa, el reto para el RMI es que la fórmula incluye el valor real CA 125 (en lugar
de asignar un valor de punto para diferentes rangos de niveles de CA 125). Esto puede ser
problemático en los cánceres en etapa inicial y en las mujeres premenopáusicas, en los que el
nivel de CA 125 es a menudo engañoso.

modelo ADNEX - La evaluación de diferentes neoplasias en el modelo de los anejos (ADNEX)

se ha evaluado en un estudio prospectivo [47]. El estudio incluyó a mujeres de 24 centros en
10 países, de los datos del análisis de grupo (IOTA) Tumor Internacional de ovario; Se
recogieron los datos y se analizaron como un conjunto de desarrollo (n = 3506) y un conjunto
de validación (n = 2403) y un conjunto combinado datos combinados (n = 5909). En el estudio,
el suero CA 125 faltaba en el 31 por ciento de los pacientes y fue imputado el valor. Sobre la
base de los datos de validación, para un resultado de umbral de un riesgo 10 por ciento de
malignidad, distinguiendo una benigna partir de una masa maligna tuvo una sensibilidad del 97
por ciento y la especificidad de 71 por ciento. El área bajo la curvas características de
funcionamiento (AUC) se calculó basándose en el conjunto de datos agrupados; para la
discriminación entre tumores benignos y malignos, la AUC fue de 0,94. Los valores de AUC
para otras predicciones fueron: benigna frente borderline (0.85),

El estudio fue publicado por un grupo de investigadores británicos y el modelo se comparó con
el RMI, ya que esta es una herramienta de predicción de cáncer de ovario estándar en el Reino
Unido. Basándose en el conjunto de datos de validación, para la discriminación entre tumores
benignos y malignos, la RMI mostró una disminución de la AUC (0,88) y la sensibilidad a un
umbral de riesgo de malignidad 10 por ciento (67 por ciento de sensibilidad), pero un aumento
en la especificidad (91 por ciento) [47].
La capacidad de distinguir entre una masa benigna frente a un cáncer de ovario en etapa
temprana parece prometedor, pero la baja especificidad puede dar lugar a una cirugía
innecesaria para las masas benignas. Esta especificidad disminuye si se utiliza un umbral más
bajo riesgo de malignidad (para un riesgo de malignidad de 5 por ciento, la especificidad fue 59
por ciento [47]), Y muchos expertos aconsejaría a la cirugía para las mujeres con un riesgo en
ese nivel o inferior. Además, la prevalencia del cáncer y la inclusión del tipo de centro
(oncología versus otro hospital) pueden afectar los resultados. Esto depende del sistema de
salud, el número de centros de oncología, el umbral de intervención, y si un centro con una
unidad de oncología ginecológica específica incluye también los servicios generales de
ginecología. Al igual que con otros modelos, esto se aplica sólo a las mujeres con una masa
anexial prevista para la cirugía. Por lo tanto, un médico ya ha hecho el juicio que se requiere
cirugía. En este modelo, también se incluye el juicio con respecto a la derivación a un centro
oncológico. Por lo tanto, el modelo puede ser menos útil para los médicos en la decisión clave
de si se debe hacer referencia a un oncólogo.

Enfoque clínico- biomarcadores séricos se utilizan como parte de la evaluación de malignidad

en mujeres con una masa anexial. Esta evaluación también incluye una historia clínica, el
examen físico y los estudios de imagen. El médico utiliza esta información para llegar al grado
de sospecha clínica de que una masa es maligna. En base a esto, el clínico decide si el
paciente debe someterse a una cirugía de diagnóstico o de vigilancia continua. Para masas
que son altamente sospechoso de cáncer de ovario, la remisión a un ginecólogo oncólogo es
apropiado (Tabla 3).

Principios generales de la evaluación y gestión de una masa anexial se discuten en detalle por
separado. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial" y"La gestión de una masa
anexial".)

La evaluación de las mujeres con síntomas asociados con el cáncer epitelial de ovario, pero sin
masa anexial, no ha sido bien estudiado. Puede haber un papel para los marcadores séricos en
la evaluación de estas mujeres.

la medición preoperatoria de los biomarcadores en mujeres con cáncer de ovario posible tiene
otras funciones potenciales. Un nivel de referencia se establece para el uso para una
supervisión posterior durante y después del tratamiento. Además, los biomarcadores pueden
jugar un papel en la predicción de si citorreducción óptima es factible. (Ver"El cáncer de ovario,
trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento quirúrgico inicial", sección en
'La evaluación preoperatoria' y "El cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo:
estadificación y el tratamiento quirúrgico inicial".)

Las mujeres con una masa anexial- El grado de sospecha de malignidad en una masa
anexial se basa en toda la información clínica disponible, incluyendo: aparición de la masa en
las imágenes, la evidencia de enfermedad metastásica, el estado menopáusico, factores de
riesgo, las pruebas de biomarcadores, y los síntomas. El médico debe determinar si proceder
con la exploración quirúrgica y si la remisión a un ginecólogo oncólogo es apropiado.
Uso de la combinación de estos factores para determinar la gestión de una masa anexial se
discute en detalle por separado. (Ver"La gestión de una masa anexial".)

La decisión de proceder con la cirugía - La decisión de proceder con la evaluación quirúrgica

para una mujer con una masa anexial depende principalmente en la apariencia de la masa en
las imágenes y otros factores, más que en una prueba de biomarcadores.

El único biomarcador que se ha estudiado para su uso en la evaluación inicial de una masa
anexial es CA 125, aunque esto no es su indicación con aprobación para Alimentos y
Medicamentos de Estados Unidos (FDA). OVA1 y el riesgo de malignidad Algoritmo (ROMA) se
han estudiado sólo en las mujeres que ya han sido evaluados y para los que está prevista la
cirugía, y por lo tanto probablemente tienen una mayor prevalencia de cáncer de ovario que la
población general de mujeres con una masa anexial. En ausencia de datos sobre el uso de
OVA1 y ROMA en la evaluación inicial de una masa anexial, no recomendamos el uso de estas
pruebas para decidir si desea continuar con la exploración quirúrgica de una masa anexial.

CA 125 añade información limitada a la decisión de proceder con la cirugía. Tiene una
sensibilidad baja en general, y en particular para la detección de la enfermedad en etapa
temprana. Además, tiene una baja especificidad, particularmente en mujeres premenopáusicas,
como se discutió anteriormente. (Ver'CA 125' encima.)

En las mujeres premenopáusicas, la decisión de proceder con la evaluación quirúrgica de una

masa anexial es un dilema diagnóstico. El ultrasonido pélvico puede identificar masas ováricas
con características de malignidad, pero muchos tumores benignos en mujeres más jóvenes
también tienen la morfología ovárica compleja. Para algunas mujeres, la decisión de proceder
con la cirugía sigue siendo incierto, incluso después de la consideración de los resultados de la
ecografía en combinación con factores de riesgo, síntomas y el examen físico. En tales casos,
muchos médicos dibujan un suero CA 125. Sin embargo, el resultado es informativo sólo si es
muy elevada. La sensibilidad y especificidad de CA 125 es baja en general, y particularmente
en las mujeres premenopáusicas [52]. Muchas condiciones benignas que se encuentran en
esta población se asocian con una CA ligeramente elevada 125 (Tabla 2). La definición de un
nivel muy elevado de CA 125 no está bien establecida; un nivel de> 200 U / ml ha sido
propuesto, pero es apoyado por pocos datos [55]. En última instancia, la remisión a un
ginecólogo oncólogo es apropiado para una mujer premenopáusica con una masa anexial que
tienen una muy elevada de CA 125 o para los que se mantiene la incertidumbre de diagnóstico
[56]. Por lo tanto, un nivel de CA 125 solo, sin otra información no es útil para determinar qué
pacientes se debe proceder a la cirugía. Si una CA 125 se dibuja, el paciente debe orientar
sobre sus limitaciones.

El riesgo de cáncer de ovario es significativamente mayor en mujeres posmenopáusicas que en

las mujeres premenopáusicas. La exploración quirúrgica se realiza normalmente para la
mayoría de las masas ováricas complejas en las mujeres posmenopáusicas. Las excepciones
a esto son aparentemente masas benignas que son estables en tamaño y apariencia (por
ejemplo, una masa con una apariencia consistente con un endometrioma que se habían
documentado antes de la menopausia). Los quistes ováricos con un simple aspecto ecográfico
(unilocular, paredes finas, el fluido anecoica) que son <10 cm de diámetro son poco probable
que sea maligno [66]. En nuestra práctica, para los pacientes posmenopáusicas con un quiste
simple, dibujamos un suero CA 125, y si el resultado es <35 U / mLand no presenta síntomas o
factores de riesgo asociados con el cáncer de ovario están presentes, seguimos con
ultrasonido serie.

Antes de la exploración quirúrgica, otra indicación para la elaboración de una CA 125 es como
una línea de base para monitorear la respuesta al tratamiento, si el cáncer de ovario se
diagnostica en última instancia. (Ver"Quimioterapia de primera línea para el cáncer avanzado
peritoneal (etapa III o IV) epitelial de ovario, trompas de Falopio, y", sección en 'Evaluación
después de la quimioterapia'.)

La remisión a un ginecólogo oncólogo - Cuando se ha tomado la decisión de proceder con

la evaluación quirúrgica de una masa anexial, la remisión a un ginecólogo oncólogo es
apropiado para mujeres con un alto riesgo de cáncer de ovario.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) ha publicado directrices relativas a

la remisión de las mujeres con una masa anexial a un oncólogo ginecológico (Tabla 3) [54].
Como se señaló anteriormente, un estudio encontró que el uso de OVA1 con estos criterios
tenía una mayor sensibilidad para el cáncer de ovario que los criterios de derivación solos [60].

Dada la evidencia disponible, sugerimos OVA1 o ROMA en lugar de CA 125 para decidir si un
paciente que está prevista para la evaluación quirúrgica de una masa anexial debe ser
derivado a un oncólogo ginecológico. la disponibilidad de pruebas y los gastos pueden factor
en qué prueba es la más adecuada para cada situación clínica.
Un informe reciente evaluó el impacto de la prueba OVA1 de referencia de pacientes. La
prevalencia de cáncer para la población del estudio fue de 21 por ciento y la tasa de la práctica
remisión clínica observada fue del 60 por ciento. Los autores compararon la sensibilidad del
ensayo con el porcentaje previsto de pacientes remitidos a un especialista. Los resultados
fueron: evaluación clínica (73; 24 por ciento), CA 125 (68; 20 por ciento), modificado criterios
ACOG (79; 56 por ciento), y OVA1 (90; 56 por ciento). Llegaron a la conclusión de que las
tasas de derivación observados fueron mayores de lo previsto de manera intuitiva, y que la alta
sensibilidad de OVA1 no dieron lugar a un aumento en el número de pacientes que se refiere a
un ginecólogo oncólogo, pero enriquecieron el grupo de edad mencionado mediante la
inclusión de un 90 por ciento de los cánceres [67].

Los criterios de derivación ACOG se discuten en detalle por separado. (Ver"La gestión de una
masa anexial", en la sección 'La remisión a un especialista'.)

Las mujeres con síntomas de cáncer de ovario- Algunas mujeres desarrollan síntomas de
cáncer de ovario epitelial (EOC), pero sin masa anexial se encuentra en evaluación. El papel
de los marcadores séricos en esta población de pacientes no está bien definido.

La indicación habitual para una evaluación quirúrgica para el carcinoma de las trompas de
Falopio o los ovarios es el hallazgo de una masa anexial que es sospechosa de malignidad. En
general, las demás características (por ejemplo, los síntomas, factores de riesgo, resultados de
laboratorio) pueden contribuir a la sospecha clínica de malignidad, pero por lo general no son
una indicación suficiente para la cirugía. Una excepción a esto es que algunos expertos
realizan una laparoscopia diagnóstica para las mujeres que tienen síntomas tanto de EOC-
asociado (tabla 4) Y un biomarcador sérico elevado.

Los síntomas asociados con EOC se discuten en detalle por separado. (Ver"La detección
temprana del cáncer de ovario epitelial: Papel de reconocimiento de los síntomas".)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El cáncer de ovario es el segundo cáncer ginecológico más frecuente y la causa más

común de muerte por cáncer ginecológico en los Estados Unidos. carcinoma epitelial de
ovario (EOC) es el tipo histológico más común de cáncer de ovario. Por lo general se
diagnostica en una etapa avanzada. (Ver'Introducción' encima.)
● El uso de biomarcadores de suero para el diagnóstico de EOC es un área activa de
investigación. Biomarcadores o paneles de marcadores biológicos se utilizan
generalmente en combinación entre sí o con otros hallazgos (por ejemplo, ultrasonido).
(Ver'Introducción' arriba y 'Propiedades de biomarcadores' encima.)
● Sólo unos biomarcadores están disponibles comercialmente, incluyendo: antígeno de
cáncer 125 (CA 125), proteína epidídimo humano (HE4), el panel OVA1, el riesgo de
malignidad Algoritmo (ROMA), y el índice de riesgo de malignidad (RMI).
(Ver'Propiedades de biomarcadores' encima.)
● Suero CA 125 es la prueba de laboratorio más comúnmente utilizado para la evaluación
de las masas anexiales para EOC, pero la prueba tiene varios defectos. CA 125 pruebas
por sí solo tiene una sensibilidad baja, en particular para el cáncer de ovario en estadio
temprano, y una baja especificidad global. La especificidad es particularmente bajo en las
mujeres premenopáusicas. (Ver'CA 125' encima.)
● La prueba OVA1 es un panel de cinco biomarcadores de suero que se introdujo en
2009. ROMA consta de CA 125 y HE4 valores séricos que se calculan en un algoritmo
que incluye el estado menopáusico que se introdujo en 2011. Ambas pruebas de
biomarcadores están destinados para utilizar para evaluar aún más la probabilidad de
malignidad en mujeres que están planeando someterse a una cirugía de una masa
anexial. (Ver'OVA1' arriba y 'Riesgo de malignidad Algoritmo' encima.)
● La decisión de proceder con la evaluación quirúrgica para una mujer con una masa
anexial depende principalmente en la apariencia de la masa en las imágenes y otros
factores, más que en una prueba de biomarcadores. El único biomarcador que se ha
estudiado para su uso en la evaluación inicial de una masa anexial es CA 125, aunque
 esto no es su indicación aprobada. OVA1 y ROMA se han estudiado sólo en las mujeres
que ya han sido evaluados y para los que está prevista la cirugía, y no recomendamos el
uso de estas pruebas para decidir si desea continuar con la exploración quirúrgica de una
masa anexial. (Ver'La decisión de proceder con la cirugía' encima.)
● Para tomar la decisión de si se debe referir a un paciente con una masa anexial a un
oncólogo ginecológico, sugerimos OVA1 o ROMA en lugar de CA 125. Prueba de
disponibilidad y costo puede afectar qué prueba es la más adecuada para cada situación
clínica. (Ver'La remisión a un ginecólogo oncólogo' encima.)
El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia.
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Tema 16557 Versión 10.0

carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características clínicas
y diagnóstico
autores
Lee-mayo Chen, MD
Jonathan S Berek, MD, MMS
editores de la sección
Barbara Goff, MD
Don S Dizon, MD, FACP
Editor Adjunto
Arena J Falk, MD, FACOG
revelaciones:Lee-may Chen, MD nada que revelar. Jonathan S Berek, MD, MMS subvención / Investigación /
Clinical Trial Soporte: Tesaro [cáncer Rx (Naraparib)]. Barbara Goff, MD No hay nada que disclose.Don S Dizon,
MD, FACP nada que revelar. Arena J Falk, MD, FACOG nada que revelar.

revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.

Política de conflicto de intereses

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 14 agosto de 2014.
INTRODUCCIÓN - El cáncer de ovario es el segundo cáncer ginecológico más frecuente y la
causa más común de muerte por cáncer ginecológico en los Estados Unidos [1]. La mayoría de
los tumores malignos de ovario (95 por ciento) se derivan de las células epiteliales; el resto
surgen de otros tipos de ovario de células (tumores de células germinales, tumores estromales
de los cordones sexuales) (Figura 1) [2].

Alto grado de carcinoma de ovario seroso epitelial (EOC), trompas de Falopio, y los carcinomas
peritoneales se consideran una única entidad clínica debido a su comportamiento clínico y el
tratamiento compartida. También existe la acumulación de pruebas de una patogénesis común
para estos carcinomas. Vamos a utilizar el término EOC para referirse a este grupo de tumores
malignos en la discusión que sigue. Las diferencias entre estas condiciones, cuando está
presente, se abordarán. (Ver"Patogénesis de ovario, trompas de Falopio, y carcinomas serosos
peritoneales".)

Las características clínicas y diagnóstico de EOC son revisados aquí. Una visión general de
estas neoplasias se puede encontrar por separado. (Ver"Visión general de carcinoma epitelial
de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo"Temas relacionados.) se discuten en detalle por
separado, incluyendo:

● Proyección de mujeres asintomáticas (Ver "La detección de cáncer de ovario".)

● Patogénesis (Ver "Patogénesis de ovario, trompas de Falopio, y carcinomas serosos
peritoneales".)
● Histopatología (Ver "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo:
Histopatología".)
● Epidemiología y factores de riesgo (Véase "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de
Falopio, y el peritoneo: Epidemiología y factores de riesgo".)
● Los primeros síntomas (Ver "La detección temprana del cáncer de ovario epitelial: Papel
de reconocimiento de los síntomas".)
● estadificación y el tratamiento quirúrgico (Ver "El cáncer de ovario, trompa de Falopio, y
el peritoneo: estadificación y el tratamiento quirúrgico inicial".)
● La terapia adyuvante (Ver "La terapia adyuvante de estadio temprano (estadio I y II)
epitelial de ovario, trompas de Falopio, o cáncer peritoneal" y "Quimioterapia de primera
línea para avanzado (estadio III o IV) epitelial de ovario, trompas de Falopio, y el cáncer
peritoneal".)
PRESENTACIÓN CLÍNICA- La presentación clínica de carcinoma epitelial de ovario (EOC),
carcinoma de las trompas de Falopio, y carcinoma peritoneal puede ser aguda o subaguda.
Mujeres que se presentan de forma aguda son típicamente aquellos con enfermedad avanzada
que se presentan con una condición que requiere atención urgente y la evaluación (por
ejemplo, derrame pleural, obstrucción intestinal).

EOC puede presentar en una forma subaguda (por ejemplo, masa anexial, dolor pélvico o
abdominal, síntomas gastrointestinales) en mujeres con enfermedad temprana o avanzada.
Estas condiciones se evalúan por lo general en forma ambulatoria.

Con poca frecuencia, EOC se descubre en el momento de la cirugía realizada para otra
indicación.
presentación aguda

Derrame pleural - La presentación inicial para algunas mujeres con EOC es la falta de aire
debido a un derrame pleural maligno (imagen 1). Si el pecho de imágenes revela un derrame
pleural maligno, se realiza toracocentesis. Un hallazgo de las células de Müller malignos
sugiere un diagnóstico de EOC, y el paciente debe ser evaluado adicionalmente con formación
de imágenes de la pelvis y el abdomen. (Ver"La evaluación diagnóstica de un derrame pleural
en adultos: La prueba inicial" y 'Paracentesis, toracentesis, la biopsia guiada por imagen'a
continuación y 'Pélvico y de imagen abdominal' abajo.)

Obstrucción intestinal- Algunas mujeres con EOC se presentan con obstrucción intestinal, y
pueden llegar a la atención médica debido a las náuseas y los vómitos intensos. El hallazgo de
una masa abdominal en las imágenes a continuación, se traduce en una evaluación de EOC
(imagen 2). (Ver"Epidemiology, características clínicas, y el diagnóstico de obstrucción del
intestino delgado mecánica en adultos" y 'Pélvico y de imagen abdominal' abajo.)

Otras presentaciones agudas - Con poca frecuencia, las mujeres con EOC presente
inicialmente con tromboembolismo venoso (TEV) (imagen 3). Como ejemplo, en un estudio que
incluyó a más de 12.000 pacientes con cáncer de ovario, 27 fueron diagnosticados con TEV
durante el año anterior a su diagnóstico de cáncer, que representan un casi tres veces
aumento en la incidencia de TEV en comparación con la población general [3]. En otro estudio
que incluyó a 668 pacientes que tenían cáncer en el momento de un episodio de TEV, 5.2 por
ciento de los tumores malignos de ovario fueron el cáncer [4].

El papel de la detección de malignidad en pacientes con tromboembolismo venoso se examina

por separado. (Ver"La evaluación de los pacientes con tromboembolismo venoso establecido
para los factores de riesgo adquiridos y heredados", la sección responsable de la evaluación de
neoplasia oculta '.)
presentación subaguda

masa anexial- El hallazgo de una masa anexial en el examen pélvico o de imagen es una
presentación común de cáncer de ovario. Una masa anexial puede ser descubierto debido a los
síntomas de dolor pélvico o presión o se puede encontrar en un examen pélvico de rutina o un
estudio de imagen realizado para otra indicación. Las mujeres con enfermedad avanzada
pueden presentar con una masa pélvica que se extiende más allá de los anexos.

La presentación clínica de las mujeres con una masa anexial se discute en detalle por
separado. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial".)

síntomas pélvicos y abdominales- EOC históricamente había sido pensado para ser una
enfermedad silenciosa. Sin embargo, los estudios han encontrado que los síntomas se
producen en muchas mujeres, incluso en las primeras etapas [5-10]. Los síntomas que pueden
estar presentes en las mujeres con EOC incluyen:
● Distensión
● urgencia o frecuencia urinaria
● Dificultad para comer o sentirse lleno rápidamente
 ● dolor pélvico o abdominal

El tipo o la severidad de los síntomas no se corresponde de forma fiable a la etapa de la

enfermedad. La fisiopatología de los síntomas abdominales en mujeres con enfermedad
confinada al ovario o la pelvis no se entiende bien. En las mujeres con enfermedad avanzada,
distensión abdominal, náuseas, anorexia, saciedad temprana o se deben a la presencia de
ascitis y el epiplón o intestinales metástasis normalmente.

Los síntomas asociados con el cáncer de ovario no son específicos, y también pueden ser
causados por gastrointestinal, urológico, u otras condiciones. Los síntomas que requieren una
evaluación adicional para el cáncer de ovario son los que son de nueva aparición, coexistir con
otros síntomas, se producen casi a diario, y son más graves de lo esperado. La Fundación del
Cáncer Ginecológico, la Sociedad Americana del Cáncer y la Sociedad de Oncólogos
Ginecológicos emitieron una declaración de consenso con respecto a los primeros síntomas en
2007 (tabla 1) [11].

Hay informes anecdóticos que las mujeres con carcinoma de las trompas se presentan con
dolor más intenso que los que tienen un carcinoma de ovario, posiblemente debido a la
distensión de trompas [12].

El papel de los síntomas pélvicos o abdominales en la detección de cáncer de ovario se discute

en detalle por separado. (Ver"La detección temprana del cáncer de ovario epitelial: Papel de
reconocimiento de los síntomas".)

otros síntomas - Algunas mujeres con EOC presentes con sangrado posmenopáusico,
aunque las mujeres con sangrado posmenopáusico se debe evaluar la patología uterina antes
de proceder a una evaluación para el cáncer de ovario [13,14]. (Ver"Hemorragia uterina
posmenopáusica", en la sección 'Etiología'.)

El sangrado rectal está presente en algunas mujeres con EOC, pero es poco probable que sea
el único síntoma inicial y garantiza una mayor evaluación de EOC sólo si otras características
clínicas de la EOC están presentes (por ejemplo, masa anexial, el síndrome hereditario de
cáncer de ovario) [13,14]. (Ver"Etiología de la hemorragia gastrointestinal inferior en adultos".)

Para el carcinoma de las trompas de Falopio, una triada clásica de síntomas ha sido descrita:
secreción transparente o teñido de sangre vaginal, dolor pélvico, y una masa pélvica. El flujo
vaginal, referido como hidropesía tubae profluens, ha sido considerado como patognomónico
de la enfermedad [15]. Sin embargo, la secreción vaginal no está presente en la mayoría de las
mujeres con cáncer de trompas de Falopio (sólo 2 de 12 en una serie [dieciséis]) Y una queja
del flujo vaginal rara vez resulta en el diagnóstico de carcinoma de las trompas de Falopio.
Distensión abdominal- La distensión abdominal se puede encontrar en el examen físico si
una mujer se queja de hinchazón o distensión abdominal, o puede estar descubre por
casualidad durante una exploración abdominal de rutina. La distensión abdominal asociado con
EOC se debe a uno ascitis o enfermedad abdominal voluminosa (imagen 4). (Ver"Evaluación
de los adultos con ascitis", en la sección de 'diagnóstico'.)

células glandulares atípicas en la citología cervical- Con poca frecuencia, las mujeres con
carcinoma de EOC o Falopio trompas presente con células glandulares atípicas en la citología
cervical. Una revisión sistemática que incluyó a casi 7.000 mujeres con una citología vaginal
con células glandulares atípicas encontrado que el 6,4 por ciento tenía un carcinoma de las
trompas de Falopio o los ovarios [17]. Las mujeres con el hallazgo de células glandulares
atípicas deben ser evaluados para el carcinoma de cuello de útero y endometrio antes de
continuar con una evaluación adicional para otros tumores malignos. (Ver"La citología cervical:
Evaluación de las células glandulares atípicas y malignas", sección en 'Evaluación para el
cáncer de ovario o de otros tumores malignos'.)
Los síndromes paraneoplásicos- En raras ocasiones, las mujeres con EOC pueden
presentar un síndrome paraneoplásico o pueden desarrollar un síndrome en el curso de la
enfermedad. síndromes paraneoplásicos asociados con EOC incluyen: degeneración
cerebelosa, polineuritis, dermatomiositis, anemia hemolítica, coagulación intravascular
diseminada, acantosis, o el síndrome nefrótico [18]. Estos síndromes se discuten en detalle por
separado. (Ver"Visión general de los síndromes paraneoplásicos del sistema nervioso" y
"trastornos de malignidad y reumáticas" y "Patogénesis de la anemia hemolítica autoinmune: la
enfermedad de aglutinina fría", en la sección 'La asociación con malignidad' y "Riesgo y
prevención de la tromboembolia venosa en adultos con cáncer" y "manifestaciones cutáneas de
malignidad interna" y "Visión general de la enfermedad renal asociada con malignidad".)
Otras presentaciones subagudos - inguinal palpable o adenopatías cervicales es una
presentación poco común de EOC (imagen 5). (Ver"Evaluación de la linfadenopatía periférica
en adultos", en la sección 'linfadenopatía localizada'.)
hallazgo incidental operativa- En algunos casos, el cáncer de ovario se descubre por
casualidad en el momento de la cirugía para otra indicación. Si la malignidad se reconoce
durante la operación, se debe solicitar la consulta intraoperatoria de un oncólogo ginecológico,
si está disponible. Si un ginecólogo oncólogo no está disponible y un cirujano no tiene
experiencia en el tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario (por ejemplo, la linfadenectomía),
es prudente dar por terminada la cirugía y los arreglos para la consulta inmediata con un
especialista para un segundo procedimiento. (Ver'La remisión a un especialista' abajo.)

Si el cáncer de ovario sólo se descubre en la evaluación histológica después de la cirugía, el

paciente debe ser derivado a un oncólogo ginecológico.

Enfoque de la evaluación de las mujeres con cáncer de ovario SOSPECHA- El diagnóstico

de cáncer de ovario epitelial (EOC), trompas de Falopio, o carcinoma peritoneal requiere la
exploración quirúrgica. La razón principal de esto es que las mujeres con enfermedad en
estadio temprano (es decir, no hay células malignas en el líquido ascítico o citología peritoneal)
se benefician de la retirada de la adnexal masa intacta, ya que la incisión o la ruptura de los
resultados de masas en una etapa más avanzada de la enfermedad y afecta negativamente
pronóstico (Tabla 2). Por lo tanto, la biopsia guiada por imagen de ovario generalmente no se
realiza y, por desgracia, muchas mujeres se someten a procedimientos quirúrgicos para
identificar los pocos que tienen un tumor maligno. (Ver"La ooforectomía y cistectomía ovárica",
sección 'El derrame de células malignas'.)

Hay algunas excepciones para el diagnóstico a través de un procedimiento quirúrgico. Estos

incluyen a las mujeres que son pobres candidatos para la citorreducción quirúrgica inicial
agresiva debido a los hallazgos de imagen de la enfermedad extensa (metástasis hepáticas o
pulmonares, enfermedad en la porta del hígado, o ascitis masiva) y con un estado funcional / o
pobre. Estas mujeres pueden ser mejor tratados con quimioterapia neoadyuvante. Estas
mujeres se evalúan típicamente con formación de imágenes y, o bien paracentesis,
toracentesis, o la biopsia guiada por la imagen en lugar de la cirugía antes del tratamiento.
(Ver"Quimioterapia de primera línea para el cáncer avanzado peritoneal (etapa III o IV) epitelial
de ovario, trompas de Falopio, y", sección en 'La quimioterapia neoadyuvante' y 'Evaluación de
la enfermedad metastásica' abajo.)
El elemento más importante de la evaluación es el hallazgo de una masa anexial en las
imágenes. La indicación habitual para una evaluación quirúrgica para el carcinoma de las
trompas de Falopio ovario o el hallazgo de una masa anexial que es sospechosa de
malignidad. En general, las demás características (por ejemplo, los síntomas, factores de
riesgo, resultados de laboratorio) pueden contribuir a la sospecha clínica de malignidad, pero
por lo general no son una indicación suficiente para la cirugía. Una excepción a esto es que
algunos expertos realizan una laparoscopia diagnóstica para las mujeres que tienen tanto los
síntomas asociados con el COE y un marcador tumoral elevada.

Las mujeres con carcinoma peritoneal pueden presentar ya sea con o sin una masa anexial.
Para estas mujeres, la decisión de proceder con la cirugía se basa en ya sea la combinación de
síntomas asociados-EOC y un marcador tumoral elevada o en la formación de imágenes
hallazgos consistentes con carcinomatosis peritoneal. (Ver'síntomas pélvicos y abdominales'
arriba y "Aproximación al paciente con una masa anexial", en la sección '' Los estudios de
laboratorio.)

La evaluación de las mujeres con características sugestivos de EOC es típicamente un proceso

de dos fases:

● Una evaluación inicial de las mujeres para determinar si una masa anexial o
marcadores tumorales elevados están presentes y si hay suficiente sospecha clínica de
malignidad proceder con la cirugía (ver 'Evaluación inicial' abajo).
• Si no hay ninguna indicación para la cirugía de diagnóstico (masa anexial,
síntomas asociados-EOC y un marcador tumoral elevada, o carcinomatosis
peritoneal), el médico debe perseguir una evaluación para otras etiologías de
síntomas o signos del paciente.
• Si no se encuentra una masa anexial y basado en la evaluación inicial, existe la
sospecha de EOC, se realiza una evaluación quirúrgica. La gestión de las masas
anexiales de aspecto benigno se examina por separado. (Ver"La gestión de una
masa anexial".)
● evaluación quirúrgica está precedida por una evaluación preoperatoria (ver 'Evaluación
quirúrgica'abajo). Los objetivos de la evaluación preoperatoria son para excluir la
enfermedad metastásica, un cáncer primario síncrono, y la posibilidad de que la masa
anexial es debido a la metástasis de un extraovárico (o extratubal) cáncer primario. Esta
evaluación también puede dar lugar a la decisión de tratar con quimioterapia
neoadyuvante antes de la cirugía. (Ver"Quimioterapia de primera línea para el cáncer
avanzado peritoneal (etapa III o IV) epitelial de ovario, trompas de Falopio, y", sección en
'La quimioterapia neoadyuvante'.) Tras la evaluación preoperatoria, la exploración
quirúrgica se lleva a cabo con la eliminación de una muestra y la evaluación histológica.
(Ver

'Diagnóstico' abajo.)

EVALUACIÓN INICIAL- El objetivo de la evaluación inicial de carcinoma epitelial de ovario

(EOC), de Falopio trompas, o carcinoma peritoneal es determinar el grado de sospecha clínica
de malignidad. Si hay una alta probabilidad de malignidad, el paciente debe ser derivado a un
oncólogo ginecológico (Tabla 3). (Ver'La remisión a un especialista' abajo.)

Las mujeres con síntomas y hallazgos sugestivos de EOC deben ser evaluados para una masa
anexial con un examen pélvico y la imagen pélvica. (Ver'Presentación clínica'arriba y "Estudio
del paciente con una masa anexial", sección "Evaluación General.)

Una vez que se ha identificado una masa anexial, la evaluación para excluir malignidad incluye
una historia clínica, examen físico, pruebas de imagen, y la evaluación de laboratorio para
marcadores tumorales. La evaluación de una masa anexial se discute en detalle por separado.
(Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial", la sección responsable de la evaluación
de malignidad '.)

El proceso de evaluación es algo diferente para las mujeres con carcinoma peritoneal, ya que
pueden presentarse sin una masa anexial. Para estas mujeres, un síntoma de hinchazón
abdominal y / o un hallazgo de la distensión abdominal en el examen debe ser evaluado con un
estudio de imagen pélvica y abdominal. El carcinoma peritoneal se sospecha entonces si el
estudio de imagen es consistente con carcinomatosis peritoneal. (Ver'Evaluación de la
enfermedad metastásica' abajo.)

evaluación quirúrgica - La exploración quirúrgica se lleva a cabo si hay sospecha suficiente

de carcinoma epitelial de ovario (EOC), trompas de Falopio, o carcinoma peritoneal, en base a
la evaluación inicial.

La evaluación preoperatoria - La evaluación preoperatoria ayuda a guiar la planificación

quirúrgica e incluye los siguientes componentes:
 ● Evaluar la capacidad de tolerar la cirugía - Los pacientes que son ancianos o tienen
comorbilidades médicas requieren autorización médica antes de la cirugía. En el caso
raro de que el paciente no es un candidato para la cirugía, una biopsia guiada por la
imagen del ovario (o alternativamente, paracentesis o guiada por imagen de biopsia de la
enfermedad intraabdominal) se realiza para confirmar la presencia de EOC antes del
tratamiento con quimioterapia . (Ver"Visión general de los principios de consulta médica y
medicina perioperatoria" y 'Paracentesis, toracentesis, la biopsia guiada por imagen'
abajo.)
● Evaluar para la enfermedad metastásica
● Excluir enfermedad metastásica de otro cáncer primario
● Excluir una malignidad síncrono
La evaluación para la enfermedad metastásica- La historia clínica y el examen físico de
todas las mujeres con sospecha de EOC deben incluir una evaluación de los síntomas y
hallazgos asociados con la enfermedad metastásica (por ejemplo, síntomas gastrointestinales,
distensión abdominal, ascitis, derrame pleural, inguinal o adenopatías cervicales). Las mujeres
con estas características clínicas deben ser sometidos a una evaluación adicional con
imágenes de la pelvis y el abdomen.

La evaluación preoperatoria para la enfermedad metastásica ayuda a identificar a los pacientes

que deberían ser remitidos a un oncólogo ginecológico (ver 'La remisión a un
especialista'abajo). También ayuda al cirujano para anticipar la necesidad de citorreducción y
para identificar a las mujeres que son buenos candidatos para la citorreducción quirúrgica
inicial agresiva debido a la formación de imágenes, resultados de enfermedad extensa (hígado
o pulmonares metástasis, enfermedad en la porta del hígado, o ascitis masiva) y puede ser
candidatos para la quimioterapia neoadyuvante. (Ver"Quimioterapia de primera línea para el
cáncer avanzado peritoneal (etapa III o IV) epitelial de ovario, trompas de Falopio, y", sección
en 'La quimioterapia neoadyuvante'.)

Además, las mujeres con carcinomatosis peritoneal en ausencia de una masa anexial pueden
tener carcinoma peritoneal. Se requiere una exploración quirúrgica para pacientes con
carcinomatosis peritoneal, independientemente de la etiología. Sin embargo, antes de la
cirugía, las mujeres deben también ser evaluados para los factores de riesgo o marcadores
tumorales elevados que contribuyen a la sospecha preoperatoria de carcinoma peritoneal en
lugar de otros tumores malignos intraabdominales. (Ver"El adenocarcinoma de origen
desconocido", en la sección 'Las mujeres con carcinomatosis peritoneal'.)
formación de imágenes pélvica y abdominal- Los estudios de imagen pueden ayudar a
evaluar la presencia de ascitis y la extensión de la enfermedad en mujeres con sospecha de
diseminación intraabdominal de EOC. tomografía computarizada abdominal y pélvica (CT)
(image 6 y imagen 7) O resonancia magnética (MRI) (imagen 8) Son las modalidades más
utilizadas. En nuestra práctica, se obtiene una TC abdominal y pélvica, ya que es menos
costoso y más cómodo para el paciente que la RMN. Si el paciente tiene una alergia al
contraste que impide el uso de la TC, que solicitar una resonancia magnética.

Algunos datos sugieren que la tomografía por emisión de positrones solo o combinado con CT
aumenta la detección de EOC metastásico en comparación con CT solo o MRI; se necesitan
más estudios del uso preoperatorio de esta modalidad de imagen [19].

Otros estudios de imagen - La radiografía de tórax se realiza en la mayoría de los pacientes

para evaluar la presencia de derrame pleural, las metástasis pulmonares y adenopatías
mediastínicas (imagen 9). En algunas instituciones, la TC de tórax se realiza en el momento de
la TC abdominal y pélvica (imagen 10).

exploraciones de hígado-bazo, gammagrafía ósea, y escáneres cerebrales son innecesarios

menos que los síntomas o signos sugieren metástasis en estos sitios.
La paracentesis, toracentesis, la biopsia guiada por imagen - En algunos casos, si hay
incertidumbre de diagnóstico o si la quimioterapia neoadyuvante está siendo considerado en
lugar de la cirugía inicial, otros estudios se puede utilizar para determinar el diagnóstico,
incluyendo (ver "Quimioterapia de primera línea para el cáncer avanzado peritoneal (etapa III o
IV) epitelial de ovario, trompas de Falopio, y", sección en 'La quimioterapia neoadyuvante'):
● En pacientes con ascitis, paracentesis puede realizarse.
● En pacientes con derrame pleural, toracentesis puede realizarse. Además, algunos
datos sugieren que la evaluación con biopsia a cabo utilizando cirugía torácica asistida
por video puede ayudar a guiar el tratamiento [20].
● En pacientes con carcinomatosis peritoneal o un pastel omental, la biopsia guiada por la
imagen es una opción. Este enfoque se ilustra en una serie de casos retrospectivo, en el
que CT- o biopsia guiada por ultrasonido proporciona un diagnóstico específica de sitio en
el 93 por ciento de las mujeres con carcinomatosis peritoneal [21].
● El uso de la imagen-guía de la biopsia del ovario se limita a los casos raros en los que
una mujer no es un candidato para la cirugía y no hay evidencia de enfermedad
intraabdominal [22].

Con exclusión de un cáncer primario extraovárico - cánceres gastrointestinales (imagen 11)

Y el cáncer de mama son los tumores malignos no genitales más comunes que hacen
metástasis en el ovario. En los estudios de 50 o más casos de neoplasias metastásicas al
ovario, los sitios de tumores primarios incluyen: cáncer de colon (15 a 32 por ciento); de mama
(de 8 a 28 por ciento); gástrico (6 a 22 por ciento); y el apéndice (2 a 20 por ciento) [23-25].

La evaluación inicial de las mujeres con sospecha de EOC debe incluir preguntas sobre los
síntomas gastrointestinales y abdominales y examen de mama. Las mujeres deben someterse
a un examen adecuado para la mama y el cáncer cervical antes de la exploración quirúrgica.
Una evaluación más profunda debe realizarse si se sospecha una de estas malignidades.

Las características clínicas y el diagnóstico de los cánceres gastrointestinales y de la mama se

discuten en detalle por separado. (Ver"Presentación clínica, diagnóstico y estadificación del
cáncer colorrectal" y "El cáncer peritoneal de las apéndice y pseudomixoma" y "Las
características clínicas, diagnóstico y estadificación del cáncer gástrico" y "Las características
clínicas, diagnóstico y estadificación del cáncer de mama recién diagnosticado".)

Entre tumores malignos ginecológicos, cáncer de endometrio es el más probable que se

presente con una masa anexial. Si el sangrado uterino anormal o una masa uterina está
presente, el muestreo endometrial debe realizarse antes de la operación. Cervical, vaginal o
cáncer de vulva no son comúnmente confundido con cáncer de ovario. Estos tumores pueden
presentar con una masa pélvica, pero no es probable ser una masa anexial aislado. Además,
también es típicamente una masa en el lugar de origen de estos tipos de cáncer.
(Ver"Evaluación del endometrio para la enfermedad maligna o premaligna" y "El cáncer
invasivo de cuello uterino: Epidemiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas y el
diagnóstico" y "El cáncer vaginal" y "El cáncer vulvar: Las manifestaciones clínicas, diagnóstico
y patología".)
La exclusión de un cáncer primario síncrono - cánceres primarios sincrónicos de ovario y
endometrio se han reportado en un 10 por ciento de las mujeres con cáncer de ovario y el 5 por
ciento de las mujeres con cáncer de endometrio [26]. Las mujeres con un mayor riesgo tanto
para el cáncer de endometrio y de ovario son los que tienen el síndrome de Lynch (Figura 2) Y
aquellos con un tumor estrógeno secretoras (aunque éstos son tumores estromales de los
cordones sexuales en lugar de carcinoma epitelial (tabla 4)). Otros factores de riesgo de
cánceres sincrónicos incluyen la edad más joven, la obesidad, el estado premenopáusico, y la
nuliparidad, lo que sugiere un efecto hormonal [27]. (Ver"Endometrial y la detección del cáncer
de ovario y de prevención en mujeres con síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin
poliposis)", en la sección 'Los cánceres sincrónicos y metacrónicos' y"Carcinoma de
endometrio: Epidemiología y factores de riesgo", en la sección de 'tumores estrógeno
secretoras'.)
Si el sangrado uterino anormal o una masa uterina está presente, el muestreo endometrial
debe realizarse antes de la operación. El tratamiento se basa en las recomendaciones de
tratamiento combinados para cada cáncer de acuerdo con el escenario. (Ver"Evaluación del
endometrio para la enfermedad maligna o premaligna".)
evaluación quirúrgica- El objetivo de la cirugía es para confirmar si la malignidad está
presente, y si es así, siga los pasos de puesta en escena y la citorreducción. Los pasos de este
procedimiento se tratan en detalle por separado. (Ver"El cáncer de ovario, trompa de Falopio, y
el peritoneo: estadificación y el tratamiento quirúrgico inicial".)
DIAGNÓSTICO- cáncer de ovario epitelial (EOC), carcinoma de las trompas de Falopio, y
carcinoma peritoneal son diagnósticos histológicos. Esta evaluación se lleva a cabo después
de la eliminación quirúrgica de un tubo o biopsias del peritoneo ovario o de Falopio. Con poca
frecuencia (aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres con enfermedad avanzada será
administrado de esta manera), el diagnóstico se basa en tejido o fluido obtenido a través de
guiado por imagen biopsia, paracentesis, o toracentesis. (Ver'Paracentesis, toracentesis, la
biopsia guiada por imagen' encima.)

Alto grado de EOC serosa, trompas de Falopio, y los carcinomas peritoneales se consideran
una única entidad clínica debido a su comportamiento clínica compartida y el tratamiento, y no
hay evidencia acumulada de una patogenia común. Tradicionalmente, los médicos trataron de
distinguir entre estas malignidades y asigna un sitio primario aparente (es decir, ovario, tubo, o
el peritoneo) y designando el sitio primario se aconseja como parte de la estadificación [28-30].
Sin embargo, el tratamiento es el mismo para los tres sitios.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - El diagnóstico diferencial de carcinoma epitelial de ovario
(EOC), trompas, o carcinoma peritoneal varía con la presentación clínica.

Muchos de los síntomas asociados con el cáncer de ovario (por ejemplo, la presión abdominal
o dolor, síntomas gastrointestinales, síntomas urológicos) son no específica. En ausencia de
una masa anexial, una evaluación debe realizarse para otras condiciones.

Del mismo modo, las mujeres que presentan distensión abdominal o ascitis en ausencia de una
masa anexial deben someterse a una evaluación para otras condiciones. (Ver"Evaluación de
los adultos con ascitis".)

Sin embargo, incluso en ausencia de una masa anexial, si los síntomas asociados con EOC y /
o distensión abdominal o ascitis son marcadores presentes y tumorales asociados con EOC
son elevados, una laparoscopia de diagnóstico debe ser considerado como parte de la
evaluación. (Ver'Aproximación a la evaluación de las mujeres con cáncer de ovario
sospecha'encima.)

Debe haber un alto índice de sospecha de carcinoma peritoneal carcinomatosis peritoneal si se

encuentra en las imágenes. Sin embargo, los hallazgos sugestivos de carcinomatosis
peritoneal pueden resultar de otros tumores malignos o metástasis intraabdominales
condiciones asociadas con leiomiomas. (Ver"El adenocarcinoma de origen desconocido" y
"Variantes de leiomiomas uterinos (fibroides)", sección en 'uterinos benignos variantes con
enfermedad extrauterino'.)

sangrado posmenopáusico está presente en algunas mujeres con EOC, pero esto no es una
presentación clínica típica. Las mujeres con sangrado posmenopáusico se debe evaluar la
patología uterina antes de proceder a una evaluación para el cáncer de ovario. Para las
mujeres con tanto sangrado uterino anormal y una masa anexial, una evaluación tanto del
endometrio y de la masa anexial debe ser perseguido. (Ver"Hemorragia uterina
posmenopáusica" y "Evaluación del endometrio para la enfermedad maligna o premaligna".)

Cuando una masa anexial está presente, es más probable que sea benigna que maligna. El
primer paso en la evaluación de una masa anexial es confirmar la presencia y la localización
anatómica de la masa con imágenes de la pelvis, por lo general de ultrasonido. El diagnóstico
diferencial de una masa anexial se muestra en la tabla y discutido en detalle por separado
(tabla 5). (Ver"Estudio del paciente con una masa anexial", sección 'Enfoque clínico'.)
PRUEBAS PARA EL CÁNCER HEREDITARIO SÍNDROMES- Pruebas de síndromes
hereditarios de cáncer de ovario en mujeres con cáncer de ovario se examina por separado.
(Ver"El cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento
quirúrgico inicial", sección sobre 'síndromes de cáncer hereditario'.)

Remisión a un especialista- Las mujeres con una masa anexial compleja, hallazgos
sugestivos de ovario metastásico epitelial (EOC), trompas de Falopio, o carcinoma peritoneal,
las pruebas de laboratorio sugestivos de cáncer de ovario (por ejemplo, suero elevada CA 125)
deben ser referidos a un ginecólogo o oncólogo ginecológico para mayor evaluación.
(Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial", la sección responsable de la evaluación
de malignidad '.)

Mujeres en las que hay una alta sospecha de EOC deben ser referidos a un oncólogo
ginecológico. Existe evidencia de que el pronóstico se mejora cuando EOC puesta en escena y
la citorreducción se lleva a cabo por un oncólogo ginecológico. Los criterios de derivación a un
oncólogo ginecológico se muestran en la tabla (Tabla 3). (Ver"La gestión de una masa
anexial".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES- Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, “Lo Básico” y “Más allá de lo básico.” Las piezas educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a nivel de lectura de sexto, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren,
materiales cortos de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de
educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el
10 al nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la
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● Conceptos básicos de temas (véase "La información del paciente: El cáncer de ovario
(Conceptos básicos)")
● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La información del paciente: el
tratamiento médico de primera línea del cáncer de ovario epitelial (aparte de las básicas)"
y "La información del paciente: diagnóstico de cáncer de ovario y puesta en escena
(aparte de las básicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● epitelial de carcinoma de ovario (EOC), carcinoma de las trompas de Falopio, y

peritoneal carcinoma presente más comúnmente con una masa pélvica y / o síntomas
pélvicos o abdominales (tabla 1). presentaciones agudas incluyen derrame pleural
maligno o obstrucción intestinal. (Ver'Presentación clínica' encima.)
● La evaluación de las mujeres con características sugestivos de EOC es típicamente un
proceso de dos fases: una evaluación inicial para determinar si una masa anexial está
presente seguido por evaluación quirúrgica, la estadificación, y citorreducción.
(Ver'Aproximación a la evaluación de las mujeres con cáncer de ovario sospecha'
encima.)
● evaluación quirúrgica se requiere típicamente porque las mujeres con beneficio
enfermedad en estadio temprano de la eliminación de la adnexal masa intacta, ya que la
incisión o la ruptura de los resultados de masas en una etapa más avanzada de la
enfermedad y afecta negativamente el pronóstico. (Ver'Aproximación a la evaluación de
las mujeres con cáncer de ovario sospecha' encima.)
 ● La evaluación preoperatoria ayuda a guiar la planificación quirúrgica mediante la
evaluación de la enfermedad metastásica, un extraovárico metastásico cáncer primario de
ovario, y cáncer primario síncrono. (Ver'La evaluación preoperatoria' encima.)
● EOC, carcinoma de las trompas de Falopio, y carcinoma peritoneal son diagnósticos
histológicos. Esta evaluación se lleva a cabo después de la eliminación quirúrgica de un
tubo o biopsias del peritoneo ovario o de Falopio. (Ver'Diagnóstico' encima.)
● El diagnóstico diferencial de una masa anexial incluye ambas condiciones benignas y
malignas que se muestran en la tabla (tabla 5). (Ver'Diagnóstico diferencial' encima.)
● En las mujeres con sospecha o confirmación de EOC, una historia familiar detallada de
otros tumores malignos a identificar a las mujeres que deben ser evaluados para los
síndromes familiares de cáncer (por ejemplo, mutaciones BRCA1 o BRCA2, síndrome de
Lynch). (Ver'Prueba de detección síndromes de cáncer hereditario' encima.)
● mujeres en las que hay una alta sospecha de EOC deben ser referidos a un oncólogo
ginecológico (Tabla 3). (Ver'La remisión a un especialista' encima.)
El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia.
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Tema 3238 Versión 32.0

l cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: estadificación y el tratamiento
quirúrgico inicial
autores
William J Mann, Jr, MD
Eva Chalas, MD, FACOG, FACS
Fidel Un Valea, MD
editores de la sección
Barbara Goff, MD
Rochelle L García, MD
Editor Adjunto
Arena J Falk, MD, FACOG
revelaciones:William J Mann, Jr, MD nada que revelar. Eva Chalas, MD, FACOG, FACS nada que revelar.
Fidel A Valea, MD Consultor / Asesor Juntas: Genentech [angiogénesis (bevacizumab)]. Barbara Goff, MD nada
que revelar. Rochelle L García, MD nada que revelar. Arena J Falk, MD, FACOG nada que revelar.

revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a través de un proceso de revisión de varios niveles, y
por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente
se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.

Política de conflicto de intereses

Todos los temas se actualizan a medida que nueva evidencia disponible y nuestra proceso de
revisión por pares Esta completo.
revisión de la literatura corriente a través de: Agosto de 2015. | En este tema se actualizó
por última vez el 28 marzo de 2014.
INTRODUCCIÓN- cáncer de ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo a menudo requiere
cirugía para el diagnóstico. Además, la puesta en escena y la gestión inicial de las mujeres con
cáncer en estos sitios es quirúrgico. citorreducción quirúrgica óptima se asocia con una mejor
supervivencia.

Estadificación y el tratamiento quirúrgico inicial deben ser realizadas por un oncólogo

ginecológico siempre que sea posible. Los resultados de estos procedimientos se han
demostrado ser mejor que cuando el procedimiento se realiza por otros cirujanos. (Ver"La
gestión de una masa anexial", en la sección 'La remisión a un especialista'.)

De alto grado seroso de ovario epitelial, trompas de Falopio, y los carcinomas peritoneales se
consideran una única entidad clínica debido a su comportamiento clínico y el tratamiento
compartida. Existe un cúmulo de pruebas de una patogénesis común para estos carcinomas.
Las diferencias entre estas condiciones, cuando está presente, se abordarán. (Ver"Patogénesis
de ovario, trompas de Falopio, y carcinomas serosos peritoneales".)

Estadificación y el tratamiento quirúrgico de las mujeres con cáncer de ovario, trompas, o

peritoneal serán revisados aquí. Gestión de una masa anexial, el diagnóstico de, y
quimioterapia para estos cánceres se tratan por separado. (Ver"La gestión de una masa
anexial" y "La quimioterapia neoadyuvante para el cáncer de ovario avanzado recién
diagnosticado" y "La terapia adyuvante de estadio temprano (estadio I y II) epitelial de ovario,
trompas de Falopio, o cáncer peritoneal" y "Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y
el peritoneo: Características clínicas y diagnóstico" y "Quimioterapia de primera línea para
avanzado (estadio III o IV) epitelial de ovario, trompas de Falopio, y el cáncer peritoneal".)

La evaluación preoperatoria- se discuten aquí Problemas específicos para la evaluación

preoperatoria de las mujeres con sospecha de ovarios, trompas de Falopio o cáncer peritoneal.
Principios generales de la evaluación preoperatoria de los pacientes para la cirugía
ginecológica se analizan por separado. (Ver"Visión general de la evaluación preoperatoria y la
preparación para la cirugía ginecológica".)
De imágenes y otras pruebas para las metástasis- Las mujeres deben ser evaluados para la
enfermedad metastásica antes de la cirugía. Esta evaluación se discute en detalle por
separado. (Ver"Carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Características
clínicas y diagnóstico", sección en 'Evaluación para la enfermedad metastásica'.)

Marcadores tumorales- Un sérica basal CA 125 debe elaborarse antes de la cirugía. CA 125
pruebas de seguimiento se utiliza para evaluar la respuesta al tratamiento y la recurrencia.
Algunos expertos ordenan una prueba de suero humano proteína epidídimo 4 (HE4) si el CA
125 no está elevada. (Ver"Aproximación al paciente con una masa anexial", sección en
'marcadores séricos para el carcinoma de ovario epitelial' y "Quimioterapia de primera línea
para el cáncer avanzado peritoneal (etapa III o IV) epitelial de ovario, trompas de Falopio, y",
sección en 'Evaluación después de la quimioterapia' y "Visión general de carcinoma epitelial de
ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo", sección en 'vigilancia postratamiento'.)
síndromes de cáncer hereditario - Directrices de la National Comprehensive Cancer Network
recomiendan las pruebas genéticas para familiares síndromes de cáncer de ovario en todas las
mujeres con cáncer de ovario [1]. En las mujeres con sospecha o confirmación de ovarios,
trompas de Falopio o cáncer peritoneal, una historia familiar detallada de otros tumores
malignos se debería poder contar. Esto ayuda a identificar a las mujeres que son propensas a
tener síndromes de cáncer familiar (por ejemplo, mutaciones BRCA1 o BRCA2, síndrome de
Lynch) y para determinar para qué los síndromes de poner a prueba [2]. La presencia de un
síndrome familiar puede afectar el tratamiento o cuidado después del tratamiento. (Ver"El
asesoramiento genético y las pruebas de cáncer de mama y ovario hereditario" y "Síndrome
(cáncer colorrectal hereditario sin poliposis) Lynch: manifestaciones clínicas y diagnóstico".)

Aproximadamente el 13 por ciento de las mujeres con carcinoma de ovario tiene una mutación
BRCA1 o BRCA2 [3]. Las mujeres con síndrome de Lynch tienen un mayor riesgo de tener un
cáncer primario síncrono (por ejemplo, endometrial, colon) en el momento de la estadificación
quirúrgica. (Ver"Carcinoma endometrial: Evaluación pretratamiento, puesta en escena, y el
tratamiento quirúrgico", sección en 'cáncer de ovario y de endometrio Synchronous'.)
Los candidatos para la quimioterapia neoadyuvante- Los pacientes con probabilidades de
ovarios, trompas de Falopio, o carcinoma peritoneal deben ser evaluados con respecto a la
quimioterapia neoadyuvante. Esta decisión se basa en el estado clínico del paciente y si es o
no es la enfermedad resecable en el momento de la presentación. Esta evaluación se discute
en detalle por separado. (Ver"La quimioterapia neoadyuvante para el cáncer de ovario
avanzado recién diagnosticado", sección 'Evaluación pretratamiento'.)
sistema de estadificación - cáncer de ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo se escenifica
quirúrgicamente según la Federación Internacional de 2014 de Ginecología y Obstetricia
(FIGO) / Tumor Nodos metástasis (TNM) sistema de clasificación (tabla 1) [4].

Varios cambios se han producido en el enfoque de la organización de estos carcinomas. El

nuevo sistema de estadificación se fusiona ovarios, trompas de Falopio, y los carcinomas
peritoneales. Es de destacar que no es posible tener un carcinoma peritoneal etapa I.

Puesta en escena en los sitios se ha combinado, pero hay una gran diversidad entre los
subtipos histológicos. Carcinomas de ovario, tubo, y el peritoneo ya no son considerados como
una única entidad, sino como un conjunto heterogéneo de enfermedades que varían en la
patogénesis, la histología y comportamiento clínico. Los cinco principales tipos histológicos
son: alto grado seroso, endometrioide, de células claras, mucinoso, y bajo grado seroso.
carcinomas serosos de alto grado comprenden 70 por ciento de ovario, trompas de Falopio, y
carcinomas peritoneales [5]. Hay evidencia creciente de que el sitio de origen de muchos
carcinomas pélvicos serosos de alto grado es la trompa de Falopio. La patogénesis y la
histopatología de estos carcinomas se discuten en detalle por separado. (Ver"Patogénesis de
ovario, trompas de Falopio, y carcinomas serosos peritoneales" y "Carcinoma epitelial de
ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo: Histopatología".)

En el sistema de estadificación de 2013, se hicieron las siguientes recomendaciones y cambios

[4]:

● tipo histológico y grado deben ser registrados. En general, el grado correlaciona con o
está implícita en el tipo histológico. Específicamente, carcinomas pueden ser de alto
grado o de bajo grado seroso, y grado 3 carcinomas endometrioide del ovario, trompa de
Falopio, o el peritoneo se consideran biológicamente similar a carcinomas serosos de alto
grado.
● Etapa IC se ha dividido en tres subconjuntos: IC1 (derrame quirúrgico), IC2
(preoperatoria ruptura de la cápsula de ovario o tumor en la superficie ovárica o trompas),
y IC3 (células malignas en el líquido ascítico o lavados peritoneales). Todos los
subconjuntos individuales de la enfermedad de IC etapa deben ser registrados. Si se
observa la ruptura de una cápsula de tumor de ovario, el lavado peritoneal y el estudio
citología se indican.
● adherencias densas con células tumorales histológicamente probado justifican la
actualización a la etapa II.
● fue eliminado Etapa IIC (extensión pélvica [IIA o IIB], pero con tumor en la superficie,
cápsula roto, o ascitis o lavados peritoneales positivos).
● Etapa IIIA (metástasis peritoneal microscópico más allá de pelvis [no tumor
macroscópico]) se subdividió en sólo y otra metástasis extrapélvico microscópico linfáticos
retroperitoneales positivos.
● Etapa IV se ha subdividido en efusión y del parénquima metástasis pleurales malignas,
y metástasis a extraabdominal órganos (incluyendo ganglio linfático inguinal y los ganglios
linfáticos fuera de la cavidad abdominal).

Además, el sitio primario de origen hay que señalar (ovario, tubo, o el peritoneo) siempre que
sea posible [4]. Si no es posible, el sitio primario Debe tenerse en cuenta como "no designado."

Los criterios para determinar el sitio primario no están completamente de acuerdo. El

Gynecologic Oncology Group (GOG) carcinomas criterios son [6]:
 ● primaria trompa de Falopio si hay neoplasia intraepitelial e invasivo en la trompa de
Falopio, independientemente de la enfermedad en otros sitios.
● ovárica primaria si no hay neoplasia intraepitelial en la trompa de Falopio y si no es el
carcinoma de al menos 0,5 cm de dimensión máxima dentro del parénquima de ovario.
● primario peritoneal si ninguno de los criterios anteriores se aplican.

Con la publicación del sistema de estadificación de 2013, FIGO proporcionan una discusión
sobre temas relacionados con puesta en escena que se revisa en las siguientes secciones.
ovárica bilateral o enfermedad tubárica - Etapa IB (participación de ambos ovarios o tubos)
es relativamente poco común (de 1 a 5 por ciento de la etapa I de los casos) [7,8]. Un tercio de
los tumores con afectación bilateral tendrá un gran tumor en un ovario y un ovario de tamaño
normal en el otro lado con focos tumorales superficial, lo que sugiere que estos focos pueden
ser metastásico; en tales casos, el escenario sería IB, no IC2 [9].
participación superficie - participación superficie del tubo de ovario o de Falopio se define
como la exposición de las células neoplásicas a la cavidad peritoneal [4]. Esto por lo general
toma la forma de tumor papilar exofítico en la superficie del tubo de ovario o de Falopio o en la
superficie exterior de una neoplasia quística sustitución de estos órganos. En raras ocasiones,
la participación de la superficie también puede ser una capa expuesta de epitelio neoplásico en
una superficie de tumor de ovario suave. Evaluación para la participación de la superficie
requiere el examen macroscópico cuidado.

ruptura de la cápsula - El impacto en el pronóstico de la rotura de una cápsula del tumor de

ovario es controvertida [10,11]. El mecanismo potencial de resultados pobres después de
ruptura es la difusión de las células malignas a través de la circulación peritoneal [12,13].
ruptura preoperatoria parece estar asociada con un peor pronóstico, mientras que los datos
relativos a rotura intraoperatoria son inconsistentes. En el sistema de estadificación actual,
derrame quirúrgico (IC1) se diferencia de ruptura antes de la cirugía (IC2).

Los pacientes con enfermedad limitada a uno o ambos ovarios que tienen ruptura de la cápsula
intraoperatoria se actualizan de una IA o IB IC. Esto es clínicamente significativo porque etapa
IC suele ser el umbral para el tratamiento de quimioterapia. (Ver"La terapia adyuvante de
estadio temprano (estadio I y II) epitelial de ovario, trompas de Falopio o cáncer peritoneal", en
la sección 'Selección de los pacientes'.)

Evitar la rotura intraoperatoria es la base de la práctica de la eliminación de todo el ovario en

lugar de realizar una cistectomía si se sospecha de cáncer de ovario. Además, históricamente,
había preocupación con respecto al uso de la laparoscopia para remover una masa anexial con
un riesgo incierto de malignidad. Sin embargo, el derrame intraperitoneal de las células puede
ser limitado en casos laparoscópicos con ooforectomía y el uso de una bolsa laparoscópica. Si
se produce la ruptura, una abundante irrigación debe ser realizada.

Las pruebas con respecto ruptura de la cápsula está limitada a estudios pequeños con
resultados inconsistentes. Parece que la ruptura preoperatoria y / o otra enfermedad
extracapsular preoperatoria (es decir, la invasión capsular superficie, citología peritoneal
positivo) son más importantes en términos de pronóstico que rotura intraoperatoria, pero se
necesitan más estudios. Los mejores datos disponibles proceden de un meta-análisis de nueve
estudios retrospectivos, con 2382 pacientes con estadio I sobre todo el cáncer de ovario [14].
El estudio encontró una significativamente peor supervivencia libre de progresión (SLP)
asociada con la enfermedad extracapsular preoperatoria en comparación con rotura
intraoperatoria o ninguna ruptura en seis estudios y también en un análisis subconjunto de dos
estudios que incluyeron sólo las mujeres con la estadificación quirúrgica completa y
quimioterapia adyuvante (riesgo ratio [HR] 2,63, IC del 95% 1.11 a 6.20). Sin embargo, la rotura
intraoperatoria en comparación con ninguna ruptura mostró una diferencia significativa en PFS
en cinco estudios (HR 2,41, IC del 95% 1,74 a 3,33), pero no en la estadificación y la
quimioterapia completa subconjunto (HR 1,49, IC del 95% 0,45 a 4,95). El análisis de
subconjuntos carecía de poder estadístico para detectar esta diferencia. Por lo tanto, queda la
pregunta de si el hallazgo de un peor pronóstico con rotura intraoperatoria se debe a la ruptura
o pérdida de un diagnóstico de la enfermedad avanzada en las mujeres que son clasificadas de
forma incompleta.
adherencias densas- adherencias densas con células tumorales histológicamente probado
justifican la actualización a la etapa II. Los datos son inconsistentes con respecto a si la
disección aguda de adherencias densas en las mujeres con una aparente fase I de carcinoma
resultados en los resultados equivalentes a la etapa II [15,16]. Por lo tanto, la recomendación
para la mejora está limitada a densas adherencias con células malignas.

cirugía citorreductora es la piedra angular de la terapia para el carcinoma de ovario, trompas, y

peritoneal. Hay varias ventajas potenciales de tratamiento quirúrgico primario agresivo en
mujeres con carcinoma epitelial de ovario (EOC), particularmente para aquellos con
enfermedad avanzada:

● respuesta óptima a la quimioterapia sistémica postoperatoria se logra en la fijación de la

carga de enfermedad mínima. fármacos quimioterapéuticos ejercen sus efectos máximos
en los pequeños tumores que son bien perfundidos y por lo tanto mitóticamente activo. el
tamaño del tumor más grande se asocia con más pobre perfusión y una mayor
probabilidad de daño celular subletal, así como la aparición de clones resistentes a
múltiples fármacos [17]. Estos principios farmacológicos son compatibles clínicamente por
la observación de que tanto el intervalo libre de recaída y la mediana de supervivencia
están inversamente relacionados con el tamaño de la mayor masa tumoral residual en la
terminación de la citorreducción inicial antes del inicio de la inducción de la quimioterapia
[18].
● síntomas relacionados con la enfermedad (por ejemplo, dolor abdominal, aumento de la
circunferencia abdominal, disnea, saciedad temprana) están relacionados con la carga
tumoral. La eliminación de enfermedad voluminosa mejora rápidamente los síntomas y la
calidad de vida.
● tumores de ovario producen múltiples citoquinas, al menos algunos de los cuales son
inmunosupresores (por ejemplo, interleucina-10, factor de crecimiento endotelial vascular)
[19-21]. La eliminación de la masa del tumor puede mejorar o restaurar la competencia
inmune anfitrión.
procedimiento de estadificación- histerectomía extrafascial total con salpingo-ooforectomía
bilateral y disección de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos es el procedimiento
estándar de estadificación para ovárico, de Falopio trompas, y carcinoma peritoneal. citología
peritoneal se recoge después se hace la incisión. La estadificación también incluye
omentectomía y citología del diafragma. Laparotomía se utiliza generalmente, pero los
abordajes laparoscópicos o asistidos por robot son utilizados por algunos cirujanos para
pacientes seleccionados. (Ver'El papel de la laparoscopia' abajo.)

Al igual que con otros tumores malignos ginecológicos intraabdominales, una clasificación
completa incluye biopsia de cualquier área donde se sospecha metástasis. Citorreducción a
menudo se realiza cuando las metástasis son evidentes.
Incisión- Se hace una incisión en la línea media vertical es el mejor enfoque para la
laparotomía para la puesta en escena y la cirugía citorreductora. Se proporciona una
exposición potencialmente ilimitado de la pelvis y el abdomen, y el acceso a la cavidad
peritoneal se gana rápidamente y fácilmente. incisiones de Pfannenstiel deben ser evitados,
pero existen varias opciones si esta incisión fue elegido debido a las expectativas erróneas de
los hallazgos benignos (por ejemplo, Maylard o incisión Cherney). (Ver"Las incisiones para la
cirugía abdominal abierta".)
citología peritoneal- Tan pronto como se introduce en la cavidad peritoneal, cualquier ascitis,
deben ser recogidos y una muestra representativa enviados para la evaluación citológica. La
identificación de un pequeño volumen de ascitis, en contraposición a las cantidades normales
de fluido peritoneal, es subjetiva. Además, los lavados de la pelvis se deben obtener mediante
la instilación de 50 a 100 ml de solución salina en la cavidad peritoneal y luego retirarlo por
succión. Lavados de la pelvis, canalones paracólicos, y ambos diafragmas se obtienen para la
estadificación de los propósitos si no se identifican ascitis o nódulos tumorales extrapélvicos.
Exploración y biopsias- la exploración pélvica y abdominal se lleva a cabo de una manera
sistemática, la evaluación del estado de los órganos pélvicos, intestino pequeño y grande,
mesenterio, apéndice, estómago, hígado, vesícula biliar, bazo, epiplón, ambos diafragmas, y
todo el peritoneo. estructuras retroperitoneales tales como los riñones, el páncreas y ganglios
linfáticos se palpan a través del peritoneo y tejido adiposo. El ombligo se palpa con cuidado, ya
que se puede producir metástasis en el lado peritoneal, y la escisión es simple.

El retroperitoneo puede acceder dividiendo el ligamento redondo como lateralmente como sea
posible y a continuación el desarrollo de la pararectal y espacios paravesical. El espacio
pararrectal es desarrollado por disección aguda entre la valva medial del ligamento ancho y el
vaso ilíaco externo e interno, teniendo cuidado de proteger el uréter en el folleto medial y
evitando lateral disección a la arteria ilíaca interna, que se encuentra inferior y medial a el vaso
ilíaco externo.

El espacio paravesical es creado por disección aguda hacia el suelo de la pelvis entre la arteria
vesical superior y los vasos ilíacos externos. La pelvis también se pueden introducir desde el
espacio prevesical o bien corredera paracólica. Un abordaje retroperitoneal es mejor si aparece
la pelvis "congelada". Este enfoque permite la resección de tumor invadir vejiga o el intestino
desde un aspecto lateral, debajo de la vejiga y Cul posterior de Sac reflexiones.

Las biopsias se toman de todas las áreas sospechosas. Si las zonas sospechosas no son
evidentes, múltiples biopsias aleatorias se toman de las superficies peritoneales, incluyendo el
cul de sac posterior (fondo de saco de Douglas), peritoneo vejiga, canalones paracólicos, y el
mesenterio del intestino, para ayudar a detectar micrometástasis. Ambos diafragmas debe
hacer una biopsia o raspado de la citología. Cualquier adherencias o irregularidades de la
superficie peritoneal también deben ser muestreados, como tumor puede estar asociado con
una reacción inflamatoria o desmoplásico.

pseudomixoma peritoneal se ha informado de que se asocia con tumores benignos, malignos, y

borderline de ovario. El término peritoneal pseudomixoma se utiliza para describir cualquiera de
depósitos de mucina libres o mucina extravasating en los tejidos en la cavidad peritoneal y los
implantes de epitelio mucinoso. (Ver"El cáncer peritoneal de las apéndice y pseudomixoma".)
Sección congelada- El diagnóstico de cáncer de ovario, trompas, o peritoneal se hace
generalmente en el momento de la cirugía. Si el diagnóstico se ha realizado antes de la cirugía
(por ejemplo, a través de la citología peritoneal maligna), la sección congelada no es necesario.

El anejos afectado debe retirarse intacta o los sitios peritoneales biopsia y una sección
congelada obtenida para confirmar el diagnóstico (Foto 1). (Ver"La ooforectomía y cistectomía
ovárica".)

Si una torta omental está presente, el epiplón se puede retirar antes de la anejos y proporciona
una muestra adecuada para la sección de congelados (ver 'Omentectomía'abajo).
Omentectomía temprano en los resultados de la operación en la citorreducción significativa y
facilita el embalaje del intestino para mejorar la exposición de la pelvis.
omentectomía- El epiplón se reseca en lugar de una biopsia. La resección del epiplón,
especialmente cuando sustituye por metástasis densamente empaquetadas (los llamados torta
omental), se lleva a cabo incluso cuando citorreducción óptima no es posible con el fin de
disminuir el volumen del tumor y la formación de ascitis postoperatoria (foto 2).

La reflexión peritoneal se separa el colon transverso, después de lo cual se identifica y se

conserva el mesenterio del colon. Un infracólico o una omentectomía completa se lleva a cabo
a continuación, mediante el aislamiento de los vasos gastroepiploicos con Kelly (o equivalente)
abrazaderas o mediante el uso de una grapadora quirúrgica. Si es necesario, hepáticos y
esplénicos flexiones pueden ser movilizados para permitir la eliminación de todo el epiplón. Se
debe tener cuidado de no poner la tensión indebida en el bazo, mientras que la movilización del
omento.

pasteles omental se resecan en su totalidad por la división de los pedículos vasculares cerca
del colon transverso. El cirujano no debe cortar a través de una torta de omental, ya que esto
conduce a un sangrado problemático. Cuando adherente a la pared abdominal, pasteles
omental puede generalmente ser sin rodeos liberados antes de realizar omentectomía.

Resección de piezas del epiplón para la patología debe ser desalentado. omentectomía total es
técnicamente más fácil, asociado con una menor pérdida de sangre, y es menos mórbida que
un enfoque poco sistemático.
La histerectomía y salpingooforectomía- La histerectomía y salpingo-ooforectomía bilateral
se llevan a cabo. La razón es eliminar (si está presente) metástasis ocultas en el contralateral
ovario, anexos, o el útero, o un cáncer de endometrio primario síncrono. Además, la
eliminación del útero facilita el uso de la terapia posmenopáusica hormona, si se desea, y la
evaluación de la pelvis después de la operación.

preservación de la fertilidad no es una opción para la mayoría de las mujeres. Sin embargo, si
un paciente tiene enfermedad en estadio IA y deseos preservación de la fertilidad,
salpingooforectomía unilateral puede ser realizado. (Ver'Preservación de la fertilidad' abajo.)

histerectomía supracervical se puede considerar, especialmente en las mujeres que van a

recibir quimioterapia intraperitoneal o en los que se requerirá una disección mucho más
agresivo para quitar el cuello del útero. Hay pocos datos que comparan los resultados
oncológicos después supracervical histerectomía total frente [22]. Las desventajas potenciales
del procedimiento incluyen posible sangrado del muñón retenido y la interferencia con la
detección de enfermedad recurrente. (Ver"La quimioterapia intraperitoneal para el tratamiento
de cáncer de ovario".)

La técnica para la histerectomía y salpingo-ooforectomía se describe por separado. (Ver"La

histerectomía abdominal" y "La ooforectomía y cistectomía ovárica".)

muestreo de ganglios linfáticos- muestreo de los ganglios pélvicos y paraaórticos se realiza

para excluir la posibilidad de enfermedad microscópica etapa III, que puede ocurrir en hasta un
tercio de los pacientes con enfermedad aparente etapa I. Hay poco o ningún aumento de la
morbilidad atribuible a la disección de los ganglios selectiva; Sin embargo, el fracaso para
detectar la enfermedad ganglionar puede tener importantes implicaciones pronósticas.

linfáticos sospechosos se eliminan, y el muestreo aleatorio se realiza si no hay nodos

sospechosas. linfáticos paraaórticos, especialmente aquellos por encima de la arteria
mesentérica inferior, están involucrados con más frecuencia que los ganglios pélvicos [23-25].
El procedimiento para la linfadenectomía se describe por separado. (Ver"La histerectomía
radical", sección en 'El examen de ganglios linfáticos'.)

Sugerimos muestreo bilateral de los ganglios linfáticos, incluso en pacientes con enfermedad
en estadio temprano. Una excepción puede ser pacientes con enfermedad en estadio IA, ya
que la participación linfático es poco frecuente en este grupo [26]. Ambas partes deben ser
muestreados porque la afectación ganglionar contralateral es improbable, pero no imposible,
cuando los ganglios ipsilaterales son negativos [27,28]. Un estudio de 96 pacientes con
enfermedad visiblemente confinados a un ovario observado 14 de 96 pacientes (15 por ciento)
tenían ganglios linfáticos microscópicamente positivos en la revisión patológica; todos tenían
tumores de grado 3 [28]. Cuatro de 42 pacientes (10 por ciento) que fueron muestreadas sólo
en el lado ipsilateral al ovario neoplásica tenían linfáticos positivos. Diez de 54 pacientes (19
por ciento) que tenían muestreo bilateral tenían ganglios positivos; estos fueron aislados a los
ganglios linfáticos ipsilaterales en cinco, aislado a los nodos contralaterales en tres, y bilateral
en dos.

El papel de la linfadenectomía sistemática en citorreducción se discute a continuación.

(Ver'Linfadenectomía sistemática' abajo.)
Apendectomía- apendicectomía se realiza como parte del procedimiento de puesta en escena
de rutina por algunos cirujanos; otros cirujanos realizan apendicectomía sólo para los tumores
mucinosos o si el apéndice parece anormal.

metástasis microscópicas están presentes en más de 10 por ciento de anexos que aparecen
normales y pueden ser el único hallazgo necesitando upstaging. Sin embargo, la necesidad de
una apendicectomía de rutina es controvertida [29-31]. La mayoría de las series no han
encontrado metástasis aisladas apendicular microscópicas en las mujeres con enfermedad en
estadio temprano aparente (estadio I o II) [31].

El apéndice involucrado también se elimina como parte del procedimiento de citorreducción.

Apendicectomía se realiza típicamente para las mujeres con tumores de ovario mucinoso
porque en raros casos estos son un tumor apendicular mucinoso primario con metástasis en el
ovario [32].

Cuando se realiza, el mesenterio se sujeta, corte, y se ligó, y el apéndice se sujeta cerrado

hasta el ciego. Después se retira el apéndice y el muñón se liga. El uso de suturas absorbibles
es aceptable si el material seleccionado ha retrasado absorción para evitar la fuga del muñón.
Los procedimientos complejos que implican la manipulación del muñón son innecesarias. Los
dispositivos de grapado se pueden usar, pero aumentan los costes del procedimiento sin
ningún beneficio probado. Grapadoras son útiles para la resección de divertículo de Meckel
cuando se encuentran en pacientes con carcinoma de ovario [33].
citorreducción

La eficacia y el alcance de la citorreducción- citorreducción se asocia con una mayor

supervivencia. El volumen de la enfermedad residual restante después de la cirugía
citorreductora se correlaciona inversamente con la supervivencia (Figura 1) [18,34-40]. El
objetivo en cuanto al tamaño de los nódulos tumorales que permanecen después de la cirugía
ha variado con el tiempo de ≤2 cm a la eliminación de toda la enfermedad macroscópica
[18,37,41-45].

La terminología con respecto a extensión de la citorreducción es:

● citorreducción completa - citorreducción a ninguna enfermedad groseramente visible.

● citorreducción óptima - El Gynecologic Oncology Group (GOG) define citorreducción
óptima como enfermedad residual que es ≤1 cm de diámetro máximo del tumor.
● citorreducción subóptima - citorreducción con nódulos tumorales> 1 cm restante.

El impacto de la citorreducción sobre la supervivencia fue ilustrada en una revisión sistemática

de 11 estudios retrospectivos que encontró que subóptima (> 1 cm) versus óptima (<1 cm)
citorreducción se asoció con una mejora significativa en la supervivencia global (cociente de
riesgos [HR] 1,36, 95% CI 1,10 a 1,68) [46]. Hubo una mayor mejoría en la supervivencia con
citorreducción completa en comparación con citorreducción óptima (HR 2,20, IC del 95% 1,90 a
2,54).

El beneficio de supervivencia de citorreducción completa también se encontró en un meta-

análisis de 18 estudios (ambos estudios retrospectivos y prospectivos) de las mujeres con la
etapa IIB o superior de ovario, trompas, o cáncer peritoneal que se sometió a citorreducción y
platino / taxano quimioterapia [41]. Cada aumento de 10 por ciento en la proporción de
pacientes sometidos a citorreducción completa a ninguna enfermedad residual bruto se asoció
con un aumento de 2,3 meses en la mediana de supervivencia en comparación con un
aumento de 1,8 meses para citorreducción óptima (definida como la enfermedad residual ≤1
cm).

A pesar de la ventaja de la supervivencia de citorreducción, estos procedimientos pueden estar

asociados con una morbilidad significativa y un posible retraso en el inicio de la quimioterapia.
A modo de ejemplo, en un estudio de mujeres mayores de 65 años o más, que tienen uno o
más radicales procedimientos citoreductoras se asoció con un retraso en el inicio de la
quimioterapia por seis o más semanas [47]. No hay evidencia de un aumento de la morbilidad
con total frente a citorreducción óptima.

Dada la evidencia disponible, sugerimos que la citorreducción sin enfermedad macroscópica en

lugar de ≤ 1 cm restantes nódulos tumorales para la mayoría de las mujeres con ovarios,
trompas de Falopio, o carcinoma peritoneal. Citorreducción, en menor medida, es una opción
razonable si la reducción a ninguna enfermedad macroscópica no es posible. La quimioterapia
neoadyuvante es una opción para las mujeres que no son candidatos para la citorreducción
óptima. (Ver"La quimioterapia neoadyuvante para el cáncer de ovario avanzado recién
diagnosticado", en la sección 'Selección de los pacientes'.)

La predicción de viabilidad de citorreducción - Los factores que limitan la capacidad de

lograr citorreducción óptima puede ser técnica o relacionada con mal estado funcional [48-51]:
● Presencia de enfermedad extraabdominal o retroperitoneal, o gran masa tumoral
● participación del Intestino
● afectación hepática parenquimatosa
● presencia de ascitis
● Capacidad de paciente para tolerar la citorreducción - Esta evaluación se basa en la
edad, el estado funcional, comorbilidad médica y el estado nutricional preoperatorio

Es difícil predecir qué pacientes pueden ser citorreducción óptima. Ningún conjunto de criterios
lleva a cabo lo suficientemente bien como para uso clínico.

● Los marcadores tumorales - las características biológicas de cáncer de ovario (por

ejemplo, factores moleculares, los marcadores tumorales) están siendo investigados para
mejorar la capacidad del cirujano para hacer esta evaluación y medir la respuesta del
paciente a la terapia quirúrgica [52-55]. Como un ejemplo, la fuerte expresión del gen
supresor de tumores p53 se correlaciona con una probabilidad reducida de lograr
citorreducción completa; sin embargo, esta información sólo está disponible después de
tejido ha sido obtenido por un procedimiento invasivo [53,54] .A alta preoperatoria de CA
125 se ha asociado con una menor probabilidad de citorreducción óptima [

54,56]. Un metaanálisis de 14 estudios encontrado que un CA 125 de ≥500 unidades / ml

tiene una sensibilidad y especificidad para la predicción de citorreducción óptima de 69 y
63 por ciento, respectivamente [57].
● Imaging - sistemas de puntuación basado en los resultados de estudios de imagen
como la tomografía computarizada (CT), resonancia magnética (MRI), y se combina la
tomografía por emisión de positrones (PET) / CT también se han investigado. criterios de
selección utilizados comúnmente para la quimioterapia neoadyuvante incluyen:
enfermedad en estadio IV, ascitis de gran volumen (> 1.000 ml), voluminosos (> 1 cm a 2
cm) de la enfermedad en el abdomen superior, la extensión omental al bazo, adenopatía
suprarrenal, enfermedad hepática parenquimal, enfermedad diafragmática, y
carcinomatosis peritoneal [58] .Sin embargo, el uso de imágenes preoperatorias es difícil
de aplicar clínicamente y no ha sido validado en estudios grandes [

48,58-60].
● La laparoscopia diagnóstica - La laparoscopia diagnóstica antes de la laparotomía
puede tener un papel en algunos pacientes. La laparoscopia diagnóstica puede ser útil
para distinguir las mujeres que pueden ser citorreducción óptima en la cirugía primaria.
Los datos de estudios prospectivos son prometedores [61-63]. Un ensayo aleatorio en
curso [64]. Como ejemplo, en un estudio, 113 mujeres con un diagnóstico clínico y / o
radiológica preoperatoria de la etapa III o IV de ovario o cáncer peritoneal se sometieron a
laparoscopia diagnóstica seguido por laparotomía con la estadificación y citorreducción
[62]. El uso de características detectadas por laparoscopia (torta omental, extensa
carcinosis peritoneal y diafragmática, retracción mesentérica, la infiltración del intestino y
el estómago, el bazo y / o hígado metástasis superficial) predijo con exactitud si
 citorreducción óptima podría ser achieved.However, en nuestra experiencia, puede que
no sea posible confirmar que un paciente puede ser citorreducción óptima hasta que el
procedimiento de reducción de volumen está en marcha. Si se realiza una laparoscopia
diagnóstica, debe ser realizado por un ginecólogo oncólogo con experiencia en la
evaluación laparoscópica del cáncer. (Ver

"Quimioterapia de primera línea para el cáncer avanzado peritoneal (etapa III o IV)
epitelial de ovario, trompas de Falopio, y", sección en 'La quimioterapia neoadyuvante'.)
● Otras características de los pacientes - En una serie de casos grande, la probabilidad
de citorreducción óptima fue significativamente mayor en los pacientes que eran American
Society of Anesthesiologists de clase 1 o 2, tenía carcinomatosis (definido como nódulos
tumorales que cubren de forma difusa la mayoría de las superficies de serosa del intestino
y el peritoneo parietal del abdomen y la pelvis), o fueron operados por un cirujano que
realiza procedimientos radicales en más de 50 por ciento de los pacientes operados
[sesenta y cinco]. (Ver"Evaluación médica preoperatoria del paciente sano".)

citorreducción de intervalo - citorreducción de intervalo después de la quimioterapia es una

opción si citorreducción primaria fue subóptima en las mujeres tratadas con quimioterapia
neoadyuvante.
Las mujeres con citorreducción primaria subóptima- No está claro si la citorreducción
secundaria después de la quimioterapia mejora la supervivencia. Este problema se ha
abordado en tres ensayos aleatorios, dos de los cuales no mostraron un beneficio de
supervivencia de citorreducción intervalo [66-68]. Los dos ensayos más grandes se describen
en detalle:

● Un beneficio de supervivencia se sugirió en el Grupo Cooperativo cáncer ginecológico

de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del juicio del Cáncer
(EORTC) en el que 319 mujeres con lesiones residuales> 1 cm de diámetro después de la
cirugía primaria fueron asignados al azar para recibir seis ciclos de quimioterapia
conciclofosfamida/cisplatino solos o tres ciclos de quimioterapia, seguido de
citorreducción intervalo y luego tres más ciclos de quimioterapia [67]. En comparación con
el grupo que recibió quimioterapia sola, las mujeres que se sometieron a un intento de
secundaria en la citorreducción tuvieron una supervivencia libre de enfermedad
significativamente más largo y una significativa prolongación de seis meses en la
supervivencia media (26 frente a 20 meses).
● Un intento de duplicar estos resultados en los Estados Unidos por el Grupo de
Oncología Ginecológica (GOG 152) no pudo confirmar un beneficio de supervivencia para
la citorreducción intervalo [68]. En este ensayo, 550 mujeres con citorreducción subóptima
III / IV de cáncer de ovario y el estado funcional ≥2 recibieron tres ciclos
depaclitaxel/cisplatinoy luego fueron asignados aleatoriamente a citorreducción de
intervalo o no la cirugía. La quimioterapia se continuó hasta un máximo de seis ciclos. Un
intento secundaria en citorreducción no se asoció con una mejora en la supervivencia
libre de enfermedad (12,5 frente a 12,7 meses), la supervivencia global (36,2 frente a 35,7
meses), o la calidad de vida [69]. Un ensayo mucho más pequeño también fue negativa
[66].

diferencias importantes entre estos dos grandes ensayos son que en el ensayo EORTC, los
cirujanos que no sean oncólogos ginecológicos experimentados llevan a cabo muchos de los
procedimientos iniciales, hubo más pacientes en estadio IV y pacientes con mal estado
general, y ciclofosfamida/cisplatino se utilizó en lugar de paclitaxel/ Cisplatino. La diferencia
más importante parece ser que los pacientes en el ensayo EORTC probable que se sometieron
a intentos menos agresivos en citorreducción primaria que los del ensayo GOG. El número de
pacientes con <5 cm tumor residual después de la cirugía primaria en el ensayo EORTC era
menos de un tercio, en comparación con 55 por ciento en el ensayo GOG.

Posteriormente, una revisión sistemática evaluó estos tres ensayos aleatorios y seis estudios
no aleatorios de la quimioterapia y la cirugía de citorreducción subóptima intervalos siguientes
inicial [70]. Las mujeres con enfermedad subóptima citorreducida que se sometieron a la
quimioterapia y la citorreducción a intervalos tenido tasas de supervivencia que eran inferiores
a las de las mujeres que se sometieron con éxito (óptimo) de la cirugía primaria seguida de
quimioterapia. Por otra parte, no parece haber ningún beneficio de supervivencia para la
citorreducción a intervalos después de la quimioterapia en comparación con la quimioterapia
sola.

En resumen, la mejor evidencia sugiere que la citorreducción quirúrgica agresiva inicial es

fundamental para el resultado. Un segundo intento de citorreducción después de la
quimioterapia para la enfermedad citorreducción subóptima no proporciona un resultado que es
equivalente a la conseguida por la citorreducción quirúrgica inicial agresiva seguida
depaclitaxel y a base de platino quimioterapia de combinación [70]. Sin embargo, si el intento
quirúrgico inicial en citorreducción no fue un esfuerzo quirúrgica máxima, a continuación,
seguido de quimioterapia por citorreducción quirúrgica secundaria podría ser beneficioso [67].
Un ejemplo de esta situación es cuando la cirugía inicial no se realiza por un oncólogo
ginecológico.

procedimiento de citorreducción- citorreducción se asocia con aumento de la supervivencia,

como se señaló anteriormente. (Ver'Citorreducción'arriba.) citorreducción quirúrgica debe ser
realizada por los oncólogos ginecológicos experimentados en esta cirugía, ya que la
consecución de citorreducción óptima depende, en parte, en la sentencia, la experiencia, y la
agresividad del cirujano. La mayoría de enfermedad voluminosa se distribuye normalmente en
la pelvis, epiplón, y el diafragma derecha, pero la enfermedad abdominal superior voluminoso
puede estar presente. El equipo quirúrgico debe estar preparado para llevar a cabo cirugía
potencialmente extensa tal como la esplenectomía, resección intestinal, la hepatectomía
parcial, y la resección diafragmática para lograr un procedimiento óptimo.

Extensas procedimientos debulking abdominales superiores pueden ser necesarias para lograr
citorreducción primaria óptima y también se asocian con una mejor supervivencia [71-74]. En
una serie de 141 pacientes con avanzado de ovario, peritoneal o de trompas de Falopio que se
sometieron a este tipo de procedimientos, hubo dos muertes y complicaciones mayores, del 22
por ciento de los pacientes; la mayoría de las complicaciones fueron manejados con éxito con
el drenaje percutáneo de las colecciones [75].

metástasis hepáticas parenquimatosas no están necesariamente una contraindicación para sus

iniciales cirugía citorreductora [76-78]. En una serie de 84 mujeres con enfermedad en estadio
IV que se sometió a cirugía inicial de reducción de volumen, 37 (44 por ciento) tenían
metástasis hepáticas del parénquima [76]. La mediana de supervivencia fue más alta en
mujeres en las que se consiguió la citorreducción óptima tanto de enfermedad intrahepática y
extrahepática (supervivencia 50 meses frente a <20 meses en mujeres con citorreducción
subóptima). Sin embargo, la relación riesgo / beneficio de citorreducción hepática óptima puede
ser desfavorable si la enfermedad hepática es voluminoso o implica grandes vasos.

En cuanto a la técnica, las áreas más difíciles deben ser evaluados y se acercaron primero; si
no pueden ser resecados a un diámetro de ≤1 cm, cirugía adicional, distintos de la resección de
los ovarios para demostrar el origen de tumor, no está indicado. Si la resección de la mayor
parte de la enfermedad parece técnicamente factible, ya que se debe en la mayoría de los
pacientes, un abordaje quirúrgico agresivo dirigido a la resección de la totalidad o más visible la
enfermedad se justifica.

anatomía pélvica es frecuentemente distorsionada en pacientes con carcinoma de ovario. La

resección de la confluencia, enfermedad voluminosa por una técnica retroperitoneal minimiza el
riesgo de lesión a la vejiga o los uréteres y los resultados en un excelente acceso a suministro
de sangre.

disección y electrocauterio Sharp, incluyendo extracción peritoneal agresivo del diafragma y

superficies abdominopélvicas, son los métodos tradicionales utilizados para lograr
citorreducción completa. El aspirador cavitacional quirúrgico ultrasónico, láser de dióxido de
carbono, y coagulador haz de argón se han utilizado como adjuntos a estas técnicas
convencionales [79-84]. Cada cirujano debe seleccionar el equipo y los instrumentos según la
disponibilidad y sus habilidades.

Varios autores han descrito un método llamado "ooforectomía radical" en pacientes con cáncer
de ovario avanzado localmente o con extensión al revestimiento de los órganos reproductivos,
el peritoneo pélvico, callejón sin salida, y el colon sigmoide [85]. El procedimiento implica la
histerectomía radical retroperitoneal con resección en bloque de los anejos, tumor cul de sac,
peritoneo involucrados, y cualquier de colon rectosigmoide involucrados. Dado que el cáncer
de ovario por lo general no se extiende a través del peritoneo, el enfoque retroperitoneal facilita
resección de la enfermedad pélvica voluminosa, confluentes. Este procedimiento no es
adecuado para las mujeres que tienen enfermedad abdominal superior inoperable debido al
procedimiento de alta morbilidad y baja potencial de curación en los ligamentos redondos tales
como patients.The se dividen lateralmente como sea posible y el lateral peritoneo del ligamento
ancho que cubre el músculo psoas y se realiza una incisión la pararectal y espacios
perivesicales desarrollados. Los uréteres están expuestos y movilizados. ligamentos
infundibulopélvico se identifican, sujetado, corte, y se ligaron tan alto como sea posible fuera de
la pelvis. La arteria uterina se puede dividir lateralmente o en su origen. El anterior callejón sin
salida peritoneo se incide en la reflexión y la vejiga se moviliza fuera el segmento uterino
inferior. Si hay implantes en la anterior cul de sac peritoneo, el espacio de Retzius puede ser
desarrollado, la vejiga elevado, y tumor bruscamente diseca. El resto de la histerectomía puede
ser llevada a cabo de forma rutinaria. Si el posterior cul de sac se borra por el cáncer, el
intestino libre de enfermedad por lo general puede ser identificada debajo de la reflexión
peritoneal, ya que los implantes de cáncer de ovario son generalmente en la superficie
peritoneal o serosa del intestino, dejando intacto estructuras retroperitoneales. Entonces la
enfermedad callejón sin salida se puede abordar lateralmente. En casos extremos, el peritoneo
que recubre los conductos paracólicos puede realizarse una incisión, el retroperitoneo entró,

esplenectomía - Si nódulos tumorales se extienden en el hilio esplénico, esplenectomía puede

justificarse si citorreducción óptima es entonces posible [86-88]. Una serie de 112 pacientes
con cáncer de ovario que se sometieron a esplenectomía como parte de la cirugía
citorreductora primaria o secundaria informó la morbilidad perioperatoria y la mortalidad de 15 y
5 por ciento, respectivamente [88]. La mediana de supervivencia fue de 1,8 años.

El bazo se moviliza y los vasos esplénicos se ligan, teniendo cuidado de evitar lesiones en el
extremo de cola del páncreas. En raras ocasiones, puede ser necesario resecar la cola si está
implicado por la propagación del cáncer contigua.

Los pacientes que se someten a la esplenectomía deben recibir las vacunas profilácticas.
(Ver"Prevención de la sepsis en el paciente asplénicos".)
resección hepática parcial- Muy rara vez, enfermedad hepática está presente y afecta sólo a
un segmento de un lóbulo. En estos casos inusuales, una hepatectomía parcial se puede
realizar para lograr óptima citorreducción [86]. Generalmente, esto se puede realizar con el uso
de un intenso cauterio, que disecciona el parénquima hepático. El parénquima puede ser
fracturado dedo a lo largo de la disección cauterio y los vasos sanguíneos intactos ligados a
medida que estén accesibles. Algunos cirujanos creen que el uso de un coagulador de haz de
argón es altamente eficaz para la obtención de la hemostasia después de una hepatectomía
parcial.

enfermedad diafragmática- la cirugía citorreductora agresiva incluye la eliminación de la

enfermedad diafragmática. enfermedad diafragmática se puede abordar mediante arrastre o
raspado de la superficie peritoneal [89]. Alternativamente, el hígado puede retraerse
parcialmente, el ligamento hepática dividido, y la porción afectada del diafragma membranoso
resecado utilizando disección, electrocauterización, o de rayo láser de argón de ultrasonidos.
En los casos en que está presente la participación de espesor total de la membrana, se ha
informado de la resección del diafragma [90-93].
La importancia de la citorreducción del diafragma se puso de manifiesto en una serie que
incluyó a 181 pacientes con tumor que implica el diafragma en el que los pacientes que se
sometieron a cirugía de diafragma (stripping del peritoneo diafragmática, la resección grosor
del diafragma completo o parcial, la extirpación de los nódulos, o Cavitron Ultrasonido
Aspiración ) había mejorado significativamente la supervivencia global a cinco años en
comparación con aquellos que no lo hicieron (53 frente a 15 por ciento) [94]. También se
observó la ventaja de supervivencia para el tratamiento de la enfermedad de membrana, pero
en menor grado, cuando se consideró sólo el subconjunto de pacientes que fueron reducidas
de manera óptima (55 frente a 28 por ciento).

La mayoría de las complicaciones son debido a la violación de la cavidad pleural y pueden ser
manejados por el tubo de pecho o de toracentesis.
Resección intestinal - resección de colon rectosigmoide debe intentarse en mujeres con
enfermedad abdominal voluminosa si el procedimiento proporciona una oportunidad para la
citorreducción máxima [95-99]. Sin embargo, la cirugía gastrointestinal puede añadir una
morbilidad significativa al tratamiento quirúrgico. Una evaluación completa de los hallazgos
intraabdominales se debe realizar antes de intentar la resección. cirugía intestinal es de poco
valor si hay otras áreas de enfermedad no resecable groseramente, excepto para aliviar la
obstrucción gastrointestinal. cirugía ultrarradical, incluyendo resecciones intestinales complejos
o múltiples, se asocia con una morbilidad sustancial y potencial mortalidad perioperatoria,
particularmente en pacientes nutricionalmente empobrecido.

rectosigmoideas implantes constituyen el grueso de la afectación intestinal en mujeres

sometidas a cirugía citorreductora primaria para el carcinoma de ovario epitelial (EOC).
enfermedad de pequeño volumen puede ser simplemente se afeitó, aprovechando el hecho de
que estos implantes son a menudo sólo superficialmente invasivo. implantes más voluminosos
pueden requerir resección intestinal y reanastomosis (Figura 2) [86,96]. Estos procedimientos
se indican sólo si citorreducción óptima es posible o si la obstrucción está presente.

En un paciente inestable, si la resección del intestino está contraindicada o si citorreducción

óptima no es alcanzable en otros sitios, un procedimiento de bypass intestinal se puede hacer
en su lugar. intestino proximal y distal es simplemente aproximar sin resección del segmento
afectado, evitando así el área de la resistencia para permitir el flujo de los contenidos
gastrointestinales. El procedimiento es bien tolerado y resulta en la paliación pero puede estar
asociada con el síndrome del asa ciega con sobrecrecimiento bacteriano o riesgo potencial de
perforación. Una alternativa a la cirugía es la colocación de un stent. (Ver"manifestaciones
clínicas y diagnóstico de proliferación bacteriana intestinal" y "stents enterales para el
tratamiento de la obstrucción colorrectal maligno".)
Vejiga o uréter resección - rara vez es necesaria la resección de la vejiga o los uréteres para
lograr citorreducción óptima a menos que el tumor ha invadido la vejiga o obstruido el uréter, o
el uréter se atrapado por enfermedad pélvica [86]. La resección de estas estructuras puede
requerir la movilización completa de la vejiga dividiendo adjuntos peritoneales laterales para
dar cabida a la longitud reducida del uréter restante. neocystostomy ureteral con enganche
psoas proporciona un excelente resultado. Inicialmente, estas anastomosis no son a prueba de
agua, y el drenaje de la pelvis mediante aspiración cerrado es prudente. La colocación de
stents ureterales se basa en la preferencia del cirujano, ya que no hay evidencia a favor o en
contra de su uso.
linfadenectomía sistemática- linfadenectomía sistemática de los ganglios pélvicos y
paraaórticos, en lugar de la resección selectiva de nodos voluminosos, se ha propuesto como
un componente de reducción de volumen óptima de las mujeres con enfermedad avanzada.
Dos grandes ensayos aleatorios han evaluado este tema y tampoco mostró una ventaja de
supervivencia estadísticamente significativa con linfadenectomía sistemática [100101]. Sin
embargo, ambos ensayos mostraron una tendencia hacia un intervalo libre de progresión
durante más tiempo con una cirugía más extensa, lo que sugiere que una modesta ventaja en
la supervivencia puede ser demostrada si se han evaluado un número mayor de pacientes.
Nos resecar todos los nódulos linfáticos extremadamente sospechosas para lograr la resección
máxima de la enfermedad. No realizamos rutinariamente linfadenectomía sistemática para
resecar los sitios potenciales de enfermedad microscópica, dada la falta de comprobada
ventaja en la supervivencia y la morbilidad del procedimiento. Los sitios potenciales de
enfermedad microscópica se tratan, ya que la mayoría de las mujeres con EOC reciben
quimioterapia sistémica para el tratamiento de la enfermedad oculta.
Los dos ensayos que apoyan este enfoque se resumen a continuación:

● Un ensayo asignó al azar a 427 mujeres con etapa IIIB-C y IV EOC a someterse a una
linfadenectomía pélvica y paraaórtica sistemática o resección de ganglios voluminosos
solamente [100]. Todos los pacientes también se sometieron a citorreducción quirúrgica
agresiva (96 por ciento tenía enfermedad residual ≤1 cm), y 88 por ciento recibieron
adyuvante quimioterapia basada en platino. La duración media de seguimiento fue de
68,4 meses. Se detectaron ganglios positivos en el 70 por ciento de los pacientes que
fueron sometidos a linfadenectomía sistemática y el 42 por ciento de los que se
sometieron a las tasas de supervivencia sampling.Five años selectivos no fueron
significativamente diferentes en los dos grupos (48,4 frente a 47 por ciento); Sin embargo,
la linfadenectomía sistemática se asoció con un aumento de cinco de siete meses en la
supervivencia libre de progresión (SLP). Longer PFS se logró a un costo de tiempos más
largos mediana de funcionamiento (300 frente a 210 minutos), una mayor pérdida de
sangre (1000 frente a 650 ml), y una mayor proporción de pacientes que requieren
transfusión (71,7 frente a 59,2 por ciento).

● El otro ensayo asignado al azar 268 mujeres con estadio I o II EOC a someterse a
pélvica sistemática y LLS o muestreo aleatorio de estos nodos (controles) [101]. Todos los
pacientes también se sometieron a citorreducción quirúrgica agresiva (96 por ciento tenía
enfermedad residual ≤1 cm), y 61 por ciento recibieron adyuvante quimioterapia basada
en platino. La duración media de seguimiento fue de 87,8 meses. Se detectaron ganglios
positivos en el 22 por ciento de los pacientes que fueron sometidos a linfadenectomía
sistemática en comparación con sólo el 9 por ciento de controls.There hubo diferencias
significativas entre los grupos en la supervivencia de cinco años (84,2 frente a 81,3 por
ciento en los controles) o PFS de cinco años (78,3 frente a 71,3 por ciento en los
controles). linfadenectomía sistemática se asoció con los tiempos de funcionamiento
mediana más larga (240 frente a 150 minutos), una mayor pérdida de sangre (600 frente a
300 ml), y una mayor proporción de pacientes que requieren transfusión (35,5 frente a
21,9 por ciento). no se evaluaron medidas de calidad de vida.

La colocación de un puerto para la quimioterapia- Hay un creciente cuerpo de evidencia

que muestra una ventaja de supervivencia en mujeres con cáncer epitelial de ovario en estadio
III con citorreducción óptima que son tratados con quimioterapia intraperitoneal. El
procedimiento para la colocación de los puertos y de esta terapia se discute en detalle por
separado. (Ver"La quimioterapia intraperitoneal para el tratamiento de cáncer de ovario".)

Papel de la laparoscopia - La cirugía laparoscópica ha sido utilizado por algunos cirujanos

para la estadificación o para evaluar la viabilidad de la cirugía citorreductora, pero sobre todo
para la etapa I presunta o II de ovario o cáncer de trompas de Falopio.

tratamiento quirúrgico laparoscópico del cáncer de ovario es técnicamente posible, pero no se

considera prudente por muchos expertos. Por lo general, se lleva a cabo en mujeres jóvenes
con enfermedad anexial que se cree inicialmente para ser benignos, pero resulta ser maligna
en la exploración. Utilizar principalmente para la estadificación se ha investigado en mujeres
con estadio I de la enfermedad o presunta II, en los que la citorreducción no es necesario.
Se han realizado pocos estudios de alta calidad sobre el uso de la laparoscopia para el cáncer
de ovario puesta en escena [102]. Un metaanálisis de 11 estudios de observación de las
mujeres con la etapa I presunta o II de cáncer de ovario no encontró diferencias entre la
laparoscopia y la laparotomía en la duración operativa, pero la cirugía laparoscópica se asoció
con algo menos pérdida de sangre (244 frente a 467 ml). Hubo una baja tasa de conversión a
laparotomía (3,7 por ciento). Muchas mujeres fueron eclipsados después de la laparoscopia (22
por ciento), pero esto no difirieron significativamente de laparotomía en tres estudios
comparativos [103].
preocupaciones técnicas relacionadas con la utilización de la cirugía laparoscópica incluyen:

● Una preocupación importante es que la eliminación intacta de la masa ovárica a

menudo no es posible y la ruptura de la masa puede empeorar el pronóstico. (Ver'Ruptura
de la cápsula' encima.)
● Otra cuestión es si la pelvis y el abdomen pueden ser inspeccionados tan a fondo como
con un enfoque quirúrgico abierto. Ciertamente, las superficies que no se pueden palpar
directamente por vía laparoscópica. Sin embargo, los datos de los estudios pequeños
sugieren que el escenario asignado a través de la laparoscopia no difiere de la
laparotomía [104-107].
● puede ocurrir Tumor siembra de los sitios laparoscópicas de acceso (puerto del sitio de
metástasis), en particular el ombligo,. Esto ocurre generalmente cuando hay
carcinomatosis peritoneal o citología peritoneal positiva [108109]. (Ver"Las
complicaciones de la cirugía laparoscópica", en la sección 'Port sitio de la metástasis'.)
● neumoperitoneo dióxido de carbono no parece afectar negativamente a la supervivencia
en mujeres con metástasis intraabdominales [110].

preservación de la fertilidad- Los intentos de preservar la fertilidad son más comunes en

mujeres jóvenes con tumores de ovario de bajo potencial maligno o cáncer de ovario
epiteliales. preservación de la fertilidad es también una opción para las mujeres con estadio IA
carcinoma de ovario epitelial (EOC).

Si se está considerando la cirugía conservadora (unilateral salpingo-ooforectomía),

estadificación quirúrgica completa, incluyendo los lavados, omentectomía, apendicectomía, y
biopsias de los ganglios, se debe hacer y debe ser negativo. Una exploración abdominal
profunda y biopsia de cualquier área anormal también son obligatorias, y la biopsia de
endometrio se deben realizar para excluir el cáncer de endometrio. La mayoría de los cirujanos
no realizan una biopsia rutinaria del ovario contralateral si parece normal. La razón es que las
lesiones no palpables participación de ovario bilateral se ha observado en sólo el 2,5 por ciento
de las mujeres sometidas a la estadificación de tumores malignos de ovario, y la cirugía de
ovario puede afectar la fertilidad futura, que es el propósito de la cirugía conservadora.

Una revisión de los estudios de mujeres con EOC que recibieron tratamiento conservador
incluyó 282 mujeres y 113 entregas [111]. Había 33 recaídas y 16 muertes relacionadas con la
enfermedad.

Los pacientes que desean preservación de la fertilidad deben entender claramente que los
datos con respecto al resultado son limitados; En particular, existe poca información sobre la
frecuencia y el resultado de la enfermedad recurrente o la seguridad de la inducción de la
ovulación o la anticoncepción hormonal [111-113]. Las mujeres jóvenes con una lesión bien
diferenciado de un ovario que han tenido una operación de puesta en escena completa, pero
limitada extirpación de órganos para preservar la maternidad, se aconseja someterse a una
histerectomía y extracción del ovario restante a la finalización de sus familias, o los 35 años.
TEMAS POSTOPERATORIAS

La quimioterapia adyuvante- La mayoría de las mujeres con cáncer de ovario epitelial (EOC)
resecado beneficio de la quimioterapia postoperatoria. La quimioterapia para las mujeres con
avanzado (estadio III / IV) las enfermedades y problemas que son específicos para el
tratamiento de las mujeres con etapa anterior (I y II) la enfermedad se examinan por separado.
(Ver"Quimioterapia de primera línea para avanzado (estadio III o IV) epitelial de ovario, trompas
de Falopio, y el cáncer peritoneal" y "La terapia adyuvante de estadio temprano (estadio I y II)
epitelial de ovario, trompas de Falopio, o cáncer peritoneal".)
la vigilancia postratamiento- la vigilancia posterior al tratamiento se discute en detalle por
separado. (Ver"Visión general de carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y el
peritoneo", sección en 'vigilancia postratamiento' y "Visión general del enfoque a los
sobrevivientes de ovario epitelial, trompa de Falopio, o carcinomas peritoneales", sección en
'Directrices para seguimiento postratamiento'.)
Pronóstico - El uno, dos y cinco años las tasas de supervivencia por etapa para el cáncer de
trompas de Falopio y los ovarios se muestran en las tablas (Tabla 2 y Tabla 3).

El pronóstico de cáncer de ovario, trompas de Falopio, y el cáncer peritoneal se discute en

detalle por separado. (Ver"Visión general de carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio, y
el peritoneo", sección en 'pronóstico'.)

Otros problemas postoperatorios- Otros temas posteriores al tratamiento, incluida la gestión

de la menopausia, la terapia hormonal después de la menopausia, y la salud sexual, se
analizan por separado. (Ver"Visión general del enfoque a los sobrevivientes de ovario epitelial,
trompa de Falopio, o carcinomas peritoneales".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES- Al Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el
paciente, "lo básico" y "Más allá de lo básico." Las piezas de la educación del paciente Basics
están escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a nivel de lectura de sexto, y que responden
a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada.
Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que
prefieren, materiales cortos de fácil lectura. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas
de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos
en el 10 al nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren información
en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la
búsqueda en "información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.)

● Más allá de los temas Conceptos básicos (véase "La información del paciente: el
tratamiento médico de primera línea del cáncer de ovario epitelial (aparte de las básicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● El cáncer de ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo se escenifica quirúrgicamente

según la Federación Internacional de 2014 de TumorNodes metástasis sistema de
clasificación de Ginecología y Obstetricia (FIGO) / (TNM) (tabla 1). Además, la cirugía es
a menudo necesaria para el diagnóstico y la citorreducción. (Ver'Sistema de
estadificación' encima.)
● pruebas preoperatoria antes de la puesta en escena quirúrgica de sospecha de ovario,
de Falopio trompas, o cáncer peritoneal puede incluir: formación de imágenes y otras
pruebas para las metástasis, los marcadores tumorales para el diagnóstico y como base
de referencia para la vigilancia después del tratamiento, las pruebas de síndromes de
cáncer hereditario (por ejemplo, la mutación BRCA, síndrome de Lynch), y la
identificación de candidatos para la quimioterapia neoadyuvante. (Ver'La evaluación
preoperatoria' encima.)
● histerectomía extrafascial total con salpingo-ooforectomía bilateral y disección de los
ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos es el procedimiento estándar de estadificación.
citología peritoneal se recoge después se hace la incisión. La estadificación también
incluye omentectomía y citología del diafragma. Laparotomía se utiliza generalmente,
 pero los abordajes laparoscópicos o asistidos por robot son utilizados por algunos
cirujanos para pacientes seleccionados. (Ver'Procedimiento de estadificación' encima.)
● El Gynecologic Oncology Group (GOG) define citorreducción óptima como dejar
residual ≤1 enfermedad cm de diámetro máximo del tumor. El volumen de la enfermedad
residual restante después de la cirugía citorreductora se correlaciona inversamente con la
supervivencia; Por lo tanto, si es técnicamente factible, todo tumor visible debe ser
resecado en el procedimiento quirúrgico inicial. (Ver'Citorreducción' encima.)
● Sugerimos citorreducción a ninguna enfermedad bruto en lugar de ≤1 cm nódulos
tumorales para la mayoría de las mujeres con ovárico, de Falopio de trompas, o
carcinoma peritoneal restantes (grado 2C). Citorreducción, en menor medida, es una
opción razonable si la reducción a ninguna enfermedad macroscópica no es posible. La
quimioterapia neoadyuvante es una opción para las mujeres que no son candidatos para
la citorreducción óptima. (Ver'La eficacia y el alcance de la citorreducción' encima.)
● Los intentos de preservar la fertilidad son más comunes en mujeres jóvenes con
tumores de ovario de bajo potencial maligno o cáncer de ovario epiteliales. preservación
de la fertilidad es también una opción para las mujeres con estadio IA carcinoma de
ovario epitelial (EOC).
El uso de UpToDate está sujeta a la Suscripción y Acuerdo de licencia.
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Tema 3193 Versión 21.0