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(P.A.E.)
DOCENTE DE CURSO:
SEDE:
SERVICIO:
Pediatría II
ALUMNO:
Lima – Perú
2016
INTRODUCCION
A nuestros profesores
Compartiendo sus
Conocimientos y
Su paciencia con
INTRODUCCION
CAPÍTULO I: VALORACION
o SITUACION PROBLEMÁTICA
o DIAGNÓSTICO MÉDICO
o TRATAMIENTO MÉDICO
o EXAMEN FÍSICO
o EXAMENES AUXILIARES
CAPÍTULO V: EVALUACIÓN
CAPITULO
I
VALORACION
1. VALORACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS
Nº de cama : 2135
H.C. : 1599190
Servicio : Pediatría II
Fecha de ingresó : 31/1/16
Grupo sanguíneo : O RH positivo
Forma de Ingreso : Emergencia
Persona responsable : Carmen Gutiérrez Rodríguez
Tiempo de enfermedad : Hace 15 días
Inicio de la enfermedad : Insidioso
Curso de la enfermedad : Progresivo
Motivo de ingreso : fiebre
Edad : 36 años
Estado civil : Conviviente
Idioma : Castellano
Grado de instrucción: secundaria completa
Grupo sanguíneo : O RH positivo
Prenatales/gestación
Gestación : 2
N° De hijos : 3
Natales
Tipo de parto : cesaría
Lugar del parto : H.D.A.C
Peso al nacer : 1850kg
Talla al nacer : 43cm
Postnatales
L.M.E hasta : 6 meses
Lactancia mixta : si
Inicio ablactación : SI
1.4. ANTECEDENTES:
Paciente mujer de 8meses de edad, con iniciales G.V.V.G, ingresa al hospital “Daniel
Alcides Carrión por emergencia el 31/2/16 acompañada por su mama, por presentar fiebre
39°c, tos, congestión nasal, deposiciones liquidas, vómitos.es evaluado por el medico de
turno, el cual indica hospitalización.
Actualmente se encuentra hospitalizada en el servicio de pediatría II, cama N°2135, con
diagnostico medico: síndrome febril, otitis media aguda bilateral, desnutrición.
A la entrevista la madre refiere: “señorita estoy preocupada por mi hija “,”hace fiebre en el
día y en la noche”, “se pone muy irritable y no puede dormir”, “tiene tos” , “esta con
deposiciones liquidas “,”ha bajado de peso”, “no toma leche como antes”,” “Señorita estoy
muy preocupada por su salud la salud de mi hija”.
A la observación paciente se encuentra acosta en una posición de 30 grados, despierta,
irritable, con llanto fuerte, ventilando espontáneamente, piel pálida, adelgazada, con peso
: 5kg,talla :62cm ,diaforética, cabeza normo céfalo, boca labios resecos, recibiendo leche
materna mas Ablalactancia 50cc xTx3T, con ropa vestida de acuerdo a la estación, con
vía periférica en el en el miembro superior derecho pasando dextrosa 5%1000, CLNA 20%
15CC, CLK20% 8CC pasando 400cc en 24 horas, presencia de pañal con deposiciones
liquidas pastosas. Madre de niña con gestos de preocupación, adelgazada, somnolienta.
A la palpación fontanela posterior cerrada, fontanela anterior abierta, piel caliente al tacto
con una temperatura de 38.5|°c, sudorosa, llenado capilar menor de dos segundos.
A la percusión abdomen blando .A la auscultación ruidos hidroaerios aumentados, buen
murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.
2. EXAMEN FÍSICO
A. FUNCIONES VITALES:
T° : 38.5°c
F/C : 130 X’
F/R : 30X’
SATO2 : 95 %
B. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Peso : 5 kg
Talla : 62cm
PC : 48 cm
PT : 51 cm
Síndrome febril
Otitis media aguda bilateral
Desnutrición
2.2. TRATAMIENTO
1. Dextrosa 5% 1000cc
Cl Na 20% 15cc 400 cc/24 hrs.
Cl Ka 20% 8cc
2. Ablalactancia 50cc xTx3T
3. Lactancia materna
4. Vancomicina 25 mg EV. c/6hrs.
5. Furosemida 5mg vo c/8hrs.
6. Paracetamol 3cc PRN T°C>38.5.
7. Ceftriaxona 250mgEV.c/12hrs
8. Permiabilidad de fosas nasales M/T/N.
9. C.F.V.MAS BHE.
Hemograma
Hemoglobina : 9. g/dl
Hematocrito : 27 %
Leucocitos : 13,51
Neutrófilos : 81.4 %
Linfocitos : 16.0 %
Monocito : 1.4 %
Eosinofólos : 0.8 %
Urea: 13mg/dl
Creatinina: 0.47mg/d
Glicemia: 84mg/dl
transaminasas
TGO: 128mg/dl
GPT: 60 u/c
Examen de orina
Leucocitos: 1-2xcampo
Hematíes: 0-1
PCR: 1.54mg/dl
Reacción inflamatoria en heces:
Leucocitos 25-30%
Grupo sanguíneo
O Rh Positivo
4. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito : Disminuido
Orina : Disminuido
Sueño : disminuido
Sed : Disminuido
Deposición : liquidas
Piel caliente al tacto, diaforética, T° axilar: 38.5°C, F/C: 130 X’. ETIQUETA :00007 HIPERTERMIA
Madre refiere: ha bajado de peso”, “no toma leche como antes”. CLASE 1: INGESTION
ETIQUETA: 00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL:
DATOS OBJETIVOS:
INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES.
Se observa a la niña, piel pálida, adelgazada, con peso: 5kg, talla:
62cm, hemoglobina de 9g/dl.
DATOS SUBJETIVOS:
DOMINIO 2:NUTRICION
Madre refiere: “mi niña esta con deposiciones liquidas “.
CLASE 5: HIDRATACION
DATOS OBJETIVOS: ETIQUETA: 00028 RIESGO DE DEFICIT DE
VOLUMENES DE LIQUIDOS.
A la observación la niña presenta deposiciones liquidas pastosas.
DATOS SUBJETIVOS:
DOMINIO 11: SEGURIDADA /PROTECCION
No evaluable.
Madre refiere: “Señorita estoy muy preocupada por su salud de mi CLASE 2: RELACION FAMILIAR
hija.
ETIQUETA: 00060 INTERRUPCION DE LOS
DATOS OBJETIVOS: PROCESOS FAMILIARES.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN /CLASE 1: INGESTIÓN/ ETIQUETA: 00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES.
TIPOS DE ANALISIS E INTERPRETACION PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION
DATOS DIAGNOSTICA
DATOS Riesgo de sufrir una disminución, aumento o riesgo de déficit Perdidas No tiene Riesgo de
SUBJETIVOS: cambio rápido de un espacio a otro de los de volumen de excesivas a evidencia
Madre refiere: líquidos extravasculares, intersticiales o liquido través de las déficit de
“mi niña esta intracelulares .Se refiere a la pérdida o vías normales volumen de
con aumento de líquidos corporales o ambos. (diarrea),
deposiciones El riesgo de déficit de volumen de líquidos se medicamentos líquido r/a
liquidas “. produce cuando el organismo pierde tanto (diuréticos).
agua como electrolitos del L.E.C en Perdidas
DATOS proporciones similares (déficit isotónico) por excesivas a
OBJETIVOS: a la ejemplo, un 25% de pérdida de agua y un 25%
observación la de pérdida de electrolitos. Este estado se través de las
niña presenta denomina HIPOVOLEMIA o Deshidratación.
deposiciones
vías normales
Los déficit de líquido extracelular ocurre
liquidas generalmente como resultado de pérdidas (diarrea),
pastosas. anormales a través de la piel, tracto
gastrointestinal, o el riñón, disminución de la medicamentos
ingesta de líquidos, sangrado, o paso de
(diuréticos).
líquido al tercer espacio.
DOMINIO 11: SEGURIDADA /PROTECCION/CLASE 1: INFECCION RESPUESTAS DEL HUESPED A LA INFECCION POR GERMENES PATOGENOS.
TIPOS DE
DATOS PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSION
ANALISIS E INTERPRETACION DIAGNOSTICA
8.-Brindarle comodidad y
confort al paciente.
9.-Realizar el registro de
enfermería.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN /CLASE 1: INGESTIÓN/ ETIQUETA: 00002 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES.
8.-Certifican nuestras
acciones y permite
mantener una buena
comunicación entre el
equipo de enfermería.
DOMINIO 2: NUTRICIÓN /CLASE5: HIDRATACIÓN/ETIQUETA: 00028 RIESGO DE DÉFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS.
6. Como medida de
bioseguridad, reduce
la transmisión de
microorganismos e
infecciones cruzadas,
evita la proliferación
de microorganismos
patógenos
infecciosos.
7.-Certifican nuestras
acciones y permite
mantener una buena
comunicación entre el
equipo de enfermería.
DOMINIO 07: ROL/RELACIONES/CLASE 2: RELACION FAMILIAR/00060 INTERRUPCIÓN DE LOS PROCESOS FAMILIARES
8.-Brindarle comodidad y
confort al paciente.
9.-Realizar el
registro de
enfermería.
S O A P I E
Realizar registro de
enfermería.
S O A P I E
8.-registrar en el kardex
de enfermería.
S O A P I E
4.-Colocación de guantes.
5.-Realizar limpieza y asepsia
la zona de punción donde se
encuentran el catéter invasivo.
6.-Realizarse lavado de
manos.
7.-Realizar registro de
enfermería.
S O A P I E
DATOS SUBJETIVOS: Interrupción de los General: 1.- Estimula los valores, Objetivo alcanzado.
procesos familiares R/C Paciente preescolar intereses y objetivos
Madre refiere: “Señorita enfermedad de la niña mantendrá buenas familiares.
estoy muy preocupada E/P madre adelgazada, relaciones familiares
preocupada. durante su estancia 2.-Ayuda a adaptarse a los
por su salud de mi hija.
hospitalaria con la factores estresantes,
ayuda del equipo de cambios o amenazas.
DATOS OBJETIVOS: salud. 3.-Ayuda a proporcionar
Se observa madre Específico: seguridad, aceptación, y
preocupada, adelgazada. Madre de la paciente darle ánimos en momentos
lograra mejorar su de tensión.
estado de ánimo y
confianza con el 4.-Proporcionar información
entorno hospitalario y apoyo sobre los cuidados
durante mi turno. sanitarios.
5.-Esto ayudara a la familia
necesitada para encontrar
alimentos, vestidos y
alojamiento.
6.-Certifica nuestras acciones
y permite mantener una
buena
RESULTADO ESPERADO JUICIO CLÍNICO INFORME
Objetivo General:
Paciente disminuyo parcialmente Paciente disminuyo parcialmente la
la temperatura a 36.2 °C con ayuda Objetivo parcialmente alcanzado. temperatura, luego de la
del antipirético. administración del antipirético con
Objetivo Específicos: una T° 36.2 °C.
Paciente logra manifestar facies de
alivio y descansa.
RESULTADO ESPERADO JUICIO CLÍNICO INFORME
General :
Paciente incrementará una alimentación
eficaz durante la estancia hospitalaria con
ayuda del personal de salud durante su Objetivo parcialmente alcanzado. Paciente mantiene una alimentación
estancia hospitalaria.
eficaz durante la estancia hospitalaria
Específicos
Paciente recibirá un cuidado adecuado de
enfermería para la administración de su
alimentación complementaria.
RESULTADO ESPERADO JUICIO CLÍNICO INFORME
General :
Paciente mantendrá un buen
Paciente mantiene hidratado durante
volumen de líquidos con el apoyo
Objetivo parcialmente alcanzado. la estancia hospitalaria.
del personal de salud durante su
estancia hospitalaria.
Específicos:
DATOS SUBJETIVOS:
No evaluable Paciente no presenta riesgo de
DATOS OBJETIVOS:
Paciente presenta con vía periférica en el en el
Objetivo alcanzado. infección durante mi turno
miembro superior derecho pasando dextrosa
5%1000, CLNA 20% 15CC, CLK20% 8CC
pasando 400cc en 24 horas.
RESULTADO ESPERADO JUICIO CLÍNICO INFORME
Decaimiento y postración.
Inapetencia.
Debilidad muscular y cansancio.
Molestias musculares y articulares.
Cefalea leve.
Mayor sensibilidad de la piel.
FISIOPATOLOGÍA
La fiebre se produce como consecuencia de una alteración del mecanismo que regula la
termorregulación en respuesta a diversos estímulos y que pueden ser infecciosos o no infecciosos
que desencadenan la respuesta inflamatoria. El centro del sistema de termorregulación del cuerpo
se localiza en la región preóptica del hipotálamo, el cual es responsable del mantenimiento de un
punto específico de temperatura para el organismo. Esta región preóptica contiene neuronas
termosensitivas cuya frecuencia de descarga es afectada por la temperatura de la sangre que fluye
por el hipotálamo y además, por un balance a través de un mecanismo de retroalimentación desde
los receptores de las neuronas periféricas de frío y calor, que están localizadas en la piel y en los
músculos. La integración de estas señales mantiene la temperatura corporal central normal al punto
o o o
de 37 C (equivalente a 98.6 F), dentro de un estrecho margen de 1 a 1.5 C.
Cuando ya se tiene el diagnóstico etiológico del proceso febril o bien si no se ha podido establecer,
pero la fiebre causa mucha inconformidad al menor o éste presenta alguna complicación o factor
de riesgo asociado, debe iniciarse el control de la fiebre ya sea por medios físicoso con antipiréticos.