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DirecciónNacionaldeEscuelas
DireccióndeDesarrolloCurricularyEvaluación
EscueladeDesarrolloSocial
Entrevista personal
1-Antecedentes personales
Nombre:
Nacionalidad:
Rut :
Escolaridad :
Tipo de familia :
Estado civil:
Lengua Nativa:
Fecha:
Motivo de consulta:
Datos de la institución:
Labor que desempeña :
2-Evaluador
Nombre del entrevistador :
Fecha de la entrevista :
3-Antecedentes relevantes
Situación Social Fonasa/Isapre :
Situación laboral:
Personas con la que vive:
Comparten habitaciones: SI__ NO __
Conductas adaptivas:
Habilidades duras/blandas:
Metas personales:
Hobbies:
Relata historia de carácter coherente:
Fortaleza/Debilidades:
Conducta durante la toma de instrumentos:
Situación de violencia :
Antecedentes penales :
Percibe Sueldo/Pensión:
Cuantas personas trabajan dentro del hogar:
VICERRECTORÍAACADÉMICA
DirecciónNacionaldeEscuelas
DireccióndeDesarrolloCurricularyEvaluación
EscueladeDesarrolloSocial
4-Antecedentes Mórbidos
Diagnósticos clínicos:
Fobias :
Hospitalizaciones :
Cirugías :
Niveles de autonomía :
NEET/NEEP :
Accidentes o caídas :
Problemas de sueño :
Presenta estado lábil de memoria y/o concentración:
Consumo de drogas y/o fármacos:
Horas de sueño :
5-Conductas observables:
Movimientos involuntarios:
Higiene:
Auto concepto:
Conductas Pro-sociales:
Actitud y motivación :
Sigue instrucciones complejas y simples :
Estereotipias:
4-Antecedentes de migración
Visa al día:
Pasaporte :
Estado migratorio :
Motivo de la migración :
5-Área Emocional
Se muestra: alegre-neutro-triste-melancólico-depresivo
Como percibe a su entorno familiar :
Abuso psicológico-Físico :