RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

12/04/2019 12:04 P.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

ROJAS DOMINGUEZ, CRISTHIAN HIPOLITO QUICHUAS

AFILIADO NO AUS

F9 Si tiene problemas con la focalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-

2323.

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 77040431 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de Afiliación / 2014 Plan de

2 SETIEMBRE PEAS MAS PLANES COMPLEMENTARIOS
levantamiento : 12:00 AM Beneficios:

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc.
DNI Nro. Doc. Identidad: * 77040431
Identidad: *
Apellido Paterno: * CORDOVA Apellido Materno: * ENERO
Nombres: * CINDY
Fecha de
12 MARZO 1997 Edad : 22 Sexo: FEMENINO
Nacimiento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departamento / Región: * JUNÍN

Provincia: * HUANCAYO
Distrito: * HUANCAYO
Centro Poblado: -- SELECCIONE CENTRO POBLADO --
Dirección: * JR LOS FRESNOS NRO 118

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

120101A201 (RENAES:0000000727) LA LIBERTAD

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

120101A201 (RENAES:0000000727) LA LIBERTAD

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de menores de edad)

PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
MADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:
Datos del Cónyuge ó concubina (o)
Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nombres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 20058396

Apellidos SANCHEZ YARIN

Nombres ENMA

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * -- SELECCIONE --
Identidad: *
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Fecha de Nacimiento: -- MES -- Edad : Sexo: -- SELECCIONE SEXO