PANCREATITIS AGUDA
Definición de Atlanta de 92
Es la inflamación del páncreas y de los tejidos adyacentes,
causada por la liberación de enzimas pancreáticas activadas o
autoactivadas, este trastorno oscila desde un proceso leve, hasta
uno grave.
LEVE: solo cursa con dolor abdominal y vómitos
GRAVE: Necrosis pancreática seguida de shock y falla
multiorgànica
ETIOLOGIA:
El 80% es causado por las 2 principales causas:
a.- Litiasis vesicular
b.- Alcoholismo agudo.
El otro 20%
 Hipertrigliceridemia (Triglicéridos>600)
 Hipercalcemia secundario a una CPRE
 Estenosis del Esfínter de Odi
 Cálculos del páncreas
 Cáncer de páncreas
 Fibrosis quística
Algunos fármacos:
 Azeatropina (inmunosupresor)
 Valproato de sodio (anticonvulsivo).
FISIOPATOLOGIA:
Hay una obstrucción del Esfínter de Odi, por una litiasis vesicular,
e incremento de la presión ductal cuando es por ingesta de alcohol
donde hay precipitación de las proteínas de las enzimas
pancreáticas, y cuando es por ambos (alcohol y litiasis) esto hace
que haya una activación prematura de las enzimas pancreáticas.
Las enzimas como la TRIPSINA, la FOSFOLIPASA A2,
ELASTASA, dañan el tejido y activan el complemento y la cascada
inflamatoria secretando citocinas, produciendo: inflamación,
edema y necrosis del páncreas.
Las enzimas a nivel de la cavidad peritoneal causan quemadura
química, formando jabones con desplazamiento del líquido al
tercer espacio y en ocasiones pseudoquistes que pueden
infectarse, y causar abscesos hepáticos.
Las enzimas que penetran a la circulación sistémica producen
SIRS, y posterior a ello falla multiorganica produciendo la muerte.
EN LA PANCREATITIS LEVE, la mortalidad es baja
menor del 5%
EN LA PANCREATITIS GRAVE, la mortalidad es del 10
a 50%
SIGNOS Y SINTOMAS
- Dolor abdominal de inicio brusco, intenso, tipo cólico,
tenebrante irradiado hacia la región dorsal en forma de
cinturón que sede en posición fetal o sentado hacia
adelante, se exacerba con la tos o con la respiración
profunda y va acompañado de náuseas y vómitos de tipo
bilioso
- Después hay distensión abdominal en epigastrio y
posteriormente abdomen en tabla por irritación
peritoneal
- Puede aparecer ictericia y los Signos de Grey Turner
(hematoma periumbilical) y Cullen (hematoma en los
flancos).
- Hay dolor a la palpación profunda de epigastrio y puntos
dolorosos pancreáticos (cefálicos, caudal y corporal);
ruidos hidroaéreos disminuidos porque hace Ileo
o Puntos dolorosos pancreáticos como el de
DESJARDINS de la cefálico y el de caudal de
MALLET-GUY
DIAGNOSTICO:
- Se hace con el cuadro clínico y con los antecedentes de
litiasis vesicular o ingesta de alcohol o cualquier otro
antecedente.
- La AMILASA SERICA, debe estar aumentada 3 veces su
valor normal.
- La LIPASA SERICA, debe estar aumentada 3 veces su valor
normal.
- RADIOGRAFIA DEL ABDOMEN, se puede observar el ASA
CENTINELA, que es una dilatación del yeyuno; puede
observarse DERRAME PLEURAL IZQUIERDO O UNA
ATELECTASIA siendo estos signos de gravedad.
- En la ECOGRAFIA, pueden haber quistes o abcesos
pancreáticos.
- En la TOMOGRAFIA, necrosis, quistes, quistes infectados y
pseudoquistes.
- En el EXAMEN DE ORINA, hay unas tiras reactivas para
DOSAJE DEL TRIPSINOGENO II, que tienen una
sensibilidad, y especificidad mayor del 90%.
PRONOSTICO:
Existen unos criterios pronósticos para las pancreatitis
agudas, y los más usados son:
CRITERIOS DE RAMSON, a veces varían si la pancreatitis es
alcohólica o si es litiasica.
En Litiasis Vesicular:
5 CRITERIOS AL INICIO, AL INGRESO:
- Edad> 60 años
- Leucocitos>16,000
- Glicemia> 220mg/Dl
- DHL >350
- TGO >250
6 CRITERIOS ALAS 48 HORAS; Por complicaciones
- Disminución del hematocrito en más del 10% (Indica que
sangrado en el paciente: PANCREATITIS HEMORRAGICA)
- Aumento del BUN >5 (Indica retención de líquido en el 3°
espacio, produce una Insuficiencia Renal Pre renal)
- Calcio sérico< 8 (Indica formación de jabones en la cavidad
peritoneal)
- PaO2<60
- Déficit de base >4
- Secuestro de liquidas >6 litros (significa tercer espacio, que el
líquido se ha distribuido en la pared del edema, el intestino se
ha edematizado y pierde líquidos al 3er espacio del
intravascular, en varios niveles dentro del organismo).
- INGRESO:
3 criterios = leve
> o = 4 criterios = grave
A las 48 horas, sumando con los del ingreso, con los nuevos:
Bajo: <3 criterios la mortalidad es de 1 a 3%
Mediano: De 3 a 6 criterios la mortalidad es de 15 a
20%
Alto: Si es más de 6 criterios la mortalidad es de 40
a 50%
CRITERIOS DE BALTHAZAR: son tomograficos y van desde la A
hasta la E.
INICIO:
- Criterio A ------------- PANCREAS NORMAL
- Criterio B ------------- ENGROSAMIENTO DEL PANCREAS
CON AUMENTO DEL TAMAÑO, HAY INFLAMACION
FOCAL Y DIFUSA PERO DEL PANCREAS
- Criterio C ------------- HAY INFLAMACION PANCREATICA Y
TEJIDO PERIPANCREATICA
- Criterio D ------------- APARTE DE LO ANTERIOR HAY UNA
COLECCIÓN LIQUIDA UNICA
- Criterio E ------------- 2 O MAS COLECCIONES LIQUIDAS
EN PANCREAS O EXTRAPANCREATICAS
Existe una puntuación de los criterios de Balthazar:
- BALTHAZAR A --------- 0 puntos
- BALTHAZAR B --------- 1 puntos
- BALTHAZAR C --------- 2 puntos
- BALTHAZAR D --------- 3 puntos
- BALTHAZAR E --------- 4 puntos
MODIFICADOS:
Eso lo relacionan con la extensión de la Necrosis, cuando la
extensión:
- necrosis es menor del 30% ----------------- 2 puntos
- necrosis es del 30 al 50% ----------------- 4 puntos
- necrosis es mayor del 50% ----------------- 6 puntos
Cuando la puntuación es de:
- LEVE: 0 a 3
- GRAVE: 4 a 6
- MUY GRAVE: De 7 a 10
REVISIÓN DEL 2012
Con la revisión del convenio de Atlanta del 92 requieren 2 de los
siguientes caracteres que son 3:
1. Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis
2. Aumento de amilasa y lipasa sérica 3 veces de lo normal
3. Hallazgos de pancreatitis aguda x TAC contrastada o
ecografía
2 de esos 3 conceptos…..
DIAGNOSTICO DEL INICIO DE PANCREATITIS;
Es cuando inicia el dolor y no cuando el paciente ingresa al
hospital.
TIPOS DE PANCREATITIS:
- EDEMATOSA O INTERSTICIAL, es el crecimiento difuso del
páncreas por edema inflamatorio, con cambios inflamatorios
en grasa peripancreatica
Los signos y síntomas: se resuelven en la primera semana
- PANCREATITIS NECROTIZANTE: es la necrosis del tejido
pancreático y peripancreatico o de ambos y se presentan del
5 al 10% de todas las pancreatitis. Evolución de la necrosis
es lenta hasta 7 dias aprox., además la evolución del tejido
necrótico es variable, de acuerdo a la evolución:
Solida o Liquida
Estéril o Infectada
Persistir o desaparecer
Una TAC temprana no descarta el diagnostico, ejm
a los 5 dias, porque empieza aparecer a los siete
días
- PANCREATITIS NECROTIZANTE INFECTADA: es muy rara
durante que se presente durante la primera semana, no hay
relación entre la extensión necrótica, y los síntomas y la
duración.
DIAGNOSTICO: es importante para el inicio de
tratamiento antibiótico o para cirugía.
La presencia de infección se presume por la
presencia de gas pancreático o peripancreatico
en la tomografía
Ojo: hay 2 tipos de pancreatitis:
-edematosa: que se resuelve en los primeros siete
días
-necrotizante: que no se presenta de 5 a 10% de
los casos, una tomografía prematura NO da un dx
exacto que la pancreatitis es necrotizante, no la va
a descartar
Esa necrosis es variable puede ser permanecer
solida o liquida
Puede estar estéril o puede estar infectada
Puede persistir o desaparecer
QUE ES UNA NECROSIS INFECTADA?
Cuando hay presencia de gas pancreático y
peripancreatico en la TAC, la infectada es muy rara
que se presente en la primera semana, y no tiene
relación con la extensión de la necrosis, ni con los
síntomas, o con la duración de los síntomas no
quiere decir porque hay pocos síntomas no
puede ser una necrosis infectada, o porque la
necrosis es grande ya se va infectar, puede ser
muy extensa pero no se infecta,
Cuando es la necrosis infectada el tratamiento
cambia, se debe iniciar tratamiento antibiótico o
preparar al paciente para cirugía
LAS COMPLICACIONES LOCALES:
Son:
 Colección liquida aguda peripancreatica
 Pseudoquiste pancreático
 Colección necrótica aguda
 Necrosis encapsulada
 Necrosis infectada
Todas estas son complicaciones que se pueden dar, pero no
por esto se puede decir severidad de la pancreatitis ejm:
Pancreatitis necrotizante pero sin falla multiorganica
entonces no es una pancreatitis severa es una
moderadamente severa o puede ser leve si no hay nada.
No por que en la TAC veo necrosis más del 50% de
infección -----puedo decir que es severa
OJO ------- La SEVERIDAD lo da la FALLA
MULTIORGANICA!!!!!!!
FALLA MULTIORGANICA está dada por el SCORE DE
MARSHALL
SCORE DE MARSHALL: Más usado.
 Respiratorio a través del PAFI (PaO2/FiO2) y ese
PAFI lo normal es mayor de 300 – 400, diremos que hay
falla cuando es menos de 200.Va bajando y puede llegar
a Distrés Respiratorio
 La otra falla es a nivel renal, que es el BUN (Hasta
20) o la CREATININA(falla es cuando creatinina es
mayor de 2)
 Cardiovascular (PAS),<90 y no se recupera con
tratamiento de volumen entonces es FALLA.
El tratamiento para presión menor de 90 se le da
volumen y se recupera entonces no es falla------------
DISFUNCION

CADA UNO TIENE PUNTAJE DE 0 A 4:
- 0-2 es DISFUNCIÓN ORGÁNICA
- 3- 4------FALLA ORGANICA
SI FALLAN 2 DE 3----------------------FALLA MULTIORGANICA
VALORES:
 PAFI:
Normal:>400 = 0
300 – 400 = 1 Disfunción Respiratoria
200 – 300 = 2 Falla Respiratoria
100 – 200 = 3
 Creatinina:
Disfunción Renal >de 2.8 mmol
 PAS:
2: PAS<90 y no responde a fluidos Falla Cardiovascular
o Depresión Arterial
1: Antes de ello Disfunción Cardiovascular
0: PAS>90
LA PERSISTENCIA DEL SIRS, aumenta de probabilidad de falla
multiorganica,
DEFINICION DE COMPLICACIONES LOCALES,
Se sospechan cuando hay:
 Recurrencia y persistencia del dolor abdominal
 Aumento de las enzimas pancreáticas
 Aumento de la disfunción orgánica
 Sepsis más fiebre
Las complicaciones locales por si solas no definen por si solas no
definen la severidad (Falla multiorgánica mayor a 2 días) de las
pancreatitis agudas
LAS COMPLICACIONES LOCALES SON:
 Colección liquida aguda peripancreatica, estas se
desarrollan en la primera semana, no tiene una pared
definida, es homogénea, pueden ser múltiples y no se
asocian con necrosis, son estériles y se resuelven
espontáneamente en la primera semana.
 Pseudoquiste pancreático, en la cual esa colección
liquida, es encapsulada con pared definida fuera del
páncreas, con mínima necrosis o sin ella, y ocurre
después de 4 semanas de inicio del cuadro
 Colección necrótica aguda, es una colección mixta-
líquida necrótica que abarca el páncreas, y tejido
peripancreatico, es heterogénea no tiene capsula.
 Necrosis encapsulada, es una colección encapsulada
de tejido pancreático y peripancreatico, con pared bien
definida, es heterogénea, se desarrolla después de
cuatro semanas del inicio del cuadro
 Necrosis infectada, se sospecha por el periodo crítico
del paciente, presencia de gas en la colección
detectada por TAC.
FASES DE LA PANCREATITIS:
LAS PANCREATITIS LEVES O EDEMATOSAS,
duran menos de 7 días.
Esa revisión del 2012, hay un acápite de severidad,
y esta SEVERIDAD DEPENDE DE LA FALLA
ORGÁNICA O FALLA MULTIORGANICA.
La FALLA ORGANICA, puede ser:
 Transitoria si se resuelve durante las primeras 48
horas
 Persistente, si dura más de 48 horas
PANCREATITIS AGUDA LEVE: Es la ausencia de falla Commented [D1]:
orgánica, o de complicaciones locales, egresan durante
la fase temprana, su mortalidad es muy rara, el paciente
sale de alta durante la fase temprana que es menos de
siete dias.
PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE
SEVERA: es la presencia de falla orgánica transitoria o
de complicaciones locales o sistémicas en ausencia de
falla orgánica persistente
PANCREATITIS AGUDA SEVERA, es falla orgánica
persistente que generalmente presenta una o más
complicaciones locales, quienes desarrollan esta falla en
los primeros dias tienen riesgo incrementado de
mortalidad del 36 al 50%, y si la necrosis se infecta el
riesgo de mortalidad es muy alta.
Para definir la severidad de la pancreatitis se hace
con la falla multiorganica no con las complicaciones
locales
OTROS PARÁMETROS DE SEVERIDAD:
SCORE BISAP
BISAP-O: Se le agrega obesidad.
ESCALA DE 3 PARÁMETROS:
Hematocrito>44
FC>100
Glicemia>126

FASE DE LA PANCREATITIS AGUDA:

- FASE TEMPRANA: generalmente dura una semana y se
manifiesta como SIRS (Determina T°: fiebre= >38° o
hipotermia= <36°, FC>100,FR>20 y leucocitos:
Leucocitosis>12000 o Leucopenia<4000).Coincide con el
tipo Edematoso o Intersticial.
- FASE TARDIA: Es la persistencia mayor de 7 días del SIRS,
y la aparición de complicaciones locales y esta fase tardía
solo se presenta en fase de la pancreatitis aguda
moderadamente severa y severas
 PANCREATITIS CRONICA (cambio del epitelio del esófago por el epitelio de Barrett, lesión
Es la inflamación persistente del páncreas que produce daños premaligna).
estructurales permanentes con fibrosis y estenosis de los Factores que influyen en el desarrollo de esofagitis: Naturaleza del
conductos seguidos por una disminución de la función exocrina y reflujo, la incapacidad para eliminar el reflujo del esófago, el
endocrina del páncreas. volumen del contenido gástrico y la mucosa esofágica.
ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS
ALCOHOLISMO CRÓNICO 70-80%  Pirosis, con o sin regurgitación
CAUSAS MENOS COMUNES (20-30%)  Tos, ronquera o exacerbaciones asmáticas (Pacientes
 Pacientes fumadores con asma)
 Problemas Autoinmunes  Odinofagia y posteriormente disfagia progresiva gradual
 Alteraciones Genéticas o de forma idiopática para los sólidos
OTRAS:  Dolor tipo ardor constante, retroesternal; cuando se
 Hiperlipidemia presentan úlceras pépticas esofágicas
 Hipercalcemia DIAGNOSTICO
 Obstrucción de Conducto Pancreático Principal Se realiza primero con el cuadro clínico, anamnesis y
 Disfunción del esfínter de Odi posteriormente por endoscopia (se pueden encontrar úlceras
FISIOPATOLOGIA pépticas o el epitelio de Barrett con una biopsia)
Hay obstrucción de los conductos por tapones de proteínas,
posteriormente hay fibrosis con obstrucción, dilatación y estenosis
ductal; y esto conlleva a una disminución de la función exocrina
(enzimas digestivas) y endocrina (segregación de hormonas:
glucagón e insulina) del páncreas.
20-30% de los pacientes desarrollan diabetes mellitus, 10 años a
15 después de la presentación de la pancreatitis crónica
SIGNOS Y SINTOMAS
 Dolor abdominal tipo cólico en epigastrio, intenso de
horas o días de evolución se presentan
esporádicamente; estos episodios remiten después de 6
a 10 años a medida que se destruye el páncreas.
 Hay síntomas de mala absorción, como: diarreas con
restos de grasas con alimentos, disminución de peso,
desnutrición, se presenta atorrea (heces con grasas) e
intolerancia a la lactosa.
DIAGNOSTICO
Generalmente antecedente al alcoholismo crónico y episodios
recurrentes de pancreatitis aguda
La amilasa y la lipasa son normales porque ya hay pérdida de la
función
Radiografía de abdomen: Calcificaciones pancreáticas.
Y deben de hacerse pruebas de función de secretina pancreática

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO (ERGE)

Reflujo del contenido gástrico hacia el esófago debido a una
insuficiencia del esfínter esofágico inferior. Este ERGE es
frecuente, se observa en 30-40% de los adultos.
ETIOLOGIA
 Insuficiencia del esfínter esofágico inferior; por la pérdida
generalizada del tono intrínseco o por relajaciones
transitorias recurrentes que no tienen relación con la
deglución.
 Los factores que influyen en la capacidad
gastroesofágica: el ángulo de Hiss, la pinza
diafragmática y la gravedad como la postura erecta.
 Factores que contribuyen al reflujo: obesidad, los
alimentos grasos, la cafeína, gaseosas, alcohol,
tabaquismo y algunos medicamentos (anti histamínicos,
antidepresivos tricíclicos, bloqueadores del canal del Ca
y nitritos)
FISIOPATOLOGIA
El ERGE puede causar esofagitis, úlcera péptica esofágica,
estenosis esofágica y metaplasia intestinal o esófago de Barrett