CLASE 2: SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES

UNIDAD I | SEMIOLOGÍA | MEDICINA | 2014

DR. GUSTAVO CONSTENLA & DR. ALEJANDRO ESCUDERO

SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES

El principal objetivo de esta clase es aprender a interrogar los síntomas más relevantes como dolor,
disnea y examinar tumoraciones.

Al tratar cualquier síntoma es importante ser capaz de definirlo, la causa por la que se generó
(fisiopatología), sus tipos y clasificaciones, además de plantear a partir de ellos diagnósticos clínicos, la
etiología y el enfoque clínico adecuado para el paciente.

DOLOR

Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable y aflictiva de una parte del cuerpo debido a
una causa o estímulo interno o externo (Goic, p. 19).

Es, junto con la fiebre y la hemorragia, uno de los principales síntomas que lleva a consultar al médico. Es
parte del inicio y la evolución de una serie de enfermedades. Adquiere importancia médica sólo cuando es
intenso, persistente o recurrente (Goic, p 20)

Interrogatorio del dolor

Las nemotecnias son muy útiles para iniciar la
práctica clínica. El interrogatorio del dolor debe ir
enfocado a preguntas que respondan a los
conceptos señalados en cada una. Entre ellas
tenemos:
Para tener en cuenta...
Al igual que un examen complementario, la
semiología tiene sensibilidad y especificidad.
Pueden parecer de cierto tipo y no serlo, así como
pueden ser atípicos y pertenecer a una patología
insospechada.

ATILIEF

Aparición
Puede ser de instalación brusca o gradual, o presentarse ante ciertas circunstancias (esfuerzo o
reposo). Ejemplo: La angina de pecho puede ser catalogada como estable o inestable de acuerdo a su
aparición. En la angina de pecho estable el dolor precordial aparece con el mismo nivel de
intensidad ante determinados esfuerzos físicos. La angina de pecho inestable en cambio se
manifiesta en la mañana o en la noche, de forma brusca y en reposo.

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Tipo
Tipo Ejemplo Características
Opresivo Angina de pecho Sensación del paciente de que lo están apretando en el
área del dolor.
Puntada de Dolor pleurítico “Una puñalada en el costado tórax” característica de
lado la inflamación pleural (primera etapa de un derrame
pleural). En la medida que se hace más intenso
generando una ventilación entrecortada y de menos
amplitud.
Urente Úlcera gastro-duodenal Se asemeja a una quemadura (quemante).
Característico del síndrome ulceroso abdominal.
Lancinante Tabes dorsal “Pinchazo”. Suele confundirse con el dolor fulgurante.
Cólico Cólico biliar Se genera por un obstáculo en una víscera hueca de
recubrimiento muscular, el cual lucha para superar
ese obstáculo generando un “retorcijón”. Se asocia
principalmente a patologías abdominales.
Pulsátil Cefalea vascular Corresponde a un dolor que se acompaña de latido. Es
típico de las cefaleas vasculares.
Gravativo Hepatalgia congestiva Dolor de tipo profundo, difícil de localizar por el
paciente. En la hepatalgia congestiva la persona siente
un peso en el hipocondrio derecho. De intensidad
moderada, es continuo y molesto.
Terebrante “Taladrante” (odontalgia) El paciente “siente como si le estuviesen taladrando”
el área del dolor. Más característicos de la odontalgia.
Fulgurante Neuralgia del Trigémino Se siente “como si corriese electricidad por el cuerpo”

Según su causa se puede clasificar como:

 Dolor orgánico: se deben a una lesión que compromete los centros o vías sensitivas.
 Dolor funcional o psicogénico: Dolores intensos y persistentes en los que no se demuestra lesión
alguna.
Se recomienda estimar siempre que un dolor es de causa orgánica hasta que no se demuestre lo
contrario.

De acuerdo al nivel de estructuras nerviosas en que se origina se clasifica como:

 Dolor central: Lesiones en los centros o vías sensitivas del SNC.
 Dolor periférico: Afecciones que comprometen a los nervios periféricos, somáticos o viscerales.

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En cátedra clasificamos el dolor como:

 Dolor superficial (cutáneo o somático)
 Dolor profundo (visceral): los típicos son el cólico o isquémico.
 Dolor por inflamación

Dolor Somático Visceral

Fibras predominantes Mielínicas A (Aα y Aδ) Amielínicas o C
Características del Agudo y punzante Urente, vago y tardío
dolor Comienzo y finalización rápidos
Epicrítico Protopático
Límites Precisos Imprecisos
Bien localizado Mal localizado
No referido (sin irradiaciones) Referido (con irradiaciones)
Mecanismos Traumatismos Distensión
generadores Temperaturas extremas Isquemia
Inflamación Inflamación
Cuadro comparativo de dolor somático y visceral según clasificación fisiopatológica (Argente y Álvarez).

Dolor referido: Este término hace alusión al dolor en un área corporal alejada de la víscera o
estructura musculoesquelética en que se origina.

Intensidad:
La percepción de dolor requiere de un grado de consciencia normal o no muy alterado. Además hay
una diferencia individual en la percepción de éste que depende de factores constitucionales, raciales,
culturales y religiosos, el estado emocional del sujeto al momento de recibir el estímulo doloroso,
entre otros, propios de cada paciente. Ejemplo: Para una persona con depresión el umbral de dolor
disminuye, percibiendo los dolores con mucho más intensidad.

Debido a la subjetividad que posee se utilizan escalas para determinar el dolor de la persona:
 Escala nominal: leve, moderado, severo
 Escala numérica (Escala EVA): 1 (dolor mínimo) al 10 (máximo dolor que ha sentido la persona
en su vida). Para aplicar esta escala se hace la siguiente pregunta:

Este dolor, si tuviese que clasificarlo del 1 al 10, pensando que 10 es el dolor máximo que ha sentido
en su vida, ¿cómo lo clasificaría?

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Estas escalas nos sirven para evaluar posteriormente la evolución del dolor, dependiendo de si
aumenta su valoración en la escala.

Localización
Topografiar anatómicamente el dolor o vincularlo a una zona anatómica. Ejemplos: epigástrico,
precordial, dorsal, cervical, etcétera. Este puede ser localizado a un segmento corporal o
generalizado. A su vez, los dolores localizados a un determinado segmento anatómico pueden ser
localizados a cierta área del segmento (mitad, tercio superior, etc) o generalizados. Hay que tener en
presente que existen condiciones fisiológicas en las que la localización de un órgano puede cambiar.
Ejemplos son el cambio en la posición del ciego y el apéndice durante el embarazo.

Irradiación

Topografiar hacia dónde “va” (se irradia) el dolor. No

todos los dolores se irradian. Las irradiaciones son
distintas para cada cuadro. Puede ocurrir que la zona de
irradiación sea la única zona en la que hay dolor. La
forma de saber si la irradiación corresponde a cierta
patología es evaluar las circunstancias en que ocurre, los
factores de riesgo asociados y los antecedentes previos
de dolor.

Ejemplo: el dolor anginoso precordial tiene varias

irradiaciones (antebrazo izquierdo, mano izquierda,
epigastrio, mandíbula izquierda, etcétera). Si un paciente
tiene antecedentes de hábito tabáquico, alteraciones de Dolor anginoso. Ubicación e irradiación
los niveles de colesterol, hipertensión y diabetes, junto a típica (oscuro) y otras irradiaciones (claro).
dolor precordial opresivo con irradiaciones típicas, el
diagnóstico es obvio.

Evolución
Cambios o características que tiene el dolor durante su presentación, específicamente del episodio
actual (no incluye los antecedentes remotos ni de la enfermedad actual). Las características son:
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 Duración y evolución.
 Periodos de exacerbación y remisión.
 Horario y periodicidad en las 24 horas (el dolor ulceroso, por ejemplo, tiene variaciones durante
el día relacionados al consumo de alimentos).
 Frecuencia.
 Curva del dolor: Representa la evolución de la intensidad del mismo en función del tiempo. Estas
curvas las podemos encontrar frente a las camas de los hospitales, para ver la evolución del dolor
del paciente en el tiempo.
 Forma de comienzo (interrogada en la aparición), el curso y la declinación del dolor.
 De acuerdo a la evolución el dolor puede ser agudo o crónico (recordar que esta clasificación
depende de la evolución y no de la intensidad del dolor).

Fenómenos acompañantes
Son principalmente concomitantes al dolor (también pueden ser posteriores a éste):
Los fenómenos concomitantes se pueden clasificar como:
 Psíquicos: angustia, irritabilidad, sensación de que se va a morir (ocurre frecuentemente en
enfermedades coronarias).
 Físicos: taquicardia, palidez, midriasis, síncope.
 Sensoriales: salivación o sequedad de la boca, náuseas. Se relacionan generalmente a estímulos
del sistema nervioso autónomo y son posibles efectos secundarios de algunos fármacos y
asociados dolor, también propios de algunas patologías particulares

Para pesquisar estos fenómenos es importante hacer la revisión por sistemas, ya que no
necesariamente se relacionan con el sistema al que pertenece el motivo de consulta o a la
enfermedad actual.

IMPORTANTE: Nunca deben faltar las preguntas respecto a presencia de náuseas, vómitos, diarreas,
entre otros, principalmente fenómenos acompañantes físicos.

Ejemplo: Si un paciente con factores de riesgo, tiene dolor precordial irradiado a antebrazo izquierdo,
exacerbado con el esfuerzo que evolucionó, presentándose ante menor esfuerzo, además de náuseas
y vómitos, lo más probable es un diagnóstico positivo para angina inestable o IAM.

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Otras nemotecnias:

ALICIA LICIRRIPEMO
Antigüedad Localización
Localización Intensidad
Irradiación o propagación Carácter
Carácter o tipo IRradiación
Intensidad RItmo Horario
Atenuación o agravación PEriodicidad
MOdificaciones

DISNEA

Sensación consciente y desagradable de respiración anormal o de dificultad para respirar. Es la

sensación subjetiva de falta de aire. Por ende se clasifica como síntoma. Tiene que ser desagradable
para ser definida como disnea. Algunos la definen como la sensación de ventilar, que es desagradable.
Puede ser relatada con otros términos como ahogo, cansancio, falta de aire, entre otros.

La disnea puede clasificarse según el nivel de esfuerzo que la genera en:

Grado I: Ante grandes esfuerzos o esfuerzos mayores que los habituales (correr, subir varios pisos
de escalera.
Grado II: Surge frente a esfuerzos moderados o habituales (caminar, subir un piso de escalera).
Grado III: Se presenta ante esfuerzos leves o menores que los habituales (higienizarse, vestirse,
comer).
Grado IV: Disnea de reposo

Puede presentarse con signos, por ejemplo, en el caso de dificultad respiratoria se presenta con la
contracción de los músculos inspiratorios accesorios. Existe una gran variedad de causas de disnea,
pudiendo ser psicógena, cardiovascular, respiratoria, metabólica, mixta, entre otras.

Ejemplo: Una disnea acompañada de dolor tipo puntada de lado con fiebre, es característico de derrame
pleural o de una neoplasia.

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Disnea de causa cardiovascular

Puede aparecer tanto bajo esfuerzo como en reposo. En esfuerzo, su intensidad suele depender de la
cantidad de esfuerzo que la desencadena. Tiene significación patológica sólo cuando se trata de un
esfuerzo que antes no causaba esta limitación. Una forma de medir la intensidad es vincularla con el
número de metros o cuadras que el paciente puede caminar a paso regular o el número de pisos que puede
subir. Esta disnea se produce debido la ingurgitación pulmonar a consecuencia de la falla ventricular
izquierda que dificulta el vaciamiento de la aurícula izquierda y aumenta la presión en venas pulmonares y
capilar pulmonar. Esta mayor rigidez obliga a un mayor esfuerzo respiratorio (Goic, p. 109).

 Disnea paroxística nocturna (DPN): Ocurre 3 a 4 horas después de acostarse (en decúbito).
El paciente relata que se levanta desesperado y pasa bastante tiempo (10 a 20 minutos) antes
de que se sienta mejor. Este episodio se denomina ortopnea y es característica de insuficiencia
cardiaca izquierda (pero no es patognomónica) en etapa progresiva. También puede
presentarse en hipertensión severa, infarto miocárdico o valvulopatía aórtica, con la diferencia
de que en éstas se presenta al inicio de la patología.
 Asma cardiaco: Disnea que se acompaña de sibilancia audible a distancia que (también puede
ser respiratorio). Se acompaña también de edemas de MMII fríos y bilaterales, no dolorosos y
gravitacionales (disminuye al acostarse). Estos edemas son denominados edemas
cardiovasculares y son característicos de la insuficiencia cardiaca diastólica o derecha. En este
caso es posible que el paciente presente tanto la ICD como el asma cardiaco.
 Trepopnea: Aparece en decúbito lateral (izquierdo o derecho) en pacientes cardiópatas o con
derrame pleural (Goic, p. 109).
 Respiración periódica o de Cheyne-Stokes: Aparece en pacientes mayores de 50 años,
generalmente varones, con insuficiencia cardiaca de predominio izquierdo secundaria a
cardiopatía hipertensiva, isquémica o aórtica. Corresponde a una respiración irregular de varios
días que cesa durante algunos minutos y lentamente empieza a aumentar su frecuencia. Ocurre
preferentemente en la noche. El paciente suele relatar que no logra conciliar el sueño, pasando
la noche angustiado y ahogándose. Es fisiológico en lactantes, ancianos y pacientes que viven a
gran altura.

IMPORTANTE: Para verificar que los edemas de MMII son bilaterales se debe medir con una cita el
perímetro de las extremidades.

Disnea de causa respiratoria

 Obstrucción de vías respiratorias altas: De predominio inspiratorio, con cornaje (ruido
inspiratorio intenso, rudo y audible a distancia), puede presentarse en forma aguda o crónica.
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 Obstrucción de vías respiratorias bajas: De predominio espiratorio, con tos y sibilancias

diseminadas. Obedece a broncoespasmo y también puede ser aguda o crónica.
 Enfermedades infiltrativas difusas del pulmón: En estas enfermedades la disnea es la
manifestación principal. En etapas avanzadas puede ser invalidante.
 Enfisema pulmonar: Igual que la anterior y acompañada de espiración prolongada, roncus y
sibilancias.
 Tromboembolismo pulmonar: Disnea de comienzo brusco e inexplicable acompañada de
inquietud y taquicardia. Ante un infarto pulmonar, se agrega dolor pleural y expectoración
hemoptoica.
 Cifoescoliosis acentuada o enfermedades que comprometen los músculos respiratorios:
Infrecuentes causas de disnea pero de peor pronóstico si se presentan

Disnea de causa psicógena

Un paciente de 20 años con disnea, con sensación de terror o muerte inminente puede ser cardiópata
pero si estos síntomas se acompañan de problemas vasovagales (sudoración) y se siente perseguido,
entonces puede tratarse de una crisis de pánico, es decir, su disnea es de causa psicógena.

CAUSAS DE DISNEA
Aumento de los requerimientos ventilatorios
a. Ejercicio intenso en atletas o moderado en sedentarios
b. Anemia
c. Hipoxemia y/o hipercapnia
d. Acidosis
e. Embolia pulmonar
Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la vía aérea
a. Asma bronquial
b. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
c. Fibrosis quística
d. Obstrucción por cuerpo extraño
Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmón y la caja torácica
a. Enfermedades infiltrativas pulmonares
b. Dificultad respiratoria
c. Edema de pulmón
d. Cifoescoliosis
e. Derrame pleural
Deterioro neuromuscular
a. Poliomielitis
b. Lesiones medulares
c. Miastenia gravis
d. Síndrome de Guillain- Barre
e. Otras
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Alteraciones psicológicas que modifican el umbral de percepción consciente

a. Trastornos por ansiedad
b. Hiperventilación y ataques de pánico
Argente y Álvarez (p. 85)

SEMIOLOGÍA DE LA TUMORACIÓN

SILITAFORSUCONMORESENLA

Situación: Lugar donde se encuentra la tumoración.

Limites: Precisos o imprecisos. Si son precisos es más probable que sea maligna, sino todo lo
contrario.
Tamaño: A mayor tamaño más probabilidades de malignidad.
FORma: Describirla.
Superficie: Puede ser lisa, rugosa, etcétera.
CONsistencia: Puede ser blanda, firme, dura o pétrida o como piedra (característica de tumoraciones
malignas).
Movilidad: A menor movilidad o mayor adherencia a los tejidos presentes en planos profundos, es
más probable que sea maligna.
Relaciones anatómicas:
SENsibilidad ante el dolor.
Latidos: Pueden o no estar presentes. Se observa en tumoraciones de origen vascular.

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