Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Trastornos Oromotores Pediatricos
Dr. Manuel Roig‐Quilis
Investigador Senior. Institut de Recerca Vall d’Hebron. Barcelona, España.
E‐mail:
manroig@gmail.com
Resumen. El término Trastornos Oromotores engloba al conjunto de enfermedades que afectan de
forma predominante a las estructuras que intervienen en la movilidad facial y orofaríngea que son
imprescindibles para una correcta mecánica de la alimentación, articulación del lenguaje y expresividad
facial. Los trastornos oromotores forman parte de las manifestaciones clínicas de síndromes
dismorfológicos bien definidos que afectan las estructuras del macizo craneofacial. Pacientes con
afectación del sistema nervioso periférico muestran trastornos oromotores, dificultad respiratoria y
deformidades osteoarticulares. Pacientes incluidos en los síndromes de Worster‐Drought, Perisilviano o
Foix‐Chavany‐Marie sufren lesiones bilaterales situadas en los hemisferios cerebrales, que son las
responsables del trastorno oromotor, de la afectación de las vías piramidales, del retraso mental y de la
epilepsia que presentan estos niños. Por último, pacientes con lesiones aisladas del tronco del encéfalo
pueden cursar con trastornos oromotores secundarios a la afectación de múltiples pares craneales e
hipotonía muscular.
Al igual que los términos “Epilepsia”, “Parálisis Cerebral”, “Trastornos de movimiento” el término
trastorno oromotor trata de hacer visible, clasificar y establecer el tratamiento más adecuado para un
grupo de niños y sus familias, cuyo problema predominante es la alteración del sistema oromotor. El
concepto trastorno oromotor abre un nuevo capítulo de la neuropediatría y de la logopedia que se basa
en el conocimiento de a) anatomía funcional del sistema oromotor, b) historia natural de las
enfermedades que pueden producirlo, c) métodos para llegar al diagnóstico etiológico y topográfico y d)
recursos terapéuticos disponibles. Involucra a muchos profesionales y estimula la formación de equipos
especializados cuyo fin es el de mejorar la calidad del proceso diagnóstico, disminuir la variabilidad en el
manejo de estos pacientes y dar apoyo a este grupo de niños y a sus familias.
Palabras clave. Trastorno oromotor. Disgenesia troncoencefalica. Disfagia. Trastorno habla.
1
Clasificar no es más que ordenar o situar algo
según una determinada orientación, es un
Introducción y objetivos instrumento muy útil para llegar al fondo de las
cuestiones y aprehenderlas. Las clasificaciones,
El enfoque y práctica habitual de la medicina en sin embargo, no son inmutables y deben ser
los últimos decenios han conducido a una reconsideradas en base al avance de los
creciente especialización y focalización en la conocimientos. Existe un numeroso grupo de
enfermedad y asimismo han dado lugar a la niños que sufren trastornos congénitos de la
fragmentación de la atención clínica. Esta alimentación, deglución o de habla que han sido
práctica, por otra parte, ha influido de forma descritos en los tratados y revistas médicas bajo
negativa en la comunicación entre los diferentes múltiples términos: Parálisis flácida bulbar
profesionales de la salud y los enfermos, lo que ha congénita (3), parálisis suprabulbar congénita (4)
limitado la comprensión de la problemática real o trastornos de la deglución pediátricos (5), en
del paciente y la de sus familiares. Además, la función de la especialidad que les proporcionaba
rigidez conceptual con la que se aplica la medicina atención sanitaria. Es sorprendente que este
basada en la evidencia ha marginado la valoración grupo de niños no haya sido incluido en los
o consideración de las experiencias subjetivas de tratados de neuropediatría si se tiene en cuenta
los pacientes así como los juramentos que la mayoría de casos tiene su causa en el
Hipocráticos dirigidos a mejorar y/o consolar a los sistema nervioso.
enfermos (1). Según apunta Health (2), la La usencia de un diagnostico genérico, semejante
evolución de las ciencias de la salud con sus al de Parálisis Cerebral, Epilepsia, Trastorno del
extraordinarios avances acerca del conocimiento movimiento o TDAH, por poner algunos ejemplos,
de las enfermedades y sus tratamientos puede ha dado lugar a que la atención de la salud de
resultar desaprovechada si no se acompaña de un muchos lactantes y niños con dificultades
entendimiento de las necesidades y congénitas para alimentarse correctamente, es
preocupaciones del paciente. La medicina decir con alteraciones de la succión, masticación o
centrada en la persona es una aspiración histórica deglución así como de la articulación del lenguaje
de nuestra profesión; una forma de practicar la o de la comunicación facial no verbal, fueran
medicina multidisciplinar, organizada en base al atendidos por diferentes especialistas en función
predominio jerárquico de la disciplina que tenga de la edad de aparición de los síntomas y de la
un mayor impacto (técnico‐empático) sobre el problemática clínica predominante.
problema clínico del paciente en cuestión; una En el año 2006, coincidiendo con el congreso de la
praxis médica que desarrolla procedimientos European Academy of Childhood Disability (EACD)
clínicos, terapéuticos y tecnológicos situando a la en Barcelona, propusimos por vez primera la
persona en el centro con todas sus dimensiones, utilización del término diagnóstico “trastornos
dentro de un marco de referencia amplio que oromotores congénitos” (6) para identificar e
incluye aspectos biológicos, psicológicos, incluir al conjunto de enfermedades que afectan
socioculturales y socioeconómicos. predominantemente a aferencias sensitivas, a
A lo largo de los años, fundamentalmente en sistemas motores y de organización motora que
especialidades de la medicina tan amplias y participan en la succión, masticación, deglución,
complejas como la pediatría o la neurología, han articulación del lenguaje y en la comunicación no
ido surgiendo subespecialidades, también verbal.
denominadas “grupos de interés”, dentro de la El diagnostico TOM, a nuestro entender, abre un
especialidad. La organización de estos grupos, ha nuevo capítulo de la neuropediatría que se
seguido básicamente dos corrientes de cimienta en un amplio conocimiento de la
pensamiento; la que prioriza el interés por la anatomía funcional del sistema oromotor (SOM),
enfermedad y los conocimientos clínico‐ de la historia natural de las enfermedades que
tecnológicos para alcanzar con la mayor eficiencia pueden producirlo, de los métodos para llegar
y eficacia el diagnóstico y el tratamiento y la que, tanto al diagnóstico etiológico como al
esencialmente, centra su atención en los topográfico y de los recursos terapéuticos
problemas del paciente y sus familias. disponibles. Involucra a muchos profesionales de
2
la salud y debe estimular la formación de equipos estructuras anatómicas y, sin embargo, la
profesionales especializados en este tipo de aparición y la evolución de las mismas no ocurre
trastornos cuya finalidad es mejorar la calidad del de forma secuencial, sino en paralelo y bajo un
proceso diagnóstico, disminuir la variabilidad en control neuronal propio para cada una de ellas. La
el manejo de estos pacientes y dar apoyo a este mayoría de las estructuras básicas así como los
grupo de niños y a sus familias. Los componentes centros del control del SOM se encuentran
esenciales de este grupo de interés de la pediatría localizados a lo largo del tronco del encéfalo.
incluyen a: neurólogos, gastroenterólogos, Estas, a su vez, como veremos más adelante,
nutricionistas y logopedas. En casos concretos están bajo el control de redes neuronales
habrán de intervenir cirujanos digestivos, corticales y subcorticales. Los núcleos y los
plásticos y ORL, sin olvidar al conjunto de nervios craneales forman parte de circuitos
profesionales de los servicios de los laboratorios neuronales sensitivo‐motores complejos que
bioquímicos, de diagnóstico por la imagen o permiten la integración entre la información
neurofisólogos (7). sensorial recibida y la respuesta motora
Las enfermedades incluidas bajo el diagnóstico voluntaria o involuntaria derivada de estos
TOM son congénitas, en muchos casos estímulos. Con el fin de coordinar el ritmo con el
hereditarias y la afectación del sistema nervioso, que se generan estas funciones o reflejos tan
tanto central como periférico, salvo en los casos complejos el tronco del encéfalo contiene los
de malformaciones craniofaciales aisladas, son su denominados “generadores centrales de
causa más frecuente. Las manifestaciones clínicas patrones” que sincronizan la contracción de los
de los TOM, característicamente, cambian con el músculos involucrados en la respiración, fonación,
paso del tiempo, en parte debido a la progresión masticación y deglución (14, 15).
de la enfermedad de base y en parte a los La cavidad oral y la lengua están dotadas de la
cambios propios del sistema nervioso en sus fases densidad y número de modalidades sensoriales
de desarrollo. más amplias del ser humano. La información
En definitiva, el termino TOM, al igual que los somato‐sensorial que se origina en esta parte del
diagnósticos genéricos “Epilepsia”, “Parálisis cuerpo permite percibir el tamaño, la textura y el
Cerebral” “Trastornos de movimiento” o TDAH, sabor de los alimentos. Por otra parte, dispone de
trata de hacer visible, clasificar y establecer el una capacidad de discriminación sensorial entre
tratamiento o intervención más adecuado para un dos puntos insuperable, hecho que resulta
grupo de niños y sus familias, el problema fundamental tanto en las funciones de deglución
predominante de los cuales es la alteración de como en las funciones de la lengua para producir
una o múltiples funciones del sistema oromotor los sonidos que constituyen los fonemas. Las
(7,8, 9, 10). zonas periodontales tienen receptores que
informan de la dureza elementos introducidos en
El sistema oromotor la cavidad oral y de la interacción de los alimentos
con los dientes en lo que hace referencia a la
El sistema nervioso dispone de un subsistema presión ejercida y a la dirección de los
altamente especializado ‐ al que se denomina movimientos mandibulares. La cavidad oral,
oromotor (SOM) ‐ que controla o coordina incluyendo al paladar, está cubierta de receptores
funciones tan importantes para el ser humano térmicos y nociceptivos. Todas las modalidades de
como la succión, masticación, deglución, información sensitiva son recogidas por varios
articulación del lenguaje y comunicación no nervios craneales; la rama maxilar del trigémino
verbal mediante gestos faciales. Aunque pocos conduce las sensaciones de la parte superior de la
cuestionan la existencia del SOM solo se han boca mientras que su rama mandibular la de los
publicado trabajos aislados de investigación que dos tercios anteriores de la lengua y la región
dedican su atención a la descripción detallada de periodontal. El nervio facial recoge información
alguno de sus componentes (11, 12, 13). El de la última porción del paladar blando. El nervio
conjunto de los estudios anatómicos y glosofaríngeo capta información sensorial del
neurofisiológicos de los que disponemos sugieren último tercio de la lengua y de las zonas naso y
que las distintas funciones del SOM comparten orofaríngeas. El nervio vago proporciona
3
inervación a la parte más posterior de la faringe, a varía entre 0.6 to 2 succiones por segundo. La fase
la laringe, tráquea y esófago. En general, los faríngea se produce de manera refleja después de
axones de los ganglios sensitivos bifurcan en dos cada succión de manera que el ritmo 1 succión / 1
direcciones una ascendente y otra descendente, deglución y su coordinación con los movimientos
al penetrar en el tronco del encéfalo. Estos axones respiratorios se produce con una secuencia
se unen a las respectivas columnas nucleares y totalmente automática. La apnea asociada a la
emiten colaterales a múltiples neuronas de deglución se produce simultáneamente con la
segundo orden. El nervio lingual, rama del nervio elevación del paladar blando, incluso algo antes
trigémino, recoge la sensación de gusto de los dos de que se produzca el cierre de la glotis. La
primeros tercios de la lengua y posteriormente se deglución aparece durante la pausa entre el final
anastomosa con fibras sensitivas que tienen su de la inspiración y el principio de la expiración. La
cuerpo neuronal en el ganglio geniculado del apnea en cuestión dura unos 450 a 600
nervio facial convirtiéndose en el nervio de la milisegundos. Así pues, el ritmo de la respiración
corda timpani. Por último, los axones sensitivos en el recién nacido está condicionado por el ritmo
del facial, glosofaríngeo y vago contribuyen a de la succión y una vez finalizada la alimentación
formar un tracto único, el denominado tracto el ritmo respiratorio regresa al que condiciona el
solitario el cual finaliza en el núcleo del mismo “generador del patrón respiratorio central”
nombre. El núcleo solitario recibe información situado en el tronco del encéfalo (17).
sensorial de las vísceras y en su porción más La masticación es una actividad imprescindible
rostral la sensación específica del gusto, porción para modificar los alimentos sólidos con el fin de
que denominan núcleo gustatorio. La ablandarlos y puedan ser deglutidos sin
coordinación de la información sensitiva obtenida problemas. Los músculos involucrados en la
y la respuesta motora automática a estos masticación son are el temporal, masetero,
estímulos da lugar a las distintas respuestas pterigoideo lateral y pterigoideo medial. Su
conocidas como reflejos. Entre ellos el reflejo función principal consiste en cerrar y dotar de
nauseoso destinado a evitar que alimentos u otras movimientos laterales y anteroposteriores a la
substancias alcancen la hipofaringe y penetren la mandíbula, con lo cual no solo participa en la
vía respiratoria. Estímulos nociceptivos en la base masticación sino en la deglución y fonación. La
de la lengua, paladar blando, úvula y pared rama mandibular (motora)del nervio trigémino
posterior de la faringe activan la constricción de la inerva a todos ellos. La lengua es una víscera
faringe a través del nervio vago. El reflejo del muscular muy compleja, la integran músculos
vomito comparte mecanismos similares al extrínsecos tales como el geniogloso, hipogloso,
nauseoso, fundamentalmente, la constricción de stilogloso y los músculos intrínsecos como el
los músculos de la pared abdominal faringe y longitudinal, el transverso y el vertical de la
cavidad oral (16). lengua. Todos ellos están inervados por el nervio
Existe una coordinación temporal muy precisa hipogloso y son los responsables de la
entre la respiración, la masticación, el inicio de la multiplicidad y complejidad de movimientos que
deglución y el cierre de la vía aérea con el fin de esta víscera puede realizar. La lengua con la
evitar la aspiración de alimentos. En el momento mencionada variedad y precisión de movimientos
de la deglución la laringe permanece cerrada y el participa en la masticación, deglución y junto con
bolo alimenticio es dirigido al esófago. Entre dos los labios es imprescindible para la articulación
maniobras de deglución consecutivas, mientras se del lenguaje. Por otra parte, el flujo de aire
está elaborando y depositando el bolo alimenticio procedente de los pulmones, el tipo de vibración
en la faringe, la vía respiratoria permanece de las cuerdas vocales que se produce gracias al
abierta permitiendo que continúe la respiración. citado flujo, los movimientos del velo del paladar,
Los recién nacidos son una excepción a esta de la lengua y de los labios deben estar
secuencia, en su caso la fase oral es inseparable coordinados de manera muy precisa para permitir
del reflejo de succión; el contacto de la zona la articulación de la gran variedad de fonemas que
peribucal con el pezón o la tetina inicia se utilizan en las distintas lenguas o idiomas (18).
contracciones rítmicas de la lengua y los labios se La corteza perisilviana izquierda, la corteza
cierran con fuerza. La frecuencia de las succiones primaria y la pre‐motora, los ganglios de la base y
4
el cerebelo, según las teorías neurobiológicas más enfermedad, ya sea desde el punto médico,
aceptadas en base a estudios en adultos, tienen quirúrgico, rehabilitador o educativo. En los
un papel crucial a en la producción/articulación últimos 25 años hemos desarrollado una
normal del lenguaje. No está tan claro que la clasificación (Tabla I) de las causas de los TOM
dominancia izquierda observada en adultos sea basada en la enfermedad de base y la localización
tan importante en la infancia, de hecho, los anatómica de la lesión subyacente (7,10). En un
escasos estudios descritos y la experiencia clínica reducido número niños, como queda reflejado en
indican es necesaria una afectación bilateral de la tabla de clasificación, los problemas de
las redes neuronales implicadas en articulación alimentación y/o habla son reversibles porque: a)
del lenguaje para que se produzca una alteración la causa que los ocasiona es susceptible al
del habla en niños (19, 20). El área de Wernicke tratamiento, como sucede a los niños con
en la corteza perisilviana es el área sensorial del infecciones del tracto respiratorio o digestivo,
habla y contiene los mecanismos neuronales traumatismos e infecciones del SNC, o b) porque
necesarios para la comprensión y formulación del la causa del TOM es una alteración funcional que
lenguaje. A través de la capsula extrema se mejora espontáneamente después de un periodo
proyecta a la área de Broca situada, asimismo, el de tiempo más o menos prolongado, como se
la corteza perisilviana. El área de Broca es el describe en pacientes con enfermedades
centro motor del habla y en ella se encuentran los neuromusculares congénitas leves o en el llamado
programas para la producción /articulación de retraso madurativo del tronco del encéfalo
palabras. Las proyecciones de las neuronas del (21,22). Evidentemente, el termino TOM se aplica
área de Broca están incorporadas al tracto al conjunto de disfunciones irreversibles o
corticobulbar. A través de sus conexiones con los crónicas del SOM, cualquiera que sea la causa que
ganglios de la base y el cerebelo ejerce el control las produce. Hay que hacer notar, sin embargo,
de los núcleos pares craneales y estos sobre los que un número de pacientes, cuyo número es
músculos involucrados en la articulación del difícil de precisar, no se ven incluidos en este
lenguaje. Desde esta misma área parten capítulo por dos motivos: a) ausencia de una
proyecciones neuronales hacia la formación causa y base fisiopatológica demostrable y b) por
reticular vía el fascículo longitudinal medio. Esté tratarse de cuadros clínicos de carácter leve, en la
ultimo circuito neuronal es crucial para la correcta mayoría de los casos transitorios, que
coordinación entre la respiración, fonación y habitualmente son controlados de forma
deglución, particularmente durante los primeros ambulatoria en centros de fisioterapia o
meses de vida. Por último, las conexiones del logopedia infantil, y raramente son derivados a un
cerebelo, a través de la protuberancia y los centro hospitalario de tercer nivel. El grupo de
ganglios de la base, con áreas de asociación formado por niños exprematuros con TOM, que
adyacentes de la corteza prefrontal y por el momento no ha sido incluido en esta
especialmente, con el área de Broca, en lo que revisión, en nuestra opinión, debería ser objeto
hace referencia al SOM, contribuyen a dotar de de estudio en trabajos futuros y formar parte del
una mejor precisión a los actos motores que capítulo (23). Tampoco se ven incluidos en este
participan en la producción del habla (14,15). capítulo niños con malformaciones aisladas o
menores o pacientes con asociaciones
Causas de los TOM malformativas difíciles de encasillar dentro de un
síndrome concreto los cuales, en la mayoría de los
Las causas de los TOM son múltiples y en la mayor casos, son controlados en unidades de genética
parte de los casos tienen su origen en el sistema clínica, de gastroenterología o en unidades de
nervioso. La identificación de la causa del TOM, la cirugía ORL, maxilofacial o plástica ( 10, 24).
localización topográfica de la misma a nivel del Como puede apreciarse en la tabla I los TOM son
SNC o del SNP, así como el conocimiento de su la forma de presentación clínica principal de
fisiopatología son fundamentales, ya que algunos pacientes con síndromes más o menos
permiten anticipar la historia natural del trastorno bien caracterizados (Velocardiofacial, CHARGE,
y, de esta manera, contribuyen a prever las Opitz G‐BBB, Goldenhart, Carey‐Zineman‐Fiter).
distintas necesidades del paciente a lo largo de su En otros casos, sin embargo, la malformación
5
6
Tabla I
Clasificación de los trastornos oromotores.
A) REVERSIBLES:
Agudas:
Traumáticas
Infecciosas
Inflamatorias
Retraso madurativo
B) PERMANENTES O IRREVERSIBLES
Defectos anatómicos craneofaciales:
Aislado/no sindrómico:
Atresia de coanas
Paladar hendido
Microrretrognatia
Anomalías del velo del paladar
Síndromes dismorfológicos con defectos craneofaciales:
Síndrome velocardiofacial (del 22q11)
CHARGE
Arcos branquiales:
Goldenhar Opitz G
Treacher Collins Opitz‐BBB
Nager Pallister‐Hall
Miller Coffin‐Siris
Enfermedades neurológicas:
Afectación de hemisferios cerebrales:
Cortical:
Debida a mutaciones genéticas
Debida a lesiones disruptivas intrauterinas
Sustancia blanca subcortical
Mixta cortical y subcortical
Afectación del tronco del encéfalo (disgenética):
Debida a mutaciones genéticas
Debida a lesiones disruptivas intrauterinas
Afectación de la unidad motora:
Distrofia miotónica congénita
Miopatías congénitas
Síndromes miasténicos congénitos
Otras
Miscelánea:
Patología perinatal (prematuridad, otras)
Ventilación mecánica prolongada y/o traqueotomía
Otras anomalías en los influjos sensitivos
Trastornos del espectro autista
7
8
craniofacial es aislada o bien el complejo función de múltiples pares craneales e hipotonía
malformativo no sigue un patrón reconocible o muscular secundaria a lesiones prenatales
diagnosticable. Los niños con afectación localizadas en el tronco del encéfalo (8,9). En
congénita de alguno de los componentes de la algunos pacientes la disgenesia se debe a
unidad motora pueden presentar con TOM, mutaciones en genes específicos de la
dificultad respiratoria y deformidades organización o guía neuronal. En otros pacientes
osteoarticulares. Las manifestaciones clínicas de la disgenesia troncoencefalica forma parte de
este tipo de pacientes guardan una relación síndromes polimalformativos bien reconocidos y
directa con la hipotonía y la debilidad muscular algunos de ellos con mutaciones genéticas bien
derivadas de la enfermedad de base. A mayor caracterizadas (HoxA1, ROBO3). En la mayoría de
gravedad de la enfermedad, mayores son los casos, sin embargo, la causa de la disgenesia se
signos y síntomas así como la precocidad de su debe a lesiones destructivas prenatales de
aparición. Las enfermedades de la placa motora o naturaleza vascular, traumática o teratogenica. En
del músculo son las que con mayor frecuencia función del territorio vascular involucrado y de la
causan TOM y dificultad respiratoria. La mayoría extensión de la lesión, las manifestaciones clínicas
de las miopatías congénitas y los distintos oscilarán desde la muerte intraútero hasta la
síndromes producidos por la afectación afectación leve de algunos pares craneales
estructural de la unión neuromuscular tienden a (34,37).
mantenerse estables o a mejorar con el paso del
tiempo, mientras que las manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas de los TOM
de las distrofias musculares empeoran a lo largo Las manifestaciones clínicas de los TOM son muy
de la vida (25). En un número considerable de variadas y, como ya hemos comentado
pacientes con afectación del SNC los TOM son la anteriormente, dependen de la enfermedad o
manifestación clínica principal y característica. En proceso que las origina y del momento evolutivo
este grupo de niños la causa y localización de las en que se encuentran las mismas. En la Tabla II
lesiones responsables, resulta difícil o, al menos, hemos resumido lo que en nuestra experiencia
controvertida. Los pacientes incluidos en los son las manifestaciones principales o más
síndromes de Worster‐Drought (4,26), Biopercular frecuentes. En este apartado comentaremos
(27), Foix‐Chavany‐Marie (28) o Polimicrogiria brevemente aquellas enfermedades o procesos
Perisilviana unilateral o bilateral (29, 30), sufren que con mayor frecuencia dan lugar a TOM.
lesiones situadas en el corteza cerebral o en la La deleción 22q11.2 y la asociación CHARGE son
sustancia blanca y/o gris subcortical, las cuales los dos síndromes dismorfológicos más frecuentes
son responsables del TOM, debido a la afectación en los que los TOM son una manifestación clínica
de las vías corticobulbares y piramidales. La prácticamente constante. En el fenotipo
mayoría de estos pacientes tienen, asociados, velocardiofacial de la Del 22q11.2 los problemas
retraso mental y convulsiones. Por último, se han de succión‐deglución suelen ser poco aparentes
descrito pacientes con lesiones situadas durante el primer año de vida mientras que la
únicamente en el tronco del encéfalo que cursan presencia de regurgitaciones y de complicaciones
con TOM, reflujo gastroesofágico y trastornos del respiratorias es habitual. Durante la infancia estos
ritmo cardíaco. La etiología de este último grupo niños suelen tener dificultades para tolerar
de enfermos no está bien establecida y su alimentos sólidos o con nuevas texturas. Los
evolución clínica es muy dispar, oscilando entre la problemas para la alimentación se han
recuperación espontánea, supuestamente relacionado con la hipomotilidad facial, la
dismadurativa (21,22), hasta la crónica o insuficiencia velo‐palatina así como con la falta de
permanente de origen disruptivo (31,32,33,34) o coordinación y/o hipercontractilidad del
bien de base genética (35,36). A raíz de las segmento faringoesofágico. Con frecuencia el
dificultades halladas para clasificar a este tipo de diagnóstico se sospecha a raíz de la detección de
pacientes, hemos propuesto el término una anomalía cardiaca, sin embargo, en otros
‘disgenesia troncoencefálica’ para incluir a todos casos el diagnóstico se retrasa hasta la edad
aquellos enfermos con afectación congénita de la escolar cuando los rasgos faciales, el retraso del
9
lenguaje o la presencia de disartria levantan la sospecha de este síndrome. En una de las series
Tabla II. Manifestaciones clínicas de los trastornos oromotores.
A) DEFECTOS ANATÓMICOS CRANEOFACIALES:
Problemas de deglución (potencialmente en cualquiera de sus fases)
CI variable (según el tipo de síndrome)
Dificultad en la articulación del lenguaje
Hipoacusia (transmisión, neurosensorial)
Hipersensibilización orofacial
Problemas psicológicos‐conductuales asociados (en función del CI)
B) ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO:
Sistema nervioso periférico:
Succión débil, alimentación ineficiente
Dificultades de deglución,
Dificultades de masticación
Mal control de la saliva, acumulación en faringe y/o babeo
Mala higiene oral, deterioro de los dientes
Aspiración de alimentos
Infecciones respiratorias de repetición
Alteración audición (otitis serosa crónica)
Voz nasal
Contactos articulatorios débiles o ausentes
Habla entrecortada, escaso volumen y tonos agudos
Escasa inteligibilidad del habla
Expresión facial reducida
CI suelen ser normales
B) ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO:
Sistema nervioso central:
Cortical/subcortical:
Dificultad articulatoria
Crisis epilépticas frecuentes
Afectación estructura del lenguaje
Disociación automático‐voluntaria
Afectación variable del CI
Posible indemnidad de la deglución
Ligera afectación de la fase oral sin afectación sensitiva
Mala higiene oral, deterioro de los dientes
Tronco del encéfalo:
Afectación de múltiples pares craneales
Hipotonía muscular
Dificultad deglutoria (fase oral y refleja)
Anquilosis temporomandibular
Otitis serosa crónica
Dificultad en la articulación lenguaje
Reflujo gastroesofágico
Atención escasa y fluctuante.
Afectación variable del CI
C) MISCELÁNEA:
Recién nacidos pretérmino :
Aversión a determinadas comidas (textura sólida)
Hipersensibilización orofacial
Dificultad en la articulación del lenguaje
Muy evolutivos (inmadurez)
Distinguir de otras secuelas neurológicas
Trastornos generalizados del desarrollo, fobias:
Aversión a determinadas comidas.
10
Hiper/hiposensibilización orofacial
más extensas que se han publicado, con ENM congénitas la debilidad involucra a la
seguimiento de 305 pacientes con Del 22q11.2, musculatura facial, oral y faríngea y es la
un 69% presentaban anomalías estructurales o responsable de la disfunción del SOM. Otros
funcionales del paladar asociados a tono nasal de factores que se asocian a las ENM, tales como la
voz y, en un 77% de los mayores de 5 años, insuficiencia respiratoria, la laringomalacia o la
trastornos de la articulación del lenguaje (38,39). traqueomalacia, el reflujo gastroesofágico y el
A pesar de que la mayoría de estos pacientes fallo de medro pueden, asimismo, dar lugar a
presenta un retraso cognitivo global de carácter TOM y deben ser tomadas en consideración
leve/moderado, el lenguaje se encuentra (44,45). En nuestra experiencia, la forma neonatal
afectado de forma desproporcionada respecto al de la distrofia miotónica, la AME, la miopatías
resto de aptitudes. Además, la predisposición a congénitas, las distrofias musculares congénitas y
presentar otitis serosas puede contribuir al los síndromes miasténicos congénitos son, en
trastorno de percepción y producción del lenguaje orden de frecuencia, los que cursan con
(40). disfunciones del SOM. La dificultad para la succión
Se calcula que la asociación CHARGE se produce y los problemas de deglución, frecuentemente,
con una incidencia estimada de 1 de cada 12,000 ya están presentes en los primeros meses de vida
nacimientos. Los criterios diagnósticos propuestos y algunos de ellos hace necesaria la alimentación
por Verloes (41) incluyen tres signos mayores: a través de SNG durante un período de tiempo
coloboma, atresia de coanas y anomalías en los variable. Otras formas graves de ENM se
canales semicirculares y cinco signos menores: acompañan de hipotonía generalizada, debilidad
anomalías del rombencefalo, disfunción muscular, dificultad respiratoria y/o deformidades
hipotálamo‐hipofisaria, malformaciones del oído osteo‐articulares y escoliosis. De hecho, algunas
medio y/o externo, mediastino y discapacidad de estas alteraciones tienen su inicio durante la
intelectual. Blake et al. (42) proponen que la vida intrauterina. La mejoría progresiva de la
afectación de pares craneales sea otro criterio hipotonía de las miopatías congénitas que
diagnostico mayor. La disfunción de los pares sobreviven a las dificultades respiratorias, se
craneales IX y X da lugar a incoordinación e acompaña de una disminución de los problemas
insuficiencia velofaringea las cuales son de la alimentación, pasando a predominar la
responsables de las importantes dificultades para disartria derivada de los cambios anatómicos de la
la deglución de estos pacientes. La anosmia y la cavidad oral y la insuficiencia velo‐palatina. En los
ageustia son el resultado de las disfunciones pacientes con la forma neonatal de la distrofia
respectivas del primer y séptimo pares craneales. miotónica, las dificultades para la alimentación en
Muchos niños con la asociación CHARGE precisan los primeros meses habitualmente de son de
gastrostomía y tardan mucho en conseguir carácter leve y secundarios a la diplejia facial. En
alimentarse adecuadamente por vía oral. Se ha edades posteriores destacan la disartria, el tono
relacionado la asociación CHARGE con el de voz nasal, la hipomimia y un nivel cognitivo
síndrome de Kallman y mutaciones en el gen normal‐bajo (46, 47).
CHD7 (43). Los TOM son una de las posibles consecuencias de
Existen escasas publicaciones que hagan la encefalopatía hipoxico‐isquémica perinatal. Las
referencia a disfunciones del SOM debidas a formas severas inicialmente dan lugar a un
enfermedades neuromusculares (ENM). Los TOM síndrome suprabulbar asociado a hipotonía
habitualmente son infravalorados por los muscular generalizada, letargia, diplejía facial y
expertos en ENM a pesar de ser una trastorno de la deglución. Esta sintomatología
manifestación clínica predominante en muchas inicial, con el paso del tiempo, da lugar a
enfermedades del sistema nervioso periférico dificultades para la alimentación, complicaciones
(25). El síntoma principal de este tipo de respiratorias y claros signos de afectación del SNC
enfermedades es la debilidad muscular la cual, tales como tetraparesia espástica/distónica y
con mucha frecuencia, tiene un carácter disartria (13,48). La corteza cerebral perisilviana
progresivo. La localización y el grado de la está implicada en gran medida a la coordinación
impotencia muscular varían en función del tipo de de la movilidad bucofacial, como lo demuestran
enfermedad subyacente. En la mayor parte de las los síndromes pseudobulbares que se observan en
11
individuos con anomalías lóbulo temporal, neuropediatras (34). Tradicionalmente se los
especialmente micropoligirias perisilvianas clasifica de síndrome o secuencia de Moebius si se
(29,30). Worster‐Drough (4) describió un grupo de detecta afectación concomitante del VI y VII par
individuos afectos de un síndrome pseudobulbar craneales y de síndrome o secuencia de Pierre
congénito, caracterizado por paresia orofacial, Robin si predomina la retromicrognatia, asociada
disartria, dificultad para la movilidad de la lengua o no a paladar hendido, y dificultades
y una característica disociación entre la movilidad respiratorias. En el año 2003 propusimos el
emocional y la voluntaria de la musculatura facial. término genérico “Disgenesia troncoencefálica”
En 1993, Kuzniecky et al. (29) propusieron el para describir al complejo sintomático
término síndrome congénito perisilviano bilateral caracterizado por la afectación congénita múltiple
para referirse a un grupo de pacientes que de pares craneales y disminución del tono
presentaban un cuadro pseudobulbar asociado a muscular secundarias a lesiones prenatales (8).
la presencia de polimicrogiria perisilviana bilateral Este diagnóstico genérico tiene ventajas sobre la
demostrada por la RM craneal. A pesar de que el clasificación tradicional, antes mencionada, ya
origen de las displasias corticales, en la mayoría que permite la inclusión de pacientes con
de casos, es incierto se considera que pueden afectación concomitante de pares craneales altos
estar implicados tanto factores genéticos, y bajos así como a los pacientes afectos de
vasculares como infecciosos (26,30). Las apraxia oculomotora congénita o aquellos en los
manifestaciones neurológicas en este grupo de que bien el VI o el VII par craneal no se ven
pacientes aparecen habitualmente durante los afectados (9,34). En función de las
primeros dos años de vida en forma de retraso manifestaciones clínicas iniciales se pueden
global del desarrollo o alteraciones del tono establecer distintas formas clínicas: 1) la forma
muscular (49). El nivel cognitivo se encuentra letal asociada a disfunción respiratoria severa y
afectado en todos los casos, las formas más muerte antes del primer mes de vida; 2) la forma
graves se asocian a un mayor trastorno del difusa, que incluye a los pacientes con hipotonía y
lenguaje. Hay que hacer notar que la falta de afectación tanto de pares craneales altos como
expresividad facial a menudo hace que estos bajos así como signos piramidales leves,
pacientes aparenten un nivel intelectual más bajo anquilosis temporomandibular y, en algunos de
que el que realmente tienen. Un porcentaje ellos, apraxia oculomotora transitoria; 3) la forma
elevado de pacientes con displasias corticales intermedia, en la cual pueden incluirse los
perisilvianas desarrollan epilepsia a lo largo de la pacientes que cumplen con los criterios clásicos
vida. Otras manifestaciones clínicas destacadas del síndrome de Moebius o las del síndrome de
son el babeo, la diplejía facial, signos leves de Pierre‐Robin y sus variantes y 4) la forma
afectación de la vía piramidal o la presencia de restringida en la que, en función del segmento del
otras malformaciones complejas del SNC (49). Es tronco del encéfalo involucrado se ven afectados,
bien conocido que los niños nacidos de forma unilateral o bilateral, uno o dos pares
prematuramente (<33 semanas de gestación), craneales (34,37).
entre otros, tienen un mayor riesgo de padecer
dificultades de lenguaje y habla. Un estudio Evaluación y diagnóstico de los TOM
reciente de un grupo de niños exprematuros
valorados en la adolescencia mostró la ausencia La afectación de las funciones respiratorias,
de disartria, dispraxia o trastornos en la alimenticias, del lenguaje o la comunicación de los
producción de sonidos y puso de manifiesto pacientes afectos de TOM, en muchos casos,
dificultades del habla y del control oromotor, las persisten a lo largo de la vida. Durante los
cuales se relacionaron con lesiones en los tractos primeros tres años de la vida el SOM evoluciona
cortico‐bulbares y cortico‐espinales (brazo con mucha rapidez, tanto en el aspecto de
posterior de la capsula interna) de predominio crecimiento estructural como en el funcional y, en
izquierdo encontradas en estos niños (19, 20, 23). consecuencia, la adquisición de las habilidades
Los recién nacidos con disfunción congénita de oromotoras progresa de forma muy rápida. Es
múltiples pares craneales suponen un reto importante llegar a establecer cuanto antes
diagnóstico y terapéutico para los neonatólogos y diagnóstico de TOM ya que no solo permitirá
12
actuar para prevenir el deterioro sino para producción de la saliva. Muchos de los niños
facilitar el mejor desarrollo posible de las afectos de TOM cursan con babeo y están
funciones oromotoras alteradas (7,24). La expuestos a sufrir la aspiración pulmonar de
evaluación de los niños con TOM se debe llevar a restos alimenticios y saliva, especialmente porque
cabo en el entorno de un grupo multidisciplinar. el control de la misma depende del cierre
La manera de examinar la disfunción del SOM adecuado de los labios, de la indemnidad de los
depende en gran manera de la edad del niño y de mecanismos de deglución así como de la
su capacidad de colaborar con el examen o de integridad de los receptores sensitivos que
ambas. Para examinar las funciones oromotoras detectan los cambios, por menores que sean, del
se debe pedir al niño que imite o bien que efectúe volumen de las secreciones orales (51,52,53).
funciones específicas solicitadas verbalmente. En La existencia de disfagia es fácil de detectar
el campo de la neurología pediátrica no es cuando los niños sufren ataques de tos o de
infrecuente que los pacientes sean menores de 3 ahogo mientras intentan deglutir líquidos o
años o que tengan un retraso en el desarrollo que alimentos. Estos signos que indican el paso de
impida la imitación o la comprensión de las comida a la laringe o regurgitación nasal como
órdenes verbales. La evaluación en estos casos consecuencia de un velo del paladar débil e
deben hacerse en base a la observación de las incompetente. La observación durante las
funciones oromotoras que estos niños son comidas proporciona una información muy
capaces de ejecutar espontáneamente (50). El provechosa. Los niños con dificultades moderadas
examen de los TOM, al igual que la de los en la preparación del bolo alimenticio o de la
trastornos del movimiento, debería incluir deglución, vacían el contenido de la boca
registros con video que permitan la mediante tres o cuatro maniobras de deglución
documentación de los mismos, su valoración a seguidas, evitan tragar líquidos o, por el contrario,
posteriori y su comparación a lo largo del tiempo beben un pequeño sorbo de agua después de la
de seguimiento clínico. De hecho, salvo los maniobra de deglución con el fin de aclarar la
propuestos para los pacientes afectos de distrofia boca de restos de alimentos. Los niños con
miotónica (44,48) no existen otros protocolos de disfagia, en general, necesitan más tiempo que
evaluación estandarizados y validados para las sus compañeros para finalizar las comidas. No
disfunciones del SOM. La cara y la cavidad bucal debemos olvidar que algunos trastornos de la
deben ser examinadas cuidadosamente afín de deglución pueden ser subclínicos y solo se ponen
detectar cualquier tipo de anomalía de las de manifiesto por la aparición de complicaciones
estructuras cráneo‐faciales, hipotonía muscular, bronco‐pulmonares. En estos casos, puede ser de
debilidad de los músculos faciales, reducción de la ayuda detectar sonidos respiratorios anómalos
capacidad de expresión facial, parálisis oculo‐ tras la ingestión de pequeñas cantidades de agua.
motrora, asimetría, atrofia o fasciculaciones de la Cualquier síntoma respiratorio en un paciente
lengua, asimetría o debilidad del paladar blando, diagnosticado de TOM debe hacernos pensar en
acumulo bucofaríngeo de saliva o babeo y mala episodios de aspiración de alimento y/o saliva y
respuesta o ausencia de los reflejos nauseoso o por lo tanto en disfunciones de la deglución
tusígeno. El examen interno de la cavidad bucal (44,45,50).
debe excluir la existencia de mala oclusión dental, La fonación y articulación correctas del lenguaje
paladar ojival o limitaciones de la apertura de la hablado precisan de una función respiratoria
boca secundarias a debilidad de los músculos adecuada capaz de emitir, controlar y regular el
maseteros o anquilosis de la articulación. La saliva flujo de aire requerido para la producción de
que se produce en el interior de la boca se va habla inteligible. La hipotonia, debilidad o la falta
deglutiendo de forma automática e inconsciente. de coordinación de los músculos involucrados en
El babeo no es debido a una sobreproducción de la respiración, la fonación o articulación del
saliva sino a la alteración de alguno de los lenguaje son los responsables de los trastornos
mecanismos que participan en su deglución. El del habla que se observan en pacientes afectos de
babeo puede ser fluctuante ya que depende de ENM. Los síntomas más comunes en estos casos
muchos factores como son apetito, sed, fatiga, son: escaso volumen de voz, voz nasal, aguda y
ansiedad, estrés y el ritmo circadiano de entrecortada, articulación compensatoria de las
13
consonantes bilabiales y pronunciación débil de A demás de la neurografía y del EMG, muy
las consonantes (17,18,45). La hipoacusia de valiosos por su extraordinaria contribución al
transmisión debida al acumulo de secreciones diagnóstico de las ENM, otros métodos
mucosas bilaterales en el oído medio desde los neurofisiológicos nos proporcionan información
primeros meses de vida puede dar lugar a complementaria acerca de la función de los pares
trastornos en la adquisición fonológica y craneales y de las vías involucradas en la succión o
contribuir a los trastornos del habla observados la deglución. Técnicas de EMG específicas para los
en los pacientes con TOM (25, 54). músculos de la cara la lengua o el velo del paladar
Existen muchas técnicas que contribuyen a la nos informan de la integridad de las unidades
valoración de los TOM, de ellas comentaremos motoras de los territorios del nervio facial, del
solo las de uso más extendido y que proporcionan plexo faríngeo y del nervio hipogloso. El estudio
información muy útil tanto para el diagnóstico neurofisiológico del reflejo del parpadeo (blink
como el manejo de los pacientes. La reflex study)” explora la integridad de las fibras, o
videofluoroscopia es una técnica que utilizando vías internucleares y de los núcleos del V y VII
rayos X permite la visión de imágenes en “tiempo pares craneales. El registro simultáneo durante la
real” de los distintos estadios de la deglución así succión de la actividad del musculo geniogloso y
como la interacción entre sus distintas fases. del tiroideo, involucrados respectivamente la fase
Permite, asimismo, el análisis detallado del oral y en la fase faríngea de la deglución, permite
proceso de deglución desde el principio de la fase el análisis del tipo de actividad de cada musculo y
anticipatoria oral hasta el inicio del estadio de sus tiempos respectivos de activación y así
esofágico. La videofluoroscopia es considerada obtener información de los automatismos
como el método más fiable para valorar todas las generados y regulados por el generador central
fases de la deglución y, de este modo, asegurar del patrón de deglución (13,25,48,57,58). Los
que las vías respiratorias están protegidas de la estudios de imagen, especialmente la resonancia
aspiración de alimentos o saliva. El procedimiento magnética, aunque tiene sus limitaciones durante
se registra en video o DVD a fin de que se pueda los primeros años de vida, es esencial para
revisar tantas veces como sea necesario. Uno de confirmar o descartar trastornos graves de la
los mayores beneficios de la videofluoroscopia es sustancia blanca o malformaciones del SNC que
que no solo localiza y define el tipo de trastorno dan lugar a TOM (24). Finalmente, los estudios
sino que permite determinar cuál es el mediante tractografía de las vías neurales
tratamiento más adecuado para optimizar el involucradas en la producción del habla prometen
proceso de alimentación. El registro dinámico de ser un magnifico instrumento para establecer la
las distintas fases de la deglución de alimentos y localización y el pronóstico de las lesiones
líquidos de distintas consistencias permite congénitas o adquiridas que afecten los circuitos
establecer cuál es la consistencia con menor neurales del SOM que participan en la articulación
riesgo a que se produzca paso de comida a las vías del lenguaje (20,59).
respiratorias así como el deterioro de los
mecanismos de deglución con la fatiga y la Tratamiento
existencia de aspiraciones silentes. El examen por
videofluoroscopia está contraindicado, en Dos objetivos fundamentales deben guiar el
aquellos pacientes con trastornos de consciencia, tratamiento de los lactantes y niños con TOM:
los clínicamente inestables o los que rechazan los Primero.‐ garantizar la supervivencia y mejorar el
alimentos que se les administran por vía oral. El estado de salud procurando la mejor calidad de
examen con endoscopio flexible se está utilizando vida posible. Los procedimientos que se utilizan
cada vez con mayor frecuencia para evaluar a los para conseguir la supervivencia, en general, son
pacientes disfágicos adultos con muy buenos quirúrgicos o farmacológicos y consisten en
resultados. Su aplicación en pediatría está modificar funciones o estructuras corporales con
reservada a centros muy especializados y a el fin de garantizar una función respiratoria o la
pacientes capaces de colaborar con el citado alimenticia adecuadas. Segundo.‐ acciones
examen (55,56). encaminadas a mejorar el estado de salud y
procurar la mejor calidad de vida que consisten en
14
reducir impedimentos físicos, mejorar la práctica la salud participan en momentos determinados de
de las actividades diarias tales como, comer la vida del niño, los padres acaban siendo los
beber, hablar y facilitar su participación en la vida únicos “miembros del equipo” que permanecen
familiar, escolar y social [7, 24]. de forma continuada al lado del paciente y en
Independientemente de la causa que dé lugar al consecuencia los que tienen una mejor
TOM, es importante que apreciemos el distinto percepción de la eficacia y eficiencia de las
impacto que la enfermedad ejerce en los tres distintas intervenciones. Como profesionales de la
dominios –estructuras y funciones corporales, salud deberíamos tener presente que cada nuevo
actividad y participación– reconocidos por la problema al que debe enfrentarse un paciente
WHO (60) a medida que los niños crecen y se ven requiere la readaptación por su parte y la de su
expuestos a situaciones ambientales distintas. Así, entorno. La Información sanitaria debe ser
la mayor influencia negativa sobre la salud y el compartida con los padres a fin de que, en última
bien estar en los recién nacidos y lactantes la instancia, puedan ser ellos los que escojan las
ocasionan las dificultades respiratorias y la opciones que van a determinar tanto el bienestar
malnutrición. En consecuencia, el tratamiento inmediato como a largo plazo de su hijo (7, 24).
debe centrarse en garantizar la función Es importante destacar que tanto el tratamiento
respiratoria, en la prevención de aspiraciones como el pronóstico de los TOM están
pulmonares repetidas y en asegurar una nutrición estrechamente relacionados con las causas que
adecuada, si es preciso, utilizando vías los originan. Las enfermedades que asocian
alternativas de ingesta de alimento. En cambio, discapacidad intelectual al TOM ofrecen mayores
en el tramo final de la niñez principios de la dificultades, especialmente, a las intervenciones
adolescencia el entorno escolar/educativo puede que requieren modificaciones de conducta o de la
ejercer un impacto negativo en la participación y articulación del lenguaje. La eficacia del
la calidad de vida de este grupo de pacientes con tratamiento en la mayoría de los TOM se basa en
TOM. La falta de conocimiento o concienciación una valoración funcional precisa del estado
de los compañeros de clase y de los educadores nutricional, deglución, babeo, complicaciones
sobre los tipos de impedimento físico o de respiratorias, habla y expresividad facial. Las
comunicación que sufren los niños con TOM intervenciones terapéuticas en muchos de los
imposibilita su identificación y, en consecuencia, niños con TOM consisten, fundamentalmente, en
la adaptación o modificación de las actividades cambios de la conducta y posturales, incremento
del aula con el fin de que puedan participar. En de estímulos sensitivos apropiados, de los
estas circunstancias el tratamiento o intervención mecanismos de deglución, modificaciones de la
deben dirigirse a la concienciación y modificación dieta y de la articulación del lenguaje. Como se ha
del entorno con el propósito de que estos niños mencionado en párrafos anteriores, en muchos
participen al máximo de las actividades y, dentro casos, la eficacia del tratamiento ya se puede
de lo posible, puedan relacionarse socialmente. establecer durante el periodo de valoración del
Dado que el tipo de problema primordial para la trastorno (56).
salud y/o la calidad de vida, característicamente, El tratamiento de los defectos anatómicos
cambian a medida que este grupo de niños se craneofaciales complejos debe ser realizado en
hacen mayores y su enfermedad de base centros de referencia ya que este tipo de
evoluciona, es preciso que se creen equipos malformaciones son infrecuentes y requieren un
multidisciplinares involucrados en el cuidado de tratamiento experimentado y multidisciplinar.
estos pacientes y de sus familias. La experiencia Disponemos de tratamientos quirúrgicos efectivos
nos ha demostrado que cualquiera de los para multitud de defectos anatómicos tales como
miembros del equipo, en función de la afectación la retrognatia, micrognatia, labio leporino, paladar
clínica predominante, puede pasar a ser el centro hendido, insuficiencia velofaringea, ptosis,
de los cuidados del niño durante un periodo de lagoftalmos y parálisis facial. En relación a este
tiempo determinado para, posteriormente, dar último debemos decir que si bien las técnicas
paso a otros miembros del equipo ya que otros quirúrgicas para restablecer expresividad y
aspectos de la salud pasan a tomar mayor simetría a la parte inferior de la cara son
relevancia. Puesto que distintos profesionales de efectivas, no existen soluciones para devolver el
15
movimiento e interacción a los 18 músculos que estimulación sensorial oral y facial durante los
dan expresividad al resto de la cara (61). La periodos en los que el niño debe recibir soporte
asociación de labio leporino y paladar hendido es nutricional por sonda nasogástrica es crucial para
una malformación craneofacial que en muchas prevenir la potencial hipersensibilización orofacial
ocasiones se presenta de forma aislada y tiene un que a largo plazo dan lugar a aversión y rechazo
impacto importante tanto en la alimentación, la de los alimentos. En recién nacidos y lactantes el
audición como en el lenguaje. El momento uso de chupetes permite ejercer la función de
adecuado para su tratamiento quirúrgico está succión y de deglución de la saliva y si esta
condicionado al desarrollo normal del lenguaje. práctica se realiza al mismo tiempo que la
En la actualidad la intervención se realiza, en uno administración de alimento a través la sonda
o dos tiempos, durante el primer año de vida. Se nasogástrica, se favorece el reflejo asociativo
ha comprobado que la palatoplastia interfiere con entre estimulación oral y la sensación de llenado
el normal desarrollo del arco maxilar hecho que gástrico, la cual mejora el resultado del
obliga a un tratamiento ortodoncico posterior tratamiento a largo plazo (62,63). El tratamiento
para ampliar y avanzar el citado arco (61). La médico de los TOM moderados o graves, a
corrección del paladar hendido aislado junto el menudo, no es suficiente y es necesario recurrir a
fenotipo velocardiofacial de la Del 22q11.2 y las la cirugía para evitar complicaciones (64). La
enfermedades neuromusculares (ENM) son las gastrostomía percutánea por endoscopia es una
causa más comunes de insuficiencia velo faríngea. intervención relativamente incruenta que permite
Se han propuesto varios tratamientos quirúrgicos una alimentación adecuada y debe plantearse de
para minimizar la disfunción del velo del paladar forma proactiva a los pacientes o a sus familias,
(repliegue faríngeo, faringoplastias etc.) ninguna en vez de esperar a la pérdida significativa de
de ellas tiene ventajas significativas (mejora del peso y a la aparición de signos claros de
habla) en relación con las otras (25, 61). Las malnutrición para efectuarla; llegados a esta
anomalías del drenaje del conducto de Eustaquio, situación se hace muy difícil recuperar el peso y el
secundarias a malformaciones del paladar duro adecuado estado nutritivo (62,64). Existen
y/o blando, se proponen como responsables del divergencias de opinión acerca del tratamiento
acumulo de secreciones en el oído medio. Un alto del reflujo gastroesofágico que, se ha
nivel de sospecha diagnostica y un tratamiento comprobado, aumenta tras la inserción de una
precoz mediante miringotomias bilaterales son gastrostomía percutánea (65,66). Según muchos
fundamentales para prevenir problemas de autores, si previamente se documenta la
lenguaje y habla (25,54). existencia de reflujo, debería practicarse cirugía
El estado nutricional así como el crecimiento para prevenir el reflujo al mismo tiempo que la
deben ser controlados periódicamente en todos gastrostomía (67). La técnica antirreflujo de
los niños afectos de un TOM moderado o grave ya Nissen por vía laparoscópica actualmente es la
que su ingesta calórica puede llegar a ser inferior más ampliamente utilizada. A juicio de muchos
a la mitad de sus necesidades, pueden perder gastroenterólogos pediátricos, sin embargo, esta
peso y mantenerse dos desviaciones estándar por técnica es agresiva, aumenta el riesgo de
debajo de que corresponde a su talla. Según la complicaciones y, hasta en un 40% de los
mayoría de autores, la alimentación por vía pacientes, la sintomatología reaparece y obliga a
nasogástrica es el procedimiento de elección si el una reintervención la cual retrasa el proceso de
tiempo calculado que el paciente precisará de recuperación del niño (68,69). A decir verdad, no
soporte nutricional no excede las seis semanas. La hay estudios controlados que nos ayuden a
alimentación por sonda nasogástrica debe resolver esta controversia. La gastrostomía no
permitir suficiente aporte calórico, proteínas y debe utilizarse para sustituir la alimentación vía
elementos esenciales con el fin de garantizar un oral, siempre que sea posible se debe mantener
crecimiento adecuado y prevenir la osteoporosis. un cierto grado de ingesta oral por su
El protocolo más aceptado es la administración contribución a mantener la salud y la calidad de
continua de nutrientes por sonda durante la vida. No cabe duda que la utilización de la
noche combinado con la alimentación oral gastrostomía percutánea ha reducido el tiempo
intermitente durante el día. El hecho de mantener dedicado a alimentación, facilitado la
16
administración de medicamentos y mejorado la El tratamiento destinado a garantizar unas
calidad de vida de los pacientes con TOM y la de funciones respiratorias aceptables en los niños
sus familiares (62). afectos de TOM es esencial para conseguir que la
Las dificultades para la adecuada gestión de la alimentación, el crecimiento y el habla, ya de por
saliva por parte de los niños afectos de TOM dan si comprometidos, de se puedan llevar a cabo sin
lugar a un acumulo de secreciones orales en la otros problemas añadidos. Las recomendaciones
faringe con el consiguiente riesgo de aspiración y para optimizar las funciones respiratorias en los
complicaciones respiratorias. La disminución de pacientes con TOM incluyen: profilaxis antibiótica,
movimientos deglutorios, la tendencia a vacunas, rehabilitación respiratoria, y evaluación
mantener la boca abierta, las dificultades en periódica de la eficiencia respiratoria durante el
discriminar aumentos de volumen de secreciones sueño para detectar la existencia de
contenidas en la cavidad oral o de percibir caída hipoventilación nocturna. Los pacientes con ENM
de saliva de la boca o la humedad en las mejillas al tener debilidad en los músculos respiratorios y
son circunstancias que favorecen el babeo y que la capacidad vital reducida no pueden aclarar de
se deben tener en cuenta en el momento de forma efectiva las secreciones acumuladas en las
decidir el tratamiento. La capacidad cognitiva y el vías respiratorias y pulmones. Estas dificultades
nivel de motivación de los pacientes son otros conducen a un flujo de aire reducido para la
aspectos a tomar en consideración si se quiere producción y mantenimiento del tono de voz. La
conseguir un buen resultado terapéutico. No estrategia recomendada en estos casos, a parte
existen guías que específicamente orienten el de la fisioterapia respiratoria es el uso de frases
tratamiento del babeo asociado enfermedades cortas con pausas respiratorias entre ellas (44,45).
que cursan con TOM. En cualquier caso, se ha En el caso de que sea necesaria la práctica de una
constatado que el babeo mejora traqueotomía para garantizar las funciones
espontáneamente con la edad, en la mayoría de respiratorias, los problemas de comunicación del
los casos (52,53). Dado que producción de saliva niño deben anticiparse y, a partir de los tres años,
está bajo el control del sistema nervioso sistemas de comunicación alternativa deben
parasimpático se prescriben fármacos poderse al servicio del paciente y sus cuidadores
anticolinérgicos como la benzotropina, (25,45). La instauración de métodos alternativos
glicopirrolato y el hidrocloruro de trihexifenidil de comunicación al servicio de los niños con TOM
como tratamiento médico del babeo, con éxito debe plantearse de forma precoz, debido a que
muy dispar. Los parches transdérmicos de en la mayoría de los casos con afectación oro‐
escopolamina, que proporcionan una dosis motora severa, y especialmente, cuando se
relativamente constante del fármaco durante un asocian a déficits cognitivos importantes, la
período aproximado de tres días, se han utilizado respuesta al tratamiento logopédico /
en casos de disfagia severa, especialmente en rehabilitador es poco satisfactoria. Finalmente,
neonatos, con resultados inciertos (34,52,53). La Los pacientes con TOM y en especial aquellos que
inyección en las glándulas salivales de toxina sufren parálisis de los músculos que dan
botulínica tipo A disminuye el babeo en la expresividad a la cara tienen problemas para
mayoría de las personas en las que se ha utilizado relacionarse y/o ser aceptados por sus
(70,71). Se recurre a intervenciones quirúrgicas, a compañeros, este hecho se vuelve
partir de los 6 años de edad, cuando otros particularmente nocivo, desde un punto de vista
métodos menos invasivos para reducir la psicológico, al aproximarse a la adolescencia. Por
producción de saliva han fracasado. Un meta desgracia, a alguno de estos pacientes se le
análisis que incluyó a más de 50 publicaciones atribuye, de forma injustificada, algún tipo de
puso de manifiesto que el tratamiento quirúrgico, discapacidad intelectual hecho que les condiciona
cualquiera que fuera la técnica utilizada, un cierto grado de rechazo social y de una menor
proporcionaba una mejoría en el 81.6% de los oferta de trabajo la cual, por otra parte, limita su
casos y que la escisión bilateral de la glándula capacidad de realizarse profesionalmente y levar
submandibular asociada al cambio de dirección o una de vida independiente. De nuevo, el
desembocadura de los conductos de la parótida tratamiento rehabilitador del habla, métodos de
era el más efectivo (72). comunicación alternativa en algunos casos así
17
como el apoyo psicológico son indispensables 14. Puelles L, Martinez S, Martinez de la Torre M.
para estas personas (73). Neuroanatomia. Madrid: Editorial Medica
Panamericana; 2008
15. Martinez S, Puelles E. Functional anatomy of
Bibliografía the oromotor system. In: Roig‐Quilis M,
Pennington L, editors. Oromotor disorders in
1. Miles A, Loughlin M, Polychronis A. Evidence‐ childhood. Barcelona: Viguera; 2011. p.5 ‐ 21.
based healthcare, clinical knowledge and 16. Miller AJ. Oral and pharyngeal reflexes in the
the rise of personalised medicine. J Eval Clin Pract mammalian nervous system: their diverse range
2008; 14: 621‐49. in complexity and the pivotal role of the tongue.
2. Heath I. Promotion of disease and corrosion of Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13: 409‐25.
medicine. Can Fam Phys 2005; 51: 1320‐22. 17. Miller MJ, Kitchoosakum P. Relationship
3. Graham PJ. Congenital flaccid bulbar palsy. Br between respiratory control and feeding in the
Med J 1964; 2 (26):28. developing infant.Semin Neonatol 2004; 9: 221‐ 7.
4. Worster‐Drought C. Suprabulbar paresis. 18. Hiiemae KM, Palmer JB. Tongue movements in
Congenital suprabulbar paresis and its differential feeding and speech. Crit Rev Oral Biol Med 2003;
diagnosis, with special reference to acquired 14: 413‐29.
suprabulbar paresis. Dev Med Child Neurol Suppl 19. Liegeois FJ, Morgan AT. Neural bases of
1974; 30: Suppl‐33. childhood speech disorders: lateralization and
5. Illingworth RS. Sucking and swallowing plasticity for speech functions during
difficulties in infancy: diagnostic problem of development. Neurosci Biobehav Rev 2012; 36:
dysphagia. Arch Dis Child 1969; 44(238): 655‐665. 439–58.
6. Roig M. Congenital oro‐motor disorders. Dev 20. Morgan AT, Masterton R, Pigdon L, Connelly
Med Child Neurol 2006; 48:787. A, Liégeois FJ. Functional magnetic resonance
7. Roig‐Quilis M, Pennington L, editors. Oromotor imaging of chronic dysarthric speech after
disorders in childhood. Barcelona: Viguera; 2011. childhood brain injury: reliance on a
8. Roig M, Gratacos M, Vazquez E, Del Toro M, lefthemisphere compensatory network. Brain.
Foguet A, Ferrer I et al. Brainstem dysgenesis: 2013; 136 :646‐57.
report of five patients with congenital hypotonia, 21. Leroy‐Malherbe V, Husson B, Landrieu P,
multiple cranial nerve involvement,and ocular Tardieu M. Syndrome of delayed maturation of
motor apraxia. Dev Med Child Neurol 2003; the sucking‐swallowing reflex. Arch Pediatr. 1994;
45(7):489‐493. 1: 20 ‐ 25.
9. Roig M. Disgenesia troncoencefalica: Los 22. Frank MM, Gatewood OM. Transient
síndromes de Möbius, Cogan y Pierre Robin en pharyngeal incoordination in the newborn. Am J
revisión. Anales de Pediatría 2005; 62(4): 346‐351. Dis Child. 1966; 111: 178 ‐ 81.
10. Roig‐Quilis M, Rodríguez‐Palmero A. 23. Northam GB, Liégeois F, Chong WK, Baker K,
Oromotor disorders in a paediatric neurology Tournier JD, Wyatt JS, et al. Speech and oromotor
unit. outcome in adolescents born preterm:
Their classification and clinical course. Rev Neurol relationship to motor tract integrity. J Pediatr.
2008; 47: 509 ‐ 16. 2012 Mar; 160(3):402‐408.
11. Lazarov N. Neurobiology of orofacial 24. Roig‐Quilis M. Childhood oromotor disorders:
proprioception. Brain Res Brain Res Rev 2007; definition, classification, and natural history. In:
56:362‐383. Roig‐Quilis M, Pennington L, editors. Oromotor
12. Jean A. Brainstem organization of the disorders in childhood. Barcelona: Viguera; 2011.
swallowing network. Brain Behav Evol 1984; 25: p.117 ‐ 24.
109‐16. 25. Roig‐Quilis M. Oromotor dysfunction in
13. Renault F, Raimbault J. Electromyographie neuromuscular disorders: evaluation and
faciale, linguale et pharyngée chez l’enfant: une treatment. In Royden JH Jr, DeVivo D, Darras B,
méthode d’étude des troubles de succion‐ editors. Neuromuscular disorders of infancy,
déglutition et de leur physiopathologie. childhood, and adolescence: a clinician’s
Neurophysiol Clin 1992; 22: 249 ‐ 60.
18
approach. 2 ed. New York: Elsevier 2015 [in 37. Roig‐Quilis M. Childhood oromotor disorders:
press]. oromotor disorders arising from the brainstem.
26. Clark M, Carr L, Reilly S, Neville BG. Worster‐ In: Roig‐Quilis M, Pennington L, editors. Oromotor
Drought syndrome, a mild tetraplegic perisylvian disorders in childhood. Barcelona: Viguera; 2011.
cerebral palsy. Review of 47 cases. Brain 2000; p.149 ‐ 62.
123 ( Pt 10):2160‐2170. 38. Kobrynski L, Sullivan K. Velocardiofacial
27. Vaquerizo J, Díaz‐Garcíaa C. [State of bilateral syndrome, DiGeorge syndrome: the chromosome
opercular disorder and pseudobulbar paralysis of 22q11.2 deletion syndromes. Lancet 2007;
late onset in unilateral perisylvian dysplasia]. Rev 370:1443‐1452.
Neurol 1997; 25(148):1934‐1936. 39. Eirís‐Puñal J, Iglesias‐Meleiro JM, Blanco‐Barca
MO, Fuster‐Siebert M, Barros‐Angueira F, Ansede
28. Christen HJ, Hanefeld F, Kruse E, Imhauser S, A, et al. Variabilidad fenotípica de la deleción
Ernst JP, Finkenstaedt M. Foix‐Chavany‐Marie 22q11.2. Análisis de 16 observaciones con
(anterior operculum) syndrome in childhood: a referencia especial a las manifestaciones
reappraisal of Worster‐Drought syndrome. Dev neurológicas. Rev Neurol 2003; 37(7):601‐607.
Med Child Neurol 2000; 42(2):122‐132. 40. Solot C, Handler S, Gerdes M, McDonald‐
29. Kuzniecky R, Andermann F, Guerrini R. McGinn D, Moss E, Wang P et al. Communication
Congenital bilateral perisylvian syndrome: study disorders in the 22q11.2 microdeletion syndrome.
of 31 patients. The CBPS Multicenter J Commun Disord 2000; 33:187‐204.
Collaborative Study. Lancet 1993; 341(8845):608‐ 41. Verloes A. Updated diagnostic criteria for
612. CHARGE syndrome: a proposal. Am J Med Genet
30. Clark M, Neville BG. Familial and genetic 2005; 133A: 306‐308,
associations in Worster‐Drought syndrome and 42. Blake KD, Hartshorne TS, Lawand C, Dailor AN,
perisylvian disorders. Am J Med Genet A 2008; Thelin JW. Cranial nerve manifestations in
146A(1):35‐42. CHARGE syndrome. Am J Med Genet 2008; 146A:
31. Sarnat HB. Watershed infarcts in the fetal and 585‐592.
neonatal brainstem. An aetiology of central 43. Delahaye A, Sznajer Y, Lyonnet S, Elmaleh‐
hypoventilation, dysphagia, Möbius syndrome Berges M, Delpierre I, Audollent S, et al. Familial
and micrognathia. Eur J Paediatr Neurol. 2004; CHARGE syndrome because of CHD7 mutation:
8:71‐87. clinical intra‐ and interfamilial variability. Clin
32. Boix H, Ortega‐Aznar A, Vazquez E, Salcedo S, Genet 2007; 72: 112‐121.
Roig‐Quilis M. Brainstem dysgenesis in an infant 44. Sjögreen L. Oromotor disorders arising from
prenatally exposed to cocaine. Pediatr Neurol. neuromuscular diseases. In: Roig‐Quilis M,
2010;42:295 – 7. Pennington L, editors. Oromotor disorders in
33. Armengue T, Macaya A, Vazquez E, Jurado MJ, childhood. Barcelona: Viguera; 2011. p. 165‐74.
Roig‐Quilis M. Central hypoventilation and 45. Aloysius A. Treatment of oromotor difficulties
brainstem dysgenesis. Pediatr Neurol. in congenital neuromuscular disorders. In: Roig‐
2012;46:257 – 9. Quilis M, Pennington L, editors. Oromotor
34. Castilla‐Fernández Y, Boix H, Macaya A, disorders in childhood. Barcelona: Viguera; 2011.
Vázquez E, Gratacòs M, Roig‐Quilis M. Brainstem p. 301‐16.
dysgenesis during the neonatal period: diagnosis 46. Roig M, Balliu P, Navarro C, Brugera R, Losada
and management. J. Perinat. Med 2013; 41: 437 ‐ M. Presentation clinical course and outcome of
45. Newborn myotonic dystrophy. Pediatr Neurol
35. Holve S, Friedman B, Hoyme HE, Tarby TJ, 1994; 11: 208‐214.
Johnstone SJ, Erickson RP et al. Athabascan 47. Sjögreen L, Engvall M, Ekström AB, Lohmander
brainstem dysgenesis syndrome. Am J Med Genet A, Kiliaridis S, Tulinius M. Orofacial dysfunction in
2003; 120A (2):169‐173. children and adolescents with myotonic
36. Engle EC. Oculomotility disorders arising from dystrophy. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 18 ‐
disruptions in brainstem motor neuron 22.
development. Arch Neurol 2007; 64: 633‐37. 48. Renault F. Neurogenic dysphagia in newborns
and infants. In Royden JH Jr, DeVivo D, Darras B,
19
editors. Neuromuscular disorders of infancy, WHO; 2001. URL:
childhood and adolescence. A clinician’s http://www.who.Int/about/definition/en/print,ht
approach. Oxford: Butterworth/Heinemann; ml [12.02.2010].
2003. p. 1127‐ 40. 61. Chim H, Gosain AK. Surgical treatment of
49. Flotats M, Sánchez‐Montañez A, Vázquez E, craniofacial anatomical malformations In: Roig‐
Ortega A, Boronat S, Raspall M, et al. Clinical Quilis M, Pennington L, editors. Oromotor
variability of polymicrogiria: report of 35 new disorders in childhood. Barcelona: Viguera; 2011.
cases and review of the literature. Rev Neurol. p.319 ‐ 29.
2012; 55(6): 321‐29. 62. Sullivan PB, Lambert B, Rose M, Ford‐Adams
50. Guillen M. Clinical assessment of the M, Johnson A, Griffiths P. Prevalence and severity
oromotor system. In: Roig‐Quilis M, Pennington L, of feeding and nutritional problems in children
editors. Oromotor disorders in childhood. with neurological impairment: Oxford
Barcelona: Viguera; 2011. p. 65 ‐79. Feeding Study. Dev Med Child Neurol 2000; 42:
51. Crysdale WS, McCann C, Roske L, Joseph M, 674 ‐ 80.
Semenuk D, Chiat P. Saliva control issues in the 63. Pinelli J, Symington A. Nonnutritive sucking for
neurologically damaged. A 30 year experience in promoting physiologic stability and nutrition in
team management. Int J Pediatric preterm infants. Cochrane Database Syst Rev
Otorhinolaryngol 2006; 70: 519‐27. 2005; 19: CD001071.
52. Scully C, Limeres J, Gleeson M, Tomas I, Diz P. 64. Gottrand F, Sullivan PB. Gastrostomy tube
Drooling. J Oral Pathol Med 2009; 38:321‐7. feeding: when to start, what to feed and how to
53. Johnson H, Desai M, Reddihough D. Saliva and stop. Eur J Clin Nutr 2010; 64 (Suppl 1): S17 ‐21.
drooling. In: Roig‐Quilis M, Pennington L, editors. 65. Douzinas EE, Tsapalos A, Dimitrakopoulos A,
Oromotor disorders in childhood. Barcelona: Diamanti‐Kandarakis E, Rapidis AD, Roussos C.
Viguera; 2011. p. 333 ‐ 48. Effect of percutaneous endoscopic gastrostomy
54. Roig M, Hernandez MA, Salcedo S. Survival on gastroesophageal reflux in mechanically‐
fron nemaline myopathy in the newborn period. ventilated patients. World J Gastroenterol 2006;
Pediatr Neurosci 1987; 13: 95 ‐7. 12: 114 ‐8.
55. Arvedson J, Lefton‐Greif M. Pediatric 66. Ramelli GP, Aloysius A, King C, Davis T,
videofluoroscopic swallow studies: a professional Muntoni F. Gastrostomy placement in paediatric
manual with caregiver guidelines. San Antonio TX: patients with neuromuscular disorders:
Communication Skill Builders/Psychological indications and outcome. Dev Med Child Neurol
Corporation; 1998. 2007; 49: 367 ‐71.
56. Ryan M, Hiorns M. Videofluoroscopy swallow 67. Wilson GJ, Van der Zee DC, Bax NM.
study. In: Roig‐Quilis M, Pennington L, editors. Endoscopic gastrostomy placement in the child
Oromotor disorders in childhood. Barcelona: with gastroesophageal reflux: is concomitant
Viguera; 2011. p. 97 ‐ 112. antirreflux surgery indicated? J Pediatr Surg 2006;
57. Verzijl H, Van der Zwaag B, Cruysberg JR, 41:1441‐5.
Padberg GW. Möbius syndrome redefined: a 68. Catto‐Smith AG, Jiménez S. Morbidity and
syndrome of rhombencephalic maldevelopment. mortality after percutaneous endoscopic
Neurology 2003; 61: 327 ‐ 33. gastrostomy in children with neurological
58. Abadie V, Morisseau‐Durand MP, Beyler C, disability. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 734 ‐
Manach Y, Couly G. Brainstem dysfunction: a 8.
possible neuroembryological pathogenesis of 69. McLean AA, Alvarez NR, Davies J, Lopez P,
isolated Pierre Robin sequence. Eur J Pediatr. Pizano LR. Complications of percutaneous
2002; 161: 275 – 80. endoscopic and fluoroscopic gastrostomy tube
59. Liégeois F, Tournier JD, Pigdon L, Connelly A, insertion procedures in 378 patients.
Morgan AT. Corticobulbar tract changes as Gastroenterol Nurs 2007; 30: 337 ‐ 41.
predictors of dysarthria in childhood brain injury. 70. Cotton RT, Reddihough DS, Erasmus CE,
Neurology. 2013; 80(10):926‐32. Johnson H, McKellar GMW, Jongerius P.
60. WHO. International Classification of Botulinum toxin assessment, intervention and
Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva: aftercare for pediatric and adult drooling:
20
international consensus statement. Eur J Neurol 72. Reed J, Mans CK, Brietzke SE, Reed J, Mans CK,
2010; 17 (Suppl 2): S109‐21. Brietzke SE. Surgical management of drooling: a
71. Chan KH, Liang C, Wilson P, Higgins D, Allen meta‐analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
GC. Long‐term safety and efficacy data on 2009; 135: 924 ‐31.
botulinum toxin type A: an injection for 73. Waller A, Balandin S. Social issues of oromotor
sialorrhea. Arch Otolaryngol Head Neck Surg disorders. In: Roig‐Quilis M, Pennington L, editors.
2013; 139: 134‐8. Oromotor disorders in childhood. Barcelona:
Viguera; 2011. p. 355‐62.
21
www.neurologia.com Rev Neurol 2014; 58 (Congr 1): C1‐C496 C170
22