MARÍA ALEJO SÁNCHEZ,

1
JOAN CARLES FERRERES PIÑA,
JOSEFINA AUTONELL REIXACH

El útero:
La visión del patólogo
2 Histeroscopia diagnóstica y terapéutica
ANATOMÍA MACROSCÓPICA
El útero maduro, no gestante, tiene forma de
pera, pesa entre 40 y 80 g, mide de 8 a 9 cm de
longitud, 4 a 5 cm de anchura y 2 a 3 cm de espe-
sor. Estas medidas varían considerablemente en fun-
ción de la edad, la fase del ciclo menstrual y la
paridad. El útero es un órgano muscular hueco y di-
vidido en tres partes: el cuello uterino o cérvix, el
cuerpo y el fondo. La parte del cuerpo que conecta
con el origen de las dos trompas de Falopio se de-
nomina fondo. Los cuernos son las dos regiones la-
terales del fondo en relación con la porción
intramural de las trompas de Falopio. La cavidad ute-
rina es triangular, tiene una longitud aproximada de
3 cm y comunica con la luz de las trompas de Falo-
pio a nivel de los cuernos y con el canal endocervi-
cal mediante el orificio cervical interno. La mucosa
del cuerpo (endometrio) es lisa, de coloración ana-
ranjada y varía de espesor, que depende de la fase
del ciclo menstrual y oscila entre 1 y 8 mm. Frecuen-
temente está más engrosada en el fondo. La región
entre el cérvix y el cuerpo se denomina istmo o seg-
mento inferior, y corresponde al nivel del orificio cer-
vical interno del cérvix o la abertura entre el canal
cervical y la cavidad uterina. La transición entre ca-
vidad uterina y canal cervical es gradual, sin demar-
cación anatómica. El istmo mide cerca de 1 cm de
longitud y es muy estrecho en las mujeres nulíparas.
La mucosa es lisa en comparación a la mucosa mar-
cadamente arrugada del endocérvix. El cérvix es de
forma cilíndrica y mide de 3 a 4 cm de longitud y 2
cm de diámetro. La terminación del cérvix es re-
donda y tiene un orificio de abertura transversal o
circular, el orificio cervical externo. Hay dos labios,
el anterior, más corto y grueso, y el posterior, más
largo y delgado. La mucosa es rosada y está profun-
damente hundida formando las plicae palmataepli-
cae palmatae. Frecuentemente son visibles quistes
de retención dentro del canal.
Las paredes del útero (miometrio) tienen un mús-
culo grueso y miden unos 2 cm de espesor. El miome-
trio tiene una capa muscular longitudinal externa, una
capa circular submucosa interna y una capa interme-
dia gruesa entre ambas. Está ricamente vascularizado.
Las arterias uterinas, que se originan en las arterias
ilíacas internas, son el principal aporte sanguíneo del
útero. Las venas drenan en el plexo venoso uterova-
ginal en la base del ligamento ancho. Finalmente, las
venas uterinas se abren a las venas ilíacas internas. El
drenaje linfático uterino va desde el plexo uterino sub-
seroso a los ganglios pélvicos y paraórticos; unos
pocos linfáticos del fondo, a través del ligamento
ancho del útero, drenan en los ganglios linfáticos in-
guinales superficiales.
El miometrio tiene una rica inervación autónoma
que parece ser predominantemente, si no en forma
exclusiva, simpática.
HISTOLOGÍA
La mucosa del útero (endometrio) está constituida
por glándulas y estroma. La superficie está cubierta
por una capa única de células columnares bajas. El
endometrio está dividido en una capa basal profunda
y una capa funcional superficial. La capa basal está
formada por glándulas tubulares, ocasionalmente ra-
mificadas, revestidas por un epitelio simple o seudo-
estratificado en medio de un estroma compacto. El
epitelio no muestra evidencia de cambio secretor o
actividad mitótica ni en las glándulas ni en el es-
troma, pero constituye la “capa de células de re-
serva” del endometrio. La unión entre la capa basal
y el miometrio es irregular y puede dar la falsa im-
presión de que el tejido endometrial está patológi-
camente aislado dentro del miometrio. La capa
funcional está constituida de una capa compacta su-
perficial y de una capa profunda esponjosa, cuya dis-
tinción solamente es evidente en la última parte de
la fase secretora del ciclo. El miometrio está formado
por células musculares lisas. Estas células son alarga-
das, con núcleos fusiformes y bordes redondeados.
Se pueden observar ocasionales figuras de mitosis
normales, principalmente durante la fase secretora
del ciclo menstrual.
MUESTRAS ENDOMIOMETRIALES
El endometrio es un tejido compuesto que re-
quiere integridad arquitectural. Si falta cualquiera de
los componentes o si se ha perdido la relación entre
ellos, la validez del diagnóstico histológico estará
comprometida. Se pueden producir problemas du-
rante la interpretación de la muestra endometrial de-
bido a que el espécimen es muy escaso, está
fragmentado o se han producido artefactos durante
su toma. Otro problema muy importante es la infor-
mación que se le facilita al patólogo. Las indicacio-
 El útero: La visión del patólogo
nes para la biopsia endometrial son el estudio de la
hemorragia uterina anormal, la evaluación endome-
trial en pacientes infértiles y la investigación de la
respuesta endometrial al tratamiento hormonal. El
conocimiento adecuado de la historia clínica es im-
portantísimo para el patólogo (edad, estado mens-
trual/menopausia, patrón y cantidad de sangrado,
tratamiento hormonal o uso de anticonceptivos) así
como la indicación del estudio endometrial.
Es muy importante el conocimiento de la aparien-
cia histeroscópica de las lesiones y el diagnóstico de pre-
sunción. La biopsia tiene que ser fijada después de ser
extraída para evitar los artefactos autolíticos que pue-
den disminuir la validez del diagnóstico histológico.
Cuanto más escaso es el tejido obtenido, mayor
dificultad existe en la interpretación de la muestra y
menor es la seguridad con la cual puede afirmarse
que no hay patología en la cavidad uterina. En las
muestras histeroscópicas es frecuente ver artefactos
debidos a la disociación y al telescopaje. El primero
consiste en la pérdida del estroma y consiguiente al-
teración de la relación entre las glándulas, las cuales
aparecen dispuestas más densamente que lo normal.
Este falso amontonamiento da la apariencia de un
patrón cribiforme puede favorecer un diagnóstico
erróneo de hiperplasia atípica o carcinoma. El arte-
facto de telescopaje consiste en imágenes de “glándu-
las dentro de glándulas” debido a la intususcepción.
Ambos artefactos son debidos al traumatismo que sufre
el endometrio en el momento de la obtención de la
muestra.
Un problema importante de las muestras histe-
roscópicas es que la lesión no esté presente en la
biopsia examinada. Este hecho es frecuente cuando
la lesión no está situada en el endometrio, sino en
el estroma subyacente o en el miometrio. También,
en las pacientes posmenopáusicas, es frecuente ob-
tener pequeñas muestras del epitelio de superficie y
poca cantidad de estroma. Además, el componente
glandular suele presentar muchos artefactos.
El endometrio responde a los niveles hormonales
endógenos en edad reproductiva. Los estrógenos y la
progesterona inducen cambios cíclicos (fase prolifera-
tiva, secretora y menstrual). Cualquier situación que
perturbe el estado hormonal producirá cambios mor-
fológicos en el endometrio que le alejan de su apa-
riencia normal.
El endometrio disfuncional es una situación en la
cual se producen cambios morfológicos como resul-
3
TABLA 1.1: Hallazgos fisiológicos y patológicos en la
cavidad endometrial detectados mediante la histeroscopia
1. Alteraciones fisiológicas del endometrio
* Endometrio cíclico
* Fase proliferativa tardía y patrón secretor exagerado
(apariencia polipoide)
* Atrofia quística
2. Hallazgos patológicos intracavitarios
* Lesiones epiteliales endometriales:
* Metaplasia endometrial (escamosa, ósea, etc.)
* Pólipo endometrial
* Adenomioma polipoide atípico
* Hiperplasia endometrial
* Carcinoma endometrial y sus variantes
* Tumores del estroma endometrial
* Nódulo del estroma endometrial
* Sarcoma del estroma endometrial
* Tumores mixtos endometrial-estromal y tumores
müllerianos mixtos
* Adenofibroma
* Adenosarcoma
* Carcinofibroma
* Carcinosarcoma
* Lesiones iniciadas en el miometrio
* Leiomioma submucoso
* Leiomiosarcoma
* Sarcoma uterino indiferenciado
* Metástasis endometriales de tumores extrauterinos
* Lesiones relacionadas con la gestación
* Nódulo y placa del sitio placentario
* Tumor trofoblástico del sitio placentario
* Tumor trofoblástico epitelioide
* Coriocarcinoma
tado de niveles hormonales inadecuados o de res-
puesta endometrial inadecuada a las hormonas. Los
agentes hormonales exógenos (anticonceptivos, te-
rapia de sustitución hormonal y agentes hormonales
usados en la prevención del cáncer, tamoxifeno o
raloxifeno) inducen a un amplio espectro de cam-
bios morfológicos en el endometrio. Para la inter-
pretación adecuada de la biopsia endometrial es
necesario conocer el tipo de tratamiento que recibe
cada paciente.
Mediante un examen histeroscópico, la mayoría
de las lesiones que afectan a la cavidad endometrial o
el miometrio submucoso pueden ser detectadas
(Tabla 1.1). No obstante, algunas patologías endome-
triales no pueden ser diagnosticadas mediante histe-
roscopia si no se realiza simultáneamente una biopsia
(Tabla 1.2).
4 Histeroscopia diagnóstica y terapéutica
TABLA 1.2: Situaciones patológicas usualmente no de-
tectadas mediante examen histeroscópico sin biopsia
• Metaplasia epitelial endometrial (excepto metaplasia esca-
mosa)
• Algunas metaplasias del estroma
• Trastornos proliferativos e hiperplasia focal
• Carcinoma endometrial intraepitelial
• Infecciones y patología inflamatoria
PATOLOGÍA UTERINA
Lesiones endometriales epiteliales
Metaplasia endometrial
Es la sustitución del epitelio normal por otro epi-
telio no neoplásico. Éstas incluyen la metaplasia esca-
mosa, intestinal, ciliada, estromal, cambio sincitial
papilar, mucinosa, cambio eosinofílico, de célula clara
y en tachuela. Todas ellas pueden estar presentes
junto con la hiperplasia endometrial o sin ella.
Pólipos endometriales
Los pólipos endometriales son sobrecrecimien-
tos benignos, localizados, del tejido endometrial,
recubiertos por epitelio, que contienen una canti-
dad variable de glándulas, estroma y vasos sanguí-
neos. Macroscópicamente, los pólipos pueden ser
solitarios o múltiples. También pueden ser pedicu-
lados o sésiles y aparecer en cualquier localización
del endometrio. Ocasionalmente, ocupan toda la
FIGURA 1.1: Pólipo endometrial. La lesión tiene un es-
troma fibroso; en el pedículo hay glándulas dilatadas con as-
pecto quístico y vasos sanguíneos.
cavidad y a veces se extienden hacia el orificio cer-
vical externo. La superficie es lisa y puede presen-
tar focos de hemorragia y de necrosis.
El pólipo endometrial tiene revestimiento epitelial en
las tres caras y un prominente eje con vasos de paredes
gruesas (Fig. 1.1). A menudo, pequeñas biopsias de pó-
lipos endometriales son enviadas al laboratorio para su
procesamiento. Estas biopsias muestran una prolifera-
ción de glándulas irregulares, estrelladas, no secretoras
en medio del estroma fibroso. A veces, estas lesiones
tienen fibras de músculo liso (pólipos adenomiomato-
sos). Una variante del adenomioma es el adenomioma
polipoide atípico. Está constituido por glándulas con gra-
dos variables de hiperplasia y atipia, entre un estroma
endometrial y fibras musculares lisas.
Hiperplasia endometrial
La hiperplasia endometrial se define como una
proliferación de glándulas de forma y tamaño irregu-
lar con un aumento del cociente glándulas/estroma
comparado con un endometrio proliferativo. Macros-
cópicamente el endometrio es blando y aterciope-
lado. La hiperplasia puede ser tanto difusa como
localizada. La hiperplasia endometrial tiene múltiples
clasificaciones. La más común es la que utiliza crite-
rios arquitecturales y de atipia nuclear (OMS, 1994).
La arquitectura glandular puede ser simple o com-
puesta. La simple consiste en un mínimo o leve incre-
mento del cociente entre glándulas y estroma con
dilatación quística y ocasionales herniaciones glandu-
lares. La compleja describe grados más importantes
de apelotonamiento glandular. La atipia es referida a
los núcleos celulares. Los núcleos son grandes, re-
dondos, con marginación de la cromatina y nucléolo
evidente. Hay cuatro patrones de hiperplasia en esta
clasificación: simple o compleja sin atipia (hiperpla-
sia no atípica) y simple o compleja con atipia (hiper-
plasia atípica) (OMS, 2002) (Fig. 1.2).
Solamente la hiperplasia atípica se ha relacionado
con un carcinoma concomitante en las piezas de his-
terectomía o con el desarrollo de carcinoma durante
el seguimiento de las pacientes. Si la biopsia endome-
trial es muy pequeña, puede ser muy dificultoso distin-
guir entre carcinoma bien diferenciado e hiperplasia
atípica. Los rasgos microscópicos que favorecen el
diagnóstico de carcinoma incluyen la confluencia
glandular con patrón cribiforme o sólido, una gran
transformación papilar y la presencia de estroma des-
moplásico.
 El útero: La visión del patólogo
FIGURA 1.2: Hiperplasia compleja atípica. Importante acu-
mulación glandular con escaso estroma. Los núcleos son
grandes y redondeados, y presentan una disposición perifé-
rica de la cromatina.
Carcinoma Endometrial
El carcinoma endometrial es el más frecuente
de los cánceres invasivos del tracto genital feme-
nino en países desarrollados. Muchos estudios epi-
demiológicos y clinicopatológicos apoyan la
hipótesis de que hay dos tipos de carcinoma de en-
dometrio. El primer tipo ocurre en mujeres peri-
menopáusicas como resultado de un exceso de
estimulación estrogénica, y tiende a ser de bajo
grado. El segundo tipo no está relacionado con fac-
tores hormonales y ocurre en mujeres posmeno-
páusicas. Estos tumores tienen un curso clínico
mucho más agresivo.
Macroscópicamente, el carcinoma de endometrio
se observa como una masa polipoide de base amplia
o como un engrosamiento difuso del endometrio que
infiltra el miometrio. La masa tiene una superficie irre-
gular, focalmente ulcerada y es blanda, grisácea.
Aproximadamente, del 70 al 80% de los carcino-
mas endometriales son adenocarcinomas endome-
trioides convencionales que se inician sobre un fondo
de hiperplasia endometrial. Microscópicamente, el
tumor muestra un patrón glandular o papilar (Fig.
1.3). El sistema de gradación se basa principalmente
en rasgos arquitecturales: grado I: no más de un 5%
de componente sólido; grado II: entre un 6 y un 50%,
y grado III: más de un 50% de áreas sólidas. Las áreas
de diferenciación escamosa no son consideradas
como áreas sólidas y solamente hay que tener en
cuenta el componente glandular. Dentro de un mismo
tumor se pueden ver marcadas diferencias en el grado
5
FIGURA 1.3: Adenocarcinoma endometrioide. Tumor
compuesto por glándulas bien formadas con pequeños
focos de dife- renciación escamosa.
arquitectural. La heterogeneidad en la diferenciación
explica las diferencias que pueden observarse entre el
diagnóstico de la biopsia endometrial y la pieza de his-
terectomía. El tumor aumenta un grado cuando existe
atipia nuclear significativa. Estas células presentan un
núcleo grande, pleo- mórfico, con un nucléolo pro-
minente. Se han descrito numerosas variantes del
adenocarcinoma endometrioide (adenocarcinoma en-
dometrioide con diferenciación escamosa, carcinoma
villoglandular, carcinoma secretor, carcinoma ciliado,
etc.).
El resto de los tumores epiteliales del endometrio
son adenocarcinomas no endometrioides (carcinoma
seroso y carcinoma de célula clara). El carcinoma se-
roso contiene papilas, glándulas o áreas sólidas (Fig.
1.4). El carcinoma de células claras presenta un pa-
trón tubu- loquístico, papilar o sólido. Estos tumo-
res frecuentemente invaden el miometrio en
profundidad y presentan invasión vascular. Múltiples
estudios han encontrado que estos carcinomas se-
rosos están relacionados con la transformación ma-
ligna del epitelio de superficie endometrial
(carcinoma intraepitelial endometrial). Actualmente,
la decisión de realizar biopsias de los ganglios en el
momento de la histerectomía depende del grado de
diferenciación asignado al tumor en la biopsia y de
la profundidad de la invasión miometrial determi-
nada mediante ecografía transvaginal. Aunque no es
utilizada frecuentemente en la estadificación del car-
cinoma endo- metrial, la histeroscopia puede ayu-
dar a detectar lesiones que afectan el cérvix.
6 Histeroscopia diagnóstica y terapéutica
FIGURA 1.4: Carcinoma seroso de endometrio. Arquitec-
tura papilar compleja con muchas células que presentan ati-
pia nuclear marcada.
Tumores mesenquimáticos
Los tumores mesenquimáticos del útero forman
un grupo amplio y heterogéneo de tumores benig-
nos y malignos.
Leiomiomas
El leiomioma, un tumor benigno de músculo
liso, es la más frecuente de todas las neoplasias
uterinas. Aunque puede aparecer en cualquier lo-
calización dentro del miometrio, es más frecuente
en el cuerpo uterino. Los leiomiomas pueden pro-
truir hacia la cavidad uterina y causar atrofia o ero-
sión del endometrio. Ocasionalmente, pueden ser
pediculados y salir por el orificio cervical externo,
a menudo con un área infartada. Por histeroscopia
sólo pueden ser detectados los leiomiomas submu-
cosos. Microscópicamente, los miomas están cons-
tituidos por haces entrelazados de células
musculares lisas. Usualmente hay una buena deli-
mitación entre el tumor y el miometrio que lo
rodea. No hay atipia nuclear y las mitosis son es-
casas o ausentes. Algunos cambios degenerativos
(degeneración hialina, quística, mixoide, “roja” y
calcificación) son encontrados en leiomiomas de
gran tamaño. Hay algunas variantes de leiomio-
mas con rasgos distintivos: leiomioma celular (con
una gran densidad de células), el leiomioma epite-
lioide (constituido de células redondas con cito-
plasma claro o eosinofílico), el leiomioma atípico,
bizarro o simplástico (constituido de células gigan-
tes con núcleos múltiples o atípicos con ausencia
o pocas figuras de mitosis y sin mitosis atípicas) y
el leiomioma mixoide (con extenso cambio mi-
xoide en la sustancia intercelular).
Leiomiosarcoma
El leiomiosarcoma es la variante maligna de los
tumores de músculo liso y es el sarcoma más
frecuente del útero. Los leiomiosarcomas pueden
iniciarse en un leiomioma preexistente. Macros-
cópicamente pueden ser similares al leiomioma o
mostrar necrosis, áreas de hemorragia y extensión
extrauterina. En el examen microscópico los leio-
miosarcomas son más celulares, atípicos y presen-
tan más mitosis (Fig. 1.5). Hay necrosis de
coagulación. El grado de diferenciación muscular es
variable. En una biopsia histeroscópica puede ser
imposible diferenciar entre el tumor de músculo liso
benigno y maligno.
Tumores del estroma endometrial
Los tumores del estroma endometrial son neo-
plasias constituidas por células similares a las célu-
las estromales de la fase proliferativa del endometrio.
Estas células son pequeñas, con escaso citoplasma.
Es característica la existencia de un rico patrón vas-
cular de pequeñas arteriolas. La variante benigna, el
nódulo estromal endometrial, es el tipo más infre-
cuente y está constituido de células estromales endo-
metriales que se disponen en nódulos bien
circunscritos sin márgenes invasivos. Esta lesión se
suele iniciar en el miometrio y puede afectar al en-
dometrio o a ambos. También puede formar un pó-
lipo en la cavidad uterina.
FIGURA 1.5: Leiomiosarcoma. Tumor hipercelular con
importante atipia nuclear y figuras mitóticas.
 El útero: La visión del patólogo
El sarcoma del estroma endometrial tiene un as-
pecto similar, pero presenta unos márgenes irregu-
lares e infiltrantes y, sobre todo, tiene más figuras
de mitosis. Algunos tumores del estroma tienen una
diferenciación muscular lisa prominente. Su aspecto
macroscópico no difiere de los tumores del estroma
sin diferenciación muscular.
Algunos tumores del estroma contienen glándu-
las endometriales y se denominan “tumores que re-
cuerdan a los tumores de los cordones sexuales del
ovario”. Son muy infrecuentes y tienen una misma
apariencia macroscópica que los nódulos del es-
troma endometrial y los sarcomas.
Sarcoma uterino indiferenciado
Es un raro tumor maligno constituido de células
mesenquimáticas pleomórficas que no se asemejan ni
a las células del estroma endometrial ni a las células de
músculo liso. Tiene peor pronóstico. Macroscópica-
mente el tumor es polipoide, con necrosis, e infiltra
profundamente el miometrio. Las células son gran-
des, pleomórficas y presentan una gran variación en
el tamaño y la forma. Las figuras de mitosis son nu-
merosas y la necrosis siempre está presente.
Tumores müllerianos mixtos
Es un grupo peculiar de neoplasias uterinas que
contienen elementos epiteliales y mesenquimáticos.
Pueden ser benignos o malignos.
Adenofibroma/adenosarcoma
El adenofibroma es un tumor muy infrecuente, lo-
calizado en la cavidad uterina o en el cérvix, que está
constituido por elementos epiteliales y mesenquimá-
ticos benignos. El adenosarcoma es la contrapartida
con elementos epiteliales benignos pero con elemen-
tos mesenquimáticos sarcomatosos, usualmente de
bajo grado. Macroscópicamente ambos son tumores
que ocupan y distienden la cavidad endometrial, de-
pendiendo de su tamaño. Son blandos, rojizos, lobu-
lados o forman masas polipoides. La superficie de
corte de ambos tumores es firme, blanda y esponjosa
o claramente quística. En la variante maligna hay a
menudo hemorragia y necrosis.
Microscópicamente, el adenofibroma está cons-
tituido por elementos epiteliales blandos, por lo
general, de tipo endometrial. Los elementos estro-
7
males son fibroblastos y células del estroma endo-
metrial. No hay atipia nuclear ni mitosis. En
el adenosarcoma, el componente estromal predo-
mina sobre los elementos epiteliales y las
células estromales se disponen alrededor de los
elementos epiteliales. Hay atipia nuclear y figuras
de mitosis.
Algunos adenosarcomas contienen componen-
tes heterólogos como elementos rabdomiomato-
sos, condrosarcomatosos o liposarcomatosos. La
distinción entre adenofibroma y adenosarcoma
puede ser imposible en una biopsia histeroscópica
o una biopsia por aspiración porque el adenosar-
coma no puede ser excluido totalmente hasta que
el tumor haya sido examinado en su totalidad. La
histerectomía puede ser necesaria para saber si se
trata de una lesión benigna o maligna.
Carcinofibroma/carcinosarcoma
El carcinofibroma es un tumor constituido por
elementos epiteliales malignos y un estroma neoplá-
sico pero benigno. Su existencia es discutida por al-
gunos autores.
El carcinosarcoma (antiguamente denominado
tumor mesodérmico mixto maligno y tumor mü-
lleriano mixto maligno) es el tumor más frecuente
de este grupo. Está constituido por glándulas epi-
teliales malignas y elementos estromales malignos.
Es un tumor que se observa en pacientes posme-
nopáusicas y tiene mal pronóstico.
Macroscópicamente, el carcinosarcoma por lo
general es un pólipo de base amplia que expande
la cavidad endometrial, pero puede causar engro-
samiento difuso del útero, al infiltrar y engrosar su
pared. La superficie de corte es heterogénea y
muestra necrosis y hemorragia. En el examen mi-
croscópico, el componente epitelial maligno casi
siempre es endometrioide, usualmente poco dife-
renciado, con o sin distinción escamosa. También
se ha descrito diferenciación serosa, de célula clara
o mucinosa. La proporción del componente glan-
dular y estromal es muy variable. El componente
estromal puede ser homólogo, recordando el sar-
coma del estroma endometrial, el fibrosarcoma, el
leiomiosarcoma o el sarcoma indiferenciado. El
componente heterólogo incluye el rabdomiosar-
coma, el condrosarcoma y, raramente, el osteosar-
coma.
8 Histeroscopia diagnóstica y terapéutica
Metástasis endometriales de tumores
extrauterinos
El miometrio resulta afectado más frecuente-
mente que el endometrio. Los carcinomas mama-
rios y gastrointestinales son los más frecuentes. En
ocasiones, el tumor puede ser diagnosticado en una
biopsia endometrial, principalmente en casos de
carcinoma lobulillar de mama.
Lesiones relacionadas con el embarazo
Mola hidatidiforme
Hay dos lesiones trofoblásticas que contienen ve-
llosidades coriónicas. La mola hidatidiforme completa
y la mola parcial raras veces exigen una histerosco-
pia, porque la ecografía y la monitorización de la beta-
HCG son suficientes para diagnosticar un embarazo
molar. La aspiración es el tratamiento de elección y el
patólogo puede diagnosticar una entidad u otra. La
presencia o ausencia de embrión o feto, el tamaño y
contorno de las vellosidades, la presencia de cisternas
y seudoinclusiones, y el grado de proliferación trofo-
blástica, así como el conocimiento del cariotipo son
útiles para distinguir entre ambas. Este diagnóstico
puede ser difícil antes de las 14 semanas de gestación
(Fig. 1.6).
Nódulo del sitio placentario y placa del sitio
placentario
Éstas son lesiones infrecuentes y benignas, que
pueden ser encontradas durante el examen histeros-
FIGURA 1.6: Aspecto macroscópico de una mola hidatidi-
forme.
cópico. Ambas consisten en nódulos de células trofo-
blásticas intermedias asociadas con un denso estroma
hialino. Se presentan como nódulos pequeños, úni-
cos o múltiples, o como placas más grandes. El ante-
cedente de embarazo no es siempre recordado y
puede haber transcurrido un período de meses o años.
Tumor trofoblástico del sitio placentario
La contrapartida maligna de las células trofoblás-
ticas intermedias es el tumor trofoblástico del sitio pla-
centario. Estos tumores ocurren en mujeres en edad
reproductiva, y aparecen después de un embarazo
normal o de un aborto, o algunas veces después de
una mola hidatidiforme. Su diagnóstico es dificultoso
y a veces resulta imposible en biopsias pequeñas, por-
que existe un solapamiento con la reacción exagerada
del sitio placentario. Las células tumorales invaden el
miometrio sin destruirlo y usualmente afectan estruc-
turas vasculares que producen una proliferación celu-
lar intravascular. La apariencia de las células
trofoblásticas es variable, pero usualmente forman sá-
banas monótonas de células grandes con citoplasma
eosinofílico. La actividad mitótica es variable y las mi-
tosis atípicas no son infrecuentes. Es habitual ver ex-
tensa necrosis tumoral. Una variante de este tumor es
el tumor trofoblástico epitelioide.
Coriocarcinoma
El coriocarcinoma es un tumor maligno constituido
por una mezcla de citotrofoblasto, trofoblasto interme-
dio y sincitiotrofoblasto. Frecuentemente está prece-
dido por una mola hidatiforme completa, pero puede
aparecer después de un embarazo normal o un aborto
espontáneo. También puede aparecer en una placenta
a término. En los exámenes macroscópicos y micros-
cópicos el coriocarcinoma es una gran masa hemorrá-
gica con pocas células tumorales. Presenta un patrón
bifásico (células mononucleadas y sincitiales multinu-
cleadas). A menudo se ven grandes áreas de necrosis
y la invasión vascular es extensa. Excepto cuando
asienta en una placenta a término, el coriocarcinoma
nunca contiene vellosidades coriónicas. El diagnóstico
de coriocarcinoma en una biopsia endometrial histe-
roscópica o en un aspirado endometrial puede ser di-
fícil. Los estudios inmunohistoquímicos pueden ser
útiles.
 El útero: La visión del patólogo
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