¿Cómo deben los médicos elegir la terapia con medicamentos y la dosis?

Para la mayoría de los adultos con TAG, los médicos deben ofrecer una terapia con medicamentos
si las terapias sin medicamentos no son efectivas o si el paciente no está interesado ellos (tabla 3).

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación

de serotonina-norepinefrina (IRSN) se recomiendan como tratamientos farmacológicos de primera
línea debido a su tolerabilidad y eficacia en comparación con otros tratamientos farmacológicos.

Tienen menos riesgos a largo plazo que otros medicamentos comúnmente utilizados para tratar la
ansiedad y tienen el beneficio adicional de tratar la depresión mayor, que a menudo es
concurrente.

Los ISRS aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de EE. UU. Para GAD incluyen
paroxetina, sertralina y escitalopram, y los IRSN aprobados incluyen liberación prolongada de
venlafaxina y duloxetina. Otros SSRI y SNRI no se han estudiado tan rigurosamente, aunque se
puede considerar el uso no indicado en la etiqueta dado su mecanismo de acción y beneficio
similares en los trastornos relacionados. Las dosis bajas deben considerarse inicialmente (por
ejemplo, sertralina, 25 mg / día, o de liberación prolongada de venlafaxina, 37,5 mg / día) porque
los pacientes con ansiedad pueden ser particularmente sensibles a los efectos adversos asociados
con el inicio, incluidos trastornos gastrointestinales, mareos, y la inquietud. Estos efectos a
menudo mejoran después de la primera semana o dos. Si el medicamento es bien tolerado y / o
hay una respuesta parcial (consulte la siguiente sección), el médico debe considerar la titulación a
una dosis terapéutica, que puede ser más alta de lo que generalmente se necesita para la
depresión mayor. Si no hay respuesta después de 8 semanas de una dosis terapéutica de un SSRI o
un SNRI, los médicos deben considerar cambiar a otro agente en estas clases antes de probar otro
medicamento

Los agentes de segunda línea incluyen azapirones, como buspirona, benzodiazepinas y

pregabalina.

La buspirona puede ser equivalente a las benzodiazepinas en el tratamiento de GAD. Sin embargo,
la sedación y el mareo son efectos adversos comunes de estos medicamentos, y también pueden
tomar semanas para lograr su efecto. Las benzodiazepinas pueden tratar efectivamente los
síntomas de ansiedad a corto plazo (2 a 4 semanas) si, por ejemplo, un paciente está esperando
que las propiedades ansiolíticas de un ISRS o un SNRI surtan efecto.

Sin embargo, faltan estudios sobre la eficacia a largo plazo de las benzodiazepinas, y están
asociados con un riesgo significativo de sedación, deterioro motor y cognitivo, y dependencia. Por
lo tanto, se debe desalentar el uso a largo plazo de ansiolíticos.

Deben evitarse las benzodiazepinas en pacientes con un trastorno por uso de sustancias o que
estén usando otros sedantes de alto riesgo, como los opiáceos, especialmente sin un plan para
disminuir o consultar con un psiquiatra. La pregabalina, que se desarrolló como un antiepiléptico,
ha demostrado ser eficaz para el TAG y es bien tolerada en varios estudios aleatorizados.

ensayos controlados, con una respuesta más temprana que los SSRI y los SNRI. Aunque la
pregabalina puede no ser tan hábil como las benzodiacepinas, se recomienda precaución en
pacientes con antecedentes de abuso de sustancias, y existe un mayor riesgo de efectos adversos,
incluida la sedación, en personas de edad avanzada y personas con insuficiencia renal.

Si los agentes de primera o segunda línea son ineficaces o mal tolerados, las opciones alternativas
incluyen antipsicóticos atípicos, como quetiapina o risperidona; hidroxizina; y antidepresivos
tricíclicos, como la imipramina. Los médicos deben considerar consultar a un especialista en salud
mental antes de recetar a estos agentes de tercera línea debido a sus efectos adversos
significativos.

TABLA 3

Tratamiento farmacológico para el trastorno de ansiedad generalizada

Medicamentos de primera línea:

1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación

de serotonina-norepinefrina (IRSN)

Como clase: efectiva, bien tolerada.

Como clase: náuseas, diarrea, disminución del apetito, inquietud, insomnio, somnolencia, función
sexual alterada e hiponatremia

2. SSRI Escitalopram, 10–20 mg / d

Pocas interacciones medicamentosas

La prolongación del intervalo QTc 10 mg / d es la dosis máxima recomendada para adultos

mayores y personas con insuficiencia hepática

3.SSRI Paroxetina, 20–60 mg / d

Larga experiencia clínica

Más aumento de peso y sedación; síndrome de discontinuación no infrecuente

Aumento de las interacciones farmacológicas, incluida una fuerte inhibición de CYP2D6.

4. ISRS Sertralina, 50–200 mg / d

Larga experiencia clínica, menos interacciones farmacológicas.

Mayor incidencia de trastornos gastrointestinales

5. SNRI duloxetina, 60–120 mg / d

También es efectivo para el dolor musculoesquelético neuropático y crónico.

Mayor incidencia de trastornos gastrointestinales

6. SNRI Venlafaxine de liberación prolongada, 75–225 mg / d

También es efectivo para la migraña, el dolor neuropático, los síntomas vasomotores de la
menopausia.

Puede aumentar la presión arterial

Medicamentos de segunda linea

1. Buspirona de azapirones, 15-30 mg / d

Como clase: carecen del potencial de abuso y no son adictivos; puede ser utilizado para el
aumento

Mareos, somnolencia

2. Benzodiazepinas Alprazolam, 0.5–2 mg / d; diazepam, 2–10 mg / d; clordiazepóxido, 15–40 mg

/d

Como clase: muy eficaz a corto plazo; inicio de acción más rápido que los antidepresivos

Como clase: caídas, deterioro de la memoria, riesgo de dependencia.

3.Anticonvulsivo pregabalina, 300–600 mg / d

Bien tolerado; Efecto inicial Sedación, mareo, edema periférico.

Usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal.

Medicamentos de tercera línea Los clínicos deben considerar consultar

con un especialista en salud mental si no están familiarizados con estas terapias

1.Antipsicóticos atípicos quetiapina, 50–300 mg / d; risperidona, 0.5–1.5 mg / d

También es efectivo para trastornos del estado de ánimo y psicóticos.

Como clase: sedación, síntomas extrapiramidales, discinesia tardía, aumento de peso y efectos
metabólicos adversos

2. Antihistamina hidroxicina, 50–100 mg 4 veces al día

Potencialmente útil para el tratamiento del insomnio asociado con el trastorno de ansiedad
generalizada.

Sedación, sequedad de boca, confusión y retención de orina.

3. Antidepresivos tricíclicos Imipramina, 50–200 mg / d Larga historia de eficacia en la depresión

y la ansiedad

Letal en sobredosis
Los efectos adversos incluyen arritmias, hipotensión ortostática, visión borrosa y estreñimiento

¿Cómo deben los médicos controlar a los pacientes?

Los pacientes con GAD deben ser monitoreados en persona o por teléfono cada 2 a 4 semanas
hasta que estén estables y luego cada 3 a 4 meses durante la terapia de mantenimiento.

Los instrumentos estructurados, incluido el GAD-7 (Tabla 4), pueden ayudar a los médicos a
monitorear la gravedad y respuesta de los síntomas. A cada respuesta en el GAD-7 se le asigna un
valor de 0, 1, 2 o 3; los puntajes resumidos de 5, 10 y 15 son puntos de corte para la ansiedad leve,
moderada y severa, respectivamente.

No hay recomendaciones formales para la interrupción del tratamiento o el aumento basado en

las puntuaciones de GAD-7, pero una reducción de 5 o más puntos generalmente se considera una
respuesta parcial significativa. Las versiones descargables de este instrumento están disponibles
en Más de 50 idiomas.

El nuevo DSM-5 incluye instrumentos de monitoreo adicionales, incluido uno que controla la
gravedad de los síntomas en adultos con GAD. Sin embargo, estos instrumentos no han sido
evaluados. tan rigurosamente como el GAD-7 y puede ser más engorroso para utilizar en una
práctica de atención primaria ocupada. Además de la evaluación de los síntomas, los médicos
deben preguntar rutinariamente sobre los medicamentos.

Adherencia, efectos adversos del tratamiento y riesgo de suicidio.

Las recaídas de ansiedad son comunes, especialmente en respuesta a conflictos interpersonales,

presión social u otros estados emocionales negativos. Las estrategias de TCC incluyen aprender
cómo mantener los cambios cognitivos y de comportamiento y cómo anticipar y hacer frente a la
recaída. Durante una recaída, los pacientes pueden beneficiarse de una TCC adicional para
reforzar su

Conocimientos previos o modificar prácticas para su situación actual. La farmacoterapia debe

continuarse durante 6 a 12 meses después de que se logre la respuesta a los síntomas. Después de
descontinuar el uso de medicamentos, 20% a 40% de los pacientes recaen dentro de 6 a 12 meses.
Algunos pacientes con ansiedad crónica severa durante muchos años pueden requerir medicación
a largo plazo (> 1 año)

Tabla 4 Trastorno de ansiedad generalizada Escala de 7 ítems *

1. Sentirse nervioso, ansioso o al borde

2. No poder parar o controlar preocuparse.

3. Preocuparse demasiado por cosas diferentes.

4. Problemas para relajarse

5. Estar tan inquieto que es difícil quedarse quieto.

6. Enojarse o irritarse fácilmente

7. Sentir miedo como si algo horrible pudiera hacerlo.

ocurrir