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1.

Informazioni Generali

1.1 ANATOMIA

L’articolazione dell’anca o articolazione


coxofemorale, che unisce il femore al bacino, è
un’enartrosi. In pratica abbiamo la parte finale
del femore arrotondata che si muove nella cavità
a forma di coppa dell’osso del bacino (vedi figura
1). Un tessuto liscio e morbido, la cartilagine,
ricopre le due superfici. La cartilagine ha la
principale funzione di far scivolare le due
superfici articolari l’una sull’altra e di distribuire al
meglio i carichi che agiscono sull’anca.

Muscoli, legamenti e tendini circondano


l’articolazione dell’anca. I muscoli si attaccano
all’osso tramite un robusto tessuto, il tendine. Le
due ossa sono legate l’una all’altra mediante
nastri fibrosi chiamati legamenti.

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Figura 1: anatomia normale dell’anca.

All’interno dell’articolazione e intorno ai


legamenti è presente una sottile membrana che
produce un liquido, il liquido sinoviale. Il liquido
sinoviale permette all’articolazione di muoversi
facilmente.

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Durante il movimento, la cartilagine permette lo
scivolamento delle due superfici l’una sull’altra, i
muscoli imprimono forza al movimento, i
legamenti e i tendini sono di supporto ai muscoli
e il liquido sinoviale rende fluido il movimento.

Figura 2:immagine radiografica di un’anca normale

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1.2 PATOLOGIE DELL’ANCA

L’articolazione dell’anca può andare incontro a


diverse malattie che compromettono la sua
corretta funzionalità.

ARTROSI

L’artrosi dell’anca o coxartrosi è una patologia


frequente e altamente invalidante. Nella
stragrande maggioranza dei casi non se ne
conosce la causa (coxartrosi idiopatica), in altri
casi l’artrosi può essere la conseguenza di
traumi all’anca o di alterazioni congenite come la
displasia congenita dell’anca. Nella forma
primitiva colpisce soggetti di età superiore ai 65
anni.
L’artrosi è caratterizzata da un progressivo
danneggiamento della cartilagine articolare, fino
ad arrivare alla perdita dello spazio libero tra le
due ossa dell’articolazione (vedi figura 3 e 4).
Queste, non più protette dalla cartilagine, vanno
incontro ad usura.
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Figura 3: immagine radiografica di iniziale
artrosi<.riduzione della rima articolare, sclerosi
subcondrale,osteofiti marginali

Figura 4 : l’immagine radiografica mostra l’evoluzione del


quadro precedente

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ARTRITE REUM ATOIDE
L’artrite reumatoide è unaq patologia
infiammatoria cronica che può colpire
l’articolazione dell’anca. E’ una patologia
sistemica che può colpire tutte le articolazioni del
corpo ma anche altri organi quali cuore, polmoni,
sistema nervoso e circolatorio.

DISPLASIA CONGENITA DELL’ANCA

Si tratta di un’anomalia congenita dello sviluppo


delle componenti dell’articolazione dell’anca, che
porta alla progressiva perdita dei normali rapporti
anatomici tra femore e bacino.
L’evoluzione spontanea è in sublussazione e poi
lussazione franca dell’anca. Nell’età adulta è una
delle cause della coxartrosi. Colpisce 2 neonati
su 1000, soprattutto femmine. E’ spesso
evidente l’ereditarietà di questa malattia.
Se la diagnosi viene fatta precocemente, è
possibile ottenere un normale sviluppo
dell’articolazione grazie all’uso di appositi tutori
nei primi mesi di vita. Se invece non viene
trattata, la displasia congenita dell’anca porta
inevitabilmente ad un quadro di artrosi

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importante, con sovvertimento della normale
anatomia dell’anca (vedi figura 5).

Figura 5: l’immagine radiografica mostra la


degenerazione artrosica di un’anca displasica a sinistra

OSTEONECROSI
Un’altra patologia che porta ad usura
dell’articolazione dell’anca è la necrosi
avascolare del femore. Questa malattia è
causata da un in sufficiente apporto ematico alla
testa del femore, causando quindi necrosi

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dell’osso e frammentazione dello stesso.
Generalmente colpisce soggetti tra i 25 e i 45
anni. In molti casi la necrosi della testa femorale
è legata ad abuso di alcool, terapia con alte dosi
di farmaci steroidei, patologie del sangue,
radioterapia o particolari tipi di fratture, ma in un
numero consistente di casi la causa rimane
ignota (vedi figura 6).

Figura 6:immagine radiografica di necrosi avascolare


della testa femorale.

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1.3 CLINICA

I sintomi principali della coxartrosi sono dolore e


impotenza funzionale.
Il DOLORE è localizzato in sede inguinale, alla
regione anteriore della coscia o, più raramente,
in regione glutea. Tipicamente compare in
movimenti quali alzarsi dalla sedia o salire le
scale e recede col riposo; con il progredire della
malattia, il dolore compare per sollecitazioni
sempre minori fino ad essere presente anche a
riposo.

L’IMPOTENZA FUNZIONALE interessa


soprattutto i movimenti di flesso-estensione,
abduzione e intrarotazione.

E’ proprio per la comparsa di questi sintomi che il


paziente si rivolge al medico. Nelle fasi iniziale
della malattia, il paziente può trarre giovamento
da una terapia con farmaci antinfiammatori,
terapie fisiche e l’utilizzo di un bastone.
Quando queste misure non sono più efficaci nel
ridurre il dolore e i movimenti sono notevolmente
compromessi, possiamo pensare ad una
alternativa chirurgica: la sostituzione dell’anca
con una protesi artificiale.
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2. La Protesi

2.1 LA SCELTA DELLA


PROTESI

La protesi è disegnata per simulare l’anatomia


umana, comprende infatti una testa femorale
arrotondata che continua nello stelo femorale e
un’altra parte a forma di coppa per sostituire
l’acetabolo pelvico (vedi figure 7 e 8).
Le due componenti sono separate e, una volta
inserite, si connetteranno tra loro tramite una
membrana di materiale plastico, il polietilene.

Il chirurgo, sulla base delle radiografie eseguite


dal paziente, potrà scegliere quale forma
geometrica è più idonea sia per il cotile che per
la diafisi femorale. Viene poi scelto quale tipo di
protesi sia il più adatto a seconda delle
caratteristiche del paziente (età, livello di attività,
qualità dell’osso). Il chirurgo ha comunque,
durante l’intervento, la possibilità di modificare la

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scelta della protesi fatta inizialmente sulla base
delle radiografie.

Figura / e 8: Rx di anca con artroprotesi e immagine


relativa

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PROTESI CEM ENTATA

Ideale per soggetti al di sopra dei 60 anni e/o con


un osso debole. In questi casi, tra la protesi e
l’osso viene inserito un particolare materiale, il
cemento appunto, in grado di dare stabilità alla
protesi.

Figura 8: protesi d’anca cementata.

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PROTESI NON CEM ENTATA

Viene utilizzata soprattutto per soggetti giovani e


maggiormente attivi. La protesi viene inserita ad
incastro nell’osso grazie alla sua forma e al
trattamento delle sue superfici. La fissazione a
lungo termine della protesi all’osso si avrà grazie
alla formazione di nuovo tessuto osseo sulla
superficie della protesi.

Figura 9: protesi d’anca non cementata.

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PROTESI CUSTOM -M ADE (“su misura”)

Le protesi d’anca “su misura” vengono utilizzate


nei soggetti con una forma particolare dell’osso
femorale, per esempio soggetti portatori di una
grave displasia dell’anca nei quali una protesi
normale sarebbe difficilmente adattabile.
Attraverso opportuni esami radiologici è possibile
ricostruire virtualmente la forma del femore del
paziente e produrre una protesi che si adatti
perfettamente alla forma del femore di ogni
singolo individuo. Questo permette alla protesi di
adattarsi perfettamente all’osso ospite.

Figura 10:Rx di artroprotesi su misura

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L’intervento di protesizzazione dell’anca è un
intervento di successo: in tutti i pazienti si ha
infatti una riduzione del dolore e un
miglioramento dell’autonomia dovuto alla ripresa
funzionale dell’arto.

E’ un intervento ormai standardizzato, in cui le


tecniche chirurgiche e l’ingegneria nella
produzione della protesi sono in continuo
miglioramento.

La durata della protesi dipende da diversi fattori,


alcuni correlati alla protesi utilizzata, altri che
dipendono dal paziente. Al momento attuale si
può affermare che a 10 anni di distanza
dall'intervento il 94,8% delle protesi d'anca è
ancora ben posizionato, senza che si siano
verificate complicanze che abbiano reso
necessario ricorrere ad ulteriori interventi
chirurgici. L'età del paziente è uno dei fattori che
influenza in modo rilevante la durata della
protesi: i pazienti più giovani richiedono in misura
maggiore rispetto a quelli di età più avanzata
interventi di revisione della protesi.

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3. L’Intervento

3.1 PRIMA
DELL’INTERVENTO

Il buon esito dell’intervento chirurgico non è


legato al solo atto operatorio. E’ infatti
indispensabile, in ogni momento, la completa
collaborazione del paziente. L’impegno del
paziente è infatti necessario sia durante la
preparazione all’intervento chirurgico sia in
seguito per ottenere il miglior risultato possibile.
Sarebbe opportuno, prima dell’intervento
chirurgico, una valutazione clinica da parte del
medico di famiglia, per correggere condizioni
sfavorevoli, come ad esempio eccesso
ponderale, diabete, affezioni cardiocircolatorie e
vascolari. E’ altresì importante bonificare
eventuali focolai di infezione: ascessi dentari,
cistiti, follicoliti cutanee, che potrebbero
influenzare negativamente il successo
dell’impianto. Nel caso di patologie vascolari note
sono necessari una visita specialistica ed esami

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strumentali che verranno eventualmente richiesti
dal medico di famiglia.

Per prepararsi al meglio all’intervento di


sostituzione protesica d’anca, il paziente deve
mantenere tonica la muscolatura dell’anca per
facilitare il recupero dopo l’intervento, mediante
ginnastica articolare e muscolare. Per evitare
sovraccarico e grave dolore, è consigliabile
usare un bastone o canadese dal lato opposto a
quello dolente.

E’ di primaria importanza che il paziente riferisca


al medico e all’anestesista tutti i farmaci che
costituiscono la propria terapia domiciliare.
Alcuni di questi farmaci potrebbero essere
temporaneamente sospesi per il buon esito
dell’intervento.

L’igiene personale è di fondamentale importanza:


gran parte dei microbi potenzialmente pericolosi
sono stanziali sul soggetto. E’ quindi importante,
alcuni giorni prima dell’intervento, curare
particolarmente l’igiene (con numerosi bagni o
docce).

Se nel corso della visita specialistica ortopedica


medico e paziente decidono in favore della
protesi, viene programmata una giornata di
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ricovero per eseguire tutti gli accertamenti utili
per preparare l’intervento chirurgico nel modo più
sicuro per il paziente stesso. La giornata di pre-
ricovero viene svolta 1-2 settimane prima
dell’intervento.

Durante la giornata del PRE-RICOVERO, il


paziente eseguirà:
- Elettrocardiogramma;
- Radiografia del torace;
- Esami ematochimici;
- Visita anestesiologica;
- Visita specialistica ortopedica.
In tale occasione il paziente consegnerà al
personale sanitario tutti gli accertamenti effettuati
domiciliarmente (radiografie anca e bacino) e la
documentazione di precedenti ricoveri.

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3.2 RISCHI
DELL’INTERVENTO

L’obiettivo dell’intervento chirurgico di


protesizzazione d’anca ha come obiettivo
un’ampia ripresa dell’autonomia della
deambulazione e la scomparsa del dolore.
L’impianto rimane comunque il miglior
compromesso possibile tra l’anatomia del
paziente e la protesi. Quest’ultima non sarà mai
l’anca originale e per di più viene impiantata in
un’anca patologica, in cui per anni ossa e
muscoli hanno lavorato in modo scorretto.
Pertanto, in rari casi, possono permanere un
certo grado di zoppia e di dolore residuo.

In alcuni casi, una lieve dismetria degli arti


inferiori può essere compensata dalla giusta
scelta della misura della protesi. Comunque,
questo non è possibile se, per esempio, ciò
andrebbe ad inficiare il risultato dell’operazione.
Eventuali differenze di lunghezza degli arti
possono essere corrette successivamente , per
esempio con appositi rialzi della suola della
scarpa.

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TROM BOSI

Un aumento della coagulazione del sangue può


portare alla formazione di trombi venosi agli arti
inferiori, ed eventualmente ad embolia
polmonare. Per minimizzare tale rischio, al
paziente verrà somministrato un farmaco
anticoagulante (eparina a basso peso
molecolare) in fiale da iniettare sottocute dal
giorno dell’intervento fino a circa 40 giorni
dall’operazione o comunque fino alla ripresa di
una completa mobilità.
Nella profilassi della trombosi venosa profonda
giocano un ruolo fondamentale anche altri presidi
che coinvolgono direttamente il paziente:
- utilizzo di calze elastiche a media
compressione tipo Ted Kendal dal giorno
dell’intervento fino a 40-45 giorni da questo;
- ginnastica (vedi oltre);
- mobilizzazione attiva precoce: fin dal giorno
successivo all’intervento il paziente può
eseguire movimenti attivi di flessione dorsale
e plantare dei piedi in modo da riattivare la
pompa muscolare delle gambe e di
conseguenza la circolazione in questo
distretto anatomico.

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INFEZ IONI

Le infezioni superficiali, che cioè interessano la


ferita, sono rare e di facile trattamento con una
terapia antibiotica adeguata. Le infezioni
profonde sono anch’esse rare ma possono
causare il fallimento dell’impianto. Per questo è
data molta importanza alla sterilità dell’ambiente
in cui avviene l’intervento e alla profilassi
antibiotica. Circa due ore prima di questo viene
somministrata una dose di antibiotico a largo
spettro che riduce il rischio di infezione.

LUSSAZ IONE

Una lussazione (dislocazione) della protesi è un


evento raro, generalmente dovuto a movimenti
particolari o come conseguenza di cadute. In tali
casi la protesi viene riportata nella posizione
corretta sotto anestesia con specifiche manovre
eseguite dal medico.
Per diminuire il rischio di lussazione, il
fisioterapista ha il compito di insegnare al
paziente quali movimenti dovrà evitare dopo
l’intervento (vedi oltre).

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ALLERGIE

Reazioni tissutali su base allergica in seguito


all’impianto della protesi sono molto rare.
Generalmente sono dovute ad allergia a nichel-
cromo. Grazie alle leghe metalliche presenti oggi
in commercio è comunque possibile operare
pazienti che soffrono di tali allergie.

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3.3 L’INTERVENTO

L’operazione può essere condotta in anestesia


generale, epidurale o integrata.
Durante l’intervento l’articolazione malata verrà
sostituita con un’articolazione artificiale. Il
paziente è posizionato su fianco sano o supino.
L’intervento viene effettuato attraverso
un’incisione cutanea di circa 20 cm sul fianco,
centrata a livello dell’articolazione. In questo
modo il chirurgo raggiunge l’articolazione
dell’anca, rimuove la testa del femore e rimodella
la cavità pelvica in cui questa alloggiava,
l’acetabolo. Sostituisce poi questi elementi con
uno stelo artificiale, una testa sferica e una cavità
artificiale in cui alloggiarla. Dopo l’inserzione
delle componenti della protesi, viene testata la
congruenza delle componenti e la mobilità della
protesi. Infine la ferita viene chiusa per strati con
l’inserimento di un tubo di drenaggio aspirante
che verrà rimosso già in prima o seconda
giornata. Il drenaggio viene utilizzato al fine di
evitare la formazione di un ematoma.
L’intervento generalmente dura una o due ore.

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3.4 DOPO L’INTERVENTO

IN OSPEDALE

La posizione corretta da mantenere nel letto è


quella supina, con l’arto operato adagiato su di
un cuscino. Il paziente non deve fare movimenti
basculanti col bacino e non deve mettersi sul
fianco (né quello malato né il sano). Il paziente
deve evitare la rotazione esterna dell’arto
inferiore.
Nel post-operatotio è importante un relativo
isolamento del paziente per evitare le infezioni,
ciò significa visite rare e programmate dei
parenti.

La rimozione dei punti di sutura avverrà in 14°


giornata.
La dimissione dall’ospedale avverrà in 8°-15°
giornata, se le condizioni del paziente lo
permettono. In seguito il paziente verrà
ricoverato in un’altra struttura ospedaliera per la
riabilitazione.

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Il paziente verrà messo a sedere fuori dal letto in
2°-3° giornata. Generalmente è possibile
assumere la posizione eretta caricando sull’arto
operato dalla 4°-5° giornata se le condizioni del
paziente lo permettono. La mobilizzazione viene
iniziata il primo o il secondo giorno dopo
l’intervento. Tale mobilizzazione viene effettuata
sotto la guida di un fisioterapista. Si tratta
sempre di una mobilizzazione attiva, con esercizi
isometrici di contrattura del muscolo quadricipite
e dei glutei. La flessione del ginocchio deve
essere assistita e grauduale fino ai 90°.
In casi particolari (es. revisioni o interventi
complicati) si daranno indicazioni specifiche.

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A CASA

La vostra protesi è stata creata per eliminare il


dolore ed aumentare la capacità funzionale.
Alcuni movimenti sottopongono la protesi ad uno
stress eccessivo: è quindi opportuno evitarli,
soprattutto durante i primi mesi dopo l’intervento.

Si raccomanda l’uso di scarpe chiuse e con


suola antiscivolo.

- Quando si cammina e ci si deve girare, MAI


ruotare il bacino o fare perno sulla gamba sana,
ma a mezzi passi girare.

Non raccogliere oggetti da terra.

- Per salire nel letto, sedersi a 90° indi aiutandosi


con le mani ruotare il bacino nel letto e, i primi
giorni, farsi aiutare per sollevare le gambe; poi
mettere la gamba sana sotto quella malata e
quindi portarla sul letto.

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- Utilizzare sedie con braccioli che vi aiutino ad
alzarvi.
Posizionate dei cuscini sulla sedia per evitare
che l’anca si fletta oltre 90°.

Sedersi su sedie rigide


a 90°,
non flettere il tronco in
avanti.
Per alzarsi dalla sedia,
non flettere il tronco in
- avanti.

- E’ vietato l’uso di divani o poltrone.

- Non mettersi le calze e le scarpe da soli fino a


due mesi dall’intervento.

- Per dormire sul fianco mettere un cuscino in


mezzo alle gambe.

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Non accavallare le gambe.

- Non extraruotare l’arto operato e non portarlo


verso l’interno (non addurre).

- Usare un alzawater

- Usare tappeti antiscivolo nel bagno e preferire


la doccia alla vasca da bagno.

- Per salire le scale: gamba sana – stampelle –


gamba operata.
Per scendere le scale: stampelle – gamba
operata – gamba sana.

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4. Esercizi utili prima e
dopo l’intervento

Qui di seguito sono illustrati diversi esercizi che


vi aiuteranno a mantenere la forza e l’escursione
articolare dell’anca.
Tali esercizi potranno essere eseguiti sia in
preparazione all’intervento sia in seguito ad
esso.

1. Flessione attiva di anca e ginocchio

Posizione di partenza: supino, gambe diritte,


alluce verso il soffitto, braccia lungo i fianchi.
Piegare il ginocchio destro strisciando il piede
sul letto, tornare alla posizione di partenza
sempre col piede a contatto del letto.
Ripetere con l’altra gamba.
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2. Abduzione attiva

Posizione di partenza: supino, gambe diritte.


Strisciare verso l’esterno la gamba destra
dritta (senza piegare il ginocchio e senza
lasciar cedere all’esterno il piede).
Tornare alla posizione di partenza e ripetere
con la gamba sinistra.

3. Rinforzo del quadricipite

Posizione di partenza:
supino, con un rullo
sotto i talloni.
Spingere le ginocchia
verso il basso
contraendo i quadricipiti.

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Posizione di partenza: supino, gamba destra
piegata, gamba sinistra dritta.
Sollevare di una spanna la gamba sinistra tesa
e contare fino a 10.
Appoggiare la gamba sinistra piegata e
sollevare la gamba destra tesa. Ripetere
l’esercizio alternando il movimento delle
gambe.
(eseguire questo esercizio dopo almeno 15
giorni dall’intervento)

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4. Rinforzo della muscolatura glutea

Sdraiati sul letto, in posizione supina.


Contrarre i glutei e contare fino a 10 prima
di rilasciare.

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