Historia clínica

Evaluador: Alejandro Rodas Salinas Evaluado: Kevin David Quiroga

INFORMANTE: Paciente – directo y confiable

PACIENTE
Nombre y apellido: Kevin David Quiroga Astroz
Sexo: Masculino
Edad: 24 años
Estado civil: Soltero
Grado de instrucción: Superior Incompleta
Ocupación: Estudiante
Domicilio: Urb. La Rinconada Etapa 3 Mz 71 Lt 2
Procedencia: Facatativa
Lugar y fecha de nacimiento: Facatativa - 08/06/93

PERFIL DEL PACIENTE

- Hogar y familia: Paciente soltero, vive con su madre de 54 años de edad; 2 hermanos (27, 17) años
de edad) y una hermana de 21 años de edad. Vive también con su tía materna de 65 años de edad.
Tiene una buena relación con su madre, su tía y sus dos hermanos menores. Señala que debido al
horario de trabajo de su hermano mayor, no mantienen una comunicación fluida.

- Vivienda: Vivienda Propia de material noble de 160 m2 de superficie aprox. Los pisos son mayormente
recubiertos de cerámica. Cuenta con 15 habitaciones (6 dormitorios, 4 baños, 1 sala-comedor, 1
cochera, 1 lavadero, 1 estudio) distribuidos en 2 pisos. Una persona por dormitorio. Buena ventilación
e iluminación de las habitaciones con dos tragaluces. Cortinas en sala y dormitorios. Cuenta con los
servicios de luz, agua potable y desagüe. Posee cisterna. Los desechos son acumulados en bolsas de
basura, colocados en sacos y recogido por el camión recolector todos los días entre las 9:00 – 11:00
am. Mascotas: 2 gatos (macho y hembra) vacunados, desparacitados y esterilizados; consulta con el
veterinario cada 3 meses, no tienen contacto con gatos externos. Indica que las mascotas transitan
en todas las habitaciones del hogar. Cocina a gas, niega fuentes de contaminación cercana.

- Situación económica: Dependiente

- Ocupación: Estudiante
- Actividades de recreación y sociales: Videojuegos, salir a comer con familiares y amigos, ver TV.
- Actividades religiosas: Católico. Indica que no asiste con frecuencia a misa.

- HÁBITOS
- Alimentación
Nombre del Alimento Energía <kcal> x 100g Porción diaria Energía total <kcal>
Desayuno
Avena 54 150g (taza) 81
Pan francés 277 35g 97
Huevo duro 139 100g 139
Subtotal 317
Almuerzo
Arroz 358 60g 215
Pollo 119 150g 179
Menestra 300 aprox. 70g 210
 (lenteja o frijol)
Papa 100 100 100
Jugo, Maracuyá 48 kcal x 100ml 400ml 192
Subtotal 896
Cena
Almuerzo Calentado 896
TOTAL 2019

 Consumo de Sal: Predilección por alimentos salados. Indica que agrega aproximadamente ¼
de cucharadita más de sal (alrededor de 1g) a almuerzo y cena.
 Bajo consumo de azúcar

- Sueño: Mediana dificultad para conciliar el sueño; duerme 6 horas diarias (00:00 – 06:00). Indica
además tomar siestas de 30 min diariamente después de almuerzo.

- Higiene: baño 1 vez al día

-
- Niega consumo de café, tabaco, sedantes.
Alcohol: Social. Cada 3 meses

- Actividad física: Durante sus vacaciones: caminatas de aprox. 40 min .No realiza ejercicio de forma
regular actualmente.

- Hábitos sexuales: Niega relaciones sexuales

Descripción de un día rutinario:

Se despierta a las 06:30, se asea, toma desayuno a las 07:00, se dirige a la universidad a las 07:30.
Permanece en clases hasta las 12:00. Regresa a casa y almuerza a las 12:40. Luego toma una siesta
entre las 13:00 – 13:30. Regresa a clases a las 14:30 hasta las 19:00. Cena en su hogar a las 20:00 y a
partir de las 21:30 ingresa a la PC, y realiza sus tareas universitarias. Se acuesta a las 00:00.

DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacido de parto eutócico a término el 08 de junio de 1993 en Tayabamba. A los dos años
sufrió una quemadura parcial de segundo grado en su pierna izquierda. Realizo sus estudios primarios
en la escuela N° 8461 y sus estudios secundarios en la Escuela Parroquial “Ángelo Pagani”, ambos
centros educativos de la ciudad de Tayabamba. A los 11 años sufrió un accidente menor en bicicleta.
A los 17 años vino a Trujillo a estudiar Medicina en la Universidad Nacional de Trujillo. Desde hace 5
años reside en el domicilio indicado. El resto de su familia convive con él desde hace 3 años. A los 21
años fallece su padre, el cual considera un episodio emocional importante. Realizo un viaje a
Tayabamba el día 04-01-18 regresando el 20-01-18.
MOTIVO DE CONSULTA
- Hematemesis
ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 1 dia Forma de Comienzo: Brusco Curso: Progresivo

Paciente varón de 23 años con tratamiento sintomático con naproxeno 1 a 2tabletas (500mg)
diarias cuando hay dolor y dependiendo de la intensidad.

1 año antes del ingreso paciente refiere presentar dolor en epigastrio tipo ardor o “quemazón”
de moderada intensidad (5/10) producido entre media hora o 1 hora después de ingerir
alimentos, que aliviaba con la ingesta de antiácido (milanta).

15 días antes del ingreso el dolor aumenta (7/10), y se acompañade reflujo gástrico ácido con
eructos frecuentes, sin presencia de melena.

2 días antes del ingreso el dolor en epigastrio tipo ardor semantiene, y se agregan deposiciones
negruzcas malolientes.

Día del ingreso, paciente refiere que se levanta de dormiraproximadamente a las 06:00 am
presenta náuseas y dolor enepigastrio con las características mencionadas anteriormente. A las
11:00 am las náuseas y el dolor aumentan en frecuencia e intensidad y llegar vomitar 2 veces
sangre color brillante de volumen aproximado de un litro entrelos dos episodios

- Apetito: Disminuido antes 2 - 3 comidas al día ahora: 1

- Sed: Conservada 5 vasos al día
- Orina: Normal
- Deposiciones: Disminuidas en frecuencia antes 2 - 3 comidas al día ahora: 1
 Color: Negro
 Olor: Fétido
- Sueño: Conservado 6 – 8 horas
- Peso: 7 kg en 6 meses
 ALUMNO: ALEJANDRO RODAS SALINAS
Evaluador: Alejandro Rodas Salinas Evaluado: Diego Regalado Rodriguez

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

1.- Inmunizaciones:
Refiere recibir vacunas en la infancia según calendario de vacunación asimismo vacuna contra la
HEPATITIS B.
2.- Enfermedades previas:
Amigdalitis: diagnosticada durante la infancia (3 – 7) años de edad. Tratada ineficazmente con
amoxicilina en jarabe. Posteriormente, tratamiento con amoxicilina en pastillas y resolución de la
enfermedad.
Hepatitis tipo A: diagnosticada a la edad de 10 años. Resolución de la enfermedad a las 2 semanas.
3.- Hospitalizaciones:
Hepatitis tipo A: por 2 semanas en el Hospital de Belén de Trujillo.
4.- Alergias: Humedad
5.- Intervenciones quirúrgicas:
Cirugía ambulatoria: extirpación quirúrgica de Hidrocistoma en ojo izquierdo – canto lateral (20 años
de edad)
Cirugía ambulatoria: Corte superficial en frente. (3 años de edad).
6.- Transfusiones sanguíneas: Niega / Grupo Sanguíneo: A+
7.-Traumatismos y fracturas:
Accidente doméstico (3 años). Corte en la frente.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ambos padres vivos. Padre aparentemente sano. Madre diagnosticada con hipercolesterolemia
tratada con atorvastatina. Abuela materna diagnosticada con artritis, tratada con AINES.
Examen físico
1. Signos vitales
Temperatura:……….. Pulso:……….
Frecuencia respiratoria:…………. presión arterial:………..
2. Somatometría:
Talla:………. Peso: ………. IMC: ………. Perímetro de cintura:……..
3. Examen general:

a. Apreciación general:
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b. PIEL Y ANEXOS
Piel
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Pelo
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Uñas
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c. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

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d. GANGLIOS LINFATICOS
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4. EXAMEN REGIONAL

1) CABEZA

Cráneo:
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Cara:
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2) CUELLO
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3) TORAX

PARED TORAXICA:
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MAMAS
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RESPIRATORIO
Inspección:
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Palpación:
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Percusión
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Auscultación:
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CARDIOVASCULAR
Inspección:
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Palpación:
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Percusión:
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Auscultación:
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4) ABDOMEN

Inspección:
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Auscultación:
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Percusión:
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Palpación:
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5) RECTO
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6) GENITALES
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7) SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

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8) NERVIOSO
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