Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.

12 Nº1 - 1999

Casos Clínicos

Ferritina sérica en enfermedad de

Still del adulto

David Loja Oropeza1, Manuel Saenz Rodríguez1, Juan Carrasco Escobedo1, Maricela
Vilca Vásquez2, Roberto Avilés Gonzaga3.

1
Médico Asistente del departamento de Medicina Interna Hospital Arzobispo Loayza. Lima.
2
Médico IPSS.
3
Médico SERUMS.

RESUMEN

Reportamos el caso de una mujer de 22 años de edad con Enfermedad de Still del adulto
quien presentó fiebre, rash dérmico, odinofagia y artritis. Sus exámenes mostraron
leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, transaminasas y globulinas séricas elevadas,
hipoalbuminemia, anticuerpos antinucleares y factor reumatoide negativos y ferritina sérica
muy elevada. Sus síntomas disminuyeron con naproxeno, pero desarrolló edema
angioneurótico. En respuesta a los corticosteroides, los síntomas remitieron con normalización
de la eritrosedimentación y ferritinemia.

Concluimos que los niveles de ferritina sérica incrementadas son de valor en el diagnóstico de
Enfermedad de Still del adulto activa y su normalización es un indicador de éxito terapéutico.

Palabras clave: Still del adulto, Hiperferritinemia, Factor reumatoide, Corticosteroides.

SUMMARY

We present a case report of a 22 years old woman with Adult Onset Still's Disease, who
presented with fever, skin rash, odinophagia and arthritis. Her Laboratory tests showed
leucocytosis, accelerated erythrocyte sedimentation rate, increase of serum transaminases
and globulin levels, hypoalbuminemia, negative antinuclear antibody and rheumatoid factor,
and very high levels of ferritenemia. Her symptoms abated with naproxen but she developed
angioneurotic edema and had to he discontinued. She there received theraphy with
corticosteroids and her symptoms remitted with normalization of the erythrosedimentation and
ferritin.

Increased serum ferritin levels are of value in the diagnosis of active ESA and its normalization
is a indicator of therapeutic success.

Key words: Adult onset Still's Disease, Hiperferritinemia, Rheumatoid factor, Steroidal drug.

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad de Still del Adulto (ESA), es una forma de poliartritis asociada con
manifestaciones sistémicas. Esta entidad clínica, de presentación poco frecuente y
subdiagnosticada, fue mejor reconocida luego de la descripción de Bywaters y del reporte de
los criterios de clasificación propuestos por Yamaguchi y col. (1,2)

ESA debe ser considerada como posibilidad en el diagnóstico cuando se enfrenta un paciente
con fiebre, rash y artritis, mas aún si tiene dolor faríngeo hiperferritinemia. Ocasionalmente la
ESA se presenta como una Fiebre de Orígen Oscuro, dado que muchos pacientes cumplen
criterios para ser incluidos en tal categoría (3).

El propósito del presente reporte es destacar el papel de la ferritina sérica como un importante
marcador biológico en el soporte diagnóstico, valoración y seguimiento de actividad de ESA.

CASO CLÍNICO

E.A.R. mujer de 22 años, natural de Lima, estudiante de Educación Superior. Ingresa en

Agosto 1998 con enfermedad de 3 semanas de inicio insidioso y curso progresivo,
caracterizado por cefalea global de tipo opresivo, anorexia, astenia, malestar general y dolor
faríngeo. Dos días después se suma fiebre cuantificada en 39.5%C. Es evaluada por un
facultativo quien le diagnostica fiebre tifoidea (Aglutinaciones tífico 0:1/160) y le prescribe
ofloxacino, presentándose al quinto día del tratamiento, rash máculo popular en el cuello,
miembros superiores y región esternal. La medicación es sustituida por amoxicilina y
antihistaminico, persiste febril y sin mejora de sus síntomas. Cinco días antes del ingreso
presenta dolor y limitación funcional en muñecas, rodillas y tobillos, evidenciando rubor y calor
en articulación de la rodilla izquierda. Acude a nuestro Hospital donde es admitida.

Antecedentes: Sarampión, varicela y parotiditis en la infancia. Fiebre tifoidea en 1995,

recibió tratamiento con amoxicilina.

Exámen Clínico: T: 38°C PA: 100/60 mmHg. FC: 110 FR:20/min.

Buen estado de nutrición e hidratación, faringe congestiva, no purulenta, no placas ni

ulceraciones. Dolorabilidad y limitación funcional en rodillas, tobillos y muñecas. Signos de
flogosis en articulación de rodilla izquierda, signo del témpano negativo.

Exámenes Auxiliares: Hemoglobina 9.8 gr.% Leucocitos 15,300/mmc 3-78-1-0-3-15

Plaquetas 272,000/mmc. Glicemia 84 mg/dl. Creatinina 0.8 mg/dl Hematocrito 27%. Lámina
periférica: Hipocromía y anisocitosis. Sedimento de orina: L:0-1/c H 1-2/c, algunas c.
epiteliales. Coproparasitológico seriado negativo. Aglutinaciones tífico H: 1/80 O: 1/80. Set
para brucella negativo. Hemocultivos y mielocultivo negativos.

Ecografía abdominal, electrocardiograma y ecocardiograma normales.

Transaminasa oxalacética 66 U/L. Transaminasa pirúvica 67 U/L. Fosfatasa alcalina 233 U/L.
Proteinas totales 5.38 gr/dl Albúmina 2.41 gr/dl. Globulina 2.97 gr/dl. T de protrombina 15.8
seg. 62.3% INR 1.29 C3: 1.33 gr/L (0.5-0.9) Antiestreptolisinas 80 UI/ml. Eritrosedimentación
44mm/h. VDRL no reactivo. factor reumatoide <40 UI/ml. Antinucleares Negativo. Proteinuria
118 mg/24h. Radiografía de manos normal. Radiografía de tórax: Patrón retículo intersticial.
(Figura 1).

Transferrina 272 ng/dl (250-450) Ferritina 6,291 ng/ ml (15-200).

Evoluciona con rash máculo papular evanescente en región cervical, retroauricular y esternal,
que se excerba con los episodios febriles, haciéndose luego violáceo y persistente. Inició
tratamiento con naproxeno con marcada mejoría de los síntomas articulares dérmicos y
atenuación de la fiebre, pero al sexto día desarrolló edema angioneurótico que revirtió con
antihistamínicos y la suspensión del antiinflamatorio.

En la actualidad recibe prednisona, está asintomática y cuatro semanas después de iniciar

corticoterapia ha normalizado los valores de eritrosedimentación y ferritina sérica.

DISCUSIÓN

Cuando en 1897 George Still hizo la descripción de artritis reumatoide en pacientes jóvenes no
mencionaba el compromiso dérmico en sus observaciones. Este criterio si fue considerado por
Bywaters (1971) en su clásico reporte de 17 adultos con cuadro clínico idéntico a la
Enfermedad de Still en niños (2)

Aunque a la fecha no existen criterios diagnósticos validados para ser usados en todo el
mundo, se han hecho esfuerzos para ello. Un intento realizado por el Colegio Americano de
Reumatología en 1987 incluía criterios que necesariamente deben estar presentes: 1) Fiebre
igual o superior a 39°C. 2) Artralgias y/o artritis 3) Factor reumatoide menos a 1/80 4)
Anticuerpos antinucleares menor a 1/100; y criterios que debían cumplirse al menos en
número de dos: leucocitosis mayor a 15,000/mmc, rash cutáneo, pleuritis o pericarditis,
hepatomegalia, esplenomegalia o adenopatía generalizada (1,4). Yamaguchi y col. en 1992
diseñaron los criterios de clasificación para la ESA (5,6). Tabla 1.

Para clasificar como ESA el paciente debe reunir no menos de 5 criterios, dos de ellos deben
ser mayores. Estos criterios tienen una sensibilidad de 96.2% y una especificidad de 92.1%. El
presente caso cumplió 7 de los 8 criterios de Yamaguchi, salvo, la linfadenopatía.

TABLA 1
ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Criterios Mayores:

1. Fiebre > 39ºC por una semana o más.

2. Artralgia de dos o más semanas.
3. Rash cutáneo (macula ro máculopapular, no
pruriginoso, aparece con la fiebre)
4. Leucocitosis > 10,000/mmc incluyendo 80% o mas
de granulocitos.

Criterios Menores:

1. Dolor faríngeo
2. Linfadenopatía y/o esplenomegalia
3. Disfución hepática (incremento de transaminasas y/o
lactato deshidrogenasa)
4. Factor Reumatoide y anticuerpos antinucleares
negativos.

Exclusiones:

1. Infecciones(Ej. sepsis, mononucleosis)

2. Neoplasia(Ej. Linfoma)
3. Enfermedades reumáticas(Ej. Poliarteritis nodosa.
Vasculitis reumatoide)

o esplenomegalia. Este autor además de lo listado sugiere excluir meningitis virales, complejo
SIDA, arteritis de Takayasu, vasculitis por hipersensibilidad y sarcoidosis en razón de evitar el
sobrediagnóstico (6). En nuestra paciente se establecieron los diagnósticos diferenciales con
entidades tales como endocarditis infecciosa, meningocemia, mononucleosis infecciosa, lues,
shock tóxico, así como también fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico, vasculitis.
Igualmente se descartaron enfermedad linfoproliferativa y mieloproliferativa.

La paciente presentó un primer episodio de reacción adversa a medicamentos asociada a

ofloxacino y un segundo episodio relacionado al tratamiento con naproxeno, evidenciándose
edema angioneurótico que obligó al retiro de la droga y al inicio del tratamiento esteroideo.
Cabe mencionar que 44 de los 90 pacientes japoneses con ESA incluidos en el estudio de Ohta
y col. presentaron alergia o toxicidad a medicamentos, (1); hecho que se presentó en nuestra
paciente.

En ESA se describe la neumonitis intersticial como una complicación poco común. En nuestro
caso, el hallazgo radiológico de compromiso intersticial, en ausencia de otras condiciones que
la expliquen, así lo sugiere (5).

La paciente en discusión tenía anemia por enfermedad crónica. Esta se clasifica en

sideropénicas si son causadas por procesos inflamatorios agudos, crónicos o neoplasias, y no
sideropénicas relacionadas a insuficiencia hepática, renal, o por endocrinopatías, Nuestro caso
cursó con transferrina normal y ferritina elevada como suele verse en las anemias
sideropénicas, diferente a la que ocurre en anemias ferropénicas, con transferrina alta y
ferritina baja. Esta distinción es importante para evitar el uso inapropiado de suplementos de
hierro, cuando enfrentamos casos de anemia por enfermedad crónica.

Es destacable que en ESA, no existen síntomas patognomónicos ni anomalías de laboratorio

específicas, sin embargo el nivel de ferritina sérica, un reactante de fase aguda, tiene valor
diagnóstico en ESA activa y su normalización es un indicador útil de éxito terapéutico (7,8,9).

La ferritina es una proteína abundante en el hígado y el corazón, siendo su principal

localización en el sistema reticuloendotelial, pero se encuentra en todos los tejidos. El nivel
sérico refleja la reserva corporal de hierro. Tiende a incrementarse en procesos inflamatorios
crònicos, neoplasias y enfermedades hepáticas (7).
Gonzales-Hernández y col. en su serie de 5,600 determinaciones de ferritina sérica, reporta 37
casos que superan 4,000 ng/ml, de ellos 4 portaban ESA, el resto correspondieron a
politransfundidos (14 casos), neoplasias (7), hepatitis crónica (4), hemocromatosis (2),
pancreatitis (2), sepsis (2). (10,11)

En general la ferritina sérica se eleva en 10 veces el valor normal de ESA activa (2.12). Ota
reporta valores tan altos como 20,000 ng/ml; Van Reeth, 13,450, Akritidis 25,000 ng/ml,
Ohta, 13,100, Gonzales-Hernández, 28,000 ng/ml. En América Latina una serie brasileña
reporta hiperferritinemia en el 77% de 25 pacientes. En Chile, Fuentealba encuentra 20,200
ng/ml de ferritina en 1 paciente y Román en el Perú, 14,210 ng/ml (7,10,11,13-18).

Probable Neumonitis intersticial

Existen estados muy severos de ESA que se asocia al Síndrome de Risdall (coagulación
intravascular diseminada, hiperplasia histiocítica y hemofagocitosis) que provocan elevación
muy marcada de la ferritina sérica como de 250,000 ng/ml (5). Koduri en 4,310 mediciones
de ferritina encuentra 410 casos con valores superiores a 1000 ng/ml, y en 18 pacientes más
de 10,000 ng/ml. Doce de estos 18 tuvieron síndrome hemofagocítico, el promedio de ferritina
fue 44,612 ng/ml con rasgos de 10,790 a 425,984 ng/ml (19). Sin duda la coagulación
intravascular diseminada en ESA es un evento potencialmente fatal que puede ser precipitado
con o sin hemofagocitosis por el uso de ácido acetilsalicílico, indometacina, sales de oro, y
virus como Epstein-Barr, varicella-zoster e influenza A (5,20,21).

El mecanismo por el cual el nivel de ferritinemia se incrementa en ESA no ha sido aclarado

totalmente. La inflamación, la fiebre y el daño hepatocelular pueden inducir hiperferritinemia.
Recientes evidencias han sugerido que la ferritina puede ser secretada por la célula de Küpffer
y la depuración de ferritina puede deberse a un receptor específico de ferritina localizado en el
hígado. En ESA el número de receptores de ferritina está disminuido lo cual ocasiona una
alteración de la homeostasis de ferritina (7).

Akritidis en un grupo pequeño de pacientes con ESA, señala que moderados incrementos de
ferritina (1300-3300 ng/ml) responden bien únicamente a antiinflamatorios no esteroideos,
mientras que puede ser necesario adicionar corticostero¡des a pacientes con ferritinemia
severas (18,000 - 25,000 ng/ml) para obtener una respuesta apropiada. Todo ello traduciría
que existen diferentes niveles de actividad de enfermedad expresados por diversos valores de
ferritina sérica (11). Nuestra paciente tenía incrementando el tenor de ferritina en 31 veces
(6,291 ng/ml) y en cuatro semanas de corticoterapia el redujo notoriamente a 18.30 ng/ml
con remisión de todos los síntomas (13).

Es igualmente importante indicar que en otras enfermedades inflamatorias sistémicas como

lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, vasculitis reumatoide y sepsis, la ferritina
sérica no alcanza los valores descritos para ESA (14).

En conclusión los niveles de ferritina, pueden ayudar a seleccionar el tipo de tratamiento en

ESA, son marcadores útiles para establecer la actividad de enfermedad y para monitorizar la
eficacia del tratamiento, creemos no obstante se necesitan estudios prospectivos y controlados
para confirmar estos hallazgos y esbozar la sensibilidad y especifidad de ferritina sérica en
ESA (11,13).