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Gli accessi venosi a medio e lungo termine

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Autori Contenuti
Cloè Dalla Costa
Agnese Cappelletti (redattore) 1. Abstract
Andrea Campo (redattore) 2. Premesse
Andrea Tibaldi (redattore) 3. Scopi e obiettivi
Carla Porro (redattore) 4. Campo di applicazione
Deborah Peisino (redattore) 5. Definizioni
Elisa Rosso (redattore) I cateteri venosi ad inserzione
Laura Berruto (redattore) centrale
Luciana Gramaglia (redattore) I cateteri venosi ad inserzione
Margherita Rivetti (redattore) periferica
Le complicanze precoci da
posizionamento
Le complicanze tardive di tipo
meccanico
Le complicanze tardive di tipo
infettivo
Le complicanze tardive di tipo
trombotico: la TVP
6. Responsabilità
7. Attività: Inserzione
8. Attività: Gestione ordinaria
9. Attività: Gestione delle
complicanze
Management delle ostruzioni
Management delle infezioni
dell'exit site
Management delle infezioni
sistemiche
Management delle TVP
10. Verifica
11. Lista di distribuzione
Gli accessi venosi a medio e lungo termine 00020

Abstract
release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:37 Da Cloè Dalla Costa

Nell’ambito degli accessi venosi centrali a medio e lungo termine, e più genericamente nell’ambito
degli accessi venosi per terapie infusionali intraospedaliere, è stato dimostrato che è possibile ottenere
una riduzione significativa del rischio di complicanze a carico del paziente, una riduzione significativa
dei costi e un miglioramento della efficienza aziendale mediante le seguenti strategie organizzative di
facile attuazione:

1. definizione di una strategia aziendale per la corretta indicazione al tipo di accesso vascolare da
utilizzare (il cosiddetto "proactive vascular planning" degli autori anglosassoni);
2. definizione dei requisiti per l'impianto dei cateteri, sia in termini di ambiente, tecnica
e preparazione dell'operatore;
3. definizione di raccomandazioni per la gestione degli accessi venosi, atte a minimizzare il rischio
di complicanze meccaniche, trombotiche e soprattutto infettive (le più rilevanti dal punto di vista
economico).

La stesura di questa procedura è stata effettuata sulla scia di queste raccomandazioni


(www.Gavecelt.info), pensando inoltre a come l'inserimento su di una piattaforma web potesse
renderla più condivisa e fruibile.

Premesse
release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:37 Da Cloè Dalla Costa

PREMESSE METODOLOGICHE
La procedura in oggetto descrive e spiega le modalità di utilizzo dei cateteri venosi in essere all’atto
della stesura presso la SOC di Nefrologia, Dialisi e Nutrizione Clinica del Presidio Ospedaliero S.
Lazzaro di Alba. In particolare nasce da un’opera di raccolta sistematica di pratiche in parte già
formalizzate negli anni precedenti per ottemperare alle esigenze di accreditamento regionale
dell’Azienda. La riunione in un corpus unitario supportato da una nuova piattaforma
informatica aziendale ha costituito un’ occasione di revisione ed aggiornamento dei contenuti alla luce
delle prove di efficacia disponibili, anche se il fondamento rimane l’esperienza individuale degli
operatori, maturata con gli anni di lavoro, gli studi, e le iniziative di aggiornamento; eventuali
discrepanze tra raccomandazioni strutturate ed accreditate in materia reperibili in letteratura e quanto
incluso nella seguente procedura sono state nei limiti del possibile segnalate e discusse.

Gli autori intendono fermamente ribadire che una procedura ha carattere informativo ed educativo, e
non prescrittivo: essa suggerisce la condotta ritenuta migliore in circostanze ordinarie e nei confronti
di un paziente “medio”, ma potrebbe essere inapplicabile od inappropriata in situazioni non ordinarie
(per esempio l’urgenza) o nei confronti di singoli pazienti che presentino problemi e difficoltà
specifiche. In nessun caso, quindi, l’operatore dovrà sentirsi vincolato dalla procedura ad operare in
modo diverso da quanto in scienza e coscienza riterrebbe giusto fare.

In particolare, si diffida chiunque dall’attribuire alla procedura valenza di regolamento o norma

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(nell’accezione giuridica del termine) al fine di costituire prova di colpa nel giudizio di responsabilità
professionale a carico di qualsiasi operatore sanitario ne sia destinatario.
INTRODUZIONE
Nell’ambito degli accessi venosi centrali a medio e lungo termine, e più genericamente nell’ambito
degli accessi venosi per terapie infusionali intraospedaliere, è stato dimostrato che è possibile ottenere
una riduzione significativa del rischio di complicanze a carico del paziente, una riduzione significativa
dei costi (e comunque un miglioramento del rapporto costo-efficacia) e un miglioramento della
efficienza aziendale mediante le seguenti strategie organizzative di facile attuazione:

1. definizione di una strategia aziendale per la corretta indicazione al tipo di accesso vascolare da
utilizzare (il cosiddetto "proactive vascular planning" degli autori anglosassoni);
2. definizione dei requisiti per l'impianto dei cateteri, sia in termini di ambiente, tecnica
e preparazione dell'operatore;
3. definizione di raccomandazioni per la gestione degli accessi venosi, atte a minimizzare il rischio
di complicanze meccaniche, trombotiche e soprattutto infettive (le più rilevanti dal punto di vista
economico).

La stesura di questa procedura è stata effettuata sulla scia di queste raccomandazioni


(www.Gavecelt.info), pensando inoltre a come l'inserimento su di una piattaforma web potesse
renderla più condivisa e fruibile.

Scopi e obiettivi
release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:37 Da Cloè Dalla Costa

OBIETTIVO GENERALE
La procedura si propone di :

aiutare gli operatori coinvolti nello svolgimento e nell’insegnamento a terzi delle attività
contenute, sia dal punto di vista teorico (Che cosa devo fare?, Perché lo devo fare in un certo
modo?..) sia pratico (Come lo devo fare?, Dove trovo l’occorrente?...);
facilitare la pianificazione dell’approvvigionamento di presidi e materiali di consumo;
permettere una valutazione critica interna ed esterna attraverso la definizione di uno standard
operativo omogeneo ed esplicito, con l’intento di migliorare l’appropriatezza e la qualità
dell’assistenza.
OBIETTIVI SPECIFICI
Sono definiti in relazione agli obiettivi generali i seguenti obiettivi specifici, corredati da uno o più
indicatori quantificabili e con un valore di riferimento (“benchmark”):

Limitare le complicanze infettive ed ostruttive: Non viene più ritenuta accettabile una
incidenza di infezioni sistemiche e TVP (catheter related) al di sotto di “benchmarks” prestabiliti
(la letteratura riporta un'incidenza di infezioni catetere correlate di 0,11-1,35 episodi per anno di
vita catetere e un'incidenza di trombosi venosa profonda catetere-correlata di 0,02-0,09 episodi
per anno di vita catetere) ma deve essere perseguito il miglior risultato possibile, che in molti

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casi, come ampiamente dimostrato in letteratura, è rappresentato dall’azzeramento di tali


complicanze ( http://www.gavecelt.info/);
Limitare le inserzioni potenzialmente evitabili;
Ridurre al minimo il ricorso all’aiuto esterno nel corso dello svolgimento delle mansioni di
gestione ordinaria da parte degli infermieri professionali: numero di richieste di intervento
del medico sui CVC in assenza di complicanze gravi (dato medio): < 2 mese/paziente; si
intendono per complicanze gravi quelle non risolvibili con la diligente esecuzione
delle istruzioni operative della gestione di competenza infermieristica;
Agevolare il reperimento dei moduli cartacei (consensi, schede di inserzione e di
monitoraggio): percentuale di moduli stampabili online (100%);
Limitare i periodi di indisponibilità del materiale di consumo e dei presidi: numero di
inserzioni differite per indisponibilità del catetere od impianto di dispositivo alternativo meno
idoneo (dato complessivo): <2/anno.

Campo di applicazione
release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:38 Da Andrea Campo

La procedura è destinata all'applicazione per i pazienti seguiti presso la SOC di Nefrologia, Dialisi,
Trapianto e Nutrizione Clinica del P.O. S. Lazzaro di Alba che necessitino di terapia infusionale.

L'indicazione al posizionamento di un catetere venoso centrale deve essere valutata con attenzione in
base alle sostanze che dovranno essere infuse al paziente. In particolare deve essere posta
l'indicazione qualora si dovessero infondere:

Soluzioni con pH9;


Farmaci con osmolarità >600 mOsm/l;
Nutrizione Parenterale > 800 mOsm/l;
Farmaci vescicanti o comunque associati a danno intimale.

E' quindi di fondamentale importanza accertarsi dei dati di osmolarità, di pH e di possibilità di flebite
ogni qualvolta si infonda un farmaco (v. Farmaci da infondere ev. Osmolarità, pH, rischio di flebite.).

Emerge dunque che l'esaurimento del patrimonio venoso del paziente NON è indicazione al
posizionamento di un catetere venoso centrale. Qualora si presentasse questa evenienza (e il
paziente non necessitasse delle infusioni sopra citate) è indispensabile una valutazione per
posizionamento di un Midline (catetere venoso periferico ad inserzione periferica), che comunque
deve essere preso in considerazione per tempi di terapia previsti superiori a 7 giorni.

Per la scelta del tipo di catere da impiantare si rimanda al Diagramma per la scelta del catetere
venoso. Si raccomanda sempre comunque una scelta patient-oriented, ovvero una scelta condivisa
con il paziente in base alle proprie necessità psicologiche e sociali, descrivendo e condividendo
vantaggi e svantaggi di ogni tipologia di catere.

Documenti allegati

Farmaci da infondere ev. Osmolarità, pH, rischio di flebite.


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Farmaci da infondere ev. Osmolarità, pH, rischio di flebite.


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Diagramma per la scelta del catetere venoso

Definizioni
I cateteri venosi ad inserzione centrale
release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:38 Da Cloè Dalla Costa

Gli accessi venosi centrali ad inserzione centrale sono cateteri vascolari posizionati in vene centrali
(succlavia, giugulare, femorali) la cui punta arrivi a livello della giunzione cavoatriale (per quanto
riguarda i cateteri da infusione) o in atrio (per quanto riguardo i cateteri da dialisi). Questi possono
essere suddivisi in base alla durata in:

A breve termine
A medio termine
A lungo termine

Cateteri a breve termine. I cateteri a breve termine sono generalmente in poliuretano, hanno
lunghezza 20-30 cm, non tunnellizzati, con inserzione in vene centrali (succlavia, giugulare, anonima,
femorale). Possono essere a singolo lume oppure multilume e possono essere utilizzati esclusivamente
in ambito ospedaliero.

Cateteri a medio termine. I Cateteri a medio terminene (cateteri di Hohn) sono non tunnellizzati e
pensati espressamente per un utilizzo discontinuo. Sono cateteri di 20 cm, non tunnellizzati, non
valvolati inseribili in vena centrale (vd. Figura 1).

Cateteri a lungo termine. Una terapia infusionale superiori a 3-6 mesi necessita di un catetere a lungo
termine. Questi possono essere parzialmente impiantabili come il Groshong (Figura 2), il Broviac o
l'Hickman, o totalmente impiantati tipo Port (Figura 3). La scelta del tipo di catetere si basa
generalmente su diversi fattori, in primis sulle esigenze del paziente. Secondo le Linne Guida Espen
(Pittiruti M - 2009 [1]) i cateteri totalmente impiantabili sono da preferirsi nei pazienti che necessitano
di un accesso in modo discontinuo, mentre per gli altri è da preferirsi un catetere parzialmente
impiantato (Classe C delle Linee Guida sopracitate).

Bibliografia

[1] Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central
venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clinical nutrition
(Edinburgh, Scotland) 2009 Aug;28(4):365-77

Figure

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Figura 1.

Figura 2.

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Figura 3.

I cateteri venosi ad inserzione periferica


release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:42 Da Andrea Tibaldi

Pheriferical Inserted Central Catheter (PICC)


Il PICC è un catetere venoso centrale ad inserzione periferica, non tunnellizzato. La caratteristica
principale di tale catetere è che la sua punta deve necessariamente essere posizionata a livello della
giunzione cavo atriale (Figura 1).

Le vene che si utilizzano per l’inserzione periferica del PICC (Figura 2) sono le seguenti:

Basilica: è la vena di prima scelta per il suo diametro e perché offre il tragitto più breve e diretto
alla succlavia, ha meno valvole e meno giunzioni da affrontare. Ha un diametro di circa 8 mm ed
è lunga circa 24 cm.;
Brachiale: è una vena di buon calibro, ma presenta spesso delle anastomosi nella parte declive
della fossa antecubitale con conseguenti problemi nell’avanzamento del catetere. Comunque è
una vena larga e di facile accesso e rappresenta pertanto la seconda scelta;
Cefalica: è una vena larga ma si restringe subito al di sopra della fossa antecubitale, ha molte
valvole al suo interno e obbliga il catetere a compiere una curva nel passaggio dalla vena
ascellare alla succlavia. Questo provoca spesso dei problemi nell’avanzamento del catetere.

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Il PICC è un CVC a medio termine (fino ad un anno di permanenza) destinato ad un utilizzo sia
continuo che discontinuo, sia intra che extra ospedaliero, di calibro solitamente compreso tra 3 e 6
French.

Tale dispositivo può essere in poliuretano o in silicone; può avere punta aperta (Figura 3) o chiusa
(Figura 4). Il PICC a punta chiusa è dotato di una valvola situata in prossimità della punta. Tale valvola
consente l’infusione di liquidi e l’aspirazione di sangue; quando non è in funzione si chiude ed
impedisce il reflusso ematico. Ha una lunghezza compresa tra 40 e 60 cm.
Midline
Il MIDLINE è un catetere venoso periferico (CVP) destinato ad un utilizzo sia continuo che
discontinuo, sia intra che extra ospedaliero, per un periodo di tempo solitamente compreso tra una
settimana e tre mesi. Viene inserito nel paziente adulto attraverso l’incannulamento di una vena
periferica dell’arto superiore, la sua punta rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia e
quindi in posizione non “centrale”. Essendo il MIDLINE un CVP, l’indicazione al posizionamento
viene definita dall’infermiere, ma è fondamentale la condivisione del programma terapeutico con il
medico di riferimento del paziente.

Le vene che si utilizzano per l’inserzione periferica del Midline sono le medesime utilizzate per il
posizionamento di un PICC (vd. Figura 2).

Tale dispositivo può essere in poliuretano o in silicone; può avere punta aperta o chiusa (Figura 5) . Il
Midline a punta chiusa è dotato di una valvola situata in prossimità della punta. Tale valvola consente
l’infusione di liquidi e l’aspirazione di sangue; quando non è in funzione si chiude ed impedisce il
reflusso ematico. Ha una lunghezza compresa tra i 15 cm e i 30 cm.

Figure

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Figura 1.

Figura 2.

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Figura 3.

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Figura 4.

Figura 5.

Le complicanze precoci da posizionamento


release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:42 Da Elisa Rosso

Le complicanze precoci legate all’inserzione della canula venosa centrale possono verificarsi in
concomitanza della stessa inserzione o a distanza di 24-48 ore. L’incidenza è varia ed è fortemente
condizionata dalla vena prescelta e dall'esperienza dell'impiantatore ( Dougherty, 2007).

Per quanto riguarda i cateteri venosi centrali ad inserzione centrale le complicanze possibili legate al
posizionamento sono le seguenti:

Pneumotorace: rappresenta la più comune complicanza da CVC ad inserzione centrale


(complicanza non possibile per i cateteri venosi ad inserzione periferica). La probabilità di
insorgenza è direttamente collegata alla scelta della vena incanulata, in quanto più frequente
nell’approccio in succlavia (anatomicamente per la sua vicinanza alla pleura). E’ caratterizzato
da difficoltà di respiro ed esordio improvviso di dolore toracico, ma può anche non determinare
sintomatologia ed evidenziarsi solo al controllo radiologico. Altri sintomi possono essere la
tachicardia, tosse persistente e sudorazione;
Emotorace: in questo contesto si intende l’ingresso di sangue nella cavità pleurica a seguito di
un trauma o della lesione della vena durante l’inserzione. Il paziente può avere ipotensione,

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emottisi, tachicardia, oppure essere asintomatico (complicanza non possibile per i cateteri venosi
ad inserzione periferica);
Puntura arteriosa: in genere è una complicanza controllabile mediante compressione, a meno
che non venga punta l’arteria succlavia. L’uso dell’ecografia può aiutare a ridurre al minimo
questa complicanza;
Ematoma: sanguinamento incontrollato nel sito di puntura della vena, dove forma una massa
dura e dolente;
Embolia gassosa: complicanza molto rara, ma potenzialmente fatale. Si verifica quando
vengono usati cateteri o introduttori di grosso diametro e la loro parte esterna alla vena non è
clampata. Quando il paziente inspira la pressione intratoracica negativa determina aspirazione di
aria nella circolazione venosa;
Aritmie cardiache: prevalentemente battiti ventricolari prematuri o tachicardia ventricolare
risultano dall’avanzamento della guida metallica nel ventricolo destro e dalla conseguente
irritazione della parete ventricolare (complicanza non possibile per i catetere venosi periferici
tipo Midline);
Danni neurologici: possono essere inavvertitamente punti o lacerati dall’ago o dall’introduttore
il plesso brachiale, il frenico, il vago, il ricorrente e il laringeo;
Malposizionamento: si verifica quando la punta non è, o non è più, nella corretta posizione. Un
catetere può essere posizionato in modo errato già durante l’inserzione o può modificare la sua
posizione in seguito. La prevenzione si basa su una valutazione completa del paziente per
qualsiasi problema anatomico, storia di precedenti difficoltà di inserzioni di cateteri o fratture
clavicolari. Sono inoltre necessarie accurate misurazioni per prevenire il posizionamento in atrio
o in ventricolo destro. Una volta in situ il dispositivo deve essere adeguatamente fissato, sia a
livello del punto di emergenza che dei set di estensione, e bisogna educare il paziente affinchè
eviti le trazioni sul catetere venoso e riferisca prontamente qualsiasi cambiamento nella
lunghezza della porzione esterna del catetere.

Le complicanze tardive di tipo meccanico


release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:42 Da Deborah Peisino

Le più comuni complicanze tardive di tipo meccanico sono:

Dislocazione: in particolare l'utilizzo di sistemi di fissaggio con punti di sutura può far si che il
catetere risulti senza una appropriata stabilizzazione;
Migrazione della punta: chiamata anche migrazione secondaria. Acccade soprattutto nei
cateteri "corti" nella quale la punta non raggiunge la giunzione cavo atriale ma viene posizionata
in vena cava superiore. L'aumento della pressione intratoracica può far si che il catetere migri a
livello della vena anonima controlaterale o in giugulare;
Rottura della parte esterna del catetere: perforazione del catetere nella sua parte esterna
causata da una inadeguata gestione da parte del paziente o del caregeveer. Esistono per PICC e
cateteri parzialmente tunnellizati appositi kit di riparazione che permettono il salvataggio del
catetere. L'incidenza di questa complicanza risulta in aumento per l'utilizzo inappropriato degli
accessi venosi per infusione di mezzo di contrasto;
Occlusione del catetere: è complicanza relativamente frequente e può essere parziale o
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Occlusione del catetere: è complicanza relativamente frequente e può essere parziale o


completa; l’occlusione parziale generalmente si manifesta come impossibilità ad infondere
restando inalterata la possibilità di aspirare dal catetere; l’occlusione completa determina
impossibilità ad infondere e ad aspirare. E' per lo più causata da precipitati di aggregati lipidici,
farmaci, coaguli o mezzo di contrasto;
Pinch-off: questo termine si riferisce alla compressione del catetere posizionato nella vena
succlavia da parte della clavicola e della prima costa (Figura 1). Una compressione che perdura
nel tempo può determinare la rottura del catetere con stravaso di fluidi o embolizzazione della
sua parte intravascolare.
Figure

Figura 1. Pinch off

Le complicanze tardive di tipo infettivo


release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:43 Da Cloè Dalla Costa

I cateteri venosi forniscono un accesso vascolare spesso indispensabile per la sopravvivenza di molti
pazienti, ma il loro impiego si accompagna spesso a complicanze infettive locali o sistemiche (BSI,
blood stream infection) anche gravi. A causa dell’elevata frequenza del loro utilizzo tali complicanze
producono una considerevole mortalità annua. L’incidenza delle complicanze infettive associate ai
cateteri venosi può essere efficacemente controllata attraverso un approccio multidisciplinare che
coinvolga gli operatori sanitari che inseriscono e gestiscono i cateteri, i dirigenti delle strutture che

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allocano risorse, e gli stessi pazienti portatori di catetere.

Le complicanze infettive associate alla presenza dei dispositivi intravascolari si distinguono in locali e
sistemiche (queste ultime solo per i cateteri centrali).
COMPLICANZE INFETTIVE LOCALI
Colonizzazione del catetere: crescita in concentrazione significativa di un microorganismo in
coltura quantitativa (>103 UFC) o semiquantitativa (>= 15 UFC) della punta, del segmento
sottocutaneo o del connettore del catetere, in assenza di sintomi clinici. E’ la condizione che può
precedere, ma non inevitabilmente, complicanze infettive locali e/o sistemiche;
Infezione dell’emergenza: (nei cateteri parzialmente impiantati): eritema, infiltrato, e/o
rammollimento entro 2 cm dall’emergenza cutanea del catetere con o senza coltura positiva;
potrebbe essere associato con altri segni e sintomi di infezione, come la febbre o la fuoriuscita di
pus dall’emergenza cutanea, con o senza batteriemia;
Infezione del tunnel (nei cateteri parzialmente impiantati): eritema, infiltrato e/o
rammollimento oltre i 2 cm dall’emergenza cutanea del catetere, lungo il tratto sottocutaneo di
un catetere tunnellizzato, con o senza concomitante batteriemia;
Infezione della tasca (nei cateteri totalmente impiantati): liquido infetto nella tasca
sottocutanea di un catetere totalmente impiantato, spesso associato ad eritema, infiltrato e/o
rammollimento sopra la tasca. E’ possibile che si verifichi una rottura spontanea, drenaggio o
necrosi della cute sovrastante la camera, con o senza concomitante batteriemia.
COMPLICANZE INFETTIVE SISTEMICHE
Le infezioni del sangue dovute all’introduzione diretta di microrganismi in circolo attraverso
dispositivi intravascolari (primitive) sono clinicamente indistinguibili da quelle dovute a diffusione
sistemica di infezioni localizzate in una sede diversa (secondarie) o da quelle che originano in assenza
di focolai riconoscibili di infezione (BSI criptogenetiche). Le infezioni del sangue associate a terapia
infusionale comprendono:

Infezioni del sangue associate al catetere venoso centrale (CRBSI, catheter related
blood stream infection): batteriemia o fungemia in un paziente con un catetere intravascolare con
almeno un’emocoltura positiva ottenuta da una vena periferica, manifestazioni cliniche di
infezione (febbre, brivido e/o ipotensione), senza alcuna apparente fonte di BSI eccetto il
catetere;
Infezioni del sangue correlate a liquido di infusione (IRBSI, infusion related blood stream
infection) assai meno frequenti delle precedenti e caratterizzate dalla crescita dello stesso
microrganismo dal liquido di infusione e da emocolture (ottenute da vena periferica) senza
alcuna altra fonte identificabile di infezione.
MECCANISMI PATOGENETICI
Le infezioni correlate al catetere possono originare dalla via extraluminale, da quella endoluminale o
da quella ematogena. In particolare da:

Flora endogena cutanea (extraluminale);


Contaminazione del connettore (endoluminale);
Colonizzazione ematogena del catetere da un sito distante (ematogena);
Contaminazione da parte della soluzione infusa (endoluminale).

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Le due principali vie d’ingresso di germi del sistema CVC sono rappresentate dal sito di inserzione e
dal connettore:

La migrazione della flora cutanea endogena dal sito di inserzione determina una colonizzazione
extraluminale del catetere ed è la più frequente causa di infezione nei cateteri di breve durata
(CVC non tunnellizzati);
La contaminazione endoluminale attraverso il connettore è probabilmente la causa più frequente
di contaminazione negli accessi vascolari di lunga durata (CVC tunnellizzati e CVC totalmente
impiantati).

Una causa di sepsi che interviene più raramente è la contaminazione da parte della soluzione infusa dal
catetere.

La colonizzazione ematogena del catetere è un fattore patogenetico “elusivo” che richiede la


dimostrazione di un’infezione in un sito più distante.

FATTORI DI RISCHIO
I fattori di rischio per le infezioni associate a catetere variano in relazione alle condizioni dell’ospite e
alle pratiche assistenziali. Tra i primi bisogna porre particolare attenzione a :

Età (inferiore ad 1 anno, superiore a 60 anni)


Condizioni cliniche gravemente compromesse
Neutropenia
Terapia immunosoppressiva
Patologia che causano perdita della integrità cutanea
Presenza di infezioni pregresse
Alterazione della microflora cutanea
Durata del cateterismo
Numero di cateteri posizionati precedentemente
Numero delle vie del catetere
Sito di inserzione (arti inferiori> arti superiori)
Tecnica di inserzione
Abilità tecnica di chi inserisce il catetere
Modalità di utilizzo del catetere (monitoraggio>terapia nutrizionale>infusioni)
Mancato rispetto delle norme di asepsi.

Particolare attenzione dovrà essere rivolta alle pratiche assistenziali. Sembrano essere queste infatti le
più facili ed efficaci manovre per ridurre il rischio di infezione catetere correlate (O'Grady NP - 2011
[1]) (Liang SY - 2012 [2]) (Hewlett AL - 2012 [3]).
DIAGNOSI
La diagnosi clinica di infezione sistemica correlata a catetere è complessa in quanto altamente
aspecifica. Uno dei principali problemi è rappresentato dall’assenza di definizioni univoche di
contaminazione, colonizzazione ed infezione. I segni clinici sono sovente inaffidabili per stabilire una
diagnosi di infezione intravascolare, data la loro bassa specificità e sensibilità. Ad esempio, la febbre
con brivido ha bassa specificità, e l’infiammazione del sito di inserzione in assenza di CRBSI è un
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con brivido ha bassa specificità, e l’infiammazione del sito di inserzione in assenza di CRBSI è un
segno altamente specifico ma di bassa sensibilità. Emocolture positive in assenza di altre fonti
identificabili di infezione possono incrementare il sospetto di una infezione legata al catetere
endovenoso.

La diagnosi microbiologica si basa su:

Metodiche che richiedono la rimozione del catetere

Tecnica semiquantitativa: l’estremità del catetere della lunghezza di circa 5 cm viene fatta
rotolare con tecnica sterile su una piastra di terreno di coltura non selettivo: dopo 24 ore di
incubazione vengono conteggiate le eventuali colonie che si sono sviluppate e il risultato
espresso in numero di UFC/catetere. Una conta >15 UFC è considerata significativa di
colonizzazione del catetere. Il metodo è particolarmente sensibile per valutare la colonizzazione
di cateteri di recente inserzione in cui la colonizzazione deriva dalla flora microbica cutanea e
interessa prevalentemente la superficie esterna della cannula.
Tecnica quantitativa: gli eventuali batteri adesi al catetere vengono rimossi facendo scorrere il
brodo di coltura attraverso il lume o meccanicamente mediante agitatori o ultrasuoni. La
concentrazione viene calcolata attraverso la semina di diluizioni scalari dell’eluato. Una conta
>1000 UFC/catetere, in presenza di segni clinici di infezioni o di segni locali, è ritenuta
significativa di infezione associata a catetere.

Metodiche che non richiedono la rimozione del catetere

Considerando che solo il 15-25% dei cateteri rimossi per sospetta infezione risulta positivo, è
necessario avere a disposizione una tecnica sicura ed affidabile che permetta di fare diagnosi a priori
senza la rimozione del catetere. Nella nostra ASL non è al momeno disponibile la tecnica
microbiologica considerata il Gold Standard per la diagnosi (Emocoltura Isolator®), per cui si
devono effettuareemocolture qualitative da v. centrale e da v. periferica (vd. istruzione operativa per
esecuzione dell' Emocoltura) segnalando correttamente sul sistema operativo del laboratorio tutte le
informazioni cliniche (e di antibiotico terapia del paziente) necessarie.

Occore quindi telefonare al laboratorio riguardo alla necessità di rilevamento del DTP (differente
tempo di positività). Questa tecnica si basa sull’utilizzo dei nuovi sistemi automatizzati che rilevano
la positività ogni 15 minuti attraverso cambio di fluorescenza. Viene misurato la differenza di tempo
della positivizzazione delle colture qualitative del sangue periferico rispetto a quello prelevato dalla
centrale. Complessivamente ha una positività del 89% e una specificità del 83%. E’ una tecnica di
facile esecuzione. Vengono segnalate una ridotta specificità nei pazienti che hanno ricevuto antibiotici
prima dell’estrazione delle emocolture e una bassa correlazione con l’esame colturale semiquantitativo
del catetere come test di riferimento. Si ritiene che la diagnosi si CRBSI si può porre quando la coltura
del sangue da catetere si positivizza almeno 120 min prima rispetto alla coltura del sangue periferico
per lo stesso germe.

Bibliografia

[1] O'Grady NP, Alexander M, Burns LA et al. Guidelines for the prevention of intravascular
catheter-related infections. American journal of infection control 2011 May;39(4 Suppl 1):S1-34

[2] Liang SY, Khair H, Durkin MJ et al. Prevention and management of central line-associated

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Gli accessi venosi a medio e lungo termine 00020

bloodstream infections in hospital practice. Hospital practice (1995) 2012 Feb;40(1):106-18

[3] Hewlett AL, Rupp ME New developments in the prevention of intravascular catheter
associated infections. Infectious disease clinics of North America 2012 Mar;26(1):1-11

Documenti allegati

Emocoltura

Le complicanze tardive di tipo trombotico: la TVP


release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:36 Da Cloè Dalla Costa

DEFINIZIONE E DIAGNOSI
La trombosi venosa profonda delle vene sovraaortiche (Upper-extremity deep venous thrombosis) è
una frequente complicanza da catetere venoso e rappresenta la seconda causa di rimozione di tale
presidio dopo le infezioni (Biffi R - 2007 [1]). Per questo motivo è fondamentale che il personale
medico risulti adeguatamente sensibilizzato alle possibilità diagnostiche (e terapeutiche) di una TVP
(Mai C - 2011 [2]) .

Si distinguono due tipi di TVP correlate a catetere: clinicamente manifesta (sintomatica) e subclinica
(asintomatica), in particolare nei pazienti portatori di cateteri venosi a lungo termine (Spiezia L - 2010
[3]).

Si definisce trombosi sintomatica quella diagnosticata da immagini radiologiche (ecodoppler,


venografia…) dopo manifestazione di sintomi e segni (dolore, calore, rossore, edema, evidenza di
circoli collaterali…). La trombosi subclinica (asintomatica) è diagnosticata tramite screening
diagnostici o come reperto causale in assenza di sintomi. La maggior parte delle TVP correlate a
catetere sono subcliniche dal momento che raramente sono occludenti e tendono a formarsi
lentamente con la possibilità di formazione di circoli collaterali.

Radiologicamente la trombosi appare tipicamente come una guaina che circonda il catetere oppure
come un trombo murale aderente alla parete del vaso venoso.

La trombosi murale presente nel 30% dei casi di pazienti portatori di catetere può determinare stenosi
subtotale o totale, fibrosi e perdita dell’accesso; può trovarsi vicino al sito di inserzione del ctatere nel
vaso o alla giunzione di 2 grandi vene e può estendersi all’atrio destro.

La venografia è riconosciuta come l’esame di riferimento per la diagnosi di TVP ma l’ecocolordoppler


è molto più utilizzato nella clinica in quanto non è invasivo, non espone a radiazioni e può essere
eseguito anche al letto del paziente.

Si segnalano alcuni studi clinici che hanno valutato l’utilizzo di ecocolordoppler nella diagnosi di
trombosi correlate a CVC: Hiare ( Haire WD - 1991 [4]) ha riportato una specificità del 100% ed una
sensibilità del 56%; Kosoy ( Kolsoy C - 1995 [5]) ha trovato una sensibilità più elevata (94%) ed una
specificità del 94%.

In caso di ecocolordoppler dei vasi sovra aortici negativo, in presenza di fondato sospetto clinico, è

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indispensabile utilizzare Tc spirale o Risonanza Magnetica (per esempio quando la trombosi è in cava
superiore o in atrio) o la conferma con la venografia.

PATOGENESI
Il processo trombotico è complesso e coinvolge l’interazione di molti enzimi e componenti cellulari
del sangue e della parete cellulare.

Il primum movens della formazione del trombo a seguito dell’inserzione di un CVC è stato attribuito a
3 fattori principali: modificazioni del flusso ematico, alterazioni del processo coagulativo e
modificazioni della parete cellulare.

Tali modifiche determinano vasocostrizione, adesione e attivazione delle piastrine e della cascata
coagulativa con la formazione di fibrina che tende a inglobare fibrinogeno ed elementi corpuscolati
costituendo inizialmente il manicotto (fibrin sleeve o fibrin sheath) attorno al catetere.

Il fibrin sleeve rimane per lo più flottante all’interno del vaso, adeso alla parete nel punto d’ingresso
del catetere nella vena. Il fibrin sleeve è un fenomeno pressoché inevitabile dopo il posizionamento
del CVC; se sopravanza la punta del catetere può bloccare con un meccanismo a valvola il flusso di
sangue in aspirazione (withdrawal occlusion).

Il trombo murale (ovvero la trombosi venosa) si forma quando la fibrina formatasi per l’iniziale insulto
causato al vaso con l’introduzione del catetere, si lega alla fibrina presente sulla superficie del catetere.

La patogenesi della TVP è sempre multifattoriale e coinvolge, oltre al danno primitivo sul vaso
causato dalla procedura di inserzione sul catetere, il potenziale danno sull’endotelio determinato dalla
infusione di soluzioni ad elevata osmolarità e l’irritazione meccanica continua sulla parete del vaso
causata dal catetere.

FATTORI DI RISCHIO
Il rischio di trombosi è il risultato di interazione tra le caratteristiche del paziente, cioè presenza di
fattori di rischio acquisiti o ereditari e la presenza del catetere.

Fattori legati alla presenza del catetere

Esistono evidenze sulla minore trombogenicità dei cateteri in silicone e poliuretano di ultima
generazione rispetto al polietilene, materiale di fatto abbandonato.

La trombogenicità maggiore è associata ai materiali più rigidi e quindi più traumatici.

Anche il diametro del catetere e conseguentemente il numero di lumi possono avere un ruolo nella
trombogenicità: si raccomanda l'inserzione di cateteri di diamentro non superiore a metà del diametro
della vena..

Non esistono dati certi sulla maggiore trombogenicità dei cateteri tunnellizzati rispetto a quelli non
tunnellizzati.

Il lato di inserzione è un fattore di rischio trombotico importante. I CVC inseriti con approccio sinistro
al sistema cavale hanno un’incidenza di trombosi superiore rispetto al lato destro, soprattutto per
quanto riguarda la vena succlavia; anche la giugulare sinistra ha con l’anonima un angolo più

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Gli accessi venosi a medio e lungo termine 00020

pronunciato rispetto a quanto osservabile a destra e quindi risulta più trombogena.

L’approccio a sinistra andrebbe quindi sempre considerato di seconda scelta (Linenberger ML - 2006
[6]).

La posizione della punta del catetere è considerata come fattore determinante nello sviluppo di TVP
correlata al catetere stesso.

Molti sono gli studi infatti che hanno dimostrato che l’incidenza delle TVP è inferiore quando la punta
del catetere è posizionata correttamente (nel terzo inferiore della vena cava superiore o alla giunzione
tra la vena cava e l’atrio destro) mentre è più elevata quando la punta è posizionata nella metà
superiore della vena cava.

In uno studio di Agnelli G- 2005 [7] del 2005 sono stati analizzati i fattori di rischio trombotico in 310
pazienti tumorali portatori di CVC: il posizionamento non corretto della punta del catetere ed il
posizionamento con approccio dal lato sinistro sono risultati fattori di rischio indipendenti per TVP
catetere correlate.

Un altro fattore che può diventare determinante nel rischio di TVP è rappresentato dal numero di
posizionamenti o tentativi di posizionamento di cateteri che perpetuano nel tempo i danni alla parete
del vaso.

Anche gli episodi di infezione CVC correlata possono contribuire alla patogenesi degli eventi
trombotici (Van Rooden C - 2005 [8]).

La patogenesi dell’infezione sembra dipendere dallo sviluppo del trombo e dalla maggiore adesività di
alcuni batteri alle componenti del trombo stesso.

In uno studio eseguito su 265 pazienti critici il rischio di infezione era aumentato di 2.6 volte nei
pazienti con TVP (Timsit JF - 1998 [9] (full text)).

Inoltre anche la presenza di infezione sembra potere incrementare il rischio di successiva


manifestazione trombotica. In uno studio di Van Rooden (Van Rooden C - 2005 [8]) condotto su 105
pazienti ematologici, nei pazienti che presentavano infezione CVC correlata il rischio di trombosi era
marcatamente più elevato (rischio relativo 17.6)

Fattori di rischio acquisiti

Uno stato di attivazione infiammatoria cronica legato alla patologia di base può accompagnarsi a
sintesi di fattori trombigeni e una ridotta sintesi di Proteina C, Proteina S e antitrombina non causate da
deficit congenito ma da malnutrizione può interferire con la fisiologica difesa antitrombotica.

Fattori trombofilici congeniti

Le cause congenite di trombosi venosa hanno suscitato un interesse crescente dopo la descrizione
della mutazione del Fattore V Leiden e della mutazione del Gene della Protrombina (G20210A).

Recentemente la descrizione dell’associazione tra l’aumento dei fattori della coagulazione e la


trombosi venosa profonda e la dimostrazione che i pazienti con trombofilia possono presentare più di
una condizione protrombotica, hanno ulteriormente accresciuto la rilevanza clinica degli stati
congeniti di trombofilia.

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Gli accessi venosi a medio e lungo termine 00020

In anni recenti i fattori trombofilici ereditari sono stati chiamati in causa nell’eziologia multifattoriale
della trombosi venosa profonda correlata alla presenza di un catetere venoso centrale.

Alcuni studi (Fijnheer R - 2002 [10]) (Van Rooden CJ - 2004 [11] (full text)) (Manadalà M - 2004
[12] (full text)) (Dentali F - 2008 [13]) (Tesselaar M - 2004 [14]) hanno dimostrato che in popolazione
di pazienti neoplastici la presenza di Fattore V Leiden o di mutazione della Protrombina
rappresentavano un rischio di sviluppare una TVP catetere correlata pari a 2-7 volte più elevato
quando paragonato ad una popolazione senza disordini ereditari pro trombotici mentre altri autori non
hanno evidenziato alcuna correlazione tra i fattori ereditari e la TVP catetere correlata ( Riordan M -
1998 [15]) (Tesselaar M - 2004 [14]).

Dentali in una meta-analisi del 2008 conclude che la presenza del Fattore V Leiden e della mutazione
della Protrombina sono associate ad un rischio di trombosi venosa profonda catetere correlata
incrementato (OR 4.6 e 4.9 rispettivamente) ( Dentali F - 2008 [13]).

Bibliografia

[1] Catheter-Related Central Venous Thrombosis: The Development of a Nationwide Consensus


Paper in Italy

[2] Mai C, Hunt D Upper-extremity deep venous thrombosis: a review. The American journal of
medicine 2011 May;124(5):402-7

[3] Spiezia L, Simioni P Upper extremity deep vein thrombosis. Internal and emergency
medicine 2010 Apr;5(2):103-9

[4] Haire WD, Lynch TG, Lieberman RP et al. Utility of duplex ultrasound in the diagnosis of
asymptomatic catheter-induced subclavian vein thrombosis. Journal of ultrasound in medicine :
official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine 1991 Sep;10(9):493-6

[5] Köksoy C, Kuzu A, Kutlay J et al. The diagnostic value of colour Doppler ultrasound in
central venous catheter related thrombosis. Clinical radiology 1995 Oct;50(10):687-9

[6] Linenberger ML Catheter-related thrombosis: risks, diagnosis, and management. Journal of


the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN 2006 Oct;4(9):889-901

[7] Verso M, Agnelli G, Bertoglio S et al. Enoxaparin for the prevention of venous
thromboembolism associated with central vein catheter: a double-blind, placebo-controlled,
randomized study in cancer patients. Journal of clinical oncology : official journal of the
American Society of Clinical Oncology 2005 Jun 20;23(18):4057-62

[8] van Rooden CJ, Schippers EF, Barge RM et al. Infectious complications of central venous
catheters increase the risk of catheter-related thrombosis in hematology patients: a prospective
study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical
Oncology 2005 Apr 20;23(12):2655-60

[9] Timsit JF, Farkas JC, Boyer JM et al. Central vein catheter-related thrombosis in intensive
care patients: incidence, risks factors, and relationship with catheter-related sepsis. Chest 1998
Jul;114(1):207-13 (full text)

[10] Fijnheer R, Paijmans B, Verdonck LF et al. Factor V Leiden in central venous

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Preparata e verificata da (autore): Cloè Dalla Costa
Gli accessi venosi a medio e lungo termine 00020

catheter-associated thrombosis. British journal of haematology 2002 Jul;118(1):267-70

[11] Van Rooden CJ, Rosendaal FR, Meinders AE et al. The contribution of factor V Leiden and
prothrombin G20210A mutation to the risk of central venous catheter-related thrombosis.
Haematologica 2004 Feb;89(2):201-6 (full text)

[12] Mandalà M, Curigliano G, Bucciarelli P et al. Factor V Leiden and G20210A prothrombin
mutation and the risk of subclavian vein thrombosis in patients with breast cancer and a central
venous catheter. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical
Oncology / ESMO 2004 Apr;15(4):590-3 (full text)

[13] Dentali F, Gianni M, Lussana F et al. Polymorphisms of the Z protein protease inhibitor and
risk of venous thromboembolism: a meta-analysis. British journal of haematology 2008
Oct;143(2):284-7

[14] Tesselaar ME, Ouwerkerk J, Nooy MA et al. Risk factors for catheter-related thrombosis in
cancer patients. European journal of cancer (Oxford, England : 1990) 2004 Oct;40(15):2253-9

[15] Riordan M, Weiden PL Factor V Leiden mutation does not account for central venous
catheter-related thrombosis. American journal of hematology 1998 Jun;58(2):150-2

Responsabilità
release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:43 Da Carla Porro

Tabella Responsabilità accessi venosi ad inserzione centrale

Tabella Responsabilità PICC

Tabella Responsabilità Midline


Documenti allegati

Responsabilità PICC
Responsabilità Midline
Responsabilità accessi venosi ad inserzione centrale

Attività: Inserzione
release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:44 Da Andrea Tibaldi

L’attività di inserzione dei cateteri venosi si effettua in regime di Day Hospital o di ricovero ordinario
in una Sala dedicata, ambiente che garantisce il rispetto dell'asepsi e il monitoraggio dei parametri
vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione dell’ossigeno).

Devono essere disponibili il carrello dell' urgenza e una fonte di ossigeno per fronteggiare
tempestivamente tutte le complicanze. In tutti i casi di inserzione di un catetere venoso va applicato

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Gli accessi venosi a medio e lungo termine 00020

l’uso di precauzioni di “barriera di massima sterilità” (MSB) in quanto efficaci nel ridurre il rischio di
infezioni.

L’MSB consiste nell’uso di guanti, cappe e teli di lunghe dimensioni sterili, associati all’uso di
mascherine e cuffie non sterili (sia per l'operatore che per il paziente) .

Le fasi dell’attività sono:

scelta del tipo di catetere e della sede di inserzione da parte del posizionatore;
consenso informato;
preparazione del paziente (posizionamento, tricotomia preferibilmente con rasoio
elettrico, detersione della cute, posizionamento di cardiomonitor per i cateteri venosi centrali);
inserzione del catetere e verifica del suo funzionamento;
management post-inserzione;
prima medicazione;
controllo radiologico post inserzione (per i cateteri venosi centrali).

SCELTA DELLA SEDE D’ INSERZIONE

Nella scelta della sede di inserzione, per tutti i tipi di cateteri, è necessario valutare il rischio di
infezioni contro il rischio di complicanze meccaniche, tenendo conto della situazione anatomica del
singolo paziente e di precedenti posizionamenti di cateteri vensoi. Dopo esecuzione di attenta
ecografia del sistema venoso si deve scegliere la vena più accessibile e di cui contemporaneamente
l'incanulamento risulti più confortevole per il paziente.

CONSENSO INFORMATO

Esclusivamente per i cateteri venosi centrali (sia ad inserzione periferica che centrale) il consenso deve
essere richiesto dal medico al paziente od al tutore/curatore (in caso di soggetti interdetti od
inabilitati), debitamente e preliminarmente informati delle finalità, dei rischi e dei benefici e della
modalità della manovra, prima dell'atto tecnico di impianto del dispositivo.

L'acquisizione del consenso non può essere delegata a personale sanitario non medico, sebbene
quest'ultimo possa coadiuvare la figura del medico al fine di raggiungere lo scopo, né può essere
surrogata dal consenso dei familiari, che non ha alcun valore legale.

In caso di evidente incapacità ad esprimere un consenso valido da parte di soggetto non


interdetto/inabilitato, se vi è urgenza clinica, si procede senza consenso per stato di necessità, in caso
contrario occorre ottenere l’autorizzazione del giudice tutelare con le modalità concordate con la
direzione sanitaria.

Il consenso va registrato su documento cartaceo (v. Consenso informato per posizionamento cvc ad
inserzione centrale oppure v. Consenso posizionamento PICC) firmato dal consenziente, dal medico e
da un testimone (generalmente l’infermiere che assiste il medico nel posizionamento od un parente
accompagnatore).

INSERZIONE DEL CATETERE

Si effettua secondo l’istruzione operativa allegata (in base a tipologia di catetere):

(v. Inserimento catetere venoso tipo Midline)

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(v. Inserimento CVC tipo PICC)


(v. Inserzione CVC)

MANAGEMENT POST INSERZIONE

1. Osservazione del paziente: cogliere segni e sintomi indispensabili per prevenire e minimizzare
le complicanze conseguenti all’ inserzione di un catetere venoso;
2. Osservazione del punto di inserzione del catetere: verificare l’entità e il grado di
sanguinamento e valutare la necessità di posizionare localmente ghiaccio secco e/o eseguire una
compressione manuale.

PRIMA MEDICAZIONE

Deve essere effettuata con garza cerotto e sostituita dopo 24 ore.

CONTROLLO RADIOLOGICO POST-INSERZIONE

Deve essere effettuato per tutti i catetri venosi centrali per controllare la corretta posizione della punta
ed evidenziare complicanze precoci (nel caso di accessi ad inserzione centrale) entro la giornata di
posizionamento. E’ preferibile l’esecuzione in posizione seduta, in doppia proiezione, al termine del
monitoraggio e della prima medicazione.

Documenti allegati

Consenso informato per posizionamento cvc ad inserzione centrale


Inserzione CVC
Consenso posizionamento PICC
Inserimento CVC tipo PICC
Inserimento catetere venoso tipo Midline

Attività: Gestione ordinaria


release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:44 Da Laura Berruto

Tutti i dispositivi vensoi devono essere visualizzati almento una dall’infermiere (nel caso del domicilio
dal care-giver o dal paziente stesso) almeno una volta al giorno al fine di individuare precocemente
segni e/o sintomi di sospetta o certa infezione.

L’ispezione della medicazione in poliuretano comporta:

Osservare lo stato della medicazione (bagnata, scollata, sporca…)


Osservare l’exit-site per valutare se è presente arrossamento, presenza di sangue, pus, edema o
fuoriuscita di liquidi
Procedere alla palpazione attraverso la medicazione integra per evidenziare la presenza di dolore
o secrezioni

Se il paziente presenta manifestazioni allergiche al poliuretano o controindicazioni alla stessa


(iperidrosi, essudato, secrezioni siero-ematiche…) deve essere applicata una medicazione
garza-cerotto e l’ispezione viene effettuata con una digitopressione esercitata sulla medicazione

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integra.

MEDICAZIONE
La medicazione può essere eseguita da uno o due operatori in modo sterile partendo con l’ispezione
della stessa e utilizzando gli opportuni presidi e tecniche per la prevenzione delle infezioni
nosocomiali. Verrà eseguita ogni 7 giorni quella trasparente in poliuretano, ogni 2 giorni se si tratta di
garza a cerotto. Se tende a staccarsi od è visibilmente sporca od anche se si presentano difficoltà di
infusione, reflusso, flebite, infiltrazione, stravaso, ematoma, ed irritazione dell’exit-site deve essere
rinnovata anche se non programmata.

Lo svolgimento della tecnica verrà descritto in modo dettagliato nelle seguenti istruzioni operative:

Medicazione del catetere venoso dopo 1 giorno;


Medicazione sterile ad uno o due operatori ogni 7 giorni;
Sostituzione dello statlock;
Attacco e stacco delle infusioni da catetere venoso/Gestione del sistema needle-less;
Gestione aho di Huber (solamente per i CVC tipo Port);
Lavaggio del catetere venoso;
Eparinizzazione;
Prelievo ematico da catetere venoso.

In allegato troverete le indicazioni al'utilizzo degli Antibiotici per uso topico e dei Disinfettanti per
cateteri venosi da impiegare durante le manovre.

Di fondamentale importanza allegare in cartella la griglia riassuntiva concernente la medicazione e


valutazione dell'exit site: (v. Valutazione dell'exite site).

PROFILASSI DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA

La scoagulazione profilattica per i pazienti portatori di cateteri venosi è stata studiata unicamente in
pazienti neoplastici dai primi anni 80’.

Da quel momento sono stati effettuati molti trials clinici che hanno portato a risultati controversi; la
variabilità dei risultati può essere spiegata con l’utilizzo di popolazioni eterogenee, cateteri, modalità
di diagnosi di TVP e farmaci anticoagulanti differenti.

Uno dei primi studi che ha influenzato la pratica clinica della profilassi è stato quello di Bern (Bern M
- 1990 [1]) in cui una dose giornaliera di 1 mg di warfarin determinava una riduzione dell’incidenza di
trombosi da 25 a 10% senza determinare complicanze emorragiche.

Da quel momento sono stati pubblicati molti studi prospettici che valutavano l’efficacia di differenti
farmaci anticoagulanti nel prevenire la TVP, warfarin o eparina a basso peso molecolare(EBPM).

Due studi (Verso M - 2005 [2]) (Karthaus M - 2006 [3] (full text)) hanno valutato l’efficacia della
enoxaparina e dalteparina nella prevenzione della TVP sempre in popolazioni di pazienti tumorali.
Entrambi erano studi prospettici controllati a doppio cieco (placebo/farmaco-paziente/controllo); non è
stata evidenziata alcuna differenza di incidenza di TVP che in entrambi gli studi era inferiore a quanto
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stata evidenziata alcuna differenza di incidenza di TVP che in entrambi gli studi era inferiore a quanto
riportato dagli studi degli anni precedenti: 3 e 4% rispettivamente.

Gli studi concludevano che la profilassi non deve essere usata di routine. Nonostante ciò rimangono
ancora dei problemi irrisolti, come la possibilità che dosi più elevate di anticoagulante possano
prevenire le TVP o che alcuni pazienti selezionati che presentano fattori di rischio più importanti
possano avere beneficio dal trattamento profilattico coagulante (Freytes C - 2007 [4]). Molteplici sono
i lavori sull’argomento (Prandoni P - 2009 [5], Pittiruruti M - 2009 [6] [6]) nella quale si conclude
che in base allo storia clinica del paziente debba essere presa in considerazione l'opzione terapeutica
di una singola dose di LMWH al dosaggio di 100 U/kg ( pazienti oncologici, affetti da malattie
infiattorie croniche, anamnesi positiva per episodi trombotici...).

Bibliografia

[1] Bern MM, Lokich JJ, Wallach SR et al. Very low doses of warfarin can prevent thrombosis
in central venous catheters. A randomized prospective trial. Annals of internal medicine 1990
Mar 15;112(6):423-8

[2] Verso M, Agnelli G, Bertoglio S et al. Enoxaparin for the prevention of venous
thromboembolism associated with central vein catheter: a double-blind, placebo-controlled,
randomized study in cancer patients. Journal of clinical oncology : official journal of the
American Society of Clinical Oncology 2005 Jun 20;23(18):4057-62

[3] Karthaus M, Kretzschmar A, Kröning H et al. Dalteparin for prevention of catheter-related


complications in cancer patients with central venous catheters: final results of a double-blind,
placebo-controlled phase III trial. Annals of oncology : official journal of the European Society
for Medical Oncology / ESMO 2006 Feb;17(2):289-96 (full text)

[4] Freytes CO Thromboembolic complications related to central venous access catheters in


cancer patients. Seminars in thrombosis and hemostasis 2007 Jun;33(4):389-96

[5] Prandoni P Prophylaxis of catheter-related thrombosis in cancer patients. Lancet 2009 Feb
14;373(9663):523-4

[6] Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central
venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clinical nutrition
(Edinburgh, Scotland) 2009 Aug;28(4):365-77

Documenti allegati

Ispezione della medicazione


Medicazione del catetere venoso dopo 1 giorno
Attacco e stacco delle infusioni da catetere venoso
Gestione aho di Huber
Lavaggio del catetere venoso
Disinfettanti per cateteri venosi
Valutazione dell'exite site
Antibiotici per uso topico
Medicazione sterile ad uno o due operatori

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Sostituzione dello statlock


Prelievo ematico da catetere venoso
Eparinizzazione

Attività: Gestione delle complicanze


Management delle ostruzioni
release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:45 Da Luciana Gramaglia

MANAGEMENT DELLE OSTRUZIONI


Le ostruzioni dei CVC possono manifestarsi in 3 modi alla manovra di aspirazione/irrigazione che
precede qualsiasi utilizzo di un CVC :

1. non è possibile aspirare nulla ed iniettando si percepisce una resistenza elevata (ostruzione
completa);
2. è possibile iniettare senza difficoltà, ma non aspirare (ostruzione parziale extraluminale);
3. è possibile aspirare ed iniettare, ma solo a bassi flussi (ostruzione parziale endoluminale ) o in
determinate posizioni del catetere (ostruzioni meccaniche).

Constatato il problema, occorre procedere come segue:

nelle occlusioni parziali si eseguono lavaggi ripetuti (con siringhe di volume crescente 2,5-10 cc
nei CVC da dialisi, e solo da 10 CC nei CVC nutrizionali, che sono a maggior rischio di rottura
se si applicano pressioni eccessive) abbinati a meno movimentazione manuale del CVC; in caso
di fallimento, si procede alla disostruzione con fibrinolitico;
nelle occlusioni complete si procede in base all'agente che si sospetta essere la causa
dell'evento(Jacquelyn L Baskin 2009 [1], Espen 2009 [2]). In caso di aggregati lipidici si utilizza
Etanolo (soluzione al 70%), per farmaci a pH acido HCL (0.1 mol/L), farmaci a pH alto e per
mezzo di contrasto Bicarbonato di Sodio (1mol/L), per coaguli l'urokinasi (v. Disostruzione con
fibrinolitico).

Tutte le manovre devono essere attuate con tecnica sterile, osservando le precauzioni standard.

Bibliografia

[1] Baskin JL, Pui CH, Reiss U et al. Management of occlusion and thrombosis associated with
long-term indwelling central venous catheters. Lancet 2009 Jul 11;374(9684):159-69

[2] Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central
venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clinical nutrition
(Edinburgh, Scotland) 2009 Aug;28(4):365-77

Documenti allegati

Disostruzione con fibrinolitico

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Management delle infezioni dell'exit site


release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:46 Da Deborah Peisino

Ad ogni accesso del paziente il personale infermieristico procede all’ Ispezione della
medicazione dell'exite site e alla valutazione del sito di inserzione. In presenza di emergenza cutanea
riferire tempestivamente al medico l’osservazione effettuata.

La situazione clinica dell’exit site può così presentarsi:

Exit-site integro (vd. Figura 1):

La medicazione rispetta i tempi programmati


Medicazione di prima scelta: POLIURETANO TRASPERENTE

Exit-site arrossato (vd. Figura 2):

La medicazione si effettua a giorni alterni


Medicazione di prima scelta: GARZA CEROTTO fino a guarigione

Exit-site arrossato e con flogosi (vd. Figura 2):

Si esegue un tampone colturale sul punto di inserzione toccando solo dove è presente il siero (
per non creare un campione contaminato)

Come medicare:

Rimuovere l’essudato con acqua ossigenata


Detergere con soluzione fisiologica
Disinfettare con clorexidina 2%
Procedere a toccature con rifamicina ( rifocin 500 mg / 10ml soluzione) fino all’arrivo
dellìantibiogramma
Applicare garza cerotto traspirante
Medicare a giorni alterni fino a guarigione

Exit-site con crosta (vd. Figura 3, Figura 4):

Rimuovere la presenza di croste


Detergere con sol. Fisiologica
Disinfettare con clorexidina al 2%
Applicare medicazione garza cerotto traspirante e medicare a giorni alterni sino alla guarigione

Exit-site sanguinante (vd. Figura 3, Figura 4):

Rimuovere la presenza di croste


Detergere con sol. Fisiologica
Disinfettare con clorexidina al 2%
Posizionare tampone emostatico
Posizionare medicazione compressiva

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Gli accessi venosi a medio e lungo termine 00020

Coprire con garza cerotto traspirante e medicare a giorni alterni fino a guarigione

Segnalare la presenza di sanguinamento. Se necessario eseguire esami ematochimici di controllo


comprendenti la coagulazione.

Documentare in c/c con Scheda di valutazione dell'exit site.


Figure

Figura 1. Exit site integro

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Figura 2. Exit site arrossato e eritematoso

Figura 3. Exit site ulcerato

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Figura 4. Exit site ulcerato e sanguinante

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Ispezione della medicazione


Scheda di valutazione dell'exit site

Management delle infezioni sistemiche


release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:46 Da Agnese Cappelletti

In caso di sospetta batteriemia da catetere venoso centrale (non possibile quindi nei cateteri venosi tipo
Midline), occorre eseguire subito delle emocoltura sia dal CVC che da vena periferica o dalla linea
emodialitica (che è considerata equivalente al periferico in emodialisi): dal confronto tra le positività o
meno degli isolamenti si avrà la diagnosi di certezza circal'origine della batteriemia. Si procede
quindi a terapia antibiotica empirica preferenzialmente parenterale senza attendere l'esito delle
emocolture, in regime ambulatoriale o di ricovero a seconda dello stato clinico del paziente (v. Figura
1). La presenza di segni di sepsi grave o shock impone sempre il ricovero e l'uso della via endovenosa
per la somministrazione degli antibiotici. La terapia antibiotica sistemica empirica deve coprire tutti i
potenziali agenti microbici responsabili, basandosi sullo storico degli isolamenti colturali da CVC e
sull'ecologia microbica dell'ospedale, periodicamente comunicata dal laboratorio analisi. In linea di
massima è opportuno associare un antibiotico attivo sui cocchi gram-positivi meticillino resistenti (es.
vancomicina) ed un antibiotico attivo sui gram negativi difficili (pseudomonas ed
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vancomicina) ed un antibiotico attivo sui gram negativi difficili (pseudomonas ed


enterobatteriacee). In alcuni pazienti può essere opportuno associare anche un anti-fungino, soprattutto
in caso di precedenti terapie antibiotiche, nutrizione parenterale o sede femorale del catetere.

Per gli schemi posologici consigliati v. Schema posologico antibiotico terapia sistemica.

Alla terapia sistemica è opportuno associare quella locoregionale nel lume del CVC (Lock
antibiotico), preferenzialmente con Gentamicina (1 cc di una soluzione di 80mg in 10 cc di
fisiologica, miscelata con anticoagulante sino al volume di priming).

Una volta pervenuto l'esito delle emocoltura l' antibioticoterapia va mirata sulla base
dell'antibiogramma e proseguita per 4 settimane complessive ( Mermel LA - 2009 [1] (full text)) .

La conservazione del catetere dipende dal tipo (tunnellizzato o meno), dallo stato dell' inserzione
cutanea, dal germe isolato dalla mancata risoluzione clinico-laboratoristica in corso
di terapia microbiologicamente appropriata o dalla persistenza di emocolture positive (da eseguirsi
sistematicamente dal CVC dopo 72 ore dall'inizio dell'antibioticoterapia mirata).

Se l’Exit site risulta infetto e il catetere non è tunnellizzato la rimozione è d'obbligo, seguita da
antibioticoterapia mirata per non meno di 2 settimane e comunque fino a quando i parametri
clinico-laboratoristici non si siano normalizzati. Se si tratta di un CVC tunnellizzato e il tunnel
sottocutaneo appare infetto, occorre attendere 48-72 ore, dopo di che se non vi sono segni di
miglioramento clinico-laboratoristico e negativizzazione dell'emocoltura bisogna rimuovere il catetere
e continuare l’antibiotico-terapia mirata come per i CVC non tunnellizzati.

Il riposizionamento di un nuovo CVC va effettuato preferenzialmente ad emocolture negative, o


comunque dopo 48-72 ore di antibioticoterapia sistemica microbiologicamente appropriata. E'
prudente in tale caso evitare il posizionamento in sedi con segni di infezione locale e l'impianto di
CVC a medio-lungo termine.

In assenza di infezione del tunnel o dell'exit site occorre sempre tentare la conservazione del catetere,
che andrà rimosso in caso di:

isolamento di patogeni ad alto rischio (pseudomonas ae., funghi, MRSA);


mancata risposta clinico-laboratoristica alla terapia attuata;
cessata necessità d'uso;
emocoltura persistentemente positiva dopo 72 ore dall'inizio di antibiotico terapia mirata.

Nel caso di CVC con funzione salvavita (compresi i cateteri da emodialisi) la rimozione va attuata in
elezione solo in caso sia disponibile un accesso vascolare alternativo per il proseguimento delle
terapie.

E' comunque sempre sconsigliata la rimozione del CVC ex iuvantibus in caso di emocolture negative.

In caso di conservazione del catetere e risoluzione clinico-laboratoristica è raccomandato effettuare


emocoltura di controllo ad 1 settimana dal termine della terapia antibiotica. In caso di positività si
consiglia una ripetizione del trattamento in alternativa alla rimozione.
ULTERIORI INDAGINI
E' consigliato escludere un'endocardite mediante ecocardiogramma transesofageo in caso di:

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Preparata e verificata da (autore): Cloè Dalla Costa
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emocolture persistentemente positive dopo rimozione CVC;


sepsi persistente dopo rimozione CVC;
segni clinici suggestivi;
presenza di un pace maker o defribrillatore ventricolare o protesi valvolare.

La ricerca di eventuale trombosi venosa profonda associata alla sepsi mediante ecodoppler è suggerita
su base clinica.

Bibliografia

[1] Mermel LA, Allon M, Bouza E et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and
management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases
Society of America 2009 Jul 1;49(1):1-45 (full text)

Figure

Figura 1.

Documenti allegati

Schema posologico antibiotico terapia sistemica

Management delle TVP


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Management delle TVP


release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:47 Da Cloè Dalla Costa

Se durante la valutazione del paziente si dovessero presentare uno o più dei seguenti sintomi (edema,
arrossamento, presenza di circoli venosi collaterali visibili, calore) a livello dell'arto superiore in
paziente portatore di catere venoso occorre porre il dubbio di TVP Si consiglia esecuzione dei livelli
di D-Dimero. Un valore nei limiti esclude la presenza di TVP. Nel caso in cui i valori di D dimero
risultino elevati occorre effettuare al più presto un ecocolordoppler venoso, esame considerato di
prima scelta per la diagnosi di TVP.

Qualora la diagnosi di TVP catetere (vedi Figura 1) venisse confermata occorre iniziare prontamente
la terapia scoagulante (anche in attesa della conferma all'ecodoppler se forte sospetto clinico)
(Kucher N - 2011 [1]). In particolare si consiglia l'utilizzo di nadroparina 170-200 U/kg sc una volta al
giorno.

Una volta confermata diagnosi è consigliabile iniziare la somministrazione di dicumarolico (laddove


non vi siano controindicazioni) sino al raggiungimento di valori di INR di 2.5 (2.0-3.0) da almento 24
ore. Si raccomanda comunque di non sospendere l'eparina a basso peso molecolare prima di 5 giorni
(anche con INR in range).

L'utilizzo della sola eparina a basso peso è da preferirsi nei pazienti neoplastici rispetto al
dicumarolico, sia per il minor rischio di sanguinamento che per la possibile iterazione con i
chemioterapici (in particolare si segnala la possibilità di trombocitopenia refrattaria.

Non si raccomanda la rimozione del catetere, tranne nelle seguenti situazioni:

catetere malfunzionante
infezione del catetere
controindicazione alla terapia anticoagulante
sintomi e segni persistenti anche dopo l'inizio della terapia anticoagulante
catetere non più necessario

Nei casi in cui si decida di rimuovere il catetere occorre comunque attendere 3-5 giorni dopo l'inizio
della terapia anticoagulante e valutare la presenza di eventuali trombi flottanti (in tal caso la rimozione
è sconsigliata sino a stabilizzazione del trombo).

Qualora persistessero segni e sintomi di malattia il paziente dovrà essere valutato dal chirurgo
vascolare per eventuale intervento chirurgico. Qualunque sia la strategia terapeutica scelta per il
paziente la terapia scoagulante andrà effettuata per un tempo minimo di 3 mesi (Kearon C - 2008
[2] (full text)).

Nel paziente con trombosi venosa superficiale con trombo maggiore di 5 cm nell'arto superiore è
necessaria terapia con eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche per 45 giorni (Guyatt GH -
2012 [3].

Bibliografia

[1] Kucher N Clinical practice. Deep-vein thrombosis of the upper extremities. The New
England journal of medicine 2011 Mar 3;364(9):861-9

Procedura aggiornata il: 12 December 2017 Pag. 33 di 35


Preparata e verificata da (autore): Cloè Dalla Costa
Gli accessi venosi a medio e lungo termine 00020

[2] Kearon C, Kahn SR, Agnelli G et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic
disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th
Edition). Chest 2008 Jun;133(6 Suppl):454S-545S (full text)

[3] Guyatt GH, Akl EA, Crowther M et al. Executive summary: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):7S-47S

Figure

Figura 1.

Verifica
release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:43 Da Margherita Rivetti

N.INFEZIONI PER ANNO DI VITA CATETERE:


somma del numero di infezioni da CVC/somma degli anni di vita cateteri
N.TVP PER ANNO DI VITA CATETERE:
somma del numero di infezioni da Cateteri venosi/somma degli anni di vita catetere
CHECK LIST AUDIT INTERNO ASL CN2
(v. Check List Audit ASL CN2)

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Preparata e verificata da (autore): Cloè Dalla Costa
Gli accessi venosi a medio e lungo termine 00020

INDICATORI DI PROCESSO
Da effettuarsi annalmente (vedi Figura 1)

Figure

Figura 1.

Documenti allegati

Check List Audit ASL CN2

Lista di distribuzione
release 1 pubblicata il 30 October 2012 08:48 Da Margherita Rivetti

A tutti gli operatori dell'ASL CN2.

Procedura aggiornata il: 12 December 2017 Pag. 35 di 35


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