UNIVERSIDAD DE SAN

MARTIN DE PORRES

HISTORIA CLINICA

EXAMEN NEUROLOGICO

CURSO:
NEUROLOGIA

PROFESOR
DR. MARCO CASTILLO

ESTUDIANTE
 VIDARTE DEZA JULIAN MARCO

2019
PACIENTE: ANTON ZEVALLOS DE TOCTO ,EMERITA
EDAD: 48 AÑOS
MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente nos refiere , que hace 9 años sufrió un aneurisma ,quedando secuelas como cefalea
intensa .
La paciente refiere que el 27/02/19 , llega a que le hagan una tomografía ,en la cual se le
encuentra un quiste .por lo cual es internada en el HAAA el dia 19/03/19, para evaluación .

TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: 5 DÍAS

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: PACIENTE TIENE DIABETES MELLITUS
HIPERTENSION ARTERIAL HACE 6 AÑOS , NO LLEVA CONTROL.

I. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia: Se evaluó lo siguiente
Nivel de conciencia: Despierto
Contenido de la conciencia: Alerta
Escala de Glasgow: Apertura ocular... …………espontanea 4
Respuesta verbal…………..orientada 5
Respuesta motora… obedece a ordenes 6
_____
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B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES Se evaluó lo siguiente
 Lenguaje: Lenguaje expresivo conservado
Lenguaje comprensivo conservado
Lenguaje nominal Conservado
Se le realizó al Paciente algunas preguntas para que las responda, artículo las
palabras y comprendió las preguntas que mencionamos, también logro
identificar los objetos que se le mostro y su función. Por lo tanto no presenta
ningún tipo de afasia.
Memoria: Se aplico el examen cognitivo Mini Mental State Examination y se
obtuvo un puntaje de 30 de 30; resultado que nos muestra que esta normal.
1. ORIENTACION :10
2. ATENCION : 2
3. CONCENTRACION: 5
4. MEMORIA :3
5. LENGUAJE :10

Gnosias: Visual(Conservado)
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 Auditivo (Conservado)
Táctil (Conservado)
Gustativo (no evaluado)
 Praxia : Conservada
C. PARES CRANEALES:
 I Par: alterado, se le pidió al paciente que reconociera el olor del alcohol en
ambas fosas nasales.
 II Par:
Agudeza visual : conservado
Campo visual : conservado
Fondo de ojo : Conservado
Discriminación de colores: Diferencia los colores, se le mostro múltiples
colores y los supo identificar y diferenciar todos.
 III, IV y VI Pares:”
 Oculomotor, troclear, abducens: se le pidió al paciente mirar hacia arriba,
abajo y ambos lados siguiendo solo con la mirada al lapicero, la movilidad
esta conservada en ambos ojos, sin ninguna limitación.
 Parpados: no hay pstosis palpebral
 Reflejo Fotomotor: es el que contrae la pupila del ojo que recibe el estímulo
visual el cual está presente en el ojo izquierdo que al estímulo visual hubo
miosis, mientras que en el ojo derecho reacciono con midriasis.
 Reflejo Consensual: Conservado, tiene que contraer la pupila del ojo
contrario y al estimular el ojo derecho se notó de contracción en el ojo
contralateral.
 Reflejo de Acomodación: Conservado, esté reflejo también llamado motor
permite a un ojo ver correctamente tanto los objetos cercanos como los
lejanos
 Movimientos a la orden : Normal
 No hay movimientos involuntarios
 V Par:
RAMA MOTORA: se evalúa los maseteros y temporales, pidiendo que apriete
las arcadas dentarias. No alterado
FUNCION SENSORIAL: reflejo corneal presente en ambos ojos.

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 FUNCION SENSITIVA:
Temperatura: Lado izquierdo : alterado
Lado derecho : conservado
Dolor: no evaluado
Tacto: lado izquierdo : alterado
Lado derecho : conservado

 VII Par:
Simetria facial .
Isotonia muscular a la palpación
Ligero borramiento del surconasogeniano al lado izquierdo.
Ausencia de movimientos involuntarios

 VIII Par: Se realizó mediante el uso del Diapasón

Prueba de Rinner: (-)
Prueba de Weber: (+)
 IX
 Se examino la lengua con la ayuda de una paleta,isotonia muscular y
no existe atrofia.
 Reflejo nauseoso +

 X: Conservado
Se le examino con una paleta baja lenguas la simetría del velo del paladar, la
cual esta conservada, de igual manera su movimiento de elevación al habla (se
le pidio que diga aaaaaa….) estando este presente.
 XI Pares: Conservado, ausencia de atrofia y presencia de movimientos
voluntarios de los músculos esternocleidomastoideos y trapecios a la orden.
 Fuerza motora : LADO IZQUIERDO : DISMINUIDA
LADO DERECHO : NORMAL

 XII Par:
Inspección de la lengua al reposo normal
Movimientos de la lengua en todas las direcciones conservado
Ausencia de atrofia
FUERZA MOTORA : LADO DERECHO : CONSERVADO
LADO IZQUIERDO : ALTERADO
D. FUNCIÓN MOTORA
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 Estación de pie/marcha: No evaluado
 Fuerza muscular: Se realizó la flexión del antebrazo del paciente mientras el
examinador hacia resistencia, lo cual el brazo derecho si ofreció fuerza de
resistencia, según la escala de MRC en un puntaje de 4 . En el brazo izquierdo,
la fuerza muscular si esta levemente disminuida, con un resultado MRC 3.
Se en miembros inferiores, fuerza de oposición, y se obtuvo un resultado similar
al hallado en los miembros superiores, hay una ligera disminución en la fuerza
muscular del pie izquierdo.
Coordinación: Se le pidió a la paciente que toque su nariz con la yema de su
dedo índice.
Maniobra índice – Nariz: Con la mano izquierda normal..
 Trofismo: Se observó el volumen de la masa muscular el cual a esta
conservado en ambas piernas y de igual manera en ambos brazo.
 Movimientos involuntarios: Ausentes
 Tono muscular : Normal
E. FUNCION SENSITIVA
 Superficial: Alterado
 Se pidio al paciente que se echara en la cama y cerrara los ojos, y tenia que
reconocer la punta de un lapicero o su cabeza, en el cual le aplicaríamos en
lasa diferentes partes del cuerpo .
 LADO IZQUIERDO: NO RECONOCIO
 LADO DERECHO :NORMAL
 Profunda: Conservada, se usó el diapasón (palestesia).
Logro identificar la vibración ósea con el diapasón en diferentes partes del
cuerpo.
LADO IZQUIERDO : NO SINTIO LA VIBRACION
LADO DERECHO : NORMAL .
F. EVALUACION DE LOS REFLEJOS
Reflejos :Patológicos: Babinsky ( negativo)
Hoffman ( negativo)
Palvomentoniano ( negativo)
Profundos : R.bicipital….+
Tricipital….. +
Rotuliano …+

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 Aquiliano…..+

G. SIGNOS MENÍNGEOS: Todos ausentes

Signo de Brudzinski (negativo)
Signo de kerling (negativo)
Rigidez de Nuca (ausente)
H. -SIGNOS PIRAMIDALES:
 Babinski ausente

 G.-SIGNOS EXTRAPIRAMIDALES: movimiento involuntario ausente

DIAGNOSTICO:

PLAN TERAPEUTICO: