Somministrazione di farmaci per via sottocutanea

La via sottocutanea prevede che il farmaco venga somministrato, attraverso una siringa, nel
tessuto sottocutaneo.

 Quando
 Dove
 Come
 Posizionamento di ago o catetere
 Gli studi
- la somministrazione di soluzioni
- la somministrazione di farmaci
- reazioni avverse
 Conclusioni
 Bibliografia

Per praticità e virtuale assenza di rischi, la via orale è la via di somministrazione preferenziale
dei farmaci, ma in alcune situazioni non è praticabile, rendendo necessario il ricorso a vie di
somministrazione alternative. La somministrazione sottocutanea, per semplicità, scarsa invasività
e facilità di reperimento dei dispositivi necessari, rappresenta una valida alternativa in tutte
quelle situazioni in cui il paziente non riesce ad assumere farmaci per bocca e,
contemporaneamente, la somministrazione endovenosa risulta problematica (es. le vene sono
"sfruttate" e l'inserimento dell'ago provoca dolore), situazioni queste che frequentemente si
riscontrano nell'assistenza ai pazienti geriatrici e nell'ambito delle cure palliative. Questo articolo
si propone di fare il punto sulle conoscenze attualmente disponibili.

Quando
La somministrazione sottocutanea può rappresentare una via di somministrazione alternativa in
caso di1:

 nausea e/o vomito persistente

 ostruzione intestinale/malassorbimento
 disfagia, turbe della deglutizione, rifiuto di assumere la terapia per via orale
 dispnea
 agitazione, turbe della coscienza (coma, confusione)

Con la via sottocutanea si possono raggiungere degli effetti locali (ad esempio un anestetico
locale) o sistemici (ad esempio un farmaco che agisca a livello sistemico, come l'insulina). Nella
via sottocutanea, rispetto alla via intramuscolare, il volume iniettabile (al max 2 ml.) è
nettamente inferiore, l'assorbimento molto più lento ed il dolore più intenso, dato che il tessuto
cutaneo possiede molte più terminazioni nocicettive rispetto al muscolo. La velocità di
assorbimento dipende dal grado di irrorazione della zona, quindi si deve ricordare che se si
vuole ottenere un effetto localizzato il farmaco andrà associato ad un vasocostrittore. Se invece si
vuole aumentare l'area di contatto il medicinale sarà associato all'enzima ialuronidasi, che grazie
alla sua attività riduce la consistenza del collagene.

Via di somministrazione sottocutanea

VANTAGGI:

- l'assorbimento delle soluzioni acquose è rapido;

- si può rallentare l'assorbimento aggiungendo un vasocostrittore;
- è una via adatta all'impianto di compresse o pellets;
- è necessario poco addestramento per eseguire questo tipo di somministrazione;
-via adatta per somministrazioni frequenti.

SVANTAGGI:

- farmaci irritanti possono provocare dolore e necrosi;

- non permette la somministrazione di grandi volumi;
- è possibile una certa variabilita' di assorbimento.

Dove
Idealmente, tutti i tessuti sottocutanei con massa sufficiente, in assenza di alterazioni cutanee o
edemi, possono essere utilizzati per la somministrazione sottocutanea1. Nei pazienti allettati,
vengono utilizzate di preferenza la fascia antero-laterale esterna della coscia, la fascia laterale
dell'addome, lontano dalla zona periombelicale, e la fascia esterna delle braccia1,2.
Le aree dorsali (regione periscapolare) vengono utilizzate di preferenza nei pazienti agitati o
confusi che tendono altrimenti a strapparsi il dispositivo di perfusione, ma sono da utilizzare
esclusivamente per l'iniezione di volumi ridotti (0,5-2,5 ml)1. Spesso viene utilizzata anche la
regione sottoclavicolare, a tre dita traverse al di sotto del centro della clavicola1,2 (vedi Figura 1).

La scelta del sito d'iniezione deve avvenire in funzione della sensibilità locale del paziente e,
quando possibile, deve tener conto delle sue preferenze, della sua autonomia (mobilizzazione) e
della facilità d'accesso2.
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Come
Le soluzioni possono essere somministrate per iniezione sottocutanea intermittente o per
infusione continua. Al fine della somministrazione, oltre al normale materiale da medicazione
(soluzione antisettica, compresse di garza), è sufficiente un catetere flessibile in teflon o vialon,
un ago metallico tra 22 e 25 Gauge o un microinfusore ad alette, un sistema adesivo di fissaggio
e, se si somministra la soluzione per infusione continua, un serbatoio che ceda il farmaco a
velocità costante (es. pompa elastomerica)1,2. In base ai risultati di studi comparativi, i cateteri
flessibili sembrano preferibili agli aghi metallici perché possono essere lasciati in situ più a lungo
(in media 6 giorni vs. 4 giorni per gli aghi metallici) e sembrano essere associati ad un rischio
minore di reazioni locali1.
Il volume massimo di soluzione somministrabile come iniezione sottocutanea singola è di 2,5 ml,
mentre per infusione continua, possono essere somministrati volumi maggiori, abitualmente alla
velocità di 1ml/min1,2. La velocità di infusione non è ben codificata: quella più frequentemente
utilizzata negli studi è stata 1ml/min, ma sono state utilizzate portate fino a 25 ml/min. Basse
velocità di flusso (tra 1 ml/min e 2 ml/min) sembrano ridurre il rischio di edema locale3.
Inoltre, secondo la maggior parte degli autori, per ridurre il rischio di edema locale dovuto ad un
riassorbimento insufficiente, non si deve superare un volume di 1.500 ml nelle 24 ore (ossia una
portata dell'ordine di 1 ml/min) in un unico sito d'iniezione sottocutaneo2,3. E' comunque
possibile somministrare fino a 3 litri nelle 24 ore utilizzando due siti d'iniezione1,2. Volumi fino
ad un litro sono stati somministrati anche in lassi di tempo più brevi (2-4 ore)3-5. Per lasciare il
paziente libero durante il giorno è possibile ricorrere ad infusioni sottocutanee notturne6.
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Posizionamento
L'ago o il catetere devono essere posizionati nel senso della circolazione venosa. E' possibile
utilizzare due siti d'iniezione differenti per facilitare la diffusione locale delle soluzioni infuse
(ad esempio, un sito può essere utilizzato per la somministrazione del/i farmaco/i e l'altro per
l'idratazione) oppure se si devono somministrare contemporaneamente soluzioni di farmaci
incompatibili tra loro1,2.
Dopo aver disinfettato la pelle, sostenere la siringa con una mano, in posizione parallela e
tangenziale alla pelle. Con l'altra mano stringere la cute in modo da formare una plica. Effettuare
la puntura in modo deciso alla base della piega cutanea (vedi Figura 2). Una leggera aspirazione
una volta che l'ago è in sede serve a garantire l'assenza di lesioni vascolari1. Se compare
immediatamente dolore, è possibile che l'ago sia stato inserito nel muscolo. Se è presente un
sanguinamento nel punto d'iniezione, un vaso può aver subito un danno. In entrambi i casi,
bisogna ritirare l'ago. L'iniezione deve essere praticata lentamente nel caso della perfusione; il
catetere deve potersi muovere liberamente tra la pelle e il muscolo sottostante. Quando tutto il
farmaco è stato somministrato, si applica alla base dell'ago un tampone e si ritira l'ago1. Piccoli
movimenti circolari effettuati con il tampone permettono di rompere il parallelismo dei piani
cutanei e di migliorare la diffusione del liquido. In caso di somministrazione di farmaci che
possono provocare dolore si può applicare a livello del sito d'iniezione una crema anestetica o un
cerotto a base di un anestetico locale (es. Emla) un'ora prima della somministrazione1,7. Se si
devono effettuare iniezioni ripetute, si può lasciare in sede un catetere corto proteggendolo con
una medicazione adesiva trasparente (es. Tegaderm o Opsite) per permettere un'ispezione visiva
del punto d'iniezione. Dopo ogni somministrazione, raccordo e catetere vanno lavati con
soluzione fisiologica, e quindi chiusi con l'apposito tappo1.
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Gli studi
Nonostante il crescente interesse nei confronti di questa modalità di somministrazione, sono
pochi gli studi che ne hanno valutato vantaggi e accettabilità da parte dei pazienti e si tratta per lo
più di studi che hanno riguardato la somministrazione di fluidi per la reidratazione
(ipodermoclisi), soprattutto in soggetti anziani1-3,8.

La somministrazione di soluzioni per via sottocutanea

Gli studi, pur se di piccole dimensioni, hanno dimostrato che l'assorbimento dei fluidi
somministrati con ipodermoclisi è completo e paragonabile a quello che si realizza con la
somministrazione endovenosa1,2,8. Le due tecniche utilizzate per correggere lo stato di
disidratazione non differirebbero in modo significativo tra loro, né dal punto di vista
dell'efficacia e della tollerabilità o accettazione da parte del paziente, né dal punto di vista della
fattibilità per l'equipe curante3. Anche l'incidenza di effetti avversi gravi è sostanzialmente
sovrapponibile3. La via sottocutanea risulterebbe inoltre meno traumatica per il paziente e più
facilmente gestibile anche nell'ambito dell'assistenza domiciliare e si presterebbe meglio al
trattamento della disidratazione moderata nei pazienti anziani che presentano confusione
mentale2,3.
La somministrazione di fluidi per via sottocutanea non va utilizzata, tuttavia, quando è urgente
ripristinare una volemia adeguata come ad es. in caso di shock, di gravi alterazioni elettrolitiche
e di disidratazione grave. Queste condizioni rappresentano, perciò, delle controindicazioni
relative così come lo scompenso cardiaco (perché la perfusione periferica è alterata), una
concomitante terapia anticoagulante o disordini della coagulazione, la presenza di acidosi o di
iponatriemia grave3,9.
L'opportunità di reidratare i pazienti in fase terminale negli ultimi giorni di vita è controversa:
secondo alcuni autori una reidratazione adeguata migliorerebbe il comfort del paziente senza
allungarne artificialmente la vita, mentre secondo altri in pazienti in fin di vita disidratati e
comatosi la reidratazione comporterebbe un prolungamento inutile della vita, senza offrire alcun
vantaggio dal punto di vista del comfort del paziente3.
La soluzione più adatta all'infusione sottocutanea sembra essere costituita da una parte di
soluzione fisiologica (NaCl 0,9%) e da una parte di glucosata al 2,5% con l'aggiunta di 4,5 g di
NaCl per litro. Alcuni autori hanno ugualmente utilizzato della glucosata al 5% con l'aggiunta di
NaCl (4 g o 2 g per litro), anche se meno vicina all'osmolarità del plasma3,9. Soluzioni isotoniche
di amminoacidi sono state impiegate come supplementazione nutrizionale1. Alcuni autori
sconsigliano l'aggiunta di cloruro di potassio che potrebbe essere all'origine di effetti collaterali
locali1, anche se, in uno studio realizzato in 67 pazienti ospedalizzati (età media 82 anni), si è
ottenuta la correzione progressiva di una ipokaliemia moderata mediante infusione sottocutanea
di una soluzione contenente fino a 34 mmol/l di cloruro di potassio11. Per facilitare la diffusione
sottocutanea e migliorare il comfort del paziente è stata proposta l'aggiunta di ialuronidasi alla
soluzione da infondere. Tuttavia, in base ai dati disponibili, questo adiuvante non si è dimostrato
più efficace del massaggio locale nel facilitare la diffusione della soluzione e non ha migliorato il
comfort dei pazienti12-14. Inoltre, non sono disponibili molti dati sugli effetti indesiderati3.
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Somministrazione di farmaci per via sottocutanea

La somministrazione sottocutanea di farmaci ha molte caratteristiche in comune con l'iniezione
intramuscolare. Tuttavia, data la limitatezza degli studi metodologicamente corretti che ne hanno
valutato la farmacocinetica e la tollerabilità, ci si basa perlopiù su indicazioni dettate dalla
pratica medica.
L'assorbimento dei principi attivi è generalmente meno veloce rispetto alla somministrazione
intramuscolare, in ragione di una diffusione tessutale più lenta1. Il tempo che intercorre tra la
somministrazione ed il raggiungimento del picco plasmatico può essere influenzato dal flusso
sanguigno a livello del sito d'iniezione, ma, in genere, i farmaci somministrati per via
sottocutanea sono completamente assorbiti nella circolazione sistemica entro 30 minuti. La
somministrazione sottocutanea continua permette di mantenere livelli sierici costanti, evitando
gli effetti indesiderati legati al picco plasmatico, o la ricomparsa dei sintomi a fine dose1.
Alcuni fattori possono influenzare la velocità di assorbimento dei farmaci somministrati1 (vedi
Tabella 1).
Gli studi che hanno valutato l'efficacia dei farmaci somministrati per questa via sono pochi e
riguardano un numero esiguo di soluzioni. Inoltre, questa via di somministrazione raramente
rientra fra quelle autorizzate in scheda tecnica, anche per i farmaci per quali sono disponibili dei
dati1. Oltretutto, per lo stesso principio attivo esistono disomogeneità a seconda del paese. Ad
esempio, la soluzione di tramadolo ha l'autorizzazione alla somministrazione sottocutanea in
Svizzera (Topalgic) e in Italia (Contramal)15, mentre in Francia questa via non è prevista per la
specialità Tramal1.
Un fattore importante che condiziona la possibilità di somministrare i farmaci per via
sottocutanea, oltre alle caratteristiche del principio attivo, è rappresentato dagli eccipienti
presenti in soluzione1. Tuttavia, negli studi che riguardano la via sottocutanea, raramente viene
descritta la composizione dettagliata delle forme utilizzate. Di conseguenza i dati disponibili
sono difficilmente estrapolabili tout court alle forme farmaceutiche presenti in commercio e
questo limita la possibilità di fornire una lista di specialità potenzialmente somministrabili per
via sottocutanea1 (alcuni esempi sono disponibili in Tabella 2).
Analogamente a quanto succede per la via endovenosa, la compatibilità dei farmaci in soluzione
influenza la possibilità di somministrare contemporaneamente due o più farmaci attraverso la
stessa linea infusionale (Box 1)1. La possibilità di associarli dipende principalmente dal loro pH
(es. le associazioni tra una molecola acida e una molecola alcalina sono generalmente
incompatibili e vanno evitate)1. Altri fattori che condizionano la compatibilità sono la
concentrazione, la temperatura o l'esposizione alla luce1. In generale, se in seguito
all'associazione di due o più farmaci si produce una soluzione torbida o si ha la formazione di un
precipitato, l'associazione non deve essere somministrata1. Tuttavia, alcune incompatibilità non
sono visibili1. Andrebbero associati solo i farmaci per i quali esistono dati di compatibilità.
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Reazioni avverse
Gli eventi avversi imputabili alla infusione sottocutanea riportati in letteratura sono poco
numerosi. I più frequenti sono rappresentati dalle reazioni locali nel punto d'iniezione2,3:

 gonfiore (normale all'inizio della perfusione);

 edema locale (determinato da cattivo assorbimento, soprattutto in caso di ipoprotidemia;
quando la perfusione viene praticata nella zona addominale, l'edema può comparire a
livello dei genitali esterni);
 indurimento (di modesta entità e localizzato per assorbimento ritardato, ma che può
diminuire la portata della perfusione);
  eritema (si possono osservare degli episodi occasionali e variabili a seconda dei prodotti
utilizzati);
 dolore (che può essere di gravità tale da dover ridurre la portata della perfusione);
 necrosi cutanea locale;
 infezioni.

La reidratazione locale per via sottocutanea può associarsi a:

 infiammazioni locali e dolore se la perfusione è troppo rapida;

 ipotensione arteriosa, collasso cardiovascolare, shock determinato da infusione troppo
rapida di liquidi non isotonici1.

In alcuni soggetti la comparsa di placche o indurimenti dolorosi, più probabile se il sito di

perfusione non viene cambiato regolarmente o se è stato posizionato in zone cutanee a rischio,
rende necessaria la sospensione della perfusione1.
Le soluzioni isosmotiche e che hanno un pH compreso tra 3,5 e 7,5 sono quelle meglio tollerate,
mentre le soluzioni molto concentrate o fortemente iper- o ipotoniche sono frequentemente
responsabili della comparsa di reazioni al sito di iniezione. In questi casi il sito d'iniezione dovrà
essere cambiato più frequentemente1. Ad una velocità di flusso di 0,3 ml-1 ml/min anche le
soluzioni a pH acido sono in genere ben tollerate e non causano reazioni locali mentre alcuni
eccipienti, come il glicole propilenico o la glicerina e alcuni principi attivi, come, ad esempio, il
cloruro di potassio possono risultare irritanti per i tessuti1. Nella serie di casi più numerosa
riportata in letteratura, su un totale di 4.500 infusioni sottocutanee realizzate in 634 pazienti,
sono stati segnalati 13 casi di complicazioni (0,28%), di cui: un caso di infezione (cellulite) e 2
casi di ecchimosi in seguito all'iniezione; 5 casi di edema sottocutaneo. Gli eventi gravi segnalati
sono stati: edema polmonare (4 casi di cui 2 mortali) e insufficienza renale acuta con esito fatale
(1 caso), senza che sia stato possibile stabilire un nesso di causalità certo con la infusione
sottocutanea10.
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Conclusioni
La somministrazione sottocutanea di farmaci e fluidi è una modalità di somministrazione meno
impegnativa e meno aggressiva rispetto alla via venosa e può risultare più confortevole
soprattutto negli anziani o nei pazienti terminali. La semplicità di esecuzione ne permette
l'impiego a domicilio o nelle strutture di ricovero e consente di evitare l'ospedalizzazione.
Purtroppo al momento non sono molti i farmaci studiati e ci si basa perlopiù su indicazioni
dettate dalla pratica medica. Il crescente interesse nei confronti di questa modalità di
somministrazione, anche alla luce del crescente bisogno nell'ambito dell'assistenza domiciliare di
pazienti geriatrici o delle cure palliative, dovrebbe rappresentare uno stimolo a migliorare le
conoscenze disponibili.