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PLANEAMIENTO

1. DATOS GENERALES:

- Nombres y Apellidos: Kerly Tito Santa Cruz


- Sexo: Femenino
- Edad: 29 años
- Fecha de Nacimiento: 26 de julio de 1990
- Ocupación: Estudiante de Sociología (8vo ciclo)
- Fecha de entrevista: 14 de abril 2019

2. SIGNOS:
● Pérdida de peso
● Irritabilidad
● Parpadeo constante
● Sudoración excesiva
● Movimiento excesivo de manos
● Voz entrecortada
● Sonrisa fuera de contexto

3. SÍNTOMAS:
● Tristeza
● Dolores de cabeza
● Mareos
● Sentimientos de culpa y de fracaso
● Falta de energía
● Pérdida de interés en actividades que antes le eran placenteras
● Pérdida de confianza en sí mismo
● Pensamiento de muerte
● Alteración del sueño.
● Pérdida de apetito
● Problemas para respirar
● Ataques de ansiedad
4. SÍNDROME:

- Síndrome Ansioso

- Síndrome Depresivo

5. Presunción Diagnóstica:

- Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve (F33.0)


- Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
- Trastorno mixto ansioso-depresivo (F41.2)

6. Interconsulta:
Realizar interconsulta con Psiquiatría.
EXAMEN MENTAL

1. Porte comportamiento y actitud

La evaluada, físicamente, no aparenta su edad verdadera, acudió a la sesión con ropa casual
(pantalón jean, polo a rayas y zapatillas), su cabello estuvo amarrado en una cola, sin
embargo, estaba desaliñado. Tenía presencia de ojeras y no utilizó maquillaje. Se mostraba
sonriente y seria al momento de contar sus anécdotas, de vez en cuando su expresión se
tornaba frustrada. Su tono de voz era alto y entrecortado, y se evidenciaba unos pequeños
temblores en los ojos al momento de parpadear. En todo momento cooperó con la entrevista.

2. Actitud hacia el médico y hacia el examen

Saludó cordialmente a los entrevistadores, escuchaba atentamente todas las preguntas y las
respondía de manera inmediata, explayándose detalladamente y con tranquilidad. De vez en
cuando, pausaba el habla para pensar su respuesta y encontrar la mejor manera de describir
lo que sentía.

3. Tema principales. Molestias y manera de manifestarlas

La evaluada manifestó que a su edad sigue buscando la aceptación de sus padres, y eso
posiblemente le cause ansiedad. Así mismo, la raíz de los problemas que se suscitaron a
causa del alcoholismo en su padre y la falta de comunicación con su madre, ya que eran
varios hermanos (10), ella manifestó que deseaba sentirse apreciada, por lo que destacaba
siempre en el ámbito académico.

4. Revisión de las funciones

-Atención:
Respondió todo lo que se le preguntó, sin esfuerzo aparente, sin embargo, en ocasiones le
costaba ligeramente encontrar manera de explicarse, no mostraba fatiga alguna, no prestó
atención a estímulos distractores, pero “se iba por las ramas“ por momentos.

-Estado de la conciencia:
No muestra ningún tipo de alteración de la conciencia.
-Orientación:
La paciente se encuentra ubicada en tiempo, lugar, espacio, persona, y puede relatar su
historia familiar, incluyendo el orden cronológico de su línea genealógica.

-Lenguaje:
Velocidad normal, es decir, sin retrasos ni atropellamiento, y producción de lenguaje
aparentemente acorde a su edad, relación entre el curso y los temas u objetivos adecuados,
no presenta anormalidades

-Afectividad:
La evaluada muestra signos de ansiedad relacionado con el ambiente familiar disfuncional,
puesto que convive con el problema que tiene su padre con el consumo de alcohol, además
indicó que hasta la actualidad busca la aprobación de sus padres.

-Experiencias pseudoperceptivas:
No reporta experiencias pseudoperceptivas de ninguna índole.

-Necesidades:
La evaluada se muestra en la sesión un poco cansada producto de no haber dormido
placenteramente. Además, mencionó no haber tenido una relación de pareja hasta el
momento.

-Memoria y funciones intelectuales: Se observa una buena memoria a largo plazo, ya que
recordaba los sucesos importantes de su pasado mencionando fechas y lugares.

-Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad:


La paciente es consciente de la enfermedad que presenta, por ello se cuida y trata de
mantener su mente concentrada en otras actividades (pasar tiempo con sus amigos y lo
académico), en algunas ocasiones le resulta difícil, puesto que recuerda momentos de su
vida que la marcaron. Al estar consciente de su problema busco ayuda psicológica, refiriendo
que la ha ayudado a mejorar su calidad de vida y a vivirla de manera normal.