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Hemorragia obstétrica – UPB 2018 – UdeA 2018/2019

Definición
La hemorragia obstétrica se define como la pérdida de más de 500ml en parto vaginal o más de
1000ml en cesárea, según la ACOG es 1000ml para cualquier tipo de parto (en mujeres
previamente sanas perdidas <1000ml no se traduce en cambios hemodinámicos relevantes) y
500ml es una alerta; la hemorragia obstétrica mayor es cuando pierde más de 2500ml en 1 hora, o
si en 24 horas he tenido que reemplazarle toda la volemia. La hemorragia posparto primeria (HPP)
ocurre en las primeras 24 horas posparto.

Epidemiologia

En el 2000 se plantearon los objetivos de desarrollo del milenio pero no se lograron, entonces
están vigentes los objetivos de desarrollo sostenible y se incluye reducir la razón de mortalidad
materna (RMM) en menos de 70 por 100mil NV y lograr que ningún país supere el doble de la
media mundial. En 1990 la RMM era de 300 y en el 2015 es de 195.
En Inglaterra hubo 5 muertes en 2 años, en general en el mundo desarrollado está disminuyendo
la incidencia, el 90% de las muertes por hemorragia obstétrica ocurren en países en vía de
desarrollo y de ellos el 90% ocurre en el áfrica subsahariana, hay áreas de Colombia que se
comportan de tal forma, como Vichada, Guajira, Guainía, Chocó y Urabá, pero Medellín por
ejemplo tiene tasas tan bajas como las del mundo desarrollado, igualmente y como en el mundo
en Colombia la primera causa de muerte materna es la hemorragia obstétrica seguida de los
trastornos hipertensivos.

4 de cada 5 muertes ocurren después de una cesárea y 1 de cada 5 muertes ocurren después de
un parto intervenido, 88% de las muertes ocurren en las primeras 4 horas del posparto.

Es un fenómeno que implica una verdadera urgencia, tiene alto impacto en la salud materno fetal,
no solo en mortalidad, también en la morbilidad dependiente de anemia, depresión y costos en
salud. Con las medidas del manejo activo se puede disminuir.

Causas

Lo primero que hay que hacer es evaluar el tono uterino, la placenta succenturiata es de tejido y
es una placenta con un lóbulo extra.

Inversión uterina
El fondo del útero se introduce hacia la cavidad por lo que no se palpa, puede que se palpe el
fondo en copa si es grado I. Hay hemorragia en el 90-95% de los casos. La paciente se queja de
dolor. Se presenta un choque de grado variable, generalmente desproporcionado en relación a la
perdida uterina.

En el grado 1 es hasta la cavidad uterina, en el grado 2 llega hasta el orificio cervical interno, en el
grado 3 hasta el introito y en el grado 4 sale completamente y sobrepasa el periné.
Factores de riesgo
Es mejor prevenir que él más óptimo de los tratamientos, pero se pueden identificar factores de
riesgo para tener conductas anteriores al momento del parto:

Gram multípara, embarazo múltiple, polihidramnios, infección, anemia, parto abrupto, inducción,
parto después de cesárea, fórceps medio, macrosómico.

Manejo
 Preparación preparto, medidas obvias y que tan real es la capacidad de predecir el evento.
 Manejo activo del tercer periodo del parto.
 Masaje uterino.
 Uterotónicos
 Acciones adicionales

Preparación
Lo ideal seria tener un protocolo establecido, claro y conocido por todos los miembros del equipo,
tener a la mano los medicamentos, insumos y equipos necesarios, contar con un equipo de trabajo
preparado y capacitado, realizar simulacros de emergencia para poner a prueba el entendimiento
y la eficacia del protocolo.

Clasificación
En el momento que se presenta la hemorragia obstétrica hay que empezar con un orden: verificar
la historia clínica, vaciar vejiga, extraer restos, revisar la presencia de desgarros, estimar la perdida
sanguínea (no estimación visual si no determinar según signos clínicos) (pero recordar que la
presión y la frecuencia cardiaca son los que se demoran más en alterarse), clasificar el estado de la
paciente, reponer con cristaloides e iniciar el manejo según corresponda, se clasifica según el
parámetro mas grave. Aunque se dijo que no se debería estimar con métodos visuales hay
herramientas para hacerlo.

Hay que buscar ayuda, preguntarse dónde estoy, alertar al personal de apoyo y notificar al banco
de sangre. Monitorizar la paciente con EKG, signos vitales, saturación, debito urinario y considerar
monitoria invasiva según el caso.

Hay que empezar resucitación con oxígeno, accesos venosos, líquidos y sangre (debe existir sangre
O- de forma inmediata y tener en 45 minutos sangre cruzada)(la medida más importante en
código rojo es considerar rápidamente la transfusión), considerar factores de coagulación y tolerar
hemoglobinas hasta 8g/dl.

Manejo activo del tercer periodo (prevención)


Su objetivo es aumentar la contracción y retracción del útero una vez nace él bebe con el fin de
disminuir la perdida sanguínea. Sus componentes son: administración de útero tónicos después
del nacimiento del feto, no hay diferencia luego de la salida del hombro anterior o después de la
salida de la placenta (la mejor medida); pinzamiento y ligadura temprana del cordón y favorecer
el alumbramiento placentario mediante tracción controlada del cordón con técnica adecuada y
personal capacitado (disminuye la necesidad de extracción manual de placenta pero no disminuye
HPP o uterotónicos). Adicionar masaje uterino no previene la HPP, en el 2007 la OMS lo
recomendaba, en el 2012 se volvió opcional y en el 2013 la ACOG con un ensayo dijo que no
servía.

En un metaanálisis del 2018 se compararon los uterotónicos en prevención, resulta que para
hemorragia >500ml todos son efectivos, encabezando la lista la ergometrina + oxitocina, luego la
carbetocina y luego el misoprostol + oxitocina; pero cuando los compararon en hemorragia
>1000ml no hubo diferencia o fue muy pequeña, por eso se prefiere siempre el manejo activo con
oxitócica profiláctica (no es termoestable), es mejor tolerada que la ergometrina + oxitocina,
aunque parece que la combinación es más efectiva pero hay que tener cuidado con los efectos
secundarios, y hay poca evidencia a favor de los derivados del ergot. La carbetocina es lo que
sigue, tiene buen perfil de seguridad pero con evidencia de baja calidad y no se demostró no
inferioridad en hemorragia mayor de 1000. El misoprostol contra placebo disminuye la HPP, pero
al compararse con otros aumenta el riesgo y la necesidad de uterotónicos adicionales entonces
mejor no, se puede afirmar con alta calidad de la evidencia que es mejor la oxitocina.

Lo que se esta investigando es la oxitocina sublingual que es termoestable para que en lugares de
bajos recursos se use.

En febrero de 2019 salió un review de Cochrane donde el manejo expectante reduce la HPP
>500ml y el uso de uterotónicos en tratamiento pero es incierto si reduce la HPP >1000 por lo que
amanecerá y veremos. La calidad de evidencia de esta revisión es muy baja.
Útero tónicos
La base del tratamiento de la hemorragia obstétrica son los útero tónicos, no utilizar dosis de
inducción.

La recomendación de la guía colombiana es de 5 UI de oxitocina por vía IV lenta y luego iniciar 30


UI diluidas en 500 ml para pasar en 4 horas (125 ml/h)(125 mUI/min).

La enfermedad isquémica miocárdica es una contraindicación para la administración de oxitocina,


es un alfa bloqueador y va a generar hipotensión y contracción de las arterias coronarias, la cual
puede persistir.

Si tiene hipertensión en cualquier escenario no utilizar derivados del ergot.

La carbetocina es un derivado sintético de la oxitocina de larga duración, deben haber pasado por
lo menos 20 minutos desde la última dosis de oxitocina para aprovechar la platica, es costosa, no
esta recomendada realmente en este escenario y solo se usa en prevención ya que para el
tratamiento de HPP hay pocos estudios y de baja calidad.

El misoprostol parece que no sirve pa puta mierda, no reduce mortalidad, histerectomía, ni


uterotónicos adicionales, ni transfusión masiva o reducción en las perdidas mayores a 500 o 1000
y aumenta efectos adversos como temblor y pirexia materna sin importar la vía de administracion,
se usa si no hay más nada a dosis de 600 mcg VO/sublingual.

Acido tranexámico
Según la OMS, desde el 2017 por el WOMEN TRIAL se recomienda el uso temprano de ácido
tranexámico adicional al tratamiento estándar para todas las pacientes con diagnostico de
hemorragia posparto, sea vaginal o cesárea e independiente de la etiología. Dosis: 1 gramo IV
diluido en 10ml para pasar en 10 minutos (100 mg/min), se debe administrar en las primeras 3
horas posparto, no se recomienda más allá de este lapso, se puede usar segunda dosis de 1 gramo
IV si el sangrado persiste después de 30 minutos o si recurre en las siguientes 24 horas a la
primera dosis. Disminuye mortalidad materna, debe estar disponible en todas las instalaciones
donde se atienda pacientes obstétricos, no hay diferencia con el placebo en efectos adversos
incluyendo eventos tromboembólicos.

Empaquetamiento
Es útil para estabilizar la paciente sangrante o con CID, se abandonó por temor a infecciones o
hemorragias ocultas, luego se rescató. Se deja por 24-36 horas y se usa AB de amplio espectro,
antes era el último recurso antes de la cirugía, ahora se pueden hacer otras cosas.

Ahora se usan taponamientos hidrostáticos, se posiciona, se pasa balón a cavidad, llenar con 200-
500ml, dejar por 24 horas, asegurar contracción uterina y poner AB de amplio espectro. Si hay
detención del sangrado la prueba de balón es negativa, si continua sangrando es positiva,
específicamente 1500ml en 1 hora. Si la prueba es negativa es útil mientras se lleva a laparotomía
por ahorro de sangre.

Es fácil de poner, indoloro, calcula exactamente el sangrado y puede parar el sangrado de


inmediato. Permite tiempo de estabilización de pacientes para nuevas intervenciones (<80%
requieren embolización, pero cuando la necesitan a veces se está muy lejos). Es poco útil en
heridas del cérvix o del istmo.

Maniobras
Si se presenta inversión uterina hay que corregir la inversión sin desprender la placenta. Si se
administran uterotónicos sin corregir la inversión se pueden contraer las paredes uterinas y se
forma un anillo a nivel del cérvix que impide la inversión posterior. La inversión de útero con
placenta adherida presupone un grado de acretismo, lo que puede explicar la misma inversión si
se realizó una tracción excesiva, si tratamos de retirarla posiblemente no se haga de forma
completa y la superficie quede con restos placentarios empeorando el sangrado.

Entonces el proceso es corregir la inversión, iniciar la oxitocina y por último el desprendimiento


manual.
Si no se logra la reducción se administra uno de los siguientes medicamentos para relajar el útero
y posteriormente se intenta la reducción de nuevo. La anestesia ideal serian los halogenados
inhalados porque relajan el útero pero si no hay mas la que sea.

La mano se retira si no hay placenta adherida cuando el útero empieza a contraerse, si hay
placenta retenida se debe esperar ese momento para intentar la maniobra de desprendimiento.

Otros manejos
Suturas especiales: B Lynch, se hace en pacientes con laparotomía, en cesárea. Se usa malla
compresiva y compresión bimanual, además que no requiere identificación especifica de vasos.

Transfusión
Lo antes posible, con PAS <90, pH <7.1, EB >6meq/l, temperatura <34 grados, INR >2, conteo
plaquetario <50mil o si el fibrinógeno <250 o ha caído más de 1 g/l.

En choque grave la primera en menos de 15 minutos.


Índice de choque obstétrico
Es la frecuencia cardiaca sobre la presión arterial sistólico, es patológico cuando es mayor o igual a
0.9. Si tiene SHAE no sirve.

Hay pocos estudios en la población obstétrica, hay pocos estudios en el escenario de diagnóstico,
sirve como pronostico en desenlaces maternos (ingreso a UCI y trasfusión masiva). El RCOG es
comparable a los signos vitales y su demora.