CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMMERIA

ASIGNATURA: ADULTO II

Docente Teoría: LIC. MARIA CASTILLO

Docente de práctica: LI. ANGELICA VALDEZ
Hospital de practica: “HOSPITAL SAN JOSE”

INTEGRANTES:
 ALPACA CHAVEZ FIDELIA
 VALLE GAMARRA ESTHEFANI

2017-I
DEDICATORIA
 INTRODUCCION

La misión de la Enfermera es brindar ayuda a los individuos, las familias y las

comunidades en todas las etapas del ciclo vital; respetando los principios
científicos, humanísticos y éticos, fundamentados en el respeto a la vida y a la
dignidad humana.

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del

proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo
consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y
satisfacer necesidades prestando cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática.

El proceso implica habilidades que un profesional de enfermería debe poseer

cuando se tengan que comenzar la fase inicial del proceso. Tener estas habilidades
contribuye a la mejora de la atención del profesional de enfermería al cuidado de la
salud del cliente, incluyendo el nivel de salud del mismo, y de su familia.

Para el plan de atención se realizó a través de la recolección de datos, examen

físico, elaboración de diagnóstico, evaluación del estado de salud de la paciente,
siguiendo los pasos del proceso de enfermería: valoración, diagnóstico,
planeamiento, ejecución y evaluación.
 FASE
DE
VALORACION

2.1 DATOS GENERALES DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO : SUSAN FERNANDEZ ARISTRABAZA

EDAD : 42 AÑOS

SEXO : FEMENINO
LUGAR DE NACIMIENTO : LIMA

DOMICILIO ACTUAL : MZ G LT 15 URB LOS JAZMINES - VENTANILLA

ESTADO CIVIL : CASADA

RELIGION : CATOLICA

GRADO DE INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA COMPLETA

OCUPACION : AMA DE CASA

PESO : 64 KG

TALLA : 1.67 CM

IMC : 22.9 KG X CM2

1.2 DATOS DE HOSPITALIZACION.

HOSPITAL : SAN JOSE

SERVICIO : CIRUGIA (SALA DE OPERACIONES )

FECHA DE INGRESO : 10/06/17 9:15 PM

NUMERO DE HISTORIA : 664066

MOTIVO DE INGRESO : DOLOR ABDOMINAL COMO COLICOS

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 16 HRS.

SINTOMAS PRINCIPALES : DOLOR ABDOMINAL ,NAUSEAS , VOMITOS .

1.3 MOTIVO DE INGRESO:

PACIENTE ADULTA DE SEXO FEMENINO REFIERE QUE ANTES DE SU

INGRESO COMIENZA A PRESENTAR UN DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICOS
CON UNA EVA DE 7/10 EN LA ZONA DEL EPIGASTRIO CON IRRADIACION
HACIA TODO EL ABDOMEN .LUEGO DE INICIO DEL DOLOR ABDOMINAL SE
SUMA A LA SINTOMATOLOGIA NAUSEAS Y VOMITOS ALIMENTARISO
(1).NUEVE HORAS ANTES SE AUTOMEDICA CON BUSCAPINA , DISMINUYE
EL DOLOR PERO SEIS HORAS ANTES EL DOLOR SE LOCALIZA EN EL
FLANCO DERECHO (FD). SE INTENSIFICA DE 10/10 POR ESE MOTIVO FUE
TRAIDA AL HOSPITAL SAN JOSE POR ELSERVICIO DE EMERGENCIA.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

CESARIA (2001)
 DIAGNOSTICO MEDICO:

 APENDICITIS AGUDA
 PROGRAMADA PARA APENDICEPTOMIA LAPAROSCOPICA

TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

Dieta:

 NPO
 CLNA 9% 1000 A 35 GTS X´
 GENTAMICINA 80 MG AMP EV C/8HRS
 CLINDAMICINA 60 MG AMP EV C/8HRS
 RANITIDINA 50MG AMP EV C/8HRS
 KETROFENO 100MG AMP EV C/8 HRS

 CONTROL DE FUNCIONES VITALES :

- PA = 100/60
- FC = 80X´
- FR 20X´
- SAT = 99%
- T°= 37°
- FIO2= 21

2. RECOLECCION DE DATOS.
DATOS SUBJETIVOS
PACIENTE REFIERE ¨ ME DUELE EL ESTOMAGO EN LA PARTE BAJA HACE YA CASI 16
HORAS HE VOMITADO CON COMIDA Y TOME BUSCAPINA POR RECOMENDACION DE MI TIA
, PERO NO ME HIZO NADA ¨

DATOS OBJETIVOS.
PACIENTE CON DOLOR A LA PALPACION EN FLANCO DERECHO DEL ABDOMEN EVALUADO
EN ESCALA DE EVA DE 10/10 NAUSEOSA , 1 VOMITO , PIEL PALIDA Y FRIA AL TACTO ,
TEMEROSA Y ANSIOSA AL DIAGNOSTICO MEDICO Y A LA INTERVENCION QUIRURGICA
POR ESCASO CONOCIMIENTO DE DICHA ENFERMEDAD Y SU RECUPERACION.

EXAMEN GENERAL
Aspecto general: Paciente mujer de 42 años en adecuado estado de nutrición,
hidratación y en adecuado estado genera, ventila espontáneamente.
Piel: fría y palida
TCSC: conservado
SOMA:
Columna Vertebral: Sin alteraciones
Huesos y Articulaciones: Sin alteraciones
Músculos: tono y fuerza muscular conservado
Sistema Linfático: No adenopatías
Cabeza y Cuello: Cabello normal

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:
Cráneo: Normo-céfalo no tumoraciones
Cara: ovalada
Ojos: color marrones
Oído: simétrico
Nariz simétrica, fosas nasales permeables
Boca: mucosas hidratadas
Cuello: cilíndrico, simétrico
Tórax: simetrico
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos normales
Abdomen: doloroso a la palpación blando depresible .
Aparato genito urinario : sin alteraciones

Escala de Glasgow
Apertura ocular: 4pts.
Respuesta motora: 5pts.
Respuesta verbal: 6pts.
Total 15 p

SITUACION PROBLEMÁTICA:

PACIENTE ADULTA DE SEXO FEMENINO INGRESA A SALA DE OPERACIONES

PARA SER INTERVENIDA DE EMERGENCIA POR UNA APENDITEPTOMIA
LAPARASCOPICA EN LA VALORACION PRE OPERATORIA PACIENTE SE
ENCUENTRA ANSIOSA , LLOROSA Y PREOCUPADA .
EN LA VALORACION INTRAOPERATORIA PACIENTE SE ENCUENTRA CON
AMNESIS POR EFECTOS ANESTESICOS GENERALES.
EN LA ETAPA POST OPERATORIA INMEDIATA EN LA VALORACION PACIENTE
PRESENTA UNA PA = 90/60 SAT = 89 % CONTINUA CON EFECTOS ANESTESICOS,
PRESENTA DIFICUTAD RESPIRATORIA CON UNA SAT DE 92 % BRINDANDOLE
SOPORTE VENTILATORIO, EN LA EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA PIEL PALIDA Y
FRIA AL TACTO, CON HERIDA QUIRURGICA INTERNA .
VALORACION
POR
DOMINIOS
 1.2 VALORACIÓN Y AGRUPACIÓN POR DOMINIO

DOMINIOS

DOMINIO Y CLASE DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y  HERIDA QUIRUGICA INTERNA

PROTECCION  PIEL PALIDA FRIA,
CLASE 2: LESION FISICA TEMBLORES.
CLASE 6 :TERMORREGULACION

DOMINIO 9 : AFRONTAMIENTO Y  ANSIEDAD, TEMOR , LLANTO

TOLERANCIA AL ESTRÉS
CLASE 2: RESPUESTAS DE
AFRONTAMIENTO

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO  SIGNOS VITALES

CLASE 4: RESPUESTAS PA :90/60 mmHg
CARDIOVASCULARES
SaO2 :89%
COMFRONTACION
CON LA
LITERATURA
 C.-CUADRO DE CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS.-

DOMINIO / DATOS CONFRONTACION CON LA ANALISIS E

SIGNIFICATIVOS.- LITERATURA INTERPRETACION DE LOS
DATOS

Los signos vitales son mediciones de las

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO funciones más básicas del cuerpo. Los
RESPUESTAS CARDIOVASCULARES cuatro signos vitales principales que los EL PACIENTE PRESENTA
: médicos y los profesionales de salud ESTA ALTERACION DE LAS
SIGNOS VITALES monitorizan de forma rutinaria . FUNCIONES VITALES POR
PA:90/60 mmHg Los signos vitales son muy útiles para INGRESO A SALA DE
SaO2:89% detectar o monitorizar problemas de OPERACIONES Y EFECTO DE
salud. Los signos vitales se pueden ANESTESICOS .
medir en un establecimiento médico,
en casa, en el lugar en el que se
produzca una urgencia o en cualquier
sitio.

DOMINIO 11:
LESION FISICA La cirugía que involucra un corte
HERIDA QUIRURGICA INTERNA (incisión) en la piel .Es una perdida de la
integridad de los tejidos blandos Y LA PACIENTE PRESENTA
puede llevar a una infección en la LESIÓN TISULAR POR
herida tras la operación. La mayoría de INGRESO DE APARATO
las infecciones por heridas quirúrgicas LAPAROSCOPIA POR
TERMORREGULACION se presentan en los primeros 30 días INTERVENCIÓN
luego de la cirugía. QUIRÚRGICA CAUSANDO
Las infecciones de heridas quirúrgicas DAÑO TISULAR.
pueden estar rojas y despidiendo pus,
doler o estar calientes al tacto. Usted
puede tener fiebre y sentirse enfermo.

La termorregulación o regulación de la
temperatura es la capacidad que tiene
un organismo biológico para modificar LA PACIENTE PRESENTA PIEL
su temperatura dentro de ciertos FRIA Y PALIDA POR
límites, incluso cuando la temperatura CAMBIOS AMBIENTALES .
circundante es bastante diferente del
 rango de temperaturas-objetivo. El
término se utiliza para describir los
procesos que mantienen el equilibrio
entre ganancia y pérdida de calor. Si se
añade o quita una determinada
cantidad de calor a un objeto, su
temperatura aumenta o disminuye,
respectivamente, en una cantidad que
depende de su capacidad calorífica
específica con un ambiente.
En el estado estacionario, la tasa a la
cual se produce calor (termogénesis) se
equilibra por la tasa a la que el calor se
disipa al ambiente (termólisis). En caso
de desequilibrio entre termogénesis y
termólisis se produce un cambio en la
tasa de almacenamiento de calor
corporal y consecuentemente un
cambio en el contenido de calor del
cuerpo y en la temperatura corporal

DOMINIO 9:AFRONTAMIENTO Y
TOLERANCIA AL ESTRÉS
Los profesionales de enfermería de PACIENTE PRESENTA TEMOR
RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO salud mental trabajan principalmente , ANSIEDAD POR SU
ANSIEDAD, TEMOR , LLANTO con la palabra. El conocimiento y uso SITUACION ACTUAL DE
adecuado de estrategias de SALUD .
afrontamiento adaptativas, ante los
problemas, favorece su trabajo. Este
estudio tiene como principales
objetivos: conocer las estrategias de
afrontamiento que usan un grupo de
profesionales de enfermería y
comprobar cuáles de ellas
correlacionan con satisfacción laboral.
 Formulación de diagnósticos de enfermería

Dominio/ Clase Código Etiqueta Diagnóstica

Etiqueta
Diagnósti Enfocado en el Riesgo Promoción de Síndrome Factor Características
Problema(Real) (Potencial) la Salud Relacionado definitorias
co
(Bienestar) F/R M/P

DOMINIO 4:
CLASE 4: 00032 SEDACION SOMNOLENC
RESPUESTAS PATRON . IA , AMNESIS.
CARDIOVASCU- RESPIRATORIO
LARES
INEFICAZ
DOMINIO 9 :
AFRONTAMIENTO NERVIOSA
Y TOLERANCIA PROCEDIMIEN
TO PREOCUPAD
AL ESTRÉS
CLASE 2: QUIRURGICO ALLANTO,MI
RESPUESTAS DE 00146 ANSIEDAD EDO.
AFRONTAMIENTO
PROCEDIMIEN
DOMINIO 11: TO LESION
SEGURIDAD Y
QUIRURGICO TISULAR Y
PROTECCION
CLASE 2: LESION 00044 DETERIORO DE CUTANEA ,D
FISICA LA INTEGRIDAD ESTRUCCION
TISULAR DE TEJIDOS.
DOMINIO 11:
SEGURIDAD Y TERMORREGUL FLUCTUACION
PROTECCION ACION INEFICAZ DE LA
TEMPERATUR PALIDEZ ,
CLASE 6 00008 A AMBIENTAL PIEL
:TERMORREGUL FRIA,TEMBL
ACION
ORES.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
 1. DIAGNOSTICOS :

 PATRON RESPIRATORIO INEFICAS R/C SEDACION M/P SOMNOLENCIA , AMNESIS ALTERACION EN LA

SATURACION , USO DE MUSCULOS ACCESORIOS.

 ANSIEDAD R/C PROCEDIMIENTO QUIRURGICO M/P PRECUPACION NERVIOS, LLANTO MIEDO

 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR R/C PROCEDIMIENTO QUIRURGICO M/P LESION TISULAR Y

CUTANEA ,DESTRUCCION DE TEJIDOS.

 TERMORREGULACION INEFICAZ R/C FLUCTUACION DE LA TEMPERATURA AMBIENTAL M/P PIEL FRIA ,

PALIDEZ,TEMBLORES .
PLANTEAMIENTO
PLAN DIDÁCTICO

Diagnóstico de enfermería Resultado Intervenciones de Fundamento de las EVALUACION

NANDA NOC enfermería actividades de
NIC enfermería

6480 MANEJO AMBIENTAL: Paciente logro

TERMORREGULACION 0800  PROPORCIONAR  El abrigo sólo generará recuperar su
calor por ello valdrá
INEFICAZ R/C FACTORES TERMORREGULACION ABRIGO AL temperatura ambiente y
para ayudar a mantener
AMBIENTALES M/P PACIENTE estabilizo su
la temperatura corporal
TEMBLORES PIEL FRIA , INDICADORES :  BRINDAR MANTAS frente al medio en el termorregulación .
PALIDES. 080018 DISMINUCION DE TERMICAS O que se encuentre la
LA TEMPERATURA COMPRESAS persona.
CUTANEA . CALIENTES .  Las mantas termicas se

 CONTROL DE utiliza en caso de

hipotermia ya que su
OBJETIVO: FUNCIONES funcion es captar el
PACIENTE LOGRARA VITALES. calor corporal y
RECUPERAR SU  OBSERVAR EL mantenerlo para que
TERMORREGULACION O asi la persona afectada
COLOR DE PIEL.
restablesca su
TEMPERATURA
temperatura habitual.
AMBIENTE  Es importante controlar
Los signos vitales para
detectar o monitorizar
problemas de salud

Diagnóstico de Resultado Intervenciones de Fundamento de las EVALUACION

 enfermería NOC enfermería actividades de
NANDA NIC enfermería
0415 ESTADO 3140 MANEJO DE LA VIA  Es importante controlar PACIENTE MEJORÓ SU
Los signos vitales para
RESPIRATORIO AEREA PATRON RESPIRATORIO
PATRON RESPIRATORIO detectar o monitorizar
INEFICAZ R/C SEDACION problemas de salud.
M/P ALTERACION EN
OBJETIVOS : INTERVENCIONES :  La determinación
consiste en precisar la
SATURACION ,AMNESIS
PACIENTE MEJORARA SU  MONITORIZAR cantidad de ciclos
USO DE MUSCULOS SIGNOS VITALES. respiratorios que se
PATRON RESPIRATORIO
ACCESORIOS.  Vigilar la frecuencia, producen en el termino
ritmo, profundidad y de un minuto,
esfuerzo de las observando el tórax de
respiraciones. la persona para
 Administrar oxígeno apreciar la profundidad
suplementario según de sus movimientos.
órdenes.  La oxigenoterapia es
 ADMINISTRAR un tratamiento de
MEDICAMENTOS prescripción médica en
SEGÚN el que se administra
PRESCRIPCION oxígeno en
MEDICA . concentraciones
elevadas con la
finalidad de prevenir o
tratar la deficiencia de
oxígeno (hipoxia) en la
sangre, lás células y
los tejidos del
organismo.
 Procedimiento
mediante el cual se
proporciona un
medicamento a un
paciente. Esta
actividad es realizada
por personal de salud
entrenado y debe
 garantizar seguridad
para el paciente.

Diagnóstico de Resultado Intervenciones de Fundamento de las EVALUACION

enfermería NOC enfermería actividades de
NANDA NIC enfermería
ANSIEDAD R/C 1211 NIVEL DE ANSIEDAD 5820 Disminución de la  La enfermera al estar  PACIENTE LOGRO
PROCEDIMIENTO ansiedad cerca del usuario le
DISMINUIR EL
QUIRURGICOM/P MIEDO hara sentir seguridad y
OBEJTIVOS : PACIENTE INTERVENCIONES : NIVEL DE
tranquilidad por el
PREOCUPASION , DISMINUIRA EL NIVEL DE  Hacer un apoyo emocional ANSIEDAD
NERVIOS , LLANTO ANSIEDAD . acercamiento brindado. PRESENTADO
tranquilo para que  El paciente sometido a ANTES DEL
se sienta más una intervencion PROCEDIMIENTO
quirurgica tiene
seguro QUIRURGICO .
diferentes conductas
 Definir estresantes al
claramente las identificar la enfermera
expectativas de le permitira actuar
conducta sobre ella.

 Intentar entender  Se utiliza la escucha

activa las dudas sobre
la perspectiva del el procedimiento para
paciente en una aclarar y el paciente
situación este mas relajado.
estresante  Se le brinda la
 Proporcionar informacion necesaria
brindando seguridad y
información
tranquilidad durante el
respecto al proceso .
diagnóstico,
 tratamiento y
pronóstico

Diagnóstico de Resultado Intervenciones de Fundamento de las EVALUACION

enfermería NOC enfermería actividades de
NANDA NIC enfermería
DETERIORO DE LA 1101 INTEGRIDAD 3590 vigilancia de la piel  Es importante controlar PACIENTE LOGRO
INTEGRIDAD TISULAR R/C TISULAR Los signos vitales para RECUPERAR LA
PROCEDIMIENTO detectar o monitorizar INTEGRIDAD TISULAR EN
INTERVENCIONES :
problemas de salud
QUIRURGICO M/P LESION OBJETIVOS :  CONTROL DE  Se comprueba la
SU 10%
TISULAR Y CUTANEA FUNCIONE temperatura de la piel
,DESTRUCCION DE PACIENTE RECUPERARA VITALES. al tacto en la propia
TEJIDOS.
LA INTEGRIDAD TISULAR  COMPROBAR LA herida para ver si se
esta realizando algun
EN SU 10% TEMPERATURA DE
proceso infeccioso .
LA PIEL  En la cultura del
 VIGILAR EL COLOR cuidado, la herida,
DE PIEL . traspasa el simple
 OBSERVAR SI HAY concepto de perdida
de los tejidos blandos,
ERUPCIONES O
ya que el portador de
ABRASIONES EN una herida trae
LA PIEL consigo la causa de la
lesión
cirugía,convirtiendo el
tratamiento de la
herida en la necesidad
de brindar Cuidado
 integral al paciente, lo
que nos con lleva a la
participación de la
familia como red de
apoyo del sujeto a
quien cuidamos .
 para prevenir la
aparición de una
abrasión es importante
que a la hora de
practicar deportes en
los que las caídas
sean frecuentes, en
caso de que el deporte
lo requiera.Si la
persona está vacunada
contra el tétanos se
evitará una mayor
infección de la
abrasión
EJECUCION
 IV. CAPITULO EJECUCION

COLOCAR UN ASPA (X) EN EL CASILLERO SEGÚN

DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA CORRESPONDA
ENFERMERÍA EVALUACIÓN
SE NO SE
EJECUTO EJECUT EN PROCESO
O
TEMPERATURA
TERMORREGULACION CORPORAL Con la ayuda de mantas termicas y el  Se Ejecuto
INEFICAZ R/C FACTORES soporte de abrigo el paciente recuperara
AMBIENTALES M/P su termorregulacion normal y de
ambiente .
TEMBLORES PIEL FRIA ,
PALIDES.

PROFUNDIZACION DE Vía aérea permeable:

PATRON RESPIRATORIO Área limpia y ventilada
EXALACION Y  Se Ejecuto
INEFICAZ R/C SEDACION
M/P ALTERACION EN ESPIRACION .
SATURACION ,AMNESIS
USO DE MUSCULOS
ACCESORIOS.
MANTENER UNA BUENA RELACION
PERSONA USUARIO A
ANSIEDAD R/C ENFERMERA PACIENTE , ESCUHA
DISMINUYE LA
PROCEDIMIENTO ACTIVA .
ANSIEDAD EN LA  Se Ejecuto
QUIRURGICOM/P MIEDO
PREOCUPASION , ESTANCIA
NERVIOS , LLANTO HOSPITALARIA

Evaluación de EVALUANDO Y REGISTRANDO SE

DETERIORO DE LA  EN
INTEGRIDAD TISULAR herida quirúrgica PODRA BRINDAR TRATAMIENTO
R/C PROCEDIMIENTO PROCES
disminuyendo OPORTUNO PARA QUE NO SE
QUIRURGICO M/P O
LESION TISULAR Y posibles PRODUSCA UNA INFECCION .
CUTANEA ,DESTRUCCION infecciones
DE TEJIDOS.
EVALUACION
 LA EVALUACION DEL PLAN DIDACTICO

El presente plan de cuidados que brinda el personal de enfermería tiene como objetivo
principal brindar un cuidado integral con calidez , eficacia , eficiencia y calidad humana sin
maleficencia con una responsabilidad completa . Donde se identifican las diferentes
necesidades y / o problemas que presenta el paciente para luego satisfacer las necesidades
mediante las intervenciones de enfermería utilizando un criterio de un juicio completo , en el
plan desarrollado solo se tomó en cuenta los problemas prioritarios que presenta la persona
usuaria por ello se logró mejorar su problema de su patrón respiratorio , disminuir su
ansiedad preocupación y se tranquilizó con los cuidados y las intervenciones de enfermería
que se otorgaron en diferentes etapas del procedimiento quirúrgico .
EVALUACION DE TODO E PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Valoración la recolección de datos fue favorable mediante la historia clínica ya que el

paciente es post operado , a pesar de todo pudo adjuntar todos los datos significativos
agrupándolos por dominios correspondientes para ser confrontados e interpretados con
apoyo de fuentes bibliográficas .

Diagnóstico de enfermería :

Se estableció un juicio crítico para identificar los problemas reales según su prioridad que
presenta la persona usuaria , para luego realizar las intervenciones de enfermería.

Planificación :

En la planificación se planteó las intervenciones según su prioridad teniendo en cuenta el

riesgo de vida , así mismo considerándose los diagnósticos por prioridad con el objetivo de
que los cuidados brindados respondan a los problemas del paciente usuario.

Ejecución :

Se puso en práctica el plan de cuidados para la persona usuaria , según la elaboracion

previa.

Evaluación :

El resultado del proceso de atención de enfermería se consideró a la persona como una

persona holística cumpliendo con los objetivos planteados .
Bibliografia :

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diagnostic problems, prognostic factors and out-comes. Rom J Gastroenterol 2009,
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