EMBARAZO

GEMELAR

Freddy José Torrenegra Parodis

Rotación Consulta Externa
Ginecología y Obstetricia X Semestre Medicina
 EMBARAZO MULTIPLE
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 Aquél en el que se produce el desarrollo

simultaneo de dos o más fetos.

 El embarazo gemelar es la gestación

simultanea de dos fetos en la cavidad
uterina.
 Epidemiología
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 En aumento gracias a fertilidad asistida

 Incidencia: 54/1000 en Nigeria, 4/1000 en Japón

 1/100 partos.

 Mortalidad 4-5 veces superior que en embarazo

único.
 Modalidades de gestación
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 Gemelos bicigóticos
 Gemelos monocigóticos
 Bicoriónicos
– Biamnióticos
 Monocoriónicos – Biamnióticos
 Monocoriónicos – Monoamnióticos
 Siameses
 Gemelos bicigóticos
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 Fecundación de dos óvulos por dos

espermatozoides
 Siempre hay dos embriones, dos placentas y dos
cavidades amnióticas separadas
 Dos implantaciones diferentes en decidua
 Diferentes desde el punto de vista genético
 65-75% de embarazos gemelares
 Gemelos bicigóticos
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 Factores predisponentes:
 Raza (1/20 en Nigeria vs 1/155 en Japón)
 Edad materna: aumenta hasta 35-39
 Paridad: mayor en multigestantes
 Factores familiares: transmisión materna
 Nutrición materna: mayor talla, mayor probabilidad
 Técnicas de reproducción: FIV 20-30% mayor
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 Gemelos monogicóticos
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 Fecundación de un óvulo

 División en dos en fase precoz del desarrollo

 Subtipos se distinguen por el momento de división

del huevo
 Gemelos monogicóticos
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 Bicoriónicos – Biamnióticos
 Antes de llegar a estadio de 8 células
 Antes de 72 horas de fecundación
 Desdoblamiento precoz del blastocito.
 2 embriones, 2 placentas, 2 cavidades amnióticas
 Igual a bicigótico
 1/3 de gemelos monocigóticos
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 Gemelos monogicóticos
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 Monocoriónicos – Biamnióticos

 Entre 4 a 7 días post fecundación

 2 embriones, 1 placenta, 2 sacos amnióticos
 2/3 de gemelos monocigóticos
 Muy común existencia de conexiones vasculares,
originando STFF
 Desarrollo casi inevitable de anastomosis entre las dos
circulaciones fetales
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 Gemelos monogicóticos
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 Monocoriónicos – Monoamnióticos

 Entre7 a 14 días post fecundación

 2 embriones, 1 placenta, 1 saco amniótico
 1-3% de gemelos monocigóticos
 Mortalidad hasta del 50% por complicaciones del
cordón umbilical y anomalías congénitas
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 Gemelos monogicóticos
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 Siameses

 Entre14 a 15 días post fecundación

 Eje embrionario formado
 Separación incompleta de los embriones
 <1%
 Gemelos monocigóticos
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 Independiente de mecanismo de origen, son

genéticamente idénticos y del mismo sexo
 25-35% de embarazos gemelares
 Único factor predisponente: edad de la madre
 Morbi-mortalidad mayor que en bicigóticos
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 Pérdida fetal por corionicidad
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 Diagnóstico
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 Ecografía:
 1er trimeste
 Inicio 2do trimestre

 Número de fetos
 Cigocidad
 Diagnóstico ecográfico
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 Adaptación materna
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 nauseas y vómitos.
 sobrecarga mecánica: lumbalgias, hemorroide,
edema, insuficiencia venosa.
 Ganancia de peso.
 Anemia.
 gasto cardiaco.
 Hipertensión gestacional.
 Control fetal
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 Controles clínicos analíticos

 Crecimiento fetal

 Control ecográfico del desarrollo fetal

 Control del bienestar fetal

 Discordancia fetal
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 Diametro biparietal: diferencia ≥ 5mm

 Circunferencia cefálica: diferencia ≥ 15%
 Circunferencia abdominal: diferencia ≥ 20mm
 Peso fetal estimado: diferencia ≥ 15%
 Doppler umbilical: diferencia ≥ 15%
 Asistencia al embarazo gemelar
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 Los objetivos del control del embarazo gemelar o

multifetal incluyen:
 Diagnostico precoz del numero de embriones y
cigosidad.
 Control como embarazo de riesgo elevado
 Detención precoz de las complicaciones
 Prevención del parto pretérmino
 Control neonatal inmediato adecuado
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 Complicaciones
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 aborto
 Para cualquier edad materna el riesgo de anomalías
cromosómicas esta aumentado en los embarazos
múltiples.

 Gestación simple (1-3%) vs. Gestación múltiple (2-6%)

 La utilización de procedimientos diagnósticos

prenatales como la amniocentesis o exploración
ultrasónica son métodos para diagnosticar anomalías.
 Anomalías
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 Cuando se detecta una anomalía cromosómica por

medio de los procedimientos diagnósticos se puede:
 Continuar con la gestación
 Terminación electiva de la gestación
 Feticidio selectivo del feto anormal
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 Bajo peso al nacer
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 Parto pretérmino 20-50% de los gemelos:

aparición espontanea de dinámica uterina, rotura
prematura de membrana y finalización por
indicación medica.

 No detener después de las 34 semanas.

 Medidas generales habituales: decúbito lateral,

maduración fetal.
 Crecimiento Intrauterino Retardado
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 La incidencia de CIR en la  Cuando existe una

gestación gemelar es de diferencia en peso entre
12-47%. los fetos superior al 25%,
el riesgo de muerte fetal
aumenta 6.5 veces.

 El de muerte perinatal
 No es debido a factores aumenta 2.5 veces y
genéticos intrínsecos, sino existe una mayor
a insuficiencia placentaria. frecuencia de alteraciones
en el desarrollo postnatal
del gemelo de menor
tamaño.
 CIR
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 Los criterios ecográficos de discordancia son:

 Diferencia de 5mm en el DBP entre los gemelos.

 Diferencia del 5% en la CC entre los gemelos.

 Diferencia de 20mm en la CA entre los gemelos.

 DBP del gemelo menor inferior a la media menos dos

desviaciones típicas de su valor normal para la edad
de gestación.
 Muerte de uno de los fetos después de
la semana 20 de gestación
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 Incidencia entre el 0.1 - 7.8%.

 Síndrome gemelar monocorial 76.5% de los casos

de muerte.

 Síndrome de transfusión feto-fetal

 Transfusión feto-fetal
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 Se observa en el 5-15% de gestaciones

monocoriónicas-biamnioticas.
 Ocasionalmente se evidencia en dicorionicas
 Hay un desbalance en el flujo sanguíneo que
reciben ambos fetos.
 Uno se convierte en donante y el otro en receptor.
 Etiología desconocida
 Existencia de anastomosis vasculares anormales
 Transfusión feto-fetal
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 Diagnostico clínico se realiza cuando hay una

diferencia de 5g entre las Hb y discrepancias de
pesos entre ambos gemelos asociado a diferencias
en el volumen de LA.
 Diagnosis de TFF
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 La presencia de la secuencia polihidramnios-

oligoamnios y los valores mas utilizados se basan
en que la columna vertical máxima de liquido
amniótico sea:
 Mayor de 6cm antes de la semana 20
 Mayor de 8cm antes de la semana 23
 Mayor de 10cm antes de la semana 26
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 Tratamiento de TFF
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 Amniocentesis seriados:
 El método mas comúnmente usado.

 Debe repetirse para mantener el volumen de LA del

feto con hidramnios lo mas cercano a la normalidad.

 Es necesario repetir el procedimiento 2-8 veces según

el caso por la reacumulación de liquido.
 Tratamiento de TFF
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 Amniocentesis seriados:
 Sus principales complicaciones son la APP y la RPM.
 La supervivencia perinatal oscila entre 37-94% con
una media del 75%.
 Riesgo de desprendimiento de placenta del 1%
 Tratamiento de TFF
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 Ablación por laser:

 Se usa para separar las dos circulaciones fetales.
 Procedimiento hecho con anestesia general,
introduciendo un fetoscopio con control ecográfico y se
coagulan los vasos identificados en la membrana
intergemelar.
 Los resultados son mejores y hay menos incidencia de
anomalías cerebrales (5 vs 19%)
 Feto Acardio
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 La acardia se  Mortalidad del 50%

caracteriza por la
ausencia de uno de los  Riesgo de desarrollar
gemelos de estructuras hidrops, insuficiencia
cardiacas. cardiaca y
prematuridad.
 Diagnostico no es fácil,
se confunde con  Pronostico basado en
anencefalia o con el peso.
muerte fetal.
 Feto Acardio
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 Opciones terapéuticas son muy limitadas.
 En ausencia de signos de mal pronostico lo
razonable es conducta expectante.
 Índice
de peso <0.7
 Normohidramnios

 Otras conductas:
 Interrupciónde la circulación del feto acárdico con
material trombogénico
 Ligadura de cordón
 Ablación con laser
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 Via del parto
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 Numero de fetos
 Presentaciones fetales
 Edad gestacional
 Peso estimado de cada feto
 Patología materna y/o fetal
 Capacitación y medios de cada centro hospitalario
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GRACIAS!!!