SEMIOLOGIA DA PUÉRPERA: (ROTEIRO)

DATA:

IDENTIFICAÇÃO:

 Nome
 Sexo
 Cor
 Est. Civil
 Data nascimento: ___/___/___ idade:______ anos
 Religião
 Profissão
 Naturalidade:
 Procedência/residência atual

QUEIXA PRINCIPAL:

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Análise dos sintomas: data e modo do início (gradual
ou súbito), caráter, intensidade, localização, frequência, duração, irradiação, fatores de melhora
ou piora, fatores precipitantes ou predisponentes, evolução e sintomas associados.)

 DUM com cálculo da idade gestacional (corresponde à data fornecida pela

ultrassonografia de 1º trimestre? )
 Paridade - G P A
 Dor abdominal
 Enrijecimento abdominal
 Percepção da movimentação fetal (a partir de 18 semanas)
 Perdas vaginais (líquido ou sangramentos)
 Descrever e detalhar queixas de forma cronológica

REVISÃO DOS SISTEMAS:

Interrogar sobre doenças presentes para obter ao término uma revisão completa dos
sistemas e obter dados que possam ter passado despercebidos na HDA. Informar à
paciente que serão usadas perguntas diretas e procurar utilizar uma linguagem acessível
de acordo com a cultura do mesmo.
 Estado Geral: Peso atual (perda, ganho, período, fatores contribuintes),
fraqueza ou astenia, febre, calafrios, emagrecimento e sudorese.

 Pele e Anexos: Prurido, modificações na cor, lesões cutâneas (localização),

cicatrizes, secura excessiva, textura, caracteres dos pelos e Fâneros.

 Linfonodos: Dor, aumento, cadeia envolvida.

 Cabeça : Cefaléia, tonturas, trauma craniano (como, quando e onde), vertigens.

 Olhos: Dor, alterações na acuidade visual, edema palpebral, diplopia,

escotomas, fotofobia e alterações nas conjuntivas.

 Ouvidos: Otalgia, otorreia, otorragia, deficiência auditiva, zumbidos, vertigem e

alterações no pavilhão auricular.

 Nariz e Seios da face: Dor nos Seios Anteriores da Face (SAF), epistaxe,
obstrução nasal, rinorreia, espirros (crises esternutatórias), alterações no olfato
(hiposmia e anosmia) e alterações na pirâmide nasal.

 Cavidade oral: Odontalgia, odinofagia, dor ou sangramento nos lábios,

gengivas, boca, língua ou garganta, distúrbios do paladar, aftas, rouquidão e
halitose.

 Pescoço: Dor, Limitação de movimento, aumento da tireoide, tumores,

alterações na voz (disfonia e afonia).

 Mamas: Dor, nódulos, secreção, inflamação, alterações de volume e alterações

mamilares.

 Aparelho Respiratório: Dor torácica, dispneia, cianose, dor pleurítica (dor

agravada pela respiração), tosse, expectoração (características, quantidade),
hemoptise, sibilos.

 Aparelho Cardiovascular: Dor ou desconforto precordial ou retroesternal,

palpitação, dispneia (relação com o esforço), ortopneia, dispneia paroxística
noturna, edema, cianose, varizes de MMII, claudicação intermitente, astenia
(sensação de fraqueza)

 Aparelho Digestivo: Apetite, intolerância alimentar, disfagia (sólidos, pastosos

e líquidos), azia, desconforto ou dor pós-prandial, icterícia, dor abdominal,
eructação, náuseas, regurgitação, vômitos, hematêmese, flatulência,
 características e cor das fezes (sangramento, melena, enterorragia,
hematoquezia, acolia, diarreia, constipação), modificação hábitos intestinais,
alterações anorretais (prurido, hemorróidas), eliminação de parasitos, hérnias,
alterações da forma e do volume abdominal.

 Aparelho Urinário: Cólica renal, polaciúria (aumento da frequência), poliúria

(aumento do volume), nictúria (aumento da frequência noturna), nocturia
(aumento do volume noturno), oligúria, retenção urinária, hesitação miccional,
urgência miccional, disúria, estrangúria, incontinência urinária, hematúria,
albuminúria, piúria, edema facial, eliminação de cálculo renal, mudança na cor
ou no cheiro da urina.

 Aparelho Genital: corrimentos, dispareunia, libido, prurido vulvar, lesões

genitais.

 Sistema Endócrino: Intolerância ao calor e ao frio, exoftalmia, sudorese

excessiva, alterações da pele, nervosismo, tremores, poliúria, polifagia,
polidipsia, hirsutismo, macroglossia, rouquidão.

 Aparelho Locomotor: Dor (articular, muscular e óssea), edema, deformidades,

rigidez, limitação funcional, claudicação intermitente, câimbras, cervicalgia e
lombalgia.

 Sistema Hematopoiético: Fadiga, tonturas, tendência de sangramento da pele

ou mucosas, transfusão.

 Sistema Nervoso: Geral: Perda da consciência: síncope, lipotímia, epilepsia

(convulsões); Mental: distúrbios linguagem, estado emocional, orientação,
distúrbios da memória, distúrbios sono; Motor: alterações da marcha, fraqueza,
tremores, paresias, paralisias,movimentos incoordenados; Sensitivo: anestesia,
disestesia, parestesia, hiperestesia, neuralgia ou radiculalgia (cabeça, pescoço,
tronco e extremidades).

 Distúrbios Emocionais, Psiquiátricos e Estado Mental: Consciência, atenção,

orientação, pensamento (ideias delirantes, fobias, obsessões, compulsões),
memória, nervosismo, tensão, alterações do humor (ansiedade, tristeza,
depressão, raiva, exaltação), disposição para o trabalho, satisfação ou prazer com
atividades diárias, emotividade.

ANTECEDENTES PESSOAIS
Antecedentes Fisiológicos

Deverá conter no mínimo registros (ainda que negativos) sobre os seguintes itens:

 Condições de gestação e nascimento.

 Condições de desenvolvimento psicomotor.
 Menarca e puberdade, sexualidade, uso de anticoncepcionais.
 Características dos ciclos menstruais (regularidade, frequência e duração) e
quantidade do fluxo menstrual.
 Sexualidade: coitarca, vida sexual atual
 Exames preventivos periódicos - Papanicolau, Mamografia, Sangue Oculto
Fezes, Colesterol, Glicemia, marcadores tumorais e outros.
 Hábitos de Vida:
 Alimentação:

- Nº de refeições diárias e sua distribuição – recomendação do Ministério da Saúde 5

refeições saudáveis por dia

- quantidade de sal, gordura e açúcar livre

- número de porções de frutas, legumes e verduras por dia – recomendação do

Ministério da Saúde 3 porções de legumes/verduras por dia e 3 porções de frutas por
dia (400 g/dia)

 Padrão de sono: hora que dorme e acorda, dificuldade pra iniciar e manter o
sono, múltiplos despertares noturnos, insônia terminal (acorda no meio da noite
e não dorme mais), roncos, sonolência diurna.
 Lazer:
 Uso: álcool – fumo – drogas – (tipo, duração, frequência e quantidade).
 Atividade física (tipo, duração e frequência semanal)
 Contato com animais domésticos
 Contato com vetores ou presença em áreas endêmicas de doenças infecciosas e
parasitárias
 Vida sexual: Ativa ou não.
 Orientação sexual
 Nº de parceiros
 Métodos contraceptivo - Uso de proteção contra DST
 Imunizações – (data e reações) – Difteria / Tétano / Coqueluche / Hemofilus,
Sarampo, Poliomielite, Febre Tifoide, Febre Amarela, Hepatite B, Tuberculose e
Pneumococo e cartão de vacinação.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

- Doenças comuns da infância: Sarampo, Rubéola, Varicela, Caxumba, Coqueluche,

Escarlatina, Difteria, Poliomielite.

- Doenças congênitas.

-Doenças Infecciosas: Tuberculose, DST, Pneumonia, Gripe, Hipertensão Arterial,

Hepatite, Esquistossomose, Malária e Hanseníase

- Doenças crônicas / Neoplásicas – Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, Asma,

Depressão e Neoplasias.

- Traumas - tipo, data, complicações, sequelas

- Alergias a medicamentos e alimentos

- Patologias psiquiátricas

- Intervenções cirúrgicas, tipo de cirurgia, e resultados,

- Transfusões sanguíneas,

- Hospitalizações anteriores – datas, diagnósticos e complicações

- Medicações de uso contínuo.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Estado de saúde ou causa de morte com as idades de pais, irmãos, cônjuge e filhos
(Incluir avós nos casos pediátricos.)

- História de doença familiar: malformações, gemelaridade, ISTs do cônjuge,

neoplasias, alergias, enxaqueca, tuberculose, asma, morte súbita, cardiopatias, acidente
vascular encefálico, hipertensão arterial, distúrbios mentais, hemopatias (anemias,
leucemia, linfoma e outros), colelitíase, varizes, diabetes, obesidade, epilepsia,
consanguinidade e outros.

ANTECEDENTES SOCIAIS:

- Escolaridade e formação profissional (grau de instrução e anos de educação formal)

- Agravos à saúde por exposição ocupacional.

- Condições de moradia: material construção, nº de cômodos, Saneamento e número de

pessoas.

- Condições econômicas: Quantas pessoas trabalham, Quem é o provedor? Renda

familiar.

- Relacionamento familiar: redes de apoio social: família, igreja, amigos e organizações

sociais.

PERSPECTIVAS DO PACIENTE SOBRE O ADOECER E O TRATAMENTO:

 Idéia sobre a doença.

 Sentimentos - medo, preocupações
 Repercussões – na vida, na família e no trabalho
 Expectativas – em relação ao tratamento
 Medidas tomadas – como o paciente enfrenta o problema

HISTÓRIA OBSTÉTRICA PRÉVIA:

 Paridade (em caso de cesárea, informar há quanto tempo e qual a indicação) -

G P A
 Abortamentos de repetição.
 Intervalo interpartal.
 História sobre partos anteriores e suas complicações e aleitamento
 Tipagem sanguínea e fator Rh (uso de imunoglobulina?)

EXAME FÍSICO:

A descrição do exame físico independente do modo como foi feito deve seguir a ordem
adotada partindo da extremidade cefálica para a extremidade caudal e conter no mínimo
registros, ainda que negativos, sobre os seguintes itens:

 Sinais Vitais: Temperatura, frequência de pulso, frequência respiratória e

pressão arterial.

 Parâmetros Antropométricos: Peso, altura, índice de massa corporal e medida

da circunferência abdominal.

 Ectoscopia / Inspeção Geral: Estado de saúde aparente, nutricional e de

higiene, fácies, hidratação, palidez, icterícia, cianose, dificuldade respiratória,
nível de consciência, atenção, orientação no tempo e no espaço, atitude, postura
e marcha, decúbito preferido (se no leito) ou atitude na posição de pé,
comportamento, cooperação, fala, estado emocional, desenvolvimento,
deformidades, movimentos involuntários.

 Pele: Alterações da cor: máculas e manchas (pigmentares, hemorrágicas,

vasculares); pápulas, placas, nódulos, vesículas e bolhas (distribuição, tipo e
configuração); ulcerações; cicatrizes; vascularização superficial (circulação
colateral); edema; características físicas da pele (umidade, temperatura, textura,
turgor, mobilidade, elasticidade, espessura).
  Mucosas: Alterações da cor, umidade, cianose, enantemas, máculas, nódulos,
ulcerações e cicatrizes.

 Tecido Subcutâneo e Panículo Adiposo: Nódulos, tumores, enfisema

subcutâneo. Distribuição e quantidade do panículo adiposo.

 Fâneros: Pelos - Quantidade, distribuição, consistência, espessura, fragilidade.

Unhas - cor, forma, implantação, deformidades, consistência.

 Linfonodos: Pré-auriculares, retroauriculares, suboccipitais, cervicais,

submandibulares, submentonianos, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares,
epitrocleanos, inguinais e popliteos: número, tamanho, consistência, aderência a
planos superficiais e profundos, sensibilidade, fístulas, secreções e alteração da
pele local.

 EXAME SEGMENTAR:

Cabeça:

 Crânio: Inspeção e palpação: tamanho, forma, deformidades, pontos dolorosos,

posição, movimentos anormais, superfície.
 Couro cabeludo: lesões, implantação dos cabelos, distribuição e quantidade.
 Face: simetria, mímica, sensibilidade, lesões cutâneas localizadas, edema
orbitário.
 Olhos: acuidade visual; globos oculares (posição, tensão, exoftalmo, enoftalmo,
movimentos); pálpebras (fenda, simetria, edema, inflamações, lacrimejamento,
movimento); sobrancelhas (alterações nos pelos, movimentos); conjuntivas e
esclerótica (coloração, hemorragias, inflamação, ulcerações e cicatrizes); córnea
(transparência e ulcerações, cicatrizes); pupilas (tamanho, forma, simetria,
reação à luz) e fundoscopia (uso de oftalmoscópio).
 Ouvido: audição, pavilhão auricular (forma, implantação), corrimento, sinal do
tragus, otoscopia (uso de otoscópio), canal auditivo externo, membrana do
tímpano - cor e perfuração.
 Nariz: forma, simetria, secreções, deformidades, obstruções, desvios e
ulcerações do septo.
 Seios da face: hiperestesia e transluminação dos seios.
 Boca: lábios (simetria, coloração, deformidades, fissuras, edema e erupções),
mucosa oral (coloração, hidratação, erupções e ulcerações), gengivas
(tumefação, hemorragias, ulcerações, piorréia), dentes (estado de conservação,
cáries, falhas, raízes, próteses), palato (deformações congênitas, adquiridas,
congestão erupções, ulcerações, movimentação do palato mole, pilares), língua
(tipo, cor, ulcerações, papilas, desvios, movimentos, estase venosa e freio),
 faringe (exsudatos ou membrana), tecido linfoide - amígdalas (tamanho,
congestão, exsudato ou membrana, abcessos, tumores e ulcerações).
 Glândulas salivares: parótidas, submaxilares, sublinguais. Inflamações

Pescoço:

Forma, volume, posição, simetria, abaulamentos, mobilidade (flexão, extensão, rotação

e inclinação lateral), sensibilidade sobre a coluna cervical, tono muscular, Tireoide
(inspeção e palpação), traquéia, tumores, batimentos arteriais e venosos.

Mamas:

 Inspeção estática: pele (cor e retração), tamanho, forma, simetria, abaulamento,

estrias, sinais fisiológicos da gestação (Tubérculos de Montgomery, Sinal de
Hunter, Rede de Haller, escurecimento do complexo areolopapilar). Avaliação
de sinais flogísticos, fissuras, ingurgitamento, avaliação da pega pelo recém-
nascido.
 Inspeção dinâmica: Manobras para avaliação de retrações ou abaulamentos.
 Palpação: temperatura, consistência, sensibilidade, nódulos (número,
localização, consistência, sensibilidade, tamanho, fixação nos planos superficiais
e profundos), adenopatias satélites, secreção mamária.
 Palpação linfonodos: axilar, supraclavicular e infraclavicular

Tórax e Aparelho Respiratório:

 Inspeção Estática: forma do tórax, volume, simetria, deformidade,

abaulamentos e retrações.
 Inspeção Dinâmica(movimento respiratório): amplitude, tipo (toracoabdominal,
abdominal puro, torácico puro), simetria, frequência, ritmo. Expansibilidade do
hemitórax. Tiragem (retração inspiratória dos espaços intercostais, subcostais,
fossas supra-estemal e supraclaviculares). Utilização dos músculos acessórios da
respiração.
 Palpação: simetria dos movimentos respiratórios, expansibilidade da parede
torácica (C7 e T10), sensibilidade, tono muscular e Frêmito Toracovocal (FTV).
 Percussão: ressonância (Som claro pulmonar - SCP), posição das bases
(anterior, posterior e lateral), excursão diafragmática.
 Ausculta: murmúrio vesicular fisiológico (MVF), som traqueal (cervical)
respiração brônquica (fúrcula) e vesicular, estertores, roncos, sibilo, atrito
pleural, ausculta da voz falada e sussurro.

Aparelho Cardiovascular :
  Precórdio: Inspeção e palpação: abaulamentos, batimentos precordiais e justa-
precordiais, pontos dolorosos, atrito pericárdico e frêmitos. Ictus Cordis
(localização, extensão, intensidade, mobilidade).
 Ausculta: ritmo, frequência, características das bulhas, ruídos extra-sistólicos e
diastólicos: sopros e atritos.
 Pulsos arteriais e venosos:

- Pulsos arteriais periféricos: carotídeo, temporal, axilar, braquial, radial, femoral,

poplíteo, pedioso e tibial posterior: frequência, ritmo, amplitude, sincronia e volume.
Frêmito (palpação) e sopros (ausculta) das artérias carótidas

- Pulso venoso jugular, turgência jugular e refluxo hepato jugular.

Abdome:

 Inspeção: Forma, volume, simetria, abaulamentos localizados, condições da

cicatriz umbilical, movimentos visíveis (respiratórios, pulsáteis, peristaltismo).

 Ausculta: Peristaltismo (ruídos hidroaéreos), ruídos vasculares.

 Percussão: ondas líquidas, macicez nos flancos, macicez móvel, área de

macicez hepática ou timpanismo, baço (Traube), tumores, bexiga.

 Palpação: Avaliação dos achados observados na Inspeção, sensibilidade (local,

referida e reflexa), tono, tumores (localização, arquitetura, consistência,
sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade). Avaliação dos órgãos (se palpável).
Fígado: dimensões (confirmar pela percussão), superfície (lisa ou nodular),
características do bordo livre, simetria, consistência, sensibilidade, movimentos
respiratórios, pulsatilidade. Avaliação renal com punho-percussão(Giordano) em
caso de queixa de lombalgia.

 Avaliação da involução uterina com localização da AFU(altura de fundo

uterino), consistência uterina, distensão abdominal, aspecto ferida
operatória (em caso de cesárea).

 Avaliação do lóquios (aspecto, quantidade, odor)

 Inspeção perineal (cicatriz de episiotomia, edema, hematoma, lesões)

Membros inferiores: Edema, palpação das panturrilhas, varizes.

Sinais de TVP:
 Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna e o doente vai
referir dor na massa muscular na panturrilha.
 Sinal da Bandeira – observação de menor mobilidade da panturrilha acometida,
que encontra-se empastada, quando comparada ao membro contra-lateral.
 Sinal de Bancroft – dor à palpação da musculatura da panturrilha acometida.