ANAMNESIS

FECHA_____________
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
______________________ ________________ _________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de nacimiento: ___________________ Lugar________________________

Edad: ___________________________años________________________meses

Institución _________________________________________________________

Carrera_______________________________Curso________________________

Motivo de evaluación: _______________________________________________

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

“Grupo Familiar”

Nombres Relación Edad Escolaridad Ocupación

Total: Adultos: Menores:

Lugar que ocupas entre los hermanos: __________________________________

Antecedentes de familiares directos, han sufrido Trastornos Emocionales,

conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar. ¿Cuáles?

_________________________________________________________________

Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermanos/s, separación, muerte, otras).

¿Cuáles?

__________________________________________________________________
III- RELACIÓN FAMILIAR
Como es la relación con su:
Madre: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________

Padre:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Hermanos:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Otros Familiares:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Han tenido algún conflicto familiar?, cual y como se ha llevado a cabo:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

IV. HISTORIAL DE SALUD

¿Presenta algún tipo de enfermedad? Si____ No____

¿Cuál? ____________________________

¿Sigue algún tratamiento?

________________________________________________

¿debió asistir a algún profesional? Si___ No ___

¿Cuál? ____________________________

Percepción de salud:

Muy mala____ Mala ____ Regular___ Buena____ Muy buena____

¿Frente a qué problemas de salud consulta habitualmente al médico?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

¿Suele utilizar remedios caseros? Si No ¿En qué situaciones?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

¿Suele comprar remedios sin receta? Si No ¿En qué situaciones?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

¿Confía en las opiniones de los profesionales de la salud?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
¿A quién consulta habitualmente frente a un problema de salud?
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Ha necesitado evaluación:
PSICOPEDAGÓGICA_______________ PSICOLÓGICA_________________
___ __
NEUROLÓGICA___________________ PSIQUIÁTRICA________________
___ ___
OFTALMOLÓGICA_________________ OTORRINONARINGOLO________
__ __

¿Por qué y cuánto tiempo?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________

Ha padecido:
PESTE RUBÉOLA___________ PAROTIDITIS_______
CRISTAL________ __ __
TRAUMATISMOS
MENINGITIS_________ ENCEFALITIS_______
CRANERALES_________
_ __
_
ALERGIAS____________ HEPATITIS__________ INTOXICACIONES___
__ __ _

OTRAS ENFERMEDADES:
________________________________________________

________________________________________________________________
_____________

Problemas neurológicos como: Cefalea________ Vómitos_____Problemas del

sueño: ____
Otros datos
importantes________________________________________________________
__________________________________________________________________

VI. HISTORIA PERINATAL:

¿Tuvo problemas tu madre o tu durante el parto?, ¿Cuáles?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Algún otro
antecedente______________________________________________________
VII. HISTORIA DEL DESARROLLO
Antecedentes relevantes del desarrollo
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES EDUCACIONALES Y LABORALES

¿Cómo fue su paso por el colegio?

__________________________________________________________________
¿Presenta o presentó alguna dificultad de aprendizaje?, ¿cuál?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo fue su paso por la educación superior? (integración, calificaciones, social)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
En cuanto a su trabajo:
¿Dónde trabaja?, ¿En que empresa?, ¿Qué rol desempeña?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

¿Cómo cree Usted que se relaciona con sus compañeros y jefes en el trabajo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo han sido sus relaciones en los años anteriores (compañeros, jefes, otros)?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

¿Considera que va gusto al trabajo? ¿Por qué?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
IX. ANTECEDENTES SOCIOAFECTIVOS:
¿Qué cosa o situaciones le molesta ya sea en el trabajo o en el hogar?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cómo da a conocer sus molestias, enojo o disgustos?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Te consideras demasiado inquieto, difícil de controlar, o hiperactivo?, ¿Por qué?
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________-

Aparentemente, ¿toleras la frustración?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo le dedicas a tu cuidado personal y cómo?

__________________________________________________________________
Generas instancia de poder saber cuáles son tus expectativas que tienes con
respecto a su futuro.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Otros antecedentes:
__________________________________________________
X. ACTIVIDADES RECREATIVAS
¿Qué actividades le gusta realizar?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Preferentemente se relaciona con jóvenes de su:
Edad: _______________ Más grandes________________
Más pequeños______________
En cuanto a tu entorno social, ¿Te consideras amistoso/a y con círculos de
amistades?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________