Código: SSMA.F.41.

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RENUNCIA A EXAMEN MEDICO DE RETIRO Fecha: 25/09/18

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RENUNCIA A EXAMEN MEDICO DE RETIRO

Yo,________________________________ identificado con DNI

N°________________, ex trabajador de la empresa TRANSPORTES QUIQUIA
S.A.C., ocupando el cargo de___________________________________, solicito se
me exonere la realización del examen médico ocupacional de retiro, de acuerdo a
lo indicado en el artículo 1 del Decreto Supremo 016-2016-TR, norma que Modifica el
Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, aprobado
por Decreto Supremo N° 005-2012-TR.

Dejo en mención que dicha solicitud es realizada por voluntad propia. Cabe mencionar
que, al momento de la firma de este documento, me encuentro en buen estado de
salud.

Nombres y apellidos:
DNI N°