Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
tratamiento de la Osteoporosis
AUTORES
Dra. Patricia Clark Peralta
Dr. Carlos Alberto Toledo Triana
Dra. María Esther Lozano Dávila
Lic. Ger. Edgar Alejandro García Fuentes
Lic. Rogelio Archundia González
Dra. Araceli Arévalo Balleza
Dr. Javier Alfredo Calleja Olvera
Dr. Carlos Dhyver De Las Deses
Lic. Erica Tania Chaparro González
Dra. Blanca Estela Fernández García
Mtra. Gloria Elena Vargas Esquivel
ASPECTOS GENERALES
Antecedentes
4
PROCESO ASISTENCIAL
5
PREGUNTAS CLÍNICAS A RESPONDER POR ESTA GUÍA
TEMAS PREGUNTAS
6
INTRODUCCIÓN
Las fracturas por fragilidad del hueso
A menudo se describe la OP como una generan altos costos económicos para
“epidemia silenciosa” dado que es una el sistema de salud y tienen un impacto
enfermedad indolora y asintomática, directo en la calidad de vida de las personas.
en la cual el hueso progresivamente se De esta manera el enfoque de prevención
vuelve cada vez más poroso, frágil y en la OP tiene como medida central evitar
pierde fuerza. A medida que el hueso se las fracturas por fragilidad, a través de la
debilita el riesgo de una fractura aumenta detección oportuna y tratamiento, de los
y cualquier hueso puede fracturarse tras pacientes desde el primer nivel de atención
un golpe o caída leve. A diferencia de médica para evitar las fracturas y sus
la OP, las fracturas no son silenciosas y consecuencias. Por ejemplo, en mujeres
son causa importante de sufrimiento, mayores de 45 años la OP consume
discapacidad, pérdida de calidad de vida más días de hospitalización que otras
y probable muerte prematura. En las enfermedades como las complicaciones
personas adultas mayores se produce un por diabetes, infarto miocárdico y cáncer
aumento significativo de la mortalidad, en de mama.3 Los días de hospitalización
especial luego de una fractura de cadera. por fracturas osteoporóticas representan
un costo elevado para las instituciones
En México una de cada 12 mujeres y públicas de salud; por lo que un número
uno de cada 20 hombres mayores de considerable de casos podrían evitarse con
50 años sufrirán una fractura de cadera diagnóstico y tratamiento oportuno.
en lo que les resta de vida.1 Se estima
que la cantidad anual de fracturas de Hoy existen numerosas terapias efectivas
cadera aumentará de 29 mil 732 casos que actúan sobre el esqueleto para reducir
en 2005 a 155 mil 874 en 2050.2 Si la el riesgo de fractura y se cuenta con una
incidencia específica relacionada con la herramienta de tamizaje gratuita de la
edad mantiene la tendencia secular en OMS para la evaluación del riesgo de
aumento del 1% anual que ha demostrado fractura osteoporótica en la población
hasta ahora, la cantidad de fracturas de mayor de 50 años, misma que se
cadera aumentaría en un 46% adicional encuentra calibrada para su uso específico
(226 mil 886 casos). en población mexicana.
7
Uno de los objetivos principales al Al hablar de epidemiología de la OP,
desarrollar esta herramienta conocida en términos generales, se refiere a
como FRAX®, por sus siglas en inglés la epidemiología de las fracturas por
Fracture Risk Assessment Tool (HERF) es fragilidad que es la consecuencia más
utilizada en el primer nivel de atención. temida, puesto que quienes han tenido
Dentro de las características de este una fractura osteoporótica aumentan un
instrumento se encuentra su fácil acceso, 87% la posibilidad de tener otra fractura.
disponibilidad, fácil aplicación y su
validación científica. Las fracturas vertebrales en la población
mexicana son frecuentes: el estudio de
DEFINICIÓN
fracturas vertebrales en América Latina
La OP es una enfermedad esquelética (LAVOS)4 informa que el 19.2% de
crónica y progresiva caracterizada por masa las mujeres y el 9.7% de los hombres
ósea baja y deterioro micro arquitectónico mayores de 50 años en México, tienen
del tejido óseo, disminución de la fortaleza fracturas vertebrales.5
del hueso, fragilidad ósea y consecuente
incremento del riesgo de fractura. Las fracturas de cadera son las mejor
documentadas debido a su alta morbilidad,
MARCO EPIDEMIOLÓGICO mortalidad y su gran impacto económico.
Hay una importante asociación entre Del 12% al 20% de las personas que
el envejecimiento, el aumento de la sufren una fractura de cadera mueren en el
incidencia de OP y las fracturas ya que a primer año, de los sobrevivientes, la mitad
partir de los 30 a 40 años de edad se inicia queda con discapacidad parcial y el 10%
una disminución gradual de la masa ósea con discapacidad total. Alrededor de la
(un aproximado de 0.3% a 0.5% por año mitad de estos pacientes jamás retoman
de vida). En las mujeres esta pérdida de de forma completa sus actividades de la
masa ósea es más intensa; de 3 a 5 años vida diaria.
después de la menopausia hay una fase
rápida de pérdida de hueso relacionada
con la inhibición de los estrógenos, que
aparece en este momento de la vida de
una mujer.
8
FACTORES DE RIESGO Y PREDICCIÓN DE FRACTURAS
9
PATOGÉNESIS DE LA OSTEOPOROSIS
de la micro arquitectura del hueso con
El aumento de la fragilidad ósea inicia el adelgazamiento de las trabéculas y,
cuando existe un desequilibrio entre la consecuentemente, las micro fracturas
formación y la resorción ósea. tienen como resultado, la fragilidad del
esqueleto.
Todo el tejido óseo pasa de manera
secuencial a través de dos fases: la La remodelación ósea está regulada por
resorción ósea, donde los osteoclastos hormonas sistémicas y factores locales
son activados por múltiples mecanismos que afectan la línea celular de osteoclastos
y señalizaciones de mediadores (OC) y osteoblastos (OB) que originan
bioquímicos que desintegran el diversos efectos, tales como: replicación,
tejido óseo, el cual es removido por diferenciación y reclutamiento celular.
estas mismas células y la fase de
formación ósea, donde los osteoblastos El producto de la remodelación es el
reconstruyen el daño ocasionado por los mantenimiento de la mineralización y la
osteoclastos, depositando nuevamente estructura de la matriz ósea, cuyo mayor
colágena en la matriz ósea, seguida del componente es la colágena.
depósito de minerales como el calcio y
el fósforo. Este proceso recibe el nombre Durante el remodelado óseo interactúan
de remodelado óseo y ocurre en todo el hormonas y factores locales para realizar
esqueleto durante las 24 horas del día los todo el proceso. Asimismo, una dieta
365 días del año. correcta que incluya proteínas y minerales
(calcio y fósforo) es indispensable para
Durante la niñez y hasta alrededor de obtener los nutrientes necesarios para el
los 20 años la formación es mayor que desarrollo y mantenimiento del tejido óseo.
la resorción, permitiendo el crecimiento y
desarrollo del esqueleto. Durante la vida El hueso, inicialmente se encuentra en
adulta, las fases de formación y resorción reposo y a través de estímulos mecánicos
se encuentran en equilibrio, pero a partir u hormonales son activados los pre-
de los 50 años la resorción es mayor osteoclastos que llegan por el torrente
así como la pérdida de calcio y fósforo; circulatorio y son después diferenciados en
de la misma manera, la desorganización osteoclastos.
10
Los osteoclastos son células grandes asintomáticas y sin facturas previas
multinucleadas que se adhieren a que necesitan una valoración con FRAX®
la superficie ósea y secretan varias (HERF) para determinar la necesidad
sustancias, entre ellas, el ácido de intervención médica, con objeto de
clorhídrico que degradan la superficie reducir su riesgo de fractura.
ósea y la reabsorben dejando un hueco
o excavación conocido como laguna de Por lo anterior, a toda persona de 50
Howship. años y más se debe estimar el riesgo de
fractura con FRAX® (HERF) y de acuerdo
Por mediación de los osteoclastos al resultado del mismo y a juicio del
son activados los preosteoblastos, médico, se indicará una densitometría
diferenciados a osteoblastos quienes ósea.
se encargan de la reparación del hueso,
secretando colágena y formando material En caso de no tener acceso a la
osteoide, hasta que terminan de reparar densitometría se debe revisar el
el daño provocado en el sitio. flujograma (pág. 33) para tomar la
decisión adecuada sobre el tratamiento
La fase de resorción ósea se produce en en cada paciente.
un periodo de aproximadamente 2 a 4
semanas, mientras que la reparación se En el pasado, la densitometría se
extiende a un periodo de entre 4 a 6 meses. utilizaba como criterio único para
establecer el diagnóstico de OP e indicar
EVALUACIÓN DE RIESGO
tratamiento; posteriormente, un cúmulo
Y DIAGNÓSTICO
de investigaciones y reportes han
La Guía de Práctica Clínica para el demostrado que alrededor de la mitad
Diagnóstico y Tratamiento de OP en la de los pacientes que se fracturaban, no
Persona Adulta recomienda iniciar con tenían OP de acuerdo a esta clasificación;
un interrogatorio al paciente de 50 años las fracturas se presentaban en
y más para la detección de los factores pacientes con osteopenia e inclusive
de riesgo de OP listados en el cuadro 1. en personas con resultados normales.
Esto puede ayudar al médico de primer
contacto a identificar a las personas La evidencia científica ha demostrado que
11
los factores de riesgo clínicos son capaces las personas sin fracturas previas que
por sí solos de ayudar a determinar el requieren de intervención farmacológica.
riesgo de OP y sufrir fracturas. El FRAX® Esta herramienta considera los siguientes
(HERF) es una herramienta creada para factores: sexo, talla, peso (IMC= peso/
establecer el riesgo de fractura a los talla al cuadrado) y factores de riesgo
diez años de una fractura de cadera o clínico que al presentarse en un algoritmo,
de fractura mayor que incluye vértebra o permiten detectar aquellas personas que
muñeca y es muy útil en el primer nivel requieren un manejo integral.
de atención médica para identificar a (Ver Figura 1)
12
Figura 2. Cuestionario para la Detección de Riesgo de Fracturas por Osteoporosis
CUESTIONARIO PARA LA
DETECCIÓN DE RIESGO DE
FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS
Pregunta SI NO
1. ¿Ha tenido una fractura previa? (fractura de muñeca, fémur, húmero o próximal,
vértebra u otra sin trauma severo) 1 0
3. ¿Fuma actualmente? 1 0
Fuente: Elaboración propia, adaptada del FRAX al HERF para México, CENAPRECE, 2015.
13
En la figura 3, se observa la tabla que factores de riesgo y, en la horizontal, el
contiene los datos para clasificar el IMC y las columnas para hombres (H) y
riesgo (alto o bajo) de fractura. De forma mujeres (M).
vertical, aparecen la edad y el número de
IMC
EDAD
RIESGO 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45 y +
(años)
M H M H M H M H M H M H M H
BAJO 0-3 0-4 0-4 0-5 0-5 0-6 0-5 0-6 0-6 0-6 0-6 0-6 0-6 0-6
50-54
ALTO 4-6 5-6 5-6 6 6 6
BAJO 0-3 0-4 0-4 0-5 0-4 0-6 0-5 0-6 0-5 0-6 0-6 0-6 0-6 0-6
55-59
ALTO 4-6 5-6 5-6 6 6 6 6
BAJO 0-2 0-4 0-3 0-4 0-4 0-5 0-4 0-6 0-5 0-6 0-6 0-6 0-6 0-6
60-64
ALTO 3-6 5-6 4-6 5-6 5-6 6 5-6 6
BAJO 0-2 0-3 0-3 0-4 0-4 0-5 0-5 0-6 0-5 0-6 0-5 0-6 0-6 0-6
65-69
ALTO 3-6 4-6 4-6 5-6 5-6 6 6 6 6
BAJO 0-1 0-3 0-2 0-3 0-3 0-4 0-3 0-5 0-3 0-5 0-4 0-6 0-5 0-6
70-74
ALTO 2-6 4-6 3-6 4-6 4-6 5-6 4-6 6 4-6 6 5-6 6
BAJO 0-1 0-2 0-1 0-3 0-2 0-3 4-2 0-4 0-3 0-4 0-3 0-5 0-4 0-5
75-79
ALTO 2-6 3-6 2-6 4-6 3-6 4-6 3-6 5-6 4-6 5-6 4-6 6 5-6 6
BAJO 0 0-2 0-1 0-2 0-2 0-3 0-2 0-3 0-3 0-4 0-3 0-4 0-4 0-5
80-84
ALTO 1-6 3-6 2-6 3-6 3-6 4-6 3-6 4-6 4-6 5-6 4-6 5-6 5-6 6
BAJO 0 0-2 0-1 0-2 0-2 0-3 0-2 0-3 0-3 0-4 0-3 0-4 0-3 0-5
85-89
ALTO 1-6 3-6 2-6 3-6 3-6 4-6 3-6 4-6 4-6 5-6 4-6 5-6 4-6 6
BAJO 0 0-2 0-1 0-2 0-2 0-3 0-2 0-3 0-2 0-4 0-3 0-4 0-3 0-5
90 y +
ALTO 1-6 3-6 2-6 3-6 3-6 4-6 3-6 4-6 3-6 5-6 4-6 5-6 4-6 6
NÚMERO DE FACTORES
DE RIESGO OBTENIDO IMC Y SEXO
DEL CUESTIONARIO
14
DENSITOMETRÍA ÓSEA:
Ejemplo del uso del instrumento: CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Y DIAGNÓSTICO
Mujer de 67 años de edad, con peso de
de cadera por caída desde su propia altura. La densitometría (DEXA por sus siglas
en inglés) mide la cantidad de sales de
Con la información anterior se calcula el IMC hidroxiapatita de los huesos, por medio de
(18.8). En el cuestionario de detección dos haces de rayos x de baja densidad. En
de fractura, se anotan los factores de el cuadro 2 se observa esta clasificación.
riesgo mencionados (fractura vertebral sin Es muy importante resaltar que estos
trauma severo, antecedente de padres con criterios fueron definidos únicamente
fractura de cadera, uso de glucocorticoides para las mujeres postmenopáusicas, con
por más de 3 meses, diagnóstico de artritis el uso de la densitometría axial (columna
reumatoide), total de puntos: 4. y cadera); no aplican para hombres ni
Posteriormente, localizar al paciente en mujeres premenopáusicas.
el rango de edad, IMC, sexo y número de
15
Cuadro 2. Criterios de clasificación de OP de la OMS por
medio de densitometría ósea
16
Tabla 1. Medidas generales no farmacológicas
17
Tabla 2. Recomendaciones de requerimientos diarios de calcio
por el Instituto de Medicina de Estados Unidos
En mayores de 50 años los requerimientos ricos en este mineral así como algunos
diarios son de 1200 mg al día. Los otros alimentos que pueden verse en la
productos lácteos y sus derivados son tabla 3.
18
TAMAÑO DE LA PORCIÓN CALCIO
ALIMENTO
(unidades) (mg)
Acociles 50 g 1137.5
19
TAMAÑO DE LA PORCIÓN CALCIO
ALIMENTO
(unidades) (mg)
Quelites 80 g 139.2*
*Datos de Pérez Lizaur A et al. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes 4ª. Edición. México, Fomento de Nutrición y Salud, A.C.,
2014. Y Muñoz M. Et al. Los alimentos y sus nutrientes. Tablas de valor nutritivo de alimentos; México, Editorial Mc Graw Hill, 2002.
20
Cuando la persona no ingiere 1,200 mg diversas formas de presentación.8,9
de calcio al día en sus alimentos, deberá (Ver Tabla 4)
complementarse, para lo cual se tienen
Se toma con
alimentos, la
Carbonato 1 a 3 veces acidez favorece su
40% 200 a 600 mg
de calcio al día absorción, puede
causar náusea,
constipación
No interfiere la
absorción con
alimentos, puede
ser utilizado con
1 a 4 veces
Citrato de calcio 21% 200 a 500 mg medicamentos
al día
de supresión de
acidez (inhibidores
de la bomba de
protones)
Referencia 10,11
VITAMINA D
21
ACTIVIDAD FÍSICA
debe repetirse 2 ó 3 veces por semana.
Es importante mencionar que no debe El ejercicio a través de la actividad
utilizarse bloqueador solar ya que inhibe la muscular tiene una fuerte relación con
síntesis de vitamina D. la reducción del riesgo de fractura.
Constituye el estímulo mecánico para la
En algunos casos es aconsejable que el óptima adaptación de masa, arquitectura
médico indique una suplementación con y estructura esquelética para sus
vitamina D, sobre todo en las personas requerimientos biomecánicos y además
mayores de 65 años que permanecen reduce el riesgo de caídas, que pueden
dentro de casa la mayor parte del tiempo, a conducir a la fractura. En pacientes
residentes de hogares para personas adultas adultos mayores los ejercicios ayudan
mayores o a personas con enfermedades a disminuir la pérdida ósea atribuida al
cutáneas. desuso, mejoran el equilibrio, aumentan la
fortaleza muscular y finalmente reducen
Las dosis diarias necesarias son de 19 a 70 el riesgo de caída.
años, de 600 UI al día y en mayores de 70 La actividad física regular y en niveles
años, 800 UI al día.12 adecuados:
1. Mejora el estado muscular y
Además de los efectos esqueléticos cardiorrespiratorio.
de la vitamina D, varios estudios han 2. Mejora la salud ósea y funcional.
demostrado su acción protectora sobre 3. Reduce el riesgo de hipertensión,
la fuerza muscular, el equilibrio y el cardiopatía coronaria, accidente
riesgo de caída. También se ha señalado cerebrovascular, diabetes, cáncer de
el aumento de la supervivencia en los mama, colon y depresión.
pacientes suplementados con vitamina D. 4. Reduce el riesgo de caídas y de
Cuando se administran los suplementos fracturas vertebrales o de cadera.
en forma diaria, las vitaminas D2 y D3, 5. Es fundamental para el equilibrio
tienen una potencia equivalente. Si dicha energético y el control de peso.
administración es intermitente (mensual,
bimestral o trimestral) como la vitamina D3 Para cuestiones de prevención de la OP se
tiene mayor vida media que la vitamina D2, recomienda un mínimo de 150 minutos
se recomienda su elección. a la semana de actividad física y el ideal
22
es llegar a 300 minutos. Dentro de este etc.) y una tercera parte a ejercicio de
tiempo se debe distribuir idealmente la resistencia, pesas, ligas. (Ver cuadro 3)
mitad del tiempo a ejercicios aeróbicos
(caminar, trotar, bailar, natación, bicicleta,
EQUILIBRIO, POSTURA Y
EJERCICIOS CON PESO FORTALECIMIENTO MUSCULAR
EJERCICIOS FUNCIONALES
Tenis
23
epidemiológicos nacionales de fractura y incremento de la densidad mineral ósea y
sobrevida.17 que son utilizados tanto en la prevención de
las fracturas, como en el caso de pacientes
Cuando el riesgo absoluto de una persona con una OP establecida que ya han tenido
es alto, de acuerdo con el resultado del fractura; estos pacientes se encuentran en
cálculo de riesgo con FRAX® (HERF) y su alto riesgo de una segunda fractura.
historial clínico, debe instituirse tratamiento
farmacológico, además de la adecuada En la tabla 5 se encuentran los
indicación de ingesta de calcio y de vitamina medicamentos disponibles para la atención
D (por dieta o suplementos), de acuerdo de la OP. Cada uno de estos medicamentos
con lo recomendado en la tabla 3 y 4. tiene indicaciones precisas y un nicho en el
tratamiento y prevención de la OP, deben
Existe una variedad de medicamentos que ser prescritos con base en la historia clínica,
han probado con suficiencia su efectividad efectividad del medicamento, riesgo de
en la reducción de fracturas vertebrales, efectos indeseables, costo y conveniencia.
de cadera y no vertebrales, así como en el
DOSIS VÍA DE
FÁRMACO INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS
USUAL ADMIN.
Bochornos y síndrome
Trombosis venenosa
climatérico, de forma
periférica y
TH Oral secundaria: prevención
enfermedad vascular
y tratamiento de OP
cerebral
postmenopáusica
24
DOSIS VÍA DE
FÁRMACO INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS
USUAL ADMIN.
Prevención y
tratamiento de la OP
posmenopáusica, con
Calambres y
eficacia en reducción de
Raloxifeno 60 mg al día Oral transtornos
fracturas vertebrales y
vasomotores
un efecto protector en
mujeres con riesgo de
cáncer de mama
Enfermedad renal
Tratamiento de la OP
70 mg a la crónica, esofagitis,
postmenopáusica en
Alendronato semana/ 10 Oral osteonecrosis de
mujeres y de la OP de
mg diarios mandíbula, fractura
hombres
femoral atípica
BISFOSFONATOS
35 mg a la
Igual a otros
Risedronato semana/ 5 Oral Misma indicación
bisfosfatos
mg diarios
5 mg Igual a otros
Zeledronato IV Misma indicación
anuales bisfosfatos
Hipocalcemia,
hipercolesterolemia,
150 mg/m
Ibandronato Oral Misma indicación dolor músculo-
al mes
esquelético, cistitis,
celulitis
Cefálea, Hipocalcemia,
60 mg cada
Denosumab Subcutáneo Misma indicación manifestaciones
6 meses
cutáneas, meteorismo
Diarrea, gastritis,
Ranelato de reacciones cutáneas y
2 g diarios Oral Misma indicación
Estroncio trombosis y necrosis
en algunos casos
25
BIFOSFONATOS
en dosis de 70 mg (de acuerdo con la
Son los medicamentos de primera presentación farmacológica), de igual
elección en el tratamiento de la OP manera, los marcadores de remodelado
y han demostrado su efectividad en la se ven reducidos (fosfatasa alcalina,
prevención de fracturas y tratamiento de osteocalcina y los derivados del colágeno).
la misma. Su efectividad es secundaria a su Se debe tomar en ayuno con un vaso
mecanismo de acción, ya que esta familia entero de agua y el paciente no debe
de medicamentos inhiben la actividad acostarse ni tomar alimentos en por lo
osteoclástica disminuyendo así la resorción menos 60 minutos. Este medicamento ha
ósea. Debe de valorarse la suspensión demostrado una reducción de riesgo de
temporal de este medicamento después de fractura vertebral del 50% y un aumento
5 años de su uso continuo, ya que pueden de la DMO de 4 a 5% en la columna y de
elevarse algunos efectos indeseables 3% en la cadera.21, 22
que, aunque no muy frecuentes, pueden
RISEDRONATO
ser importantes (osteonecrosis maxilar
y fracturas atípicas del fémur). Los Aminobifosfonato que se administra vía
efectos secundarios más frecuentes son: oral en dosis de 35 mg semanales. Se
esofagitis, úlcera esofágica, hipocalcemia debe tomar en ayuno con un vaso entero
y dolor muscular. Por lo que no deben de agua y el paciente no debe acostarse
indicarse si existen desórdenes esofágicos ni tomar alimentos en por lo menos 60
o enfermedad renal crónica (depuración minutos. Su efectividad es igual a la dosis
de creatinina menor a 35 ml/min).18 de 5 mg/día; la reducción del riesgo de
No debe darse este medicamento fractura vertebral es de 41 al 49%.23,24
en pacientes que están o tendrán Se considera su manejo en prevención
intervenciones dentales durante su secundaria, ya que no hay una reducción
tratamiento, y es deseable que antes de su significativa en prevención primaria. Los
prescripción se realice una revisión bucal. marcadores del remodelamiento se ven
reducidos de igual forma.25, 26
ALENDRONATO
IBANDRONATO
Aminobifosfonato que se administra vía
oral ya sea en forma diaria en dosis de 10 Aminobifosfonato. Este bifosfonato puede
mg /día19, 20 o bien una vez por semana administrarse por vía oral cada mes o
26
TERAPIA HORMONAL
intravenosa cada 3 meses. El oral se debe
tomar en ayuno con un vaso entero de Las indicaciones de la terapia hormonal son
agua y el paciente no debe acostarse los bochornos y el síndrome climatérico
ni tomar alimentos en por lo menos 60 no la OP pero de forma secundaria se ha
minutos.27 demostrado que es eficaz en la prevención
de pérdida de masa ósea y de las fracturas,
La administración intravenosa es de 3 mg por lo que si hay indicación de TH por
cada 3 meses. Debido a la adherencia síndrome climatérico o bochornos, no debe
terapéutica que se logra, también los agregarse ningún otro medicamento para
marcadores de remodelamiento óseo la OP, además de las medidas generales de
disminuyen en cualquiera de sus formas la tabla 1.
de administración, sin embargo, los
efectos secundarios, en administración MODULADORES SELECTIVOS DE
RECEPTORES ESTROGÉNICOS
intravenosa son, en su mayoría, reacciones
locales en el sitio de administración. Estos compuestos se unen al receptor de
estrógenos, ejerciendo una acción agonista
ZOLEDRONATO
o antagonista sobre diversos tejidos.
Es un Aminobifosfonato de uso
RALOXIFENO
intravenoso en dosis de 5 mg anualmente
en una sola aplicación. La reducción de El raloxifeno en razón de 60 mg al
riesgo de fracturas vertebral con este día está indicado para la prevención y
medicamento es la más alta y se vio no tratamiento de la OP posmenopáusica
solo en mujeres postmenopáusicas, sino y es el modulador selectivo de elección
en mujeres de más de 75 años con un porque tiene estudios de larga duración (8
aumento en la DMO de 5.5% en cadera años), donde ha demostrado su seguridad
y de 6.7% en columna.28,29,30 En estudios y eficacia en el riesgo de fracturas
hasta de 6 años de duración se continuó vertebrales. Además de sus efectos sobre
con la mejoría. La reducción de fracturas hueso, tiene un efecto benéfico en la
vertebrales es del 70%; en cadera es del reducción del riesgo de cáncer de mama.
40% y otras fracturas del 30%; de igual Dentro de sus efectos adversos se debe
forma, los marcadores de remodelamiento tener en cuenta que puede incrementar los
disminuyeron. eventos tromboembólicos. Usualmente se
27
utiliza para la OP en mujeres que tienen asocia a la reducción de riesgo de fractura
riesgo de cáncer de mama.31, 32, 33 y probablemente obedezca al efecto
Otros moduladores selectivos como el físico de la acumulación del estroncio
badoxifeno, no se encuentran disponibles en el tejido óseo y a que su mecanismo
en nuestro país y el tamoxifeno no es de acción no está bien dilucidado.34, 35, 36
utilizado de primera elección dentro de este Se recomienda su administración dos
tipo de medicamentos para el tratamiento horas después de la cena para su mejor
de OP. El raloxifeno se encuentra disponible absorción. La tolerancia es buena con
en el cuadro básico de salud. pocos malestares gastrointestinales y
reacciones cutáneas menores. La Agencia
RALENATO DE ESTRONCIO
Europea de Medicamentos (EMA), en el
Es una mezcla de ácido ranélico y 2014, publicó una alerta para el uso de
estroncio, se utiliza por vía oral, se este fármaco para el tratamiento de la OP,
recomienda ingerirlo 2 horas después de en mujeres postmenopáusicas y hombres
la cena para su mejor absorción; presenta por su aumento en la incidencia de eventos
reducción de fracturas vertebrales hasta tromboembólicos.37
del 40% a los 3 años de uso, de acuerdo
DENOSUMAB
a los estudios Soti-tropos. En estudios a
10 años señala un aumento sostenido Este es un medicamento relativamente
en columna de hasta 34.5%; en cadera, reciente para la prevención y tratamiento
su aumento se detiene alrededor de los de la OP. Tiene un mecanismo de acción
siete años en un 11% de incremento. La diferente al de los bifosfonatos, ya que
tolerancia es buena con pocos malestares actúa en el sistema RANK, RANKL y
gastrointestinales y reacciones cutáneas osteoprotegerina como regulador de
menores. El ralenato de estroncio aumenta la osteoclastogénesis. Se trata de un
los marcadores de formación y disminuye anticuerpo monoclonal humano específico,
los de resorción, ambos en porcentajes del que al bloquear el receptor activador del
19%, por lo que se considera que favorece factor nuclear k-B, (RANKL) disminuye la
formación y reduce resorción ósea. Se resorción ósea. Su aplicación es subcutánea
ha notado un importante incremento cada 6 meses y se observa la reducción de
en la DMO durante la terapia con este riesgo de fractura vertebral, de cadera y no
medicamento, que no necesariamente se vertebral, así como el incremento notable
28
de la DMO; a los 3 años de manejo fue de la DMO; sus efectos secundarios
16.5% en la columna lumbar y de 6.8% en más frecuentes son: mareo, vértigo y
cadera.38,39,40 Asimismo, los marcadores calambres en miembros inferiores, un
de remodelación ósea disminuyeron aumento discreto de excreción urinaria de
rápidamente después de su aplicación. calcio e hipercalcemia leve y transitoria.
Los marcadores de osteoformación,
HORMONA PARATIROIDEA PTH
suben más lento y alcanza su pico entre
Es el fragmento 1-34, de la PTH (hormona los 6 y 9 meses desde su inicio.
paratiroidea), Es el único medicamento
OTROS MEDICAMENTOS
en el mercado que actúa a través de
un mecanismo osteoformador.41,42,43 La calcitonina fue uno de los medicamentos
Los estudios se hicieron en mujeres iniciales en el tratamiento de la OP pero su
postmenopáusicas con al menos una uso crónico se relacionó con la aparición de
fractura vertebral y se redujo el riesgo cáncer. Actualmente ya no está indicada
de fractura vertebral en un 65% y, el de ni aprobado su uso en el manejo de la
no vertebrales en un 35%, así como el OP a largo plazo. Su única indicación es
de fracturas por fragilidad, disminuyó un para mejorar el dolor agudo consecuente
53%. La administración intermitente de del desarrollo de una fractura, en especial
la hormona paratiroidea recombinante las vertebrales, ya que su efecto en la
humana, tanto en su forma completa (1- reducción de fracturas y el incremento de
84) como en su forma corta (fragmento la DMO es modesto.44
amino terminal 1-34), estimula la La tibolona es un activador selectivo de
formación de hueso y es efectiva para la actividad estrogénica tisular que tiene
reducción de fracturas. Está indicada en efecto sobre el hueso y reduce el riesgo
el tratamiento de la OP severa, es decir, de fracturas vertebrales y no vertebrales
en pacientes con dos o más fracturas en mujeres postmenopáusicas.
por fragilidad con DMO inferior a -3.0 Durante la evolución del ensayo clínico
T-score. Su aplicación es subcutánea de de este medicamento se observó un
20 microgramos diarios y los estudios incremento importante de accidentes
hasta de dos años de seguimiento han cerebrovasculares y el ensayo fue
demostrado su eficacia en la reducción detenido. Por los efectos indeseables,
de fracturas, así como en el incremento estos medicamentos han caído en desuso.
29
estar con niveles óptimos de vitamina
CONTROL DE TRATAMIENTO
D, suplementación de calcio y resto de
La respuesta esperada es la no aparición medidas no farmacológicas.
de fracturas por fragilidad y el manejo 2. Se recomienda individualizar cada
puede evaluarse mediante la no aparición caso para inicio de tratamiento
de nuevas fracturas, DMO y marcadores farmacológico.
biológicos. De acuerdo a la Sociedad 3. Los bifosfonatos son considerados
Internacional de Densitometría Clínica medicamentos de 1era elección en
(ISCD), la densitometría debe realizarse caso de no existir contraindicación.
cada 2 años después del inicio de la 4. Se recomienda tomar bifosfonatos
terapia en cadera y vértebras, si la DMO con el estómago vacío 60 minutos
se mantiene estable o se incrementa, el antes del desayuno, para mejorar su
monitoreo con este examen debe de ser absorción.
menos frecuente. En algunos casos, los 5. El raloxifeno se utiliza para la prevención
marcadores biológicos pueden también y el tratamiento de la OP en mujeres
ser de utilidad y se espera una disminución postmenopáusicas con riesgo de
de alrededor de un 30%.45, 46, 47, 48, 49, 50 fracturas vertebrales. Tiene además
En cuanto a la duración del tratamiento, un efecto benéfico en la reducción del
existe controversia. En general, se acepta riesgo de cáncer de mama.
que se utilicen los bifosfonatos como 6. El denosumab se recomienda usar
tratamiento de elección por 5 años, si en mujeres postmenopáusicas
no existen efectos indeseables o falla al intolerantes a la vía oral.
tratamiento, y posteriormente valorar una 7. El uso de teriparatida se recomienda en
pausa en su uso de aproximadamente un mujeres y hombres con osteoporosis,
año con monitoreo y a la postre, utilizar con una o más fracturas previas, y alto
nuevamente los bifosfonoatos o cambiar riesgo de nuevas fracturas.
de medicamento.
CRITERIOS DE REFERENCIA A
Recomendaciones para SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
tratamiento farmacológico:
El médico debe referir al paciente
1. Antes de iniciar tratamiento al Segundo Nivel de Atención (ver
farmacológico el paciente deberá de flujograma pág. 33) cuando presente:
30
a. Intolerancia al medicamento. En algunos estudios, se evaluó la utilidad
b. Presencia de una fractura por de terapia combinada con fármacos con
fragilidad, a pesar de estar tomando el diferente mecanismo de acción, como
medicamento indicado en primer nivel alendronato con raloxifeno o la PTH,
de atención. más alendronato, entre otros. En estas
c. Cinco años con tratamiento continuo combinaciones, los beneficios adicionales
con alendronato para su valoración. en el incremento de DMO fue modesto y no
d. Sospecha de causa secundaria de OP. se probó que tuvieran beneficio adicional
e. Efecto adverso por medicación. en la presencia de fracturas, por lo cual la
f. OP en hombres jóvenes. terapia de combinación no se recomienda.
31
FLUJOGRAMA
Búsqueda de factores de
riesgo v examen clínico
Medidas generales
de prevención y
evaluación cada 5
años en personas Enviar a especialista en caso de:
menores de 70 años;
y cada 2 años en 1. Intolerancia al medicamento
mayores de 70 años 2. Presencia de fractura
tomando el medicamento
3. Uso de bifosfonatos por más
de 3 años
Medidas generales de
prevención y evaluación
cada año en personas
mayores de 70 años;
y cada 2 años en
menores de 70 años
32
BIBLIOGRAFÍA
6. Garnero P: New biochemical markers
1. Latin America Regional Audit, IOF, of bone turnover. IBMS BoneKEy 5:84-
México http://www.iofbonehealth. 102, 2008
org/sites/default/files/media/PDFs/ 7. Paddon-Jones D, Campbell WW,
Regional%20Audits/2012-Latin_ Jacques PF, Kritchevsky SB, Moore LL,
America_Audit-Mexico-ES_0_0.pdf Rodriguez NR, van Loon LJ Protein and
2. Johansson H, Clark P, Carlos F, Oden healthy aging. Am J Clin Nutr. 2015
A, McCloskey EV, Kanis JA (2011), Apr 29 1339s-1345s
“Increasing age-and sex-specific rates 8. Abukhadir SS1, Mohamed N, Mohamed
of hip fracture in Mexico: a survey of the N.Pathogenesis of alcohol-induced
Mexican institute of social security”. osteoporosis and its treatment: a
Osteoporos Int. Aug; 22(8):2359-64 review. Curr Drug Targets. 2013 Dec;
3. McCloskey, FRAX® Identifying people 14(13):1601-10
at high risk of fracture WHO Fracture 9. Bauer D. (2013). Calcium Supplements
Risk Assessment Tool, a new clinical and fracture prevention. New England
tool for informed treatment decisions, Journal of Medicine. 1537-1543
International Osteoporosis Foundation, 10. Rosen c. (2005). Postmenopausal
2009 [Disponible en: http://www. Osteoporosis. New England Journal of
osteoporosis.org.za/downloads/ Medicine, 595-603
FRAX-report-09.pdf] 11. Golob A, Osteoporosis Screening,
4. Clark, P., Cons-Molina, F., Deleze, y Prevention, and Management. Med
col. The Prevalence of Radiographic Clin N Am 99 (2015) 587–606
Vertebral Fractures in Latin-American 12. Avenell A, Mak JC, O’Connell D.
Countries: The Latin-American Vertebral Vitamin D and vitamin D analogues
Osteoporosis Study LAVOS. Osteoporos for preventing fractures in post-
Int 2009 Feb; 20(2):275-82 menopausal women and older men.
5. Clark P, Cons-Molina F, Deleze M, Cochrane Database Syst Rev 2014 ;(
Talavera JO, Palermo L, Cummings SO 4):CD000227.
(2009) The prevalence of radiographic 13. Moyer VA, US Preventive Services
vertebral fractures in Mexican men. Task Force. Vitamin D and calcium
Osteoporos Int. Osteoporos Int. 2010 supplementation to prevent fractures
September; 21(9): 1523–1528. in adults: U.S. Preventive Services Task
33
Force recommendation statement. 21. Schnitzer T, Bone HG, Crepaldi
Ann Intern Med 2013;158(9):691–6. G, et al: Therapeutic equivalence
14. http://www.uptodate.com.pbidi. of alendronate 70 mg once-weekly
unam.mx:8080/contents/physical- and alendronate 10 mg daily in
activity-and-exercise-in-older-adults the treatment of osteoporosis.
15. Peterson MD, Gordon PM. Alendronate Once-Weekly Study
Resistance exercise for the aging adult: Group. Aging (Milano) 12:1-12, 2000
clinical implications and prescription 22. Greenspan SL, Schneider DL,
guidelines. Am J Med 2011; 124:194 McClung MR, et al: Alendronate
16. Pahor M, Guralnik JM, Ambrosius improves bone mineral density in
WT, et al. Effect of structured physical elderly women with osteoporosis
activity on prevention of major mobility residing in long-term care facilities. A
disability in older adults: the LIFE study randomized, double-blind, placebo-
randomized clinical trial. JAMA 2014; controlled trial. Ann Intern Med
311:2387. 136:742-6, 2002
17. Sparling PB, Howard BJ, Dunstan 23. Aki S, Gulbaba RG, Eskiyurt N:
DW, Owen N. Recommendations for Effect of alendronate on bone density
physical activity in older adults. BMJ and bone markers in postmenopausal
2015; 350:h100 Sallis RE, Baggish AL, osteoporosis. Journal of Back and
Franklin BA, Whitehead JR. The Call for Musculoskeletal Rehabilitation 17:27-
a Physical Activity Vital Sign in Clinical 31, 2004
Practice. Am J Med 2016. 24. Harris ST, Watts NB, Genant HK,
18. https://www.shef.ac.uk/FRAX/ et al: Effects of risedronate treatment
19. Favus M, Bisphosphonates for on vertebral and nonvertebral fractures
Osteoporosis, N Engl J Med 2010; in women with postmenopausal
363:2027-35 osteoporosis: a randomized
20. 20 Black DM, Thompson DE, controlled trial. Vertebral Efficacy with
Bauer DC, et al: Fracture risk reduction Risedronate Therapy (VERT) Study
with alendronate in women with Group. JAMA 282:1344-52, 1999
osteoporosis: the Fracture Intervention 25. Reginster J, Minne HW, Sorensen
Trial. FIT Research Group. J Clin OH, et al: Randomized trial of the
Endocrinol Metab 85:4118-24, 2000 effects of risedronate on vertebral
34
fractures in women with established hip fracture. N Engl J Med 357:1799-
postmenopausal osteoporosis. Vertebral 809, 2007
Efficacy with Risedronate Therapy 31. Black DM, Reid IR, Boonen S,
(VERT) Study Group. Osteoporosis et al: The effect of 3 versus 6 years
International 11:83-91, 2000 of zoledronic acid treatment of
26. Leung JY, Ho AY, Ip TP, et al: The osteoporosis: a randomized extension
efficacy and tolerability of risedronate to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial
on bone mineral density and bone (PFT). J Bone Miner Res 27:243-54,
turnover markers in osteoporotic 2012
Chinese women: a randomized 32. Cranney A, Tugwell P, Zytaruk
placebo-controlled study. Bone N, et al: Meta-analyses of therapies
36:358-64, 2005 for postmenopausal osteoporosis.
27. Raisz L, Smith JA, Trahiotis M, et IV. Meta-analysis of raloxifene for
al: Short-term risedronate treatment the prevention and treatment of
in postmenopausal women: effects on postmenopausal osteoporosis. Endocr
biochemical markers of bone turnover. Rev 23:524-8, 2002
Osteoporosis International 11:615- 33. Martino S, Cauley JA, Barrett-
20, 2000 Connor E, et al: Continuing outcomes
28. Tanko LB, McClung MR, Schimmer relevant to Evista: breast cancer
RC, et al: The efficacy of 48-week incidence in postmenopausal
oral ibandronate treatment in osteoporotic women in a randomized
postmenopausal osteoporosis when trial of raloxifene. J Natl Cancer Inst
taken 30 versus 60 minutes before 96:1751-61, 2004
breakfast. Bone 32:421-6, 2003 34. Vogel VG, Costantino JP,
29. Black DM, Delmas PD, Eastell Wickerham DL, et al: Effects of
R, et al: Once-yearly zoledronic acid tamoxifen vs raloxifene on the risk of
for treatment of postmenopausal developing invasive breast cancer and
osteoporosis. N Engl J Med 356:1809- other disease outcomes: the NSABP
22, 2007 Study of Tamoxifen and Raloxifene
30. Lyles KW, Colon-Emeric CS, (STAR) P-2 trial. JAMA 295:2727-41,
Magaziner JS, et al: Zoledronic acid and 2006
clinical fractures and mortality after 35. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et
35
al: The effects of strontium ranelate on bone mineral density and biochemical
the risk of vertebral fracture in women markers of bone turnover: 8-year
with postmenopausal osteoporosis. N results of a phase 2 clinical trial.
Engl J Med 350:459-68, 2004 Osteoporosis International 24:227-
36. Reginster JY, Seeman E, De 35, 2013
Vernejoul MC, et al: Strontium ranelate 41. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta
reduces the risk of nonvertebral JR, et al: Effect of parathyroid hormone
fractures in postmenopausal women (1-34) on fractures and bone mineral
with osteoporosis: Treatment of density in postmenopausal women
Peripheral Osteoporosis (TROPOS) with osteoporosis. N Engl J Med
study. J Clin Endocrinol Metab 344:1434-41, 2001
90:2816-22, 2005 42. Nevitt MC, Chen P, Dore RK, et
37. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al: Reduced risk of back pain following
al: The effects of strontium ranelate on teriparatide treatment: a meta-
the risk of vertebral fracture in women analysis. Osteoporosis International
with postmenopausal osteoporosis. N 17:273-80, 2006.
Engl J Med 350:459-68, 2004 43. Yu EW, Neer RM, Lee H, et al:
38. Boonen S, Adachi JD, Man Z, et al: Time-dependent changes in skeletal
Treatment with Denosumab Reduces response to teriparatide: Escalating
the Incidence of New Vertebral and vs. constant dose teriparatide (PTH
Hip Fractures in Postmenopausal 1–34) in osteoporotic women. Bone
Women at High Risk. The Journal of 48:713-719, 2011
Clinical Endocrinology & Metabolism 44. Knopp-Sihota JA, Newburn-
96:1727-1736, 2011 Cook CV, Homik J, et al: Calcitonin
39. Bone HG, Chapurlat R, Brandi ML, for treating acute and chronic pain
et al: The effect of three or six years of of recent and remote osteoporotic
denosumab exposure in women with vertebral compression fractures: a
postmenopausal osteoporosis: results systematic review and meta-analysis.
from the FREEDOM extension. J Clin Osteoporosis International 23:17-38,
Endocrinol Metab 98:4483-92, 2013 2012
40. McClung MR, Lewiecki EM, Geller 45. Hochberg MC, Greenspan S, Wasnich
ML, et al: Effect of denosumab on RD, et al. Changes in bone density
36
and turnover explain the reductions induced osteoporosis. Arthritis Care
in incidence of nonvertebral fractures Res (Hoboken) 2010; 62(11):1515–
that occur during treatment with 26.
antiresorptive agents. J Clin Endocrinol 51. Langdahl BL, Marin F, Shane E, et
Metab 2002; 87(4):1586–92. al. Teriparatide versus alendronate
46. Eastell R, Vrijens B, Cahall DL, for treating glucocorticoid-induced
et al. Bone turnover markers and osteoporosis: an analysis by gender
bone mineral density response with and menopausal status. Osteoporos
risedronate therapy: relationship with Int 2009; 20(12):2095–104.
fracture risk and patient adherence. J 52. Saag KG, Shane E, Boonen S,
Bone Miner Res 2011; 26(7):1662–9. et al. Teriparatide or alendronate in
47. Wasnich RD, Miller PD. glucocorticoidinduced osteoporosis. N
Antifracture efficacy of antiresorptive Engl J Med 2007; 357(20):2028–39.
agents are related to changes in bone 53. Saag KG, Zanchetta JR, Devogelaer
density. J Clin Endocrinol Metab 2000; JP, et al. Effects of teriparatide versus
85(1):231–6. alendronate for treating glucocorticoid-
48. Sarkar S, Mitlak BH, Wong M, et induced osteoporosis: thirty-six-
al. Relationships between bone mineral month resultsof a randomized, double-
density and incident vertebral fracture blind, controlled trial. Arthritis Rheum
risk with raloxifene therapy. J Bone 2009; 60(11): 3346–55.
Miner Res 2002; 17(1):1–10.
49. Cummings SR, Karpf DB, Harris
F, et al. Improvement in spine bone
density and reduction in risk of
vertebral fractures during treatment
with antiresorptive drugs. Am J Med
2002; 112(4):281–9.
50. Grossman JM, Gordon R,
Ranganath VK, et al. American
College of Rheumatology 2010
recommendations for the prevention
and treatment of glucocorticoid-
37
El diseño y la impresión de esta guía se realizó con el apoyo sin
restricciones ni condiciones de Eli Lilly y Compañía de México
PP-MG-MX-0095
Prevención, diagnóstico y
tratamiento de la Osteoporosis