EL ASPERGER

Introducción

La constelación de personalidad conocida como el Síndrome de

Asperger (SA) o Trastorno de Asperger es el término utilizado para
describir la parte más moderada y con mejor funcionamiento de lo
que se denomina espectro de los trastornos generalizados del
desarrollo o espectro autista y fue descrito por primera vez por el
pediatra vienés Hans Asperger en 1944, esta denominación se utiliza
de manera más generalizada desde que fuera reconocido
“oficialmente” en la cuarta edición del DSM IV en 1994.

Esta constelación de personalidad única se basa en un complejo

interjuego entre factores genéticos y su influencia en el desarrollo
neurobiológico y factores relacionales familiares, ya que con
frecuencia son personas que crecen en un hogar con poca empatía
parental.

Yo denominaré pacientes con “rasgos asperger”, a aquellos adultos

que presentan muchas de las características incluidas en el DSM IV-
TR y en los Criterios de Gillberg para el SA, pero que no cumplen todos
los criterios para su diagnóstico.

Rasgos clínicos y evolución

A continuación describiré algunos rasgos clínicos que les caracterizan:

con frecuencia son personas que presentan una manera peculiar de
pensar y actuar, su lenguaje es poco usual, tienen unas
preocupaciones personales muy particulares, una conducta
perseverante casi obsesiva, algunos pueden presentar movimientos
descoordinados y torpes, y muchos sobresalen por sus capacidades
intelectuales (Atwood, 2007 citado por Cohler, 2011) aunque
presentan dificultades de aprendizaje, atención y organización que
son más frecuentes en las áreas que requieren una mayor
comprensión simbólica. Es frecuente que dentro de este síndrome
pueda reconocerse un continuum desde los pacientes con SA que
cumplen todos los criterios diagnósticos hasta los que presentan
“unos rasgos asperger” en el extremo más moderado del continuum.

Con frecuencia desde el inicio de la escolaridad muestran un

insistente e intenso interés por las matemáticas, los aspectos
científicos, la lectura, o algunos aspectos determinados de la historia
o la geografía, los mapas, el tiempo, y la astronomía. El tener unas
áreas intelectuales peculiares e idiosincráticas es un aspecto que
distingue de manera clara a los pacientes con SA. Estas áreas de
interés pueden conducirles al estudio de carreras universitarias y a su
profesionalización.

Sus padres acostumbran a decir de ellos que están “en su propio

mundo” pero, aunque no suelen estar aislados, con frecuencia se
sienten frustrados por sus dificultades sociales. Gillberg, (1998) los
describe faltos de empatía, con una dificultad para darse cuenta de
forma efectiva de las necesidades y perspectivas emocionales de los
demás y por lo tanto mostrando una incapacidad para poder
responder socialmente de un modo apropiado. Yo diría que cualquier
persona que se relaciona con ellos los verá raros o peculiares. La
prosodia de su lenguaje es con frecuencia extraña. Su lenguaje suena
demasiado formal, a veces puede resultar pedante y tienden a
interpretan las cosas de manera literal y concreta ya que tienen
dificultad para simbolizar.

Los problemas suelen aparecer cuando entran en el ambiente escolar

ya que presentan serias dificultades para aprender normas de
comportamiento social simples y para adaptarse socialmente.
Necesitan rutinas establecidas y presentan dificultades frente a los
cambios y para regular las respuestas emocionales como el enfado, la
agresión y también su nivel de ansiedad, que es de gran intensidad en
el ámbito social. Se muestran hiperactivos y con frecuencia
desarrollan áreas de actividad que requieren habilidades peculiares.
Si no tienen dificultades de aprendizaje, sus resultados académicos
pueden ser altos en especial en sus áreas de interés especial, pero
seguirán apareciendo tendencias sutiles a malinterpretar la
información, en particular el lenguaje abstracto o figurativo. Como
adultos pueden tener un trabajo relacionado con sus áreas de interés,
pudiendo ser muy competentes, pero pueden sentirse inseguros
frente a las demandas sociales y emocionales. Su estilo rígido puede
dificultar sus relaciones tanto dentro como fuera de la familia.

En muchas ocasiones presentan depresiones o crisis de ansiedad y

acuden a profesionales, psicólogos y psiquiatras, que pueden no
captar su problema de desarrollo lo que puede comportar que los
diagnostiquen de manera equivocada.

Diagnóstico relacional

Los pacientes con SA no son capaces de verse a si mismos ni a los

demás como poseedores de una mente y una vida interna que vaya
más allá de la simple conducta. Esto les imposibilita para dar sentido
a sus experiencias y no pueden integrarlas para llegar a tener una
comprensión coherente del mundo y de si mismo, es decir, para
construir su identidad. Tienen serias dificultades para poder anticipar
y explicar las intenciones de los otros, que son para ellos un enigma,
lo que les produce angustia e incertidumbre y una manera de
reducirla y adaptarse es la de dedicarse a un mundo que es más
predecible, el de los números, calendarios y las leyes físicas… ya que
no saben como actuar adecuadamente en situaciones sociales ( Fritz,
1991; Hodges, 2004; citados por Cohler i Weiner, 2011).

El psicoanálisis ha hecho una importante contribución para facilitar la

comprensión del significado de la barrera que construyen estos
pacientes en forma de mundo reglamentado, frente a un mundo que
sienten amenazador y cuya estimulación les resulta abrumadora, al
tiempo que permite valorar sus talentos y capacidades. La
preocupación por la monotonía y la perseverancia les ofrece un
medio para calmar su angustia y sus sentimientos de inseguridad, que
tienen que ver con la dificultad en integrar las diferentes experiencias
sensoriales cuando se relacionan con el mundo externo
(Bettelheim,1967). Algunas personas que tienen “rasgos asperger” se
sienten desgraciadas y frustradas porque tienen conciencia de ser
diferentes de las demás. Y aún reconociendo sus diferencias
neurobiológicas y su peculiar patrón de pensamiento, los enfoques
psicoanalíticos son capaces de responder a ese sufrimiento y
ayudarlas a conocer y manejar sus sentimientos de aislamiento y
distanciamiento de los otros, facilitando un aumento de su
autoestima y una mayor cohesión de su self.

En mi experiencia clínica privada, cada vez con mayor frecuencia

atiendo a pacientes “que consultan por un malestar mental que no se
corresponde propiamente con lo que llamamos ansiedad sino más
bien con un estado de extrañeza o perplejidad creado por una
consciencia de que no saben ni entienden nada de la vida emocional
y que conscientes de esto sufren un vacío emocional que les inquieta
y con frecuencia les atormenta. Conocen y observan racionalmente
la existencia de afectos y emociones en los otros, pero no llegan a
poder observarlos ni a comprenderlos en ellos mismos” (Hernández,
2009)
En las entrevistas diagnósticas hemos de estar especialmente atentos
a dos aspectos que a mi parecer son muy centrales en el intercambio
con estos pacientes:

El primero seria la dificultad que tienen para simbolizar, que hace que
tiendan a malinterpretar la información sobretodo el lenguaje
abstracto y figurativo idiomático. Interpretando las cosas de manera
literal y concreta y por tanto tienen dificultades con el sentido del
humor.

El segundo aspecto seria la sensación de extrañeza y perplejidad en

el que se encuentran y como consecuencia, la sensación de
perplejidad que despiertan o generan en el terapeuta, en los padres
y en otras personas con las que se relacionan, si son emocionalmente
sensibles. Realmente la perplejidad es una sensación muy frecuente
cuando te comunicas con un paciente Asperger o con “rasgos
asperger”, yo diría que es una sensación que ayuda mucho en su
diagnóstico diferencial. Son pacientes que hacen sentir al terapeuta
la misma perplejidad que ellos sienten en su relación con los demás.

En la mayoría de casos que yo he atendido, el motivo de consulta ha

sido por crisis de angustia o por síntomas depresivos. Y con frecuencia
he realizado un abordaje mixto psicoterapéutico-psicofarmacológico.
También los pacientes que presentan síntomas compulsivos o rituales
pueden beneficiarse del tratamiento farmacológico, que mejora el
nivel de ansiedad y los síntomas asociados pero no las dificultades de
relación que el paciente padece.

A continuación presento una viñeta clínica con la que espero poder

ilustrar alguno de estos elementos diagnósticos:
El Sr. A es un hombre en la cincuentena, casado y con hijos en edades
adolescentes. Desde un primer momento me llama la atención su
aspecto, muy pulcro, su manera de expresarse, muy formal, pero algo
en su discurso me suena poco creíble, como si estuviera repitiendo lo
que dice otra persona, sus posturas, sus risas a destiempo, todo me
da la sensación de que tengo delante a “un tipo peculiar”.

Consulta por una crisis de angustia en relación con conflictos en su

ámbito laboral, está en tratamiento con antidepresivos, pero su
esposa le ha dicho que le iría bien hablar con alguien de sus cosas,
aunque él no ve la necesidad de hacerlo.

Refiere con todo detalle la injusticia que desde hace un tiempo esta
viviendo a nivel laboral, y me explica cómo él, animado por su esposa
que le reitera lo inteligente que es, las malas jugadas que le hacen y
la envidia que le tienen, ha puesto diversas denuncias a sus jefes y se
muestra sorprendido y extrañado de que habiendo ganado alguna, no
haya mejorado su situación laboral.

El Sr. A se encuentra muy aislado en su trabajo y se pregunta sin

entender nada, porqué sus compañeros le evitan y apenas le hablan,
cuando incluso el juez le ha dado la razón.

Se queja del trato de favor que reciben algunos colegas y de que

nunca cuenten con él en eventos sociales que hace la empresa, y me
dice que lo han humillado y engañado, pero lo cuenta sin emoción,
con extrañeza.

En un momento en que le planteo poder saber más cosas de él y de

su historia personal, me trae su currículum y me lo enseña como si
confundiera conocerle a él con conocer su currículum, e insiste en
repetirme una y otra vez lo que le ocurre a nivel laboral. Mi fantasía-
sensación mientras le escucho, incluso por sus expresiones y su tono
de voz, es que puede estar repitiendo miméticamente el discurso de
su esposa.

Cuando va explicando su situación de no entender, yo siento

perplejidad en cuanto a su manera de pensar, me voy dando cuenta
de que no entiende qué consecuencias van teniendo sus acciones
cuando decide enfrentarse judicialmente a sus jefes, que no entiende
los intríngulis que subyacen en el funcionamiento de las instituciones
y en las relaciones personales. Para él es tan simple y tan concreto
como que “el juez me ha dado la razón por tanto me han de ascender
y me han de aceptar” y ¿cómo puede ser que no sea así?

En algunas ocasiones, como en ésta, los pacientes con rasgos

asperger pueden parecer paranoides, ya que pueden tener actitudes
reivindicativas o querulantes, pero en realidad lo que ocurre es que
hay cosas de las relaciones que no acaban de entender, por lo que
con frecuencia acaben adhiriéndose a explicaciones que les dan las
personas de su entorno. En este caso el Sr. A. puede que esté
adherido a las explicaciones que le da su mujer y hace lo que ella le
dice, pero no entiende porqué actuar de esta forma y ponerse a
litigar, le causa problemas en su lugar de trabajo.

Abordaje Terapéutico

Como he dicho antes, en la mayoría de los casos de adultos que yo he

atendido, el motivo de consulta era por dificultades en su estado de
ánimo, por crisis de angustia o por depresión. Esta sintomatología
puede ser secundaria a las dificultades de relación y adaptación social
que les generan sus carencias y sobretodo al vacío emocional que les
inquieta y les atormenta.

Sin embargo, profundizando más en el diagnóstico, he podido

observar sintomatología de características obsesivas o paranoides,
que parecen defensivas frente al intenso malestar que les aflige.

La sintomatología obsesiva parecería una manera de calmar la

angustia a través de una monotonía y una repetición, mientras que la
sintomatología paranoide parecería el resultado de buscar
explicaciones a lo que les ocurre, como en el caso del Sr. A, no
teniendo que ver tanto con la proyección de aspectos agresivos,
como ocurre en el paciente paranoide.

Partiendo de esta manera de comprender a los pacientes con rasgos

asperger, yo estaría de acuerdo con los autores que desde diferentes
perspectivas han ido observando que en muchas ocasiones las
interpretaciones que tienen que ver con la identificación proyectiva
no son útiles en este tipo de pacientes, yo me atrevería a decir incluso
que pueden confundirles y tener consecuencias iatrogénicas. Ya que
en estos pacientes, como ocurre en el caso del tratamiento con niños
autistas y aspergers, hemos de modificar la técnica teniendo en
cuenta la comprensión del psiquismo mental primitivo, y su
predominio en el momento evolutivo en que se encuentra lo que
determinará que podamos hacer una intervención de características
mas psico-educativas o más (Corominas, J.1994; Viloca, Ll. 2011).

Si el problema central de los pacientes con SA es la lucha por llegar a

conocer su propia mente y la de los demás, podemos pensar que la
contribución de la psicoterapia psicodinámica es fundamental, ya que
interviene basándose en el método de la escucha empática que
emerge del psicoanálisis clínico entendido como psicología de dos
personas o interpersonal. Desde hace decenios, psicoanalistas como
Bowlby, Bion, Kohut, Bettleheim, Stern, o Fonagy han señalado la
importancia de la temprana relación madre-bebé en el desarrollo de
la personalidad del niño. La intuición de muchos de estos autores ha
sido demostrada en la actualidad científicamente gracias a los
avances de la neurociencia.

Fonagy y cols.( 2010), relacionan la teoría del apego con la

mentalización afirmando que “la capacidad de mentalizar surge de la
experiencia interpersonal, particularmente de las relaciones de
objeto primarias” (Fonagy, 2003). Plantean la mentalización como
una forma de actividad mental de naturaleza imaginativa, ya que
imaginan lo que piensan o sienten otras personas sin tener la certeza
de estar en lo cierto, y afirman que el no tener esta conciencia de
certeza es un indicador importante para conocer la alta calidad de la
mentalización. Concluyen entendiendo la mentalización como una
capacidad compleja en la que influyen múltiples factores, genéticos y
ambientales, como el sistema de apego.

Resaltan como en un principio el bebé no es internamente consciente

de su gran cantidad de estados emocionales y necesita de sus
cuidadores, principalmente de la madre para construir sus primeras
representaciones de los mismos, hasta que poco a poco, pueda
aprender a integrar los cambios fisiológicos que acompañan a cada
emoción mediante la observación “en espejo” de las expresiones
faciales y la modulación de la voz de sus cuidadores. Este logro
capacita al bebé para poder mejorar su estado emocional y asienta
las bases para una futura autorregulación del afecto y control de
impulsos, pero se necesitan dos condiciones, la primera es que se
vaya dando una razonable congruencia, que podríamos también
llamar “resonancia emocional” entre el estado mental del cuidador y
el del niño y la segunda condición sería que el reflejo emocional
ofrecido por el cuidador se vea diferenciado de el del niño.

Estos dos aspecto me parecen fundamentales en el tratamiento

psicoanalítico de los pacientes adultos con rasgos asperger, teniendo
en cuenta que algunos de ellos “tienen problemas con la modulación
de estímulos y una sensibilidad inusual tanto al mundo externo cómo
como para las relaciones con los otros” ( Bergman y Escalona, 1949
citados por Cohler i Weiner, 2011) pienso que hemos de ser
extremadamente cuidadosos tanto en nuestra observación, como en
la comunicación de sus estados emocionales dentro de la sesión,
teniendo muy en cuenta el registro emocional en el que el paciente
se va encontrando y el ritmo en que puede tolerar nuestras
intervenciones. Teniendo en cuenta estos aspectos, intento trabajar
como foco fundamental el ir nombrando las sensaciones, intentando
poco a poco vincularlas a las emociones, los sentimientos, las
motivaciones que subyacen a sus acciones, lo que llevaría tanto al
desarrollo de la capacidad de conocer sus mentes como a la de
aprender a entender las mentes de los demás. Y por lo tanto
mediante el tratamiento estamos ofreciendo a los pacientes con
rasgos asperger una segunda oportunidad, ya que la capacidad
reflexiva del terapeuta para comprender los estados emocionales del
paciente y no confundirlos con los suyos propios le va ayudando en la
comprensión y autorregulación del afecto y en el control de sus
impulsos. Esto les irá permitiendo ir conociendo mejor sus diferencias
respecto a los otros y desarrollar recursos para poder establecer
relaciones más satisfactorias.

Otro aspecto que diferencia a estos pacientes seria su manera de

vincularse a nosotros. Son pacientes que tienen muchos deseos de
entender como van las relaciones y muchas ganas de aprender lo que
tienen que hacer, como tienen que comportarse y este aspecto
facilita su vinculación, si nos interesamos de verdad por ellos.

El hecho de que el terapeuta tenga un interés genuino en entenderlos

dentro del trabajo psicoterapéutico es fundamental, puesto que ese
interés per se le proporciona una experiencia con capacidad potencial
de incrementar las capacidades de comunicación, mentalización y
autoconciencia. La identificación con una figura que mentaliza podrá
ser más o menos adhesiva o más o menos introyectiva dependiendo
del lugar que ocupe el paciente dentro del continuum de la patología
que nos ocupa.

A continuación presentaré una viñeta clínica de una paciente que

explica de manera sencilla la experiencia vivida en el tratamiento.
La Sra. B, es una mujer de unos cuarenta años, separada y sin hijos,
que sufrió privaciones emocionales importantes desde que era bebé
a causa de una falta importante de continuidad en la relación con las
figuras de apego, con la que trabajé a razón de dos veces por semana
durante varios años.

En una sesión de la etapa final de su tratamiento se pregunta por el

tipo de terapia que hemos hecho y lo compara con las cosas que le
comentan amigas que han tenido experiencia de tratamiento
psicodinámico, refiriéndose a que hablan de cosas del superyo, del
yo, del edipo… y comenta: “no sé que hemos hecho tu y yo pero sé
que estoy mucho mejor, más organizada, pero me parece extraño…
me siento como una ovejita bien llevada y no es que me hayas llevado
por donde tu quieras… me has dado afecto, comprensión, me has
escuchado siempre muy atenta… yo necesito entender mucho las
cosas… y hay cosas que aún no entiendo…muchas veces pienso que
no te he escuchado suficiente…pero estoy mejor…”

Luego piensa en una amiga que al despedirse le dió un abrazo, “pero

yo no siento el cariño… es desde la cabeza que me doy cuenta, pensé
que si me abrazaba así, eso quería decir que me apreciaba…pienso
que aquí contigo el amor ha sido importante…estoy contenta de
poder terminar… no porque no quiera verte, sino porque estoy
mejor…pero también me da miedo…han sido muchos años… no
recuerdo lo que me has dicho, pero si el amor, el afecto…es como si
me fueras conduciendo y yo fuera cantando tan tranquila”

Le respondo que sentirse atendida todos estos años con continuidad,

intentando entenderla y ayudando a entenderse… y cuando iba a
relacionarle esto con la falta de continuidad con los cuidados de su
infancia, la paciente me interrumpe para decir: “sí es eso, no sé… un
poco como una madre: amor, continuidad, acompañamiento…”
En este momento es la propia paciente quien establece
directamente, sin necesidad de que yo se lo interprete, la relación
transferencial entre las experiencias del tratamiento y las de su
infancia. Aunque añade “Ahora tengo sensación de mareo, es
justamente esto, yo siempre controlaba…cuidaba de mi hermano, iba
con mucho cuidado con mi madre, con mi padre y aquí lo que me
extraña en que no controlo y en cambio pienso que me has llevado
por buen camino… antes me aislaba…ahora tengo este refugio…una
especie de anclaje contigo. Me llevas con una especie de palo al que
voy cogida…pero no es que me lleves por donde tu quieres… yo me
dejo ir como en unos márgenes que pones tu. Y ahora que lo pienso,
puede ser que yo quiera controlar algo que no controlo pero que me
ha ido bien…”

Quizás una manera de mirar el tratamiento psicoanalítico podría ser

el de un cauce que va ayudando a la paciente en la comprensión y
autorregulación del afecto y en el control de sus impulsos, y
retomando la expresión de la propia paciente: “como una ovejita bien
llevada” y protegida de los sentimientos de vacío que hubiera podido
sufrir en su infancia y que ahora se expresan como un mareo.

Querría terminar estas reflexiones con unas palabras de Harry

Guntrip sobre El amor del terapeuta al paciente “No estoy de acuerdo
en que el psicoterapeuta no pueda dar amor al paciente ni recibirlo
de él. Todo depende del signifi¬cado de la palabra “amor”… La clase
de amor que el paciente necesi¬ta es la clase de amor que, en algún
momento del curso del tratamiento, puede llegar a sentir que es el
psicoterapeu¬ta la primera persona que puede dárselo. Incluye
tomarle seriamen¬te como una persona con sus dificultades,
respetarle como individuo de propio derecho incluso con sus
ansieda¬des, tratarle como alguien con derecho a ser comprendido y
no simplemente condenado o reprendido, rechazado, elogiado y
moldeado para que se adapte a la conveniencia de otras personas;
considerarle como un ser humano valioso dotado de una naturaleza
propia que necesita un buen ambiente para desarro¬llarse; mostrarle
interés humano y genuino y verdadera simpatía; y creer en él de
forma que en el curso del tiempo llegue a ser capaz de creer en sí
mismo. Todos estos son los verdaderos ingredientes del amor
parental (ágape, no eros) y el psicoterapeuta que no pueda amar a
sus pacientes de esta forma mejor haría en abandonar la
psicoterapia”.

Son autores como los citados quienes me han proporcionado el

apoyo teórico necesario para “pensar a” y “pensar con” estos
pacientes desde la autenticidad de la preocupación y del interés por
ellos como parte indispensable del tratamiento y como una
experiencia relacional que les pueda ayudar a no sentirse tan
perdidos en el mundo de sus sensaciones, sus afectos y sus relaciones
con los demás.

Referencias bibliográficas

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Federación Asperger España.

Bettelheim.B, (1967), La fortaleza vacía, trad. de Ángel Abad,

Barcelona, Paidos, 2012

Cohler,B. J. Weiner,T. (2011) La fortaleza interna: síntoma y

significado en el Síndrome de Asperger”, Aperturas Psicoanalíticas nº
40, Revista de psicoanálisis en internet (www.aperturas.org)

Corominas, J. (1994), “Posible vinculaciones entre organizaciones

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Temas de psicoanálisis num. 5, Enero 2013
DSM IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
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J. y Udina, Cl. Barcelona, Masson, 2002

Fonagy, P. (2000), “Apegos patológicos y acción terapéutica”,

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www.aperturas.org)

Fonagy, P (1999), “Persistencias transgeneracionales del apego: una

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Fonagy, P. Luyten, P. Bateman, A. Gergely, G. Straatheam, l. Target,

M. y Allison, E. (2010), “Teoría del Apego: Revisión conceptual y
biológica en relación con los trastornos de personalidad”, Aperturas
Psicoanalíticas num. 4, Revista de psicoanálisis en Internet
(www.aperturas.org)

Guntrip, H. (1991) “El amor del terapeuta al paciente”, citado por

Hazell, J. Reflections on my Experience of Psychoanalysis with
Guntrip. Contemporary Psychoanalysis, vol. 27, nº 1

Hernández, V. (2009), “Des del com si a l’Asperger passant pel fals

self”. Revista Catalana de Psicoanàlisi Vol. XXVI, núm,2 pp. 99-107

Viloca, Ll. (2011), “Psicoanálisis de nens amb un trastorn del espectre

autista ( TEA) i amb Sindrome de Asperger”. Revista desenvolupat nº
32 en Internet.

Viloca, Ll. (2012), El niño autista, Barcelona, Col.leccions Carrilet.

Resumen
En este artículo después de definir lo que entiendo por pacientes
adultos con “Rasgos Asperger” y hacer un breve recorrido por algunos
de los rasgos clínicos que les caracterizan desde la infancia, planteo
lo que parece centrar su problemática: la incapacidad para verse a si
mismos y a los demás como poseedores de una mente y una vida
interna que vaya mas allá de la simple conducta, lo que les
imposibilita para dar sentido a sus experiencias, ya que son personas
que sufren de un gran vacío emocional que les dificulta las relaciones
con los demás y una buena adaptación social.

Partiendo de esto, intento explicar cómo el psicoanálisis ayuda en la

comprensión de estos pacientes a través de diversos autores que han
estudiado esta temática, para concretar después algunos aspectos
que tengo en cuenta en la relación con ellos y que me ayudan durante
el proceso diagnóstico, finalizo, reflexionando acerca de algunas
modificaciones técnicas que requiere su abordaje terapéutico. Todo
ello ilustrado con viñetas clínicas.

Palabras claves: mentalización, extrañeza, perplejidad, vacío

emocional, dificultades de simbolización.

Maria Isabel Elduque

Psiquiatra- Psicoanalista SEP-IPA
Psicoterapeuta de la FEAP

La fortaleza interna: síntoma y significado en el Síndrome de Asperger

Autor: Cohler, Bertram J. - Weiner, Talia
Palabras clave

Sindrome de asperger.
"The Inner Fortress: Symptom and meaning in Asperger's Syndrome"
fue publicado originariamente en Psychoanalytic Inquiry, 31: 208-221
(2011)

Traducción: Marta González Baz

Revisión: Hugo Bleichmar

Este artículo muestra que las perspectivas psicodinámicas son

particularmente relevantes al trabajar con personas que tienen el
síndrome de Asperger (SA). Se cree que un problema crucial en las
personas con SA es la dificultad para entender su propia mente y la
de los otros. Una discusión reciente sobre los factores implicados en
facilitar el cambio en psicoterapia psicoanalítica resalta la
importancia de una teoría de la mente, conocida como mentalización,
que se refiera al esfuerzo del terapeuta por comprender la mente del
paciente. Es en esta demostración de la actividad de llegar a conocer
la mente del otro que las perspectivas psicodinámicas pueden ser
particularmente útiles para trabajar con personas con SA y que éstas
lleguen a entender su propia mente y a conocer la de los otros. La
psicoterapia psicodinámica es también importante para ayudar a
personas con SA a manejar las dificultades y frustraciones que han
encontrado a lo largo de su vida.

La constelación de personalidad conocida como síndrome de

Asperger (SA) ocupa un lugar único en el estudio y la psicoterapia
evolutivos. Los pacientes con SA muestran un modo específico de
pensar y actuar que, en su mayoría, está caracterizado por el lenguaje
inusual, la conducta perseverante, preocupaciones personales
particulares y, a menudo, movimientos descoordinados o torpes
(Atwood, 2007). Este síndrome parece estar determinado por una
configuración cerebral inusual que se atribuye tanto a determinantes
genéticos como, posiblemente, a una interferencia prenatal y
perinatal en el desarrollo (Klin, McPartland, y Volkmar, 2005). Sin
embargo, muchos pacientes con SA tienen unas dotes intelectuales
sobresalientes y mucho que ofrecer a la sociedad. Este artículo revisa
las contribuciones del psicoanálisis como un medio para comprender
los deseos y significados, y también como un enfoque en la
intervención que es especialmente adecuado para trabajar con niños
y adultos que padecen SA. La psicoterapia psicodinámica puede ser
un modo especialmente relevante de intervención para personas con
SA. Enfatizando el conseguir el insight dentro de una relación
empática entre terapeuta y paciente, la psicoterapia psicodinámica
ofrece un medio para que las personas con SA obtengan una mayor
conciencia de su propia mente y de la de los otros, así como para que
consigan un mayor sentimiento de integridad personal mediante la
co-construcción junto con su terapeuta de una historia vital más
integrada (Schafer, 1992).

Baron-Cohen (2000), Klauber (2004), y Molloy y Vasil (2002) sugieren

que en las discusiones sobre el SA uno debería evitar ver este estilo
de carácter único como unan psicopatología o como un estado de
déficit. Sin embargo la provisión de un diagnóstico de SA en los niños
ofrece un modo de obtener servicios educacionales y sociales
especiales que son importantes para estos niños y sus familias
(Atwood, 2007). Teniendo en cuenta los muchos problemas a la hora
de hacer un diagnóstico de SA (Frth, 2004; Gernsbacher, Dawson y
Goldsmith, 2005; Simpson, 204; Volkmar y Klin, 2000), consideramos
que no ganamos nada con retratar el SA como un diagnóstico
psiquiátrico específico. Molloy y Vasil (2002), Hacking (1999, 2006a,
2006b) y Nadesan (2005) advierten del diagnóstico de diferencias en
el estilo cognitivo tales como las que caracterizan a las personas con
SA como una construcción social que se ha convertido en una forma
particular de psicopatología. Construir la diferencia como una
patología no reconoce la gama de capacidad intelectual, talento,
determinación y medios inusuales para ver más allá de los factores
que se dan por hechos en la ciencia y el arte que suelen mostrar las
personas con este estilo cognitivo (Atwood, 2007). Al mismo tiempo,
en la medida en que ciertos pacientes con SA pueden sentirse
desgraciados y frustrados por su conciencia de ser diferentes de los
demás, los enfoques psicoanalíticos son capaces de responder a este
sufrimiento facilitando el aumento de la autoestima.

Las perspectivas psicoanalíticas han hecho importantes

contribuciones a la comprensión del estilo de carácter en niños y
adultos con SA (Rhode y Klauber, 2004). Los pacientes con SA a
menudo les parecen opacos a quienes les conocen. El psicoanálisis
puede ayudarnos a entender el propósito de la barrera o fortaleza
que estas personas construyen para protegerse de un mundo que
sienten como abrumador. El psicoanálisis nos permite apreciar la
resiliencia y los talentos de estos pacientes, y reconocer que el mundo
reglamentado que han construido sirve para evitar una estimulación
que sienten como abrumadora (Bergman y Escalona, 1994). Con este
foco en la intersubjetividad y la preocupación por fomentar el insight
(Target y Fonagy, 1996; Sugarman, 2003, 2008; Fonagy, 2008), la
psicoterapia psicodinámica puede ser especialmente útil para
ayudarlos a lograr un sentido realzado de coherencia personal y
autoestima, y a aumentar la satisfacción en las relaciones con los
otros (Fonagy, 2008; Friedman, 1988; Galatzer-Levy y Cohler, 1993;
Kohut, 1959; Racker, 1968; Trevarthen, 1980; Trevarthen y Aiken,
2001). En primer lugar, un tema principal entre los pacientes con SA
es la lucha por llegar a conocer la propia mente y la de los otros, una
capacidad a la que nos referimos como teoría de la mente o
mentalización (Atwood, 2007; Fonagy, 2008; Hodges, 2004). Según
Fonagy (2008), el paciente con SA puede no llegar a considerar la
mentalización como un modo de autoprotección frente a un mundo
que siente como abrumador y confuso. Según el paciente vaya
experimentando el esfuerzo del terapeuta por entenderlo, puede
empezar a ver el proceso de llegar a conocer la mente del otro como
algo que puede aprenderse con el tiempo y no tiene por qué ser
atemorizante. En segundo lugar, dentro de la relación
psicoterapéutica, paciente y terapeuta empiezan a compartir un
espacio imaginario o creativo, este juego compartido tan esencial a la
psicoterapia.

Escribiendo sobre el tratamiento de once años de Tim, un

adolescente con un patrón de pensamiento y actuación
idiosincrásico, consistente con la constelación de personalidad de SA,
Broomfield (2000, p. 743) observa que "El juego de Tim tiene
significado para él, no importa lo escaso que otros puedan juzgar a
ese significado. Dado mi impulso interesado por entender su juego,
éste evolucionó… dando lugar a un juego más maduro, sublimado,
con ideas y palabras en su recién establecida preferencia por hablar".
La demostración explícita por parte de Bromfeld de su interés por la
teoría de la mente de Tim, como se muestra en el juego de éste, le
ofreció a éste una oportunidad de aprender cómo llegamos a conocer
nuestras mentes y las de los otros (Target y Fonagy, 1996; Sugarman,
2003; Fonagy, 2008).

La paradoja del SA

Gabe, de 12 años, se sienta encorvado sobre la mesa del grupo,

inmerso en su texto de cálculo avanzado, totalmente ajeno a quienes
lo rodean, un grupo de seis chicos entre el principio y mitad de la
adolescencia que viven juntos en la residencia de una escuela
psicoanalítica diseñada para ayudar a niños y adolescentes con
problemas. Hijo mayor de una familia de profesionales, Gabe fue
matriculado en la Escuela Ortogénica de la Universidad de Chicago
tras consultar con un psiquiatra de niños que lo describió como un
niño autista de alto rendimiento. Gabe vivía para sus números y se
deleitaba describiendo a los demás las maravillas del cálculo como un
modo elegante de crear un sentido de predictibilidad y orden en un
mundo que, de otro modo, le parecía caótico y desordenado. En esas
ocasiones, se entusiasmaba y animaba por su especial interés,
aunque aparentemente no le preocupaba si los otros estaban
preparados para escuchar su detallada y compleja explicación de ese
interés. Por lo demás, Gabe parecía triste y difícil de contactar. Sus
padres dijeron que había tenido las fases evolutivas normales excepto
porque fue capaz de decir frases enteras a los dos años, y caminaba
con un extraño balanceo. Sobresalía en el colegio pero sus
compañeros se metían con él por su torpeza y su preocupación por
los detalles. En realidad, aparte del cálculo, en el que lo introdujo un
profesor que había reconocido su talento matemático, Gabe tenía
dificultad para desempeñar tareas normales de la vida cotidiana. Su
padre era especialmente célebre por su trabajo en la ciencia y
apreciaba y fomentaba las dotes intelectuales de Gabe. Ambos
padres mostraban una infinita paciencia y apoyo, al tiempo que
reconocían los esfuerzos de Gabe y se sentían tristes por ello, y
estaban especialmente preocupados por el hecho de que fuera
diferente de sus compañeros de clase.

Partiendo de la fascinación de Gabe por el cálculo, el personal

terapéutico de la Escuela Ortogénica halló nuevos recursos
matemáticos para intentar ayudar a Gabe a sentirse lo más cómodo
posible con el estudio de los números hasta que se sintiera
suficientemente seguro como para empezar a explorar el mundo de
las personas. Siempre había leche y galletas Oreo a mano cuando
Gabe trabajaba en los textos matemáticos avanzados que el personal
tomaba prestados de la facultad de Matemáticas de la Universidad de
Chicago. El personal apoyaba a Gabe en su estudio de matemáticas
postcomputacionales, reconociendo que ésta era la única parte de su
mundo que podía dominar con facilidad, mientas que entender a los
otros presentaba un desafío mucho mayor. Apoyado por el personal
de su residencia psicoanalítica y de su clase, incluyendo a su
consejero-terapeuta, Gabe comenzó a explorar tentativamente el
mundo de los sentimientos y a entrar en las discusiones que el grupo
mantenía cada tarde cuando los estudiantes volvían de sus clases a la
residencia. A lo largo de más de cinco años de tratamiento
psicoanalítico residencial, Gabe fue capaz de sentirse más cómodo
consigo mismo y a hablar de sus sentimientos. Al ser más capaz de
anticipar los pensamientos y sentimientos de los demás, Gabe hizo
algunas amistades entre los otros chicos de la residencia. Fue
especialmente bueno saber que durante las largas vacaciones de
verano, llamó a dos de sus amigos del colegio que vivían en su ciudad
y los invitó a ir al cine con él. Continuó con la educación secundaria y
más tarde fue contratado por una empresa informática de Silicon
Valley donde se casó con una compañera de trabajo que lo entendía
y lo admiraba.

El diagnóstico del SA

Gabe es, en muchos sentidos, el tipo ideal de un grupo de personas

retratadas por el pediatra vienés Hans Asperger (1906-1980), que
publicó un artículo en 1944 describiendo las explicaciones de cuatro
chicos que mostraban un curso evolutivo en el que, a pesar de su
elevada inteligencia y sus buenas capacidades de lenguaje, los chicos
tenían dificultades con las relaciones sociales y, concretamente, con
la capacidad para entender a otras personas y relacionarse con ellas.
Es la asincronía evolutiva del SA la que plantea una paradoja para
entender tanto los determinantes de este estilo de carácter y el modo
más eficaz de ayudar a estos pacientes que tan a menudo tienen
talentos sobresalientes y, sin embargo, tienen dificultad para manejar
su propia vida. Klin y col. (2005) informan que Asperger utilizó el
término patología autista para describir a estos chicos. Su uso del
autismo como un término diagnóstico fue a continuación del uso
inicial de Bleuler (1916) de este término para retratar el egocentrismo
y los problemas en las relaciones humanas que se reflejaban en las
relaciones de estos jóvenes pacientes con los otros. (Bleuler había
utilizado este término para describir la extrema soledad y
preocupación por uno mismo características de lo que él denominó
dementia praecox o el grupo de las esquizofrenias). El artículo de
Asperger refleja su propia apreciación empática de los talentos de sus
pacientes, y describe los logros singulares que a menudo
demostraron. Su explicación enfatiza el modo en que la búsqueda de
semejanza y constancia en su vida es adaptativo.

La explicación que ofrece Asperger acerca de los jóvenes en su

consulta pediátrica, que fue publicada en medio de la agitación del
Tercer Reich, recibió poca atención dentro de la psiquiatría hasta que
Lorna Wing (1981) se refirió a su descubrimiento de ese artículo, lo
que dio lugar a su traducción al inglés en 1991 por Utah Frith, quien
también presentó el trabajo posterior de Asperger. Este artículo,
basado en la práctica del pediatra vienés, fue publicado un año
después del informe del emigrante alemán Leo Kanner (1943) sobre
un grupo de niños americanos con un desarrollo mental retrasado
que a menudo no hablaban, no controlaban esfínteres y mostraban
movimientos motores inusuales y una fijación a la vergüenza. Kanner
también había recurrido al término autismo de Bleuler (1916) en su
descripción de esos niños. Desde la publicación de estos dos artículos,
ha existido una continua incertidumbre acerca de la relación entre
aquellos niños y adultos SA, generalmente con un alto rendimiento,
que piensan de un modo idiosincrásico y tienen dificultades para
llegar a otras personas, y aquellos pacientes con un diagnóstico de
autismo clásico. Este último grupo comparte con las personas con SA
rasgos comunes como la perseverancia y los modos inusuales de
percibir el mundo, pero también muestran un profundo retraso en el
uso del lenguaje y problemas con el cuidado de sí mismos.

Algunos estudios sostienen que el SA es una configuración de

personalidad distinta del autismo (Van Krevelen, 1971; Wing, 1991;
Hodges, 2004; Simpson, 2004). El autismo es evidente desde los
primeros meses de vida. Los niños con autismo no son capaces de
usar el lenguaje para comunicarse con los otros, muestran una
formación de hábitos retardada y problemas con el autocuidado, así
como una falta casi total de interés en los otros (Shapiro, 2000). Otros
estudios sugieren que el SA se encuentra en un continuum o espectro
diagnóstico que es continuo al autismo (Shapiro, 2000; Frith, 2004;
Klin y col., 2005). Esta posición más reciente considera el SA como una
forma de autismo de alto rendimiento determinada por los mismos
factores biológicos que el espectro del autismo en general. Sin
embargo, Klin y sus colegas (Klin y col., 2005; Klin, Volkmar y Sparrow,
1991; Volkmar y Klin, 2000) sugieren que temas tales como la falta de
consistencia en el diagnóstico, y la circularidad del razonamiento
acerca de los orígenes del SA que se basa en rasgos de personalidad
específicos, hacen difícil determinar la relación entre el SA y el
espectro autista.

Si bien reconocemos la posibilidad de un continuum entre las

personas que muestran la constelación de personalidad de SA y
aquellas personas más profundamente afectadas por el autismo
primario (Wing, 1991; Simpson, 2004), esta discusión se centra en los
significados de que las personas con SA hacen de sí mismos y de su
mundo, y que luego se reflejan en sus relaciones con la familia y los
amigos. Está claro que esta constelación de personalidad única se
basa en un complejo interjuego de factores genéticos familiares
(Folstein y Santangelo, 2000; Rutter, 2005) y cuestiones genéticas de
la neurobiología de su desarrollo (Lincoln y col., 1998; Schultz y col.,
2000; Minshew y col., 2005). Lo importante para esta discusión es la
contribución de la psicoterapia psicodinámica para ayudar a los
pacientes con SA a manejar sus sentimientos de aislamiento y
distanciamiento de los otros. Cuando terapeuta y paciente trabajan
juntos para dar sentido al modo en que el paciente se percibe a sí
mismo y a los demás, el mismo esfuerzo por entender las experiencias
del paciente contribuye a la capacidad de éste para la comunicación,
la mentalización y, lo más importante, para un sentido ampliado de la
autoconciencia.

Mentalización y coherencia: perspectivas evolutivas y psicológicas en

el SA

Los pacientes SA a menudo muestran un modo inusual de pensar, de

relacionarse con los otros, y dificultades para conocer la mente de los
otros (una teoría de la mente) o mentalización (Baron-Cohen, Leslie y
Frith, 1985; Target y Fonagy, 1996; Fonagy y Target, 1998, 2003;
Fonagy y col., 2002; Sugarman, 2003). Estos pacientes tienen
dificultad para integrar experiencias de modo de llegar a lograr una
comprensión coherente del mundo (Frith, 1991). Hodges (2004)
apunta que los pacientes con SA tienen dificultad para poder
entender a los otros, para involucrarse en un juego simbólico, y para
utilizar la imaginación. Estos pacientes tienen una dificultad especial
para poder predecir o explicar las intenciones de los otros. Los otros
siguen siendo un enigma para ellos que les crea angustia e
incertidumbre. Manejan este problema dedicándose a un mundo más
predecible de números, calendarios y leyes físicas que les parecen
más predecibles y fiables que el mundo interpersonal. Los pacientes
como Gabe a menudo se enfrentan a los otros con un monólogo
basado en intereses idiosincrásicos sin darse cuenta de que los otros
pueden no estar interesados en esta información detallada. Este
modo de presentación es adaptativo para ellos en su esfuerzo por
reducir la incertidumbre que puede surgir cuando se encuentran con
otras personas a las que no son capaces de entender. Hodges (2004)
observa que las personas con esta configuración distintiva de la
personalidad tienen dificultad para expresar simpatía o para ser
empáticos con los otros. Muestran poco juicio social y no saben cómo
actuar adecuadamente en situaciones sociales, tales como visitar a
una persona enferma o participar en una entrevista de trabajo.

Los pacientes SA a menudo tienen una capacidad sobresaliente para

memorizar bits de información raros e inusuales, pero les resulta
difícil organizar estos bits en una explicación o gestalt integrada.
Puesto que son incapaces de dar sentido a experiencias e integrarlas,
mantienen a sus pares y familiares escuchando una asombrosa
cantidad de información no integrada que han acumulado acerca de
un tema concreto. Son capaces de recordar fechas, lugares y nombres
de quienes estaban presentes en los acontecimientos muchos años
atrás pero no pueden unir estos bits de información para entender su
significado. Las fechas que han memorizado, como por ejemplo
cuándo fue hospitalizado un miembro de la familia por una
enfermedad grave o el día exacto de la semana en que murió un
miembro de la familia, se presentan en un tono de voz plano y sin
contacto visual. Klin y col. (2005) afirman que esta fascinación por la
información que a los demás les parece irrelevante comienza durante
la infancia.

Bergman y Escalona (1949) describieron los problemas que algunos

niños SA tienen con la modulación de estímulos. Estos niños tienen
sensibilidades inusuales tanto al mundo externo como a las relaciones
con los otros. Bergman y Escalona adoptan el concepto de Freud de
una barrera protectora que se desarrolla desde la primera infancia,
que sirve para modular la intensidad de los estímulos. Los niños cuya
barrera protectora es demasiado fina manejan esta estimulación
excesiva desarrollando una preocupación excesiva por la igualdad. Se
apartan de situaciones que amenazan con perturbar su precaria
protección, evitando todo lo que resulte nuevo y poco familiar. Estos
niños desarrollan una memoria sobresaliente como un medio más
para mantener el mundo predecible. Su memoria selectiva para
pensamientos aparentemente irrelevantes los protege contra el
impacto de las experiencias novedosas o inesperadas. La
preocupación por la monotonía y la perseverancia les ofrece un
medio para calmarse y mantener la integración sensorial en un
esfuerzo por manejar la angustia y los sentimientos de inseguridad
cuando se encuentran con el mundo exterior (Bettelheim, 1967;
Kranowitz, 2006; Klauber, 2004). Los posibles factores evolutivos y
neurológicos que pueden explicar este estilo distintivo de carácter no
están claros. Klin y col. 2005) revisan los hallazgos de diferentes
estudios que muestran una influencia genética entre pacientes SA. Se
ha reportado que estos pacientes tienen familiares cercanos,
especialmente padres, con algún rasgo del estilo de carácter de los
pacientes SA, incluyendo un tipo de pensamiento, sentimiento, forma
de actuar y de relacionarse con los otros en cierto modo lejanos e
idiosincrásicos. Gillberg y Ehlers (1998) reportan que el autismo, y
concretamente el SA, está causado por factores genéticos, tal vez
entrelazados con angustia prenatal o perinatal. Alguno de los rasgos
de personalidad del SA, tales como los problemas con la
mentalización y la empatía, están genéticamente vinculados a los
padres y otros familiares de primer grado. Gillberg (1992) sostiene
que puesto que los pacientes SA pueden ver en sus padres los
problemas para ser empáticos con los otros, su experiencia de una
empatía menos que óptima favorece la comprensión que tienen de
su propia mente o la de los otros y contribuye a un sentimiento
disminuido de autoestima (Kohut, 1977; Kohut y Wolf, 1978). De este
modo, los factores genéticos tienen un efecto genético directo y un
efecto ambiental indirecto para los hijos SA que crecen en un hogar
con escasa empatía parental.

Sin embargo, hay una tendencia a buscar signos suaves coherentes

con este estilo de carácter, en un esfuerzo por discernir una posible
vinculación genética, aun en ausencia de criterios diagnósticos
compartidos. Más aún, los tipos de intereses intelectuales que se
reportan sobre pacientes SA son más comunes en nuestra cultura
entre hombres que entre mujeres. Esta diferencia en el sexo puede
reflejar el interjuego de la biología, desarrollo y factores sociales,
puesto que el interés por la tecnología y otros intereses intelectuales
se ha asociado, en el pasado, más frecuentemente a intereses
masculinos que a femeninos. La discusión de Gillberg (1992) plantea
la misma crítica que se ha hecho del trabajo de Bettelheim (1967) y
de Henry (1971), quienes enfatizan la psicopatología parental como
un factor primario en el desarrollo de los problemas socio-cognitivos
entre los hijos SA.

Los hallazgos neurológicos en pacientes SA son inconsistentes. Los

estudios de neuroimagen hasta la fecha han sido inclusivos en cuanto
a la patología del sistema nervioso central como factor que
contribuye a este estilo de carácter (Gillberg y Ehlers, 1998; Klin y col.,
2005). Los pacientes SA tienen puntuaciones más altas en las
mediciones del funcionamiento intelectual que los pacientes con
autismo (Gillberg y Ehlers, 1998). Rickarby, Carruthers y Mitchell
(1991) han reportado que más de dos tercios de un grupo muy
pequeño de personas con SA habían sentido angustia perinatal.
Gillberg y Ehlers (1998), revisando el pequeño número de estudios
que informan de complicaciones en el embarazo y el nacimiento,
apuntan que los ejemplos de disfunción cerebral son menos en las
personas con SA que incluso entre las personas con el llamado
autismo de alto rendimiento.

El mundo de la persona con SA: narraciones en primera persona

Las narrativas personales escritas por personas diagnosticadas con SA

ofrecen un espléndido insight en los modos en que las diferencias
cognitivas y sensoriales que caracterizan este des/orden afectan a las
experiencias que el individuo tiene de sí mismo y del otro. Es notable
que estas narrativas, especialmente en los casos de personas que han
aprendido a navegar por el mundo social con cierto grado de éxito,
presenten descripciones de los modos distanciados o sistemáticos en
los que la persona con SA llega a entender cómo los humanos
neurotípicos expresan emoción y se relacionan entre sí. Al mismo
tiempo, a menudo reflejan un viaje de autoconocimiento, en el que
el autor de la narrativa lleva a reconocer y aceptar las contribuciones
que ofrece su estilo distintivo de percepción y comunicación. Por
ejemplo, la científica de animales Temple Grandin (1995, 2005) ha
comentado en sus memorias que se siente como una "antropóloga
en Marte" cuando interactúa con otros que, tal como ha aprendido,
piensan en palabras y no, como hacen Grandin y los animales, en
imágenes. Grandin ha aplicado sus diferencias cognitivas para
convertirse en una figura en el bienestar animal y los mataderos
compasivos con los animales.
Dawn Prince-Hughes, una antropóloga con SA, describe en su
narrativa personal (Prince-Hughes, 2004) una infancia de aislamiento
y una adolescencia frustrada debido a sus dificultades con las
relaciones interpersonales, que culminaron en su decisión de
abandonar el instituto y vivir como una sin-techo durante varios años.
Sólo al principio de la vida adulta, cuando comenzó a observar y a
trabajar con primates, Prince-Hughes fue capaz de comenzar a
entender las emociones humanas y las interacciones sociales. Al igual
que Grandin, Prince-Hughes vio que una orientación antropológica
para aprender a entender las conductas de los otros encajaba con su
estilo cognitivo y no la abrumaba con estimulación sensorial como lo
hacía la inmersión directa en situaciones sociales. Finalmente, pudo
llegar a tal grado de apreciación de las reglas y expectativas que
gobiernan la interacción entre humanos que fue capaz de encontrar
una pareja que la apoyase y tener un hijo. Sin embargo, Prince-
Hughes sostiene que para una persona con SA es crucial entender sus
diferencias cognitivas y aceptarlas, en lugar de intentar taparlas con
normas sociales apropiadas.

Prince-Hughes explica en su narrativa que su obsesión por la simetría,

el orden, la mecánica y los patrones –características todas ellas de
personas con SA- no es tanto, en principio, una defensa contra el
mundo exterior como un profundo sentimiento de conexión con los
estímulos y una compulsión hacia la belleza y la estética. Ella describe
una gama de "adicciones" sensoriales y relaciones de sinestesia que
ella percibía entre sonidos, colores y sabores, pero añade que más
adelante el "organizar, catalogar y o mirar los rituales… tomó una
nueva dimensión. Ya no nacía de una necesidad estética de belleza y
orden, reflejaban el hecho de que también estaba teniendo
problemas de angustia" (Prince-Hughes, 2004, p. 37). Es importante
señalar que Prince-Hughes también enfatiza que la diferencia en el
estilo comunicativo de las personas con SA, añadido a intensas
angustias, a menudo les da a los terapeutas y a otras personas la
impresión equivocada de que carecen de emociones o de deseo de
expresarse.

Perspectivas psicoanalíticas sobre psicoterapia para personas que

viven con SA

Aunque reconociendo la neurobiología y el patrón de pensamiento

distintivo característico del SA, esta discusión se centra en la
intervención psicodinámica diseñada para ayudar a estas personas a
manejar temas de autoestima y el sentirse distintos de los demás
(Kaluber, 2004). Este enfoque de la intervención está guiado por
conceptos fundamentados en el psicoanálisis como un medio de
entender intenciones y acciones y está basado en el método de
escucha empática que emerge en el psicoanálisis clínico como
psicología de dos personas (Kohut, 1959; Racker, 1968).

Las perspectivas psicoanalíticas sobre el estudio y la psicoterapia de

pacientes con SA han sido observadas con suspicacia por la
psiquiatría, la psicología y la educación (Volkmar, 2000). En parte,
esta mala comprensión de las perspectivas psicoanalíticas surge de
una mala lectura de dichas contribuciones psicoanalíticas, como el
controvertido libro de Bruno Bettelheim (1967) The Empty Fortress
(La fortaleza vacía). El primer capítulo de este libro debería leerse
como un ensayo autónomo sobre la importancia de la
intersubjetvidad, tan importante en la relación padres-hijos.
Bettelheim acentúa el modo en que la madre y el bebé construyen
juntos una relación. La discusión de Bettelheim acerca de la relación
padres-hijos presagia el trabajo de Beebe (2003) y de Beebe y col,
(2005). Greenspan (1997, 2000), Stern (1985, 1995), Trevarthen
(1980, 2001) y otros autores que han escrito acerca de la importancia
de esta relación para el desarrollo de la personalidad del niño.
Bettelheim consideraba los síntomas psicológicos como reflejo de un
mundo que se ve como amenazante y sobreestimulante de la manera
descrita por Bergman y Escalona (1949). Con el objetivo de
contrarrestar esta sobreestimulación, Bettelheim, al inscribirse en la
Escuela Ortogénica, ofrecía un entorno terapéutico bien estructurado
y predecible, diseñado para hacer menos complejo el mundo del niño
y menos difícil de manejar de lo que le había parecido hasta entonces.
Bettelheim y sus colegas de la Escuela Ortogénica de la Universidad
de Chicago ofrecían el tipo ideal de estudio evolutivo así como un
modo de intervención de orientación psicoanalítica en la que todos
los aspectos del entorno físico e interpersonal de la Escuela
Ortogénica estaban diseñados para favorecer el tratamiento del niño.

Desgraciadamente, aun comprendiendo la difícil situación de estos

niños con SA y otras formas de trastornos personales, Bettleheim no
apreció la situación tan complicada de los padres de estos niños,
quienes le parecían emocionalmente distantes y no empáticos con los
problemas de su hijo (Shapiro, 2000). No logró reconocer las
penalidades de estos padres al tratar de obtener servicios para sus
hijos, ni tampoco reconocer la propia contribución del niño a la
relación (Harper, 1975; Lerner y Busch-Rossnagel, 1981). Cuando
estos padres llegaban a la Escuela Ortogénica, estaban agotados y
confusos como consecuencia de intentar encontrar servicios para sus
atribulados hijos. En su discusión acerca de estos niños y sus padres,
Bettleheim (1959, 1967) y Jules Henry (1971) no consiguieron
justificar el sufrimiento de estos padres al afirmar que la
psicopatología parental era responsable del trastorno de los hijos. Yo,
al hablar con los padres cuando inscribían a sus hijos en la Escuela
Ortogénica, mientras era director de la misma, me quedé
impresionado con el agotamiento de los padres y su necesidad de un
respiro mientras intentaban encontrar servicios para sus hijos y, al
mismo tiempo, apoyar a su hijo, cuyo desarrollo a menudo los dejaba
perplejos.

Queda claro que Bettleheim no fue preciso en el uso de términos

diagnósticos (Sanders, 1999). Al menos uno de los tres niños cuyas
vidas se presentan en el libro (Joey) sería ahora considerado con toda
probabilidad como un niño con SA. Aunque muy versado en el
alemán, Bettleheim aparentemente no conocía el artículo de
Asperger (1944). Como era común en aquella época entre sus
colegas, no fue cuidadoso al diferenciar entre autismo y el estilo de
carácter que Asperger había descrito. El informe de Bettleheim fue
inadecuadamente crítico con los padres de niños muy aquejados de
problemas que se inscribían en la Escuela Ortogénica. Sin embargo,
lo que a menudo se pasa por alto en la punzante crítica de Bettleheim
es el reconocimiento de sus cuidadosos y detallados informes acerca
de estos niños y del desarrollo de su personalidad durante el tiempo
que permanecían en la Escuela. Tal como enfatizaron más adelante
Hodges (2004) y Fonagy (2008), Bettleheim estaba preocupado por la
manera en la que estos niños con problemas se entendían a sí mismos
y a los demás, y por las implicaciones para la vida y las relaciones del
niño con los demás que eran consecuencia de problemas en la
mentalización y para desarrollar una coherencia central o integración
personal.
Bettleheim (1967) documentó cuidadosamente el modo en el que la
filosofía del tratamiento de la Escuela funcionaba para ayudar al niño
a conocer su propia mente y comenzar a entender la de los demás.
Mostró que las perseveraciones idiosincrásicas pero que tienen
significado para el niño pueden ser entendidas, y que las barreras que
crea un niño con SA ante una relación (la fortaleza aparentemente
vacía que da título al libro) refleja el mayor esfuerzo del niño por
adaptarse a un mundo que siente como abrumador. También mostró
que el estilo de carácter de SA puede modificarse con el tiempo
cuando los niños son cuidados por personal de orientación
psicoanalítica. En concreto, Bettleheim sostenía que si el niño siente
a los otros como un enigma y como haciendo demandas que el niño
no puede satisfacer, entonces éste se vuelve hacia dentro. El niño
reemplaza su sentido del mundo como fragmentado, confuso e
inestable por la certeza y la cualidad de predecible que le ofrecen las
agendas, los esquemas y las pruebas matemáticas. Esto queda claro
en nuestra discusión sobre el interés de Gabe, de 12 años, por el rigor
y la creatividad del cálculo y la matemática postcomputacional. El
objetivo del tratamiento psicoanalítico es ayudar al niño a sentirse
menos diferente de los otros y a ser capaz de establecer relaciones
satisfactorias, además de reconocer y apoyar sus talentos específicos
de modo que favorezcan una mejor adaptación y una mayor
satisfacción personal.

La presentación que Bettleheim (1959, 1967) hace de Joey, el niño

mecánico, muestra el enfoque psicoanalítico de la Escuela Ortogénica
en su trabajo con niños con SA. Bettleheim estaba influenciado por la
Escuela de Frankfurt de Teoría Crítica (Jay, 1973; Hohendahl y Fisher,
2001) y enfatizaba los problemas de tecnología y pérdida de
autonomía en la sociedad de masas, que era simbolizada en el estilo
de carácter de los niños con SA (Bettleheim, 1960) cuando escribió en
1959 su presentación de Joey para la popular revista científica,
Scientific American, que más tarde fue reimpreso en La fortaleza
vacía. Su intento era mostrar cómo el foco en la tecnología de la vida
moderna nos ha apartado de la apreciación del esfuerzo humano
(Sutton, 1996). Joey, de nueve años, llegó a la Escuela, un niño
melancólico y delicado fascinado por las cosas que se controlaban
electrónicamente y, especialmente, por las radios. Todos los hitos
evolutivos que eran de esperar se habían producido a la edad
adecuada.

Puesto que el mundo, durante la Guerra Fría, estaba al borde del

desastre nuclear, el sentido de catástrofe inminente personal y
colectiva de Joey podría haber estado en consonancia con los
tiempos, pero también tenía, para él, un significado especial. Desde
que se levantaba por la mañana hasta la hora de acostarse, Joey
llevaba con él una caja de puros que apreciaba mucho, a la que había
pegado diversas válvulas de radio antiguas en forma de tubos.
Explicaba que su radio mágica era su fuente de vida, sin la cual él
seguramente moriría. De su radio salían cables imaginarios, y Joey se
enchufaba a ellos a lo largo del día. El personal y el resto de niños
caminaban respetuosamente alrededor de los cables imaginarios que
él enchufaba en tomas imaginarias mientras se movía por la Escuela.
A cualquiera que le preguntase, Joey le explicaba con detalle la
variedad de válvulas de tubos y la historia de la radio con sus propios
cables imaginarios. Se volcaba en catálogos que había pedido que
mostraban válvulas de tubo disponibles para su compra y era un
lector ávido de publicaciones científicas populares.
Joey había convertido el mundo en una colección de motores y
máquinas que podían funcionar sin intervención humana y que se
encendían y se apagaban solas. Bettleheim (1959, 1967) describe
cómo, tras ayudar a Joey a sentirse cómodo con su mundo mecánico,
fue capaz de desarrollar una relación con su orientador preferido. Su
fascinación por el mundo mecánico lo llevó a confiar en su orientador-
terapeuta. Juntos visitaban el enorme armario de golosinas de la
Escuela que siempre estaba disponible para los niños y el personal.
Joey elegía cuidadosamente su chuchería energética para que su
orientador lo alimentara con ella.

El retrato que Bettleheim (1959, 1967) hacía de Joey se centraba en

los significados que Joey daba a sus perseveraciones con la radio, los
válvulas de tubo, los motores y las máquinas. Con el tiempo, el
personal de la Escuela llegó a entender que el interés de Joey por la
tecnología simbolizaba su creencia de que las máquinas eran más
fiables que las personas. El informe de Bettleheim incluye copias de
los dibujos de Joey que muestran su desarrollo desde el interés por el
mundo mecánico hasta llegar a ver que las máquinas y las personas
trabajaban juntas. Con el tiempo, Joey llegó a confiar en sus
orientadores y profesores y se permitió ser cuidado por ellos. Viendo
esto en términos más contemporáneos, podría decirse que mediante
la provisión de cuidado constante y con el esfuerzo del personal por
entender su visión idiosincrásica del mundo, Joey había aprendido a
entender su mente y la de los otros. Y, lo más importante, era capaz
de reconocer sus propios sentimientos. Incluso era capaz de sostener
la pérdida y el duelo por la partida de sus orientadores y profesores
preferidos cuando éstos abandonaban la Escuela. Tras permanecer
nueve años en la Escuela, Joey comenzó posteriormente una carrera
relativa a un campo asociado con la innovación electrónica.

Gabe, Joey, y otros jóvenes sensibles con SA ofrecen evidencias del

valor del psicoanálisis para entender a estos pacientes. El
psicoanálisis contemporáneo ha cambiado de una psicología
intrapersonal o de una persona, que se centra en las pulsiones y la
defensa, a una psicología relacional que reconoce la relación entre
dos personas que favorece el cambio en la psicoterapia psicoanalítica.
El modo de observación cercano a la experiencia que se enfatiza en
los enfoques relacionales contemporáneos de la psicoterapia
psicoanalítica (Kohut, 1959; Racker, 1968) ha ofrecido una
oportunidad única para comprender tanto las vulnerabilidades como
la resiliencia de personas similares a aquellas descritas por Asperger
(1944).

Durante la última década, se han dado numerosos informes de casos

de trabajo con niños y adolescentes con SA. Pozzi (2003), Topel y
Lachmann (2008), así como Gould (en este número) han informado
de trabajo psicoterapéutico de orientación psicoanalítica con niños y
adolescentes. Estas explicaciones enfatizan el ayudar al paciente a
entender las mentes de los otros dentro de la propia relación
terapéutica, usando el mundo cercano a la experiencia del paciente y
el terapeuta trabajando juntos para entender la mente del primero.
Gould (en este número [del Psychoanalytic Inquiry]) informa de
psicoterapia psicodinámica con un niño de 6 años visto en
tratamiento durante dos años y medio. Enfatiza la capacidad cada vez
mayor de su paciente para la imaginación y la creatividad según ella
lo iba ayudando a aprender a jugar. Gould sostiene que un problema
central al trabajar con niños SA es la necesidad de que el niño aprenda
reciprocidad en las relaciones. Según David aprendía a involucrarse
en juego de fantasía, iba haciéndose agudamente consciente de las
necesidades y deseos de su terapeuta y de él mismo. Ella sostiene que
los niños como su paciente David no pueden confiar en lo no
conocible y lo espontáneo, y siempre necesitan tener el control.
Incapaz de entender su mente o la de los otros, los adultos y los otros
niños se ven como poco fiables. El juego compartido con el terapeuta
permite al niño aprender a entender la mente del otro y a negociar
las relaciones con los otros de modos expansivos y excitantes.

Topel y Lachmann (2008) han informado de la psicoterapia

psicodinámica realizada con un niño de 8 años y con un hombre de
mediana edad, ambas orientadas desde la perspectiva de la psicología
del self. El enfoque en su artículo reconoce la importancia de la
psicoterapia madre-infante (Beebe, 2003; Stern, 1995), focalizada en
ayudar a las madres y los infantes a reconocer la reciprocidad que se
refleja de nuevo en la propia relación terapéutica (Beebe y col., 2005).
Topel y Lachmann (2005) sostienen que un problema fundamental
entre los niños y los adultos con SA es la experiencia del paciente de
que el mundo es insensible. Focalizando en el paciente SA como
persona, en lugar de en sus déficits, Topel y Lachmann y Gould (en
este número [del Psychoanalytic Inquiry]) enfatizan la sintonización
afectiva en el encuentro bipersonal de paciente y terapeuta como la
clave para ayudar al paciente a aprender la mentalización que
favorece una mayor conciencia de la mente de uno mismo y de la de
los otros. En el informe de Topel y Lachmann (2008) sobre el trabajo
con Carl, de 8 años, los juegos de mesa resultaron importantes para
fomentar la conciencia que Carl tenía de los otros. Este niño
desarrolló la capacidad, en los juegos de mesa a los que jugaba con
su terapeuta, de tener en mente sus propias estrategias y también de
anticipar y planear según las estrategias empleadas por el terapeuta.
Carl aprendió acerca de las intenciones y desarrolló una mayor
autoestima ganando en el juego. El sueño de Carl sobre una colonia
de hormigas se convirtió en el ímpetu para construir una granja de
hormigas en un acuario. Hablar de las hormigas con su terapeuta
ayudó a este niño a aprender a anticipar los movimientos de las
hormigas; terapeuta y paciente discutían si las hormigas podían
comunicarse y cómo podían hablar entre sí. El informe del trabajo con
Sam, el hombre de 42 años, es menos detallado pero también se
centra en ayudar al paciente a aprender a conocer su mente y
también a conocer la mente de los otros para tener relaciones
exitosas.

Usando una perspectiva de relaciones objetales, un grupo de

terapeutas del Instituto Tavistock de Londres (Rhode y Klauber,
2004), han informado sobre la psicoterapia psicodinámica de grupo
con niños que muestran los signos característicos de problemas para
mentalizar, para alcanzar una coherencia central, y dificultades con la
torpeza física que con más frecuencia se reconocen como pruebas del
SA. Dos de los casos son niños preescolares menores de 5 años. La
torpeza física ha sido una característica que se ha encontrado entre
personas con SA desde el informe de Asperger (1944). En todos estos
casos, el niño se presentaba inicialmente como físicamente dañado y
especialmente vulnerable. Los niños observados en la clínica
Tavistock parecían ser inusualmente sensibles a la sensación. Estos
niños carecían de la capacidad para modular sonidos y luces; se
sentían bombardeados por las sensaciones. Sin embargo, eran
incapaces de contener sus propios sentimientos. Estos niños y
adolescentes intentaban evitar el contacto con otros, a quienes
sentían como impredecibles y no merecedores de su confianza. En su
lugar, se retiraban a pensamientos obsesivos que les ofrecían una
confortable sensación de uniformidad. Los terapeutas de la Clínica
Tavistock señalaban la importancia de ayudar a estos pacientes a
obtener un mayor gado de confort viviendo en sus propios cuerpos.
El foco en la creación de un sentido de estar separado de los otros
también era parte prominente de la psicoterapia que ofrecía el
programa Tavistock. Estos informes de casos muestran que un foco
en ayudar a estos jóvenes a entender sus sentimientos fomentó el
desarrollo de la capacidad tanto de conocer sus mentes como de
aprender a entender la de los otros.

Revisando las explicaciones de psicoterapia psicodinámica con los

siete niños y adolescentes de este libro, Rhode y Klauber (2004)
observan que estos niños manejaban su confusión sobre ellos mismos
y sobre los otros mediante una conducta mandona, controladora. Se
retiraban a intereses obsesivos y a menudo parecían incapaces de
distinguir entre ellos mismos y los demás a quienes veían como la
fuente de sus problemas. Estos niños eran incapaces de contener sus
propios sentimientos e, inicialmente, les resultaba difícil comunicarse
con su terapeuta.

Conclusión

La psicoterapia psicodinámica enfatiza la relación entre paciente y

terapeuta y, puesto que trabajan juntos, el terapeuta puede ayudar
al paciente con SA a entender que los pacientes, al igual que los
terapeutas, tienen sentimientos y pensamientos que pueden
entenderse y reconocerse mediante la atención a la relación. Cuando
el paciente y el terapeuta hablan sobre la vida del primero, éste es
cada vez más capaz de integrar los aspectos dispares de la experiencia
anterior y de desarrollar una historia vital coherente. Con el logro de
la mentalización alcanzado aprendiendo del terapeuta cómo conocer
la propia mente y la de los otros, el paciente SA es capaz de lograr un
self y una historia vital coherentes (Fonagy, 2008; Sugarman, 2003,
2008). Es común, entre todos los informes presentados de
psicoterapia psicodinámica utilizada con pacientes SA desde
perspectivas en cierto modo distintas dentro del psicoanálisis el
reconocimiento de la sintonización con el paciente y con el proceso
de co-crear nuevos significados de los informes y el juego verbal del
paciente.

Como se ha mostrado a través de estos ejemplos, es importante

reconocer que los intereses y preocupaciones idiosincrásicos de los
pacientes SA tienen significado para estos pacientes. Al reconocer
que los temas de mentalizar y de lograr un sentido coherente del self
son temas centrales entre los pacientes SA, la psicoterapia
psicoanalítica ofrece un medio ideal para ayudarlos a llegar a conocer
su propia y mente y la de los otros. El mismo hecho de que el
terapeuta intente entender al paciente SA dentro del contexto de la
relación bipersonal de la psicoterapia se convierte en una forma de
moldear cómo tiene uno que hacer para conocer a otro en un entorno
seguro en el que el paciente no se siente abrumado. El psicoanálisis
es único como terapia psicológica con foco en la relación ente
paciente y terapeuta en el que es crucial la personalidad del
terapeuta y el foco en el proceso empático de llegar a comprender al
paciente. Esta dinámica es la que recomienda a la psicoterapia
psicoanalítica como un medio particularmente relevante para ayudar
a niños y adultos que muestran la constelación de personalidad que
incluye tanto un talento inusual como una vulnerabilidad inusual tan
bien caracterizada por Hans Asperger.

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