ARTERIOESCLEROSIS

Este término, dentro del ámbito de las

enfermedades cardiacas, hace alusión a un “endurecimiento
de las arterias”, causado por un engrosamiento de la pared
arterial y la consecuente pérdida de elasticidad. Los patrones
histológicos que pueden presentarse son: 1)
arterioloesclerosis, 2) esclerosis de la media de Mönckeberg
y 3) ateroesclerosis, la más común, en la que se basa en
presente trabajo.

ATEROESCLEROSIS

1. Definición.

La ateroesclerosis es la base de la patogenia de las

enfermedades coronaria, cerebral y vascular periférica y la
posibilidad de que se desarrolle depende de factores de riesgo
adquiridos y hereditarios. El desarrollo de ateroesclerosis está
altamente involucrado como mecanismo de isquemia
miocárdica e IAM, cuya morbimortalidad es impresionante.

2. Epidemiología

La prevalencia de ateroesclerosis es mayor en países en vías

de desarrollo, casi siempre relacionada con factores de riesgo
constantes que aumentan el riesgo de forma multiplicativa,
pues se ha observado que la presencia de dos factores de
riesgo aumenta la probabilidad cuatro veces, y tres factores
presentes la aumentan siete veces.
3. Factores de riesgo

Entre los factores propios del organismo, no modificables, se

cita la genética, asociando la presencia de enfermedades
familiares como la hipercolesterolemia, la hipertensión,
diabetes y casos de ateroesclerosis en otros miembros de la
familia; la edad también se considera factor de riesgo porque
el desarrollo de las placas ateroescleróticas es progresivo,
aumentando el riesgo de desenlaces fatales por cada década
que la vida avanza, de modo que la lesión alcanza un nivel
crítico entre los 40 y 60 años, aproximadamente; respecto al
sexo, las mujeres premenopáusicas presentan un factor
hormonal cardioprotector relacionado con estrógenos, mas no
así las mujeres postmenopáusicas, incluso aquellas con
tratamiento hormonal sustitutivo.

Entre los factores de riesgo modificables se encuéntrala

hiperlipidemia, en concreto la hipercolesterolemia, pues las
lipoproteínas de baja densidad (LDL) suelen estar aumentadas
al mismo tiempo que disminuyen las de alta densidad (HDL),
favoreciendo los depósitos perjudiciales de colesterol; las
estatinas son fármacos que se administran en estos casos
para inhibir la HMG-CoA, y con ello, reducir la biosíntesis
hepática de colesterol. Otro factor modificable es la
hipertensión (sistólica y diastólica), que puede aumentar el
riesgo de cardiopatía isquémica hasta en un 60%. El consumo
de tabaco también aumenta sustancialmente el riesgo de
ateroesclerosis, al igual que la presencia de diabetes mellitus,
debido a que esta enfermedad provoca una
hipercolesterolemia secundaria, asociada al desarrollo de
ateroesclerosis, mas las complicaciones mayormente
asociadas a diabetes son el accidente cerebral vascular y la
gangrega de extremidades inferiores inducida por
aeroesclerosis.

Otros factores de riesgo involucran la presencia de procesos

inflamatorios crónicos sistémicos, la hiperhomocistinemia, el
síndrome metabólico, la lipoproteína a (Lp-a), la disminución
sérica del inhibidor del activador del plasminógeno, el
sedentarismo, la vida plagada de estrés y la obesidad.

La ateroesclerosis es una lesión propia de la íntima,

compuesta por una cubierta fibrosa y un núcleo ateromatoso;
la aterogenia depende de la interacción de la pared vascular
y de la inflamación, así como de una disfunción endotelial
temprana. Como se ha visto, el crecimiento de estas placas
ocurre a lo largo de años, décadas completas, y el desenlace
que puedan tener depende de la estabilidad de las mismas;
las placas estables tienden a causar complicaciones
isquémicas crónicas, mientras que las placas inestables
tienen complicaciones isquémicas mucho más graves e
incluso letales.

4. Patogenia

La ateroesclerosis es considerada como una respuesta

inflamatoria y de cicatrización crónica de la pared arterial tras
una lesión endotelial. La progresión de la lesión ocurre por
interacción de las lipoproteínas modificadas, los macrófagos
derivados de monocitos y los linfocitos T con las células
endoteliales y musculares lisas de la pared arterial. El proceso
sigue el siguiente orden:

1) Lesión del endotelio y disfunción del mismo

2) Acumulación de lipopoteínas
3) Adhesión de monocitos al endotelio, migración a la

íntima y formación de células espumosas.

Una lesión endotelial de etiología variable se considera la

base de la respuesta a la lesión, ya que causa un
engrosamiento de la íntima, un aumento de la permeabilidad
vascular, adhesión de leucocitos y trombosis; las causas de
lesión endotelial pueden ir desde citosinas inflamatorias como
el TNF, que estimulan genes proaterógenos, hasta las más
comunes, que son la hipercolesterolemia y los trastornos
hemodinámicos; las lipoproteinemias asociadas involucran
una alta concentración de LDL respecto a una baja
concentración de HDL, y la presencia de lipoproteína anómala,
ya que el colesterol y sus ésteres son los lípidos
predominantes en las placas ateromatosas; además, se ha
comprobado que las personas portadoras de trastornos
metabólicos asociados con este tipo de dislipidemias, tienden
a desarrollar ateroesclerosis temprana o acelerada, mientras
que la reducción de estos factores de riesgos en la población
asintomática, reduce el riesgo de padecer complicaciones
cardiovasculares. En las hiperlipidemias crónicas, las
lipoproteínas se acumulan en la íntima, en donde son
oxidadas o se agregan para después ser retiradas por
macrófagos, proceso mediado por diversos receptores
barredores y en el que los macrófagos terminan convertidos
en células espumosas liberadoras de sustancias que
establecen un círculo vicioso de reclutamiento y activación de
monocitos. En cuanto a los trastornos hemodinámicos, la
mayor importancia que tienen se relaciona con el hecho de
que sea demostrado que el flujo laminar no turbulento se
relaciona con la expresión de genes que previenen la
ateroesclerosis…contrario a lo que ocurre con el flujo
turbulento.

4) Adhesión plaquetaria.
5) Liberación de factores que inducen reclutamiento de
células musculares lisas hacia la íntima, como el PDGF, el
FGF y el TGF-a.
6) Proliferación de células musculares lisas, formación de
MEC y reclutamiento de LT.
Esta matriz comprende colágeno y proteoglucanos; en
conjunto, la estría grasa inicial se convierten en un
ateroma maduro.
7) Acumulación de lípidos extra e intracelulares.

A medida que este proceso inflamatorio crónico progresa, la

placa de la íntima ocupa progresivamente la luz vascular o
comprime la media subyacente, provocando su degeneración
y la liberación de factores trombógenos como el factor tisular,
dando lugar a la formación de trombos y la oclusión vascular
aguda.

5. Morfología

-Estrías grasas compuestas por células espumosas; inician

como pequeñas manchas amarillas y planas que terminan por
confluir en estrías alargadas.

-Placas ateromatosas de color blanco amarillento, que ocupan

la luz vascular; los trombos superpuestos son de color pardo-
rojizo y dimensiones variables. En un corte, se observan como
circunferencias excéntricas. Sus tres componentes principales,
son:

Células: músculo liso, macrófagos y LT.

MEC: colágeno, fibras elásticas y proteoglucanos.

Lípidos intra y extracelulares.

Las placas ateroescleróticas pueden sufrir cuatro tipos de

cambios más comunes:

6. Consecuencias de la enfermedad ateroesclerótica.

Las grandes arterias elásticas y las arterias musculares de

tamaño grande e intermedio son las más afectadas por la
ateroesclerosis. El infarto de miocardio, el infarto cerebral
(accidente cerebrovascular), los aneurismas aórticos y la
enfermedad vascular periférica (gangrena de las piernas) son
las principales consecuencias de la ateroesclerosis.